POPPHI Situaciòn del Manejo Activo del Tercer Periodo del Parto en la Región de CentroAmérica 2006-2007

Publication date: 2008

Fases del Estudio EL MATEP incluye tres elementos principales: Investigadores de países para el estudio Dr. Walter Linares. Guatemala Dr. Jesús Vallecillo. Honduras Dr. José Angel Portillo. El Salvador Dra. Flor Marín. Nicaragua Dr. José Douglas Jarquin G. Coordinador regional del estudio Dra. Cynthia Stanton. Investigador principal Deborah Ambruster. Project Director, POPPHI Mujer recibe MATEP Política Proveedor Logística Precedente Histórico, Influencia del Líder, OMS, Capacitación en servicio Guías nacionales Presencia en la capacitación pre-servicio Protocolo del MATEP en hospitales Comportamiento esperado en hospitales Conocimientos, Destrezas en MATEP Motivación para uso Implementación Se incluyen uterotónicos en la Lista de Medicamentos Esenciales (oxitocina= Medicamento elección) Se adquiere Suficiente cantidad Aspectos de transporte Adquisición al nivel de los hospitales Disponibilidad de suficientes oxitocinas, agujas jeringas en el lugar Adecuado almacenamiento Determinantes del Uso del MATEP “Campeones” del Uso del MATEP ¿En que proporción de partos se utiliza el MATEP? ¿Cuáles componentes del MATEP se practican y cuán consistente es la práctica? ¿Se promueve formalmente el MATEP en las Guías y Estándares de Tratamiento en cada país a nivel nacional y/o a nivel de Hospitales ? ¿Desde cuándo? ¿Cómo se define el MATEP en las guías? ¿Cómo se calcula la necesidad de medicamentos para el MATEP a nivel nacional y Hospitales? Preguntas de Investigación ¿Cuál medicamento uterotónico se utiliza ? ¿Hay suficiente oxitocina disponible en los Hospitales que permita el uso del MATEP? ¿Cuáles son las principales barreras para el uso correcto del MATEP, tal como se define en la Declaración conjunta de ICM y FIGO? Preguntas de Investigación Fue un Estudio multinacional y multicéntrico para determinar el uso de MATEP en Hospitales de la región centroamericana, participantes: El Salvador, Honduras, Nicaragua y Guatemala. El Protocolo para el estudio fue aprobado por los ministerios de Salud de cada país participante; luego fue sometido al Comité para Investigación Humana de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins Bloomberg en Baltimore, Maryland. Metodología Metodología Cuestionarios. Cuestionario a Nivel Nacional: Cuestionario a Nivel de Establecimientos: Cuestionario de Observación de Partos: DISEÑO DE LA MUESTRA Muestra nacional representativa de 200 partos obtenidos de los hospitales de la red nacional de salud por país. cálculos del tamaño de la muestra asumieron una prevalencia de 30 por ciento, una tasa de respuesta del 90% y de un efecto del diseño de dos (datos propuestos y determinados por el proyecto POPPHI, Washington y JHBSPH). Definición 1: Uso de uterotónico durante el primer minuto después del nacimiento. TCC con contratracción Masaje uterino inmediato después de la salida de la placenta. Definición 2 : Definición 1 + el requisito que la oxitocina o la ergometrina se puede administrar en el plazo hasta 3 minutos después del nacimiento. Un equipo de dos personas visitó cada Establecimiento de Salud durante 2 días. observación por 16 horas. Un total de 773 partos fueron observados. Para asegurar una muestra nacionalmente representativa de partos, los pesos fueron calculados para su uso, durante el análisis. Cuando el número