Rapport d'analyse situationnelle du systeme de securisation des produits de la sante de la reproduction

Publication date: 2006

[image: image4.png][image: image5.png]REPUBLIQUE DU NIGER MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA LUTTE CONTRE LES ENDEMIES ` ` RAPPORT FINAL ` TABLE DES MATIERES Pages 3REMERCIEMENTS 4SIGLES ET ABREVIATIONS 5Définitions opérationnelles des termes 5Contexte 5Engagement 5Coordination 5Capital 5Demande et utilisation du client 5Produit 5Capacité 6RÉSUMÉ: 7I- INTRODUCTION 8II Présentation du pays 8I- 1 : DEMOGRAPHIE, 11La spécificité socio-culturelle et géographique 12I-2 : ECONOMIE 13I-3  SECTEUR SANTE 15II. BUT ET OBJECTIFS DE L’ANALYSE DE LA SITUATION 151. But 152. Objectifs Spécifiques 15III- METHODOLOGIE 15A. REVUE DOCUMENTAIRE 16B. ETUDE SUR LE TERRAIN 16a. Méthodologie de l’étude de terrain 16b. Collecte de données 17c) Sites visités 18d). Eléments évalués 18e) Limites de l’étude 19V- RESULTATS DE L’ANALYSE DE LA SITUATION 191. Contexte 19a. Description de la situation actuelle 21La mortalité et la morbidité maternelles et infantiles : 25Points faibles : 25d. RECOMMANDATIONS 262. COORDINATION 26a/ Description de la situation actuelle 27b. Points forts 28c. Points faibles 29d. Recommandations 303. Engagement 30a. Description de la situation actuelle 32b. Points forts/ Opportunités 32c. Points faibles 33d. Recommandations 334. CAPITAL/FINANCEMENT 37b. Points forts 37c. Points faibles 37d. Recommandations 385. PRODUIT 38a. Description de la situation actuelle 40b. Points forts/ Opportunités 40c. Points faibles 41d. Opportunités 41e. Menaces 41d. Recommandations 426. UTILISATION DU CLIENT ET DEMANDE 42a. Description de la situation actuelle 42La Maternité sans risque 46La Planification familiale 47La santé sexuelle et reproductive de l’adolescent 48Les IST/VIH 49La fistule obstétricale 52b. Points forts/ Opportunités 53c. Points faibles 53d. Recommendations 547. CAPACITE 54a. Description de la situation actuelle 59b. Points forts/ Opportunités 60c. Points faibles 61d. Recommandations 628. Implication du Secteur Privé 62a. Description de la situation actuelle 66b. Points forts 66c. Points faibles 67d. Opportunités 67d. Recommandations 679. Suivi/ Evaluation 68a. Description de la situation actuelle 69b. Points forts/ Opportunités 70c. Points faibles 70d. Recommandations 72Conclusion VI ANNEXES Termes de référence du consultant Revue de la littérature Liste des sites visités et des personnes rencontrées Liste des documents consultés L’outil RHCSAT Liste nationale des médicaments essentiels REMERCIEMENTS Nous tenons à remercier très vivement tous ceux qui grâce à leur collaboration, soutien et disponibilité fructueux ont rendu possible la réalisation de cette évaluation. Nous adressons toute notre reconnaissance aux Directions, Services et Agences qui ont bien voulu accepter la participation active de leur personnel tout au long de cette évaluation. Nous remercions très sincèrement Monsieur le Ministre de la santé Publique et de la Lutte Contre les Endémies ainsi que tout le staff pour l’apport considérable dans la réalisation du présent travail. Nous rendons un hommage à : Dr Marlene Lays, Représentante UNFPA au Niger Dr Penda N’diaye, Conseillère Technique RHCS/ CST de Dakar (Sénégal) Dr Maikibi Kadiadiatou, Health Policy Initiative au Niger, Dr TOSSOU Justin, Consultant Health Policy Initiative, Benin Dr Antoine N’diaye, Spécialiste RH/ AWARE, Accra (Ghana) Dr Luka Monoja, Conseiller Régional RH/UNPFPA/ CST Dakar (actuel Représentant en Ouganda) Nous remercions particulièrement tous les membres des trois équipes qui malgré leurs multiples préoccupations ont participé activement à la phase ultime de collecte de données sur le terrain et réalisé des Interviews individuelles ainsi que les Groupes de Discussion Dirigée. Nous remercions tous ceux qui de près ou de loin et à quelques niveaux qu’ils se trouvent, ont permis la réalisation de cet travail. SIGLES ET ABREVIATIONS AWARE/RH : Action for West Africa Regional Reproductive Health ANBEF : Association Nigérienne pour le Bien Etre Familiale CCC : Communication pour Changement de Comportement CHR : Centre Hospitalier Régional CISLS : Coordination Inter Sectorielle de Lutte Contre les IST/VIH/SIDA CNSR : Centre National de la Santé de la Reproduction CST: Country Support Team DS : District Sanitaire DPHL/MT : Direction de la Pharmacie, des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle DRSP : Direction Régionale de la Santé Publique DSR : Direction de la Santé de la Reproduction DIU : Dispositif Intra Utérin EAT : Equipe d’Appui Technique EDSN : Enquête Démographique et de Santé du Niger FSP Formation Sanitaire Publique IEC : Information Education Communication IPPF: International Planned Parenthood Federation MSP/LCE : Ministère de la Santé Publique et de la Lutte Contre les Endémies ONG : Organisation Non Gouvernementale ONPPC : Office National des Produits Pharmaceutiques et Chimiques du Niger PF : Planification Familiale PNLS : Programme National de Lutte Contre le SIDA PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement PSI : Population Services International SSR/AJ : Santé Sexuelle et Reproductive des Adolescents et des Jeunes RHCSAT: Reproduction Health Commodity Security Assessment Tool SIDA : Syndrome Immuno. Déficience Acquis SIGL : Système d’Information de Gestion Logistique SPSR : Sécurisation des Produits de la Santé de la Reproduction SR : Santé de la Reproduction TAC : Tableau d’Acquisition des Produits Contraceptifs UNFPA: United Nations Population Fund UNICEF: United Nations Children Fund USAID: United States Agency for International Development USD: United States Dollar VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine Définitions opérationnelles des termes Contexte C’est l’ensemble des facteurs contextuels (politiques, institutionnels, socio/culturels ou autres) qui affectent la capacité de l’individu à choisir, obtenir et utiliser à chaque fois qu’il en a besoin les produits de la SR. Engagement Il s’agit d’une politique de soutien et un environnement de régulation, un capital suffisant pour répondre aux besoins des clients et des capacités humaines nécessaires. C’est donc la conjugaison d’engagements politique, du secteur privé et la capacité de faire un plaidoyer pour une assistance au développement en faveur de la SPSR par une approche multisectorielle. Coordination C’est la coordination des actions des parties prenantes (Etat, partenaires techniques et financiers, secteur privé, Associations, collectivités, communauté) aux différents niveaux (national, régional et périphérique) pour aboutir à la SPSR. Capital C’est l’ensemble de financement courant et potentiel pour les produits de la SRà travers le gouvernement, les donateurs ainsi que les parties tierces. Il examine les tendances de financement, les attentes du futur ainsi que l’évaluation de leur efficacité pour assurer la disponibilité des produits aux clients qui en ont besoin. Demande et utilisation du client Il s’agit pour cette section de développer les profils de clients (actuels et potentiels) des produits de la SR, d’examiner les répartitions de l’usage du besoin non satisfait par âge, par lieu de résidence, par niveau d’éducation, par niveau de vie, etc ainsi que d’évaluer l’efficacité des prestataires à s’occuper du marché complet des clients tout autant que sur l’accès, l’interruption (abandon) et l’impact des activités en matière d’augmentation de la demande de produits. Produit C’est l’examen des différentes sources des produits de la SR, des canaux des secteurs publiques et privés. Il tient compte des tendances passées et se penche sur les attentes pour chaque produits de la SR. Il permet ainsi d’aider à déterminer le rôle de chaque secteur dans la provision de produits de la SR. Capacité C’est l’évaluation des différentes ressources nécessaires pour une bonne estimation des besoins en produits SR, des procédures d’acquisition (achat locale, production ou importation), du transport, de la distribution et du système d’Information et de Gestion Logistique. C’est donc l’ensemble des mécanismes de mise en œuvre du cycle logistique des médicaments. RÉSUMÉ: L’Etat Nigérien est entrain de consentir beaucoup d’efforts pour assurer la santé de sa population. Ces efforts ont trait à tous les domaines de la santé en général mais surtout le volet Santé de la Reproduction (SR) en particulier. Cependant, on est au regret de constater qu’il existe encore beaucoup de faiblesses dans le système mis en place pour gérer la SR. Ces insuffisances ont été constatées lors de l’élaboration du Programme National de Santé de la Reproduction et des missions d’appui sollicitées par le gouvernement sur l’analyse situationnelle au Niger en 2005 et 2006. Pour remédier à ces insuffisances, le Niger a sollicité l’assistance de ses partenaires tels que l’Equipe d’Appui Technique (EAT), UNFPA de Dakar, AWARE/RH et HPI, en vue de développer un plan stratégique national de sécurisation des produits de SR (SPSR). Il s’agit d’un processus comprenant plusieurs phases. La première phase a consisté en un plaidoyer à l’endroit des autorités en vue d’obtenir leur adhésion et leur soutien, ainsi que la mise sur pied d’un Comité National de SPSR au Niger. Le plaidoyer a eu lieu le 4 mai 2006 à l’hôtel GAWEYE à Niamey, suivi de la mise sur pied du Comité National quelques semaines après. La 2eme phase est la présente analyse de la situation qui servira de base au développement du plan stratégique pour la SPSR au Niger. Cette analyse est faite à partir de la revue documentaire et l’utilisation de l’outil Reproductive Health Commodity Securities Assessement Tools (RHCSAT) pour collecter et analyser les données de terrain. Au terme de l’étude, les forces et les faiblesses du système ont été identifiées, des recommandations faites sur lesquelles une équipe se basera pour développer le Plan National de Sécurisation des Produits de la Santé de la Reproduction pour les cinq prochaines années. Certaines des forces/opportunités et faiblesses identifiées par l’analyse sont résumes ci-dessous. L’existence de plusieurs textes de loi en faveur de la SPSR, des documents d’orientation en la matière, ainsi que des mutations institutionnelles en faveur de la SR constituent des exemples de forces/opportunités du système. L’analyse a également relevé une volonté politique et un engagement manifeste de l’Etat qui en dehors des textes, a inscrit une ligne budgétaire pour l’achat des produits de SR. Au nombre des insuffisances notées, on peut citer : - Une faible prévalence contraceptive Un fort taux de Besoins Non Satisfaits en matière de PF Une forte demande en produits contraceptifs. L’absence d’outils de collecte de données de routine pour les prises de décision concernant la logistique. I- INTRODUCTION Lors de l’élaboration du Programme National de Santé de la Reproduction et des missions d’appui sur l’analyse situationnelle au Niger en 2005 réalisée par le Conseiller Régional CST de Dakar et en 2006 conjointement par le conseiller logistique régional de AWARE/RH à Accra et la Conseillère Régionale CST de Dakar en collaboration avec le Ministère de la Santé Publique et de la Lutte Contre les Endémies du Niger, il est ressorti entre autres les constats et les faiblesses suivants - Un Fonctionnement intermittent et inefficace du système d’approvisionnement des produits SR en particulier les contraceptifs, condoms et médicaments des soins obstétricaux d’urgence. Une faiblesse au niveau de la capacité de gestion logistique Des ruptures fréquentes en produits de la Santé de la Reproduction et particulièrement des produits contraceptifs. Pour remédier à ces insuffisances, le Niger a sollicité l’assistance de ses partenaires tels que l’Equipe d’Appui Technique (EAT), UNFPA de Dakar, AWARE/RH et HPI, en vue de développer un plan stratégique national de sécurisation des produits de SR (SPSR). Il s’agit d’un processus comprenant plusieurs phases. La première phase a consisté en un plaidoyer à l’endroit des autorités en vue d’obtenir leur adhésion et leur soutien, ainsi que la mise sur pied d’un Comite National de SPSR au Niger. Le plaidoyer a eu lieu le 4 mai 2006 à l’hôtel GAWEYE à Niamey, suivi de la mise sur pied du Comité National quelques semaines après. La 2eme phase est la présente analyse de la situation qui servira de base au développement du plan stratégique pour la SPSR au Niger. Cette analyse de la situation s’est faite en 2 étapes : la revue documentaire et la collecte et l’analyse de données de terrain. Ainsi, du 10 au 24 juillet 2006, nous avons procédé à la collecte de données sur la SPSR à partir principalement, de l’outil d’évaluation «Reproductive Health Commodity System Assessment Tool (RHCSAT)» adapté au contexte nigérien par le comité technique de SPSR. II Présentation du pays Le Niger, avec une superficie de 1.267.000 km2 s’étend de l’isohyète 0 à 700 mm. Du sud au nord, 4 faciès écologiques différents se succèdent : zone soudanienne de savane arborée, zone sahélienne, zone sahélo saharienne et zone désertique (plus de la moitié du pays). Pays enclavé, le Niger est limité au nord par l’Algérie et la Libye, à l’est par le Tchad, au sud par la République Fédérale du Nigeria et le Bénin, à l’ouest par le Burkina Faso et au nord-ouest par le Mali. I- 1 : DEMOGRAPHIE, Les résultats définitifs du RGP/H-2001, publiés en 2005, montrent que le Niger comptait, au 1er juin 2001, 11.060.291 habitants. La comparaison des résultats des recensements de 1977, 1988 et 2001 permet de conclure que le pays connaît une croissance démographique galopante. En effet, en 24 ans, la population a été multipliée par 2,16. L’indice synthétique de fécondité est estimé à 7,5 enfants par femme et le taux annuel moyen d’accroissement de la population s’établit à 3,3%. Avec un tel taux d’accroissement et si rien ne sera fait pour maîtriser cette croissance démographique, la population nigérienne atteindra 53 millions d’habitants à l’horizon 2050. Cette évolution démographique s’effectue dans un contexte socio-économique très difficile caractérisé par une pauvreté largement répandue, des faiblesses du secteur agricole et de l’économie en général et des difficultés pour asseoir un système de santé de qualité et d’accès facile pour la population. L’accroissement très rapide de la population du Niger s’explique avant tout par le niveau très élevé de la fécondité alors que le niveau de la mortalité infantile a baissé ces dernières années, malgré la faible couverture sanitaire. L’autre caractéristique démographique du Niger est relative à la jeunesse de cette population et la précocité de sa procréation. En 2005, les principaux indicateurs démographiques se présentent comme suit : Taux de natalité estimé à 52‰ ; Espérance de vie à la naissance (ESV) : 46,2 ans ; Temps de doublement : tous les 24 ans, 2,16 fois plus ; Age au premier mariage : 15 ans pour la fille et 17 ans pour le garçon ; Intervalle intergénesique < à 2 ans : 25% ; Enfants nés 3 ans plus tard que leurs aînés : 32% ; Adolescentes de 15-19 ans : 14% de la fécondité totale des femmes ; Population jeune : 48,4% ont moins de 15 ans et 70 % ont moins de 25 ans ; Les femmes constituent 50,12% de la population totale ; Population attendue à 53 millions en 2050, si le croît continue à la même allure (selon les projections des NU publiées en 2002, estimées sur la base des tendances observées entre les EDS 1992 et 1998). La densité moyenne de la population (8,7 habts/km2) recouvre une disparité importante entre des régions, les départements et les communes et décroît du sud au nord. Environ 15 % de la population est nomade. Le taux brut de scolarisation est de 50% en 2004 , et présente des grandes variations urbaines et rurales d’une part entre les filles et les garçons d’autre part. c’est ainsi que le taux brut de scolarisation de la jeune fille qui était de 30% en 2001 est passé à 44% en 2006.(Selon DEP/MEBA). Le taux moyen d’accroissement annuel des effectifs du Cours d’Initiation (CI) qui était de 3,1% entre 1987 et 1989, a chuté à 1,2% entre 1989 et 1991. Le taux d’alphabétisation est de 20% au niveau national Il compte le taux de fertilité le plus élevé au monde  de 7,1 enfants par femme et un taux de croissance démographique de 3,3% par an, ce qui amène à un doublement de la population tous les 21 ans. C’est aussi l’un des rares pays au monde où la fécondité désirée est plus élevée que la fécondité observée Tableau 1 : Taux par âge de la population au Niger, Femmes en âge de procréer et naissances (%) <1an 1 à 4 ans 5 à 14 ans >15 ans Femmes en âge de procréer Naissances attendues SNIS 4,7 16 27,7 51 22 5,2 EDS 98 4,8 16,3 28 50,9 Source : Données du SNIS et EDS 98 \ Toutefois, le phénomène d'urbanisation, demeure encore limité par rapport à la sous région avec seulement 16,2 % de la population enregistrée en zone urbaine en 2001. Les phénomènes migratoires saisonniers internes et externes en direction des pays côtiers ou de ces pays aux pays de sahel posent de réels problèmes (axes de transmission privilégiée du VIH), particulièrement dans les régions de Tahoua,Tillabery Maradi, Agadez et Niamey. Tableau 2 : Distribution, croissance et densité de la population de 2004 à 2009   Population1 % Population1 Taux Densité Densité Effectif Attendue Croissance annuelle (hbts/km2) (hbts/km2) (Est 2004) (Est 2009) (1988-01) 2004 2009 Agadez 344 914 2,91 402 559 3,17 0,52 0,60 Diffa 366 643 3,09 464 933 4,36 2,37 2,96 Dosso 1 622 178 13,68 1 864 128 2,91 48,65 55,08 Maradi 2 431 246 20,51 2 929 571 3,60 59,04 70,09 Tahoua 2 093 293 17,66 2 356 796 2,94 18,74 20,79 Tillabery 2 032 171 17,14 2 285 799 2,61 21,21 23,50 Zinder 2 218 623 18,71 2 537 082 2,81 14,45 16,29 C. U. N Niamey 749 160 6,33 861 670 4,15 2984,8 3379,10 Total Niger 11 856 493 100,0 13 702 538 3,1 9,5 10,81 Source : RGP H 2001. En effet, il faut signaler que ¾ de la population vivent sur ¼ du territoire national. Les Régions les plus intensément peuplées sont : Maradi, Dosso, Tillabéri et la Communauté Urbaine de Niamey qui présente une certaine particularité. A l’inverse, les 2 régions les plus vastes que sont Agadez et Diffa ont des densités de population les plus faibles du pays respectivement de 0,52 et 2,37hts/km2, les autres régions ont des densités de population supérieures à la moyenne nationale. Tableau 3 : Projections démographiques et de mortalité maternelle et infantile Effectifs 2005 2006 2007 2008 2009 Total 05-09 Population 12 155 458 12 524 234 12 904 745 13 297 378 13 702 538 Pop <1 an 571 307 588 639 606 523 624 977 644 019 Pop 0-5ans 2 516 180 2 592 517 2 671 282 2 752 557 2 836 425 Pop 5-14 ans 3 281 974 3 381 543 3 484 281 3 590 292 3 699 685 Pop >14 ans 6 357 304 6 550 175 6 749 182 6 954 529 7 166 427 Femmes en âge de procréer 2 674 201 2 755 332 2 839 044 2 925 423 3 014 558 Naissances attendues 632 084 651 260 671 047 691 464 712 532 3 358 386 Mort maternelle 4 425 4 559 4 697 4 840 4 988 23 509 Décès avant 1 