Mali -Demographic and Health Survey - 2007

Publication date: 2007

Mali Enquête Démographique et de Santé (EDSM-IV) 2006 M ali 2006 Enquête D ém ographique et de Santé RÉPUBLIQUE DU MALI Enquête Démographique et de Santé du Mali 2006 Salif Samaké Seydou Moussa Traoré Souleymane Ba† Étienne Dembélé Mamadou Diop Soumaïla Mariko Paul Roger Libité Cellule de Planification et de Statistique Ministère de la Santé Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique Ministère de l’Économie, de l’Industrie et du Commerce Bamako, Mali Macro International Inc. Calverton, Maryland, USA Décembre 2007 CPS/MS Ambassade des Pays-Bas Ce rapport présente les principaux résultats de la quatrième Enquête Démographique et de Santé du Mali (EDSM-IV), réalisée d’avril à décembre 2006 par la Cellule de Planification et de Statistique (CPS) du Ministère de la Santé et la Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique (DNSI) du Ministère de l’Économie, de l’Industrie et du Commerce avec la collaboration de l’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP) pour l’analyse des prélèvements de sang pour le test de VIH. L’EDSM-IV, initiée par le Gouvernement du Mali, fait partie du programme mondial MEASURE DHS dont l’objectif est de collecter, d’analyser et de diffuser des données relatives à la population et à la santé de la famille, d’évaluer l’impact des programmes mis en œuvre et de planifier de nouvelles stratégies pour l’amélioration de la santé et du bien-être de la population. L’enquête a été réalisée avec l’appui technique de Macro International Inc. Elle a bénéficié de l’appui financier du Ministère de la santé, de l’Agence des Etats-Unis pour le Développement International (USAID), du Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF), du Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA), de la Coopération Néerlandaise et de la Banque Mondiale. Ce rapport est l’œuvre des auteurs et ne représente nécessairement pas la politique des organismes de coopération. D’autres organismes nationaux tels que l’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP) pour l’analyse des prélèvements de sang pour le test de VIH ont apporté leur soutien à la réalisation de cette opération. Des informations complémentaires sur l’EDSM-IV peuvent être obtenues auprès de la Cellule de Planification et de Statistique (CPS) : B.P. 232, Bamako, Mali, Téléphone (223) 223 27 25, Fax (223) 223 27 26 E-mail : cpssante@cpssantemali.org, et la Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique (DNSI) : B.P. 12, Bamako, Mali, Téléphone (223) 222 24 55, Fax (223) 222 71 45 E-mail : cnpemali@afribone.ml, Internet : http://www.dnsi.gov.ml. Concernant le programme MEASURE DHS, des renseignements peuvent être obtenus auprès de Macro International Inc., 11785 Beltsville Drive, Calverton, MD 20705, USA, Téléphone (301) 572-0200 ; Fax (301) 572-0999 ; E-mail : reports@macrointernational.com ; Internet : http://www.measuredhs.com. Citation recommandée : Cellule de Planification et de Statistique du Ministère de la Santé (CPS/MS), Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique du Ministère de l’Économie, de l’Industrie et du Commerce (DNSI/MEIC) et Macro International Inc. 2007. Enquête Démographique et de Santé du Mali 2006. Calverton, Maryland, USA : CPS/DNSI et Macro International Inc. DÉDICACE À la mémoire de Souleymane Ba, Directeur Technique de la quatrième Enquête Démographique et de Santé du Mali l’EDSM-IV, attaché à notre affection juste au moment de la finalisation de ce rapport. Table des Matières | iii TABLE DES MATIÈRES Page Liste des tableaux et des graphiques . ix Préface . xix Remerciements. xxi Sigles et abréviations. xxiii Résumé . xxv Indicateurs du millénaire .xxxiii Carte du Mali .xxxiv CHAPITRE 1 PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU PAYS ET MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE Souleymane Ba† et Dr Mamadou Diop 1.1 GÉOGRAPHIE, HISTOIRE ET ÉCONOMIE.1 1.1.1 Géographie.1 1.1.2 Histoire .1 1.1.3 Économie .2 1.2 POPULATION.4 1.3 SITUATION SANITAIRE.4 1.4 MÉTHODOLOGIE ET ORGANISATION DE L’ENQUÊTE.5 1.4.1 Cadre institutionnel .5 1.4.2 Objectifs.5 1.4.3 Questionnaires .7 1.4.4 Test du VIH/sida .8 1.4.5 Échantillonnage .8 1.4.6 Personnel et calendrier des activités de l’EDSM-IV.10 1.4.7 Traitement des données .11 1.4.8 Exploitation des données .11 CHAPITRE 2 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES Souleymane Ba† et Dr Mamadou Diop 2.1 STRUCTURE PAR ÂGE ET PAR SEXE DE LA POPULATION .13 2.2 TAILLE ET COMPOSITION DES MÉNAGES .15 2.3 NIVEAU D’INSTRUCTION ET FRÉQUENTATION SCOLAIRE .16 2.4 ENVIRONNEMENT SANITAIRE ET SOCIO-ÉCONOMIQUE DE LA POPULATION ET DES MÉNAGES.24 iv | Table des Matières CHAPITRE 3 CARACTÉRISTIQUES DES FEMMES ET DES HOMMES ENQUÊTÉS Dr Soumaïla Mariko et Issa Bara Berthé 3.1 CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES DES ENQUÊTÉS .31 3.2 NIVEAU D’INSTRUCTION PAR CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES .33 3.3 ALPHABÉTISATION.36 3.4 EXPOSITION AUX MÉDIAS .38 3.5 ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE.41 3.5.1 Emploi des femmes.41 3.5.2 Emploi des hommes .41 3.5.3 Occupation des femmes .44 3.5.4 Occupation des hommes.45 3.5.5 Type d’emploi et type de revenu des femmes.47 CHAPITRE 4 FÉCONDITÉ Dr Soumaïla Mariko et Issa Bara Berthé 4.1 NIVEAU DE LA FÉCONDITÉ ET FÉCONDITÉ DIFFÉRENTIELLE .50 4.2 TENDANCES DE LA FÉCONDITÉ .53 4.3 PARITÉ ET STÉRILITÉ PRIMAIRE .54 4.4 INTERVALLE INTERGÉNÉSIQUE.55 4.5 ÂGE À LA PREMIÈRE NAISSANCE.57 4.6 FÉCONDITÉ DES ADOLESCENTES.59 CHAPITRE 5 PLANIFICATION FAMILIALE Dr Etienne Dembélé et Oumou Keita 5.1 CONNAISSANCE DE LA CONTRACEPTION .63 5.2 UTILISATION DE LA CONTRACEPTION À UN MOMENT QUELCONQUE .67 5.3 UTILISATION ACTUELLE DE LA CONTRACEPTION .69 5.4 NOMBRE D'ENFANTS À LA PREMIÈRE UTILISATION .73 5.5 CONNAISSANCE DE LA PÉRIODE FÉCONDE.74 5.6 SOURCES D'APPROVISIONNEMENT DE LA CONTRACEPTION.75 5.7 INFORMATIONS RELATIVES AUX MÉTHODES CONTRACEPTIVES.76 5.8 UTILISATION FUTURE DE LA CONTRACEPTION.76 5.9 RAISONS DE NON UTILISATION DE LA CONTRACEPTION .77 5.10 MÉTHODE FUTURE PRÉFÉRÉE .78 5.11 EXPOSITION AUX SOURCES D'INFORMATION SUR LA CONTRACEPTION.78 CHAPITRE 6 NUPTIALITÉ ET EXPOSITION AU RISQUE DE GROSSESSE Dr Soumaïla Mariko et Issa Bara Berthé 6.1 ÉTAT MATRIMONIAL.81 6.2 POLYGAMIE.82 Table des Matières | v 6.3 ÂGE À LA PREMIÈRE UNION .84 6.4 ÂGE AUX PREMIERS RAPPORTS SEXUELS .87 6.5 ACTIVITÉ SEXUELLE RÉCENTE .90 6.6 EXPOSITION AU RISQUE DE GROSSESSE .94 6.7 MÉNOPAUSE .96 CHAPITRE 7 PRÉFÉRENCES EN MATIÈRE DE FÉCONDITÉ Dr Soumaïla Mariko, Issa Bara Berthé et Dr Fanta Siby 7.1 DÉSIR D'ENFANTS (SUPPLÉMENTAIRES) .97 7.2 BESOINS EN MATIÈRE DE PLANIFICATION FAMILIALE. 100 7.3 NOMBRE IDÉAL D'ENFANTS . 103 7.4 PLANIFICATION DE LA FÉCONDITÉ . 106 CHAPITRE 8 SANTÉ DE LA MÈRE Dr Salif Samaké, Dr Binta Keita et Dr Soumaïla Mariko 8.1 SOINS PRÉNATALS . 109 8.1.1 Composants des soins prénatals . 112 8.1.2 Vaccination antitétanique . 114 8.2 ACCOUCHEMENT. 115 8.2.1 Lieu d’accouchement . 115 8.2.2 Assistance lors de l’accouchement . 116 8.3 SOINS POSTNATALS . 119 8.4 ACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ . 121 8.5 CONNAISSANCE DE LA FISTULE. 123 8.6 CONNAISSANCE DES MOYENS DE PRÉVENTION . 125 CHAPITRE 9 SANTÉ DE L’ENFANT Dr Salif Samake et Dr Etienne Dembele 9.1 CARACTÉRISTIQUES DE L’ACCOUCHEMENT. 127 9.2 VACCINATION DES ENFANTS. 128 9.3 MALADIES DES ENFANTS . 132 CHAPITRE 10 PALUDISME Dr Georges Dakono, Djénéba Simaga, Dr Mamadou Diop et Dr Salif Samaké 10.1 ACCÈS AUX MOUSTIQUAIRES . 144 10.1.1 Disponibilité de moustiquaires dans les ménages . 145 10.1.2 Utilisation des moustiquaires par les groupes vulnérables. 147 10.2 TRAITEMENT PRÉVENTIF DU PALUDISME CHEZ LES FEMMES ENCEINTES . 150 10.3 TRAITEMENT DU PALUDISME CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS . 153 vi | Table des Matières CHAPITRE 11 ALLAITEMENT ET ÉTAT NUTRITIONNEL Dr Samaké Racky Ba, Dr Diop Mamadou, Dr Salif Samaké et Amadou Fofana 11.1 ALLAITEMENT ET ALIMENTATION DE COMPLÉMENT . 157 11.2 CONSOMMATION DE MICRONUTRIMENTS . 163 11.3 ANÉMIE. 168 11.4 ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS ET DES FEMMES . 173 CHAPITRE 12 MORTALITÉ DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS Dr Soumaïla Mariko et Seydou Moussa Traoré 12.1 MORTALITÉ DES ENFANTS. 183 12.2 NIVEAUX ET TENDANCES . 185 12.3 MORTALITÉ DIFFÉRENTIELLE . 187 12.4 GROUPES À HAUTS RISQUES . 191 CHAPITRE 13 MORTALITE ADULTE ET MORTALITÉ MATERNELLE Dr Soumaïla Mariko et Seydou Moussa Traoré 13.1 INTRODUCTION. 193 13.2 COLLECTE DES DONNÉES . 193 13.3 ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES DONNÉES . 194 13.4 ESTIMATION DIRECTE DE LA MORTALITÉ ADULTE . 196 13.5 ESTIMATIONS DIRECTES DE LA MORTALITÉ MATERNELLE. 199 CHAPITRE 14 VIH/SIDA ET INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Dr Idrissa Cissé et Dr Soumaïla Mariko 14.1 CONNAISSANCE DU VIH/SIDA, DES MOYENS DE PRÉVENTION ET DE TRANSMISSION. 204 14.1.1 Connaissance du VIH/sida . 204 14.1.2 Connaissance des moyens de prévention du VIH/sida. 204 14.1.3 Connaissance correcte de la transmission du VIH/sida et rejet d’idées erronées . 206 14.1.4 Connaissance de la transmission mère-enfant . 210 14.2 STIGMATISATION ENVERS LES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA. 212 14.3 TEST DU VIH . 215 14.4 OPINIONS SUR LA NÉGOCIATION DE RAPPORTS PROTÉGÉS AVEC LE CONJOINT . 219 14.5 CONNAISSANCE PAR LES JEUNES DU SIDA ET D’UN ENDROIT OÙ SE PROCURER DES CONDOMS . 220 14.6 RAPPORTS SEXUELS À HAUTS RISQUES ET UTILISATION DU CONDOM . 222 14.7 ACTIVITÉ SEXUELLE CHEZ LES JEUNES. 224 14.7.1 Âge aux premiers rapports sexuels des jeunes . 224 Table des Matières | vii 14.7.2 Rapports sexuels à hauts risques et utilisation du condom chez les jeunes . 227 14.8 RAPPORTS SEXUELS PRÉNUPTIAUX ET UTILISATION DU CONDOM PARMI LES CÉLIBATAIRES DE 15-24 ANS . 230 14.9 INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST). 231 14.9.1 Connaissance des IST . 231 14.9.2 Prévalence déclarée d’IST. 234 14.9.3 IST et comportement . 236 14.10 PRÉVALENCE DES INJECTIONS . 237 14.11 OPINION SUR L’ÉDUCATION DES ENFANTS DE 12-14 ANS SUR L’UTILISATION DU CONDOM COMME MOYEN DE PRÉVENTION DU VIH/SIDA . 239 CHAPITRE 15 PRÉVALENCE DU VIH ET FACTEURS ASSOCIÉS Pr Flabou Boudougou, Dr Sékou Traoré et Dr Soumaïla Mariko 15.1 PROTOCOLE DE TEST DU VIH . 243 15.1.1 Collecte . 243 15.1.2 Procédures de laboratoire. 244 15.2 TAUX DE COUVERTURE DU TEST DU VIH. 246 15.3 PRÉVALENCE DU VIH. 250 15.3.1 Prévalence du VIH selon le sexe et l’âge . 250 15.3.2 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques socio-économiques et sociodémographiques . 252 15.3.3 Prévalence du VIH et facteurs de risques . 254 15.3.4 Prévalence du VIH parmi les jeunes de 15-24 ans . 256 15.3.5 Prévalence du VIH et autres facteurs de risques . 260 15.3.6 Prévalence du VIH parmi les couples. 261 CHAPITRE 16 SITUATION DES ENFANTS, DES ORPHELINS ET DES ENFANTS EN SITUATION DIFFICILE Dr Soumaïla Mariko et Dr Adiaratou Togola 16.1 ENREGISTREMENT DES NAISSANCES À L’ÉTAT CIVIL . 263 16.2 TRAVAIL DES ENFANTS . 264 16.3 SITUATION DES ORPHELINS ET ENFANTS EN SITUATION DIFFICILE. 266 CHAPITRE 17 STATUT DE LA FEMME Dr Adiaratou Togola et Paul Roger Libité 17.1 EMPLOI ET TYPE DE RÉMUNÉRATION DES CONJOINTS. 274 17.2 CONTRÔLE DU REVENU DES CONJOINTS DANS LE MÉNAGE. 275 17.3 PRISE DE DÉCISION DANS LE MÉNAGE. 278 17.4 ATTITUDES SUR LE RÔLE DES SEXES . 281 viii | Table des Matières CHAPITRE 18 EXCISION Dr Fanta Siby, Dr Mamadou Diop et Dr Soumaïla Mariko 18.1 CONNAISSANCE ET PRATIQUE DE L’EXCISION CHEZ LES FEMMES ENQUÊTÉES . 286 18.2 PRATIQUE DE L’EXCISION CHEZ LES FILLES DES FEMMES ENQUÊTÉES . 290 18.3 OPINIONS ET CROYANCES VIS-À-VIS DE L’EXCISION. 296 CHAPITRE 19 MALADIES, DÉPENSES DE SANTÉ ET SOURCES DE FINANCEMENT Cheick H.T. Simpara, Dr Mamadou Diop, Yann Derriennic et Dr Soumaïla Mariko 19.1 MALADIES ET RECOURS AUX SOINS . 308 19.1.1 Présence de la maladie . 308 19.1.2 Recours aux soins . 311 19.2 DÉPENSES DE SANTÉ. 315 19.2.1 Dépenses de santé par malade . 315 19.2.2 Dépenses de santé des ménages . 317 19.2.3 Dépenses de santé des ménages par type . 319 19.3 SOURCES DE FINANCEMENT DES DÉPENSES DE SANTÉ . 328 RÉFÉRENCES . 331 ANNEXE A PLAN DE SONDAGE A.1 INTRODUCTION. 333 A.2 BASE DE SONDAGE. 333 A.3 ÉCHANTILLONNAGE. 334 A.4 ENQUÊTE HOMME ET TEST DU VIH . 335 A.5 PROBABILITÉS DE SONDAGE. 336 A.6 RÉSULTAT DES ENQUÊTES. 337 ANNEXE B ERREURS DE SONDAGE . 343 ANNEXE C TABLEAU POUR L’ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES DONNÉES . 361 ANNEXE D PERSONNEL DE L’EDSM-IV. 367 ANNEXE E QUESTIONNAIRES . 373 Liste des tableaux et des graphiques | ix LISTE DES TABLEAUX ET DES GRAPHIQUES Page CHAPITRE 1 PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU PAYS ET MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE Tableau 1.1 Résultats de l’enquête ménage et de l’enquête individuelle . CHAPITRE 2 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES Tableau 2.1 Population des ménages par âge, sexe et milieu de résidence .13 Tableau 2.2 Population (de droit) par âge selon différentes sources .14 Tableau 2.3 Composition des ménages .16 Tableau 2.4.1 Niveau d'instruction de la population des femmes .17 Tableau 2.4.2 Niveau d'instruction de la population des hommes .18 Tableau 2.5 Taux de fréquentation scolaire .21 Tableau 2.6 Taux de redoublement et taux d'abandon au niveau primaire .23 Tableau 2.7 Caractéristiques des logements .25 Tableau 2.8 Biens durables possédés par les ménages .26 Tableau 2.9 Eau utilisée par les ménages pour boire.28 Tableau 2.10 Type de toilettes .29 Graphique 2.1 Pyramide des âges de la population .14 Graphique 2.2 Proportion de femmes et d'hommes sans instruction selon le milieu et la région de résidence.19 Graphique 2.3 Taux de fréquentation scolaire par âge.20 CHAPITRE 3 CARACTÉRISTIQUES DES FEMMES ET DES HOMMES ENQUÊTÉS Tableau 3.1 Caractéristiques individuelles des enquêtés .32 Tableau 3.2 Résidence et quintile du bien-être économique .33 Tableau 3.3.1 Niveau d'instruction des femmes par caractéristiques sociodémographiques .34 Tableau 3.3.2 Niveau d'instruction des hommes par caractéristiques sociodémographiques .35 Tableau 3.4.1 Alphabétisation des femmes.36 Tableau 3.4.2 Alphabétisation des hommes .37 Tableau 3.5.1 Exposition des femmes aux média .39 Tableau 3.5.2 Exposition des hommes aux média .40 Tableau 3.6.1 Emploi des femmes.42 Tableau 3.6.2 Emploi des hommes.43 Tableau 3.7.1 Occupation des femmes .45 Tableau 3.7.2 Occupation des hommes .46 Tableau 3.8 Type d'emploi.47 x | Liste des tableaux et des graphiques Graphique 3.1 Proportion d'alphabétisés parmi les femmes et les hommes.38 Graphique 3.2 Travail des femmes et des hommes.44 CHAPITRE 4 FÉCONDITÉ Tableau 4.1 Fécondité actuelle.50 Tableau 4.2 Fécondité par caractéristiques sociodémographiques .52 Tableau 4.3 Fécondité par âge selon trois sources .53 Tableau 4.4 Tendances de la fécondité par âge.54 Tableau 4.5 Enfants nés vivants et enfants survivants des femmes .55 Tableau 4.6 Intervalle intergénésique .56 Tableau 4.7 Âge à la première naissance .58 Tableau 4.8 Âge médian à la première naissance .59 Tableau 4.9 Fécondité des adolescentes.60 Graphique 4.1 Taux de fécondité générale par âge selon le milieu de résidence .51 Graphique 4.2 Indice synthétique de fécondité et descendance atteinte à 40-49 ans .52 Graphique 4.3 Fécondité par âge selon l'EDSM-II 1995-96, l'EDSM-III 2001 et l'EDSM-IV 2006 .53 Graphique 4.4 Taux de fécondité par âge par période de cinq ans précédant l'enquête .54 Graphique 4.5 Proportion d'adolescentes ayant commencé leur vie féconde.61 CHAPITRE 5 PLANIFICATION FAMILIALE Tableau 5.1 Connaissance des méthodes contraceptives .64 Tableau 5.2 Connaissance des méthodes contraceptives par caractéristiques sociodémographiques .66 Tableau 5.3.1 Utilisation de la contraception à un moment quelconque par les femmes .68 Tableau 5.3.2 Utilisation de la contraception à un moment quelconque par les hommes.69 Tableau 5.4 Utilisation actuelle de la contraception .70 Tableau 5.5 Utilisation actuelle de la contraception par caractéristiques sociodémographiques .71 Tableau 5.6 Nombre d'enfants à la première utilisation .73 Tableau 5.7 Connaissance de la période féconde.74 Tableau 5.8 Source d'approvisionnement.75 Tableau 5.9 Choix de la méthode et information .76 Tableau 5.10 Utilisation future .77 Tableau 5.11 Raisons citées pour n’avoir pas l'intention d'utiliser la contraception.77 Tableau 5.12 Méthode contraceptive future préférée.78 Tableau 5.13 Exposition aux messages sur la planification familiale .79 Tableau 5.14 Contact des non utilisatrices de la contraception avec des agents de planification familiale.80 Graphique 5.1 Connaissance des méthodes contraceptives par les femmes et par les hommes .65 Graphique 5.2 Prévalence contraceptive moderne selon la résidence (femmes en union).72 Liste des tableaux et des graphiques | xi Graphique 5.3 Prévalence de la contraception EDSM-III 2001 et EDSM-IV 2006 (femmes en union).73 CHAPITRE 6 NUPTIALITÉ ET EXPOSITION AU RISQUE DE GROSSESSE Tableau 6.1 État matrimonial actuel .81 Tableau 6.2 Nombre de co-épouses et d’épouses .83 Tableau 6.3 Âge à la première union.85 Tableau 6.4 Âge médian à la première union .86 Tableau 6.5 Âge aux premiers rapports sexuels .88 Tableau 6.6 Âge médian aux premiers rapports sexuels.89 Tableau 6.7.1 Activité sexuelle récente des femmes .91 Tableau 6.7.2 Activité sexuelle récente des hommes .93 Tableau 6.8 Aménorrhée, abstinence et insusceptibilité post-partum.94 Tableau 6.9 Durée médiane de l'insusceptibilité post-partum par caractéristiques sociodémographiques .95 Tableau 6.10 Ménopause.96 Graphique 6.1 Proportion de femmes et d'hommes célibataires par âge .82 Graphique 6.2 Proportions de femmes en union polygames.84 Graphique 6.3 Âge médian des femmes et des hommes à la première union .87 Graphique 6.4 Âge médian des femmes et des hommes aux premiers rapports sexuels .90 CHAPITRE 7 PRÉFÉRENCES EN MATIÈRE DE FÉCONDITÉ Tableau 7.1 Préférences en matière de fécondité selon le nombre d'enfant vivants .98 Tableau 7.2 Désir de limiter les naissances selon certaines caractéristiques sociodémographiques . 100 Tableau 7.3 Besoins en matière de planification familiale. 101 Tableau 7.4 Nombre idéal d'enfants . 104 Tableau 7.5 Nombre idéal d'enfants par caractéristique sociodémographique . 105 Tableau 7.6 Planification de la fécondité. 107 Tableau 7.7 Taux de fécondité désirée. 108 Graphique 7.1 Désir d'enfants supplémentaires des femmes en union, selon le nombre d'enfants vivants.99 Graphique 7.2 Nombre idéal d'enfants des femmes et des hommes . 106 Graphique 7.3 Indice Synthétique de Fécondité et Indice Synthétique de Fécondité Désirée . 108 CHAPITRE 8 SANTÉ DE LA MÈRE Tableau 8.1 Soins prénatals. 110 Tableau 8.2 Nombre de visites prénatales et stade de la grossesse . 112 Tableau 8.3 Composants des visites prénatales. 113 Tableau 8.4 Vaccination antitétanique . 114 Tableau 8.5 Lieu de l'accouchement . 116 Tableau 8.6 Assistance lors de l'accouchement. 117 xii | Liste des tableaux et des graphiques Tableau 8.7 Soins postnatals. 120 Tableau 8.8 Problèmes d'accès aux soins de santé. 122 Tableau 8.9 Connaissance et prévalence de la fistule obstétricale. 124 Tableau 8.10 Moyens de prévention de la fistule obstétricale . 126 Graphique 8.1 Soins prénatals par du personnel formé . 111 Graphique 8.2 Vaccination antitétanique . 115 Graphique 8.3 Assistance à l’accouchement par du personnel de santé. 118 Graphique 8.4 Soins prénatals et conditions d'accouchement. 119 CHAPITRE 9 SANTÉ DE L’ENFANT Tableau 9.1 Caractéristiques des naissances . 128 Tableau 9.2 Vaccinations selon les sources d'information . 129 Tableau 9.3 Vaccinations selon les caractéristiques sociodémographiques . 131 Tableau 9.4 Prévalence et traitement des Infections Respiratoires Aiguës (IRA) . 133 Tableau 9.5 Prévalence et traitement de la fièvre . 134 Tableau 9.6.1 Médicaments donnés pour traiter la fièvre . 135 Tableau 9.6.2 Disponibilité du médicament à la maison . 136 Tableau 9.7 Prévalence de la diarrhée. 137 Tableau 9.8 Connaissance des sachets de SRO. 138 Tableau 9.9 Traitement de la diarrhée. 139 Tableau 9.10 Pratiques alimentaires pendant la diarrhée. 140 Tableau 9.11 Évacuation des selles des enfants. 142 Graphique 9.1 Couverture vaccinale par type de vaccin (enfants de 12-23 mois), EDSM-III et EDSM-IV. 130 Graphique 9.2 Proportion d'enfants de 12-23 mois complètement vaccinés . 130 Graphique 9.3 Pourcentage d'enfants de 12-23 mois avec tous les vaccins du PEV et sans vaccination . 132 Graphique 9.4 Prévalence des infections respiratoires aiguës (IRA) et de la fièvre chez les enfants de moins de 5 ans. 135 Graphique 9.5 Alimentation des enfants ayant la diarrhée . 141 CHAPITRE 10 PALUDISME Tableau 10.1 Possession de moustiquaires . 146 Tableau 10.2 Utilisation des moustiquaires par les enfants. 148 Tableau 10.3 Utilisation des moustiquaires par les femmes et les femmes enceintes. 150 Tableau 10.4 Utilisation du traitement préventif par les femmes enceintes . 151 Tableau 10.5 Prévalence et traitement précoce de la fièvre. 154 Tableau 10.6 Traitement de la fièvre . 155 Graphique 10.1 Possession de moustiquaires par les ménages. 147 Graphique 10.2 Utilisation de moustiquaires par les enfants de moins de 5 ans. 149 Graphique 10.3 Proportions de femmes qui ont pris, à titre préventif, des antipaludéens au cours de la dernière grossesse . 152 Liste des tableaux et des graphiques | xiii Graphique 10.4 Pourcentage de mères qui ont pris de la SP/Fansidar et pourcentage qui en ont reçu au cours d’une visite prénatale. 153 CHAPITRE 11 ALLAITEMENT ET ÉTAT NUTRITIONNEL Tableau 11.1 Allaitement initial. 158 Tableau 11.2 Type d'allaitement selon l'âge de l'enfant. 160 Tableau 11.3 Durée médiane et fréquence de l'allaitement. 161 Tableau 11.4 Aliments reçus par les enfants le jour ou la nuit ayant précédé l'enquête. 162 Tableau 11.5 Sel iodée dans le ménage . 164 Tableau 11.6 Consommation de micronutriments . 166 Tableau 11.7 Consommation de micronutriments par les mères. 167 Tableau 11.8 Prévalence de l'anémie chez les enfants . 170 Tableau 11.9 Prévalence de l'anémie chez les femmes. 172 Tableau 11.10 Prévalence de l'anémie des enfants selon le niveau d'anémie de la mère. 173 Tableau 11.11 État nutritionnel des enfants . 175 Tableau 11.12 État nutritionnel des femmes par caractéristiques sociodémographiques . 181 Graphique 11.1 Prévalence de l'anémie (enfants de moins de 5 ans) . 171 Graphique 11.2 État nutritionel des enfants de moins de 5 ans. 177 Graphique 11.3 Prévalence du retard de croissance (enfants de moins de 5 ans) . 177 Graphique 11.4 Tendances de la malnutrition (enfants de moins de 5 ans) selon, l'EDSM-III 2001 et l'EDSM-IV 2006 . 179 CHAPITRE 12 MORTALITÉ DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS Tableau 12.1 Mortalité des enfants de moins de cinq ans. 185 Tableau 12.2 Mortalité des enfants par caractéristiques socio-économiques de la mère. 188 Tableau 12.3 Mortalité des enfants par caractéristiques démographiques de la mère et des enfants . 190 Tableau 12.4 Comportement procréateur à hauts risques. 192 Graphique 12.1 Tendances de la mortalité néonatale, post-néonatale et infantile selon l'EDSM-III 2001 et l'EDSM-IV 2006 . 186 Graphique 12.2 Tendances de la mortalité juvénile et infanto-juvénile selon l'EDSM-III 2001 et l'EDSM-IV 2006 . 187 Graphique 12.3 Mortalité infantile et juvénile selon les caractéristiques de la mère . 188 Graphique 12.4 Mortalité infantile et caractéristiques des naissances. 190 CHAPITRE 13 MORTALITE ADULTE ET MORTALITÉ MATERNELLE Tableau 13.1 Complétude de l'information sur les frères et soeurs. 194 Tableau 13.2 Indicateurs de la qualité des données sur les frères et soeurs . 195 Tableau 13.3 Estimation de la mortalité adulte par âge. 197 Tableau 13.4 Estimation directe de la mortalité maternelle. 199 xiv | Liste des tableaux et des graphiques Graphique 13.1 Taux de mortalité par groupe d'âges pour la période 0-6 ans avant l'EDSM-III et avant l'EDSM-IVet taux des tables types de mortalité (Femmes). 197 Graphique 13.2 Taux de mortalité par groupe d'âges pour la période 0-6 ans avant l'EDSM-III et avant l'EDSM-IV et taux des tables types de mortalité (Hommes). 198 Graphique 13.3 Mortalité maternelle au Mali et en Afrique subsaharienne. 200 CHAPITRE 14 VIH/SIDA ET INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES Tableau 14.1 Connaissance du VIH/sida . 204 Tableau 14.2 Connaissance des moyens de prévention du VIH/sida. 205 Tableau 14.3.1 Idées erronées à propos du VIH/sida : Femmes. 207 Tableau 14.3.2 Idées erronées à propos du VIH/sida : Hommes. 209 Tableau 14.4 Connaissance de la transmission du VIH de la mère à l'enfant. 211 Tableau 14.5.1 Attitudes de tolérance envers les personnes vivant avec le VIH : Femmes . 213 Tableau 14.5.2 Attitudes de tolérance envers les personnes vivant avec le VIH : Hommes . 214 Tableau 14.6.1 Population ayant effectué un test du VIH et ayant reçu les résultats . 216 Tableau 14.6.2 Test du VIH récent parmi les jeunes. 217 Tableau 14.6.3 Femmes enceintes conseillées et testées pour le VIH. 218 Tableau 14.7 Opinion sur la négociation de rapports protégés avec le conjoint . 219 Tableau 14.8 Connaissance « complète » du VIH /sida et d'un endroit où se procurer des condoms parmi les jeunes . 221 Tableau 14.9 Rapports sexuels à hauts risques et utilisation du condom au cours des derniers rapports sexuels à hauts risques . 223 Tableau 14.10 Âge des jeunes de 15-24 ans aux premiers rapports sexuels . 224 Tableau 14.11 Utilisation des condoms au cours des premiers rapports sexuels parmi les jeunes. 226 Tableau 14.12 Rapports sexuels à hauts risques et utilisation du condom par les jeunes de 15-24 ans lors des derniers rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois. 228 Tableau 14.13 Rapports sexuels prénuptiaux et utilisation du condom au cours des rapports sexuels prénuptiaux parmi les jeunes. 230 Tableau 14.14.1 Connaissance des symptômes des infections sexuellement transmissibles (IST) : Femmes. 232 Tableau 14.14.2 Connaissance des symptômes des infections sexuellement transmissibles (IST) : Hommes. 234 Tableau 14.15 Infection sexuellement transmissible (IST) et symptômes d'IST déclarés . 235 Tableau 14.16 Recherche de traitement pour les IST. 236 Tableau 14.17 Prévalence des injections médicales. 