de los partos observados en un hospital durante el período de dos días, no era proporcional al número anual de partos registrado por el establecimiento, la ponderación corrigió el excedente o la baja representación. Recolección de datos. Periodo de observación y Nº de hospitales y de partos observados País Periodo de Visitas a Hospitales 2006 Numero de hospitales N º de partos Observados Guatemala 25 Julio al 18 de Agosto 15 172 Honduras 31 julio a 19 de agosto 25 221 El Salvador 28 de julio al 12 de agosto 28 190 Nicaragua 31 julio a 29 de Septiembre 15 180 Total Región 25 de julio a 29 Septiembre 83 773 Personal que participo en las observaciones de las maternidades País Nº de Observadores Médicos Enfermeras Guatemala 8 8 0 Honduras 8 6 2 El Salvador 8 0 8 Nicaragua 8 8 0 Total Región 32 22 10 Jose Angel Portillo El Salvador Dr. José Angel Portillo Investigador de El Salvador Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 Contenido. Guías y listado esencial de medicamentos. Estándares de tratamiento Almacenamiento de uterotónicos Disponibilidad y condiciones de almacenamiento en Almacén Central y Hospitales. Condiciones Recomendadas y observadas de almacenamiento. Existencia, Costos y Abastecimiento de medicamentos uterotónicos. Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 Medicamentos uterotónicos en Listado esencial. País Oxitocina Ergometrina Misoprostol Guatemala SI SI SI Honduras SI SI NO El Salvador SI SI NO Nicaragua SI SI SI Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 ¿MATEP está incluido en el Entrenamiento pre-servicio? País Medic@s Paramedic@s Guatemala NO NO Honduras NO NO El Salvador NO NO Nicaragua NO NO* Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 Disponibilidad de Guías Clínicas en Hospitales. País Hospitales centrales de Referencia % Hospitales Distritales % Hospitales Regionales % Guatemala 100 (n= 2) 100 (n=1) 88.9 (n=9) Honduras 67.6 (n=3) 83.3 (n=6) 83.3 (n=6) El Salvador 100 (n=1) 100 (n=25) 100 (n=2) Nicaragua 0 (n=1) 71.4 (14) ---- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 Inclusión de MATEP en Guías Clínicas. País Hospitales centrales de Referencia % Hospitales Distritales % Hospitales Regionales % Guatemala 100 (n= 2) 100 (n=1) 88.9 (n=9) Honduras 67.6 (n=3) 83.3 (n=6) 83.3 (n=6) El Salvador 100 (n=1) 100 (n=25) 100 (n=2) Nicaragua 0 (n=1) 71.4 (14) ---- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 ¿En las Guías Clínicas, se menciona a oxitocina como opción para MATEP? País Hospitales centrales de Referencia % Hospitales Distritales % Hospitales Regionales % Guatemala 100 (n= 2) 100 (n=1) 88.9 (n=9) Honduras 67.6 (n=3) 83.3 (n=6) 83.3 (n=6) El Salvador 100 (n=1) 100 (n=25) 100 (n=2) Nicaragua 0 (n=1) 71.4 (14) ---- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 ¿En las Guías Clínicas, se menciona la tracción controlada del cordón? País Hospitales Centrales de Referencia % Hospitales Distritales % Hospitales Regionales % Guatemala 50 (n= 2) 100 (n=1) 66.7(n=9) Honduras 33.3 (n=3) 56.3 (n=6) 50 (n=6) El Salvador 100 (n=1) 100 (n=25) 100 (n=2) Nicaragua 0 (n=1) 35.7 (14) --- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 ¿En las Guías Clínicas, se menciona o especifica el masaje uterino? País Hospitales Centrales de Referencia % Hospitales Distritales % Hospitales Regionales % Guatemala 50 (n= 2) 100 (n=1) 66.7(n=9) Honduras 33.3 (n=3) 56.3 (n=6) 50 (n=6) El Salvador 100 (n=1) 100 (n=25) 100 (n=2) Nicaragua 0 (n=1) 21.4 (14) --- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 Disponibilidad de Medicamentos uterotónicos en los Hospitales. País 0xitocina % Ergometrina % Misoprostol % Guatemala 93.3 (n=15) 93-3 (n=15) 46.7(n=15) Honduras 100 (n=25) 80 (n=25) 0 (n=25) El Salvador 100 (n=28) 75 (n=28) 78.6 (n=28) Nicaragua 100 (n=15) 100(n=15) 0 (n=15) Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 % de establecimientos de salud y Condiciones de Almacenamiento de medicamentos uterotónicos. Temperatura de 2 a 8 Cº País Oxitocina Ergometrina Misoprostol Guatemala 13.6% 66.7% ----- Honduras 32% 40% ----- El Salvador 57.1% 38.1% ----- Nicaragua 33.3% 40% ----- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 % de establecimientos de salud y Condiciones de Almacenamiento de medicamentos uterotónicos. Temperatura < de 15 Cº País Oxitocina Ergometrina Misoprostol Guatemala 13.3% 0% ----- Honduras 4% 4% ----- El Salvador 17.3% 14.3% 9.1% Nicaragua 0% 0% ----- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 % de establecimientos de salud y Condiciones de Almacenamiento de medicamentos uterotónicos. Temperatura de 15 a 25 Cº País Oxitocina Ergometrina Misoprostol Guatemala 46.7% 26.6% ----- Honduras 40% 32% ----- El Salvador 7.1% 14.3% 50% Nicaragua 6.7% 13.3% ----- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 Determinación de la cantidad de uterotónicos a ordenar por los Hospitales 1. Determinado por el consumo. País Oxitocina Ergometrina Misoprostol Guatemala 73.3% 73.3% 46.7% Honduras 68% 52% ----- El Salvador 100% 90.6% 63.6% Nicaragua 6.7% 13.3% ----- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 Determinación de la cantidad de uterotónicos a ordenar por los Hospitales 2. Cantidad fija del Nivel Central País Oxitocina Ergometrina Misoprostol Guatemala 6.7% 6.7% 46.7% Honduras 32% 28% ----- El Salvador 3.6% 4.8% 4.5% Nicaragua 13.3% 13.3% ----- Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 Determinación de la cantidad de uterotónicos a ordenar por los Hospitales 3. No se compra País Oxitocina Ergometrina Misoprostol Guatemala 6.7% 6.7% 53.3.% Honduras 0% 20% ----- El Salvador 0% 4.8% 4.5% Nicaragua 0% 0% ----- Jose Angel Portillo El Salvador Dr. Walter Linares Pacheco Investigador de Guatemala. Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007 Contenido. Distribución de los partos observados de acuerdo a características institucionales y maternas. Distribución de los partos observados de acuerdo a uso correcto de oxitocina para los propósitos MATEP Porcentaje de los partos observados con el uso correcto de oxitocina para los propósitos de MATEP durante el tercera etapa del parto y seleccionando las características de los partos y de las mujeres Distribución de los partos observados de acuerdo a tipo de Hospitales Tipo de Institución Hospitales Centrales de Referencia Hospitales Distritales Hospitales Regionales Maternidades Periféricas Guatemala 16.2 58.7 7.1 18 Honduras 14.5 40 45.5 - El Salvador 2.1 17.2 80.7 - Nicaragua 5.8 94.2 - - Distribución de los partos observados de acuerdo a Calificación del personal que atendió los partos Calificación del Personal Obstetras Otros Médicos Estudiantes Enfermeras Parteras Tradicionales Guatemala 19.2 18.7 24.1 30.2 7.8 Honduras 1.8 17.2 52 29 - El Salvador 6.3 74.2 17.9 1.6 - Nicaragua 11.1 65.5 18.5 4.9 - Distribución de los partos observados de acuerdo al grupo etáreo Edad de las