an 70 271 72 403 74 602 76 872 79 214 373 362 Source : RGPH 2001 La spécificité socio-culturelle et géographique Spécificité socioculturelle et Statut de la femme : La population du Niger est composée de plusieurs groupes socio-linguistiques qui vivent en harmonie. Ce sont les : Haoussa, Zarma, Songhay, Touareg, Peul, Arabe, Gourmantché, Toubou, Boudouma. Plus de 95% de la population est de confession musulmane, plus spécifiquement adepte de l’islam modéré. Les autres religions sont : le christianisme, le Bah’i et les religions du terroir (abusivement appelées animisme). La plupart disposent d’associations qui sont leur porte-voix auprès des autorités et de la société. La tolérance religieuse est la règle et les différentes associations œuvrent constamment dans ce sens. Chaque groupe sociolinguistique se distingue par sa propre organisation même si on note la présence de pratiques socioculturelles transversales. La famille demeure l’unité centrale de l’organisation sociale traditionnelle. Elle fonctionne comme unité de production, de reproduction et d’échange. Son autorité est détenue, dans la plupart des sociétés nigériennes par un chef dénommé windikoy chez les Zarma et maigida chez les Haoussa. Les rapports que les membres de l’unité familiale entretiennent entre eux sont régis par des rapports aînés/ cadets. Ils sont de ce fait inégalitaires. Dans ce contexte, les femmes et les enfants sont les plus concernés. Dans l’imaginaire collectif traditionnel de ces sociétés, la femme est considérée comme un être inférieur à l’homme. La propriété foncière, qui est prévue dans la loi, est cependant rarement appliquée et parfois son avis compte peu en matière matrimoniale. La précocité du mariage est très fréquente et comporte parfois des risques sanitaires majeurs pour les concernées (fistule). Cependant sous l’influence de la modernité importée et de certaines associations féminines, des avancées positives dans le sens de l’amélioration de la condition de la femme sont perceptibles. Un Ministère chargé de la promotion de la femme et de la protection de l’enfance est en place. Le gouvernement a adopté l’ordonnance N° 88-19 du 7 avril 1988 autorisant la pratique de la contraception et le décret N° 88-129 MSP/AS qui spécifie les modalités de son application. Un projet Initiative Genre a été crée en 2002, sous la tutelle du MDS/P/PF/PE avec l’appui de l’UNFPA. L’initiative regroupe 7 ministères et sa coordination est assurée par la Direction de la Promotion de la Femme. L’objectif est de créer un environnement social, politique, juridique et institutionnel favorable à l’équité et l’égalité du genre au Niger. En 1999, la convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard de la femme (CEDEF) a été adoptée, avec des réserves, par le gouvernement. Ces réserves portent essentiellement sur les droits à la succession, la modification des schémas de comportement socio-culturel, le droit de choisir sa résidence et son domicile qui ne concerne que les femmes célibataires, les droits et responsabilité au cours du mariage et de sa dissolution, le choix du nombre d’enfants ainsi que de son nom de famille. Selon le législateur, ces réserves se justifient pour tenir compte des pratiques actuellement en vigueur au Niger et qui, de part leur nature, ne peuvent être modifiées qu’au fil du temps et de l’évolution de la société. Par ailleurs, des contraintes socioculturelles limitent l’accès aux soins de la population. Les représentations populaires en matière de santé et de maladie influent sur l’accessibilité des populations aux structures de soins. Pour les maladies dites à étiologies magico-religieuse, les populations recourent rarement à un centre de santé. La différence de « genre » est également identifiée parmi les obstacles culturels à la fréquentation d’une structure de santé. En effet, la présence des praticiens hommes dans les CSI de brousse dans le domaine des questions gynéco obstétricales est perçue comme une contrainte fondamentale. Il y a aussi le décalage intergénérationnel qui influe négativement sur l’accessibilité des grandes multipares. Celles-ci sont gênées de se faire consulter par le jeune infirmier ou la jeune sage femme du village qui se trouve être l’ego de leur fils ou de leur fille. I-2 : ECONOMIE Pays en voie de développement avec un indice de développement humain de 0.281, le Niger se trouve être confronté à des graves crises économiques. Selon les Comptes Nationaux de la Santé 2004, édition 2006.les principales caractéristiques se résument en : Une baisse de la croissance économique de -0.6 en 2004 contre 2.8% en 2003 ; Une baisse de la production agricole de 16.7% entraînant de facto celle du secteur primaire de 9.3% ; Problème d’allocation et de gestion des ressources ; Une forte dépendance de l’économie des activités agricoles et de l’élevage (38% du Produit Intérieur Brut (PIB)) ; 11% des terres sont cultivables, le reste est désertique ou impropre aux cultures= ; Selon la Stratégie de Réduction de Pauvreté de 2002 (en révision), 63% des nigériens vivent en dessous du seuil de pauvreté et 35% sont extrêmement pauvres quant on sait que la vulnérabilité économique touche beaucoup plus les femmes que les hommes, il en résulte une insuffisance de ressources eu égard à l’importance des Objectifs Millénium du Développement (OMD) ;. Une baisse des revenus des ménages de 2.1% entre 2003 et 2004 ; Une amélioration des recettes budgétaires passant de 10.7% à 11.7% avec une augmentation des investissements de 10.3 % à 24.4% ; L’encours de la dette publique totale est passé de 1 199.5 milliards de F CFA en 2003 à 1 093.2 milliards en 2004 avec l’annulation partielle de la la dette dont le poids limite la capacité du pays à faire face aux dépenses de fonctionnement et d’investissement des services publics compris ceux de la santé. En effet, cette situation économique a également concerné le secteur pharmaceutique qui se caractérise comme suit : 12 centrales d’achats des médicaments dont 1 publique (ONPPC), 48 pharmacies populaires dont 8 à Niamey ; Une unité de production des médicaments (SONIPHAR) ; 73 pharmacies privées dont 59 à Niamey ; 213 dépôts des médicaments I-3  SECTEUR SANTE Depuis son accession à l’indépendance le Niger s’est toujours engagé dans la recherche des voies et moyens pour le développement du secteur santé. Ainsi, les politiques et plans élaborés et mis en œuvre visent comme objectif principal l’amélioration de la santé des populations en avec l’accès à tous aux soins de qualité en s’appuyant sur le développement des activités prioritaires. C’est ainsi que la Constitution du 9 août 1999, vise à garantir le droit à la santé à tous les citoyens nigériens. Le Gouvernement a réorienté sa politique sectorielle de santé et adopté un Plan de Développement Sanitaire 2005-2010 dont l’objectif est de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et infanto juvénile en améliorant l’efficience et la qualité des systèmes de soins à partir des potentialités actuelles tout en continuant à développer les axes prioritaires suivants : La prévention à travers les actions d’informations et sensibilisation des populations, le renforcement de l’hygiène du milieu l’accroissement du taux de couverture vaccinale ; La réorientation des investissements en vue d’une meilleure couverture sanitaire du pays ; Le développement et la gestion des ressources humaines ; La promotion de la santé de la reproduction dans ses volets santé de la femme et de l’enfant et dans ses composantes nutrition, planification familiale, lutte contre les Infections Sexuellement Transmissibles et le SIDA (IST/VIH/SIDA) La disponibilité des médicaments en mettant à la disposition des populations des médicaments essentiels génériques de qualité et à un prix abordable par l’amélioration des outils de production, du système d’approvisionnement et de la distribution. ; La poursuite des investissements dans le cadre du PDS ; La maintenance des infrastructures. Tableau 4 : RATIO PERSONNEL DE SANTE / POPULATION PAR REGION Région Population Médecin Infirmier Sage femme* Agadez 344 914 1/49 274 1/3 080 1/3 749 Diffa 366 643 1/52 379 1/4 471 1/5 729 Dosso 1 622 178 1/108 145 1/7 615 1/13 518 Maradi 2 431 446 1/143 015 1/9 725 1/17 878 Tahoua 2 093 293 1/39 533 1/9 898 1/19 382 Tillabery 2 032 171 1/184 743 1/10 529 1/16 389 Zinder 2 218 623 1/138 664 1/6 682 1/16 808 Niamey 749 160 1/11 182 1/1 687 1/951 Moyenne Nationale 1/50 000 1/5 525 1/6 100 Normes OMS 1/10 000 1/5 000 1/5 000 Source : Données DGRH/ MSP/LCE, 2004 * Nombre de femmes en age de procréer Par ailleurs, si les ressources humaines et matérielles existent, les actions seraient vaines si les produits (médicaments) manquent. En effet, La politique sectorielle de santé reformulée en mai 2002 fait du médicament un des trépieds sur lequel elle repose. Sa sécurisation en général et celle des produits de la santé de la reproduction constitue la clef de réussite dans la mise en œuvre effective de celle-ci. C’est pourquoi, il est urgent et impérieux pour le Niger de disposer d’une analyse situationnelle en matière de sécurisation des produits de la santé de la reproduction devant conduire à l’élaboration d’un plan y afférent. II. BUT ET OBJECTIFS DE L’ANALYSE DE LA SITUATION 1. But Faire une analyse de la situation de la SPSR qui servira de base pour le développement d’un plan national de sécurisation des produits de la SR au Niger . 2. Objectifs Spécifiques 2.1 Faire une revue de toute la documentation se rapportant a la SPSR 2.2 Collecter et analyser des données de terrain 2.3 Identifier les forces et les faiblesses du système logistique de la SPSR, Elaborer le rapport de synthèse de l’analyse situationnelle en matière de SPSR, III- METHODOLOGIE REVUE DOCUMENTAIRE Dans le cadre de la réalisation de cette étude plusieurs documents susceptibles de nous fournir des informations sur l’état de la SPSR au Niger. Il s’agit des rapports des études, enquêtes démographiques ou autres enquêtes réalisées dans le domaine SR. C’est ainsi que les EDSN et différents documents et rapports du SNIS ont fait l’objet d’une analyse. Le rapport de mission conjoint de l’UNFPA/CST DAKAR et AWARE-RH, le rapport de mission de l’UNFPA au niveau des des regions de Loga, la pharmacie populaire de Dosso, de Madaoua, Konni, Maradi I et Zinder, ainsi que le dépôt régional ONPPC de Zinder ont été étudiées. Nous avons aussi examiné (Voir liste en annexes) : Le Programme National de Santé de la Reproduction 2005-2009 La Stratégie de Réduction de la Pauvreté (SRP) de janvier 2002, en révision ; La SRP est le document de référence du gouvernement en matière de planification – programmation. Le document « Nourrir, éduquer et soigner tous les nigériens : la démographie en perspective, Région Afrique, Département du Développement humain, série documents de travail- Numéro 63 ». Selon le document « Enquête à indicateurs multiples de la fin de la décennie (MICS2) Décembre 2000 », la couverture contraceptive moderne en 2005 est de 4,3%. Selon l’ enquête EDSN/MICS 3, on note un déficit des césarienne = 4,5% au lieu de 14,5 ( normes = minimum 5% et maximum 15%) La prévalence PF actualiser les données (11% dont 5% méthodes modernes et 6% méthodes traditionnelles) Le document des projections démographiques « scénario appel à l’action » ETUDE SUR LE TERRAIN a. Méthodologie de l’étude de terrain Pendant cette phase, plusieurs méthodes ont été utilisées pour la collecte des données appropriées. En effet, la collecte de données s‘est faite sur la base de l’outil Reproductive Health Commodity Securities Assessement Tools (RHCSAT (joint en annexe). Cet outil a été adapté au contexte nigérien par un groupe technique et approuvé par le comité technique SPSR avant la phase de collecte de données. Pour cela nous avons fait recours à : l’organisation de groupes de discussions dirigées des interviews individuelles de personnes ressources une analyse documentaire (rapports, publications etc.) b. Collecte de données Réunions du groupe de travail Les réunions du groupe de travail (comité technique) ont été consacrées à l’analyse de l’outil de collecte, à la revue de ses objectifs. C’est ainsi que des questions identifiées par niveau ont été administrées et les réponses enregistrées ou inscrites dans ledit outil. Consultation des documents sur le terrain Lors de cette revue, des documents techniques ont été collectés et analysés sur le terrain dont entre autres : les kits actuellement utilisés dans le cadre des accouchements assistés, des césariennes etc… ainsi que des rapports trimestriels d’activités, les fiches de sorties journalières et de gestion de stock des produits SR. Groupe de discussions dirigées Lors des discussions dirigées des groupes, les équipes ont identifié par niveau les principaux acteurs de terrain, les représentants des organisations et institutions à qui il était nécessaire de poser des questions. Ainsi, au niveau des régions DRSP, le groupe était composé du DRSP, chef de service SR, le pharmacien régional, le pharmacien prive, les représentants des ONG et associations intervenant dans le domaine de la santé, le gestionnaire. Au niveau district il s’agit de l’Equipe Cadre de District, la sage femme responsable du préventif, un membre du comite de gestion, les représentants de ONG et associations intervenants dans le domaine de la SR, représentant des PTF. Interview des personnes ressources Des informateurs clés ont été identifiés par l'équipe selon la nature des informations à collecter. C’est ainsi que les personnes suivantes ont été interviewées. La directrice de la Santé de la Reproduction, Le Directeur du SNIS, Le Directeur de la pharmacie, des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle, Le Directeur des Etudes et de la Planification, Le coordonnateur de la Coordination Intersectorielle de Lutte Contre le SIDA, La directrice de l’ONPPC, Le point focal SR au niveau de UNFPA. c) Sites visités Pour les visites de terrain, trois équipes ont été constituées suivant les axes décrits plus bas. La détermination des sites à visiter a tenu compte de plusieurs facteurs comme la volonté de couvrir tout le pays, d’éviter des localités déjà retenues lors des études et enquêtes récentes dans le domaine de la SR. C’est ainsi qu’ont été visitées les structures suivantes : Des directions centrales des Ministères de la santé, de la population et de l’Economie et Finances ; 4 centrales d’achat des médicaments (ONPPC, SAPHAR et Centralpharm), 4 dépôts régionaux des médicaments dont 2 privés (pharmatech et Multi M) et 2 dépôts de zones de l’ONPPC (Zinder et Tahoua) ; Les 8 directions régionales de la santé publique du pays ; 9 pharmacies populaires ; 16 Districts sanitaires ; 11 Centres de Santé Intégrés ; et des structures privées non lucratifs comme l’ANBEF, le Marketing social ; et UNFPA. Ces visites de sites ont concerné toutes les localités du pays identifiées par le comité technique SPSR. Il s’agit principalement des points de prestation de service de SR (Centres de Santé Intégrés, services spécialisés et équipes cadres de districts), le magasin central de l’ ONPPC ainsi que ses différentes succursales ou dépôts de zones, les grossistes privés, les points de distribution des produits de la SR (Dépôts régionaux privés, pharmacies populaires et privées, pharmacies à usage intérieur et hospitalières), certaines directions centrales du Ministère de la Santé Publique et de la Lutte Contre les Endémies, des Directions des Ministères connexes comme la Population, le développement social, l’Economie et finances etc. et des ONG et Associations intervenants dans le domaine de la Santé de la Reproduction aussi bien au niveau central que périphérique. d). Eléments évalués L’évaluation s’est faite en tenant compte de l’outil RHCSAT dapté au contexte nigérien par le comité technique SPSR. Il s’agit des composantes essentielles suivantes : Contexte Coordination Engagement Produits Utilisation du client et demande Capital Capacité Implication du secteur privé Le suivi/évaluation e) Limites de l’étude Les limites de l’étude se résument à : L’insuffisance de données et de statistiques sur le financement de la santé de la reproduction de manière spécifique hormis la ligne budgétaire allouée aux produits de la santé de la reproduction dont les contraceptifs. L’insuffisance de données réelles de consommation des différents produits de la santé de la reproduction figurant sur la liste établie par le Niger ; Certaines données de terrain sont inexploitables ; La rétention d’information lors de la phase de collecte de données de terrain ; La non disponibilité de certaines sources d’informations (ressources humaines lors des interviews et des groupes de discussions dirigés); cette situation n’a pas permis de pouvoir pousser l’analyse concernant certaines questions. La source principale d’information (SNIS) ne prend pas en compte tous les éléments de collectes (outils et supports de collecte surtout pour les médicaments). Ces insuffisances ont été pour la plupart corrigées par la visite de terrain. V- RESULTATS DE L’ANALYSE DE LA SITUATION L’analyse des données collectées lors de la revue documentaire ainsi que les données de terrain qu’il s’agisse des interviews individuelles, des groupes de discussions dirigées ou de l’utilisation de l’outil RHCSAT nous a permis d’aboutir aux résultats ci-dessous qui sont regroupés par composante (cf. l’outil de collecte de données en annexe). 