237 Tableau 14.18 Opinion sur l’éducation des enfants de 12-14 ans sur l’utilisation du condom en tant que moyen de prévention du VIH/sida. 240 Graphique 14.1 Abstinence, fidélité et utilisation du condom par les jeunes de 15-24 ans . 229 Graphique 14.2 Recherche de conseils et de traitement pour les IST. 236 Graphique 14.3 Lieu de la derniére injection effectuée par du personnel médical. 238 Liste des tableaux et des graphiques | xv Graphique 14.4 Injections sans risque (seringue et aiguille provenant d’un emballage neuf et non ouvert) selon le lieu de la dernière injection. 239 CHAPITRE 15 PRÉVALENCE DU VIH ET FACTEURS ASSOCIÉS Tableau 15.1.1 Couverture du test du VIH des femmes selon le milieu et la région de résidence . 247 Tableau 15.1.2 Couverture du test du VIH des hommes selon le milieu et la région de résidence . 247 Tableau 15.1.3 Couverture du test du VIH pour l’ensemble des femmes et des hommes enquêtés, selon le milieu et la région de résidence. 248 Tableau 15.2.1 Couverture du test du VIH des femmes selon l’âge, le niveau d’instruction et le quintile de bien-être économique . 249 Tableau 15.2.2 Couverture du test du VIH des hommes selon l’âge, le niveau d’instruction et le quintile de bien-être économique . 250 Tableau 15.3 Prévalence du VIH selon l’âge. 251 Tableau 15.4 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques socio-économiques. 252 Tableau 15.5 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques sociodémographiques. 253 Tableau 15.6 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques du comportement sexuel . 254 Tableau 15.7 Prévalence du VIH parmi les jeunes de 15-24 ans. 257 Tableau 15.8 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques du comportement sexuel parmi les jeunes de 15-24 ans . 259 Tableau 15.9 Prévalence du VIH selon la prévalence déclarée des IST et le test du VIH antérieur à l’enquête. 260 Tableau 15.10 Test du VIH antérieur à l’enquête et prévalence du VIH . 261 Tableau 15.11 Prévalence du VIH parmi les couples . 262 Graphique 15.1 Algorithme de dépistage du VIH . 245 Graphique 15.2 Prévalence du VIH par sexe et âge. 251 Graphique 15.3 Prévalence du VIH par sexe et âge chez les jeunes de 15-24 ans . 258 CHAPITRE 16 SITUATION DES ENFANTS, DES ORPHELINS ET DES ENFANTS EN SITUATION DIFFICILE Tableau 16.1 Enregistrement des enfants à l’état civil . 263 Tableau 16.2 Travail des enfants . 265 Tableau 16.3 Orphelins et enfants en situation difficile (OESD) . 267 Tableau 16.4 Enfants orphelins et résidence des enfants avec les parents . 268 Tableau 16.5 Fréquentation scolaire selon l’état de survie des parents et la situation d’OESD . 270 Tableau 16.6 Orphelins et enfants en situation difficile présentant une insuffisance pondérale . 271 CHAPITRE 17 STATUT DE LA FEMME Tableau 17.1 Emploi et type de rémunération parmi les femmes et les hommes actuellement en union . 274 xvi | Liste des tableaux et des graphiques Tableau 17.2.1 Contrôle du revenu des femmes . 276 Tableau 17.2.2 Contrôle du revenu du mari/partenaire dans le ménage. 277 Tableau 17.3 Prise de décision dans le ménage par les femmes. 279 Tableau 17.4 Participation des femmes dans la prise de décisions selon certaines caractéistiques sociodémographiques. 280 Tableau 17.5 Approbation par les femmes de certaines raisons justifiant le fait qu'un mari batte sa femme . 282 Tableau 17.6 Approbation par les femmes de certaines raisons justifiant le refus d’avoir des rapports sexuels avec leur mari/partenaire . 284 CHAPITRE 18 EXCISION Tableau 18.1 Connaissance et pratique de l'excision . 287 Tableau 18.2 Âge des enquêtées à l'excision . 289 Tableau 18.3 Personne qui a procédé á l'excision . 290 Tableau 18.4 Pratique de l'excision parmi les filles des femmes enquêtées . 291 Tableau 18.5 Type d’excision des filles. 292 Tableau 18.6 Âge des filles à l'excision . 294 Tableau 18.7 Personne qui à procédé á l'excision des filles . 295 Tableau 18.8 Excision des filles et complications . 295 Tableau 18.9.1 Avantages pour une fille d'être excisée selon les femmes. 297 Tableau 18.9.2 Avantages pour une fille d'être excisée selon les hommes. 298 Tableau 18.10.1 Avantages pour une fille de ne pas être excisée selon les femmes . 299 Tableau 18.10.2 Avantages pour une fille de ne pas être excisée selon les hommes . 300 Tableau 18.11 Croyance au sujet de l'excision . 302 Table 18.12.1 Opinion des femmes concernant l'excision selon les caractéristiques sociodémographiques . 303 Table 18.12.2 Opinion des hommes concernant l'excision selon les caractéristiques sociodémographiques . 304 Table 18.13 Opinion des femmes et des hommes par rapport à l’excision. 305 Graphique 18.1 Proportion de femmes excisées selon l’ethnie . 288 CHAPITRE 19 MALADIES, DÉPENSES DE SANTÉ ET SOURCES DE FINANCEMENT Tableau 19.1 Maladies et blessures . 309 Tableau 19.2.1 Recours aux soins: automédication et fréquentation des formations sanitaires par les malades . 312 Tableau 19.2.2 Recours aux soins: automédication et fréquentation des formations sanitaires par les ménages . 314 Tableau 19.3.1 Dépenses de santé par malade . 316 Tableau 19.3.2 Dépenses de santé par ménage. 317 Tableau 19.4 Dépenses de santé par ménage pour l'automédication et par prestataire . 319 Tableau 19.5 Dépenses de santé par ménage pour l'automédication ou la recherche de conseils hors formations sanitaires . 321 Liste des tableaux et des graphiques | xvii Tableau 19.6 Dépenses de santé par ménage pour recherche de conseils hors formations sanitaires . 322 Tableau 19.7.1 Dépenses de santé par malade dans les formations sanitaires (hors automédication). 323 Tableau 19.7.2 Dépenses de santé par ménage dans les formation sanitaires (hors automédication). 325 Tableau 19.8 Dépenses de santé par ménage dans les formation sanitaires (hors automédication) par type de dépense . 326 Tableau 19.9 Dépenses de santé par ménage dans les formation sanitaires (hors automédication) par différents prestataires . 327 Tableau 19.10 Source de financement des dépenses de santé. 329 Graphique 19.1 Pourcentage de malades ou de blessés parmi la population selon l'âge, le sexe et le quintile du bien-être du ménage. 309 Graphique 19.2 Pourcentage de malades ou de blessés parmi la population selon le milieu de résidence et la région. 309 Graphique 19.3 Dépenses de santé par ménage selon le milieu, la région de résidence et le quintile de bien-être . 318 Graphique 19.4 Pourcentage de ménages qui ont effectué des dépenses de santé en argent par source de financement . 330 ANNEXE A PLAN DE SONDAGE Tableau A.1 Répartition de la population par région et par milieu de résidence (RGPH 1998) . 334 Tableau A.2 Allocation de l’échantillon grappe et de ménage par région et par milieu de résidence . 335 Tableau A.3 Allocation de l’échantillon femme enquêtée avec succès par région et par milieu de résidence . 335 Tableau A.4 Allocation de l’échantillon ménages pour enquête homme et les nombres attendus des hommes enquêtés avec succès par région et par milieu de résidence . 336 Tableau A.5 Nombres attendus de tests du VIH par région, par type de résidence et par sexe . 336 Tableau A 6 Résultats de l’enquête auprès des ménages et auprès des femmes. 338 Tableau A 7 Résultats de l’enquête auprès des ménages et auprès des hommes . 339 Tableau A.8 Couverture du test du VIH selon certaines caractéristiques sociodémographiques . 340 Tableau A.9 Couverture du test du VIH parmi les femmes de 15-49 ans et les hommes de 15-59 ans interviewés selon certaines caractéristiques du comportement sexuel . 341 ANNEXE B ERREURS DE SONDAGE Tableau B.1 Variables utilisées pour le calcul des erreurs de sondage . 346 Tableau B.2 Erreurs de sondage: Échantillon National . 347 Tableau B.3 Erreurs de sondage : Échantillon Bamako . 348 xviii | Liste des tableaux et des graphiques Tableau B.4 Erreurs de sondage : Échantillon Autres Villes. 349 Tableau B.5 Erreurs de sondage : Échantillon ensemble urbain. 350 Tableau B.6 Erreurs de sondage : Échantillon rural . 351 Tableau B.7 Erreurs de sondage : Échantillon Kayes. 352 Tableau B.8 Erreurs de sondage : Échantillon Koulikoro . 353 Tableau B.9 Erreurs de sondage : Échantillon Sikasso . 354 Tableau B.10 Erreurs de sondage : Échantillon Segou . 355 Tableau B.11 Erreurs de sondage : Échantillon Mopti . 356 Tableau B.12 Erreurs de sondage : Échantillon Tombouctou. 357 Tableau B.13 Erreurs de sondage : Échantillon Gao. 358 Tableau B.14 Erreurs de sondage : Échantillon Kidal. 359 ANNEXE C TABLEAU POUR L’ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES DONNÉES Tableau C.1 Répartition par âge de la population des ménages . 361 Tableau C.2.1 Répartition par âge des femmes éligibles et enquêtées . 362 Tableau C.2.2 Répartition par âge des hommes éligibles et enquêtés. 362 Tableau C.3 Complétude de l’enregistrement. 363 Tableau C.4 Naissances par année de naissance . 363 Tableau C.5 Enregistrement de l’âge au décès en jours . 364 Tableau C.6 Enregistrement de l’âge au décès en mois . 365 Tableau C.7 État nutritionnel des enfants . 366 Préface | xix PRÉFACE La réalisation des Enquêtes Démographique et de santé est devenu un exercice institutionnalisé que le Mali conduit depuis 1987 avec l’appui technique de macro international. La première édition a été réalisée en 1987 à travers le CERPOD (Centre d'Etudes et de Recherche sur la Population et le Développement) et la seconde a été menée en 1995/1996 par la Cellule de Planification et de Statistique du Ministère de la Santé, la Direction Nationale de la Statistique et de l'Informatique avec l'appui technique de ORC Macro. Quant à la troisième, elle a été effectuée en 2001 sous la responsabilité technique de la Cellule de Planification et de Statistique du Ministère de la Santé, la Direction Nationale de la Statistique et de l'Informatique avec l'appui technique de ORC Macro. La présente édition quatrième du genre, a été réalisée dans un contexte où le Mali s’est engagé à l’instar des autres pays, à l’atteinte des OMD. Pour ce faire un partenariat solide se développe dans le sens de l’harmonisation basée sur la déclaration de Paris afin de créer les synergies autour du Mali pour optimiser les efforts. Les enquêtes EDS sont devenues des instruments consensuels assez robustes pouvant fédérer les partenaires autour de données fiables, acceptables par tous pour le renforcement du dialogue politique autour des programmes. Dans la logique des enquêtes précédentes, elle permettra de : - Fournir des informations sur la fécondité et ses déterminants, la santé de la mère et de l'enfant et la mortalité des enfants ; - Apprécier les différentes tendances enregistrées de ces phénomènes et mettre à jour les données y afférentes ; - Constituer une base de données fiable sur la fécondité, la santé de la reproduction, la mortalité maternelle et infantile, la nutrition, l'excision et les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) y compris le VIH/sida. La présente enquête a réédité l'enquête de séroprévalence du VIH/sida introduite à partir de l'EDSM-III. Ainsi les enquêtes de séroprévalence sur le VIH/sida ont été menées avec un taux d'acceptation de 93 % chez les femmes et 85 % chez les hommes. Ceci a permis de mesurer l’effort déployé dans la lutte contre le VIH/sida qui s’est traduit par une évolution du taux de prévalence de 1,7 % à 1,3 % entre 2001 et 2006. Aussi la collaboration avec l'Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP) qui dispose d'un laboratoire de biologie moléculaire capable de mener tous les tests de contrôle du VIH/sida a permis d’utiliser des méthodes robustes et des tests fiables pour l’anémie et le VIH/sida. Cette quatrième enquête (EDSM-IV) a touché un échantillon de 12 998 ménages, dans lesquels toutes les femmes de 15 à 49 ans ont été enquêtées. Dans un tiers des ménages, ont été également enquêtés, tous les hommes de 15 à 59 ans. Le taux de réponse a été de 99 % chez les femmes et 91 % chez les hommes enquêtés. Le module sur les dépenses de santé a été introduit comme innovation dans cette enquête en vue d’une institutionnalisation de l’élaboration des comptes nationaux de la santé. Ceci sera d’une utilité certaine dans les décisions en matière de lutte contre la pauvreté. Le présent rapport complète le rapport préliminaire qui a fait l'objet d'une large diffusion en avril 2007. Des analyses thématiques approfondies sont envisagées à partir de la base de données disponible et seront conduites pour mieux éclairer les décisions et la conduite des programmes. xx | Préface Ainsi le gouvernement et ses partenaires techniques et financiers, la société civile, le secteur privé, la communauté scientifique disposeront d’une mise à jour des données clés leur permettant de jouer leur partition dans le partenariat en faveur du développement. Permettez moi de saisir cette opportunité pour remercier les populations, les enquêteurs et les superviseurs pour leur engagement, leur dévouement et leur patience. Aussi, je voudrais saluer la qualité de la collaboration, l’intérêt constant et les efforts soutenus des partenaires comme l'USAID, l'UNICEF, les Pays Bas, le FNUAP et la Banque Mondiale pour la réussite de l’opération. Je leur adresse mes sincères remerciements ainsi qu'à l'ensemble des partenaires techniques et financiers du secteur. Remerciements | xxi REMERCIEMENTS La quatrième édition de l’enquête démographique et de santé a été réalisée par la Cellule de Planification et de statistique du Ministère de la santé et la Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique du Ministère de l’Économie, de l’Industrie et du Commerce avec la collaboration de l’INRSP et l’assistance technique de Macro International. Tout en améliorant la qualité des indicateurs produits depuis la première édition elle a permis d’introduire des innovations qui vont contribuer au processus de développement socio-sanitaire de notre pays. Grâce à la synergie des efforts et à l’esprit de franche collaboration des personnes ressources, des agences et des institutions partenaires, la présente enquête a pu être conduite. À cet effet nous saisissons cette opportunité pour adresser : Nos remerciements à toutes les populations, les autorités politiques, les autorités administratives, la société civile et les chefs traditionnels qui ont consacré une partie de leur précieux temps à répondre aux questions de cette enquête. Nos remerciements aux responsables de la Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique notamment au Directeur National, les responsables de la Cellule de Planification et de Statistique du Ministère de la santé ; les Directeurs Régionaux de la Santé, les Directeurs Régionaux du Développement Social et de l’Économie Solidaire, les Directeurs Régionaux du Plan et de la statistique, les superviseurs et le personnel de soutien pour leur engagement et leur dévouement. Nos sincères remerciements à la Direction Nationale de la Santé, la direction Administrative et Financière du Ministère de la Santé, l’Institut National de Recherche en Santé Publique, la Direction Nationale de Développement Social, la Direction Nationale de la Protection Sociale et de l’Économie Solidaire, la Direction Nationale de la Population pour leur collaboration et le soutien de leurs services techniques sur le terrain ; ainsi qu’au Ministère des Finances pour la collaboration intersectorielle. Nos félicitations aux cartographes, aux chefs d’équipes, aux contrôleuses, enquêtrices, informaticiens, aux agents de saisie, aux éditeurs et aux chauffeurs pour leur engagement, leur dévouement et leur perspicacité au cours de cette enquête. Nos sincères remerciement à la Cellule Sectorielle de Lutte Contre le VIH /Sida, et le laboratoire ALGI pour leur contribution d’avoir assuré le contrôle de qualité des tests de séroprévalence du VIH. Notre reconnaissance et notre profonde gratitude à Macro International pour son assistance technique de qualité au cours de cette opération à travers les appuis constants de ses représentants en l’occurrence Monsieur Mohamed Ayad, Monsieur Soumaïla Mariko et Monsieur Paul Roger Libité. Nos remerciements à tous nos partenaires techniques et financiers qui nous ont accompagnés et soutenus de façon constante au cours de cette opération, notamment : l’USAID, l’UNICEF, l’UNFPA, la Banque Mondiale et le royaume des Pays Bas. xxii | Remerciements Notre reconnaissance et notre profonde gratitude aux Ministres Dr Maiga Zeinab Mint YOUBA et Dr Marimantia DIARRA pour avoir fortement soutenu la réalisation de l’enquête. Enfin nos sincères remerciements à tous ceux qui de près ou de loin ont contribué à la réussite de cette enquête. Dr Salif SAMAKE M. Seydou Moussa TRAORE Directeur de la CPS/MS Directeur National de la DNSI Directeur National de l’EDSM-IV Directeur National Adjoint de l’EDSM-IV Sigles et abréviations | xxiii SIGLES ET ABRÉVIATIONS ADBC Agents de Distribution à Base Communautaire ARV Médicaments AntiRétroviraux BCEAO Banque de la Communauté Économique d’Afrique de l’Ouest BCG Bacille de Calmette et Guérin BCR Bureau Central pour le Recensement CCC Communication pour le Changement de Comportement CCDV Centre de Conseils et de Dépistage Volontaire CDMT Cadre de Dépense à Moyen Terme CEDEAO Communauté Économique des États de l’Afrique de l’Ouest CERPOD Centre d’Etudes et de Recherche sur la Population et le Développement CPS Cellule de Planification et de Statistique CSCOM Centres de Santé Communautaires CSPro Census and Survey Processing System CSREF Centre de Santé de Référence DBS Dried Blood Spots (Gouttes de Sang Séché) DHS Demographic and Health Survey DIU Dispositif Intra Utérin DNAFLA Direction Nationale de l’Alphabétisation Fonctionnelle et de la Linguistique Appliquée DNSI/MPAT Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique du Ministère du Plan et de l’Aménagement du Territoire DTCoq Vaccin contre la Diphtérie, le Tétanos et la Coqueluche EDS Enquête Démographique et de Santé EDSM Enquête Démographique et de Santé au Mali FMI Fond Monétaire International FRPC Facilité pour la Réduction de la Pauvreté et la Croissance HCNLS Haut Conseil National de Lutte contre le SIDA IEC Information, Éducation et Communication IMC Indice de Masse Corporelle INRSP Institut National de Recherche en Santé Publique IRA Infection Respiratoire Aiguë ISF Indice Synthétique de Fécondité ISFD Indice Synthétique de Fécondité Désiré ISSA Integrated Systems for Survey Analysis IST Infections Sexuellement Transmissibles MAMA Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée MII Moustiquaires Imprégnées d’Insecticides xxiv | Sigles et abréviations OESD Orphelins et Enfant en Situation Difficile OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale OUA Organisation de l’Unité Africaine PBS Phosphate Buffered Saline PDDSS Programme Décennal de Développement Sanitaire et Social PEV Programme Élargi de Vaccination PIB Produit Intérieur Brut PNB Produit National Brut PNLE Programme National de Lutte Contre l’Excision PNLP Programme National de Lutte contre le Paludisme PNLS Programme National de Lutte contre le SIDA PPTE Pays Pauvres Très Endettés PRODESS Programme de Développement Sanitaire et Social RDV Risque sur la Durée de Vie RGPH Recensement Général de la Population et de l’Habitat SE Section d’Enumération SIDA Syndrome de l’Immunodéficience Acquise SLIS Système Local d’Information Sanitaire SP Sulfadoxine Pyriméthamine SRO Sels de Réhydratation par voie Orale TBFS Taux Brut de Fréquentation Scolaire TBN Taux Brut de Natalité TGFG Taux Global de Fécondité générale TMM Taux de Mortalité maternelle TPI Traitement Préventif Intermittent UNFPA Fonds des Nations Unies pour la Population UNICEF Fond des Nations Unies pour l’Enfance UPS Unité Primaire de Sondage USAID Agence des États-Unis pour le Développement International VIH Virus de l’Immunodéficience Humaine WHO World Health Organization Résumé | xxv RÉSUMÉ L’enquête Démographique et de Santé de 2006 (EDSM-IV) est la quatrième d’une série réalisée par la Cellule de Planification et de Statistique du Ministère de la Santé en collaboration avec la Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique du Ministère du Plan et l’Aménagement du Territoire et l’Institut National de Recherche en Santé Publique. Elle a bénéficié de l’appui technique de Macro International et de l’appui financier de l’USAID, de l’UNICEF, de l’UNFPA, de la Coopération Néerlandaise, de la Banque Mondiale et du Gouvernement Malien. Il s’agit d’une enquête rétrospective au cours de laquelle 12 998 ménages, 14 583 femmes de 15-49 ans et 4 207 hommes de 15-59 ans ont été enquêtés. La collecte des données s’est déroulée de mai à décembre 2006. Les informations recueillies au cours de l’enquête sont représentatives au niveau national, au niveau du milieu de résidence (urbain et rural), au niveau des huit régions et de la ville de Bamako. L’EDSM-IV fournit des informations sur les niveaux de fécondité, et sur certains des facteurs qui influencent ces niveaux tels que l’activité sexuelle, la connaissance et l’utilisation des méthodes de planification familiale et l’état matrimonial. L’enquête comprend également un volet important sur la santé et l’état nutritionnel des femmes et des enfants de moins de cinq ans. Les données recueillies ont également permis l’évaluation de la couverture vaccinale, l’estimation de la prévalence de la fièvre, de la diarrhée et de la toux chez les enfants de moins de cinq ans. L’enquête s’est également intéressée à l’utilisation de moyens préventifs contre le paludisme tels que les moustiquaires imprégnées d’insecticide et la prise d’anti- paludéens. Les informations sur la santé des femmes de 15-49 ans concernent le suivi prénatal, les conditions d’accouchement, le suivi postnatal et la consom- mation de micronutriments. L’état nutritionnel des femmes a également été évalué au moyen d’indicateurs anthropométriques. En outre, à la différence de l’enquête précédente, des données ont été collectées sur la prévalence de la fistule et sur la connaissance de cette maladie par les femmes. Enfin, il faut également citer dans ce volet santé, la réalisation au cours de l’enquête d’un test de séroprévalence qui a permis d’estimer d’une part la prévalence de l’anémie parmi les femmes, et les enfants de moins de 5 ans et d’autre part la prévalence du VIH/sida dans la population adulte. De même, au cours de l’enquête des questions ont été posées sur la connaissance, la pratique de l’excision et on a cherché à déterminer le niveau de connaissance, les attitudes et les comportements vis- à-vis du sida et autres infections sexuellement transmissibles. Les données collectées au cours de l’EDSM-IV ont aussi permis d’évaluer le niveau de la mortalité infanto-juvénile et d’estimer le taux de mortalité maternelle. Des informations ont également été collectées sur le statut de la femme et la situation des enfants. Les informations ainsi recueillies permettent la mise à jour des indicateurs de base sur la situation démographique et sanitaire estimés lors des précédentes enquêtes de 1987, 1995-1996 et 2001. À la différence des trois premières enquêtes, le questionnaire ménage de l’EDSM-IV a permis de collecter, des informations sur les dépenses de santé des ménages dans un ménage sur trois de l’échantillon. Ce résumé a pour objectif de présenter les principaux résultats de ce rapport. xxvi | Résumé FÉCONDITÉ Avec, en moyenne, 6,6 enfants par femme, le niveau de la fécondité au Mali demeure élevé. Cette fécondité est également précoce puisque 30 % des jeunes filles de moins de 20 ans ont déjà eu, au moins, une naissance vivante. En outre, ce niveau de fécondité est resté quasiment stable depuis la précédente enquête, le nombre moyen d’enfants par femme étant passé de 6,8 en 2001 à 6,6 en 2006. Par rapport à 2001, date de la troisième enquête, la fécondité a diminué, en moyenne, de 0,2 enfants par femme. On constate les mêmes variations que celles déjà observées lors des deux précédentes enquêtes EDS. En effet, les écarts entre milieux de résidence sont toujours très importants : en milieu urbain, les femmes ont, en moyenne, 5,4 enfants contre 7,2 en milieu rural. À Bamako, ce nombre moyen est de 4,8 alors que dans la région de Sikasso, les femmes ont, en moyenne, 7,4 enfants. Ce nombre varie également selon le niveau d'instruction des femmes et le niveau de bien-être du ménage : d’un maximum de 7 enfants par femme chez celles qui n’ont pas d’instruction, il passe à 6,3 parmi celles ayant un niveau d’instruction primaire et à 3,8 parmi celles qui ont atteint au moins un niveau secondaire ou plus. En fonction des quintiles du bien-être, ce nombre moyen d’enfants passe de 7,6 dans les ménages les plus pauvres à 4,9 dans les ménages les plus riches. Dans 16 % des cas, les naissances n’étaient pas correctement planifiées : 13 % ne se sont pas produites au moment souhaité et 3 % n’étaient pas voulues. Si toutes les naissances non désirées avaient été évitées, les femmes auraient eu, en moyenne, 6 enfants au lieu de 6,6. NUPTIALITÉ L’âge d’entrée en première union influence de manière importante le niveau de la fécondité. Au Mali, l’âge médian d’entrée en première union des femmes de 25-49 ans est estimé à 16,6 ans. Cet âge médian n’a pratiquement pas varié depuis 2001, année au cours de laquelle a été réalisée l’EDSM-III (16,5 ans). Les résultats de l’enquête font apparaître des disparités importantes entre les milieux de résidence, les niveaux d’instruction et les niveaux socio- économiques des ménages. En milieu rural, les femmes entrent en union 2,6 ans plus tôt que celles du milieu urbain ; par rapport à la ville de Bamako, cet écart est 3,1 ans. L’élévation du niveau d’instruction contribue à retarder l’âge à la première union des femmes, l’âge médian des femmes sans instruction étant de 16,4 ans contre 20,3 ans parmi celles de niveau secondaire ou plus. Enfin, les résultats mettent aussi en évidence l’influence du statut-socio-économique du ménage sur l’âge d’entrée en première union, la moitié des femmes des ménages du quintile le plus pauvre ayant contracté leur première union à 16,4 ans contre 17,8 ans parmi celles vivant dans un ménage classé dans le quintile le plus riche. Les hommes entrent en première union à un âge plus tardif que les femmes. L’âge médian des hommes de 20-59 ans est de 25,8 ans, c’est-à-dire 9,2 ans plus vieux que les femmes de 25-49 ans. Un peu plus d’un homme sur dix (12 %) avait déjà contracté une première