mujeres (años) < 20 20 a 34 35 Guatemala 23.8 70.3 5.9 Honduras 35.6 57.9 6.5 El Salvador 17.9 66.3 15.8 Nicaragua 30.2 60.6 35.3 Distribución de los partos observados de acuerdo a Calificación del personal que atendió los parto Calificación del Personal Obstetras Otros Médicos Estudiantes Enfermeras Parteras Tradicionales Guatemala 19.2 18.7 24.1 30.2 7.8 Honduras 1.8 17.2 52 29 - El Salvador 6.3 74.2 17.9 1.6 - Nicaragua 11.1 65.5 18.5 4.9 - Uso de Drogas Uterotónicas antes del Tercer período del Parto Condición Inducción Conducción Inducción y Conducción Espontaneo (No drogas) Guatemala 1.4 17 - 81.6 Honduras 10.5 32.3 - 57.2 El Salvador 10 18.9 13.2 57.9 Nicaragua 17.1 32.1 - 50.8 Uso de Drogas Uterotónicas tercer/Cuarto períodos del Parto Uterotónico Oxitocina Ergometrina Oxitocina y Ergometrina No uso de Uterotónico Guatemala 61.2 20.8 4.7 13.3 Honduras 95.5 - 0.1 4.4 El Salvador 60 - - 40 Nicaragua 93.8 - 6.2 - Administración de algún Uterotónico durante el Tercer y Cuarto períodos del Parto Gráfico1 86.7 95.6 60 100 Sheet1 Guatemala Honduras El Salvador Nicaragua 86.7 95.6 60 100 Administración de Uterotónico. Tracción (y Contratracción) Controlada del Cordón. Masaje Uterino Manejo Activo del Tercer Período del Parto (MATEP) CORRECTO USO DE UTEROTONICOS Correcto modo de administración: deberá ser administrada por medio de inyección intramuscular (IM). Correcta dosis: 10 IU de oxitocina o 0.2mg de ergometrina. Correcto estadío del parto: uterotónico debe de ser administrado después del nacimiento del bebé. Correcto tiempo: uterotónico debe de ser administrado entre el minuto después del nacimiento del bebé (o tres minutos para la definición restrictiva usada para este estudio). Correcto Modo de Administración Gráfico1 82.7 76.9 57.4 96.6 Sheet1 Guatemala Honduras El Salvador Nicaragua 82.7 76.9 57.4 96.6 Correcta Dosis de Administración Gráfico1 73 87.3 49.1 93.7 Sheet1 Guatemala Honduras El Salvador Nicaragua 73 87.3 49.1 93.7 Correcto Estadio del Parto Gráfico1 60.6 51.4 44.8 43.9 Sheet1 Guatemala Honduras El Salvador Nicaragua 60.6 51.4 44.8 43.9 Correcto Tiempo del Parto Gráfico1 21.3 43.4 25.1 0 13.6 21.7 11.5 25.7 < 1 minuto 1 a 3 minutos Sheet1 Guatemala Honduras El Salvador Nicaragua < 1 minuto 21.3 25.1 13.6 11.5 1 a 3 minutos 43.4 0 21.7 25.7 Distribución de los partos observados de acuerdo a Paridad Paridad Nulípara Multípara (1 a 4) Gran Multípara (5 ó más ) Guatemala 35.5 50.8 13.7 Honduras 41.8 58 5.2 El Salvador 30.5 62.6 6.8 Nicaragua 40.4 55.8 3.7 Administración de algún Uterotónico durante el Tercer y Cuarto períodos del Parto vs. MATEP Jose Angel Portillo El Salvador Dr. Jesús Octavio Vallecillo Investigador de Honduras. Contenido: Proporción de partos con tracción controlada del cordón y masaje uterino después de la salida de la placenta. Porcentaje de partos observados con uso correcto de MATEP. Porcentaje de distribución de la duración entre el nacimiento y el pinzamiento del cordón. Duración promedio de la tercera etapa del parto y uso de MATEP. Porcentaje de partos con uso de un medicamento uterotónico durante la tercera o cuarta etapa del parto, mas un componente adicional de MATEP. Porcentaje de instituciones con prácticas potencialmente dañinas PROPORCIÓN DE PARTOS CON TRACCIÓN CONTROLADA DE CORDÓN PAIS N % (IC 95%) GUATEMALA (172) 34.1 (18.1-54.8) HONDURAS (221) 44.4 (33.2-56.3) El SALVADOR (190) 26.8 (17.1-39.4) NICARAGUA (180) 17.9 (9.1-32.3) PROPORCION DE PARTOS OBSERVADOS CON MASAJE UTERINO DESPUÉS DE SALIDA DE PLACENTA PAIS N % (IC 95%) GUATEMALA (172) 88.3 (79.1-93.8) HONDURAS (221) 38.7 (24.3-55.5) El SALVADOR (190) 62.0 (43.8-77.4) NICARAGUA (180) 54.0 (39.9-67.4) PORCENTAJE DE PARTOS OBSERVADOS CON USO CORRECTO DE MATEP PAIS N DEF ≤ 1MIN. DEF ≤ 3MIN % (IC 95%) % (IC 95%) GUATEMALA (172) 7.1 (1.4-30.0) 11.7 (2.1-45.4) HONDURAS (221) 4.5 (1.2-14.8) -------------- El SALVADOR (190) 2.6 (0.7-9.9) 6.9 (2.4-18.2) NICARAGUA (180) 0.3 (0.0003-2.5) 1.7 (0.6-4.9) DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE LA DURACIÓN ENTRE EL NACIMIENTO Y EL PINZAMIENTO DEL CORDÓN PAIS N <1 MIN. 1-2 MIN. >2 MIN. n (%) n (%) n (%) GUATEMALA (172) 155 (90.0) 16 (9.4) 2 (0.6) HONDURAS (221) 194 (87.6) 26 (11.8) 1 (0.3) El SALVADOR (190) 134 (70.7) 54 (28.2) 2 (1.1) NICARAGUA (180) 71 (39.8) 105(58.6) 3 (1.7) PORCENTAJE DE PARTOS CON USO DE UN MEDICAMENTO UTEROTÓNICO DURANTE TERCER PERÍODO DEL PARTO MAS UN COMPONENTE ADICIONAL DE MATEP- GUATEMALA PORCENTAJE DE PARTOS CON USO DE UN MEDICAMENTO UTEROTÓNICO DURANTE TERCER PERÍODO DEL PARTO MAS UN COMPONENTE ADICIONAL DE MATEP- HONDURAS PORCENTAJE DE PARTOS CON USO DE UN MEDICAMENTO UTEROTÓNICO DURANTE TERCER PERÍODO DEL PARTO MAS UN COMPONENTE ADICIONAL DE MATEP- EL SALVADOR PORCENTAJE DE PARTOS CON USO DE UN MEDICAMENTO UTEROTÓNICO DURANTE TERCER PERÍODO DEL PARTO MAS UN COMPONENTE ADICIONAL DE MATEP- NICARAGUA PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CON PRÁCTICAS POTENCIALMENTE PERJUDICIALES- GUATEMALA Gráfico1 87.8 66.2 61.6 55.5 12 Sheet1 Alguna Práctica Peligrosa Masaje Uterino después del Parto Presión del Fondo uterino sin alumbramiento Tracción sin Contratracción Tracción sin Uterotónico 87.8 66.2 61.6 55.5 12 PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CON PRÁCTICAS POTENCIALMENTE PERJUDICIALES- HONDURAS PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CON PRÁCTICAS POTENCIALMENTE PERJUDICIALES- EL SALVADOR PORCENTAJE DE NACIMIENTOS CON PRÁCTICAS POTENCIALMENTE PERJUDICIALES- NICARAGUA Jose Angel Portillo El Salvador Dra. Flor Marín. Investigador de Nicaragua. Conclusiones y Recomendaciones Contenido Conclusiones. Existe protocolos nacionales que incluyen el manejo activo del tercer periodo del parto (MATEP) en Guatemala, Honduras, Nicaragua y El Salvador. Existe suficientes medicamento para cumplir la norma de utilizar droga útero tónica para cumplir con el protocolo de manejo activo del tercer periodo del parto utilizando oxitocina. Se ha capacitado al recurso con la normativa de uso de manejo activo del tercer periodo del parto. A pesar de existir el conocimiento individual de los recursos humanos de las ventajas del manejo activo del tercer periodo, no esta institucionalizado su uso. No existe una programación de educación continua, donde se sensibilice a todo el personal de las maternidades sobre la importancia del uso de MATEP. El MATEP no se encuentra dentro de los planes de estudios de la Especialidad, de la Facultad de Medicina, la Escuela de Enfermería y de Enfermeras Obstetras* OBSERVACIÓN DE PARTOS  En el 85.5 % de los partos se uso una droga uterotónica La oxitocina fue la droga mas utilizada Combinaciones de uterotónicos se utilizaron en el 3.4 % En el 11.1 % de los partos no se utilizo droga uterotónica El mayor cumplimiento de la definición estricta del MATEP fue 7.1 % El mayor cumplimiento de la definición amplia del MATEP