1. Contexte Définition C’est l’ensemble des facteurs contextuels (politiques, institutionnels, socio/culturels ou autres) qui affectent la capacité de l’individu à choisir, obtenir et utiliser à chaque fois qu’il en a besoin les produits de la SR. a. Description de la situation actuelle Contexte politique Il existe beaucoup de textes de lois, de documents de politiques et programmes élaborés en faveur de la santé de la reproduction au Niger : La politique de la population élaborée et adoptée en 1992.dont l’objectif est la mise en adéquation des ressources avec la croissance démographique du pays. La loi sur la santé de la reproduction élaborée et adoptée en juin 2006 (Loi Nº2006-16 du 21 juin 2006) à l’initiative des parlementaires s’intégrant dans le contexte régional. La politique Sectorielle de Santé élaborée et adoptée en juillet 1995 et révisée en mai 2002 vise entre autres objectifs : L’augmentation de l’accessibilité des populations à des services de soins de qualité; Le renforcement des activités de santé de la reproduction; L’accroissement de la disponibilité des médicaments essentiels et consommables de qualité dans les formations sanitaires. La politique pharmaceutique nationale élaborée et adoptée en mars 1995 dont le but est de faire du médicament un outil de promotion de la santé en général, de prévention et de lutte contre la maladie en particulier. Il est important de noter qu’il existe un marché illicite de distribution des médicaments à travers le pays. Ce système souvent soutenu par des ruptures fréquentes au niveau du secteur formel mais aussi la cherté prend une ampleur nationale. Parmi les produits qui vont être sécurisés, certains sont gratuits et d’autres sont recouvrés. Les produits suivants sont concernees par la gratuité: les contraceptifs , les préservatifs, les produits SOU lors dès césariennes, les produits SR pour les soins aux enfants de 0 à 5 ans, les ARV et Réactifs de laboratoire,les produits anti lèpre et tuberculose. Tous les autres sont systématiquement intégrés au RC. Dans le cadre de la lutte contre le paludisme dans ses aspects prévention chez la femme enceinte le schéma requiert de la sulfadoxine/ pyrimethamine (fansidar) comprimés. Cette association est fournie par des partenaires comme le Fonds Mondial et l’UNICEF. De même que le coartem (arthémeter /luméfantrine) dosé à 120mg et celui depuis l’enregistrement de plus en plus importante des résistances à la chloroquine. La publicité grand public sur les produits pharmaceutiques est interdite (arrêté Nº0050/MSP/DPHL du 23 février 1998) et cette mesure permet de limiter la prolifération des médicaments de la rue, limite l’automédication, sécurise les populations utilisatrices etc.) La stratégie de la réduction de la pauvreté élaborée et adoptée en 2002 et en cours de révision. Outil de planification et de programmation le document de SRP a entre autres composantes de Garantir l’accès des pauvres aux services sociaux de base ; (Garantir une bonne gestion du développement à travers « la promotion de la bonne gouvernance, le renforcement des capacités humaines et institutionnelles et la décentralisation) : Le Plan de Développement Sanitaire 2005-2010 élaboré et adopté en février 2005 dont l’objectif majeur est de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle infanto juvénile en améliorant l’efficacité et la qualité du système de santé à partir des potentialités actuelles tout en continuant de privilégier les axes stratégiques dont la promotion de la santé de la reproduction dans ses volets santé de la femme et de l’enfant et dans ses composantes nutrition, planification familiale, lutte contre le VIH SIDA et les IST ; la disponibilité des médicaments en mettant à la disposition des populations des MEG de qualité à un prix abordable par l’amélioration des outils de production, le système d’approvisionnement et de la distribution. Le Programme National de Santé de la reproduction 2005-2009, L’analyse de ce document fait ressortir : une très faible disponibilité des structures assurant les soins obstétricaux d’Urgence (SOU) ; une très faible utilisation des services SOU avec une prise en charge des complications obstétricales de seulement 4.4%  alors que les accouchements assistés par un personnel qualifié ne sont que de l’ordre de 12%; Insuffisance de ressources, surtout humaines, et d’organisation des services ; la persistance de la faible prévalence contraceptive qui n’est que de 5 % en 2006; le nombre de cas de VIH passe de 809 en 1999 à 5598 en 2005, avec une séroprévalence de 0,70% mais beaucoup plus élevée chez certains groupes à risque et varie d’une région à une autre. A partir de ces indicateurs, le programme a identifié 4 composantes prioritaires pour lesquelles il a développé des stratégies et actions: la maternité sans risque (ex. accroître le pourcentage de grossesse à risque dépistées lors de la CPN et qui sont référées de 12,7 à 75% ou amener de 4 à 20 la proportion des complications obstétricales prises en charge) ; la planification familiale (ex. amener 60% du personnel prestataire formé à pratiquer systématiquement le counseiling SR /PF ou améliorer la prévalence contraceptive de 4,3 à 15%) ; la santé sexuelle et reproductive des adolescents et des jeunes (SSRAJ) ex. amener 100% des jeunes à connaître au moins 3 méthodes modernes de contraception ou améliorer la demande des services de SR par les jeunes de 25 a 50% ; la lutte contre les IST/VIH ex. amener 50% des CSI/HD a appliquer systématiquement l’approche syndromique dans le traitement des IST et amener 100% des parents à savoir que le VIH peut se transmettre pendant la grossesse. La mortalité et la morbidité maternelles et infantiles : Les résultats de la MICS2 (2000) au Niger ont montré que la mortalité infantile et juvénile se situe à des niveaux encore élevés. Au cours de la période centrée sur 1995, sur 1000 enfants nés vivants, 126 sont décédés avant leur 1er anniversaire et sur 1000 enfants survivants au 1er anniversaire, 177 sont décédés avant d’atteindre l’âge de cinq ans. La mortalité infanto juvénile globale touche 280 enfants pour 1000 naissances vivantes (274 pour mille pour l’EDS II de 1998). Ce risque de décéder avant l’âge de cinq ans présente des écarts selon le milieu de résidence. La mortalité, surtout infantile, est nettement moins élevée en milieu urbain (75‰) qu’en milieu rural (131‰). On note, malgré ce niveau élevé, une tendance à la baisse de cette mortalité infanto juvénile qui passe de 318‰ en 1990 (EDS I) à 280‰ actuellement, soit, une baisse de 14%, résultat supérieur à l’attendu (par rapport au niveau de revenu PNB par habitant). Par manque de données, la part de la mortalité néonatale reste difficile à estimer. Les principales causes de mortalité infantile (PDS 2005-2009) sont les infections respiratoires graves (28%), le paludisme (24%), les maladies diarrhéiques (10%), les traumatismes et accidents domestiques (7%) et les autres causes (31%). Concernant la mortalité maternelle, son niveau reste toujours très élevé. Le ratio de mortalité maternelle est estimé par le PDS à 700 pour 100.000 Naissance Vivante. Selon les informations provenant de la Division Statistique des Nations Unies (Base de Données de Développement du Millénaire, www.unstats.un.org), ce chiffre apparaît inférieur au résultat auquel on pourrait s’attendre, en raison du revenu de ce pays. Il s’agit là d’un manque manifeste de performance du système de santé. Selon l’étude MSP/LCE – UNFPA - AMDD « faire de la maternité sans risque une réalité », les principales causes de létalité par cause maternelle sont l’anémie (21%), l’hémorragie (19%), les infections (13%) et l’éclampsie (10%). La politique sur le VIH/SIDA (INAARV) a des liens directs avec la politique de la Population / panification familiale .Cette initiative prend entièrement en compte l’approvisionnement de condoms et autres produits SR comme les ARV, les réactifs et consommables médicaux. Il existe des organes de gestion comme le comité technique médical, le comité de gestion des médicaments et des réactifs, le CCM, et la CISLS. On note par ailleurs, l’implication de la société civile ainsi que les ONG et Associations dans le processus de mise en œuvre de cette INAARV. Contexte institutionnel Sur le plan institutionnel plusieurs structures ont été mises en place et des documents d’orientation élaborés. Ce sont entre autres : La création d’une Direction de la Santé de la Reproduction (DSR) et la définition de ses missions et attributions en 2004.comme organe de conception et de mise en oeuvre des stratégies en matière de SR ; Les documents de politiques, normes et protocoles (décrire) La loi sur la santé de la reproduction élaborée et adoptée en juin 2006 (Loi Nº2006-16 du 21 juin 2006) ; Cette loi a défini la santé de reproduction, arrêté les principes de droits en matière de SR, précisé les structures de la SR, le personnel de la SR, les soins et services en matière de SR et enfin des dispositions pénales. La feuille de route en faveur de la SR en cours d’adoption Depuis juillet 2005, il est institué un système de suivi des prix des médicaments au niveau des différents points de distribution publics et privés en application de l’arrêté Nº152/MSP/DPHL/PT/DSR du 31 juillet 2001, portant fixation des prix de cession des contraceptifs et préservatifs dans le cadre du recouvrement de coûts. Cette disposition est devenue caduque depuis l’instauration de la gratuité de ces produits en application de l’arrêté Nº65/MSP/LCE/DGSP/DPHL/MT du 07 avril 2006. Les différentes gratuités prônées sont mises en application à travers les textes réglementaires notamment : Décret Nº 2005-316/PRN/MSP/LCE du 11 novembre 2005, accordant aux femmes la gratuité de prestations liées aux césariennes fournies par les établissements de santé publics ; l’arrêté Nº65/MSP/LCE/DGSP/DPHL/MT du 07 avril 2006, instituant la gratuité des contraceptifs et préservatifs dans les établissements publics de santé abrogeant expressément en son article 3 l’arrêté Nº152/MSP/DPHL/PT/DSR du 31 juillet 2001 susvisé l’arrêté Nº 0079/MSP/LCE du 26 avril 2006, portant gratuité de la consultation pré natale et des soins aux enfants de zéro à cinq ans. Cette gratuité concerne les consultations curatives ; les consultations préventives ; les hospitalisations ; les actes chirurgicaux ; et les examens de laboratoire et radiologie. Elle s’étend à la fourniture de tous les médicaments et vaccins au besoin souligne l’article 5. Selon le Directeur de la Pharmacie, des Laboratoires et de la Médecine Traditionnelle, les médicaments essentiels, les réactifs et consommables médicaux sont exonérés de toutes taxes douanières. Toutefois, l’importation des médicaments et autres produits médicaux est sujette à l’obtention d’une autorisation d’importation et d’enlèvement délivrée par elle, encore faut-il que le produit soit enregistré au Niger préalablement (obtention d’un visa ou Autorisation de Mise sur le Marché (AMM)) (cf. Arrêté Nº00101/MSP/DPHL du 03 avril 1998, déterminant les éléments constitutifs d’une demande d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) et Décision Nº178/MSP/DHL/PT du 1er novembre 2000, portant nomination des membres du Comité de Sélection des Médicaments (CSM). Cette autorisation est délivrée aux personnes et structures physiques ou morales agrées comme : les centrales d ‘achat des médicaments, les officines de pharmacie, les ONG et Associations a but non lucratif, les institutions de recherche, les institutions internationales et intergouvernementales, ainsi que certaines formations sanitaires. Toutes ces dispositions permettent une meilleure réglementation du secteur pharmaceutique et particulièrement la lutte contre le marché illicite et les médicaments contrefaits. L’analyse des données collectées sur le terrain et celles obtenues à partir de la revue documentaire relative à la situation démographique, économique et sanitaire déjà décrite ci-dessus nous donne les résultats suivants :  ; Le plan de développement sanitaire 2005-2010 dont l’objectif majeur est l’amélioration de la santé de la mère et de l’enfant et le PNSR sont des documents officiels en faveur de la SR. Par ailleurs, la publicité grand public sur les produits pharmaceutiques est interdite (arrêté Nº0050/MSP/DPHL du 23 février 1998). Toutefois, les voies et méthodes de cette publicité sont elles mêmes définies par voie réglementaire (arrêté Nº0054/MSP/DPHL du 23 février 1998) La pratique de la contraception comme tout acte médical requiert une certaine expérience. C’est ainsi que la pose et le retrait du DIU et l’administration du norplant est une pratique réservée à tout prestataire formé. Les autres méthodes (contraceptifs oraux, injectables et méthodes de barrières) peuvent être pratiquées par tous les agents de santé. Tous les produits de la SR figurent sur la liste des médicaments essentiels du Niger sauf de manière spécifique les kits pour la CPN, AMIU  et accouchement (entretien DPHL/MT). Cette liste est normalement révisée tous les 2 ans; Une « initiative Genre » au Niger a été créée en 2002, sous la tutelle du MDS/P/PF/PE (actuellement scindé en 2 ministères dont la population et l’action sociale et la promotion de la femme ainsi que la protection de l’enfant) avec l’appui de l’UNFPA. L’initiative regroupe 8 ministères et sa coordination est assurée par la Direction de la Promotion de la Femme. L’initiative genre intervient pour les actions de plaidoyer au plan national et les activités de formation dans 3 régions comprenant 9 départements : Agadez (Arlit, Tchirozérine et Bilma), ; Zinder (Mirria, Matameye, Magaria, Tanout et Gouré) ; et Dosso (Loga). L’objectif est de créer un environnement social, politique, juridique et institutionnel favorable à l’équité et l’égalité du genre au Niger.  b. Points forts Existence d’une loi sur la santé de la reproduction élaborée et adoptée en juin 2006 (Loi Nº2006-16 du 21 juin 2006) ; Existence de l’ Ordonnance N°88-89 du 7 avril 1988 et son décret d’application N°88-129/MSP/AS ; Les médicaments essentiels, les réactifs et consommables médicaux sont exonérés de toutes taxes douanières la publicité grand public sur les produits pharmaceutiques est interdite (arrêté Nº0050/MSP/DPHL du 23 février 1998) et cette mesure permet de limiter la prolifération des médicaments de la rue, limite l’automédication, sécurise les populations utilisatrices etc.) La plupart des politiques ci-dessus sont soutenues par des programmes La liste nationale des médicaments essentiels existe et prend en compte l’essentiel des produits de la santé de la reproduction y compris les contraceptifs et anti retro viraux. ; Il existe des mécanismes de régulation des prix de médicaments ; L’existence d’une initiative genre regroupant 8 ministères. Existence d’une stratégie nationale PTME. Elle s’intègre dans le cadre de la lutte contre les IST/VIH/SIDA surtout la prévention de la transmission de la mère à l’enfant. C’est ainsi qu’un algorithme de prise en charge a été élaboré prenant en compte la névirapine comprimé et suspension buvable et le Zidolam (Zidovudine/Lamivudine). C’est ainsi qu’on note l’ouverture progressive des centres PTME dont on enregistre actuellement 82 à travers le pays; Existence d’un centre de formation, prise en charge des complications de grossesse à Zinder… Existence d’un PDS 2005- 2010 adopté en conseil des ministres du 18 février 2OO5 : Cadre de référence pour toutes les interventions sanitaires et partenaires techniques et financiers ; Existence du PHI au niveau des districts sanitaires, HR, HN pour la prise en charge des enfants 0-5 ans ; Pleine implication des leaders religieux. c. Opportunités : Adhésion des autorités religieuses et coutumières ;  Cadre institutionnel favorable à la SR ; Disponibilité des PTF à accompagner le PDS ; Existence des différents projets et programmes. Points faibles : la publicité grand public sur les produits pharmaceutiques est interdite (arrêté Nº0050/MSP/DPHL du 23 février 1998). Cette interdiction est un facteur limitant pour la promotion des produits SR en général et de la PF en particulier. Existence d’un marché illicite des médicaments ; Les fonds mobilisés pour l’achat des produits SR à travers la ligne budgétaire sont encore insuffisants ; Les documents de politiques, normes et procédures en SR élaborés ne sont disponibles que dans certaines formations sanitaires; Un faible taux faible de scolarisation en général (19.8%à et particulièrement de la jeune fille ; On enregistre des facteurs pro natalistes (main d’œuvre, polygamie.) ; Une insuffisance de vulgarisation des lois et textes réglementant la SR ; Une insuffisance de la participation communautaire dans la promotion de la SR d. RECOMMANDATIONS Allouer des fonds conséquents pour la multiplication et la diffusion à tous les niveaux les documents de politiques, normes et procédures spécifiques qui sont élaborés ; Renforcer les lignes budgétaires spécifiques sur la SR et accorder une attention beaucoup plus soutenue aux produits de la SR. Réviser la liste nationale des médicaments essentiels (LNME) ; Elaborer et adopter le code de la santé publique Accélérer le processus de révision des normes et procédures qui prennent en compte la composante SSRAJ ; Vulgariser les textes législatifs et réglementaires sur la SR et la gratuité des produits SR ; Mettre en place de mécanisme d’accompagnement et de pérennisation de la gratuité. 2. COORDINATION Définition C’est la coordination des actions des parties prenantes (Etat, partenaires techniques et financiers, secteur privé, Associations, collectivités, communauté) aux différents niveaux (national, régional et périphérique) pour aboutir à la SPSR. Cette section répond au besoin de coordination parmi la variété des parties prenantes aux différents niveaux pour aboutir à la SPSR. a/ Description de la situation actuelle A partir de la revue documentaire et des résultats de l’analyse des données collectées sur le terrain, il ressort que: Au niveau national Cadre de coordination des PTf, fonctionnel avec des réunions mensuelles ; Pas de cadre formel de coordination avec le privé. Néanmoins, certaines corporation (cliniques, cabinets, officines de pharmacie) sont sous la tutelle de la Direction Générale de la Santé Publique ; ONG/Associations (ROASSN) Existence de d’un système national d’information sanitaire ; Existence d’un Institut National de Statistique ; Existence d’un cadre de coordination national dans certains domaine comme le SIDA, la population et paludisme.; Remarque : la coordination de toutes ce activités n’est pas systématique, comités non fonctionnels en dehors des régions avec des partenaires surs. . On note Niveau régional Existence de la DRSP avec un service SR comprenant le PEV, le paludisme, la PTME, la nutrition, la PCIME, la santé ,maternelle et la PF, Existence des SPIS qui est un démembrement du SNIS ; Reéunions semestrielles de coordination regroupant la DRSP, les Districts, les PTF, les representants du ministère, les autorités administratives et coutumi-res, les secteurs privés, les ONG et associations intervenants dans le domaine et les representants des communautés. Réunion annuelle des comité régional de santé regroupant les mêmes acteurs sus cités pour évaluer l’année écoulée et programmer les activités pour la prochaine année  dans le cadre du PDS; Assemblée régionale de santé dans le cadre du RC Réunion des partenaires dans certaines régions comme Agadez et Dosso. Niveau district Existence de l’équipe cadre de district composée de 2 médecins, un épidémiologiste, un gestionnaire et un communicateur qui coordonne toutes les activités au niveau du district ; Existence de comité sous régional de santé issu de la communauté  qui appuie l’ECD dans la planification et la mise en œuvre des activités du district : Réunions trimestrielles de coordination regroupant l’ECD, les chefs CSI, les membres de COGES, la DRSP et les PTF, les ONG et associations, des associations, des secteur privé et les autorités administratives et coutumières. Assemblée siys régionale semestrielle Niveau communautaire Existence d’un comité de santé au niveau des villages  qui se réunit pour mettre en place un comité de gestion qui siège au niveau du CSI Coordination des activités par le chef CSI avec l’appui du COGES Réunions mensuelles du COGES et trimestrielles pour le comité de santé ; Existence de sites DBC et comité de soutien dans les régions où interviennent UNFPA. Existence de fonds communs pour la mise en œuvre du PDS (voir lettre d’entente AFD/BM/MSP) Les