union à l’âge de 20 ans. Chez les femmes, cette proprotion est de 80 %. Près de la moitié des femmes de 15-49 ans (49 %) étaient en union polygame ; chez les hommes de 15-59 ans, cette proportion est de 30 %. Les unions polygames sont fréquentes en milieu rural (37 % chez les femmes et 27 % chez les hommes). Les proportions de polygames tendent à diminuer avec l’élévation du niveau d’instruction. PLANIFICATION FAMILIALE Au Mali, la quasi-totalité des femmes et des hommes connaissent les méthodes de planification familiale. Le condom masculin, les injectables et la pilule sont les méthodes les plus fréquemment connues. Un peu plus de deux femmes en union sur dix (23 %) ont déclaré avoir utilisé une méthode contraceptive au cours de leur vie. Cependant, au moment de l’enquête, seulement 8 % des femmes en union utilisaient une méthode quelconque de contraception, dont 7 % une méthode moderne et 1,4 % une méthode traditionnelle. La prévalence contraceptive est restée stable depuis 2001. À cette date, 5,7 % des femmes en union utilisaient une Résumé | xxvii méthode moderne de contraception contre 6,9 % en 2006. Le niveau d’utilisation de la contraception est positivement associé au niveau d’instruction, 23 % des femmes ayant au moins un niveau secondaire ou plus utilisaient, au moment de l’enquête, une méthode moderne contre seulement 5 % de celles sans instruction. Bien que l’utilisation actuelle de la contraception soit faible, les besoins en matière de planification familiale demeurent importants. Les résultats de l’enquête montrent que 31 % des femmes actuellement en union ont des besoins non satisfaits en matière de planification familiale. De plus, la demande potentielle en planification familiale est évaluée à 40 %. En d’autres termes, la prévalence contraceptive passerait de 8,2 % à 40 %, si tous les besoins en matière de planification familiale étaient satisfaits. Cependant, la demande en planifica- tion familiale n’est satisfaite que dans 8,2 % des cas. SANTÉ DE LA REPRODUCTION En ce qui concerne les soins prénatals, on constate que sept femmes sur dix (70%) se sont rendues en consultations prénatales dispensées par du personnel de santé, essentiellement un medécin, une infirmière, une sage–femme, ou une matrone.Près de trois femmes sur dix (29 %) n’ont reçu aucun soin prénatal au cours de leur grossesse. On constate que 56 % des femmes avaient reçu le nombre d’injections nécessaires pour assurer la protection de leur dernière naissance contre le tétanos néonatal. Parmi les naissances survenues au cours des cinq années ayant précédé l’enquête, 54 % se sont déroulées à la maison et 45 % dans un établissement de santé, essentiellement du secteur public (43 %). Par rapport à 2001, ces proprotions se sont améliorées (61 % contre 54 % d’accouchement à la maison). Plus de la moitié des naissances (78 %) se sont déroulées avec l’assistance de personnel de santé, en majorité des infirmières sages-femmes (25 %). Seulement 1,4 % des naissances se sont déroulées avec l’assistance d’un médecin et 22 % avec l’assistance d’une matrone. Dans l’ensemble, 28 % des naissances des cinq années ayant précédé l’enquête qui ont eu lieu hors d’une formation sanitaire ont reçu des soins postnatals. Dans 22 % des cas, les femmes ont reçu des soins postnatals dans les deux jours suivant l’accouchement. À l’opposé, dans 72 % des cas, les femmes n’ont effectué aucune visite postnatale. En ce qui concerne la fistule obstétricale, les résultats montrent que moins d’une femme sur cinq en a entendu parlé (16 %). Parmi les femmes qui ont entendu parler de la fistule, 98 % connaissent les signes, 67 % les causes et 64 % savent qu’elle peut être traitée. SANTÉ DE L’ENFANT Un peu moins d’un enfant de 12-23 mois sur deux (48 %) avait reçu tous les vaccins du Programme Élargi de Vaccination, c’est-à-dire une dose de BCG, trois doses de DTCoq, trois doses de polio et une dose de rougeole. Les variations selon le milieu de résidence sont importantes et mettent en évidence la faiblesse de la couverture vaccinale du milieu rural par rapport au milieu urbain (46 % contre 53 %). En outre, la proportion d’enfants complètement vaccinés augmente avec le niveau d’instruction de la mère : (46 % pour les enfants de mères non instruites et 70 % pour ceux dont la mère a un niveau secondaire ou plus) et avec le niveau économique du ménage de l’enfant passant de 49 % dans les ménages du quintile le plus pauvre à 56 % dans les ménages du quintile le plus riche. La comparaison avec les résultats de l’enquête précédente montre une augmentation de la couverture vaccinale des enfants de moins de 5 ans, la proportion d’enfants complètement vaccinés étant passée de 29 % en 2001 à 48 % en 2006. Parmi les enfants de moins de cinq ans, on constate que moins d’un enfant sur dix (6 %) a présenté des symptômes d’infections respiratoires aiguës. Pour seulement 38 % de ces enfants malades, un traitement ou des conseils ont été recherchés auprès d’un prestataire de santé. xxviii | Résumé Près de deux enfants sur dix (18 %) ont eu de la fièvre durant les deux semaines ayant précédé l’interview. Pour 33 % des enfants, on a recherché un traitement ou des conseils et, un enfant sur deux a été traité avec des antipaludéens (48 %). Dans 15 % des cas, le médicament antipaludéen a été donné le même jour ou le jour suivant la survenue de la fièvre Par ailleurs, 13 % des enfants de moins de cinq ans ont souffert de diarrhée pendant les deux semaines ayant précédé l’enquête. Parmi ces enfants, seulement 18 % ont été conduits dans un établissement sanitaire au cours de leur maladie, 14 % des enfants ont reçu des sachets de SRO, 13 % ont reçu une solution d’eau, de sel et de sucre préparée à la maison. Globalement, 24 % des enfants ont reçu l’une et/ou l’autre forme de Thérapie de Réhydratation par voie Orale (TRO). Par ailleurs, pendant ces épisodes de diarrhée, certains enfants ont été traités avec des comprimés ou du sirop (24 %) et des remèdes à la maison ou autres médicaments (36 %). Environ un enfant sur cinq (21 %) n’a reçu aucun traitement contre la diarrhée. POSSESSION ET UTILISATION DES MOUSTIQUAIRES Près de sept ménages maliens sur dix possèdent au moins une moustiquaire, qu’elle ait été traitée ou non (69 %). En ce qui concerne les moustiquaires qui ont été imprégnées, la proportion est de 62 % et 50 % des ménages possèdent au moins une MII. Deux enfants sur cinq (41 %) avaient dormi sous une moustiquaire la nuit ayant précédé l’enquête. Les proportions de ceux qui avaient dormi sous une moustiquaire qui a été imprégnée et sous une Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide (MII) sont respectivement de 36 % et de 27 %. Globalement, 29 % des femmes enceintes avaient dormi sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide la nuit ayant précédé l’enquête. Parmi les femmes ayant eu leur dernière naissance au cours des deux années ayant précédé l’enquête, 59 % ont pris des antipaludéens, à titre préventif, au cours de leur grossesse. Une faible proprotion (11 %) a pris deux doses ou plus de SP/Fansidar. ALLAITEMENT ET NUTRITION La quasi-totalité des enfants ont été allaités (94 %). La durée médiane de l’allaitement est estimée à 20,9 mois. En ce qui concerne l’allaitement exclusif, on constate que sa durée médiane est très courte (1,1 mois). Dans l’ensemble, 38 % des enfants de moins de six mois sont exclusivement allaités. À 6-8 mois, âges auxquels les enfants doivent recevoir des aliments de complément, on constate qu’un quart des enfants (26 %) sont nourris conformément aux recommandations. L’utilisation du biberon n’est pas très répandue. Seulement 2 % des enfants de moins de 2 mois sont nourris de cette manière. Un peu plus de huit enfants de 6-59 mois sur dix (81 %) sont atteints d’anémie : 21 % sous une forme légère, 50 % sous une forme modérée et 10 % sont atteints d’anémie sévère. En ce qui concerne les femmes, les résultats montrent que plus de six sur dix sont anémiées (68 %) : 43 % souffrent d’anémie sous sa forme légère, 29 % sous une forme modérée et 3 % sous une forme sévère. Au Mali, plus de trois enfants de moins de cinq ans sur dix (38 %) accusent un retard de croissance La proportion d’enfants accusant un retard de croissance augmente très régulièrement et très rapidement avec l’âge : de 13 % à moins de 6 mois, la prévalence du retard de croissance augmente pour atteindre au moins 50 % des enfants entre 18 et 23 mois. La malnutrition aiguë affecte 15 % des enfants de moins de cinq ans. C’est parmi les enfants considérés comme très petits à la naissance (19%) et ceux dont la mère est maigre (23 %) que la proportion d’enfants émaciés est la plus importante. Plus du quart des enfants présentent une insuffisance pondérale : 17 % en souffrent sous une forme modérée et 10 % sous une forme sévère. MORTALITÉ INFANTILE Durant la période la plus récente (2001-2006), sur 1 000 enfants qui naissent, 96 décèdent avant d’atteindre leur premier anniversaire : 46 entre 0 et 1 Résumé | xxix mois et 50 entre 1 et 12 mois exact. Sur 1 000 enfants ayant atteint leur premier anniversaire, 105 décèdent avant d’atteindre leur cinquième anniversaire et, globalement, sur 1 000 nais- sances, 191 décèdent avant d’atteindre leur cinquième anniversaire. Globalement, entre la naissance et le cinquième anniversaire, le niveau de la mortalité a fortement baissé au cours des 15 dernières années, passant de 251 ‰ en 1995-1996 à 229 ‰ en 2001 et à 191, soit une baisse globale de 60 points. Les risques de décéder avant l’âge de cinq ans présentent des écarts importants selon le milieu de résidence. Globalement, on constate une surmortalité des enfants du milieu rural par rapport à ceux du milieu urbain. Le risque de décéder entre la naissance et cinq ans est supérieur de 48 % en milieu rural par rapport au milieu urbain (158 ‰ contre 234 ‰). Le niveau d’instruction de la mère influence les chances de survie de l’enfant. La probabilité de mourir avant cinq ans est de 223 ‰ pour les enfants dont la mère n’a aucun niveau d’instruction, et de 102 ‰ lorsque celle-ci a atteint le niveau secondaire ou plus. Les résultats montrent également que les conditions de vie des ménages influencent fortement les risques de décéder des enfants. Quelle que soit la composante de la mortalité des enfants, les niveaux sont nettement plus élevés pour les enfants vivant dans les ménages les plus pauvres que pour ceux des ménages les plus riches. MORTALITÉ MATERNELLE L'estimation directe du taux de mortalité maternelle à partir de l'EDSM-IV pour la période 2001-2006 est de 464 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Ce taux de mortalité maternelle est inférieur à celui estimé en 2001 par l’EDSM-III pour la période 1995- 2001 (582 décès pour 100 000 naissances vivantes). EXCISION Un peu plus de huit femmes sur dix ont déclaré avoir été excisées. La pratique de l’excision varie de manière importante en fonction des régions et de l’appartenance ethnique. C’est dans les régions de Kidal, Gao, et Tombouctou que les proportions de femmes excisées sont, de loin, les plus faibles (respectivement 0,9 %, 1,8 %, et 44 %). Dans celles de Kayes, de Koulikoro, de Sikasso, de Ségou et dans la capitale Bamako, la quasi-totalité des femmes ont été excisées. L’excision est une pratique répandue chez les Bambara et les Malinké (98 % des femmes sont excisées), les Sarakolé/Soninké (97 %), les Peulh (94%) et les Sénoufo/Minianka (93 %). À l’opposé, dans deux groupes ethniques, les Sonraï et les Tamachek, la prévalence de l’excision est faible. Une faible proportion de femmes ont déclaré qu’elles n’avaient pas l’intention de faire exciser leur fille (10 %). En outre, 76 % se sont déclarées en faveur du maintien de cette pratique ; chez les hommes, cette proprotion est de 70 %. SIDA ET AUTRES IST Au Mali, la quasi-totalité des femmes et des hommes de 15-49 ans connaissent le VIH/sida. Cependant, seulement 17 % des femmes et 26 % des hommes de 15-49 ans ont une connaissance considérée comme complète des modes de transmis- sion et de prévention du VIH/sida. Globalement, 49 % d’hommes et 47 % de femmes connaissent la possibilité de transmission par l’allaitement et savent que ce risque de transmission maternelle du VIH peut être réduit par la prise de médicaments spéciaux par la mère durant la grossesse (22 % pour les hommes, 20 % pour les femmes). Moins d’une femme sur dix (6 %) a eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête. Parmi ces femmes 17 % ont déclaré avoir utilisé un condom au cours de ces derniers rapports sexuels à hauts risques. La proprotion d’hommes ayant eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête, est beaucoup plus élevée que celle des femmes (25 %). Parmi ces hommes, 39 % ont déclaré avoir utilisé un condom au cours de ces derniers rapports sexuels. xxx | Résumé Une proportion élevée de femmes (93 %) n’a jamais effectué de test du VIH. Dans l’ensemble, on constate que seulement 3 % des femmes avaient effectué un test du VIH au cours des 12 derniers mois et avaient reçu les résultats du dernier test. Chez les hommes, la proportion de ceux qui n’ont jamais effectué un test de dépistage du VIH est aussi élevée que celle observée chez les femmes (92 %). Seulement 3 % ont effectué un test du VIH au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête et avaient reçu les résultats du dernier test. Près de neuf personnes sur dix (88 %) ont été enquêtées et ont fourni du sang qui a pu être utilisé pour déterminer la prévalence du VIH. Le taux de couverture est plus élevé chez les femmes (92 %) que chez les hommes (84 %). En outre, que ce soit chez les femmes ou chez les hommes, le taux de couverture est plus élevé en milieu rural qu’en milieu urbain. La prévalence de l’infection par le VIH au sein de la population générale est estimée à 1,3 % par l’EDSM-IV. Le taux de séroprévalence chez les femmes de 15-49 ans, estimé à 1,5 %, est un peu plus élevé que celui observé chez les hommes du même groupe d’âges (1,0 %). Il en résulte un ratio d’infection entre les femmes et les hommes de 1,50 : autrement dit, il y a 150 femmes infectées pour 100 hommes. Chez les femmes, on constate des écarts importants entre les milieux de résidence, le niveau d’instruction et la situation d’emploi : en effet, en milieu urbain, le taux de séroprévalence est de 1,8 % contre 1,2 % en milieu rural. En particulier, c’est à Bamako que la prévalence du VIH est la plus élevée (2,3 % contre 1,5 % dans les Autres Villes). Chez les hommes, les variations sont moins importantes. On constate que la prévalence la plus élevée concerne les hommes de la région de Koulikoro (1,6 %) et ceux ayant un niveau secondaire ou plus (1,8 %). En outre, on connaît le statut de séroprévalence des deux conjoints pour 2 538 couples. On constate que, dans 96 % des couples, les deux conjoints sont séronégatifs, dans 0,4 % des couples, les deux conjoints sont séropositifs et, dans 1,1 % des cas, l’un des deux conjoints est séropositif. Cette dernière catégorie, appelée « couples discordants », est constituée de couples dans lesquels c’est la femme qui est séropositive (0,8 %) et de couples dans lesquels c’est l’homme qui est séropositif (0,3 %). Au cours de l’EDSM-IV, les données collectées ont permis d’évaluer le statut de la femme. Plus de six femmes en union sur dix (64 %) travaillaient au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête. Parmi ces femmes, la majorité (53 %) était rémunérée exclusivement en argent, 22 % en argent et en nature, 12 % en nature et 13 % n’étaient pas payées. Dans la majorité des cas, (87 %) les femmes décident elles- mêmes de l’utilisation de l’argent qu’elles gagnent ; 6 % ont déclaré décider avec leur conjoint et seulement 5 % laissent le conjoint décider seul. Pour évaluer le rôle et le niveau d’implication des femmes dans la prise de décision au sein du ménage, on a posé aux femmes des questions pour savoir qui de l’enquêtée ou de quelqu’un d’autre, prenait habituellement certaines décisions. Dans l’ensemble, on constate que la moitié des femmes en union (50 %) prennent seules la décision concernant la nourriture à préparer par jour. Seulement, 12 % prennent seule la décision concenant leurs propres soins de santé et les grosses dépenses du ménages. Les femmes sont très faiblement associées à leur conjoint dans la prise des cinq décisions citées au cours de l’enquête et, à l’opposé, 37 % des femmes n’ont participé à aucune. Au cours de l’enquête on a cherché à connaître l’opinion des femmes et des hommes concernant certains aspects de la vie du couple : en particulier, on leur a demandé s’ils pensaient que pour certaines raisons, il était justifié qu’un homme batte sa femme et si une femme pouvait refuser, dans certaines circonstances, d’avoir des relations sexuelles avec son mari ou partenaire. PRÉVALENCE DU VIH STATUT DE LA FEMME Résumé | xxxi Trois femmes sur quatre (75 %) approuve qu’un mari batte sa femme pour au moins l’une des raisons évoquées. Dans un cas sur dix (10 %), les femmes ont déclaré qu’il était normal qu’une femme refuse d’avoir des rapports sexuels avec son conjoint, cela quelle que soit la raison citée. Les résultats de l’EDSM-IV montrent que 5 % des enfants de moins de 18 ans sont des orphelins d’au moins un parent. Par ailleurs, une proportion non négligeable d’enfants (7 %) ne vit pas avec ses deux parents biologiques, bien que ces derniers soient tous en vie. D’après l’EDSM-IV de 2006, parmi les enfants âgés de moins de cinq ans, plus d’un enfant sur deux (53 %) est enregistré à l’état civil. On note que 47 % des enfants de 10-14 ans dont les deux parents sont en vie et qui vivent avec au moins un des parents vont à l’école contre 45 % de ceux qui sont orphelins des deux parents. Globalement, 76 % des enfants âgés de 5-14 ans travaillent : cette proportion atteint 67 % chez les enfants de 5-9 ans parmi lesquels la scolarisation est obligatoire. Les résultats de l’enquête montrent qu’environ 20 % des populations ont été malades ou blessées durant les 30 jours qui ont précédé l’enquête. La maladie a plus touché les femmes (22 %) que les hommes (18 %). Elle a touché différemment les classes d’âges : un minimum de 10 % parmi les 5–14 ans contre un maximum de 37 % parmi les 50 ans et plus. De même, c’est dans le quintile le plus pauvre que la maladie a le moins affecté la population (18 %) et à l’opposé, c’est dans le quatrième quintile que la proportion de popula- tion ayant été malade ou blessée est la plus élevée (25 %). Environ 9 % des malades ou blessés parmi les populations et 10 % des ménages n’ont eu aucun recours aux soins et n’ont pas pratiqué l’automédica- tion, ni recherché de conseils hors formations sanitaires. L’automédication est une pratique courante parmi les populations (64 %) aussi bien que parmi les ménages (65 %), de même que la recherche de conseils hors formations sanitaires. L’automédication et la recherche de conseils ou de traitement hors formation sanitaire parmi les populations concernent environ 67 % des malades ou blessés. En ce qui concerne les dépenses de santé, on constate que la dépense totale moyenne par malade ou blessé au cours des 30 derniers jours pour le premier et le deuxième recours est de 12 977 FCFA. Cette dépense pour le 1er recours est de 11 512 FCFA et de 1 465 FCFA pour le 2ème recours. Pour les ménages, la dépense totale moyenne s’éléve à 15 249 FCFA. Cette dépense varie considérablement suivant les caractéristiques démographiques. La dépense totale en santé pour l’automédication ou la recherche de conseils hors formation sanitaire s’établit à 13 766 FCFA pour l’ensemble du pays ; celle pour la recherche de conseils hors formation sanitaire est de 8 408 FCFA. En outre, les résultats montrent que les dépenses deviennent plus importantes quand les populations ou les ménages fréquentent les formations sanitaires. Par ailleurs, les sources de financement des ménages pour les dépenses de santé proviennent des salaires ou de l’argent disponible à la maison (59 %), de la vente de biens ou d’actifs (17 %), de l’épargne et de l’emprunt sans intérêt (environ 8 %). Les autres sources et l’emprunt avec intérêt sont peu utilisés pour financer les dépenses de santé. PROTECTION DES ENFANTS DÉPENSES DE SANTÉ DES MÉNAGES Indicateurs du millénaire | xxxiii INDICATEURS DU MILLÉNAIRE, EDSM-IV MALI 2006 Objectif Indicateur Valeur 1. Réduction de l’extrême pauvreté et de la faim Pourcentage d’enfants de moins de 5 ans présentant une insuffisance pondérale Masculin : 28,4 % Féminin : 25,0 % Ensemble : 26,7 % Taux net de scolarisation dans le primaire1 Masculin : 45,9 % Féminin : 39,6 % Ensemble : 42,8 % 2. Assurer l’éducation primaire pour tous Taux d’alphabétisation des 15 à 24 ans2 Masculin : 46,9 % Féminin : 25,4 % Ensemble : 29,9 % Rapport filles/garçons dans l’enseignement primaire et secondaire Primaire : 0,84 Secondaire : 0,70 Taux d’alphabétisation des femmes de 15 à 24 ans par rapport à celui des hommes2 0,54 3. Promouvoir l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000 naissances vivantes) 191 pour 1 000 Taux de mortalité infantile (pour 1 000 naissances vivantes) 96 pour 1 000 4. Réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans Proportion d’enfants de 1 an vaccinés contre la rougeole Masculin : 71,3 % Féminin : 65,5 % Ensemble : 68,4 % Taux de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes) 464 pour 100 000 5. Améliorer la santé maternelle Proportion d’accouchements assistés par du personnel formé 49,0 % Population âgée de 15 à 24 ans ayant une bonne connaissance générale du VIH/sida3 Masculin : 22,2 % Féminin : 17,9 % Utilisation d’un préservatif lors du dernier rapport sexuel à risque (population âgée de 15 à 24 ans)4 Masculin : 35,9 % Féminin : 16,5 % Taux d’utilisation de la contraception (une méthode moderne, femmes 15-49 ans actuellement en union) 6,9 % 6. Combattre le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies Parmi les femmes de 15-49 ans en union qui utilisent une méthode moderne de contraception, pourcentage qui utilise le condom 5,8 % Proportion de la population ayant accès de façon durable à une source d’eau meilleure5, zones urbaine et rurale Urbain : 79,0 % Rural : 46,0 % Ensemble : 56,0 % Proportion de la population utilisant une méthode de traitement approprié pour l’eau de boisson6, zones urbaine et rurale Urbain : 23,1 % Rural : 38,2 % Ensemble : 33,6 % 7. Assurer un environnement durable Proportion de la population possédant un système d’assainissement amélioré privé7, zones urbaine et rurale Urbain : 27,0 % Rural : 6,4 % Ensemble : 11,4 % 1 Non compris les enfants dont le statut des parents est manquant. 2 Correspond aux enquêtés qui ont, au moins, fréquenté l’école secondaire et à ceux pouvant lire une phrase entière en Français, en Bambara, Malinké, Peulh/Sonrhaï. La lecture des autres langues nationales et l’alphabet arabe n’est pas pris en compte. 3 Sont considérés comme ayant une bonne connaissance générale, les femmes et les hommes qui déclarent qu’on peut réduire le risque de contracter le virus du sida en utilisant des condoms et en limitant les rapports sexuels à un seul partenaire fidèle et qui n’est pas infecté, qui rejettent les deux idées locales erronées les plus courantes à propos de la transmission du sida, et qui savent qu’une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida. Les deux idées erronées les plus courantes sont la transmission par les piqûres de moustiques et le fait de partager les repas avec une personne infectée. 4 On entend par rapports sexuels à hauts risques, les rapports sexuels avec un partenaire extraconjugal et non cohabitant au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête. 5 Eau de robinet, forage ou puits protégés. 6 Bouillir, eau de javel/chlore, passer à travers un linge. 7 Chasse d’eau, fosse/latrines ventilées ou améliorées. xxxiv | Carte du Mali Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête | 1 PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU PAYS ET MÉTHODOLOGIE DE L’ENQUÊTE 1 Souleymane Ba† et Dr Mamadou Diop 1.1 GÉOGRAPHIE, HISTOIRE ET ÉCONOMIE 1.1.1 Géographie La République du Mali, pays continental par excellence, couvre une superficie d’environ 1 241 248 kilomètres carrés. Elle partage, au nord, près de 7 200 km de frontières avec l’Algérie ; à l’est, le pays est frontalier avec le Niger, au sud-est avec le Burkina Faso ; au sud, le Mali est limité par la Côte d’Ivoire et par la Guinée et à l’ouest par la Mauritanie et le Sénégal. Le relief est peu élevé et peu accidenté ; c’est un pays de plaines et de bas plateaux. L’altitude moyenne est de 500 mètres. Le régime hydrographique, tributaire de la configuration géographique s’étendant entre les 11° et 25° de latitude nord, du relief et du climat, est essentiellement constitué par les bassins du Haut Sénégal et du Niger. Deux fleuves traversent le Mali : le fleuve Niger et le fleuve Sénégal. Le réseau hydrographique dessert surtout le sud du pays. La partie septentrionale de cette zone est arrosée par le fleuve Sénégal et ses affluents, la partie orientale par le fleuve Niger et ses constituants. Le régime de l’ensemble de ce réseau est tropical : hautes eaux en période d’hivernage et basses eaux en saison sèche. Ainsi, du sud au nord, un quart du territoire est situé dans la zone soudano guinéenne, 50 % dans la zone sahélienne et 25 % dans le désert saharien. Le climat est sec avec une saison sèche et une saison des pluies, cette dernière durant, en moyenne, 5 mois au sud et moins d’un mois au nord. Le niveau des précipitations s’établit entre 1 300 mm à 1 500 mm au sud tandis que la moyenne est de l’ordre de 200 mm au nord. Ce climat se caractérise par quatre zones ; le delta intérieur du Niger se caractérise par un climat particulier. Les quatre zones sont les suivantes : - la zone sud soudano guinéenne : environ 6 % du territoire national, dans l’extrême sud. Les précipitations sont comprises entre 1 300 et 1 500 mm d’eau par an. - la zone nord-soudanienne, avec 1 300 à 700 mm/an d’eau. Cette zone couvre environ 18 % du territoire. - la zone sahélienne : le niveau des précipitations se situe entre 200 et 700 mm d’eau par an. - la zone saharienne : les précipitations deviennent irrégulières et au fur et à mesure qu’on - s’éloigne des abords du fleuve Niger et qu’on avance dans le Sahara, elles deviennent aléatoires et inférieures à 200 mm/an. - le delta intérieur du Niger : c’est une véritable mer intérieure. Cette nappe d’inondation est au cœur même du Sahel. Le delta, avec ses 300 km de long sur 100 km de large, joue un rôle régulateur dans le climat de la région. 