fue 11.7 % La mayoría de los partos observados no recibieron prevención adecuada de la hemorragia post parto   OBSERVACIÓN DE PARTOS Oxitocina En el 78.4 % se administró correctamente En el 75.7 % se aplicó la dosis correcta En el 7.6 % se aplicó durante el nacimiento del Bebe El 57.8 % la recibió después del nacimiento del Bebe El 4.6 % la recibió durante el nacimiento de la placenta El 18.8 % recibió la droga posterior a la salida de la placenta* No uso de oxitócicos 11.1% * OBSERVACIÓN DE PARTOS   La tracción controlada del cordón se observó en el 30.8 % Se practicó masaje uterino posterior a la salida de la placenta al 60.7 % Practicas potencialmente perjudiciales fueron observadas en el 80.6 % de los partos El masaje uterino posterior al nacimiento del Bebe y la tracción sin contratracción fueron las prácticas potencialmente perjudiciales más frecuentes Hubo diferencias significativas según el tipo de unidad de Salud Los proveedores que atendieron mayor número de partos fueron los médicos generales e internos Recomendaciones. Políticas Nacionales Trabajar en forma conjunta el MSPAS, COMIN FECASOG y organismos de cooperación internacional para la implementación de MATEP y la vigilancia de su aplicación para dar cumplimiento a lo descrito en las Guías clínicas del segundo nivel de atención Difundir adecuadamente las normas internacionales para el almacenamiento de las drogas uterotónicas. Recomendaciones. Políticas Nacionales Estandarizar el uso de las Guías nacionales y oficiales del MSPAS en los hospitales de la red nacional de salud y su promoción a nivel privado y autónomo. Así como incluir el masaje uterino cada 15 minutos por 2 horas incluido en la definición de MATEP Actualizar y diseminar las Guías Clínicas del tercer nivel de atención para coincidir con la definición de FIGO/ICM de MATEP. Intervenciones. Proveedores/Prácticas Todo el personal medico y paramédico de los hospitales de maternidad de la región debe ser responsable de implementar el MATEP. Esto se puede lograr a través de: Conducir un entrenamiento en servicio sobre MATEP para todos los proveedores no expertos en el tema. Identificar barreras incluyendo la motivación que impiden el uso de MATEP y tratar dichas barreras. Entrenamiento a personal de farmacia sobre las condiciones de almacenamiento recomendadas por el fabricante de los medicamentos uterotónicos. Intervenciones. Logística y fuentes. Proveer el equipo necesario para el almacenaje apropiado según las recomendaciones del fabricante de los medicamentos uterotónicos Garantizar que en cada hospital mantenga la cantidad de medicamentos necesarios para asegurarse que las drogas uterotónicos no se encuentren próximos a vencer. Intervenciones. 1. Establecer a nivel hospitalario, en las salas de partos, un sistema de evaluación que monitoree el uso de MATEP.   2. Incluir el uso de MATEP en el registro estadístico de las instituciones de la red nacional que atienden partos para supervisar y controlar su implementación práctica. 3. Agregar una columna a los libros del registro de los Partos/Nacimientos para monitorear la práctica de MATEP. 4. Implementar auditorias clínicas enfocadas en el uso y práctica del MATEP. Menos Muertes Maternas Reducción Hemorragias Postparto Menos Morbilidad Maternas Fuente: Informes finales Estudio MATEP Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicargua 2007

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