principales parties prenantes en matière de SR ont développé une stratégie commune à travers la feuille de route SR. Celle-ci entre dans le cadre de la mise en œuvre du PDS et du PNSR. La gestion de l’information sanitaire demeure centralisée au sein du SNIS (Système National d’Information Sanitaire ; b. Points forts Niveau Central Existence d’un cadre de coordination et d’échanges entre le Ministère de la santé et les Partenaires Techniques et Financiers fonctionnel. Création d’un comité national chargé d’élaborer un plan national de sécurisation des produits de la SR et d’un comité technique en son sein  Existence d’un système national d’information sanitaire qui a des démembrements dans tous les districts sanitaires avec des agents formes en technique de collectes de données et des équipements acceptables (radio BLU, logiciels de gestion EPI Info, le téléphone, supports de collectes et de suivi de données etc…); Existence de points focaux pour les activités de SR au niveau du Ministère de la santé (DSR, ONPPC et DPHL/MT), des régions avec les chefs de services santé de la reproduction/ DRSP/LCE et au niveau de certains organismes, Existence d’un cadre de concertation entre le MSP/LCE à travers la DPHL/MT entre APSP ; ONPPC, CNO/MPCD sur le secteur pharmaceutiques Existence d’un comité multisectorielle et pluridisciplinaire dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA Création d’un comité national chargé d’élaborer un plan national de sécurisation des produits de la SR et d’un comité technique en son sein  Existence de points focaux pour les activités de SR au niveau du Ministère de la santé (DSR, ONPPC et DPHL/MT), des régions avec les chefs de services santé de la reproduction/ DRSP/LCE et au niveau de certains organismes, Existence d’un comité multisectorielle et pluridisciplinaire dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA Opportunités Erection d’une Direction de la Santé de la Reproduction et d’une division de la Planification Familiale : Existence d’un guide de suivi/évaluation c. Points faibles Non formalisation du cadre de concertation entre le MSP/LCE à travers la DPHL/MT entre APSP ; ONPPC, CNO/MPCD sur le secteur pharmaceutiques L’absence d’un cadre formel de partenariat entre le public et le privé ; L’inexistence d’un cadre de partenariat entre les ONG / Associations et le secteur public Insuffisance de coordination entre ONPPC et ses démembrements et les formations sanitaires Abandon du système d’échange entre les responsables sanitaires et les gérants des pharmacies par rapport à la disponibilité et des commandes a établir ; Les outils de gestion et de collecte de données ne sont pas toujours adaptés et disponibles sur le terrain (exemple : fiches de rapports trimestriels, fiches de stocks, inventaires etc.) ; Le système d’information sanitaire ne prend pas suffisamment en compte les aspects spécifiques à la SR ; Interventions encore verticales de certains donateurs malgré le cadre de concertation des PTF créé. L’intégration SR et VIH/SIDA est insuffisamment pris en compte. Aux niveaux régional et sous régional Points forts Existence d’un service de SR Existence de cadre de coordination périodiques (réunions de coordination, Assemblées régionales…) ; Existence de l’Equipe Cadre de District ; Existence des comités régionaux et sous régionaux de santé Protocoles d’accord au niveau régional, sous régional et CSI Points faibles Non implication des acteurs d’approvisionnement en produits SR ( pharmaciens) dans les régions lors des réunions périodiques de concertation  sauf les zones d’intervention de UNFPA et UNICEF; Irrégularités des réunions de coordination par manque de financement Opportunités Existence de fonds communs pour le PDS, La décentralisation (élus locaux) ; Au niveau communautaire (CSI et Case de santé Points forts Existence de comités de santé villageois ; Points faibles Non fonctionnalité de certains comités d. Recommandations Intégrer les indicateurs SR spécifiques au suivi de la sécurisation dans les supports SNIS en cours d’élaboration; Renforcer les mécanismes de coordination entre les structures décentralisées de l’ONPPC, le privé pharmaceutique et les formations sanitaires au niveau régional et sous-régional dans le cadre de la sécurisation des produits SR; 3. Engagement Définition Il s’agit d’une politique de soutien et un environnement de régulation, un capital suffisant pour répondre aux besoins des clients et des capacités humaines nécessaires. C’est donc la conjugaison d’engagements politique, du secteur privé et la capacité de faire un plaidoyer pour une assistance au développement en faveur de la SPSR par une approche multisectorielle. a. Description de la situation actuelle Par rapport à l’engagement dans le secteur de la santé de la reproduction les documents consultés et l’analyse de données recueillies sur le terrain ont permis de faire les constats suivants : Des engagements politiques de haut niveau existent. Ce sont entre autres Le Niger a adhéré à la Déclaration d’Alma Ata en 1978 sur les Soins de Santé Primaires (SSP), ce qui a affecté notablement les orientations stratégiques de la politique nationale. Le Programme National d’Auto encadrement Sanitaire fut développé en donnant priorité au milieu rural. L’Appel de Matameye, en 1984 en faveur de la planification familiale. - Le Niger a adhéré à la déclaration de Lusaka de 1985 sur le scénario de développement à trois phases avec la mise en œuvre du district sanitaire. (Niveau central, ou de conception , niveau intermédiaire et le niveau opérationnel) Le Niger a adhéré à l’Initiative de Bamako en 1987.prise par le Comité Régional de l’OMS pour l’Afrique pour accélérer la mise en œuvre des Soins de Santé Primaires au niveau des districts sanitaires. Déclaration de Maputo (Mozambique) sur la SPSR en 2006 CNSF transformé en CNSR en 1994 ; l’ordonnance N° 88-19 du 7 avril 1988 autorisant la pratique de la contraception et ses decrets d’application. Adhésion à la Conférence Internationale sur la popualtion et le Développement en 1994 ; l’ordonnance N° 88-19 du 7 avril 1988 autorisant la pratique de la contraception et le décret N° 88-129 MSP/AS qui spécifie les modalités de son application. L’ordonnance Nº99-30 du 13 août 1999, ratifiant la convention sur l’élimination de toutes les formes de discrimination à l’égard de la femme (CEDEF) mais avec des réserves. Déclaration de politique de population de 1992 : La loi sur la SR (loi 2006 16 du 21 juin 2006 ; Politique nationale de population adopté en 2007. Orientations stratégiques à l’horizon 2011, Déclaration de politique sectorielle révisée en 2002 Un Plan de Développement Sanitaire (PDS) 2005-2010 dont l’objectif général est de contribuer à la réduction de la mortalité maternelle et infanto juvénile en améliorant l’efficience et la qualité du système de santé. L’engagement de l’Etat a atteindre les Objectifs du Millénaires pour le Développement (OMD) et et pour la Vision 2010. Engagements du secteur privé dans le financement de la SR Engagement de la communauté : a travers la participation au financement de la santé Rool Back Malaria ou faire reculer le paludisme avec un cadre stratégique paludisme élaboré ; Initiative Nigérienne d’Accès aux ARV (INAARV) Engagements du secteur privé en faveur de la SR avec la création des ONG et Associations intervenants dans le domaine ; La décentralisation de la gestion de financière ; La mise en œuvre de ces engagements se traduit par entre autres par : la consécration de la réduction de la mortalité maternelle et infantile comme objectif majeur du Plan de Développement Sanitaire du Niger pour la période 2005-2010 ; l’élaboration d’un programme national de la SR ; l’élaboration d’une feuille de route pour la SR ; l’engagement en faveur de soins obstétricaux et néonataux d’urgence en abritant et prenant des engagements pour la mise en application effective des recommandations issues de la conférence de Niamey en la matière en juin 2006 ; la gratuité de certaines prestations de la SR (césariennes, les soins des enfants de 0 à 5 ans, la consultation pré natale, les préservatifs et les contraceptifs etc…) consacrée par des textes réglementaires; la création d’une ligne budgétaire spécifique pour l’achat des contraceptifs (50 millions de f CFA et 140 millions sur fonds commun) et cela en plus de la ligne spécifique aux médicaments et consommables médicaux qui prend également en compte des contraceptifs et des préservatifs. Ce budget est de 624 millions pour l’Etat et 450 millions sur Fonds Commun. On note 25 millions pour les produits spécifiquement hospitaliers et 135 millions pour les micronutriments financés par le projet santé FAD II. (voir/insérer le tableau de financements PDS et analyser); Création du Centre National de Santé Familiale en 1984 ; Création de la direction de PF en 1988 b. Points forts/ Opportunités L’engagement aux Objectifs Millénium de Développement (OMD)  L’existence de la SRP/D (stratégie de Réduction de la Pauvreté et pour le Développement La SRP est le document de référence du gouvernement en matière de planification – programmation. L’élaboration et l’adoption de documents tels que : le Plan de Développement Sanitaire du Niger pour la période 2005-2010, le Programme National de Santé de la Reproduction, la feuille de route en faveur de la SR etc. Existence d’une Direction de la Santé de la Reproduction et la définition de ses missions et attributions ; Existence du fonds commun pour le PDS Mobilisation des ressources pour la SRP/D la gratuité de certaines prestations de la SR (césariennes, les soins des enfants de 0 à 5 ans, la consultation pré natale, les préservatifs et les contraceptifs consacrée par les textes réglementaires ; la création d’une ligne budgétaire spécifique pour l’achat des produits de la SR Existence des radios communautaires Opportunités Existence du fonds commun pour le PDS ; Existence des radios communautaires Engouement de la communauté internationale en faveur de la SPSR c. Points faibles La société civile (ONG, Organisations de femmes, etc.) est faiblement impliquée dans les activités de SR; La couverture médiatique est trop coûteuse; Non traduction des engagements pris en actions concretes tel que entre autres l’accès aux médias ; Insuffisance dans la vulgarisation des documents cadre auprès des acteur de terrain (PNSR, normes et procédures en SR, loi sur la SR etc). d. Recommandations Consacrer au moins 15% du budget national au financement de la santé Les médias publics et privés doivent accorder des facilités dans le cadre de la couverture des activités de SR ; Sensibiliser et impliquer pleinement la société civile sur toutes les questions de SR. Assurer la vulgarisation effective des textes en faveur de la SR 4. CAPITAL/FINANCEMENT Définition C’est l’ensemble de financement courant et potentiel pour les produits de la SRà travers le gouvernement, les donateurs ainsi que les parties tierces. Il examine les tendances de financement, les attentes du futur ainsi que l’évaluation de leur efficacité pour assurer la disponibilité des produits aux clients qui en ont besoin. a. Description de la situation actuelle A partir de la revue documentaire et des résultats de l’analyse de situation de terrain il ressort  Les résultats des comptes nationaux de santé ont permis d’analyser le financement de la santé au Niger. Ce financement est assuré par l’Etat et ses partenaires comme l’indique le schéma ci-dessous. Financement de la Santé par agent économique en 2004 Source : DEP/MSP/LCE, Comptes nationaux de santé, exercice 2004, édition août 2006. Sources de financement Montant en FCFA Pourcentage PTF 13087871210 21,59 ONG 17557306 0,03 Etat 19235668101 31,72 Collectivités territoriales 17644148 0,03 Ménages 27196889251 44,85 CNSS 56096114 0,1 Autres 1029159984 1,7 Total 60640886114 100 Figure Part des principaux acteurs dans le financement de la santé en 2004 au Niger [image: image1] Commentaire Il y a lieu de constater qu’en dépit de la faiblesse des revenus des ménages nigériens (63% de la population vivent en dessous du seuil de pauvreté et 35% en dessous de l’extrême pauvreté), ils demeurent les premiers financeurs de la santé car les paiements effectués par ces derniers en 2004 se sont élevés à 44,85% de la dépense nationale de santé. L’Etat malgré la priorité accordée au secteur de la santé dans sa stratégie de réduction de la pauvreté n’a financé que 31,72% de la dépense nationale de santé en 2004. On remarque donc que tout naturellement que l’effort de l’extérieur (PTF) 21,58% dans le financement de la santé reste important. La contribution des autres sources de financement (ONG, CNSS, employeurs privés, collectivités territoriales) demeure marginale (1,85% du total des dépenses nationales de santé). Concernant les collectivités territoriales (locales), leur participation ne représente que 0,03% de la dépense nationale de santé en 2004 alors qu’elles devraient contribuer à au moins 10% dudit budget. la politique de financement reste problématique en dépit des efforts de l’Etat et des ses partenaires Techniques et Financiers; Les sources potentielles de financement courant et futur sont : le Gouvernement, les donateurs et le recouvrement de coûts. Les fonds propres, c’est-à-dire le recouvrement de coûts des soins, se fait selon les 3 modes suivants : Le mode de paiement direct (tarifs de prestations forfaitaires arrêtés avant la mise en œuvre du système avec la communauté) ; Le mode indirect avec une majoration sur la taxe des contribuables et le paiement d’un ticket modérateur en cas de maladies ; Le tarif éclaté qui est intermédiaire aux 2 autres systèmes Existence d’une ligne spécifique allouée à la SR en plus du budget régulier de l’Etat pour l’achat des médicaments, réactifs et consommables médicaux alloués aux formations sanitaires publiques. Un comité de gestion de la formation sanitaire gère les fonds de la vente des produits. Ces fonds générés par le RC sont utilisés normalement pour : Le renouvellement de stock de produits (médicaments) ; L’achat du gaz pour la stratégie avancée ; La gratification du gestionnaire (percepteur) et trésorier Le coût de transport en cas de ravitaillement du CSI en MEG ; L’achat du carburant pour la vaccination ; La gratification du gardien du CSI. Il faut remarquer qu’au niveau du CSI, les dépenses obligatoires sont l’achat des produits et la gratification du trésorier et du percepteurs. Les autres dépenses ne sont éligibles que si le taux de recouvrement des coûts est supérieur à 110%. Par ailleurs, les autres charges supplémentaires sont prises en compte dans les lignes prévues par l’Etat comme le budget de fonctionnement  et d’entretien Dans le cadre du recouvrement des coûts il y’a au niveau des HD et CSI, un comité de gestion de la formation sanitaire qui gère les fonds de la vente des produits. Les fonds générés par le RC sont utilisé pour payer les produits, achater du gaz, les frais de gratification des membres du comité de gestion, le transport du président en cas d’achat du ravitaillement du CSI en MEG, l’achat du carburant pour la vaccination , la gratification du gardien du CSI. Il faut remarquer qu’au niveau du CSI, les dépenses obligatoires sont l’achat des produits et la gratification du trésorier et du percepteurs. Les autres dépenses ne sont éligibles que si le taux de recouvrement des coûts est supérieur à 120%. Dans le domaine des IST/VIH/SIDA, depuis l’adoption de l’Initiative Nigérienne d’Accès aux Anti Retro viraux (INAARV) en 2003, plus de 1500 malades sont sous tri thérapie en fin 2006. Un plan national multisectoriel de lutte contre les IST/VIH/SIDA a été élaboré et couvre une période de 3 ans (2004-2006) pour un montant de 40 milliards de FCFA pratiquement acquis avec un engagement de 25 millions de $ de la Banque Mondiale, 8 millions de $ du Fond global mondial et plusieurs autres intervenants (KFW, Lux Développement, CCISD Sida III du Canada…). Il est logique de prévoir sa révision qui est d’ailleurs en cours Financements du programme VIH/sida : Institutions / partenaires Montants en dollars, (dont part santé) Montants en FCFA (en millions) 1$ = 546 FCFA Période couverte Etat 636.000 347,3 2003-2006 MAP-IDA (Banque Mondiale) 25.000.000 (6.700.000) 13.650,0 (3.658,2) 2003-2008 KFW 4.685.407 2.558,2 2003-2007 GTZ/Alafia 42.000 22,9 2003-2006 SIDA3-CCISD 1.899.882 1.037,3 2002-2006 Lux Développement 4.009.367 2.189,1 2002-2004 USAID 540.000 294,8 2001-2004 Union Européenne 2.247.218 1.227,0 2002-2007 CARE Niger 2.194.979 1.198,5 2003-2006 UNICEF (1) 3.600.000 1.965,6 2004-2007 PNUD (1) 1.500.000 819,0 2004-2007 OMS (1) 500.000 273,0 2004-2007 UNFPA (1) 3.000.000 1.638,0 2004-2007 PAM (1) 2.000.000 1.092,0 2004-2007 ONUSIDA (1) 230.000 125,6 2004-2007 Fonds Mondial (FMLPTV) 11.968.331 (environ 5.000.000) 6.534,5 (2.730,0) 2004-2006 TOTAUX 64.053.184 34.973,0 2001-2008 Source : Coordination Intersectorielle de Lutte Contre le SIDA (CISLS). b. Points forts Existence de lignes budgétaires (médicaments et consommables médicaux, contraceptifs) ; Existence du PDS dont le programme II relatif à la SR occupe la première place en tant que document d’orientation et de plaidoyer et engagement des partenaires pour son financement; Financement acquis pour l’achat de certains produits de la SR à sécuriser comme les anti retro viraux, les réactifs par le programme SIDA et cela jusqu’en 2008 a travers le fond global et la banque mondiale ; Le RC  permet de supporter le manque à gagner de la gratuité de certaines prestations de services; Existence d’un cadre de concertation avec les partenaires techniques et financiers du secteur de la santé ; Opportunités Engagement fort de l’Etat et des partenaires à financer le PDS c. Points faibles Ruptures encore persistantes de certains produits de la SR (sulfate de magnésie, kits AMIU, produits SONU etc.) même au niveau national par défaut de financement; (voir composante produits) Interventions encore verticales de certains donateurs malgré le cadre de concertation des PTF créé. Les dons sont faits directement aux formations sanitaires sans tenir compte ni de leurs besoins, ni de la liste nationale des médicaments essentiels parfois sans aucun contrôle de la qualité donc contraire à la charte des dons qui existe au Niger. Menaces : La disponibilité des coûts de remplacement des différentes gratuités prônées d. Recommandations Augmenter de façon conséquente le budget alloué pour les activités de SR et l’achat des produits SR afin de combler le manque à gagner issu des différentes gratuités prônées; Renforcer le partenariat pour le financement de la SR dans le cadre de l’exécution du PDS ; Respecter strictement la charte de don pour les médicaments en général et produits de la SR en particulier ; Création et mise en place d’un fonds social pour prendre en charge les personnes démunies 5. PRODUIT Définition C’est l’examen des différentes sources des produits de la SR, des canaux des secteurs publiques et privés. Il tient compte des