1.1.2 Histoire Le Mali actuel est né le 22 septembre 1960. Ce nom est un rappel et un hommage à la mémoire de l’un des grands empires qu’a connu l’Afrique de l’Ouest : l’Empire du Mali. La République du Mali est assurément le berceau de nombreuses civilisations qui ont donné naissance à de nombreux empires et royaumes dont, entre autres : 2 | Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête - l’Empire du Ghana (VIIème-XIIème siècles) - l’Empire du Mali (XIIIème-XVème siècles) - l’Empire Songhaï (XVème-XVIème siècles) - les Royaumes Bambara de Ségou et du Kaarta (XVIIème-XVIIIème siècles) - l’Empire Toucouleur de El-Hadj Omar Tall (XIXème siècle) - le Royaume Sénoufo de Sikasso (XIXème siècle). Ce brassage des peuples a été à l’origine de la formation de groupes humains fortement interdépendants et dont les apports civilisationnels respectifs constituent pour le Mali une des richesses la plus enviée dans la sous-région. En effet, le Mali est un carrefour de civilisations avec ses nombreux groupes ethniques et linguistiques constituant chacun une source de richesses culturelles. Les principaux groupes ethniques sont les Bambara (ou Bamanan), les Malinké (Maninka), les Sarakolé (Soninké ou Marka), les Peuhls (Foula), les Sénoufo/Minianka, les Dogons (Dogonon ou Habé), les Sonraï (Songhoï et Arma), les Touareg, les Maures et les Arabes. Malgré cette diversité, la conscience malienne, issue de l’histoire millénaire du pays, est réelle et profonde au-delà des frontières et tous les Maliens vivent dans un mixage total conformément aux exigences de la coutume et de la tradition du terroir. Deux faits importants ont marqué l’histoire du Mali. Le premier est la pénétration de l’islam à partir du VIIe siècle. Le second est l’irruption de la colonisation française en Afrique et qui prit corps et âme dans l’actuelle aire géographique du Mali à partir de 1857. L’islam, aussi bien que le colonialisme, ont profondément désarticulé les structures sociales préexistantes, notamment les cultes. La colonisation française, plus que le fait islamique (religieux surtout), a imposé, par sa durée et les rapports de forces, de nouvelles formes étatiques, de nouvelles structures administratives et politiques. Ces nouvelles mutations ont été à la base de contestations et de revendications aboutissant à la naissance de l’état moderne du Mali après une vaine tentative d’unification avec le Sénégal au sein de la Fédération du Mali en 1959. 1.1.3 Économie Pays essentiellement à vocation agricole, l’économie de la République du Mali est caractérisée par sa vulnérabilité. Malgré une meilleure croissance depuis 1994, le Mali reste un des pays les plus pauvres du monde. Le PIB par habitant s’élevait en 2004 à 357,9 USD et 64 % de la population vivaient en dessous du seuil de pauvreté. La performance économique dépend fortement des conditions climatiques, des fluctuations des conditions du commerce mondial et des taux d’échange. Le pays dépend des ports des pays voisins pour ses exportations hors continent et concentre ses exportations sur deux principaux produits (l’or et le coton). À l’intérieur du continent (notamment dans la sous-région Afrique de l’Ouest) le pays exporte principalement le bétail sur pied. Afin de favoriser l’exploitation des avantages comparatifs de l’intégration sous régionale, le Mali a adhéré le 1er juin 1984 au Traité de l’UMOA puis est devenu membre de l’Union Économique et Monétaire Ouest Africaine (UEMOA) le 10 janvier 1994. Le Mali est également membre de la Communauté Économique des États de l’Afrique de l’Ouest (CEDEAO) et de l’Organisation pour la mise en valeur du fleuve Sénégal (OMVS). L’économie du pays dépend fortement de l’aide extérieure. Pour la période 2000 à 2004, par an en moyenne, 9 % du PIB étaient constitués de l’assistance au développement. Le Mali a conclu avec le FMI en 2004, un nouveau programme triennal Facilité pour la Réduction de la Pauvreté et la Croissance (FRPC) et la Banque Mondiale apportent également des concours lié aux projets de crédits d’ajustement. Le Mali a atteint le point d’achèvement au titre de l’initiative en faveur des pays pauvres et très endettés (PPTE) en 2003 et au cours de 2005, le Mali a bénéficié de l’allégement de la dette auprès des pays du G8. Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête | 3 En 2004, le taux de croissance du PIB s’est établi à 2,2 %, en recul par rapport à 2003 (7,6 %). Ce net ralentissement résulte, d’une part, des mauvaises performances de la campagne agricole 2004-2005, liées à un déficit pluviométrique et à l’invasion acridienne, et, d’autre part, à la baisse de la production d’or. Les termes de l’échange se sont dégradés du fait de l’évolution défavorable des cours du coton et de la hausse de ceux du pétrole. Le secteur agricole emploie 80 % de la population active et le secteur du coton, deuxième produit de l’exportation du pays après l’or, en emploie 3 000 000. Coton et productions vivrières 2001/2002 2002/2003 2003/2004 Coton-graine (milliers de tonnes) 571,0 439,8 612,5 Prix d’achat aux producteurs (en FCFA/kg) 200 180 200 Mil/sorgho 1 310,3 1 436,8 1 886,6 Maïs 301,9 363,6 509,3 Riz paddy 940,9 710,4 967,2 Arachides 174,6 120,8 290,0 Sources – administrations nationales, BCEAO On s’attend à d’importantes baisses concernant la comptabilisation finale des campagnes agricoles 2004/2005–essentiellement à cause de mauvaises conditions de pluviométrie, d’une invasion localisée de criquets pèlerins et de difficultés d’approvisionnement en intrants agricoles dans certaines zones. Certaines régions (particulièrement celles du nord) ont vécu une crise alimentaire importante au cours de l’année 2005 mais la situation pluviométrique favorable pour la campagne 2005-2006 est prometteuse et on peut espérer une amélioration de la situation générale du secteur et la constitution des stocks alimentaires de réserve. L’intensification de l’agriculture comme moteur de croissance économique est fortement en vue pour les années à venir. Ceci pour l’ensemble des régions, mais particulièrement dans les régions de Sikasso, Ségou et Mopti. Après deux années consécutives de baisse de la production de l’or (premier produit d’exportation par ordre d’importance sur les recettes) du pays à cause du tarissement de filons dans certaines mines, les projections pour 2005 et 2006 prévoient une hausse avec l’ouverture de trois nouvelles mines (Tabakoto, Loulo, Kalana) dont la production totale doit atteindre 9 tonnes en 2005 et 18 tonnes en 2006. En plus du redoublement des activités aurifères, le Mali se lance dans des activités intenses d’exploration pétrolière. Les régions abritant les exploitations minières à échelle industrielle sont principalement Kayes et Sikasso. La région de Gao serait éventuellement le foyer de gisements pétroliers à échelle industrielle. Or 2001 2002 2003 2004 Production (en tonnes) 53,66 66,07 53,99 44,58 Source : BCEAO Des réformes importantes du secteur économique et financier sont en cours pour favoriser la croissance et les investissements privés. Un programme important de modernisation des finances publiques a été mis en œuvre en association avec le Programme de Développement Institutionnel. 4 | Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête 1.2 POPULATION Selon les données du troisième Recensement Général de la Population et de l’Habitat (RGPH), la population résidente du Mali s’élevait à 9 810 912 habitants en avril 1998 dont 50,5 % de femmes et 49,5 % d’hommes; la densité est d’environ 7,9 habitants au kilomètre carré. En 2006, cette population est estimée à 12 051 021 habitants avec un taux d’accroissement intercensitaire de 2,2 %. Selon les mêmes sources, 99 % des Maliens sont des sédentaires et 1 % sont des nomades. La majorité de la population du pays réside en milieu rural (73,2 %). Le taux d’urbanisation est de 26,8 %. La répartition spatiale est inégale ; les trois quarts de la superficie du pays abritent moins de 10 % de la population. Au dernier recensement de la population, 22 % seulement de la population résidente vivaient en milieu urbain. Cette population est, en outre, caractérisée par sa jeunesse : 46 % de la population est âgée de moins de 15 ans. Les femmes en âge de procréer (15-49 ans) représentent 23 % de la population totale. Selon les données du RGPH de 1998, les principaux sous groupes sont constitués des : - enfants de moins d’un an (0-11 mois) = 2,9 % - enfants de 1 an à 4 ans (12-59 mois) = 14,0 % - enfants de moins de 5 ans (0-4 ans) = 17,0 % - enfants de moins de 15 ans (0-14 ans) = 46,0 % - enfants de moins de 19 ans (0-18 ans) = 55,2 % - femmes en âge de procréer (15-49 ans) = 22,6 % 1.3 SITUATION SANITAIRE La situation sanitaire de la population du Mali, reflet du niveau actuel de développement socio économique, connaît aussi des améliorations significatives. Les dépenses totales de santé sont passées de 109 milliards en 1999 à 165 milliards en 2004. (CNS 1999-2004). Ces dépenses de santé proviennent essentiellement du financement direct des ménages (57 %), des fonds publics (18 %) et des fonds du reste du monde (13 %). Pour la période 1999-2004, les niveaux de morbidité et de mortalité du Mali restent parmi les plus élevés au monde et cela s’explique surtout par : - Une insuffisance des ressources financières allouées au secteur au regard des besoins de la politique sectorielle et du Programme quinquennal de Développement Sanitaire et Social (PRODESS) ; - Un environnement naturel insalubre et propice à la transmission des maladies infectieuses et parasitaires du fait d’une hygiène individuelle défectueuse et des comportements très souvent inadéquats face à l’environnement ; - Une insuffisance de l’accès à l’eau potable des populations ; - Des habitudes sur le plan nutritionnel qui ont pour conséquence des apports nutritionnels non équilibrés et déficients aussi bien en quantité qu’en qualité (fer, iode, vitamine A), ce qui provoque des maladies et des carences ; - La persistance de certaines coutumes et traditions souvent néfastes pour la santé ; - Un faible niveau d’alphabétisation, d’instruction et d’information de la population ; - Une insuffisance en nombre et en qualité du personnel sanitaire et social. Compte tenu de ces insuffisances, le gouvernement a pris des mesures qui figurent dans la déclaration de politique sectorielle de santé et de population en 1990 (MSP-AS, 1990). Dans ces orientations, on note que la priorité de l’action sanitaire s’adresse au milieu rural et péri-urbain, cela dans Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête | 5 un souci d’équité et de correction des inégalités sociales, qu’elle vise la prévention des maladies ou qu’elle s’attache à promouvoir l’action socio sanitaire en vue d’améliorer le bien-être de la famille. En outre, par la déclaration de politique sectorielle de santé et de population, on constate que la santé représente désormais un secteur d’investissement qui obéit à la loi de l’utilisation rationnelle des ressources, afin d’assurer la pérennité du développement sanitaire, la prise en compte dans la planification des ressources disponibles et la mobilisation de tous les acteurs : État, organisations non gouvernementales (ONG) et populations. Fort des résultats de cette politique sectorielle, un Plan Décennal de Développement Sanitaire et Social (PDDSS 1998-2007) a été élaboré. Pour la mise en œuvre de ce Plan, le Mali a opté pour l’approche sectorielle. Le PDDSS est mise en œuvre à travers le Programme de Développement Sanitaire (PRODESS) ; le démarrage du PRODESS I (quinquennat 1998-2002), était initialement prévu pour mars 1998, mais le lancement du Programme n’a été effectif qu’une année plus tard. La programmation de la deuxième phase quinquennale (PRODESS II) a accusé en conséquence du retard, d’où le report de la fin du PDDSS à 2009. Le PRODESS II couvre la période de 2005 à 2009, et est organisé autour de deux composantes : la Composante Santé et la Composante Développement Social. Le PRODESS II est basé sur les mêmes stratégies et orientations que celles élaborées et adoptées en 1998. 1.4 MÉTHODOLOGIE ET ORGANISATION DE L’ENQUÊTE 1.4.1 Cadre institutionnel La quatrième Enquête Démographique et de Santé au Mali (EDSM-IV) a été exécutée par la Cellule de Planification et de Statistique du Ministère de la Santé (CPS/MS) et par la Direction Nationale de la Statistique et de l’Informatique du Ministère du Plan et de l’Aménagement du Territoire (DNSI/MPAT), avec l’assistance technique de Macro. Cette enquête entre dans le cadre du programme international des Enquêtes Démographiques et de Santé (EDS) ou Demographic and Health Surveys (DHS). En outre, elle s’inscrit dans le Programme PRODESS, dont l’un des objectifs est le renforcement du système national d’information sanitaire et sociale. L’EDSM-IV a bénéficié du financement de l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID), le Fonds des Nations Unies pour la Population (UNFPA), le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF), la Banque Mondiale, la Coopération Néerlandaise et le Budget d’État. 1.4.2 Objectifs L'Enquête Démographique et de Santé (EDSM-IV) a pour objectif d’estimer de nombreux indicateurs socio-économiques, démographiques et sanitaires au niveau de l’ensemble de la population et au niveau des sous-populations des femmes de 15 à 49 ans, des enfants de moins de 5 ans et des hommes de 15 à 59 ans. En particulier, l’EDSM-IV vise à identifier et/ou à estimer : Pour l’ensemble de la population : - les niveaux de scolarisation ; - les niveaux de disponibilité et d’utilisation des services de santé ; - les niveaux d’utilisation du sel iodé ; - certains indicateurs de bien-être des ménages. 6 | Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête Pour les femmes de 15-49 ans et les enfants de moins de cinq ans : - divers indicateurs démographiques, en particulier les taux de fécondité, de mortalité des enfants et de mortalité maternelle ; - les facteurs directs et indirects qui déterminent les niveaux et les tendances de la fécondité, tels que les comportements matrimoniaux, les comportements sexuels et l’utilisation de la contraception ; - les catégories de femmes susceptibles d’avoir plus ou moins d'enfants et susceptibles d’utiliser une méthode contraceptive ; - les taux de connaissance et de pratique contraceptive par méthode, selon diverses caractéristiques sociodémographiques ; - les facteurs directs et indirects qui déterminent les niveaux et tendances de la mortalité ; - différentes composantes de la santé de la reproduction et de la santé des enfants : visites prénatales et postnatales, conditions d’accouchement, allaitement, vaccination, prévalence et traitement de la diarrhée et d'autres maladies chez les enfants de moins de cinq ans ; - l'état nutritionnel des femmes et des enfants de moins de cinq ans au moyen des mesures anthropométriques (poids et taille) ; - la prévalence de l’anémie des femmes et des enfants de moins de cinq ans à partir d’un test sanguin ; - le niveau de connaissance, les opinions et attitudes vis-à-vis des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et du VIH/sida ; - le niveau de prévalence du VIH ; - le statut de la femme et l’activité économique. Pour les hommes de 15-59 ans : - les facteurs directs et indirects qui déterminent les niveaux et tendances de la fécondité, tels que les comportements matrimoniaux, les comportements sexuels et l’utilisation de la contraception ; - les catégories d’hommes susceptibles d’avoir plus ou moins d'enfants et susceptibles d’utiliser la contraception ; - le niveau de connaissance, les opinions et attitudes vis-à-vis des Infections Sexuellement Transmissibles (IST) et du VIH/sida. - la prévalence de l’anémie au moyen d’un test sanguin ; - le niveau de prévalence du VIH. L'ensemble des données collectées constitue une base de données qui facilitera la mise en place et le suivi de politiques et de programmes dans le domaine de la population et de la santé et, plus globalement, de politiques visant à l’amélioration des conditions de vie de la population malienne. Par ailleurs, les données ayant été collectées selon une méthodologie similaire à celle utilisée dans de nombreux autres pays ayant participé au programme DHS, font partie, de ce fait, d'une base de données utilisables et comparables au niveau international. Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête | 7 1.4.3 Questionnaires Afin d'atteindre les objectifs fixés, trois types de questionnaires ont été utilisés : 1) Questionnaire Ménage. Il permet de collecter des informations sur le ménage, telles que le nombre de personnes y résidant, par sexe, âge et niveau d'instruction, la survie des parents, etc. Par ailleurs, il permet de collecter des informations sur les caractéristiques du logement (approvisionnement en eau, type de toilettes, etc.), et sur le sel utilisé par les ménages : ces informations sont recueillies afin d'évaluer les conditions environnementales et la situation nutritionnelle dans lesquelles vivent les personnes enquêtées. De plus, les femmes âgées de 15-49 ans et les enfants âgés de moins de 5 ans sont pesés et mesurés et leur sang est testé pour déterminer la prévalence de l’anémie. Enfin, le questionnaire ménage permet d'établir l'éligibilité des personnes à interviewer individuellement. Il permet aussi de déterminer les populations de référence pour le calcul de certains taux démographiques. Le questionnaire ménage permet également de collecter des informations sur les dépenses de santé des ménages des 30 jours ayant précédé l’enquête. 2) Questionnaire Femme. Il comprend les douze sections suivantes : - caractéristiques sociodémographiques des enquêtées ; - reproduction ; - planification familiale ; - suivi pré/postnatal, allaitement, vaccination et santé des enfants ; - mariage et activité sexuelle ; - préférences en matière de fécondité ; - caractéristiques du conjoint et activité professionnelle de la femme ; - VIH/sida et autres infections sexuellement transmissibles ; - excision ; - fistule ; - relations dans le ménage ; - mortalité maternelle. 3) Questionnaire Homme. Il s'agit également d'un questionnaire individuel comprenant les sept sections suivantes : - caractéristiques sociodémographiques des enquêtés ; - reproduction ; - planification familiale ; - mariage et activité sexuelle ; - préférence en matière de fécondité ; - VIH/sida et autres infections sexuellement transmissibles ; - circoncision. Ces instruments ont été développés à partir des questionnaires de base du programme DHS, préalablement adaptés au contexte du Mali et en tenant compte des objectifs de l'enquête. Par ailleurs, les questionnaires individuels (femme et homme) ont été traduits pendant la formation en Bamanan, fulfuldé et sonrhaï, de manière qu'au cours de l'enquête, les questions soient posées le plus fidèlement possible par les enquêtrices/enquêteurs. Dans les EDS précédentes, les questionnaires avaient été également traduits en Bamanan, mais leur utilisation a été peu fréquente sur le terrain à cause de sa non praticabilité. 8 | Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête 1.4.4 Test du VIH/sida Dans un tiers des ménages sélectionnés, les hommes de 15-59 ans et les femmes de 15-49 ans étaient éligibles pour le test du VIH/sida. Le protocole pour le test du VIH a été approuvé par le Comité d’Éthique (Internal Board Committee) de Macro à Calverton et par le Comité National d’Éthique pour les Sciences de la Santé du Mali. Les prélèvements de sang ont été effectués auprès de tous les hommes de 15-59 ans et de toutes les femmes de 15-49 ans éligibles qui ont accepté volontairement de se soumettre au test. Le protocole pour dépister le VIH est basé sur le protocole anonyme-lié élaboré par le projet DHS (Demographic and Health Surveys) et approuvé par le Comité d’Éthique (Internal Board Committee) de Macro International Inc. Selon ce protocole, aucun nom ou autre caractéristique individuelle ou géographique permettant d’identifier un individu ne peut être lié à l’échantillon de sang. Après examen et amendement, le Comité National d’Éthique du Mali a approuvé le protocole anonyme-lié spécifique de l’EDSM-IV et la version finale du Consentement Éclairé et Volontaire du test. Etant donné que le test du VIH est strictement anonyme, il n’a pas été possible d’informer les enquêtés des résultats de leur test. On a remis aux personnes éligibles, qu’elles aient accepté (par signature du formulaire de consentement) ou non d’être testées pour le VIH, une carte pour obtenir, si elles le souhaitaient, des conseils et un test gratuits auprès d’un Centre de Conseils et de Dépistage Volontaire (CCDV). Pour effectuer les prélèvements sanguins auprès des personnes éligibles, deux membres de l’équipe de terrain, étaient chargés des prélèvements sur les personnes éligibles du ménage. En plus de la formation pour la collecte des gouttes de sang, les agents avaient reçu une formation spéciale sur tous les aspects des protocoles du test du VIH. D’abord, pour chaque personne éligible, l’agent cherchait à obtenir son consentement éclairé après lui avoir expliqué les procédures de prélèvement, la confidentialité et l’anonymat du test. Ensuite, la carte était remise à la personne éligible pour bénéficier des conseils et d’un test gratuits auprès d’un CCDV. Pour les femmes et les hommes qui acceptaient d’être testés, l’agent, en respectant toutes les précautions d’hygiène et de sécurité recommandées, prélevait des gouttes de sang sur un papier filtre. Une étiquette contenant un code barre était collée sur le papier filtre contenant le sang. Une deuxième étiquette avec le même code barre était collée sur la ligne du Questionnaire correspondant au consentement de la personne éligible et une troisième étiquette, toujours avec le même code barre, était collée sur la fiche de transmission. Les gouttes de sang sur papier filtre étaient séchées, pendant 24 heures au minimum, dans une boîte de séchage avec des dessicants pour absorber l’humidité. Le lendemain, chaque échantillon séché était placé dans un petit sac en plastique imperméable et à fermeture hermétique. Pour la conservation des prélèvements, des dessicants et un indicateur d’humidité étaient placés dans le petit sac. Les sacs en plastique individuels étaient ainsi conservés au sec jusqu’à leur acheminement au Bureau Central des Recensements (BCR) de la DNSI, puis au laboratoire de l’INRSP à Bamako. 1.4.5 Échantillonnage L’échantillon cible de l’EDSM-IV était de 14 000 femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) et de 4 000 hommes âgés de 15 à 59 ans. Le RGPH de 1998, avec les 12 123 Sections d’Énumération (SE) du fichier du Bureau Central du Recensement (BCR), a servi de base de sondage. On a identifié 9 domaines d’études : Bamako, Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti, Tombouctou, Gao et Kidal ensemble. L’échantillon est stratifié, pondéré et représentatif au niveau national et au niveau des milieux de résidence et des régions telles que définies précédemment. Les résultats détaillés concernant la couverture de l’échantillon figurent à l’Annexe A. - Au premier degré, 410 grappes, constituant les Unités Primaires de Sondage (UPS), ont été tirées de façon systématique à l’intérieur de chacune des 17 strates : Bamako et les milieux Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête | 9 urbain et rural des régions de Kayes, Koulikoro, Sikasso, Ségou, Mopti et Kidal, Gao, Tombouctou avec une probabilité proportionnelle à la taille de la SE, à savoir le nombre de ménages dans la SE. - Au deuxième degré, un échantillon de ménages a été sélectionné à partir de la liste de ménages établie lors de l’opération de dénombrement de chacune des 410 grappes sélectionnées. - Les 410 grappes sélectionnées dans l’échantillon ont pu être enquêtées à l’exception de trois grappes dans la région de Kidal. Au total, 13 695 ménages ont été sélectionnés et, parmi eux, 13 160 ménages ont été identifiés et étaient occupés au moment de l’enquête. Parmi ces 13 160 ménages, 12 998 ont pu être enquêtés avec succès, soit un taux de réponse de 98,8 %, comme l’indique le tableau 1.1. Tableau 1.1 Résultats de l’enquête ménage et de l’enquête individuelle Nombre de ménages, nombre d’interviews et taux de réponse, selon le milieu de résidence, EDSM-IV Mali 2006 Milieu de résidence Résultats Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble FEMMES Enquête ménage Ménages sélectionnés 1 561 2 852 4 413 9 282 13 695 Ménages identifiés 1 500 2 713 4 213 8 947 13 160 Ménages enquêtés 1 464 2 675 4 139 8 859 12 998 Taux de réponse 97,6 98,6 98,2 99,0 98,8 Enquête individuelle femme Effectif de femmes éligibles 2 156 3 222 5 378 9 724 15 102 Effectif de femmes éligibles enquêtées 2 011 3 132 5 143 9 440 14 583 Taux de réponse 93,3 97,2 95,6 97,1 96,6 HOMMES Ménages avec enquête homme Ménages sélectionnés 521 955 1 476 3 107 4 583 Ménages identifiés 499 904 1 403 3 000 4 403 Ménages enquêtés 486 896 1 382 2 963 4 345 Taux de réponse 97,4 99,1 98,5 98,8 98,7 Enquête Individuelle homme Effectif d'hommes éligibles 760 996 1 756 2 887 4 643 Effectif d'hommes éligibles enquêtés 642 900 1 542 2 665 4 207 Taux de réponse 84,5 90,4 87,8 92,3 90,6 À l’intérieur des 12 998 ménages enquêtés, 15 102 femmes âgées de 15-49 ans ont été identifiées comme étant éligibles pour l’enquête individuelle et pour 14 583 d’entre elles, l’enquête a pu être menée à bien. Le taux de réponse s’établit donc à 96,6 % pour les interviews auprès des femmes. 10 | Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête L’enquête homme a été réalisée dans un ménage sur trois : au total 4 643 hommes de 15-59 ans ont été identifiés dans les ménages de l’échantillon. Parmi ces 4 643 hommes devant être interviewés individuellement, 4 207 ont été enquêtés avec succès, soit un taux de réponse de 90,6 %, nettement inférieur à celui des femmes. 1.4.6 Personnel et calendrier des activités de l’EDSM-IV Pour assurer une bonne réalisation des objectifs de l’enquête, une direction technique a été mise en place sous l’autorité d’un Directeur National et d’un Directeur Technique, chacun assisté d’un adjoint, et de 8 cadres techniques qui avaient en charge la supervision générale de l’enquête. Cette direction technique, assistée d’un conseiller résident de Macro, a été complétée par 20 agents de saisie, 2 gestionnaires de base de données chargés des travaux informatiques, 2 éditeurs, 2 agents de vérification une secrétaire et un chauffeur. Par ailleurs, des consultants nationaux et internationaux ont assisté l’équipe technique pour l’adaptation du plan de sondage, la conception des questionnaires, la formation du personnel d’enquête, le traitement et l’analyse des données. Des consultants nationaux de la Direction Nationale de l’Alphabétisation Fonctionnelle et de la Linguistique Appliquée (DNAFLA) ont effectué la traduction des questionnaires dans les trois principales langues du pays : bambara, sonraï et peulh. L’EDSM-IV s’est déroulée en trois étapes principales : le dénombrement des ménages des zones échantillonnées (de janvier à février 2006), le pré-test (janvier-février 2006) et l’enquête principale (mai à décembre 2006). Pour chacune de ces étapes, une formation a été dispensée aux personnes recrutées. Pour les opérations de cartographie et de dénombrement des zones sélectionnées pour l’enquête, 24 agents ont été recrutés afin de former 12 équipes. Les agents cartographes étaient aussi chargés d’administrer le questionnaire Homme. Pour le pré-test, 20 enquêtrices et enquêteurs ont été retenus pour suivre une formation de trois semaines environ. Pour les travaux de terrain du pré-test qui ont duré une semaine, quatre zones d’enquêtes, ne faisant pas partie des zones de l’échantillon principal, ont été retenues : deux secteurs de Bamako pour le milieu urbain et deux villages non loin de la capitale, pour le milieu rural. D’une manière générale, le pré-test a permis d’identifier des problèmes concernant la formulation et la traduction en langues nationales. En ce qui concerne l’enquête principale, le recrutement s’est effectué de la manière suivante : - Les chefs d’équipe, au nombre de 25, ont été sélectionnés parmi les agents cartographes ; - Les contrôleuses ont été sélectionnées, en majorité, parmi les personnes ayant effectué le prétest ; - Les enquêtrices (au nombre de 75, pour former les 25 équipes nécessaires) ont été sélectionnées après la formation et selon leurs résultats aux différents tests d’aptitude. La formation qui a duré quatre semaines consistait, d’une part, en des exposés théoriques concernant les techniques d’enregistrement des informations et, d’autre part, en des exercices sur la façon de remplir les questionnaires. La formation a été assurée en français et, par la suite, des compléments ont été donnés en langues nationales. En outre, différents spécialistes dans les domaines de la planification familiale, la vaccination, la nutrition et le sida ont donné aux enquêtrices des informations complémentaires dans leurs domaines de compétence. Par ailleurs, la pratique concernant la prise des mesures anthropométriques s’est déroulée dans un centre de santé. Enfin, pour parachever leur formation théorique, les enquêtrices ont réalisé des enquêtes pratiques sur le terrain, en langues nationales, pendant 3 jours. Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête | 11 Par ailleurs, la formation des agents pour le prélèvement de sang pour les tests d’hémoglobine et de VIH/sida a été assurée par un expert de Macro avec la participation des spécialistes nationaux . Afin de vérifier l’acceptabilité du test de VIH/sida, une étude pilote a eu lieu dans des zones urbaines et rurales non loin de Bamako, en dehors des grappes de l’échantillon. De plus, une formation supplémentaire sur le consentement volontaire a eu lieu. La liste du personnel de l’EDSM-IV ainsi que des consultants nationaux et internationaux y ayant participé est présentée en Annexe D. Dans le cadre du suivi des travaux sur le terrain, des missions de supervision ont été organisées régulièrement. Les membres de l’équipe technique de la CPS/MS et de la DNSI, comprenant des démographes et des spécialistes en planification et en santé, ont assuré cette supervision des activités de terrain. Les missions de supervision avaient pour but d’évaluer les conditions de travail de chaque équipe, de contrôler la qualité du travail, de résoudre les problèmes éventuels rencontrés par les équipes, de les ravitailler en matériel, et de ramener à Bamako les questionnaires des grappes enquêtées. 1.4.7 Traitement des données La saisie des données sur micro-ordinateur a débuté deux semaines après le démarrage de l'enquête sur le terrain, en utilisant le logiciel CSPro, développé par le programme DHS. Deux agents de bureau étaient chargés de la vérification des questionnaires venus du terrain avant de les transmettre à la saisie. Cette saisie a été réalisée par vingt opérateurs de saisie, de mai 2006 à janvier 2007, sous la supervision de deux gestionnaires de base des données. Tous les questionnaires ont fait l'objet d'une double saisie pour éliminer du fichier le maximum d'erreurs de saisie. Par ailleurs, un programme de contrôle de qualité permettait de détecter, pour chaque équipe et même, le cas échéant, pour chaque enquêtrice/enquêteur, certaines des principales erreurs de collecte. Ces informations étaient immédiatement répercutées sur les équipes de terrain lors des missions de supervision afin d'améliorer la qualité des données. À la suite de la saisie, les données ont été éditées en vue de vérifier la cohérence interne des réponses. Ce travail a été effectué par une équipe composée de deux (2) agents d’édition, qui ont été sélectionnées pour cette tâche sur la base des bons résultats obtenus au cours de leur travail en tant que contrôleuses sur le terrain et lors des EDS précédentes. La vérification finale a été réalisée par l’équipe technique du BCR avec l’assistance d’un informaticien et d’un démographe du programme DHS, utilisant une technique éprouvée au cours de dizaines d'enquêtes similaires. 1.4.8 Exploitation des données L’exploitation des données de l’EDSM-IV s’est déroulée en 3 étapes : a) Vérification : la vérification consistait en un contrôle d’exhaustivité de l’échantillon par rapport aux fiches de terrain et en un contrôle sommaire de la cohérence des données. Ce travail, exécuté par deux agents de vérification sous l’autorité d’un superviseur, a commencé à peine une semaine après le début de la collecte et a été mené parallèlement aux travaux de terrain. Cette vérification a permis d’améliorer la qualité des données recueillies. b) Saisie/édition des données : l’ensemble des opérations de saisie et d’apurement des données ont été réalisées à la DNSI sur micro-ordinateurs au moyen du logiciel ISSA (Integrated System for Survey Analysis) développé par Macro. La saisie a été effectuée par 20 agents de saisie, travaillant en deux équipes tournantes de 10 personnes chacune, sous la supervision de deux techniciens informatiques de la DNSI. Ces agents ont été formés en même temps que les enquêtrices avant de suivre leur propre formation sur microordinateurs. 12 | Présentation générale du pays et méthodologie de l’enquête À la suite de la saisie, les membres de l’équipe technique ont procédé à l’édition des données, à savoir la vérification de la cohérence interne des réponses contenues dans les questionnaires, et à la correction des erreurs. Pour évaluer la qualité des données et réduire le taux d’erreurs lors de la saisie, toutes les grappes ont été saisies deux fois, et par un agent différent. En corrigeant les erreurs de saisie ainsi détectées, on diminue le temps nécessaire à l’édition finale des données, qui consiste en la correction des incohérences à l’intérieur d’un même questionnaire, incohérences souvent dues à des erreurs de saisie. c) Apurement : après la saisie et l’édition des données d’une grappe, un programme de contrôle était exécuté pour vérifier la cohérence interne des réponses. À ce stade, tous les fichiers de grappes sont fusionnés en un seul et unique fichier. L’ensemble des opérations de contrôle et de nettoyage du fichier ainsi que la tabulation des données ont été réalisées au moyen du logiciel ISSA. Caractéristiques des ménages | 13 CARACTÉRISTIQUES DES MÉNAGES 2 Souleymane Ba† et Dr Mamadou Diop Ce chapitre porte sur les caractéristiques sociodémographiques de la population des ménages (structure par âge et sexe, taux de fréquentation scolaire, niveau d’instruction scolaire) et sur les caractéristiques des logements ainsi que sur les biens durables possédés par les ménages. L’objectif de ce chapitre est de présenter un profil des ménages et certaines caractéristiques de l’environnement socio- économique immédiat des hommes, des femmes et des enfants ciblés par l’enquête. Une telle description est essentielle dans la mesure où ces caractéristiques socio-économiques et environnementales sont des déterminants de l’état de santé de la population. 2.1 STRUCTURE PAR ÂGE ET PAR SEXE DE LA POPULATION Dans les 12 998 ménages enquêtés avec succès (taux de réponse de 99 %), 71 197 personnes résidentes de fait ont été dénombrées, c’est-à-dire que ces personnes ont passé la nuit ayant précédé l’enquête dans le ménage sélectionné, même si celui-ci n’est pas leur résidence habituelle. En premier lieu, on peut constater au tableau 2.1 un déséquilibre de la structure par sexe. En effet, le rapport de masculinité qui est de 96 hommes pour 100 femmes indique une sous représentation des hommes par rapport aux femmes. Ce rapport de masculinité était de 94 hommes pour 100 femmes à l’EDSM-III de 2001. Cette sous-représentation des hommes par rapport aux femmes est sans nul doute la résultante de phénomènes migratoires qui touche essentiellement les hommes. Tableau 2.1 Population des ménages par âge, sexe et milieu de résidence Répartition (en %) de la population (de fait) des ménages par groupe d'âges quinquennal, selon le milieu de résidence et le sexe, EDSM-IV Mali 2006 Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Groupe d'âges Hommes Femmes Ensem- ble Hommes Femmes Ensem- ble Hommes Femmes Ensem- ble Hommes Femmes Ensem- ble Hommes Femmes Ensem- ble <5 17,0 16,3 16,6 18,3 16,6 17,5 17,8 16,5 17,1 20,2 18,6 19,4 19,5 17,9 18,7 5-9 12,4 12,2 12,3 15,8 14,8 15,3 14,5 13,7 14,1 18,7 17,2 17,9 17,4 16,2 16,8 10-14 10,3 13,7 12,1 14,0 14,1 14,1 12,6 13,9 13,3 14,4 13,7 14,0 13,8 13,8 13,8 15-19 9,4 14,3 11,9 10,8 10,8 10,8 10,2 12,2 11,2 9,1 7,9 8,5 9,5 9,2 9,3 20-24 10,6 11,7 11,1 7,1 7,7 7,4 8,5 9,3 8,9 5,1 6,9 6,0 6,1 7,6 6,9 25-29 8,7 8,8 8,7 4,1 8,0 6,0 5,9 8,3 7,1 4,4 7,1 5,8 4,9 7,5 6,2 30-34 7,3 5,3 6,3 5,3 6,1 5,7 6,1 5,8 5,9 4,3 5,7 5,0 4,8 5,8 5,3 35-39 6,6 4,1 5,3 4,9 4,9 4,9 5,5 4,6 5,0 4,2 5,0 4,6 4,6 4,9 4,7 40-44 5,0 3,0 4,0 4,9 3,9 4,4 4,9 3,6 4,2 3,8 4,1 3,9 4,1 3,9 4,0 45-49 3,5 3,2 3,4 4,1 3,8 4,0 3,9 3,5 3,7 3,2 3,3 3,2 3,4 3,4 3,4 50-54 2,7 2,8 2,8 2,5 2,8 2,6 2,6 2,8 2,7 2,7 3,7 3,2 2,7 3,4 3,0 55-59 1,4 1,7 1,6 2,3 1,9 2,1 1,9 1,8 1,9 2,4 2,5 2,4 2,2 2,3 2,3 60-64 2,1 1,1 1,6 2,7 1,9 2,3 2,4 1,6 2,0 2,6 1,9 2,2 2,5 1,8 2,2 65-69 1,3 0,6 0,9 1,1 0,7 0,9 1,1 0,7 0,9 1,8 1,0 1,4 1,6 0,9 1,2 70-74 0,8 0,6 0,7 0,9 0,8 0,9 0,9 0,7 0,8 1,3 0,8 1,1 1,2 0,8 1,0 75-79 0,4 0,3 0,3 0,6 0,4 0,5 0,6 0,3 0,4 0,9 0,3 0,6 0,8 0,3 0,6 80 + 0,4 0,3 0,3 0,5 0,9 0,7 0,5 0,6 0,6 0,8 0,3 0,6 0,7 0,4 0,6 NSP/ND 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif 4 153 4 371 8 525 6 531 6 553 13 085 10 685 10 925 21 610 24 156 25 431 49 587 34 841 36 356 71 197 Note : Le total inclut les personnes dont le sexe n’a pas été déterminé. 14 | Caractéristiques des ménages En effet, on remarque que le déficit d’hommes est plus prononcé en milieu rural qu’en milieu urbain : rapport de masculinité de 95 hommes pour 100 femmes en rural contre 98 en urbain. Cette situation est surtout induite par un exode rural accru, suite aux cycles de sécheresse qu’a connu le pays au cours des dernières décennies et du fait probablement de la crise alimentaire que le pays a subie en 2005. Comme on l’avait souligné lors de l’EDSM-III de 2001, on peut également envisager une légère sous-estimation des hommes due peut- être, en partie, au fait que les ménages collectifs, comprenant essentiellement des hommes (pensionnats, casernes, etc.) ont été exclus de l’échantillon. En outre, l’examen de la structure par âge (tableau 2.2) révèle que la population malienne est jeune : 49 % ont moins de 15 ans et seulement 3 % ont plus de 65 ans. Ces résultats montrant l’extrême jeunesse de la population, concordent globalement avec les résultats observés lors des EDS précédentes et au cours de différentes enquêtes réalisées ces dix dernières années. L’allure de la pyramide des âges (graphique 2.1) qui présente une base élargie qui se rétrécit rapidement au fur et à mesure que l’on avance vers les âges élevés rend compte de la jeunesse de cette population. Cette forme de la pyramide des âges est également caractéristique des populations à forte fécondité et à mortalité élevée. Cependant, l’âge médian de la population qui est passé de 15 ans à l’EDSM-III de 2001 à 15,5 ans à l’EDSM-IV de 2006 a eu pour conséquence une diminution légère du poids des moins de 15 ans qui se traduit par un léger ralentissement du rajeunissement de la population. Tableau 2.2 Population (de droit) par âge selon différentes sources Répartition (en %) de la population (de droit) des ménages par grands groupes d'âges, d’après le Recensement Général de la Population et de l’Habitat (RGPH) (1998), l’EDSM-III (2001) et l’EDSM-IV (2006) Groupes d'âges RGPH 1998 EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006 <15 ans 46,0 50,1 49,0 15-64 ans 46,6 45,3 47,7 65 ans ou plus 3,7 3,5 3,4 NSP/ND 0,2 0,1 0,0 Total 100,0 100,0 100,0 Âge médian - 15,0 15,5 Effectif - 64 116 73 848 Graphique 2.1 Pyramide des âges de la population EDSM-IV 2006 80 + 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Âge 0246810 0 2 4 6 8 10 Hommes Femmes Pourcentage Caractéristiques des ménages | 15 Par ailleurs, la structure par âge présente certaines irrégularités au niveau de chaque sexe. Mis à part le déficit d’hommes souligné précédemment, on observe, chez les femmes et les hommes, mais de manière plus nette chez les femmes, une sous-estimation des effectifs au groupe d’âges 15-19 ans. Il s’agit certainement, en partie, d’un transfert des effectifs de ce groupe d’âges vers celui de 10-14 ans, âges auxquels les femmes ne sont pas encore éligibles pour être enquêtées. 2.2 TAILLE ET COMPOSITION DES MÉNAGES 2.2.1 Sexe du chef de ménage Les résultats du tableau 2.3 révèlent que dans l’ensemble, au Mali, l’essentiel des ménages sont dirigés par un homme. En effet, 88 % des ménages ont, à leur tête, un homme. Néanmoins, dans près d’un ménage sur dix (12 %), le chef de ménage est une femme. C’est en milieu rural que cette proportion est la plus faible (12 %) et la proportion la plus élevée concerne les Autres Villes (15 %). On note qu’au cours de la période 2001-2006 la proportion de ménages dirigés par une femme a légèrement augmenté, passant de 11 % à 12 %. Selon le milieu de résidence, on note, en milieu urbain comme en milieu rural, une augmentation de cette proportion. En milieu urbain, la proportion est passée de 13 % en 2001 à 14 % en 2006. En milieu rural, l’augmentation est d’un point de pourcentage. En effet, la proportion est passée de 11 % en 2001 à 12 % en 2006. En milieu urbain, cette augmentation pourrait être le résultat de l’augmentation de la proportion de femmes vivant seules avec leurs enfants, suite à un divorce ou à un veuvage et, en milieu rural elle s’expliquerait, en grande partie, par le phénomène d’émigration, explication cohérente avec le rapport de masculinité qui est de 95 hommes pour 100 femmes en milieu rural. Toutefois, il ne faut pas oublier que cette constatation peut être fortement influencée par la définition du ménage qui se réfère au statut de résidence. Par exemple, un homme polygame est recensé comme étant chef de ménage seulement chez sa première épouse, alors que les autres épouses sont considérées comme chef de ménage dans le cas de résidence séparée, même si le mari dort chez elle de façon tournante. En outre, dans le cas des colocataires, le chef de ménage est celui qui est reconnu comme tel sans considération de relation de dépendance. 2.2.2 Taille des ménages En outre, le tableau 2.3 présente la taille moyenne des ménages. On constate que les ménages maliens sont de grande taille. La taille moyenne des ménages s’établit à 5,7 personnes par ménage en 2006 contre 5,3 personnes par ménage en 2001. Par ailleurs, on constate que la proportion de ménages ne comprenant qu’une seule personne a diminué, passant de 7 % de l’ensemble des ménages en 2001 à 5 % en 2006. Ce type de ménage reste plus fréquent en milieu urbain qu’en milieu rural, 7 % contre 4 %. Plus de quatre ménages sur dix sont composés de trois à cinq personnes (41 %). Les proportions de ménages de très grande taille (neuf personnes et plus) sont quasiment identiques en milieu urbain et rural (17 %). Le tableau 2.3 montre également que la proportion d’enfants de moins de 15 ans confiés à d’autres ménages représente 16 %. Ce pourcentage est plus élevé en milieu urbain (21 %) qu’en milieu rural (14 %), en particulier à Bamako (21 % contre 20 % dans les Autres Villes). Le pourcentage d’enfants orphelins de père et de mère ne représente que 1 %. Cependant, 8 % des enfants de moins de 15 ans sont orphelins d’un des deux parents ; ce pourcentage est plus élevé dans les Autres Villes (12 %) qu’à Bamako (8 %) et qu’en milieu rural (7 %). Globalement, au Mali, le pourcentage d’enfants confiés ou orphelins représente un cinquième (20 %) des enfants de moins de quinze ans. Environ un enfant de moins de quinze ans sur quatre en milieu urbain (24 %), à Bamako (24 %) et dans les Autres Villes (25 %) sont soit confiés, soit orphelins, contre 18 % en milieu rural. 16 | Caractéristiques des ménages Tableau 2.3 Composition des ménages Répartition (en %) des ménages selon le sexe du chef de ménage et la taille du ménage; taille moyenne du ménage et pourcentage de ménages avec des orphelins et des enfants de moins de 15 ans sans leurs parents, par milieu de résidence, EDSM-IV Mali 2006 Milieu de résidence Caractéristique Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Total Chef de ménage Homme 87,8 84,6 85,8 88,5 87,7 Femme 12,2 15,4 14,2 11,5 12,3 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nombre de membres habituels 0 0,3 0,2 0,2 0,0 0,1 1 7,1 6,5 6,7 4,3 5,0 2 8,3 9,1 8,8 9,0 8,9 3 11,4 12,2 11,9 13,8 13,2 4 15,7 12,4 13,7 14,2 14,1 5 12,9 17,0 15,5 13,3 14,0 6 11,5 12,2 11,9 11,5 11,7 7 9,5 9,7 9,6 9,8 9,7 8 5,9 4,4 5,0 7,3 6,6 9+ 17,3 16,3 16,7 16,8 16,7 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Taille moyenne des ménages 5,7 5,6 5,6 5,7 5,7 Pourcentage de ménages avec des orphelins et des enfants confiés de moins de 15 ans Enfants confiés1 20,9 20,2 20,5 13,8 15,8 Orphelins de père et de mère2 1,2 0,9 1,0 0,8 0,9 Orphelins de père ou de mère3 8,0 11,8 10,4 6,8 7,9 Enfants confiés ou orphelins 23,8 24,5 24,2 17,8 19,8 Effectif de ménages 1 517 2 442 3 960 9 038 12 998 Note : Tableau basé sur la population de droit, c’est-à-dire les résidents habituels. 1 Les enfants confiés sont ceux qui vivent dans le ménage dans lequel ne vit ni leur père, ni leur mère. 2 Les orphelins de père et de mère sont les enfants dont les deux parents sont décédés. 3 Les orphelins de père ou de mère sont les enfants dont un seul parent est décédé. 2.3 NIVEAU D’INSTRUCTION ET FRÉQUENTATION SCOLAIRE Au cours de l’enquête ménage, des informations relatives au niveau d’instruction atteint et à la dernière classe achevée à ce niveau ont été collectées pour toutes les personnes âgées de 6 ans et plus recensées dans le ménage. L’instruction de la population et surtout celle des femmes est un déterminant important des conditions de vie des ménages, du comportement procréateur, du recours à la contraception moderne, du comportement en matière de santé, de la scolarisation des autres membres du ménage, ainsi que des habitudes en matière d’hygiène et de nutrition. Caractéristiques des ménages | 17 À cet égard, malgré les efforts importants consentis par le gouvernement en matière d’éducation, on constate que le niveau d’instruction de la population de 6 ans et plus demeure encore faible, surtout chez les femmes. En effet, dans l’ensemble, un peu moins de trois femmes sur quatre (73 %) et un peu moins de deux hommes sur trois (64 %) n’ont toujours aucune instruction (tableaux 2.4.1 et 2.4.2). On note également que, quel que soit le niveau atteint, les hommes sont plus scolarisés que les femmes. Par ailleurs, les proportions d’hommes et de femmes ayant terminé un cycle est très faible : seulement un peu plus de 2 % des hommes et 2 % des femmes ont achevé le niveau primaire alors que 22 % des hommes et 18 % des femmes n’ont pas achevé ce cycle. Seulement 2 % des hommes et moins de 1 % des femmes ont déclaré avoir achevé le cycle secondaire ou atteint le niveau supérieur alors que la proportion de ceux qui ont déclaré n’avoir pas terminé le cycle secondaire est de 9 % chez les hommes et 5 % chez les femmes. Tableau 2.4.1 Niveau d'instruction de la population des femmes Répartition (en %) de la population (de fait) des femmes des ménages, âgés de six ans et plus par niveau d'instruction atteint, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Aucune instruction Primaire incomplet Primaire complet1 Secondaire incomplet Secondaire complet2 Supérieur NSP/ ND Total Effectif Groupe d’âges 6-9 66,3 32,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,7 100,0 4 865 10-14 54,1 38,4 3,9 2,8 0,0 0,0 0,8 100,0 5 000 15-19 61,1 15,7 4,0 18,2 0,0 0,1 0,9 100,0 3 332 20-24 75,9 8,9 1,5 11,5 0,3 1,1 0,8 100,0 2 772 25-29 82,2 9,7 1,3 4,8 0,5 0,8 0,8 100,0 2 717 30-34 84,4 8,0 1,4 4,1 0,7 1,0 0,5 100,0 2 093 35-39 83,5 8,7 1,6 4,3 0,3 0,5 1,2 100,0 1 769 40-44 83,1 7,9 1,2 6,4 0,2 0,6 0,7 100,0 1 424 45-49 85,5 6,1 1,4 5,1 0,8 0,5 0,5 100,0 1 220 50-54 90,0 3,1 0,7 2,8 0,4 0,1 2,8 100,0 1 241 55-59 93,8 2,2 0,2 1,3 0,2 0,5 1,9 100,0 841 60-64 95,5 0,9 0,3 0,7 0,6 0,4 1,6 100,0 657 65+ 94,4 0,6 0,1 0,7 0,0 0,0 4,2 100,0 883 NSP/ ND 81,0 19,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 7 Milieu de résidence Bamako 46,7 26,5 3,5 18,6 1,0 2,2 1,4 100,0 3 548 Autres Villes 60,8 23,5 3,1 10,9 0,4 0,5 0,9 100,0 5 312 Ensemble urbain 55,1 24,7 3,3 14,0 0,6 1,2 1,1 100,0 8 861 Rural 81,5 14,5 1,1 1,6 0,0 0,0 1,2 100,0 19 961 Région Kayes 80,5 16,0 1,1 1,4 0,1 0,1 0,7 100,0 3 796 Koulikoro 75,6 17,7 1,5 3,5 0,1 0,1 1,4 100,0 4 687 Sikasso 77,3 16,5 1,4 2,9 0,1 0,0 1,7 100,0 4 750 Ségou 74,3 16,9 1,9 5,3 0,2 0,1 1,3 100,0 4 898 Mopti 80,9 13,3 1,2 3,8 0,1 0,0 0,7 100,0 4 293 Tombouctou 78,0 15,4 1,9 3,5 0,1 0,1 1,1 100,0 1 479 Gao 69,0 21,9 2,2 5,5 0,1 0,6 0,7 100,0 1 264 Kidal 76,4 16,8 0,7 6,1 0,0 0,0 0,1 100,0 106 Bamako 46,7 26,5 3,5 18,6 1,0 2,2 1,4 100,0 3 548 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 84,3 12,7 0,9 0,9 0,0 0,0 1,2 100,0 5 587 Second 82,3 13,8 1,3 1,2 0,0 0,0 1,4 100,0 5 691 Moyen 81,5 14,9 1,0 1,4 0,0 0,0 1,2 100,0 5 814 Quatrième 75,5 17,9 1,5 3,8 0,1 0,0 1,2 100,0 5 759 Le plus riche 44,8 28,4 4,0 19,2 0,9 1,8 1,0 100,0 5 971 Ensemble 73,4 17,7 1,8 5,4 0,2 0,4 1,2 100,0 28 822 1 Le niveau primaire comprend 6 classes 2 Le niveau secondaire comprend 6 classes 18 | Caractéristiques des ménages Tableau 2.4.2 Niveau d'instruction de la population des hommes Répartition (en %) de la population (de fait) des hommes des ménages, âgées de six ans et plus par niveau d'instruction atteint, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Aucune instruction Primaire incomplet Primaire complet1 Secondaire incomplet Secondaire complet2 Supérieur NSP/ ND Total Effectif Groupe d’âges 6-9 63,5 34,9 0,0 0,0 0,0 0,0 1,6 100,0 4 986 10-14 45,5 46,6 3,6 3,5 0,0 0,0 0,8 100,0 4 823 15-19 49,1 18,5 6,6 24,7 0,1 0,2 0,7 100,0 3 299 20-24 60,1 11,2 2,2 22,7 0,4 3,1 0,3 100,0 2 134 25-29 70,5 10,1 1,8 12,1 1,2 3,2 1,1 100,0 1 702 30-34 70,5 12,6 2,2 9,0 2,2 2,7 0,8 100,0 1 688 35-39 69,9 14,4 2,8 8,3 1,7 1,9 1,0 100,0 1 611 40-44 71,3 10,5 1,7 10,4 1,5 3,3 1,3 100,0 1 441 45-49 74,9 8,9 2,0 9,0 1,5 2,9 0,8 100,0 1 186 50-54 73,6 7,6 2,5 9,5 2,0 3,8 1,0 100,0 929 55-59 87,4 4,2 1,5 3,7 0,5 1,8 0,9 100,0 777 60-64 88,8 2,2 0,9 4,6 0,2 1,2 2,2 100,0 878 65+ 92,7 2,5 1,0 1,0 0,3 0,5 1,9 100,0 1 499 NSP/ND 89,1 0,0 5,0 0,0 0,0 0,0 5,8 100,0 19 Milieu de résidence Bamako 32,2 26,4 3,5 26,7 2,5 7,3 1,5 100,0 3 339 Autres Villes 54,9 24,1 3,2 14,2 1,2 1,7 0,7 100,0 5 141 Ensemble urbain 46,0 25,0 3,3 19,1 1,7 3,9 1,0 100,0 8 481 Rural 72,2 20,3 2,0 4,2 0,1 0,1 1,1 100,0 18 492 Région Kayes 68,4 22,6 2,1 5,3 0,5 0,6 0,5 100,0 3 448 Koulikoro 61,7 25,8 2,4 8,0 0,4 0,6 1,0 100,0 4 440 Sikasso 67,5 22,3 2,2 6,2 0,2 0,2 1,4 100,0 4 479 Ségou 65,5 22,5 2,7 7,2 0,3 0,5 1,2 100,0 4 496 Mopti 80,6 12,6 1,7 4,0 0,2 0,2 0,7 100,0 4 204 Tombouctou 73,7 16,0 2,7 5,2 0,4 0,7 1,3 100,0 1 284 Gao 60,1 24,9 2,9 9,1 0,6 1,4 1,0 100,0 1 187 Kidal 63,9 18,4 4,0 12,0 0,3 0,1 1,4 100,0 96 Bamako 32,2 26,4 3,5 26,7 2,5 7,3 1,5 100,0 3 339 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 75,6 19,1 1,4 2,8 0,0 0,0 1,1 100,0 5 444 Second 72,7 19,9 2,4 3,8 0,1 0,0 1,2 100,0 5 445 Moyen 72,7 19,8 2,1 4,3 0,0 0,0 1,0 100,0 5 154 Quatrième 66,7 21,7 2,8 6,9 0,4 0,4 1,0 100,0 5 343 Le plus riche 33,3 28,0 3,5 25,9 2,4 5,8 1,1 100,0 5 587 Ensemble 63,9 21,7 2,4 8,9 0,6 1,3 1,1 100,0 26 972 1 Le niveau primaire comprend 6 classes 2 Le niveau secondaire comprend 6 classes L’examen des résultats selon l’âge met en évidence une nette amélioration du niveau de scolarisation des générations les plus récentes par rapport aux générations anciennes. En effet, la proportion d’hommes sans aucune instruction est passée de 93 % chez ceux âgés de 65 ans et plus à 46 % chez ceux de 10-14 ans. Le pourcentage plus élevé de non instruits chez les garçons de 6-9 ans par rapport à ceux du groupe d’âges 10-14 ans (64 % contre 46 %) s’expliquerait par le fait que certains des garçons de 6-9 ans n’ont pas encore intégré le système scolaire. Chez les femmes, les progrès ont été moins rapides au cours de la période récente. En effet, la proportion de celles sans aucune instruction est passée de 94 % parmi celles de 65 ans et plus à 54 % à 10-14 ans et à 61 % chez celles de 15-19 ans, soit à un niveau