tendances passées et se penche sur les attentes pour chaque produits de la SR. Il permet ainsi d’aider à déterminer le rôle de chaque secteur dans la provision de produits de la SR. a. Description de la situation actuelle A partir de la revue documentaire et des résultats de l’analyse de situation de terrain il ressort : Les produits SR concernées par cette étude sont les produits contraceptifs, ceux utilisés dans le cadre de la PTME, ceux des IST/VIH/SIDA, SONU, GATPA, prévention du paludisme chez la femme enceinte. Dans le cadre du Global Fund, et de la Banque Mondiale, la plupart des produits du VIH/SIDA en particulier les ARV et les anti paludéens sont pris en compte. Les contraceptifs sont fournis par les partenaires comme UNFPA et USAID, OMS, UNICEF, Fonds Commun le reste des produits SR est fourni par les distributeurs nationaux à travers la liste nationale des médicaments essentiels. En outre les produits SR sont fournis par les partenaires au développement a travers les projets et programmes intervenant dans le domaine Cf annexe liste des différents partenaires La grande majorité des méthodes de planification familiale sont offertes par le programme mis en place au Niger et le marché illicite des médicaments ; Toute la gamme de produits SR en général et contraceptifs en particulier sont recouvrés malgré la mise en application de l’arrêté rendant gratuites ces prestations de SR ;. Toute importation de produits pharmaceutiques est sujette à l’obtention d’une autorisation d’importation et d’enlèvement délivrée par le Ministère de la Santé Publique et de la Lutte Contre les Endémies. ; Seule la SONIPHAR (société nigérienne des industries pharmaceutiques) produit certaines molécules génériques (7). Malheureusement, les activités de cette société sont au ralenti du fait de son passif avoisinant les 2 milliards de francs CFA. Elle ne produit sur demande actuellement que 5 molécules (paracétamol, cotrimoxazol, aspirine, metronidazole et les solutés massifs en l’occurrence ringer, glucosé et salé). Toutefois, la nouvelle formule du SRO est aussi produite à la demande du client., En dehors de la SIP (Société des Industries Pharmaceutiques), société indienne créée au Niger depuis avril 2006,,il n’y a pas d’autres fabricants locaux de produits de la SR. Cette dernière ne produit que des formes liquides (sirops) conformément à son agrément. Les principales méthodes contraceptives utilisées sont les suivantes : Contraceptifs oraux combinés Contraceptifs Progestatifs CONTRACEPTIFS INJECTABLES (dépo provéra) PRESERVATIFS Dispositif Intra- Utérin) DIU Les produits SR généralement utilisés sont les suivants : Les produits contraceptifs : Contraceptifs oraux combinés Contraceptifs Progestatifs CONTRACEPTIFS INJECTABLES (dépo provéra) PRESERVATIFS féminins et masculins Dispositif Intra- Utérin DIU Les produits INAARV : Ce sont l’abacavir, la zidovudine, la lamivudine, la stavudine, triomune, le coviro, le zidolam, la didanosine, la névirapine, le ritonavir, le kaletra et l’indinavir et l’efavirenz . Les produits contre les IST Erythromycine Doxycycline, Tétracycline Les produits des maladies opportunistes Cotrimoxazole, métronidazole, gants d’examen, ciprofloxacine, Ergometrine, séringues et aiguilles et VAT Ces produits sont prescrits à travers les 12 centres prescripteurs du pays suivant les schémas en vigueur au Niger. Dans le cadre de cette INAARV, on note la gratuité des ARV,des réactifs et consommables médicaux ainsi que les anti IO/IST, le suivi biologique des PVVIH. Dans le cadre de la prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME), il est utilisé le zidolam, la névirapine et la zidovudine. Toutefois, de toutes les méthodes contraceptives les plus utilisées sont: Lofemenal, les ovrettes, le Dispositif intra utérin, le depo provera, et les condoms. L’étude réalisée sur le terrain a permis de se rendre compte que les produits suivants étaient les disponibles : Doxycycline, Benzathine, Cotrimoxazole, Sels ferreux , acide folique, tétracycline, sulfadoxine et Pyrimethamine, la phytomenadione Les produits ayant connu plus de rupture Metroniazole, gants d’examen, ciprofloxacine., Oxytocine, ergometrine, sulfate de magnesium , clonidine, gelatine fluide Par ailleurs, les différents kits ne sont pas encore mis en place. Sur la liste des produits SR , les produits subventionnés sont : les contraceptifs par les différents PTF les ARV, réactifs et consommables médicaux par le Global Fund et la Banque Mondiale essentiellement ; les médicaments anti IO/IST par le Global Fund  et la Banque Mondiale ; Les Kits AMIO par l’OMS ; Certains produits de la SR comme le Fer/Acide folique, Sulfadoxine/Pyriméthamine par l’UNICEF. b. Points forts/ Opportunités Existence d’une législation pharmaceutique au Niger depuis 1997 (Ordonnance 97-002 du 10 janvier 1997 et le Décret 97-301/PRN/MSP du 6 août 1997, fixant les modalités d’application de l’ordonnance portant législation pharmaceutique) ; les produits pérîmes sont enregistrés et leur destruction est assurée par un comité pluridisciplinaire conformément à l’arrêté créant ces structures à tous les niveaux. C’est ainsi qu’au niveau de la région il est composé du Secrétaire Général du gouvernorat, le DRSP, le chef de service pharmacie, laboratoires et médecine traditionnelle à la DRSP, le chef de service hygiène et assainissement de la DRSP, la gendarmerie, la police et l’association des consommateurs ; Existence d’un fabricant local de médicaments y compris ceux de la SR (SONIPHAR) ; Existence de comite de sélection des médicaments opérationnels multidisciplinaire et plurisectoriel qui se réunit tous les 3 mois sous la présidence du DPHL/MT; Les produits de la SR en général et contraceptifs en particulier sont exonérés de toutes taxes. La subvention des produits SR par les partenaires Existence des réseaux DBC dans certaines localités Existence des réseaux de distribution privés Existence de lignes budgétaires pour l’achat des produits SR c. Points faibles Détention illégale de certains produits SR par des personnes non qualifiées Le recours aux produits SR par la population auprès des personnes non qualifiées La prolifération d’un circuit parallèle de distribution des produits contraceptifs, mais aussi de façon générale les médicaments y compris ceux de la Santé de la Reproduction Rupture fréquente et prolongée des produits contraceptifs et des produits SONU Le ralentissement des activités de la SONIPHAR et la reprise difficile des activités avec un passif avoisinant les 2 milliards de F CFA Absence des textes réglementaires d’accompagnement de la mise en application Manque et ou insuffisance de formation des agents en SR Capacité limitée de production des produits SR par la SONIPHAR Inadéquation entre les ordinogrammes et la LNME. Exemple de l’oxytocine au niveau de certains CSI Pratique des services SR par des prestataires non qualifiés. d. Opportunités Existence d’une société de production locale Gratuité des produits SR Acceptation par la population à faire recours aux services SR Participation communautaire Environnement socioculturel et religieux de plus en plus favorable aux actions de la SR Engagement et environnement politique national et international favorable Développement du secteur privé pour la distribution Disponibilité des infrastructures sanitaires publiques et privées HD, maternité, CSI, cases de santé, salles de soins, cliniques, cabinets, Existence d’institutions de formation des agents de santé e. Menaces Prolifération anarchique du circuit parallèle illicite Existence de courant religieux hostile aux actions SR Porosité des frontières Difficulté d’application des textes réglementaires adoptés Existence de nombreux prestataires traditionnels de services SR méconnus Manque/insuffisance de suivi des structures publiques et privées d’approvisionnement et de prestations de soins d. Recommandations Renforcer les capacités de production, de gestion de la SONIPHAR ; Appliquer les textes réglementaires relatifs à l’approvisionnement, la distribution et les prestations des services SR Réactualiser les guides de normes et procédures en matière de SR Uniformiser les programmes des formations de base des agents de santé Impliquer davantage le secteur privé (lucratif et non lucratif) dans les actions SR (approvisionnement, distribution, prestations de services) Mise en place un cadre de concertation pluridisciplinaire à tous les niveaux Accélérer la validation et la mise en œuvre du programme de communication SR Faciliter l’accès aux médias publics pour les actions de communication SR Elaborer un programme de lutte contre le marché illicite et les médicaments contrefaits ; 6. UTILISATION DU CLIENT ET DEMANDE Définition Il s’agit pour cette section de développer les profils de clients (actuels et potentiels) des produits de la SR, d’examiner les répartitions de l’usage du besoin non satisfait par âge, par lieu de résidence, par niveau d’éducation, par niveau de vie, etc ainsi que d’évaluer l’efficacité des prestataires à s’occuper du marché complet des clients tout autant que sur l’accès, l’interruption (abandon) et l’impact des activités en matière d’augmentation de la demande de produits. a. Description de la situation actuelle A partir de la revue documentaire et des résultats de l’analyse de situation de terrain il ressort : La Maternité sans risque Accessibilité et utilisation des services : Selon le PDS 2005-2009, la couverture sanitaire au Niger (population 0-5 Km desservie par un CSI) est estimée à 49,8% en 2003 ce qui constitue une limite pour l’accessibilité des soins curatifs et préventifs. Autrement énoncé, 50% de la population du Niger se trouve à plus de 5 Km d’un centre de santé et à peu près 15% se trouve au-delà de 15 km. La population des zones de très basse densité (nomades et régions orientales) pose des problèmes spécifiques d’accès aux soins. D’autres contraintes comme celles purement physiques (éloignement) limitent l’accès du patient aux services de santé. En matière d’utilisation des soins curatifs, on note entre 0,1 et 0,2 nouveau consultant par habitant et par an en moyenne. Selon le MICS2, la couverture prénatale est de 42% pour le pays. La couverture par 3 CPN ou plus est estimée à 29% (Etude sur la prise en charge des grossesses à risque et des complications de l’accouchement dans la communauté urbaine de Niamey et la région de Tillabéry) avec des disparités entre régions et entre milieu rural et milieu urbain. La couverture contre le tétanos néonatal est faible, 40%, et seulement 36% ont reçu 2 ou plusieurs doses de VAT. Selon le PDS, la couverture postnatale est faible (24%), soit moins d’une femme enceinte sur quatre réalise une consultation après son accouchement. En ce qui concerne l’accouchement assisté par un personnel qualifié, la MICS2 a estimé que 16% des naissances ont reçu l’assistance d’un personnel formé de la santé : 15% avec l’aide d’une SF ou infirmière et 1% avec l’aide d’un médecin. Le PDS 2005-2009, estime cette proportion à 14%. Le déficit en Interventions Obstétricales Majeures pour Indication Maternelle Absolue (besoins obstétricaux non couverts) est estimé à 77% (85% rural et 25% urbain). Selon le SNIS, 4712 césariennes ont été effectuées en 2002, soit 0,8% des accouchements attendus (norme 5-15%). En conclusion, on peut dire qu’il y a, au Niger, une faible accessibilité responsable d’une faible utilisation des services SR aussi bien au premier niveau de soins qu’aux niveaux de la référence. La qualité des services SR Concernant le dépistage et le suivi des grossesses à risque : L’étude sur la prise en charge des grossesses à risque et des complications de l’accouchement dans la communauté urbaine de Niamey et la région de Tillabéry, menée en 2003, a montré que sur les 11330 CPN réalisées durant la période de l’étude, 1061 grossesses à risques (GR) ont été identifiées, soit un taux de risque de 9,4% et 177 GR ont été référées, soit un taux de référence de 16,7%. Les principaux facteurs de risque dépistés lors de la CPN, parmi les 165 grossesses à risque randomisées et analysées sont la multiparité (32,3%), l’âge inférieur à 15 ans ou supérieur à 35 ans (30,5%), la mortinatalité et l’avortement (13%), l’utérus cicatriciel (5,8%), les syndromes reno-vasculaires (5,2%), le risque rhésus (3,8%) et le risque mécanique (1,3%). Multiparité et âge sont ainsi les deux principaux facteurs de risque pour la grossesse (63%). Les obstacles à la CPN, identifiés, sont la première visite tardive (5ème – 6ème mois), la mauvaise qualité de la CPN, le coût élevé des prestations, la rumeur sur le prélèvement du sang (SIDA), l’absence ou le manque de participation du mari et le manque de moyens dans les structures. Concernant le suivi prénatal des femmes dépistées à risque, on a recensé 62,4%, de femmes à risque perdues de vue et seulement 23% des femmes sont suivies selon les normes (3 CPN et plus). Concernant la prise en charge des soins obstétricaux : La même étude citée en supra a montré que parmi les 188 femmes ayant présenté des complications lors de leur accouchement 78% sont des femmes à risque pour la parité (primipare ou grande multipare). Les problèmes rencontrés sont les dystocies, les hémorragies, l’anémie et l’HTA gravidique. La majorité des femmes ont été référées à la maternité de référence ISSAKA GAZOBY (IG). Les interventions maternelles (IM) subies à IG sont le forceps dans 10,5% des cas et la césarienne dans 35,8% des cas. Dans 30% des cas les femmes ont accouché normalement. La mortalité néonatale a été de 16,2%. On note également que 80% des femmes évacuées de Tillabéry à la même maternité de référence (IG) étaient des femmes à risque pour la parité (primarité ou grande multipare). Les problèmes ayant justifié l’évacuation sont les dystocies (43,5%), l’HTA gravidique (17%) et les hémorragies (9%). Les IM subies à IG sont la césarienne (70%), la laparotomie (10%) et le forceps (5%). Dans 15% des cas les femmes ont accouché normalement. La mortalité néonatale a été de 30% et on a déploré 1 décès maternel et 1 fistule vésico-vaginale. D’une façon générale, on peut dire que les conditions conduisant à des accouchements compliqués sont de deux natures. Celles relevant de la population, notamment, les pratiques sociales (mariage et grossesse précoces et grossesse tardives), la multiplicité des grossesses compliquées chez la même femme, la faible utilisation des méthodes contraceptives modernes, le faible recours à la CPN, la faible accessibilité (distances et coûts des moyens de transport) et celles relevant des structures de santé, notamment, la faible implication du personnel aux activités de SR (PF, CPN), le manque d’équipements et de moyens de fonctionnement en SR, la formation insuffisante des prestataires (PF, CPN, partogramme et SOU) et l’insuffisance du suivi – évaluation des activités SR. L’étude MSP/LCE – UNFPA – AMDD de l’Université de Columbia des USA « faire de la maternité sans risque une réalité », menée en 2000, a permis de montrer qu’il reste beaucoup à faire, au Niger, dans les domaines des soins obstétricaux avec : 1. Une faible disponibilité des structures assurant les soins obstétricaux d’urgence (SOU) : Sur les 92 structures susceptibles d’offrir les SOU de Base (SOUB) (39/44 en urbain et 15/48 en rural), seulement 54 les offrent effectivement et 22 structures seulement offrent les SOU Complets (SOUC) sur un total de 47 susceptibles de les offrir. Le besoin total étant de 113 SOUB et de 46 structures SOUC, le déficit, en tenant compte de la politique du district, est de 56 structures SOUB (niveau rural) et 3 structures SOUB (niveau urbain) et de 24 structures offrant les SOUC. 2. Une très faible utilisation des services SOU : La proportion des accouchements assistés n’est que de 12% au niveau national (norme de 55%). Au niveau des structures offrant les SOUB, l’utilisation est de 6,77% (sur une norme admise de 55%), soit un déficit de 48,23%. Ce taux est de 23,8% en milieu urbain (pour une norme de 80%), soit un déficit de 56,2% et de 1,24% en milieu rural (pour une norme de 30%), soit un déficit de 28,76%. Au niveau des structures offrant les SOUC, ce taux d’accouchements assistés est de 5,16% (sur une norme de 80%), soit un déficit de 74,84%). Les complications obstétricales prises en charge sont de l’ordre de 4,4%, à l’échelle nationale (la norme minimale est de 15%). Au niveau des structures offrant les SOUB, la prise en charge des complications obstétricales représente 1,98% (norme de 15%) dont 6,9% en milieu urbain et 0,28% en milieu rural. Au niveau des structures offrant les SOUC, la prise en charge des complications obstétricales représente 2,10% (norme de 15%) avec un déficit de 12,90%. Les césariennes réalisées représentent 0,5% des accouchements attendus, soit un déficit de 14,5%. 3. Une mauvaise qualité des services SOU : Un taux de létalité élevé de l’ordre de 2,15% (norme < 1%) et un taux de mortalité périnatale de 7,9% dans toutes les structures offrant les SOUC. 4. Des problèmes liés à l’organisation des services : L’organisation de la garde des Sages Femmes pose un problème en milieu rural. On trouve rarement 2 SF ensemble dans la même structure (CSI type 2), d’où une astreinte à domicile tous les jours. De même, le coût élevé des soins n’est parfois pas à la portée de la population surtout au niveau des structures offrant les SOUC. Une mauvaise utilisation du partogramme et autres supports SNIS avec sous notification des cas de décès a été également constatée. Le système de référence contre référence est peu organisé. 