encore nettement inférieur à celui des garçons du même âge (49 %). Caractéristiques des ménages | 19 De même, dans les jeunes générations, on constate que les proportions de femmes ayant fréquenté l’école primaire sont inférieures à celles des hommes : ainsi à 15-19 ans, 4 % des femmes ont déclaré avoir atteint le niveau primaire contre 7 % chez les hommes ; il en est de même pour l’accès au cycle secondaire ou plus qui reste encore très limité pour les femmes : à 15-19 ans, 18 % des femmes contre 25 % des hommes ont déclaré ne pas avoir achevé le niveau secondaire ou plus et à 20-24 ans, ces proportions sont respectivement de 12 % et 23 %. D’autre part, on constate, aussi bien pour les femmes que pour les hommes, que les écarts entre les villes et les campagnes sont énormes. En milieu urbain 46 % des hommes et 55 % des femmes n’ont aucune instruction contre respectivement 72 % et 82 % en milieu rural. En outre, en milieu urbain, les proportions de personnes ayant atteint un niveau secondaire ou plus sont de 2 % pour les hommes et de 0,6 % pour les femmes contre respectivement 0,1 % et 0 % en milieu rural. Les disparités entre les régions sont également importantes (graphique 2.2). La capitale Bamako se caractérise par les proportions les plus faibles de personnes sans instruction : 32 % des hommes et 47 % des femmes, suivie par celle de Gao dans laquelle 60 % des hommes et 69 % des femmes n’ont jamais été à l’école. À l’opposé, dans les régions de Koulikoro, Ségou, Sikasso, Kidal et Tombouctou, plus de sept femmes sur dix et plus de six hommes sur dix n’ont jamais fréquenté l’école. C’est la région de Mopti qui détient le plus faible niveau d’instruction aussi bien chez les femmes que chez les hommes : 81 % de personnes non instruites. Les tableaux 2.4.1 et 2.4.2 présentent également la répartition du niveau d’instruction des hommes et des femmes du Mali selon l’indice de bien-être économique du ménage. L’indice de bien-être économique du ménage est construit à partir des données sur les biens des ménages et en utilisant l’analyse en composante principale. Les informations sur les biens des ménages comprennent des informations provenant du questionnaire Ménage de l’EDSM-IV sur la possession par Graphique 2.2 Proportion de femmes et d'hommes sans instruction selon le milieu et la région de résidence EDSM-IV 2006 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako 0 20 40 60 80 Pourcentage Hommes Femmes 20 | Caractéristiques des ménages les ménages de certains biens de consommation tels que la télévision, la radio ou la voiture. Ces informations ont également porté sur certaines caractéristiques du logement comme la disponibilité de l’électricité, le type d’approvisionnement en eau, le type de toilettes, le matériau de revêtement du sol, le nombre de personnes par pièce pour dormir et le combustible utilisé pour cuisiner. On a affecté à chacun de ces biens et caractéristiques un poids (score ou coefficient) généré à partir d’une analyse en composante principale. Les scores des biens qui en résultent sont standardisés selon une distribution normale standard de moyenne 0 et d’écart type 1 (Gwatkin, Rutstein, Johnson, Pande et Wagstaff, 2000). On attribue ensuite à chaque ménage un score pour chaque bien et on fait la somme de tous les scores par ménage. Les individus sont classés en fonction du score total du ménage dans lequel ils résident. L’échantillon est ensuite divisé en quintile de population, chaque quintile correspondant à un niveau allant de 1 (le plus pauvre) à 5 (le plus riche). Il ressort de ces résultats que plus le niveau de bien-être est élevé, plus les proportions de personnes n’ayant jamais été à l’école sont faibles. Pour les hommes, elles passent de 76 % du quintile le plus pauvre à 33 % dans le plus riche ; chez les femmes, ces proportions sont respectivement de 84 % et 45 %. Le niveau de fréquentation scolaire des personnes en âge d’aller à l’école donne une indication sur l’accès actuel de la population au système éducatif et, de manière indirecte, sur le niveau de développement socio-économique (graphique 2.3) Au cours de l’enquête, des questions concernant la fréquentation scolaire ont été posées pour toutes les personnes âgées de 6 à 24 ans. Le tableau 2.5 présente les taux nets et les taux bruts de fréquentation scolaire selon le niveau d’instruction, le sexe et selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Graphique 2.3 Taux de fréquentation scolaire par âge (Pourcentage de la population de 5-24 ans fréquentant l'école par âge et sexe) EDSM-IV 2006 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Âge 0 20 40 60 80 100 Pourcentage Hommes Femmes Note : Le système pré-primaire n'est pas pris en compte Caractéristiques des ménages | 21 Tableau 2.5 Taux de fréquentation scolaire Taux net de fréquentation scolaire (TNF) et taux brut de fréquentation scolaire (TBF) de la population (de droit) des ménages, selon le niveau d'instruction, le sexe et selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Taux net de scolarisation1 Taux brut de scolarisation2 Caractéristique Masculin Féminin Ensemble Indice de parité du genre3 Masculin Féminin Ensemble Indice de parité du genre3 NIVEAU PRIMAIRE Milieu de résidence Bamako 82,8 71,7 76,9 0,87 116,2 98,3 106,7 0,85 Autres Villes 56,4 54,2 55,3 0,96 80,1 78,4 79,3 0,98 Ensemble urbain 64,5 60,2 62,4 0,93 91,2 85,3 88,2 0,94 Rural 39,4 32,1 35,7 0,81 55,7 42,9 49,4 0,77 Région Kayes 42,7 32,0 37,4 0,75 62,1 44,5 53,4 0,72 Koulikoro 51,5 37,8 44,9 0,73 70,5 53,1 62,1 0,75 Sikasso 44,3 35,4 40,0 0,80 62,3 49,7 56,1 0,80 Ségou 44,3 38,5 41,4 0,87 63,5 51,6 57,6 0,81 Mopti 27,3 32,8 30,0 1,20 42,2 43,7 42,9 1,04 Tombouctou 38,3 38,8 38,5 1,01 49,2 50,9 50,1 1,03 Gao 53,7 49,6 51,8 0,93 74,5 68,6 71,7 0,92 Kidal 41,5 30,4 35,8 0,73 54,6 41,1 47,7 0,75 Bamako 82,8 71,7 76,9 0,87 116,2 98,3 106,7 0,85 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 34,8 26,9 31,0 0,77 50,3 37,0 44,0 0,74 Second 38,9 31,0 35,1 0,80 53,7 41,3 47,8 0,77 Moyen 37,4 32,9 35,1 0,88 54,0 45,0 49,4 0,83 Quatrième 49,3 41,5 45,3 0,84 68,9 54,2 61,4 0,79 Le plus riche 78,8 72,0 75,3 0,91 111,3 103,3 107,2 0,93 Ensemble 45,9 39,6 42,8 0,86 65,0 54,3 59,7 0,84 NIVEAU SECONDAIRE Milieu de résidence Bamako 57,1 30,6 40,6 0,54 90,0 47,7 63,7 0,53 Autres Villes 27,5 29,7 28,7 1,08 43,5 41,5 42,5 0,95 Ensemble urbain 38,0 30,1 33,6 0,79 60,0 44,3 51,2 0,74 Rural 16,3 8,4 12,5 0,52 21,0 10,5 15,9 0,50 Région Kayes 13,2 3,9 8,4 0,30 17,6 5,1 11,1 0,29 Koulikoro 25,3 13,0 19,5 0,51 32,4 17,0 25,1 0,52 Sikasso 20,4 11,7 16,1 0,57 29,4 16,4 22,9 0,56 Ségou 18,9 18,1 18,5 0,96 27,1 24,8 25,9 0,92 Mopti 11,6 19,2 15,2 1,66 17,5 23,9 20,5 1,36 Tombouctou 20,3 12,5 16,1 0,62 30,4 18,6 24,1 0,61 Gao 26,1 20,7 23,2 0,79 33,8 25,7 29,6 0,76 Kidal 29,0 17,2 22,0 0,59 46,4 17,2 29,1 0,37 Bamako 57,1 30,6 40,6 0,54 90,0 47,7 63,7 0,53 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 10,2 6,2 8,4 0,61 13,9 7,5 11,0 0,54 Second 17,6 8,0 13,0 0,45 22,5 9,7 16,4 0,43 Moyen 18,0 7,4 12,5 0,41 22,1 8,6 15,2 0,39 Quatrième 20,3 16,5 18,5 0,81 25,7 21,6 23,7 0,84 Le plus riche 51,0 34,0 40,6 0,67 84,3 51,2 64,0 0,61 Ensemble 23,0 16,6 19,7 0,72 33,1 23,2 28,0 0,70 1 Le taux net de fréquentation scolaire (TNFS) pour le niveau primaire est le pourcentage de la population d'âge de fréquentation du niveau primaire (7-12 ans) qui fréquente l'école primaire. Le taux net de fréquentation scolaire pour le niveau secondaire est le pourcentage de la population d'âge de fréquentation du niveau secondaire (13-18 ans) qui fréquente l'école secondaire. Par définition le taux net de fréquentation ne peut excéder 100 pour cent. 2 Le taux brut de fréquentation scolaire (TBFS) pour le niveau primaire est la proportion des élèves du niveau primaire, quel que soit leur âge, dans la population d'âge officiel de fréquentation du niveau primaire. Le taux brut de fréquentation scolaire pour le niveau secondaire est la proportion d’élèves du niveau secondaire, quel que soit leur âge, dans la population d'âge officiel de fréquentation du niveau secondaire. S'il y a pour un niveau donné un nombre important d'élèves plus âgés ou plus jeunes que l'âge officiel pour ce niveau, le TBFS peut excéder 100 pour cent. 3 L'indice de parité du genre pour l'école primaire est le ratio du TNFS ou du TBFS au niveau primaire des filles sur le TNFS ou le TBFS des garçons. L'indice de parité de genre pour l'école secondaire est le ratio du TNFS ou du TBFS au niveau secondaire des filles sur le TNFS ou le TBFS des garçons. 22 | Caractéristiques des ménages Le taux net de fréquentation scolaire mesure la fréquentation scolaire parmi les enfants d’âge scolaire officiel, c’est-à-dire 7-12 ans pour le niveau primaire et 13-18 ans pour le niveau secondaire. Le taux brut de fréquentation scolaire mesure la fréquentation scolaire parmi les jeunes de n’importe quel âge compris entre 6 et 24 ans. Il équivaut au pourcentage de la population de 6-24 ans qui fréquente un niveau donné par rapport à la population d’âge scolaire officiel pour ce niveau. Pour un niveau d’étude donné, le taux brut est pratiquement toujours plus élevé que le taux net du fait que des enfants plus âgés ou plus jeunes par rapport à l’âge normal de ce niveau sont inclus dans son calcul. Un taux net de 100 % signifierait que tous les enfants ayant l’âge normal d’un niveau d’étude donné fréquentent ce niveau ; le taux brut peut être supérieur à 100 % si un nombre significatif d’enfants plus âgés ou plus jeunes par rapport à l’âge normal de fréquentation d’un niveau scolaire fréquentent ce niveau. La différence entre ces deux taux indique que des enfants trop jeunes ou trop âgés fréquentent un niveau scolaire donné. Le tableau 2.5 révèle que, dans l’ensemble, plus de quatre enfants sur dix âgés de 7-12 ans (43 %) fréquentent l’école primaire. Ce taux est plus élevé chez les hommes que chez les femmes (46 % contre 40 %). L’écart est nettement plus important entre le milieu urbain (62 %) et le milieu rural (36 %). Les régions de Bamako (77 %) et de Gao (52 %) se caractérisent par les taux nets de fréquentation de l’école primaire les plus élevés ; à l’opposé, Mopti enregistre le niveau le plus faible du pays, avec seulement 30 %. Pour toutes les régions, on constate que le taux net de fréquentation scolaire est plus élevé pour les garçons que pour les filles. En outre, dans l’ensemble, on constate que parmi la population d’âge officiel du primaire, plus d’un enfant sur deux, quel que soit son âge, (60 %) fréquente ce niveau. La valeur du taux brut supérieure à celle du taux net indique qu’un nombre important de personnes qui n’ont pas l’âge du niveau primaire fréquentent néanmoins ce niveau. Il s’agirait dans ce cas de personnes trop âgées par rapport à l’âge officiel. Selon le sexe, on constate que le taux brut masculin (65 %) est supérieur à celui des filles (54 %), en d’autres termes, il y a plus de garçons que de filles trop âgés par rapport à l’âge officiel qui fréquentent l’école primaire. Selon le milieu de résidence, les résultats montrent que le taux brut de fréquentation du primaire est plus élevé en milieu urbain (88 %) qu’en milieu rural (49 %). Les régions de Bamako (107 %), de Gao (72 %) et de Koulikoro (62 %) se caractérisent par les taux bruts de fréquentation scolaire les plus élevés. Avec seulement 43 %, c’est la région de Mopti qui a le taux brut de fréquentation du primaire le plus faible. Comme pour le taux net de fréquentation, on constate que le taux brut de fréquentation scolaire est beaucoup plus élevé pour les garçons que pour les filles et ceci pour toutes les régions, avec cependant un maximum de 116 % pour les hommes et 98 % pour les femmes à Bamako. Les résultats du tableau 2.5 montrent que le niveau de fréquentation scolaire du cycle secondaire est très faible puisque seulement 20 % des enfants de 13-18 ans le fréquentent. Ce taux net est beaucoup plus élevé en milieu urbain qu’en milieu rural : 34 % contre 13 % ; ce résultat est à mettre en rapport avec notamment le fait que la quasi-totalité des établissements secondaires est située en milieu urbain. Selon la région, il varie de 8 % à Kayes à 41 % à Bamako. Ce taux net est plus élevé chez les garçons que chez les filles, quelle que soit la caractéristique socio-économique considérée. Le taux brut de fréquentation scolaire pour le niveau secondaire atteint 28 %. Bien que faible, la valeur du taux brut supérieure à celle du taux net indique qu’un nombre de personnes (8 %) qui n’ont pas l’âge du niveau secondaire le fréquentent néanmoins. On remarque une variation importante selon le milieu de résidence : 51 % pour le milieu urbain contre 16 % en milieu rural. Quelle que soit la caractéristique sociodémographique considérée, le taux brut de fréquentation du niveau secondaire est plus élevé pour les garçons que pour les filles. Caractéristiques des ménages | 23 Le tableau 2.5 présente également l’indice de parité de genre qui est le rapport entre le taux de fréquentation scolaire (taux net ou taux brut) des filles et celui des garçons. Plus l’indice de parité est proche de 1, moins l’écart de fréquentation scolaire entre les genres est important. Un indice égal à 1 indique l’égalité totale. Au Mali , au niveau primaire, l’indice pour le taux net de scolarisation de 0,86 et pour le taux brut de scolarisation, de 0,84 montre que les filles sont dés- avantagées sur le plan scolaire par rapport aux garçons. Au niveau secondaire, l’indice est toujours en défaveur des filles (0,72 pour le taux net de scolarisation et 0,70 pour le taux brut de scolarisation). Que ce soit au niveau primaire ou secondaire, l’importance de cette discrimination varie d’un milieu de résidence à l’autre et d’une région à l’autre. Cet indice est plus faible en rural qu’en urbain. Cependant malgré le faible taux de scolarisation, dans les régions de Mopti (1,04) et de Tombouctou (1,03), l’indice de parité est égal ou supérieur à 1 pour le niveau primaire. Pour le secondaire, l’indice de parité est supérieur à 1 toujours dans la région de Mopti (1,36), et proche de 1 dans la région de Ségou (0,92). Par contre, c’est dans la région de Kayes que l’indice est le plus faible pour le niveau secondaire (0,30). Le tableau 2.6 fournit les taux de redoublement et d’abandon au niveau primaire selon le niveau fréquenté. C’est au niveau de la 6e que le taux de redoublement est le plus élevé (15 %). Au niveau des autres classes, le taux varie d’un minimum de 6 % à un maximum de 9 %. Les écarts entre les sexes sont peu importants, sauf au niveau de la première classe et de la 6e. En outre, ce taux de redoublement est beaucoup plus élevé en milieu rural (20 %), dans Tableau 2.6 Taux de redoublement et taux d'abandon au niveau primaire Taux de redoublement et taux d'abandon de la population (de fait) des ménages, âgée de 5-24 ans, qui a fréquenté l'école primaire au cours de l'année scolaire précédente, par niveau scolaire et selon certaines caractéristiques socio- démographiques, EDSM-IV Mali 2006 Niveau scolaire Caractéristique 1 2 3 4 5 6 TAUX DE REDOUBLEMENT1 Sexe Masculin 10,3 5,9 9,5 6,7 8,6 16,5 Féminin 6,5 5,2 8,9 7,0 8,5 13,5 Milieu de résidence Bamako 9,9 8,4 12,5 5,5 10,6 8,1 Autres Villes 4,5 3,5 5,3 6,1 7,8 9,4 Ensemble urbain 6,5 5,5 8,3 5,9 8,9 8,9 Rural 9,7 5,6 9,9 7,5 8,4 20,4 Région Kayes 9,2 5,5 11,8 6,1 8,8 14,2 Koulikoro 6,4 5,8 9,0 8,2 7,0 19,5 Sikasso 10,3 4,8 7,9 11,0 13,8 22,8 Ségou 9,4 4,6 6,8 7,7 4,4 20,0 Mopti 8,1 2,6 9,2 1,6 7,3 12,9 Tombouctou 10,0 8,8 8,1 7,1 8,9 1,4 Gao 3,4 5,8 7,6 5,2 5,3 9,1 Kidal 2,1 0,0 0,0 7,8 0,0 14,5 Bamako 9,9 8,4 12,5 5,5 10,6 8,1 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 8,0 6,6 11,6 8,1 13,6 31,0 Second 12,2 5,6 6,5 7,1 6,8 13,4 Moyen 9,3 4,6 12,2 6,6 9,3 14,7 Quatrième 6,5 5,9 7,3 11,4 7,6 15,2 Le plus riche 7,5 5,3 9,0 3,4 7,4 10,2 Ensemble 8,5 5,6 9,2 6,8 8,6 15,2 TAUX D'ABANDON2 Sexe Masculin 0,2 0,3 0,2 1,8 1,4 1,0 Féminin 0,3 0,8 0,3 0,7 1,0 3,2 Milieu de résidence Bamako 0,0 0,0 0,0 1,9 2,5 5,0 Autres Villes 0,2 0,6 0,0 0,3 0,4 0,3 Ensemble urbain 0,1 0,4 0,0 0,8 1,2 2,4 Rural 0,3 0,6 0,4 1,7 1,2 1,7 Région Kayes 0,3 1,2 0,0 0,0 2,7 0,0 Koulikoro 0,4 1,5 0,0 4,6 1,3 0,0 Sikasso 0,3 0,6 0,0 0,8 0,5 1,7 Ségou 0,0 0,0 0,7 0,6 0,5 0,5 Mopti 0,2 0,2 1,3 0,3 0,8 5,4 Tombouctou 1,0 0,0 0,0 1,1 0,0 0,0 Gao 0,0 0,0 0,5 0,0 0,0 0,0 Kidal 0,0 3,0 2,6 0,0 3,6 0,0 Bamako 0,0 0,0 0,0 1,9 2,5 5,0 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 0,3 2,3 1,3 1,6 0,6 1,3 Second 1,0 0,2 0,0 0,7 1,2 1,4 Moyen 0,0 0,6 0,2 1,9 3,0 3,1 Quatrième 0,1 0,0 0,0 1,6 0,0 0,3 Le plus riche 0,0 0,0 0,0 1,1 1,3 3,0 Ensemble 0,2 0,5 0,3 1,4 1,2 2,0 1 Le taux de redoublement est le pourcentage d’élèves d’un niveau au cours de l’année scolaire courante qui fréquentaient ce même niveau au cours de l’année scolaire précédente. 2 Le taux d’abandon est le pourcentage d’élèves d’un niveau au cours de l’année scolaire précédente et qui ne fréquentent plus l’école. 24 | Caractéristiques des ménages les régions de Sikasso (23 %) et de Ségou (20 %), et dans les ménages les plus pauvres (31 %) qu’ailleurs. Quand au taux d’abandon, il est estimé pour le niveau primaire à 2 %. Toutefois, le taux d’abandon est plus élevé parmi les filles (3 %) que parmi les garçons (1 %). Contrairement au taux de redoublement qui semble influencé par le niveau économique du ménage, on ne constate pas de variation très nette du taux d’abandon en fonction des quintiles du bien-être. 2.4 ENVIRONNEMENT SANITAIRE ET SOCIO-ÉCONOMIQUE DE LA POPULATION ET DES MÉNAGES L’objectif de ce chapitre est de présenter certaines caractéristiques de l’environnement socio- économique et sanitaire de la population malienne. Une telle description est essentielle dans la mesure où ces caractéristiques socio-économiques et environnementales sont des déterminants de l’état de santé de la population. 2.4.1 Caractéristiques des logements Au cours de l’enquête, certaines questions ont été posées en vue de déterminer les caractéristiques des logements. Ces questions portaient principalement sur la disponibilité de l’électricité, les matériaux de construction et les combustibles utilisés pour faire la cuisine. Disponibilité de l’électricité Dans l’ensemble, les résultats présentés au tableau 2.7 montrent que 17 % des ménages au Mali disposent de l’électricité. Cette proportion était de 11 % à l’EDSM-III en 2001. La disponibilité de l’électricité par les ménages varie selon le milieu de résidence. Près de la moitié des ménages urbains (47 %) contre seulement 3 % des ménages ruraux disposent de l’électricité. Type de revêtement du sol Certains types de revêtement du sol peuvent faciliter la propagation de certains germes, responsables de maladies. Pour cette raison, des questions ont été posées sur le type de revêtement du sol des logements. On observe que pour l’ensemble du pays, seulement environ un ménage sur quatre (24 %) vit dans un logement dont le sol est en matériaux de construction adéquats, c’est-à-dire 22 % en ciment, 2 % en carreaux, 1 % en moquette. Le type de revêtement du sol varie de manière importante selon le milieu de résidence. En particulier, en ce qui concerne le sol en ciment, on note que la proportion varie de 50 % en urbain à seulement 8 % en rural. Globalement, un peu plus de la moitié des ménages (58 %) vivent dans un logement dont le sol est seulement recouvert de terre ou de sable. Nombre de personnes par pièce utilisée pour dormir On constate toujours au tableau 2.7, que dans l’ensemble, 28 % des ménages disposent d’une pièce par personne pour dormir. Près de quatre ménages sur dix (38 %) disposent d’une pièce pour deux personnes et près d’un ménage sur trois (34 %) disposent d’une pièce pour trois personnes ou plus pour dormir. Caractéristiques des ménages | 25 Tableau 2.7 Caractéristiques des logements Répartition (en %) des ménages et de la population (de droit) en fonction de certaines caractéristiques du logement, par milieu de résidence, EDSM-IV Mali 2006 Ménages Population Caractéristique Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Électricité Oui 72,1 32,1 47,4 3,2 16,6 74,5 32,5 48,7 3,7 17,4 Non 27,9 67,8 52,5 96,4 83,0 25,5 67,5 51,2 95,8 82,3 ND 0,0 0,1 0,0 0,4 0,3 0,0 0,0 0,0 0,5 0,3 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Type de sol Terre, sable 16,7 39,4 30,7 70,5 58,3 16,5 40,0 30,9 69,9 58,1 Bouse 1,4 16,6 10,8 19,6 16,9 1,5 17,0 11,0 18,9 16,5 Parquet ou bois ciré 0,1 0,0 0,0 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,1 Vinyle 0,3 0,1 0,2 0,0 0,1 0,3 0,0 0,1 0,0 0,0 Carreaux 11,4 1,9 5,6 0,1 1,7 12,9 2,4 6,4 0,1 2,0 Ciment 66,1 40,0 50,0 8,4 21,1 65,7 38,5 49,1 9,6 21,5 Moquette 3,9 1,8 2,6 0,1 0,9 2,9 1,7 2,2 0,1 0,7 Autre 0,0 0,0 0,0 1,1 0,7 0,0 0,0 0,0 1,1 0,7 Manquant 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nombre de personnes par pièce pour dormir Une par pièce 32,9 27,0 29,3 27,0 27,7 19,8 17,1 18,1 17,8 17,9 Deux par pièce 34,3 37,9 36,5 38,9 38,2 31,0 32,7 32,1 34,1 33,5 Trois ou plus par pièce 32,4 35,1 34,1 34,0 34,0 49,0 50,2 49,7 48,0 48,5 ND 0,3 0,0 0,2 0,1 0,1 0,2 0,0 0,1 0,1 0,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Combustible utilisé pour cuisiner Électricité 0,2 0,0 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 GPL/gaz propane liquéfié/méthane 2,5 0,6 1,3 0,0 0,4 1,4 0,3 0,7 0,0 0,2 Charbon de bois 58,8 28,3 40,0 5,3 15,8 56,6 25,6 37,6 4,5 14,5 Bois 35,4 67,4 55,1 91,2 80,2 40,8 71,9 59,9 92,5 82,6 Excréments d'animaux 0,3 1,7 1,1 2,6 2,1 0,2 1,7 1,1 2,4 2,0 Autre 2,6 2,0 2,2 0,8 1,2 0,7 0,5 0,6 0,3 0,4 ND 0,2 0,0 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,2 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Pourcentage utilisant des combustibles solides pour cuisiner 94,5 97,4 96,3 99,0 98,2 97,7 99,2 98,6 99,5 99,2 Effectif 1 517 2 442 3 960 9 038 12 998 8 661 13 707 22 368 51 480 73 848 Combustible utilisé pour faire la cuisine Des millions de personnes dans le monde dépendent des combustibles solides (biomasse et charbon) pour leurs besoins en énergie de base, comme la cuisine et le chauffage. Faire la cuisine et se chauffer avec des combustibles solides entraîne des niveaux élevés de pollution de l'air à l’intérieur des logements par la production d'un mélange complexe de polluants nuisibles pour la santé. Le principal problème posé par l'utilisation de combustibles solides concerne les émanations d'une combustion incomplète, comme le monoxyde de carbone, les hydrocarbures aromatiques polycycliques, le dioxyde d'azote et autres éléments toxiques. L'utilisation de combustibles solides augmente les risques de maladies respiratoires aiguës, de pneumonie, d'obstruction pulmonaire chronique, et même de cancer. Le principal indicateur utilisé dans le cadre de cette enquête est la proportion de la population utilisant des combustibles solides comme source principale d'énergie domestique pour la cuisine. 26 | Caractéristiques des ménages Le tableau 2.7 présente également les résultats concernant l’utilisation des combustibles pour la cuisine. Dans l’ensemble du pays, on note que la quasi-totalité des ménages utilisent pour cuisiner le bois (80 % : 55 % en milieu urbain et 91 % en milieu rural) ou le charbon de bois (16 % : 40 % en urbain et 5 % en rural). Les combustibles modernes, comme le gaz, le propane liquéfié ou le méthane sont utilisés par une faible proportion de ménages (0,4 %), principalement à Bamako (3 %). 2.4.2 Possession de biens durables Au cours de l’enquête pour évaluer le niveau de vie socio-économique des ménages, on a cherché à savoir si les ménages possédaient certains biens considérés comme des indicateurs du niveau socio- économique et de manière indirecte de leur niveau d’accès à l’information et aux services sociaux. Au tableau 2.8, on constate que la radio est le bien le plus fréquemment possédé par les ménages (71 %). Selon le milieu de résidence, les proportions varient d’un minimum de 68 % en milieu rural à 79 % en urbain ; c’est à Bamako que cette proportion est la plus élevée (85 %). Outre la radio, les biens durables les plus fréquemment possédés par les ménages sont la bicyclette (46 %), un animal de trait/charrette (37 %), la motocyclette/scooter (30 %) et la télévision (22 %). Tableau 2.8 Biens durables possédés par les ménages Pourcentage de ménages et de la population de droit qui possèdent certains biens de consommation, certains moyens de transport, par milieu de résidence, EDSM-IV Mali 2006 Ménages Population Biens possédés Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Biens d’équipement du ménage Radio 85,2 75,7 79,4 67,9 71,4 87,8 78,9 82,4 71,8 75,0 Télévision 66,4 37,8 48,7 10,7 22,3 72,5 43,0 54,5 13,0 25,6 Téléphone portable 61,6 30,5 42,4 4,2 15,8 66,8 33,3 46,3 5,0 17,5 Téléphone fixe 19,6 7,1 11,8 0,5 4,0 22,0 8,4 13,7 0,6 4,6 Réfrigérateur 22,1 7,0 12,8 0,3 4,1 26,8 8,3 15,5 0,3 4,9 Biens utilisés pour le transport Bicyclette 21,8 28,1 25,7 55,2 46,2 26,9 32,5 30,3 61,0 51,7 Animal de trait 3,8 22,9 15,6 46,7 37,2 5,1 27,7 19,0 52,1 42,0 Motocyclette/scooter 46,2 36,5 40,2 25,2 29,7 52,7 39,9 44,9 30,2 34,6 Voiture/camion 16,0 5,8 9,7 1,3 3,8 20,3 7,0 12,2 1,5 4,7 Effectif 1 517 2 442 3 960 9 038 12 998 8 661 13 707 22 368 51 480 73 848 2.4.3 Accés à de l’eau salubre Des millions d’habitants dans le monde n’ont pas accès à un approvisionnement en eau améliorée et à des moyens d’assainissement adéquats qui sont pourtant indispensables au maintien d’une bonne santé. Dans le cadre des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), l’UNICEF s’est engagé avec l’aide de toute la communauté internationale à réduire d’ici 2015 le pourcentage de la population qui n’a pas accès à ces services de base. Au cours de l’EDSM-IV, un certain nombre d’indicateurs ont été collectés qui ont permis d’évaluer l’environnement sanitaire de la population : Caractéristiques des ménages | 27 • dans le domaine de l’eau : utilisation de sources d’approvisionnement en eau améliorées, utilisation d’une méthode adéquate de traitement de l’eau, temps d’approvisionnement en eau potable, personne chargée de la collecte de l’eau ; • en matière d’assainissement : utilisation d’installations sanitaires améliorées et élimination hygiénique des excréments des enfants. La population qui a accès à des sources d’approvisionnement améliorées en eau de boisson est celle qui utilise l’un des types d’approvisionnement en eau suivants : l’eau courante (dans les logements, les concessions ou les parcelles), les fontaines publiques/bornes fontaines, puits tubes/forages et puits protégés, l’eau de source protégée, l’eau de pluie recueillie. L’eau embouteillée est considérée comme une source améliorée d’approvisionnement en eau de boisson seulement si le ménage utilise une source améliorée d’approvisionnement en eau pour d’autres besoins, comme la lessive et la cuisine. Utilisation de sources d’eau améliorées Les résultats présentés au tableau 2.9 indiquent que plus de la moitié de la population (56 %) utilisent de l’eau provenant d’une source améliorée. Cette proportion présente cependant de fortes disparités puisque seulement 46 % des habitants du milieu rural contre 79 % en urbain ont accès à une source améliorée pour s’approvisionner en eau de boisson. En ce qui concerne les ménages, on constate que dans 56 % des cas, ils ont accès à une source d’eau améliorée. On note également des écarts entre milieux de résidence puisque cette proportion varie de 79 % en urbain à 46 % en rural, et à un maximum de 95 % à Bamako. Temps pour s’approvisionner en eau Globalement, on constate que 45 % des ménages disposent d’une source d’approvisionnement en eau de boisson sur place. Cette situation en matière d’approvisionnement en eau est assez contrastée selon le milieu de résidence. En milieu urbain, 57 % des ménages (56 % à Bamako et 59 % dans les Autres Villes) disposent sur place d’une source d’approvisionnement contre 40 % en milieu rural. Par contre, il faut 30 minutes ou plus à 4 % des ménages du milieu urbain et à 6 % de ceux du milieu rural pour s’y rendre. Personne chargée de l’approvisionnement en eau Les résultats du tableau 2.9 montrent également que, quand l’eau n’est pas disponible sur place, c’est essentiellement les femmes (36 % pour les mères et 15 % pour les filles) qui sont chargées de la collecte de l’eau contre 3 % pour les hommes (3 % pour les garçons et moins d’un pour cent pour les pères). 