5. Des problèmes liés aux ressources : En matière des ressources humaines, il y a insuffisance de personnel en qualité et en quantité (Gynécologues, chirurgiens, médecins généralistes et SF) et une instabilité et mauvaise répartition du personnel en place (affectation, départ en formation ou à la retraite sans possibilité de remplacement ….). En matière des ressources matérielles, il y a un important problème de ressources matérielles et d’équipements (insuffisance, vétusté et parfois absence) : Inexistence d’échographes, de sources d’oxygène, d’aspirateurs, de Kit de réanimation des Nouveau Né, de Kit d’AMIU ou de couveuse ; insuffisance en tables chauffantes, en forceps, en ventouse, en boites de césarienne, en boites d’accouchement ou en boites d’épisiotomie et du matériel souvent en pénurie comme le petit matériel de chirurgie ( gants, pinces, fils de suture), les produits de stérilisation ou même les produits détergents. La Planification familiale Selon la MICS2, 14% des femmes de 15-49 ans en union ont déclaré utiliser la contraception au moment de l’enquête, dont 4,3% par une méthode moderne et 9,7% par une méthode traditionnelle. La proportion des méthodes modernes n’a pas bougé entre l’EDSN II et la MICS2. La pilule est la méthode moderne la plus utilisée (3%). Les produits contraceptifs les plus couramment utilisés sont : Lofemenal et les ovrette, le Dispositif intra utérin, le depo provera, et les condoms. La figure ci-dessous nous indique l’évolution de la consommation de certains d’entre eux. [image: image2.emf] La pratique contraceptive varie selon les régions. Les régions les plus favorables semblent être Niamey (30%), Dosso (23%) et Tillabéry (21%). L’acceptabilité est intermédiaire à Agadez CU (16,6%) et Maradi (15%) et faible dans les régions de Diffa, Zinder et de Tahoua (5% ou moins). La pratique contraceptive varie également en fonction du niveau d’instruction. Les femmes ayant le niveau d’instruction secondaire (43%), celles ayant le niveau d’instruction primaire (24%) et celles sans instruction (12%). Selon le PDS, le taux d’acceptantes de la PF est globalement faible pour l’ensemble du pays, soit 4%. En plus, l’évolution de ce taux montre une tendance à la baisse à partir de 2001, année d’introduction du recouvrement des coûts pour les contraceptifs à Diffa, Dosso, Tahoua, et dans la Communauté Urbaine de Niamey. Le taux reste stationnaire mais faible à Zinder et à Agadez. Selon le PDS, la demande potentielle non satisfaite en PF des femmes en union est estimée à 67% et les besoins en PF des adolescentes 15-19 ans est généralement non satisfaite (1,3% de taux d’utilisation). L’étude, réalisée en 2004, par le projet « Appui à une coopération sud-sud au programme de la santé de la reproduction » sur « la pratique de la planification familiale en milieu rural : cas du district de Kollo », a montré que : Les populations connaissent l’existence des contraceptifs de même que leur utilité pratique. Les principales sources d’information et d’approvisionnement sont également connues. Mais, la connaissance de la contraception moderne reste plutôt parcellaire, surtout chez les hommes. En dehors des préservatifs que beaucoup citent, le Kini (comprimé) et le pikiri (piqûre) ne sont que vaguement évoqués. Le recours aux moyens contraceptifs sont surtout dominés par les pratiques traditionnelles et populaires (savoir faire populaires, vente ambulante). Les recours médicaux sont limités. Les tableaux 1, 2, 3, 4,5 et 6 joints en annexe nous renseignent davantage sur l’utilisation des différentes méthodes contraceptives ainsi que les taux d’abandon au Niger de 2000 à 2004. En outre, nous pouvons dire que la faiblesse de la pratique contraceptive est multifactorielle. Plusieurs facteurs pourraient justifier cette faiblesse desquels nous citerons : la faiblesse de la sensibilisation, l’utilisation anarchique des contraceptifs, le poids des rumeurs, la longueur de l’allaitement, la forte mortalité infantile, l’exode massif des maris, la valeur sociale de la procréation, les facteurs dits religieux, le coût des contraceptifs, la vente ambulante des contraceptifs et les comportements des agents de santé. Dans le même sens et selon le PDS 2005 2010, les hommes sont peu impliqués et fréquentent peu les services santé en matière de PF alors que la décision de prendre la contraception dépend généralement d’eux. Les expériences communautaires et les stratégies mobiles montrent que les hommes, dûment informés, ne constituent pas toujours un frein. La santé sexuelle et reproductive de l’adolescent Au Niger, le groupe d’âge 10-24 ans constitue une frange importante de la population soit 29%. L’âge moyen du mariage est de 15 ans, et 36% des filles de 15-19 ans sont déjà mères ou enceintes (PDS). Outre les mariages précoces, les jeunes filles sont exposées aux grossesses non désirées dont une des conséquences est l’avortement clandestin avec son lot de complications. Selon le PDS, 71% des garçons et 83% des filles connaissent une ou plusieurs méthodes ou techniques contraceptives mais seulement 3,1% des filles en moyenne utilisent une méthode de contraception moderne à cause de la crainte d’être indexée comme prostituée. Bien que l’enquête nationale MSP/LCE - CERMES a montré que les jeunes de la tranche d’age 15-19 ans sont très peu atteints par le VIH/SIDA, aussi bien en zone urbaine qu’en zone rurale, la jeunesse n’en constitue pas moins un groupe vulnérable pour l’épidémie du VIH/SIDA. Selon le PDS, environ 76% des garçons et 43% des filles ont entendu parler du Sida, mais seulement 28% des jeunes utilisent un préservatif lors des rapports sexuels. L’accès des jeunes aux services de Santé Sexuelle et Reproductive des Adolescents (SSRA) reste très limité du fait des pesanteurs socioculturelles et de l’inadéquation des formations sanitaires à répondre aux besoins spécifiques en SR des jeunes et adolescents. Des structures plus adaptées comme les centres de conseils et d’éducation pour les jeunes sont très limités. Les supports de données actuels du SNIS ne permettent pas de collecter des informations spécifiques relatives à la SSRAJ. Les IST/VIH Selon l’enquête nationale MSP/LCE - CERMES réalisée en 2002, le taux de séroprévalence du VIH/SIDA au Niger est faible (0,87%). Mais, ce taux est significativement plus élevé en milieu urbain (2,08% (1,19 – 2,96)) qu’en milieu rural (0,64% (0,35 – 0,94)). Les facteurs de risque associés à la séropositivité sont le milieu de résidence (l’urbain plus exposé que le rural), la prostitution (27% chez les professionnels du sexe voire 50% à Dirkou), les femmes divorcées ou veuves présentent un fort taux de séroprévalence par rapport aux célibataires. Par ailleurs, il n’a pas été noté d’association entre séropositivité et antécédents de transfusion sanguine ou d’intervention chirurgicale. Selon les données du programme national, le nombre de cas de VIH/SIDA est en augmentation. Il est passé de 809 en 1999 à 5598 en 2000 soit 7 fois plus. Selon la même enquête nationale, la prévalence des IST est estimée à 38% chez les professionnels du sexe avec des variations allant de 27% à Arlit à 46% à Koma-Bangou. Paradoxalement, seul 1% des femmes et 9% des hommes utilisent les condoms pour se protéger contre les IST/SIDA selon l’EDSN 1998. Selon les données du SNIS, le nombre de cas d'IST est en progression, passant de 22 810 en 1999 à 30 019 en 2000. Des insuffisances existent dans les actions de prévention et de prise en charge des cas d’IST et de VIH/SIDA tel que l’accès limité aux ARV, la faible couverture en PTME, les ruptures des tests et des réactifs au niveau des formations sanitaires, l’absence de programme de formation dans le domaine de la prise en charge des IST et la faible acceptation du préservatif. La fistule obstétricale Malgré l’absence d’une estimation fiable du nombre de fistules obstétricales, les porteuses de cette morbidité liée à l’accouchement se sentent exclues et humiliées et sont difficiles à recenser ; la demande enregistrée dans quelques centres de référence en la matière semble indiquer que ce nombre est élevé. La faible accessibilité à un service hospitalier capable de fournir une prestation comme la césarienne et le déficit important en interventions obstétricales majeures pour indications maternelles sont responsables de la fréquence élevée de la fistule obstétricale. L’âge moyen des patientes est de 13 ans et la fistule survient dans 58% des cas lors du premier accouchement. Plusieurs centres s’impliquent de plus en plus dans le traitement des fistules comme la maternité centrale de Zinder, l’hôpital National de Niamey, l’hôpital Lamordé ou la maternité TASSIGUI à Tahoua. Les partenaires techniques et financiers (UNFPA, OMS, l’UNICEF) et des ONG (DIMOL, ONG Solidarité, Equipe des médecins Américains, etc.) interviennent dans les domaines de la prévention, de la prise en charge du traitement chirurgical, de la réinsertion socio-économique et du suivi médical. Récemment un réseau d’éradication de la fistule comprenant une quarantaine d’intervenants en matière prévention, de traitement et de réinsertion des femmes victimes de la fistule a été crée sous l’égide du MSP/LCE. En outre, dans le domaine de la lutte contre les IST/VIH/SIDA, le gouvernement du Niger s’est aussi résolument engagé dans la lutte contre les IST/VIH/SIDA. Le taux de séroprévalence du VIH/SIDA est faible (0,7%) avec des disparités suivants les groupes sociaux et les régions. Cependant les taux plus élevés sont observés dans les groupes à risques (27% chez les professionnels du sexe (voire 50% à Dirkou dans ce même groupe) (Enquête MSP/LCE, CERMES). Le nombre de cas de VIH/SIDA est en augmentation selon les données du programme national. Il est passé de 809 en 1999 à 5598 en 2000 soit 7 fois plus. L’enquête EDSN 2006 en cours nous renseignera davantage sur les différents indicateurs dont la prévalence VIH. La prévalence moyenne des IST est de 38% chez les professionnels du sexe avec des variations allant de 27% à Arlit à 46% à Koma-Bangou. Paradoxalement, seul 1% des femmes et 9% des hommes utilisent les condoms pour se protéger contre les IST/SIDA selon l’EDSN 1998. Selon les données du SNIS, le nombre de cas d'IST est en progression, passant de 22 810 en 1999 à 30 019 en 2000 Besoins non satisfaits en PF Les principales raisons de l’abandon de l’utilisation des contraceptifs évoquées par les participants au focus groupe se résument en: Opérationnelles et programmatiques : Rupture des contraceptifs au niveau national après le départ de l’USAID du Niger en 1996. Actuellement l’insuffisance voir la rupture fréquente des produits contraceptifs aux points de prestation des services de PF ; la confidentialité (certaines femmes paient directement les contraceptifs au niveau des magasins de médicaments hors système installés au grand marché de Zinder) ; l’insuffisance du personnel (1 seul agent le plus souvent par CSI en charge de l’ensemble des activités du PMA ) ; l’indisponibilité du personnel (sollicité par les JNV, Ateliers et séminaires de formation) ; l’insuffisance de la formation en PF des agents de santé ; l’insuffisance en supervision des activités de PF au niveau des formations sanitaires ; l’insuffisance de coordination entre les services : DRSP, DS, CSI, Dépôt régional et pharmacies populaires de la région de Zinder ; contraintes géographique ( accessibilité géographique au services de snté faible dans certains DS : Tanout, Gouré) ; le paiement des contraceptifs avec leur intégration dans le système de recouvrement des coûts ; insuffisance d’IEC/CCC en PF par les agents de santé; Le phénomène de la pharmacie par terre et du marché illicite des médicaments. Les femmes ont la possibilité de se procurer des contraceptifs sur le marché parallèle avec aucune garantie sur la sécurité et l’efficacité de ces produits ; Les prestataires eux-mêmes constituent des freins en ce sens qu’ils n’encouragent pas les utilisateurs dans le choix des méthodes ; le mauvais accueil des clients dans les services de PF ; l’insuffisance du counseiling des clientes pour choisir les méthodes contraceptives ; Les effets secondaires liés aux produits non expliqués aux clients  le manque de vulgarisation des études réalisées (pas de feed back) le recouvrement des coûts des prestations des services ; l’insuffisance du personnel en quantité entraînant des longues attentes des clientes dont certaines peuvent quitter la formation sanitaire sans recevoir la prestation de SR pour laquelle elle sont venues ; l’absence de personnel féminin dans les services d’accouchement en milieu rural ; la mobilité du personnel de santé (séminaires, ateliers, JNV…) la qualité de la formation du personnel en SR ; Socioculturelles et religieuses : - les rumeurs sur la PF ; - la polygamie (compétition entre les femmes sur le nombre d’enfants en vue de l’héritage) ; le refus du mari  (plus particulièrement à KAN LAYA A MAGARIA); l’ignorance sur l’existence des méthodes modernes de contraception ; le comportement pro nataliste de la population ; le peu de pouvoir de décision de la femme sur la maîtrise de sa fécondité (pouvoir d’espacer les naissances est de l’autorité du mari) la religion: d’une manière générale, les considérations (interprétations) excessives qui sont faites de la religion musulmane limitent le recours aux méthodes contraceptives modernes ou même traditionnelles amenant du coup les femmes à le faire clandestinement autant qu’elles le peuvent; le recours à la PF par certaines femmes est considéré comme réservé aux prostituées (ou femmes de moeurs légères) ; la jeune femme célibataire utilisant une méthode contraceptive est mal vue par la population ce qui est contraire à la vision SSRAJ (Santé sexuelle et reproductive des adolescents et des jeunes) l’insatisfaction des clientes ( non obtention de la méthode préférée) avec la pauvreté des clientes ; la distance à parcourir pour avoir accès aux formations sanitaires; la faiblesse de la couverture sanitaire dans certains DS tel Tanout et Gouré ; coût de transport élevé pour la population rurale ; Facteurs comportementaux : l’attitude des prestataires en imposant aux clientes deux méthodes seulement : les pilules et  les méthodes injectables ( dépo-provera) ; le mauvais accueil dans les services de santé ; le temps d’attente long dans les services de santé. le refus du changement : le manque de plaisir par utilisation de préservatifs ; les réactions adverses consécutives à la prise de certains contraceptifs (effets secondaires) etc.; l’interdiction (opposition) de maris. D’une façon générale les activités planifiées pour résoudre le problème des besoins non satisfaits se résument en : activités IEC/CCC/SR/PF par les associations religieuses, les pairs éducateurs leaders jeunes, les comités de soutien à la SR et l’organisation de séances de sensibilisation en PF par les prestataires des services de santé ; l’extension des consultations foraines en milieu rural pour rendre la PF plus accessible aux clientes ; Des services à base communautaire sont installés en milieu rural pour rendre accessibles les services de SR aux populations des zones défavorisées où l’accès aux services de santé est difficile. Les services offerts à ces populations sont : les foraines ( CPN, CPoN, PEV,PF, IEC/CCC/SR) ; les campagnes de masses IEC ; les formations des matrones et relais communautaires sur la reconnaissance des signes de danger de la grossesse ; les prestations offertes par les cases de santé du programme spécial du Président de la République ; les sites DBC. le renforcement des capacités des services de santé de la région en élargissement de la gamme contraceptive à travers la formation de formateurs régionaux en pose/retrait norplant et DIU ; formation des prestataires en conseilling En ce qui concerne la mobilisation sociale l’exemple de Zinder est édifiant : une stratégie régionale IEC/CCC en SR a été élaborée en fin 2005 avec la participation de la DRSP et les ECD. Cette stratégie a été appuyée par les autorités administratives et traditionnelles ainsi que les ONGs intervenant en matière de SR à Zinder. La région a menée des campagnes de sensibilisation IEC/CCC/SR en 2004 et 2005 à travers le financement du projet SR Zinder. Les campagnes de sensibilisation IEC/CCC/SR ont été effectuées par les leaders religieux ( GAIPDS), les autorités administratives et coutumières, les comités de soutien à la SR et les comités pairs éducateurs SSRAJ, les ONGs ( Coniprat/Dimol/Gapain) ainsi que par les agents de santé au niveau des formations sanitaires et lors des activités foraines,.Ces campagnes de sensibilisation ont concernées tous les volets de la SR y compris la PF b. Points forts/ Opportunités Existence de document normes et procédures en SR/PF Implications de certains ulémas dans la promotion de la SR/PF Gratuité des produits contraceptifs et des soins à la femme et aux enfants Existence d’un centre de formation SONU avec une extension en cours Extension des centres PTME Fonctionnalité de certains blocs opératoires dans les HD Expérimentation du kit CPN recentrée et kit accouchement Présence de comités de soutien en SR au niveau des districts sanitaires Elaboration d’une stratégie IEC/SR en cours Opportunités : Existence de centres de conseils et d’écoute des jeunes et adolescents Existence d’un programme de marketing social des préservatifs Existence de centre de prise en charge des cas de fistules obstétricales Disponibilité des PTFs à soutenir la SR c. Points faibles Taux de besoins non satisfaits élevé Gamme de produits contraceptifs proposée limitée avec souvent des ruptures de stocks Insuffisance d’activités IEC/SR Insuffisance et mauvaise répartition des agents Insuffisance des agents formés en SR/PF(SONU, GATPA ,PF, CPN recentrée, PTME) Mauvais accueil des clients Non implication des maris à la SR/PF Insuffisance de la vulgarisation des documents normes et procédures en SR/PF Insuffisance de structures d’accueil des jeunes et adolescents Rupture des réactifs pour le dépistage VIH Insuffisance de sites de PTME Accès limité aux ARV Faible acceptation du préservatif Insuffisance d’activités foraines Insuffisance dans le système de référence et contre référence Insuffisance de bloc opératoire fonctionnels dans les HD Menaces : Existence de pharmacie par terre Existence de certains groupes religieux qui ne sont pas favorables à la SR/PF d. Recommendations Renforcer les capacités des agents de santé en SR/PF(SONU, GATPA ,PF, CPN recentrée, PTME) Mettre en œuvre la stratégie IEC/SR une fois adoptée Assurer la disponibilité des produits SR Respecter les normes en personnel des formations sanitaires 7. CAPACITE Définition C’est l’évaluation des différentes ressources nécessaires pour une bonne estimation des besoins en produits SR, des procédures d’acquisition (achat locale, production ou importation), du transport, de la distribution et du système d’Information et de Gestion Logistique. C’est donc l’ensemble des mécanismes de mise en œuvre du cycle logistique des médicaments. a. Description de la situation actuelle a.1 Approvisionnement et distribution A partir de la revue documentaire et des résultats de l’analyse de situation de terrain il ressort : L’évaluation de la politique pharmaceutique nationale fait ressortir une très faible production locale (moins de 5%) et les achats au niveau des producteurs nationaux sont aussi bas. Toutefois, les centrales d’achat nigériennes assurent plus de 80% des approvisionnements des formations sanitaires. Selon l’arrêté N. ;…,les Formations Sanitaires Publiques sont tenues de s’approvisionner au niveau de l’ONPPC et ne peuvent s’adresser aux autres centrales privées qu’en cas de rupture dûment notifiée par celle-ci ; La distribution des produits SR mis à la disposition de l’Etat par les partenaires est assurée par l’ONPPC et ses démembrements depuis juillet 2001 (dépôts de zone et pharmacies populaires). L’Office National des Produits Pharmaceutiques et Chimiques (ONPPC), Etablissement Public à Caractère Industriel et Commercial (EPIC), créé par l’Ordonnance n°99-046 du 26 octobre 1999, est régi par l’Ordonnance n°86-001 du 10 Janvier 1986, portant régime général des établissements publics, sociétés d’Etat et sociétés d’Economie mixte, le Décret n°86-121/PCMS/MTEP/SEM du 11 Septembre 1986 L’ONPPC a pour objet l’accomplissement des activités d’intérêt général. Il poursuit une mission de service public, dispose d’un patrimoine propre et jouit d’une autonomie financière. C’est un établissement Grossiste – Répartiteur – Détaillant (GRD). Il a pour mission l’importation et la distribution de médicaments essentiels génériques, spécialités et de consommables médicaux essentiels dans le respect des normes de qualité prescrites par la réglementation nationale en vigueur. Il vise en priorité une accessibilité géographique et économique toujours accrue des médicaments essentiels génériques et consommables médicaux essentiels aux populations bénéficiaires De façon spécifique, l’ONPPC a pour mission : d’approvisionner les formations sanitaires publiques en médicaments essentiels génériques et matériel médico-chirurgical ; d’approvisionner les formations sanitaires privées et les établissements de vente en produits pharmaceutiques et consommables médicaux. d’approvisionner les organismes internationaux, les ONG etc… Il peut généralement mener toutes activités annexes, toutes opérations financières, commerciales, industrielles, mobilières ou immobilières pouvant se rattacher à l’objet social. L’ONPPC a son siège à Niamey, en zone industrielle, BP.11.585. La tutelle directe de l’ONPPC est exercée par le Ministre chargé de la Santé Publique. La tutelle financière est exercée par le Ministre chargé des Finances. Les ressources de l’ONPPC sont : les ressources régulières résultant de son exploitation ; les fonds d’emprunt ; les dons et legs. Il compte trois (03) dépôts de zones sous la responsabilité des pharmaciens: Zinder qui couvre les régions de Diffa, Maradi et zinder ; Tahoua couvrant les régions de Agadez et Tahoua et Niamey qui couvre les régions de Tillaberi, Dosso et la Communauté Urbaine de Niamey. Dans le cadre de la distribution des produits, un plan d’approvisionnement a été mis en place pour desservir à partir du magasin central les 3 dépôts régionaux et les 48 pharmacies à travers le pays. Ce plan est constitué par des livraisons mensuelles. Le circuit de distribution des contraceptifs est intégré au niveau de lONPPC et assuré lors des ravitaillements mensuels du pays en produits c’est ainsi que les besoins des formations sanitaires sont établis par le chef CSI ou la sage femme responsable de la maternité au niveau du CSI ou DS en tenant compte de plusieurs paramètres comme la population desservies (utilisatrices attendues), la consommation antérieure lorsque c’est possible. Ces besoins sont mensuels et transmis à la pharmacie populaire du département siégeant au niveau de chaque chef lieu de district. Celle-ci en assure l’exécution y compris la livraison à la formation sanitaire demandeur. Ces besoins sont groupés lorsqu’il s’agit d’un mode d’unicité de caisse ou individuels dans le cas contraire. Lorsque les capacités de la pharmacie populaire sont dépassées par rupture ou saturation ou autre, le dépôt de zone de rattachement (Niamey, Zinder ou Tahoua) est immédiatement saisi. La livraison intervient dans la semaine en utilisant le canal approprie (camion ONPPC, véhicule particulier comme la SNTV ou toute autre société de transport agréée au Niger). Ce dépôt pourrait lui même dans les mêmes conditions recourir à la portion centrale de l’ONPPC. En outre il existe un système de réapprovisionnement des pharmacies populaires tous les mois et de manière exceptionnelle en cas de demande. L’itinéraire est établi par la portion centrale ou régionale de l’ONPPC. Pour l’accomplissement de cette mission l’ONPPC a mis en place un certain nombres de mécanismes. Ce sont principalement : un manuel de procédures des dépôts des zones et celui des pharmacie populaires. Ils existe a tous les au niveaux. Un système d’inventaire annuel au niveau de toutes les pharmacies et dépôts et est assure par un cabinet prive et axe sur la comptabilité Les surstocks sont transférés soit au siège ou aux autres dépôts de zones ; Les produits périmés sont sortis du stock chaque mois. A la fin de l’année l’inventaire est fait avec un huissier de justice. Les produits sont valorises et détruits. Un procès verbal est établi. La mise à disposition des structures des consignes en ce concerne les étagères, palettes, aération, non exposition au soleil, chambre froide et la température ambiante qui doit être de 25 degrés ; Un système de la sous-traitance dans le cadre de la livraison des produits. Il consiste à l’utilisation des sociétés privées de transport agréées du pays. Dans le domaine de distribution, l’ONPPC a mis en place au niveau des dépôts de zone un (1) pharmacien. Néanmoins il faut lui donner les moyens humains et matériels pour optimiser la mission qui lui est assignée. a.2 système d’information et gestion En ce qui concerne le système d’information et de gestion de la logistique, il se présente comme suit : Il existe des supports de gestion de stock des pharmacies populaires Néanmoins au niveau des CSI il manque ou mal rempli des fiches et gestion des stocks ; Les rapports d’activités sont irréguliers au niveau des HD ; Les conditions de stockage ne sont pas toujours appropriées au niveau des pharmacies populaires ; Les magasins des pharmacies populaires sont souvent exigus ; L’information sanitaire est fournie à travers le système National d’information Sanitaire (SNIS) qui inclut les documents du recouvrement de coûts des soins de santé. De façon plus spécifique les outils de gestion des médicaments ne sont pas pris en compte dans le système. Ce sont entre autres : les fiches de contrôle de l’inventaire, les fiches de stock, les bons de commande et bordereau de livraison, fiches de sorties journalières etc. Les rapports sont transmis par niveau suivant une certaine périodicité qui est définie (du CSI au DS, du DS à la DRSP et de la DRSP au niveau central). Au niveau des formations sanitaires : La fréquence des rapports est trimestriel du CSI au DS, du DS à la DRSP et de la DRSP au (niveau central) SNIS. Les cases de santé quant à elles élaborent et transmettent leurs rapports au niveau du CSI de rattachement. Les FS d’une façon générale ont quinze (15) jours pour transmettre leurs rapports à l’échelon supérieur. Les rapports trimestriels SNIS sont centralisés et gérés par un logiciel par les chef de service Programmation et Information Sanitaire (SPIS) au niveau des DS et envoyés trimestriellement au SPIS de la DRSP et de la DRSP au SNIS chaque trimestre ; Un mécanisme de contrôle de la transmission de ces données existe à travers le calcul des taux de promptitude. Le retour de l’information de la base au sommet et du sommet à la base est assuré par des radios BLU (Bandes Latérales Uniques), le téléphone portable et le réseau SONITEL de communication. Le délai de livraison est très court (1 jour à 7 jours pour les pharmacies populaires, 1 mois pour les de pots de zones et 1 mois pour le niveau central, Dans le cadre de l’assurance de qualité des médicaments pendant le processus le Laboratoire National de Santé Publique et d’Expertise (LANSPEX) est utilisé. Il s’agit d’un Etablissement public à Caractère Administratif créé depuis 1980, initialement comme la 3ème entité de l’ONPPC jusqu’en 1997 année de sa transformation en EPA, il assure le contrôle de qualité des médicaments et des produits et des denrées alimentaires. C’est un centre collaborateur agréé par l’OMS qui la érigée en laboratoire de référence de la sous région ouest africaine. Depuis 1999, l’arrêté N fait obligation aux établissements d’importation et de fabrication d’assurer le contrôle de qualité des médicaments génériques ; En ce concerne l’estimation des besoins en produits, elle est assurée par la DPHL/MT. Qu’il s’agisse des produits contraceptifs, les ARV, les réactifs, consommables médicaux et les autres produits de la SR alors qu’elle devrait être assurée par les différents prestataires de terrain. Les besoins globaux annuels ou bis annuels devraient être établis par elles et transmis à l’ONPPC mais la réalité de terrain est autre. a.3 Utilisation Le traitement des pathologies est assuré à travers l’utilisation des documents des normes et standards comme certaines fiches techniques des programmes, le guide stratégies plaintes traitement, des algorithmes sur la prise en charge des IST ; des directives SONU pour la prise en charge des complications obstétricales, des fiches techniques sur la prévention des accidents de contamination par les produits et matériel contaminés et enfin des directives PTME (prévention de la transmission de la mère a l’enfant). L’analyse de ces documents et les réponses obtenus sur le terrain lors des focus groupe et des interviews individuelles montre que les curricula de formation de base des médecins, sages femmes et infirmiers diplômés d’État et infirmiers certifiés ne prennent pas en compte certains volets de la SR notamment les modules de planification familiale ainsi que certaines techniques comme la pose ou le retrait DIU ou l’insertion ou le retrait du stérilet. Des procédures existent pour l’élimination des déchets biomédicaux et les objets dangereux. Mais ces procédures sont seulement disponibles au niveau central mais non encore vulgarisées Par contre, pour la sécurité au travail des normes ont été établies et diffusées à travers les différentes régions du pays. Ce sont entre autres: les normes et procédures en SR/PF distribuées à tous les CSI ; les protocoles de prise en charge des IST distribué à tous les agents formés ; les protocoles SONU ; les protocoles de prise en charge de malades dans le cadre du VIH/SIDA les directives PTME avec le nouveau schéma qui prend en compte la combinaison Zidovuine+Lamivudine (Zidolam) la Névirapine comprimés et suspension buvable. C’est ainsi qu’on est passé de 10 centres PTME en 2004 à 52 en 2005 et 82 en fin 2006.: la fiche technique de prise en charge de l’éclampsie a été envoyé à tous les prestataires A coté de ce système public, on note une intervention du secteur privé pharmaceutique à travers les onze (11) centrales d’achat des médicaments privées créées progressivement depuis l’ouverture du secteur aux investisseurs privés en 1987 avec le PAIPCE (Programme d’Appui aux Initiatives Privées….) et la mise en œuvre de la loi pharmaceutique de 1997. Au niveau des régions et départements l’approvisionnement est soutenu par les 2 dépôts régionaux (succursales de Pharmatech et Multi M à Maradi) et les soixante treize (73) pharmacies privées. Dans le domaine de la Planification familiale, la pratique de la PF nécessite certaines compétences fonction du niveau de la pyramide sanitaire. Les compétences de base sont le counseling ; la clinique PF ;la maîtrise de la prescription de la pilule et le Dépo-provera ainsi que la prise en charge des effets secondaires, le suivi des utilisatrices de PF, ainsi que la tenue des outils de gestion et de services. Ce qui handicape la distribution de certains produits SR. Par ailleurs, l’existence des normes et protocoles pour les SONU, GATPA, PTME, en matière de SR permet de rehausser le plateau technique des formations sanitaires publiques. b. Points forts/ Opportunités Les procédures d’acquisition se font par des appels d’offre ouverts, consultations restreintes et obéissent aux règles de passation de marchés publics La capacité de stockage de l’ONPPC est adéquate pour contenir les quantités actuelles de produits aux niveaux Central, Régional Les prix des produits livrés par l’ONPPC sont les mêmes sur toute l’étendue du territoire du Niger. L’ONPPC utilise ses moyens pour le ravitaillement des formations sanitaires jusqu’au niveau district sanitaire en cas de besoins on fait recours au service de transport des sociétés privées agrées ; Existence de partenaires potentiels spécifiques aux régions et districts sanitaires pour soutenir la SR ; Un circuit de distribution existe et est respecté (dépôts zones pharmacies populaires) ; La distribution des produits contraceptifs est intégrée au circuit MEG ; Les produits de la SR/PF sont inscrits sur la liste des MEG ; Existence des étagères dans toutes les pharmacies visitées publiques, privées ; Existence de rapports de gérants ; Existence des normes et standards en matière de SR ; Existence de fiche de gestion de stock à tous les niveaux ; Existence de radios BLU dans la majorité des CSI facilitant la transmission des données surtout pour les MDO (Maladie à Déclaration Obligatoire) ; Existence des COGES/COSAS au niveau des formations sanitaires ; Présence de volontaires de Nations Unies (VNU) spécialistes en gynécologie et obstétrique dans les localités de Zinder et Agadez ; Existence d’agents formés en guide SPT dans presque tous les CSI et HD ; Existence d’une chaîne de froid dans tous les points de prestations (CHR, HD et CSI et pharmacie populaire) ; Existence d’un CRENI pour la récupération des enfants dans l’ensemble des districts sanitaires ; Existence de sages femmes (VNU) dans certaines localités forme en SONU  Présence d’un centre de formation SONU à Zinder ; c. Points faibles Irrégularité et insuffisance dans l’acquisition des produits de la SR (Etat) L’approvisionnement en produits SR en général et contraceptifs en particulier n’est pas complètement intégré dans les autres médicaments essentiels ; L’estimation des besoins en produits contraceptifs est trop dépendante de l’extérieur (Reformuler); L’insuffisance et vétusté de véhicules pour la livraison des commandes des formations sanitaires (privées et publiques au niveau de l’ONPPC) ; Les pharmaciens responsables des dépôts de zones n’ont pas reçu de formation en logiciel de gestion de stocks CCM mis en place à la portion centrale par UNFPA. Aucune autre formation sur un autre système de gestion ne leur a été fournie .Les besoins d’assistance en gestion logistique et en informatique existent au niveau des dépôts de zones  ; Les données sur les produits contraceptifs et autres produits de la SR sont peu accessibles chez les grossistes privés ; Les ruptures fréquentes de certaines molécules essentielles surtout dans le cadre de SONU et AMIU (exemple : le sulfate de magnésie, les anesthésiques etc.); La faible capacité de gestion des stocks dans le système de distribution au niveau des formations sanitaires publiques occasionnant des ruptures et/ou péremptions de stock fréquentes; Les données de consommation et de distributions ne remontent pas au niveau de la DSR ; Absence de guide SPT et des fiches de gestion des stocks dans certains points de prestation de services ; Insuffisance de supports de collectes de données (rapports trimestriels, annuels) ; Insuffisance de personnel en quantité et en qualité  dans certains endroits; Normes d’entreposage non conformes ; Insuffisance des supervisions par le dépôt régional et le siège ONPPC (niveau central)  d. Recommandations Assurer une estimation effective des besoins en médicaments surtout ceux des SONU afin de pouvoir les rendre disponibles ; Doter les formations sanitaires de véhicules appropries et suffisants pour la distribution des produits de la SR ; Adapter et vulgariser les documents des normes et autres modules de traitement et prise en charge de certaines pathologies ; Mettre en œuvre un programme de formation dans les écoles de santé qui prenne en compte les aspects de la SR en général et la PF en particulier ; Optimiser et renforcer la structure nationale d’approvisionnement en produits pharmaceutiques en la dotant de moyens adéquats ; Allouer un crédit pour l’approvisionnement des produits de la SR ; Intégrer l’approvisionnement des produits SR dans les circuits en MEG à travers la structure nationale (ONPPC) ; Renforcer le Système National d’Information Sanitaire en matériel et équipement et autres ressources afin de pouvoir assurer la fourniture de données fiables sur l’utilisation des produits de la SR ; Adapter et mettre en place des supports pour la gestion des stocks en produits de la SR (commande, gestion de stock, prévision, distribution, inventaire, transmission de l’information etc.) ; Faire périodiquement (deux fois par an) les prévisions pour les produits de la SR ; Renforcer les capacités (personnel en quantité et en qualité, les véhicules suffisants, le logiciel de gestion de stocks etc.) des structures de l’ONPPC chargées de la distribution des produits sur le plan national  Renforcer les capacités des formations sanitaires afin de les rendre plus aptes à estimer leurs besoins en produits et mieux rendre compte de leurs activités ; Assurer une meilleure estimation des besoins et les transmettre aux structures d’approvisionnement en vue de leur prise en compte lors des appels d’offre; Insuffisance d’implication du secteur privé 8. Implication du Secteur Privé a. Description de la situation actuelle Dans cette analyse nous entendons par secteur privé les acteurs de la SR tels que : les divers groupements, le Programme de marketing social les ONG et les associations, les cliniques, les cabinets, les salles de soins, les producteurs, les pharmacies, dépôts pharmaceutiques et centrales d’achats privés. Des données précises sur la situation de l’offre privée de soins font défaut. La partie de l’offre de soins à but non lucrative : le secteur confessionnel, des ONG et du milieu associatif (estimé à 61 dont 22 nationales) doit néanmoins retenir toute l’attention du MSP/LCE au même titre que celui de l’offre privée au sens strict ou dite « libérale ». Le secteur privé a connu un développement très important ces 10 dernières années, mais essentiellement limité au milieu urbain. Cadre légal du secteur privé et orientations stratégiques Les textes existants ne sont pas très explicites et les textes subséquents ne sont pas adoptés. Par exemple, le décret N° 98-329/PRN/MSP du 19 novembre 1998 fait mention entre autres de : le cabinet médical a vocation de centre de tri et de soins ; la clinique médicale ou chirurgicale est un établissement privé de santé accueillant des malades devant y recevoir tous les soins médicaux ou chirurgicaux nécessités par leur état ; la polyclinique ou l’hôpital est un établissement médicochirurgical privé regroupant plusieurs spécialités et assurant l’hospitalisation et des soins ambulatoires ; le cabinet de soins infirmiers est un établissement privé de santé ayant pour vocation la consultation de premier niveau, l’administration de soins prescrits et de prestations de soins infirmiers ; la salle de soins infirmiers est un établissement privé de santé ayant pour vocation l’administration des soins prescrits et des prestations de soins infirmiers. La création, l’achat, l’extension ou le transfert d’un établissement privé de santé doit faire l’objet d’une licence délivrée par le ministre chargé de la santé. Les orientations stratégiques officielles sont les suivantes : Elaboration d’un plan directeur d’implantation des structures sanitaires privées ; Renforcement de l’implication du secteur privé dans la mise en œuvre de la politique de santé ; Définition d’un PMA, de normes en personnel et en équipement pour le secteur privé ; Renforcement de la législation et de la réglementation du secteur privé de la santé. Les formations sanitaires privées se sont développées avec le Programme d’Appui à l’Initiative Privée et à la Création d’Emploi (PAIPCE) dans les années 1980. Depuis lors, plusieurs établissements sanitaires privés ont vu le jour, avec une grande concentration en milieu urbain, particulièrement dans la capitale. Malgré cet effort, la couverture sanitaire du pays reste insuffisante. L’implantation de ces structures privées tant dans les centres urbains que dans la zone rurale doit faire l’objet d’une analyse appropriée pour qu’elle contribue á l’amélioration de la couverture sanitaire. Le secteur privé de soins s’est fort développé, soit 10 fois plus en 10 ans. (De 30 établissements en 1994 à près de 300 en 2003) Sur les 50 structures visitées lors de notre enquête à Niamey, 30 se sont créées entre 1994 et 2003 et 13 entre 1973 et 1999, c’est-à-dire 3 par an durant les dix dernières années contre 0,65/an durant les 20 années précédentes. Le secteur se développe surtout en milieu urbain pour plusieurs raisons qu’il faudrait étudier, mais qui pourrait s’expliquer en grande partie par la loi de l’offre et de la demande. Une certaine autorégulation pourrait intervenir par le phénomène de saturation du marché. L’information sur le secteur fait défaut tant sur la plan de la description de l’offre existante que sur le volume et la qualité des prestations, les coûts, etc. Une politique explicite de développement et de régulation du secteur fait défaut. A partir de la revue documentaire et des résultats de l’analyse de situation de terrain il ressort :  La distribution des produits de la SR en général et contraceptifs en particulier est aussi assurée en grande partie par les structures privées licites (pharmacies et centrales d’achat) et le marché illicite (pharmacie par terre, vendeurs ambulants). L’ANBEF est la principale ONG oeuvrant dans ce secteur. Elle dispose à la fois de structures cliniques SR et des centres spécialisés pour l’offre de services de santé sexuelle et reproductive aux jeunes et adolescents. Elle dispose aussi d’un réseau de pairs éducateurs organisés au niveau des centres de jeunes et d’agents de santé communautaires formés des cases de santé. L’ANBEF dispose de son plus grand centre de prestations cliniques à Niamey. Il intègre aussi d’autres activités préventives de santé maternelle et infantile. Elle assure aussi les activités de SR notamment la contraception, la PTME et fournit des rapports en la matière. Elle assure aussi les activités de SR à travers ses centres comme les centres de conseils et d’éducation pour jeunes. L’ANBEF assure la disponibilité des produits à travers ses partenaires extérieurs comme l’IPPF: Fourniture de toute la Gamme contraceptive: sauf les implants (2 cliniques intégrées et 4 centres conseil et éducation pour jeunes, 10 cases de santé et 6 villages à travers des activités foraines) ; Activités d’IEC, CPN, PF, vaccinations aux mères et enfants et Lutte contre le VIH/ SIDA; Rétrocède les produits moins chers que dans les structures publiques; Existence d’un Réseau de pairs éducateurs jeunes et des agents DBC ; Projet d’introduction de la contraception d’urgence et soins post avortement; Transmission des données au SNIS. Marketing Social/Prévention du SIDA  La stratégie de marketing social/Prévention du SIDA a pour but de rendre disponible les préservatifs masculins de qualité « Foula » et à un prix subventionné abordable à toute la population sexuellement active à travers un réseau performant de distribution privé, le tout accompagné d’activités de promotion et de communication pour le changement de comportement incitant les clients à utiliser ces produits. Le circuit de distribution du Marketing Social est constitué d’un réseau des grossistes, semi-grossistes et détaillants avec plus de 2000 points de vente en fin 2006 dans l’ensemble du pays. Depuis son démarrage en mars 2003, plus de 10 millions d’unités de condoms Foula ont été distribués. Il dispose d’un stock de plus d’un million d’unités du condom « Foula » et 9 millions seront réceptionnés en 2007. Il est prévu dans cette première phase du projet l’intégration des messages axés sur la prévention des grossesses non désirées avec l’introduction d’un nouveau produit contraceptif dans la seconde phase qui démarre en 2008. Son financement pour un montant de 3 millions d’Euro vient d’être réaffirmé par la KfW Les Associations confessionnelles contribuent de façon substantielle aux activités de vaccination, de lutte contre les IST/VIH/SIDA à travers la sensibilisation. Hopital de Galmi comme centre prescripteur (SIM). Le centre de Bermo (District sanitaire de Dakoro) pour les activités préventives. CSI de Tchirozerine PMA intégré (Diocèse de Maradi) Au niveau du diocèse de Niamey, il existe un centre de prise en charge et d’accompagnement des malades du sida (Saga). Il y a aussi le comite diocésain de lutte contre le sida a travers la CADEV (Caritas Développement). Le Centre National de Référence pour Jeunes (à compléter) Une ligne verte a été installée au niveau du centre pour jeunes à Boukoki (Niamey). Elle permet aux jeunes l’accès aux informations sur les IST/VIH/SIDA, aux conseils et à la référence aux structures prestataires de services appropriés. Les pharmacies privées offrent des services directement aux clients. Il s’agit surtout des préservatifs, des injectables et des pilules. Les centrales d’achat privées…… En 10 ans, le nombre de centrale d’achat de médicaments est passe de 2 en 1999 a 11 a la fin de l’année 2006. Cette tendance est la même en ce qui concerne les officines dont on enregistre aujourd’hui 73 a travers le pays avec une forte concentration (59) a Niamey. Dans la pratique, plus de la moitie des contraceptifs dans le secteur prive sont fournis par les centrales d’achat privées. Les groupements (fada) assurent la sensibilisation des populations sur les problèmes de santé en général et de la SR en particulier. Un réseau des acteurs intervenant dans la lutte contre le SIDA et les IST (RAIL/SIDA) existe et regroupe 54 ONG et associations du secteur de la santé. Tableau Etat de distribution des condoms en 2006 Organisation ou structure Marques Prix de cession Points de distribution Quantité Pharmacies Privées Presa, Manix, etc 83 à 833 f CFA/ unité P. Privées 101 000 ONPPC Condom carré 75 f P.Pop 93 000 COPHARNI 28 games Variable P.Privées 30 100 UNFPA Condom carré 12.5 f/unité FSP, ONG et Associations 374 000 mis à la disposition de l’ONPPC ANBEF Condom carré 25f /3 unités de condoms masculin et 100 f le féminin FSP, ONG et Associations 7 768 condoms masculins et 617 female condom Marketing Social VISA/Foula 75f /3 unités Réseau de distribution + points de vente 3 570 685 en environ 10 000 000 en 3 ans. Autres Prudence, gold circle Twin lotus etc 80f/ 100f et 400 f respectitif Frontières Nigéria, B. Faso et Bénin faible Total 4 177 163 Source ; Projet Marketing social/ Prévention du VIH/SIDA, 2006 b. Points forts La suppression des taxes sur les médicaments au niveau public et au niveau du secteur privé Les ONGs bénéficient d’exonération sur les médicaments en générale et les produits SR en particulier. Il existe un mécanisme de suivi des pris de tous les médicaments jusqu’au niveau des points de distribution aussi bien dans le public que le privé. Le secteur privé peut combler Ies faiblesses au niveau du public : disponibilité des stocks, l’accessibilité géographique, fournitures de ressources humaines qualifiées ainsi que l’assistance financière ; Il y a plusieurs initiatives de la part du secteur privé pour contribuer au renforcement des services SR. Le secteur contribue à l’approvisionnement en produits SR (financement): diminuer la dépendance vis-à-vis des donateurs; Le Marketing social aide l’Etat à assurer la disponibilité des produits de SR de qualité et à coût abordable; Le secteur contribue à la sensibilisation et au plaidoyer; Le secteur participe à l’offre des soins et des services (segmentation du marché) Le secteur aide au transport et la distribution afin d’éviter les ruptures de stock c. Points faibles Les structures privées ne sont pas prises en compte dans le calcul de couverture en milieu urbain Les données statistiques du secteur privé méconnues et sous exploitées Non respect de la réglementation en vigueur Absence de textes d’application Le rôle de régulation de l’Etat non effectif Cadre légal non explicite Insuffisances/manque de coordination des interventions des acteurs impliquées dans les activités SR La non rentabilité de l’activité de promotion des produits de la SR pour le privé pharmaceutique ; Le rôle de complémentarité que le secteur privé devrait jouer n’est pas clairement défini. La contractualisation entre les services publics et privés n’est pas assez connue dans ce domaine. Insuffisance et/ou manque de compétences et professionnalisme des ONG/Associations en matière de mise en œuvre des interventions de SR Insuffisance de ressources qualifiées propres pour certaines structures privées prestataires des services SR d. Opportunités Existence de réseau de distribution Existence d’une structure nationale en charge de suivi du secteur privée Intérêt clairement affiché de certains partenaires à soutenir le secteur privé e. Menaces Existence d’un large réseau parallèle illicite des produits SR Non maîtrise du domaine d’interventions de certaines ONG/Associations Insuffisance de collaboration entre les ONG et les partenaires du secteur public Existence de secteur informel prestataire de services SR d. Recommandations Créer un cadre de concertation entre le secteur privé et public dans le domaine de la SR ; Faire participer le privé dans l’élaboration des politiques et programmes de planification à tous les niveaux; Impliquer davantage le secteur privé dans la mise en œuvre des activités SR Rendre effective les mutations institutionnelles amorcées (exemple des mutuelles de santé). Plaidoyer pour la mise en place d’un mécanisme pour garantir sa représentation effective dans les organes de conception et de suivi des plans stratégiques; Uniformiser et faire respecter le système national d’information sanitaire par le secteur privé; Réaliser des études de segmentation du marché; Contractualiser avec l’Etat dans les domaines du stockage, du transport et de la distribution des produits de SR pour couvrir toute l’étendue du territoire national; Assurer le renforcement des capacités en logistique du secteur privé, en particulier les ONGs; Développer une synergie avec les partenaires techniques et financiers pour le plaidoyer en faveur du secteur privé. 9. Suivi/ Evaluation a. Description de la situation actuelle A partir de la revue documentaire et des résultats de l’analyse de situation de terrain il ressort que le système de santé dispose d’un guide. Ce guide est le document de référence pour tous les intervenants dans la mise en œuvre du système de suivi/évaluation du PDS. Le guide suivi/évaluation décrit le processus de suivi/évaluation ; expose la méthodologie des études à réaliser ; explique les procédures de recueil et de traitement des informations à tous les niveaux ; fournit les outils appropriés par niveau et pour chaque type d’information recherchée. Le rôle du suivi/ évaluation est de systématiser le processus de collecte, d’analyse, de traitement et de diffusion de l’information, d’identifier les problèmes, d’alerter le comité de pilotage du PDS via le comité technique de santé du MSP/LCE et de proposer des mesures correctives. Ses objectifs sont : fixer des indicateurs partagés, réalistes et claires par activité ; mesurer les écarts par rapports aux prévisions (identifier ainsi les situations problématiques qui peuvent compromettre l’atteinte des objectifs) ; proposer des mesures correctives et des alternatives pour une prise de décision adaptée ; restituer les informations du suivi /évaluation sous forme de rapports périodiques pour une meilleure information des structures de MSP/LCE et des PTF ; constituer une base de données à travers les directions ; les projets et programmes. Les organes de suivi/évaluation sont décrits dans le tableau suivant : Niveau Organes de décision Organes techniques CSI Comité de santé : réunions trimestrielles Comité de gestion : réunions mensuelles Commune Comité communal de santé : réunions trimestrielles Idem District Sanitaire Comité de santé de district : réunions semestrielles Comité technique de district : réunions de coordination trimestrielles Région Comité régional de santé : réunions semestrielles Comité technique régional : réunion de coordination semestrielles National Comité national de santé : réunions semestrielles Comité technique national : réunions de coordination semestrielles Source : guide de suivi/ évaluation du PDS. Commentaire : Les organes de décision ajustent les orientations et l’affectation des ressources au regard des résultats et des propositions des organes techniques. Ces derniers assurent la mise en œuvre du PDS et son suivi sur la base de leur contrat de performance. Les PTF participent aux réunions de tous les organes. En outre, à coté de ces procédures et organes, il existe d’autres outils de suivi/évaluation des activités sur le terrain. Ce sont principalement : le guide de supervision bien structuré et par niveau ; le guide de rédaction des rapports d’activités et de mécanisme de transmission ; les structures de programmation et d’information sanitaires au niveau national (DEP, DOS à travers la division santé communautaire, SNIS, Direction de la Statistique), des régions (DRSP, SPIS) et districts (CSE). Ces structures assurent l’analyse préalable des données avant de les transmettre au niveau hiérarchique supérieur ; Le guide de monitorage des CSI. Ce monitorage est effectué semestriellement ; Les inspections suivant certaines normes et standard pré établis ; Les manuels de procédures administratives et financières pour l’exécution des audits internes et externes des différents services. Dans la pratique, le suivi/évaluation se résume en : Des supervisions irrégulières à tous les niveaux (exemple : la pharmacie populaire d’Arlit n’a été supervisée qu’une seule fois en 3 ans) Les monitorages sont réalisés en général une fois l’an dans la majorité des CSI ; Les audits sont rares et n’interviennent qu’après des problèmes (cas du CSI de Magami district sanitaire d’Aguié) Les réunions de comité de santé sont très irrégulières à tous les niveaux ; b. Points forts/ Opportunités Existence de documents qui définissent les mécanismes de suivi des activités de terrain (prescription, dépistage, supervision pour les différents niveaux de la pyramide sanitaire etc…) ; Définition et exécution de supervisions formative par les différents niveaux (central, DRSP et ECD et même du CSI a la case de santé) quoique irrégulières ; Monitoring des activités du PMA (Paquet Minimum d’Activités) réalisé en principe tous les 6 mois quoique irrégulier ; Existence de supports pour le suivi des activités à améliorer. (exemple : fiches de gestion de stock, inventaire, rapports, logiciel de gestion au niveau régional et district sanitaire) ; Existence d’un système national d’informations sanitaires et des directions nationales chargées de la collecte, traitement, conservation des données et de la planification ; Existence des organes de suivi/évaluation à tous les niveaux ; Existence d’un système formel de distribution des médicaments (ONPPC) avec ses supports de suivi/évaluation. c. Points faibles Irrégularité des réunions de réunions de coordination à tous les niveaux ; Multiplicité de supports de gestion et de service ; Insuffisance de ressources (humaines, matérielles et financières) pour le suivi/évaluation ; Inadaptation des outils de collecte de données et leur manque d’harmonisation Insuffisance de contrôles internes et externes ainsi que les audits ; Irrégularité des inspections ; d. Recommandations Harmoniser les différents supports et outils de collectes de données afin de faciliter les contrôles et la comparaison lors des missions de suivi/ évaluation ; Rendre régulière avec des périodicités claires les activités de suivi/ évaluation ; Doter les structures à tous les niveaux des moyens adéquats pour assurer un meilleur suivi de leurs activités ; Redynamiser le système de réseautage mis en place par le SNIS par niveau pour faciliter les échanges d’informations sanitaires ; Conclusion L’analyse situationnelle du système de la logistique en Santé de la Reproduction réalisée à travers la revue de la documentation existante, les visites de terrain, les interviews individuelles, les groupes de discussions dirigées,.nous a permis d’identifier les forces et les faiblesses du système et formuler des recommandations en vue de lever les goulots d’étranglement. La conduite de l’étude faite en plusieurs étapes dont l’adaptation de l’outil de collecte de données (RHCSAT) ne s’est pas faite sans difficultés comme la non prise en compte effective des aspects de gestion des produits SR par le SNIS, le manque de données récentes fiables de consommation de produits SR en général et contraceptifs en particulier du fait des ruptures enregistrées ces dernières années ; etc. Ainsi, les principales faiblesses relevées se résument :en l’inadaptation des supports au niveau du système d’information de gestion logistique, l’insuffisance de la formation des prestataires, l’insuffisance de la formation en gestion des stocks des produits de SR, la coordination des financements et des activités de la SR pas toujours assurée, la faible implication du secteur privé, l’insuffisance de financement des activités de la SR surtout dans le cadre des gratuités prônées par l’Etat ; etc. Tous ces problèmes de santé de la reproduction ne peuvent être résolus que si des produits de Santé de la Reproduction de qualité et en bonne quantité sont disponibles à chaque fois que la population exprime le besoin. Par ailleurs, les perspectives de la sécurisation en produits de santé de la reproduction sont prometteuses notamment avec le cadre institutionnel et juridique mis en place, des documents d’orientation élabores et adoptes, le fort engagement de l’Etat à faire de la Santé de la mère et de l’enfant une réalité mais aussi la volonté des partenaires techniques et financiers à accompagner le Niger dans la mise en œuvre de sa politique sanitaire en générale et l’atteinte des Objectifs Millenium de Développement auxquels le Niger a souscrit. Les prochaines étapes du processus de sécurisation des produits de SR au Niger sont l’élaboration d’un plan stratégique de sécurisation des produits de SR qui s’intègrera dans le Plan de Développement Sanitaire 2005-2010 et prendra en compte les multiples défis contenus dans le Programme National de la Santé de la Reproduction 2005-2009. [image: image3.png] � � Financement de la santé par agent économique 21,59 0,03 31,72 0,03 44,85 0,1 1,7 PTF ONG Etat Collectivités territoriales Ménages CNSS Autres � Statistiques de l’Education 2003-2004. PAGE 5 _1226489003.xls

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