28 | Caractéristiques des ménages Tableau 2.9 Eau utilisée par les ménages pour boire Répartition (en %) des ménages et de la population (de droit) selon la provenance de l'eau pour boire, le temps pour s'approvisionner en eau et selon la personne qui, habituellement, se rend au lieu d'approvisionnement et pourcentage de ménages et de la population (de droit) selon le type de traitement de l'eau, par milieu de résidence, EDSM-IV Mali 2006 Ménages Population Caractéristique Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Source d'approvisionnement en eau de boisson Source améliorée 94,9 68,9 78,9 45,9 55,9 95,4 68,6 79,0 46,0 56,0 Robinet dans logement/ cour/concession 41,2 27,4 32,7 0,9 10,6 40,8 27,4 32,5 0,9 10,5 Robinet public/fontaine 51,8 26,7 36,3 6,1 15,3 52,3 26,7 36,6 6,1 15,3 Puits creusé protégé 1,9 14,7 9,8 38,3 29,6 2,3 14,4 9,7 38,5 29,8 Source d'eau protégée 0,0 0,2 0,1 0,5 0,4 0,0 0,2 0,1 0,5 0,3 Eau de pluie 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 Source non améliorée 4,4 31,0 20,8 54,1 43,9 4,2 31,3 20,8 53,9 43,9 Puits creusé non protégé 4,4 29,9 20,1 48,5 39,8 4,2 30,1 20,1 48,8 40,1 Eau de surface 0,0 1,1 0,7 5,6 4,1 0,0 1,2 0,7 5,2 3,8 Eau en bouteille, source non améliorée pour cuisiner/laver 0,7 0,0 0,3 0,0 0,1 0,4 0,0 0,2 0,0 0,0 Autre 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Manquant 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 0,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Pourcentage utilisant pour boire l'eau d'une source améliorée1 94,9 68,9 78,9 45,9 55,9 95,4 68,6 79,0 46,0 56,0 Temps de trajet pour s'approvisionner en eau de boisson Eau sur place 55,5 58,6 57,4 40,2 45,4 54,3 57,8 56,5 40,8 45,6 Moins de 30 minutes 39,3 37,8 38,4 52,8 48,4 39,5 38,6 39,0 52,0 48,0 30 minutes ou plus 4,8 3,4 3,9 6,4 5,7 5,9 3,2 4,2 6,6 5,9 Ne sait pas/manquant 0,4 0,2 0,3 0,6 0,5 0,4 0,3 0,3 0,6 0,5 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Personne chargée habituellement de la collecte de l'eau de boisson Les mères 18,1 25,4 22,6 41,1 35,5 15,6 23,7 20,5 40,6 34,5 Les pères 0,3 0,4 0,4 0,3 0,3 0,2 0,2 0,2 0,3 0,2 Les filles 15,6 12,7 13,8 15,9 15,3 19,3 16,1 17,4 17,5 17,4 Les garçons 3,6 4,5 4,2 2,4 2,9 4,2 5,0 4,7 2,3 3,0 Autre 15,8 8,3 11,2 8,6 9,4 14,3 5,6 9,0 6,6 7,3 Eau sur place 46,6 48,5 47,8 31,0 36,1 46,4 49,2 48,1 32,0 36,9 Manquant 0,1 0,2 0,2 0,8 0,6 0,0 0,2 0,1 0,8 0,6 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Moyen de traitement de l’eau2 Bouillir 0,0 0,3 0,2 0,2 0,2 0,0 0,4 0,3 0,2 0,2 Eau de Javel/chlore 4,4 14,9 10,9 7,7 8,7 4,5 14,9 10,8 8,0 8,9 Passer à travers un linge 4,7 17,9 12,8 28,8 24,0 5,4 17,7 13,0 28,5 23,8 Céramique, sable ou autre filtre 0,9 1,0 1,0 3,2 2,5 0,7 0,9 0,8 3,3 2,6 Autre 0,2 0,0 0,1 0,2 0,2 0,3 0,0 0,1 0,2 0,2 Aucun traitement 90,2 68,2 76,7 61,6 66,2 89,6 68,4 76,6 61,5 66,1 Pourcentage utilisant une méthode de traitement appropriée 9,3 31,5 23,0 38,1 33,5 10,0 31,4 23,1 38,2 33,6 Effectif 1 517 2 442 3 960 9 038 12 998 8 661 13 707 22 368 51 480 73 848 1 Étant donné que la qualité de l'eau en bouteille ne peut être déterminée, les ménages ayant déclaré boire de l'eau en bouteille ont été classés comme utilisant une eau de qualité ou non en fonction de la provenance de l'eau utilisée pour cuisiner et pour se laver. 2 Les enquêtés pouvant déclarer plusieurs types de traitement, la somme des pourcentages peut excéder 100 pour cent. Traitement de l’eau á domicile L’amélioration de la qualité de l’eau au moyen de certains traitements peut contribuer à réduire les risques de contracter des maladies liées à une mauvaise qualité de l’eau. Au cours de l’EDSM-IV, des questions ont été posées aux membres des ménages pour savoir si l’eau de boisson était traitée et quel Caractéristiques des ménages | 29 traitement était utilisé pour assainir l’eau. Parmi les moyens proposés pour rendre l’eau potable, figurent l’ébullition, l’ajout de chlore ou d’eau de Javel, le filtrage à travers un linge et l’utilisation d’un filtre à eau. Le tableau 2.9 présente les proportions de ménages et de leurs membres qui utilisent des méthodes appropriées de traitement de l’eau pour la rendre potable. Environ deux ménages sur trois (66 %) n’utilisent aucun moyen de traitement de l’eau. Le moyen de traitement le plus fréquemment utilisé par les ménages consiste à faire passer l’eau à travers un linge : 24 % (13 % pour le milieu urbain contre 29 % en milieu rural). Seulement, 9 % des ménages (11 % en urbain et 8 % en rural) utilisent l’eau de javel ou le chlore pour rendre l’eau potable. La proportion de ménages qui font bouillir l’eau est très faible : 0,2 %. Globalement la proportion de ménages qui utilise un moyen de traitement approprié de l’eau à domicile est de 34 % et c’est en milieu rural que cette proportion est la plus élevée (38 % contre 23 % en urbain). 2.4.4 Type et utilisation de toilettes L’élimination inadéquate des excréments humains est associée à un risque accru de contracter des maladies dont les maladies diarrhéiques et la poliomyélite. Les installations sanitaires considérées comme adéquates sont les toilettes à chasse d’eau reliées à un système d’égouts ou à une fosse septique, les fosses d’aisances améliorées ventilées, les fosses d’aisances avec dalle et les toilettes à compostage. Types de toilettes Les résultats du tableau 2.10 montrent qu’au Mali, 11 % des ménages disposent de toilettes privées modernes équipées de chasse d’eau ou de latrines améliorées En ce qui concerne les latrines rudimentaires, la proportion est de 34 % (23 % en urbain et 39 % en rural) ; en outre, 34 % utilisent des toilettes rudimentaires qu’ils partagent avec d’autres ménages. Cette proportion varie de 27 % en rural à 49 % en urbain. Au Mali, les ménages qui ne disposent d’aucun type de toilettes représentent 21 %. Ce pourcentage est de 28 % en milieu rural contre 7 % en milieu urbain, dont moins d’un pour cent à Bamako. Tableau 2.10 Type de toilettes Répartition (en %) des ménages et de la population (de droit) selon le type de toilettes/latrines, par milieu de résidence, EDSM-IV Mali 2006 Ménages Population Type de toilettes Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Toilettes améliorées privées Chasse d'eau 10,3 1,8 5,1 0,6 2,0 11,7 1,9 5,7 0,7 2,2 Latrines améliorées 15,3 15,2 15,3 5,5 8,5 16,9 17,5 17,3 5,7 9,2 Latrines rudimentaires 10,9 30,4 22,9 39,4 34,4 12,9 33,3 25,4 42,1 37,0 Toilettes rudimentaires Une installation en commun avec d'autres ménages 62,1 41,4 49,3 26,6 33,5 57,3 36,1 44,3 26,2 31,6 Pas de toilettes/nature 0,8 11,0 7,1 27,6 21,3 0,7 11,0 7,0 25,1 19,6 Autre 0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,1 0,0 0,0 ND 0,5 0,2 0,3 0,3 0,3 0,5 0,2 0,4 0,3 0,3 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif 1 517 2 442 3 960 9 038 12 998 8 661 13 707 22 368 51 480 73 848 Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés | 31 CARACTÉRISTIQUES DES FEMMES ET DES HOMMES ENQUÊTÉS 3 Dr Soumaïla Mariko et Issa Bara Berthé Ce chapitre porte sur les caractéristiques sociodémographiques des femmes enquêtées de 15-49 ans et des hommes enquêtés de 15-59 ans. Tout comme le questionnaire Ménage, les questionnaires Individuels ont permis de recueillir des informations sur l’âge, l’état matrimonial, le milieu de résidence et le niveau d’instruction des enquêtés. Dans cette partie, sont également analysés les résultats sur l’alphabétisation, l’accès aux médias et l’activité économique des hommes et des femmes. Ces différentes caractéristiques seront utilisées comme variables d'analyse dans la suite de ce rapport. 3.1 CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES DES ENQUÊTÉS L'âge, variable fondamentale dans l'analyse des phénomènes démographiques, est l'une des informations les plus difficiles à obtenir de façon précise, lorsque l'enregistrement écrit des événements (notamment des faits d’état civil) est loin d’être généralisé, comme c'est le cas au Mali. De ce fait, un soin particulier a été accordé à son estimation au moment de l'enquête individuelle. On a demandé aux enquêtés leur date de naissance, puis leur âge. Lorsque la date de naissance et l'âge étaient obtenus, l'enquêtrice/enquêteur contrôlait la cohérence entre les deux informations. Dans le cas où l'enquêté ne connaissait pas sa date de naissance ou son âge, l'enquêtrice/enquêteur essayait d'obtenir un document officiel (carte d'identité, acte de naissance, etc.) où figurait la date de naissance. Lorsque aucun document n'était disponible, l'enquêtrice/enquêteur devait estimer l'âge de l'enquêté(e), soit par comparaison avec l'âge d'autres membres du ménage, soit par déduction à partir de l'histoire de l'enquêté, ou encore en utilisant des calendriers historiques. Les résultats présentés au tableau 3.1 montrent que les répartitions des femmes et des hommes par groupes d’âges quinquennaux présentent une allure assez régulière, les proportions de chaque groupe d'âges diminuant régulièrement au fur et à mesure que l'on avance vers les âges élevés. Ces proportions passent de 24 % pour les hommes de 15-19 ans à 10 % pour le groupe d’âges 45-49 ans. Pour les femmes, ces proportions varient, respectivement, de 21 % à 8 %. Les questions sur l’état matrimonial ont été posées à toutes les femmes et à tous les hommes éligibles de l’échantillon. Dans le cadre de l’EDSM-IV, ont été considérés comme étant en union toutes les femmes et tous les hommes mariés légalement ainsi que tous ceux et toutes celles vivant en union consensuelle. Selon cette définition, on constate qu’au moment de l’enquête, seulement un peu plus d’une femme sur dix (12 %) était célibataire, alors que pratiquement plus de huit sur dix (85 %) étaient en union, et environ 3 % étaient en rupture d’union (divorcées, séparées ou veuves). Chez les hommes, au moment de l’enquête, plus d’un homme sur trois était célibataire (35 %), un peu moins de deux hommes sur trois (60 %) étaient en union et environ 4 % étaient en rupture d’union. 32 | Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés Tableau 3.1 Caractéristiques individuelles des enquêtés Répartition (en %) des femmes et des hommes enquêtés de 15-49 ans selon les caractéristiques individuelles, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Pourcentage pondéré Pondéré Non pondéré Pourcentage pondéré Pondéré Non pondéré Groupe d’âges 15-19 21,3 3 104 3 098 23,7 876 889 20-24 18,4 2 678 2 673 17,1 633 593 25-29 18,0 2 625 2 568 12,8 476 484 30-34 13,5 1 971 1 968 13,4 497 478 35-39 11,6 1 688 1 741 12,2 452 472 40-44 9,3 1 354 1 375 10,5 390 409 45-49 8,0 1 163 1 160 10,3 380 372 État matrimonial Célibataire 11,8 1 726 1 745 35,4 1 312 1 293 Marié 79,2 11 556 11 501 52,9 1 959 1 967 Vivant ensemble 5,6 810 823 7,5 277 295 Divorcé(e)/séparé(e) 1,9 277 289 3,8 142 126 Veuf (veuve) 1,5 214 225 0,4 14 15 ND 0,0 0 0 0,0 1 1 Niveau d'instruction Aucun 78,2 11 410 11 336 57,9 2 146 2 136 Primaire 11,4 1 668 1 700 20,5 759 726 Secondaire 9,7 1 408 1 454 19,2 713 744 Supérieur 0,7 97 93 2,3 86 91 Religion Musulmane 91,5 13 343 13 327 92,8 3 436 3 424 Chrétienne 3,0 436 491 3,6 134 150 Animiste 1,5 216 211 1,7 63 66 Sans religion 3,5 514 471 1,5 54 41 ND 0,5 74 82 0,4 14 15 Ethnie Bambara 29,1 4 239 3 566 31,3 1 160 974 Malinké 8,1 1 183 1 073 8,0 295 279 Peulh 14,5 2 122 1 927 14,3 530 488 Sarakolé/Soninké/Marka 12,6 1 838 1 671 10,1 375 328 Sonraï 9,0 1 313 1 446 9,8 364 338 Dogon 5,8 851 1 388 6,6 243 422 Tamachek 4,1 602 982 2,1 78 171 Sénoufo/Minianka 8,9 1 295 1 306 9,1 338 360 Bobo 2,2 321 327 2,5 91 92 Autre 3,7 539 567 4,2 154 169 Pays CEDEAO 1,7 255 301 1,5 56 56 Autres 0,1 23 25 0,4 14 16 ND 0,0 2 4 0,1 4 4 Ensemble 15-49 100,0 14 583 14 583 100,0 3 704 3 697 Hommes 50-59 na na na na 503 510 Ensemble des hommes 15-59 na na na na 4 207 4 207 Au tableau 3.2, les résultats selon le milieu de résidence montrent que près de sept femmes sur dix (66 %) et environ six hommes sur dix (63 %) vivent en milieu rural. En outre, la répartition de la population par région montre que ce sont les régions de Ségou, de Sikasso et de Koulikoro (16 % chacune pour les femmes et pour les hommes), suivies par Mopti (14 % pour les femmes et pour les hommes) et Kayes (13 % pour les femmes et 12 % pour les hommes) qui concentrent la majorité de la population du Mali. À l’opposé, c’est dans les régions de Tombouctou (5 % pour les femmes et 4 % pour les hommes), Gao (5 % pour les femmes et 4 % pour les hommes) et Kidal (0,3 % pour chaque sexe) que les proportions sont les plus faibles. Enfin, on constate que dans la capitale Bamako résident 14 % des femmes et 18 % des hommes. Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés | 33 Le même tableau 3.2 présente également la répartition des hommes et des femmes selon le niveau de bien-être économique du ménage. On note que la proportion d’hommes vivant dans le quintile le plus riche est légèrement supérieure à celle des femmes (27 % contre 24 %) alors que la proportion est pratiquement la même pour le quintile le plus pauvre. Tableau 3.2 Résidence et quintile du bien-être économique Répartition (en %) des femmes et des hommes enquêtés selon la résidence et le quintile du bien-être économique, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Résidence et quintile du bien-être économique Pourcentage pondéré Pondéré Non pondéré Pourcentage pondéré Pondéré Non pondéré Milieu de résidence Bamako 14,4 2 104 2 011 18,0 667 599 Autres Villes 19,3 2 814 3 132 19,4 717 794 Ensemble urbain 33,7 4 918 5 143 37,4 1 384 1 393 Rural 66,3 9 665 9 440 62,6 2 321 2 304 Région Kayes 12,9 1 886 1 686 12,1 448 379 Koulikoro 16,1 2 352 1 778 16,5 610 449 Sikasso 16,4 2 392 2 590 16,0 593 674 Ségou 16,4 2 388 1 735 15,6 577 443 Mopti 14,0 2 036 2 345 13,8 513 658 Tombouctou 4,9 720 1 072 3,9 144 226 Gao 4,5 655 1 060 3,8 141 199 Kidal 0,3 50 306 0,3 12 70 Bamako 14,4 2 104 2 011 18,0 667 599 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 18,3 2 675 2 472 17,9 663 608 Second 19,2 2 803 2 838 18,2 674 688 Moyen 19,0 2 774 3 029 15,8 584 654 Quatrième 19,6 2 864 2 952 21,2 785 787 Le plus riche 23,8 3 467 3 292 26,9 998 960 Ensemble 100,0 14 583 14 583 100,0 4 207 4 207 3.2 NIVEAU D’INSTRUCTION PAR CARACTÉRISTIQUES SOCIODÉMOGRAPHIQUES Les tableaux 3.3.1 et 3.3.2 présentent les données selon le niveau d’instruction atteint par les enquêtés. Les résultats sont présentés selon certaines caractéristiques sociodémographiques. On constate que la proportion de femmes n’ayant reçu aucune instruction est nettement plus élevée que celle des hommes (78 % contre 60 %). Au niveau primaire, les écarts persistent : 11 % de femmes contre 19 % d’hommes. De même, la proportion d’hommes ayant atteint le niveau secondaire ou plus est nettement plus élevée que celle des femmes (20 % contre 10 %). 34 | Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés Tableau 3.3.1 Niveau d'instruction des femmes par caractéristiques sociodémographiques Répartition (en %) des femmes enquêtées en fonction du plus haut niveau d'instruction atteint, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Instruction Caractéristique Sans instruction Primaire incomplet Primaire complet Secondaire incomplet Secondaire complet Supérieur Total Effectif de femmes Groupe d’âges 15-24 68,4 12,2 2,3 16,2 0,2 0,7 100,0 5 781 15-19 61,1 15,3 3,2 20,2 0,0 0,1 100,0 3 104 20-24 76,8 8,6 1,3 11,5 0,5 1,2 100,0 2 678 25-29 84,5 8,9 1,3 4,0 0,5 0,8 100,0 2 625 30-34 84,9 7,6 1,5 4,4 0,7 0,9 100,0 1 971 35-39 84,3 8,8 1,7 4,5 0,3 0,4 100,0 1 688 40-44 83,8 7,5 1,3 6,5 0,3 0,6 100,0 1 354 45-49 86,5 5,7 1,5 5,2 0,6 0,4 100,0 1 163 Milieu de résidence Bamako 50,1 15,4 3,4 26,2 1,4 3,5 100,0 2 104 Autres Villes 65,9 11,6 3,1 17,9 0,7 0,8 100,0 2 814 Ensemble urbain 59,1 13,2 3,3 21,5 1,0 2,0 100,0 4 918 Rural 88,0 7,8 1,1 3,1 0,1 0,0 100,0 9 665 Région Kayes 86,0 9,7 1,1 2,6 0,4 0,3 100,0 1 886 Koulikoro 81,7 10,1 1,9 5,9 0,2 0,2 100,0 2 352 Sikasso 83,4 9,0 1,9 5,4 0,3 0,1 100,0 2 392 Ségou 78,4 9,6 1,7 9,9 0,2 0,2 100,0 2 388 Mopti 88,2 4,5 0,5 6,7 0,1 0,0 100,0 2 036 Tombouctou 85,3 6,6 1,7 6,2 0,1 0,1 100,0 720 Gao 76,2 10,6 2,7 9,4 0,2 0,9 100,0 655 Kidal 75,3 12,8 1,2 10,7 0,0 0,0 100,0 50 Bamako 50,1 15,4 3,4 26,2 1,4 3,5 100,0 2 104 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 90,4 6,5 1,1 2,0 0,0 0,0 100,0 2 675 Second 88,8 7,3 1,4 2,6 0,0 0,0 100,0 2 803 Moyen 88,8 8,1 0,9 2,2 0,1 0,0 100,0 2 774 Quatrième 81,4 10,0 1,4 6,9 0,2 0,1 100,0 2 864 Le plus riche 49,3 14,9 3,8 27,9 1,4 2,7 100,0 3 467 Ensemble 78,2 9,6 1,8 9,3 0,4 0,7 100,0 14 583 Quel que soit le sexe, le niveau d’instruction augmente des générations les plus anciennes aux générations les plus récentes. En effet, la proportion de femmes sans niveau d’instruction varie avec l’âge, passant de 87 % parmi celles de 45-49 ans à 61 % parmi celles de 15-19 ans ; on note également que la proportion de femmes ayant un niveau d’instruction secondaire varie de 6 % chez celles de 45-49 ans à 20 % chez celles de 15-19 ans. On note chez les hommes des écarts de même ampleur entre les générations, puisque des plus anciennes aux plus récentes, les proportions de ceux sans niveau d’instruction sont passées de 77 % parmi ceux de 50-59 ans à 40 % parmi ceux de 15-19 ans. En ce qui concerne le niveau secondaire ou plus, les proportions varient de 13 % parmi les hommes âgés de 50-59 ans à l’enquête à 33 % parmi les hommes de 15-19 ans. Par ailleurs, le niveau d’instruction des enquêtés varie en fonction du milieu de résidence. On constate, en effet, que les proportions d’hommes instruits sont plus élevées en milieu urbain (61 %) qu’en milieu rural (31 %). Chez les femmes, la proportion de celles qui sont instruites est de 41 % en milieu urbain contre 12 % en milieu rural. Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés | 35 Tableau 3.3.2 Niveau d'instruction des hommes par caractéristiques sociodémographiques Répartition (en %) des hommes enquêtés en fonction du plus haut niveau d'instruction atteint, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Instruction Caractéristique Sans instruction Primaire incomplet Primaire complet Secondaire incomplet Secondaire complet Supérieur Total Effectif d'hommes Groupe d’âges 15-24 45,4 18,3 4,3 28,1 1,4 2,5 100,0 1 509 15-19 39,9 21,0 5,9 31,0 1,6 0,5 100,0 876 20-24 52,9 14,5 2,2 24,1 1,2 5,2 100,0 633 25-29 65,8 13,8 1,0 12,3 3,1 4,0 100,0 476 30-34 65,6 19,5 2,5 9,4 1,9 1,0 100,0 497 35-39 66,1 21,6 2,4 7,5 0,7 1,8 100,0 452 40-44 64,3 18,2 1,5 13,1 0,7 2,3 100,0 390 45-49 71,8 11,9 2,2 10,6 1,5 2,0 100,0 380 50-59 77,2 9,2 1,1 8,1 1,4 3,0 100,0 503 Milieu de résidence Bamako 28,3 16,9 3,4 36,9 5,2 9,2 100,0 667 Autres Villes 49,6 16,5 2,8 26,4 2,2 2,4 100,0 717 Ensemble urbain 39,4 16,7 3,1 31,5 3,7 5,7 100,0 1 384 Rural 69,0 18,2 2,8 9,5 0,3 0,3 100,0 2 321 Région Kayes 59,4 19,7 6,0 14,3 0,2 0,5 100,0 448 Koulikoro 56,9 22,5 3,6 16,3 0,0 0,7 100,0 610 Sikasso 64,2 20,1 1,2 12,8 1,2 0,5 100,0 593 Ségou 60,9 17,4 2,2 17,0 1,0 1,5 100,0 577 Mopti 79,4 11,1 2,2 6,7 0,4 0,1 100,0 513 Tombouctou 76,2 13,0 0,8 7,0 2,4 0,6 100,0 144 Gao 61,5 11,6 2,5 17,6 2,8 4,0 100,0 141 Kidal 67,4 16,1 0,5 15,2 0,9 0,0 100,0 12 Bamako 28,3 16,9 3,4 36,9 5,2 9,2 100,0 667 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 71,7 17,8 2,3 7,7 0,3 0,1 100,0 663 Second 69,0 19,2 2,7 8,5 0,3 0,4 100,0 674 Moyen 71,7 16,5 2,7 8,7 0,2 0,2 100,0 584 Quatrième 64,1 17,7 3,2 14,1 0,4 0,4 100,0 785 Le plus riche 28,4 17,0 3,2 38,6 4,9 7,9 100,0 998 Ensemble 60,2 16,6 2,7 16,5 1,5 2,4 100,0 4 207 Les résultats selon les régions montrent qu’à l’exception de Bamako, les proportions de femmes sans instruction sont partout élevées : d’un minimum de 75 % à Kidal à un maximum de 88 % à Mopti. Chez les hommes, les proportions les plus élevées de ceux sans instruction sont observées dans les régions de Mopti (79 %) et de Tombouctou (76 %). À l’opposé, c’est à Bamako (28 %) et dans une moindre mesure, dans la région de Koulikoro (57 %), que l’on note les proportions les plus faibles d’homme sans instruction. Les données de ces tableaux montrent qu’il y a une relation positive entre le niveau d’instruction et le niveau de bien-être économique du ménage : en effet, les proportions de femmes et d’hommes sans instruction diminuent des ménages les plus pauvres aux plus riches, passant respectivement de 90 % à 49 % et de 72 % à 28 %. 36 | Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés 3.3 ALPHABÉTISATION Au cours de l’enquête, mis à part les questions posées sur la dernière classe achevée et le niveau d’instruction atteint par les enquêtés, on a demandé à ceux qui n’avaient aucun niveau d’instruction et à ceux qui avaient déclaré avoir atteint le niveau primaire, de lire une phrase rédigée dans une des langues officielles ou nationales et préparée par les agents enquêteurs. Trois modalités ont été retenues : « peut lire toute la phrase », «peut lire une partie de la phrase », ou «ne peut pas lire du tout ». Les enquêtés ayant atteint le niveau secondaire ou plus ont été considérés d’office comme étant alphabétisés. Les résultats sont présentés au tableau 3.4.1 pour les femmes et au tableau 3.4.2 pour les hommes ainsi qu’au graphique 3.1. Tableau 3.4.1 Alphabétisation des femmes Répartition (en %) des femmes enquêtées par niveau d'instruction atteint et niveau d'alphabétisation et pourcentage de femmes alphabétisées, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Primaire ou sans instruction Caractéristique Secondaire ou plus Lit une phrase entière Lit une partie de phrase Ne sait pas lire Pas de carte dans la langue Aveugle/ problèmes de vue ND Total Pourcentage alphabétisées1 Effectif Groupe d’âges 15-19 20,4 3,4 7,7 68,0 0,1 0,0 0,4 100,0 31,5 3 104 20-24 13,3 1,0 4,2 81,2 0,1 0,1 0,3 100,0 18,4 2 678 25-29 5,3 0,8 4,9 88,7 0,0 0,0 0,2 100,0 11,1 2 625 30-34 6,0 1,4 3,9 88,5 0,2 0,0 0,0 100,0 11,3 1 971 35-39 5,2 1,9 4,7 87,9 0,0 0,1 0,3 100,0 11,7 1 688 40-44 7,4 1,3 4,3 86,3 0,2 0,0 0,5 100,0 13,0 1 354 45-49 6,2 1,2 3,2 89,1 0,1 0,0 0,2 100,0 10,6 1 163 Milieu de résidence Bamako 31,0 3,0 9,2 55,9 0,3 0,0 0,6 100,0 43,3 2 104 Autres Villes 19,4 2,7 7,1 70,3 0,0 0,0 0,4 100,0 29,2 2 814 Ensemble urbain 24,4 2,9 8,0 64,1 0,1 0,0 0,5 100,0 35,2 4 918 Rural 3,1 1,1 3,5 92,0 0,0 0,1 0,2 100,0 7,7 9 665 Région Kayes 3,2 0,8 5,0 90,9 0,0 0,0 0,1 100,0 9,0 1 886 Koulikoro 6,2 2,0 5,8 85,8 0,0 0,1 0,1 100,0 14,0 2 352 Sikasso 5,7 1,3 4,4 88,2 0,0 0,0 0,4 100,0 11,4 2 392 Ségou 10,3 1,7 4,1 83,5 0,0 0,0 0,3 100,0 16,2 2 388 Mopti 6,9 0,7 2,0 90,1 0,1 0,0 0,0 100,0 9,7 2 036 Tombouctou 6,4 1,2 2,8 89,3 0,2 0,0 0,0 100,0 10,5 720 Gao 10,5 3,7 6,3 78,8 0,1 0,3 0,3 100,0 20,5 655 Kidal 10,7 0,5 3,0 85,4 0,0 0,0 0,5 100,0 14,2 50 Bamako 31,0 3,0 9,2 55,9 0,3 0,0 0,6 100,0 43,3 2 104 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 2,0 1,0 3,5 93,3 0,0 0,0 0,2 100,0 6,5 2 675 Second 2,6 1,2 3,4 92,5 0,0 0,1 0,2 100,0 7,2 2 803 Moyen 2,2 1,2 3,2 93,0 0,1 0,1 0,1 100,0 6,7 2 774 Quatrième 7,2 1,2 4,9 86,3 0,0 0,1 0,3 100,0 13,3 2 864 Le plus riche 32,0 3,3 9,1 54,9 0,2 0,0 0,4 100,0 44,4 3 467 Ensemble 10,3 1,7 5,0 82,6 0,1 0,0 0,3 100,0 17,0 14 583 1 Correspond aux femmes qui ont, au moins, fréquenté l’école secondaire et à celles pouvant lire une phrase entière ou une partie de phrase. Ainsi selon les données du tableau 3.4.1 et 3.4.2, on constate qu’un peu moins de deux femmes sur dix (17 %) et un peu moins de quatre hommes sur dix (37 %) sont considérés comme étant alphabétisés. En d’autres termes, dans l’ensemble, la proportion d’analphabètes est de 83 % chez les femmes contre 63 % chez les hommes. Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés | 37 Tableau 3.4.2 Alphabétisation des hommes Répartition (en %) des hommes enquêtés par niveau d'instruction atteint et niveau d'alphabétisation et pourcentage d’hommes alphabétisés, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Primaire ou sans instruction Caractéristique Secondaire ou plus Lit une phrase entière Lit une partie de phrase Ne sait pas lire Pas de carte dans la langue Aveugle/ problèmes de vue ND Total Pourcentage alphabétisés1 Effectif Groupe d’âges 15-19 33,2 6,6 10,7 46,9 0,9 0,0 1,7 100,0 50,5 876 20-24 30,5 2,0 9,5 56,1 1,5 0,0 0,4 100,0 42,0 633 25-29 19,5 4,7 9,9 64,6 0,9 0,0 0,5 100,0 34,0 476 30-34 12,4 3,7 19,5 62,4 1,3 0,0 0,7 100,0 35,6 497 35-39 10,0 7,8 16,4 65,0 0,6 0,3 0,0 100,0 34,2 452 40-44 16,0 4,7 14,1 63,3 1,6 0,0 0,3 100,0 34,8 390 45-49 14,1 5,0 10,0 69,5 0,8 0,0 0,6 100,0 29,1 380 50-59 12,5 5,1 5,7 74,9 0,7 1,2 0,0 100,0 23,3 503 Milieu de résidence Bamako 51,4 5,8 11,7 29,4 0,8 0,0 0,9 100,0 68,9 667 Autres Villes 31,0 3,3 19,1 45,5 0,4 0,0 0,6 100,0 53,4 717 Ensemble urbain 40,8 4,5 15,5 37,7 0,6 0,0 0,8 100,0 60,9 1 384 Rural 10,1 5,2 10,8 71,8 1,4 0,0 0,7 100,0 26,1 2 321 Région Kayes 14,9 7,2 11,1 66,5 0,0 0,0 0,2 100,0 33,3 448 Koulikoro 17,0 5,8 12,7 63,5 0,0 0,0 1,0 100,0 35,5 610 Sikasso 14,5 2,8 14,9 67,5 0,1 0,0 0,2 100,0 32,2 593 Ségou 19,5 4,6 10,8 62,8 1,2 0,0 1,2 100,0 34,9 577 Mopti 7,3 3,7 15,3 70,6 2,5 0,0 0,7 100,0 26,2 513 Tombouctou 10,0 6,3 12,3 59,3 9,9 0,6 1,5 100,0 28,6 144 Gao 24,4 4,5 6,8 64,3 0,0 0,0 0,0 100,0 35,7 141 Kidal 16,1 0,3 22,4 61,2 0,0 0,0 0,0 100,0 38,8 12 Bamako 51,4 5,8 11,7 29,4 0,8 0,0 0,9 100,0 68,9 667 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 8,2 4,9 11,0 74,4 0,9 0,0 0,5 100,0 24,2 663 Second 9,1 5,1 10,9 72,1 2,1 0,0 0,7 100,0 25,1 674 Moyen 9,1 4,1 10,3 74,1 1,4 0,2 0,9 100,0 23,5 584 Quatrième 14,9 4,4 16,4 62,7 0,6 0,0 1,0 100,0 35,8 785 Le plus riche 51,4 5,8 13,0 28,5 0,7 0,0 0,6 100,0 70,2 998 Ensemble 20,5 5,0 11,7 61,0 1,0 0,2 0,6 100,0 37,2 4 207 1 Correspond aux hommes qui ont, au moins, fréquenté l’école secondaire et à ceux pouvant lire une phrase entière ou une partie de phrase. Les proportions de femmes et d’hommes alphabétisés varient sensiblement selon le milieu de résidence (graphique 3.1). En milieu urbain, 35 % des femmes et 61 % des hommes sont alphabétisés contre respectivement 8 % et 26 % en milieu rural. L’examen des résultats selon les régions met en évidence des disparités spatiales de l’alphabétisation, avec des écarts importants en fonction du genre. Les écarts entre régions sont particulièrement importants chez les femmes puisqu’on passe d’un minimum de 9 % d’alphabétisées à Kayes à un maximum de 43 % à Bamako. Chez les hommes, les proportions d’alphabétisés varient d’un minimum de 26 % à Mopti à 69 % à Bamako. Concernant les quintiles du bien-être, on constate que les proportions de femmes et d’hommes qui sont alphabétisés augmentent, comme il fallait s’y attendre, des ménages les plus pauvres aux plus riches. Par exemple, le pourcentage de femmes alphabétisées passe de 7 % parmi celles appartenant au quintile le plus pauvre à 44 % parmi celles appartenant au quintile le plus riche. Pour les hommes, le pourcentage pour ces deux catégories passe de 24 % à 70 %. 38 | Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés 3.4 EXPOSITION AUX MÉDIAS Les données relatives à l’exposition des femmes et des hommes aux médias sont particulièrement importantes pour la mise en place de programmes d'éducation et de diffusion d'informations dans tous les domaines, notamment dans ceux de la santé et de la planification familiale. Lors de l’EDSM-IV, des questions ont été posées aux enquêtés concernant le niveau d’écoute des médias et de lecture de journaux ou magazines. Les tableaux 3.5.1 et 3.5.2 présentent les données sur l’exposition des femmes et des hommes aux médias (la presse audiovisuelle ou écrite) au moins une fois par semaine. Il ressort des résultats que les hommes sont plus exposés que les femmes aux médias. En effet, un quart des femmes (25 %) et un peu plus d’un homme sur dix (14 %) n’ont été exposés à aucun média. De tous les médias, la radio est celui qui est le plus écouté : en effet, 70 % des femmes et 79 % des hommes ont déclaré l’écouter au moins, une fois par semaine. La télévision vient en seconde position : elle est regardée, au moins, une fois par semaine par plus de quatre femmes sur dix (43 %) et par plus de cinq hommes sur dix (55 %). On note cependant que les hommes ont déclaré plus fréquemment que les femmes qu’ils lisaient des journaux : seulement 5 % des femmes contre 11 % des hommes ont déclaré lire un journal au moins une fois par semaine. Les proportions de ceux et celles qui ont été exposés, à la fois, aux trois médias sont très faibles : seulement 5 % des femmes et 10 % des hommes. Les résultats selon le milieu de résidence font apparaître des différences significatives. En milieu rural, près d’un tiers des femmes ne sont exposées à aucun média (31 %) contre environ une femme sur dix (12 %) en milieu urbain. Chez les hommes, l’écart est également important, la proportion variant de 20 % en rural à 5 % en urbain. Graphique 3.1 Proportion d'alphabétisés parmi les femmes et les hommes EDSM-IV 2006 17 43 29 35 8 9 14 11 16 10 11 21 14 43 7 7 7 13 44 37 69 53 61 26 33 36 32 35 26 29 36 39 69 24 25 24 36 70 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako QUINTILE DU BIEN-ÊTRE Le plus pauvre Second Moyen Quatrième Le plus riche 0 20 40 60 80 Pourcentage Femmes Hommes Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés | 39 Tableau 3.5.1 Exposition des femmes aux médias Pourcentage de femmes qui, habituellement, lisent un journal, regardent la télévision et/ou écoutent la radio au moins une fois par semaine, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Lit un journal au moins une fois par semaine Regarde la télévision au moins une fois par semaine Écoute la radio au moins une fois par semaine Exposition aux trois médias Aucun média Effectif Groupe d’âges 15-19 10,3 54,8 71,5 8,6 21,0 3 104 20-24 5,9 47,7 71,6 5,1 22,4 2 678 25-29 2,7 40,4 71,5 2,3 23,4 2 625 30-34 3,3 39,4 70,4 2,9 24,6 1 971 35-39 2,7 36,0 68,6 2,4 27,8 1 688 40-44 4,9 32,3 67,3 4,6 29,9 1 354 45-49 4,1 31,0 66,2 3,5 31,0 1 163 Milieu de résidence Bamako 16,3 86,8 86,8 14,9 4,3 2 104 Autres Villes 10,4 59,8 76,5 9,5 17,2 2 814 Ensemble urbain 13,0 71,4 80,9 11,8 11,7 4 918 Rural 1,4 28,1 64,8 0,8 31,1 9 665 Région Kayes 1,5 29,6 73,8 1,2 23,7 1 886 Koulikoro 2,8 40,7 76,8 2,4 19,2 2 352 Sikasso 3,2 43,6 72,2 2,6 22,0 2 392 Ségou 3,9 37,2 65,4 3,1 27,4 2 388 Mopti 5,3 29,1 55,7 4,3 40,5 2 036 Tombouctou 4,4 23,9 63,7 3,1 34,2 720 Gao 4,3 26,0 45,1 3,4 51,5 655 Kidal 1,8 22,2 76,9 1,6 15,7 50 Bamako 16,3 86,8 86,8 14,9 4,3 2 104 Niveau d'instruction Aucun 0,1 34,8 66,8 0,1 28,7 11 410 Primaire 5,9 58,9 79,6 4,4 13,8 1 668 Secondaire ou plus 44,1 84,0 85,9 38,6 5,4 1 505 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 1,0 22,3 63,6 0,6 33,1 2 675 Second 1,4 27,2 67,8 0,9 28,4 2 803 Moyen 1,0 26,0 60,7 0,6 35,2 2 774 Quatrième 3,0 40,1 68,4 1,9 26,9 2 864 Le plus riche 17,1 86,3 86,4 15,8 4,5 3 467 Ensemble 5,3 42,7 70,2 4,5 24,6 14 583 Les résultats selon les régions mettent également en évidence des disparités : la proportion de femmes n'ayant accès à aucun média est relativement faible à Bamako (4 %), dans les régions de Kidal (16 %) et Koulikoro (19 %). Elle est, par contre, élevée dans les régions de Sikasso (22 %), Kayes (24 %), Ségou (27 %), et c’est dans les régions de Tombouctou (34 %), Mopti (41 %) et Gao (52 %) qu’elle est la plus élevée. L’amplitude des écarts entre région est plus faible chez les hommes, la proportion de ceux qui n’ont été exposés à aucun média passant de 4 % à Bamako à 24 % à Kayes et à Tombouctou. 40 | Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés Tableau 3.5.2 Exposition des hommes aux média Pourcentage d’hommes qui, habituellement, lisent un journal, regardent la télévision et/ou écoutent la radio au moins une fois par semaine, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM- IV Mali 2006 Caractéristique Lit un journal au moins une fois par semaine Regarde la télévision au moins une fois par semaine Écoute la radio au moins une fois par semaine Exposition aux trois médias Aucun média Effectif Groupe d’âges 15-19 8,7 62,9 65,9 6,9 19,2 876 20-24 16,3 64,2 77,1 13,6 14,6 633 25-29 13,5 53,9 80,5 11,5 14,9 476 30-34 7,1 59,7 82,3 6,3 9,6 497 35-39 13,5 52,8 85,1 11,6 12,5 452 40-44 12,7 48,9 87,9 10,0 9,8 390 45-49 11,4 47,0 84,9 9,5 12,6 380 50-59 9,4 42,1 85,7 8,6 12,9 503 Milieu de résidence Bamako 29,2 85,7 88,3 25,7 3,7 667 Autres Villes 16,9 82,9 79,8 16,1 6,0 717 Ensemble urbain 22,8 84,3 83,9 20,7 4,9 1 384 Rural 5,0 41,1 75,3 3,2 19,6 2 321 Région Kayes 5,6 39,7 68,2 4,1 24,0 448 Koulikoro 5,1 53,8 74,3 3,3 17,8 610 Sikasso 9,1 60,2 84,7 7,3 10,8 593 Ségou 9,5 59,2 80,3 7,9 11,0 577 Mopti 7,7 42,7 72,4 6,6 17,4 513 Tombouctou 10,4 38,9 73,6 8,0 24,0 144 Gao 13,2 41,7 75,8 12,2 19,9 141 Kidal 1,2 76,3 89,2 1,2 10,4 12 Bamako 29,2 85,7 88,3 25,7 3,7 667 Niveau d'instruction Aucun 2,1 45,8 77,1 1,5 17,0 2 146 Primaire 7,2 63,5 75,0 5,4 14,5 759 Secondaire ou plus 41,8 81,8 85,5 36,0 5,8 799 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 4,4 36,3 73,9 2,4 20,4 663 Second 5,0 44,8 74,9 3,4 19,8 674 Moyen 5,1 39,5 75,6 3,4 19,7 584 Quatrième 8,1 61,2 77,0 6,6 12,4 785 Le plus riche 27,8 86,6 86,9 25,2 4,0 998 Ensemble 11,4 55,4 79,3 9,6 13,9 4 207 En outre, on constate une influence très nette de l’instruction sur le niveau d’exposition aux médias. Que ce soit chez les femmes ou chez les hommes, ceux ayant le niveau secondaire ou plus sont les plus fréquemment exposés aux trois médias : 39 % des femmes et 36 % des hommes contre seulement 4 % des femmes et 5 % des hommes ayant le niveau d’instruction primaire. Parmi les femmes sans instruction, 29 % ne sont exposées à aucun média. Chez les hommes, cette proportion est de 17 %. Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés | 41 De même que pour le niveau d’instruction, on note une relation positive entre le niveau de bien- être du ménage et l’exposition aux médias. On constate que ce sont les hommes et les femmes vivant dans les ménages les plus riches qui sont les plus fréquemment exposés aux trois médias : 16 % des femmes et 25 % des hommes. Dans les ménages les plus pauvres, seulement 1 % des femmes et 2 % des hommes sont exposés aux trois médias. 3.5 ACTIVITÉ ÉCONOMIQUE 3.5.1 Emploi des femmes Lors de l’EDSM-IV, des questions relatives à l’emploi ont été posées aux hommes et aux femmes. Précisons que les hommes et les femmes qui ont déclaré avoir eu au cours des douze mois ayant précédé l’enquête, une activité rémunérée ou non, indépendamment du secteur d’activité, ont été considérés comme actifs. Les résultats sont présentés au tableau 3.6.1 et 3.6.2, et au graphique 3.2. Dans l’ensemble, on constate que 61 % des femmes travaillaient au moment de l’enquête et 39 % ne travaillaient pas au moment de l’enquête ; parmi ces dernières, la majorité n’avait pas travaillé au cours des 12 mois avant l’enquête (38 %). On note que le pourcentage de femmes qui travaillaient au moment de l’enquête augmente régulièrement avec l’âge, passant d’un minimum de 50 % à 15-19 ans à un maximum de 69 % à 45-49 ans. Du point de vue de l’état matrimonial, les résultats montrent que ce sont les femmes en rupture d’union (63 %) et celles en union (62 %) qui étaient proportionnellement les plus nombreuses à exercer une activité au moment de l’enquête contre moins de la moitié des célibataires (48 %). Le nombre d’enfants influence également l’activité économique de la femme. Plus le nombre d’enfants augmente, plus la proportion de femmes exerçant une activité augmente : de 50 % quand celles- ci n’ont pas d’enfants, la proportion passe à 68 % quand elles en ont 5 ou plus. Les proportions de femmes qui travaillaient au moment de l’enquête varient selon le milieu de résidence (52 % en milieu urbain, en particulier 56 % à Bamako, contre 65 % en milieu rural). Par contre, on note de grandes différences selon les régions, où la proportion de femmes ayant une activité au moment de l’enquête varie d’un minimum de 5 % à Kidal à des maximums de 80 % à Sikasso et 84 % à Kayes. L’instruction semble avoir une influence mitigée sur le niveau d’activité des femmes puisque la proportion de femmes qui travaillaient est de 62 % parmi celles sans instruction et de 64 % parmi celles ayant un niveau primaire et de seulement 44 % parmi les plus instruites. Par contre, on observe que plus le ménage est riche, moins la femme travaille : 65 % pour le quintile le plus pauvre contre 53 % pour le plus riche. 3.5.2 Emploi des hommes Au tableau 3.6.2, les résultats concernant les hommes de 15-59 ans montrent qu’ils étaient proportionnellement plus nombreux que les femmes à travailler au moment de l’enquête (64 % contre 61 %). On constate, comme chez les femmes, que le pourcentage d’hommes qui travaillaient au moment de l’enquête augmente avec l’âge, passant de 27 % à 15-19 ans à un maximum de 83 % à 40-44 ans. Du point de vue de l’état matrimonial, les résultats montrent que les hommes en union et ceux en rupture d’union étaient, proportionnellement, les plus nombreux à travailler au moment de l’enquête (respectivement, 78 % et 60 %). Par rapport au milieu de résidence, on note que, contrairement aux femmes, c’est en milieu rural que la proportion d’hommes qui travaillaient est la plus faible (61 %) et dans les Autres Villes qu’elle est la plus élevée (67 %). Concernant le niveau d’instruction, les résultats montrent que les hommes sans niveau d’instruction et ceux de niveau primaire étaient proportionnellement un peu plus nombreux à travailler (respectivement 71 % et 61 %) que ceux ayant un niveau secondaire ou plus (42 %). Enfin, les résultats selon les quintiles ne font pas apparaître d’écarts très importants (59 % pour le quintile le plus pauvre à 67 % pour le quatrième et 63 % pour le plus riche). 42 | Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés Tableau 3.6.1 Emploi des femmes Répartition (en %) des femmes selon qu'elles ont ou non travaillé et par durée de l’emploi, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Travaille actuellement Ne travaille pas actuellement, mais a travaillé au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête Ne travaille pas et n'a pas travaillé au cours des 12 mois ayant précédé l'enquête ND/NSP Total Effectif Groupe d’âges 15-19 50,3 2,3 47,4 0,1 100,0 3 104 20-24 57,9 2,0 40,1 0,0 100,0 2 678 25-29 61,8 1,7 36,5 0,0 100,0 2 625 30-34 64,0 1,8 34,2 0,0 100,0 1 971 35-39 66,4 1,2 32,4 0,0 100,0 1 688 40-44 68,2 1,2 30,5 0,1 100,0 1 354 45-49 68,9 1,3 29,8 0,0 100,0 1 163 État matrimonial Célibataire 47,6 2,4 50,1 0,0 100,0 1 726 En union 62,4 1,7 35,9 0,0 100,0 12 365 Divorcée/séparée/veuve 62,9 1,7 35,0 0,4 100,0 491 Nombre d'enfants vivants 0 50,3 2,1 47,6 0,0 100,0 3 345 1-2 60,5 2,0 37,4 0,1 100,0 4 276 3-4 63,0 1,5 35,5 0,0 100,0 3 466 5+ 68,3 1,4 30,2 0,0 100,0 3 496 Milieu de résidence Bamako 56,3 2,2 41,4 0,0 100,0 2 104 Autres Villes 48,2 1,0 50,8 0,0 100,0 2 814 Ensemble urbain 51,7 1,5 46,8 0,0 100,0 4 918 Rural 65,2 1,9 32,9 0,0 100,0 9 665 Région Kayes 83,6 1,6 14,7 0,1 100,0 1 886 Koulikoro 66,8 1,9 31,4 0,0 100,0 2 352 Sikasso 80,1 1,8 18,1 0,0 100,0 2 392 Ségou 55,3 3,3 41,5 0,0 100,0 2 388 Mopti 43,1 0,5 56,3 0,0 100,0 2 036 Tombouctou 38,4 0,3 61,2 0,1 100,0 720 Gao 17,5 0,7 81,8 0,0 100,0 655 Kidal 5,0 0,0 95,0 0,0 100,0 50 Bamako 56,3 2,2 41,4 0,0 100,0 2 104 Niveau d'instruction Aucun 62,3 1,7 35,9 0,0 100,0 11 410 Primaire 63,7 2,5 33,7 0,0 100,0 1 668 Secondaire ou plus 44,2 1,5 54,3 0,1 100,0 1 505 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 65,0 2,1 32,9 0,0 100,0 2 675 Second 65,7 1,8 32,4 0,1 100,0 2 803 Moyen 63,2 2,0 34,9 0,0 100,0 2 774 Quatrième 57,9 1,5 40,6 0,0 100,0 2 864 Le plus riche 53,3 1,6 45,1 0,0 100,0 3 467 Ensemble 60,6 1,8 37,6 0,0 100,0 14 583 Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés | 43 Tableau 3.6.2 Emploi des hommes Répartition (en %) des hommes selon qu'ils ont ou non travaillé et par durée de l’emploi, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Travaille actuellement Ne travaille pas actuellement, mais a travaillé au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête Ne travaille pas et n'a pas travaillé au cours des 12 mois ayant précédé l'enquête ND/NSP Total Effectif Groupe d’âges 15-19 26,9 10,3 61,3 1,6 100,0 876 20-24 52,3 9,7 36,1 1,8 100,0 633 25-29 73,3 11,5 14,9 0,3 100,0 476 30-34 80,7 9,8 9,4 0,1 100,0 497 35-39 81,2 11,5 7,3 0,0 100,0 452 40-44 83,2 8,8 7,9 0,1 100,0 390 45-49 79,7 11,4 8,3 0,7 100,0 380 50-59 76,8 10,7 12,5 0,0 100,0 503 État matrimonial Célibataire 36,3 9,8 52,0 1,9 100,0 1 312 En union 77,9 10,5 11,5 0,2 100,0 2 236 Divorcé/séparé/veuf 60,1 14,2 24,8 0,9 100,0 156 ND 0,0 0,0 100,0 0,0 100,0 1 Nombre d'enfants vivants 0 44,3 10,1 44,2 1,5 100,0 1 837 1-2 80,2 10,0 9,7 0,1 100,0 719 3-4 83,6 8,5 7,8 0,1 100,0 550 5+ 77,1 13,4 9,1 0,4 100,0 598 Milieu de résidence Bamako 62,6 6,1 30,8 0,5 100,0 667 Autres Villes 66,5 2,7 30,3 0,5 100,0 717 Ensemble urbain 64,6 4,3 30,5 0,5 100,0 1 384 Rural 61,0 14,0 24,0 1,0 100,0 2 321 Région Kayes 56,6 19,3 21,4 2,8 100,0 448 Koulikoro 55,4 15,2 29,4 0,0 100,0 610 Sikasso 67,1 7,5 24,6 0,9 100,0 593 Ségou 59,8 9,6 30,2 0,4 100,0 577 Mopti 67,1 10,6 21,7 0,7 100,0 513 Tombouctou 78,3 7,2 12,5 1,9 100,0 144 Gao 65,8 0,4 33,5 0,3 100,0 141 Kidal 80,0 4,5 15,5 0,0 100,0 12 Bamako 62,6 6,1 30,8 0,5 100,0 667 Niveau d'instruction Aucun 70,6 12,0 16,7 0,7 100,0 2 146 Primaire 60,8 11,6 26,3 1,3 100,0 759 Secondaire ou plus 41,8 5,0 52,5 0,7 100,0 799 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 58,8 15,6 25,0 0,6 100,0 663 Second 60,7 14,8 22,5 1,9 100,0 674 Moyen 60,9 13,9 24,5 0,7 100,0 584 Quatrième 67,2 7,0 25,2 0,6 100,0 785 Le plus riche 63,0 4,6 32,0 0,4 100,0 998 Ensemble 64,1 10,4 24,7 0,7 100,0 4 207 44 | Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés 3.5.3 Occupation des femmes Le tableau 3.7.1 présente les résultats sur le type d’occupation des femmes. Il en ressort que parmi celles qui exerçaient une activité au moment de l’enquête ou qui avaient exercé une activité au cours des douze derniers mois ayant précédé l'enquête, près d’une femme sur trois (33 %) travaillaient dans le secteur des ventes et services et près de la moitié des femmes (48 %) dans l’agriculture, l’élevage et la pêche. Les proportions en fonction des autres types d’occupation sont très faibles, seulement 1,2 % exerçaient un emploi de cadre ou une activité professionnelle technique ou administrative. Le nombre d’enfants n’a pas d’influence significative sur l’occupation des femmes. Cependant, les veuves, séparées ou divorcées sont proportionnellement plus nombreuses à travailler en tant que cadre ou technicienne (3 %) ou dans les ventes et services (47 %) ; on note aussi que parmi ces femmes, 16 % occupaient un emploi de travailleur manuel qualifié. Parmi les femmes en union, plus d’une sur deux travaillait dans le secteur agricole, de l’élevage ou de la pêche (51 %). Dans les régions, on note que la proportion de femmes qui pratiquent l’agriculture est très faible dans les régions du nord comme Gao et Tombouctou (respectivement 4 % et 2 %) et à Bamako (1 %). À l’opposé, près de huit femmes sur dix dans la région de Kayes (78 %), sept femmes sur dix à Sikasso (70 %) et six femmes sur dix à Koulikoro (62 %), travaillaient dans l’agriculture, l’élevage ou la pêche. Dans les régions de Ségou et Mopti, cette proportion est respectivement de 39 % et 23 %. En ce qui concerne le niveau d’instruction, les résultats montrent que parmi les femmes sans instruction, 54 % étaient occupées dans l’agriculture contre 34 % parmi celles de niveau primaire et seulement 10 % parmi celles de niveau secondaire ou plus. Les résultats selon les quintiles montrent que plus le ménage est riche et moins la femme est occupée dans des activités d’agriculture (67 % pour le quintile le plus pauvre contre 5 % pour le plus riche). À l’opposé, moins le ménage est riche et moins la femme est occupée dans les ventes et services (23 % pour le quintile le plus pauvre contre 56 % pour le plus riche). Graphique 3.2 Travail des femmes et des hommes EDSM-IV 2006 Femmes 15-49 ans Hommes 15-59 ans 38 % 2 % 61 % 10 % 64 % 25 % 1 % Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés | 45 Tableau 3.7.1 Occupation des femmes Répartition (en %) des femmes ayant ou ayant eu un emploi au cours des 12 mois ayant précédé l'enquête par type d'occupation, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Cadre/ technicien/ gestionnaire Employée Ventes et services Manuel qualifié Manuel non qualifié Travaux domestiques Agriculture, élevage, pêche Autre ND Total Effectif Groupe d’âges 15-19 0,0 0,1 28,7 10,4 0,2 11,6 43,4 0,1 5,4 100,0 1 632 20-24 0,8 0,4 29,5 11,9 0,0 2,6 52,0 0,1 2,7 100,0 1 603 25-29 1,2 0,4 35,0 12,3 0,0 1,4 46,8 0,0 2,9 100,0 1 667 30-34 2,3 0,3 32,9 12,4 0,0 0,8 48,7 0,2 2,4 100,0 1 297 35-39 1,5 0,8 32,5 9,8 0,0 0,9 52,8 0,1 1,6 100,0 1 141 40-44 2,0 0,6 35,0 8,9 0,3 0,6 50,4 0,0 2,4 100,0 941 45-49 1,7 0,7 39,5 11,2 0,2 0,3 45,3 0,0 1,0 100,0 817 État matrimonial Célibataire 0,7 0,4 32,1 13,5 0,3 16,2 30,3 0,2 6,4 100,0 862 En union 1,2 0,4 32,2 10,7 0,1 1,6 51,3 0,1 2,4 100,0 7 918 Divorcée/séparée/veuve 2,7 0,5 47,2 16,1 0,0 4,7 22,9 0,0 5,8 100,0 318 Nombre d'enfants vivants 0 1,3 0,3 29,6 13,2 0,2 10,9 37,7 0,1 6,7 100,0 1 754 1-2 1,1 0,5 32,1 12,6 0,0 2,4 48,6 0,0 2,6 100,0 2 673 3-4 1,9 0,5 34,1 12,2 0,0 0,7 48,6 0,1 1,9 100,0 2 233 5+ 0,7 0,4 34,3 7,0 0,2 0,6 55,5 0,1 1,3 100,0 2 438 Milieu de résidence Bamako 3,5 1,6 58,3 14,5 0,3 12,7 0,9 0,1 8,2 100,0 1 231 Autres Villes 3,4 0,9 59,8 14,5 0,0 3,6 13,8 0,0 3,9 100,0 1 384 Ensemble urbain 3,5 1,2 59,1 14,5 0,1 7,9 7,7 0,1 5,9 100,0 2 615 Rural 0,3 0,1 22,0 9,8 0,1 1,2 64,8 0,1 1,6 100,0 6 483 Région Kayes 0,7 0,0 10,8 7,5 0,1 0,4 78,0 0,1 2,3 100,0 1 607 Koulikoro 0,7 0,3 26,9 6,0 0,1 2,1 61,9 0,1 1,8 100,0 1 615 Sikasso 0,7 0,2 24,9 1,7 0,1 0,6 70,3 0,0 1,6 100,0 1 959 Ségou 1,1 0,4 42,4 9,8 0,0 4,2 39,1 0,1 2,8 100,0 1 398 Mopti 0,5 0,2 50,7 23,6 0,0 0,8 22,6 0,0 1,8 100,0 889 Tombouctou 2,1 0,6 22,3 69,2 0,0 1,7 2,4 0,2 1,5 100,0 279 Gao 6,5 1,9 44,6 37,4 0,0 3,1 3,9 0,0 2,6 100,0 119 Kidal * * * * * * * * * 100,0 3 Bamako 3,5 1,6 58,3 14,5 0,3 12,7 0,9 0,1 8,2 100,0 1 231 Niveau d'instruction Aucun 0,1 0,0 30,4 10,1 0,1 3,4 54,2 0,1 1,6 100,0 7 306 Primaire 0,6 0,5 45,6 13,7 0,1 2,7 33,5 0,2 3,1 100,0 1 105 Secondaire ou plus 14,4 4,5 36,3 17,7 0,3 0,5 9,9 0,1 16,4 100,0 687 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 0,1 0,0 22,5 7,0 0,1 1,7 67,2 0,1 1,2 100,0 1 795 Second 0,1 0,2 19,2 12,3 0,0 1,3 65,3 0,0 1,6 100,0 1 893 Moyen 0,1 0,2 23,0 9,7 0,1 1,4 63,6 0,2 1,7 100,0 1 807 Quatrième 0,6 0,0 43,0 10,4 0,1 1,4 42,0 0,0 2,5 100,0 1 701 Le plus riche 5,0 1,6 55,6 15,9 0,2 9,4 5,0 0,1 7,2 100,0 1 903 Ensemble 1,2 0,4 32,7 11,1 0,1 3,1 48,4 0,1 2,9 100,0 9 098 * Basé sur trop peu de cas non pondérés 3.5.4 Occupation des hommes Par ailleurs, le tableau 3.7.2 présente les résultats sur l’occupation des hommes. Il en ressort que parmi les hommes qui exerçaient une activité au moment de l’enquête ou qui avaient exercé une activité au cours des douze derniers mois ayant précédé l'enquête, près d’un sur cinq (18 %) travaillaient dans le secteur des ventes et services et plus de la moitié des hommes (53 %) dans l’agriculture, l’élevage et la pêche. Un pourcentage assez faible d’hommes (5 %) exerçait un emploi de cadre ou une activité professionnelle technique ou administrative. 46 | Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés Tableau 3.7.2 Occupation des hommes Répartition (en %) des hommes ayant ou ayant eu un emploi au cours des 12 mois ayant précédé l'enquête par type d'occupation, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Cadre/ technicien/ gestionnaire Employé Ventes et services Manuel qualifié Manuel non qualifié Travaux domestiques Agriculture, élevage, pêche Autre ND Total Effectif Groupe d’âges 15-19 0,1 0,0 12,4 9,2 2,4 0,0 64,5 5,5 5,9 100,0 325 20-24 2,0 0,2 23,7 12,7 2,0 0,0 49,9 5,8 3,6 100,0 393 25-29 5,4 1,0 24,2 11,9 1,0 0,4 49,6 2,5 3,9 100,0 404 30-34 3,7 1,0 27,5 17,1 2,9 0,4 41,5 2,7 3,3 100,0 449 35-39 8,9 0,8 19,7 11,7 2,4 0,0 51,3 2,4 2,8 100,0 419 40-44 4,5 2,4 16,8 15,9 2,8 0,3 50,2 2,6 4,5 100,0 359 45-49 5,2 2,9 10,9 11,3 7,3 0,0 56,4 3,5 2,5 100,0 346 50-59 5,4 3,1 7,3 11,8 2,6 0,0 62,7 2,0 5,1 100,0 440 État matrimonial Célibataire 1,7 0,2 19,3 9,8 2,3 0,5 54,3 6,8 5,1 100,0 605 En union 5,4 1,6 19,3 13,5 3,0 0,1 51,2 2,5 3,3 100,0 1 975 Divorcé/séparé/veuf 0,2 0,0 32,3 20,3 3,3 0,0 37,3 3,5 3,2 100,0 116 Nombre d'enfants vivants 0 3,2 0,6 19,8 13,6 3,0 0,3 49,0 5,5 5,0 100,0 999 1-2 6,5 2,0 22,8 11,1 4,9 0,0 48,4 2,1 2,4 100,0 649 3-4 4,8 1,2 23,2 14,1 2,1 0,0 49,4 1,8 3,2 100,0 506 5+ 3,6 1,3 13,4 13,0 1,1 0,2 60,9 3,1 3,4 100,0 542 Milieu de résidence Bamako 7,1 1,5 39,4 29,4 5,0 0,7 3,9 5,0 7,9 100,0 458 Autres Villes 10,8 3,0 32,5 20,5 7,5 0,2 13,8 6,8 4,8 100,0 496 Ensemble urbain 9,0 2,3 35,8 24,8 6,3 0,5 9,1 5,9 6,3 100,0 954 Rural 1,8 0,6 11,1 6,5 1,0 0,0 74,5 2,2 2,3 100,0 1 741 Région Kayes 1,4 2,7 16,8 7,6 2,3 0,0 60,2 4,4 4,6 100,0 340 Koulikoro 2,2 0,3 18,6 9,7 0,8 0,0 62,7 3,0 2,6 100,0 431 Sikasso 2,6 1,1 9,6 7,5 0,8 0,3 73,8 1,3 2,9 100,0 442 Ségou 3,9 0,7 17,9 13,2 3,0 0,0 53,5 4,9 2,9 100,0 400 Mopti 6,9 0,5 17,2 8,5 5,9 0,0 58,7 1,3 1,0 100,0 398 Tombouctou 4,6 1,4 13,8 10,3 1,2 0,0 57,9 5,7 5,0 100,0 123 Gao 10,3 3,1 16,5 12,8 3,2 0,0 46,4 6,6 1,2 100,0 93 Kidal * * * * * * * * * 100,0 10 Bamako 7,1 1,5 39,4 29,4 5,0 0,7 3,9 5,0 7,9 100,0 458 Niveau d'instruction Aucun 1,6 0,3 17,7 11,3 2,9 0,2 60,7 3,3 1,9 100,0 1 772 Primaire 0,9 1,0 21,3 18,5 2,6 0,0 48,5 3,1 4,1 100,0 550 Secondaire ou plus 22,4 5,6 28,2 12,9 3,2 0,0 10,9 5,1 11,7 100,0 374 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 0,8 0,0 11,3 5,1 1,1 0,0 76,0 3,7 2,1 100,0 493 Second 1,3 0,6 10,1 4,3 1,0 0,0 78,8 2,0 1,8 100,0 509 Moyen 0,5 1,6 9,1 6,8 1,5 0,0 76,7 2,2 1,6 100,0 437 Quatrième 7,5 0,5 23,9 16,1 4,8 0,0 39,6 3,3 4,4 100,0 582 Le plus riche 9,1 2,8 37,0 26,6 4,9 0,6 6,2 5,5 7,2 100,0 674 Ensemble 4,5 1,4 18,1 12,8 2,9 0,1 52,9 3,3 3,9 100,0 3 136 * Basé sur trop peu de cas non pondérés Caractéristiques des femmes et des hommes enquêtés | 47 Toujours au tableau 3.7.2, on note dans les régions que c’est seulement à Bamako que la proportion d’hommes qui pratiquaient l’agriculture est très faible (4 %). À l’opposé, quelle que soit la région, le pourcentage d’hommes travaillant dans l’agriculture, l’élevage ou la pêche est élevé et varie de 46 % dans la région de Gao, à 74 % dans celle de Sikasso. En ce qui concerne le niveau d’instruction, les résultats montrent que parmi les hommes sans instruction, 61 % étaient occupés dans l’agriculture contre 49 % parmi ceux de niveau primaire et seulement 11 % parmi ceux de niveau secondaire ou plus. Les résultats selon le quintile de bien-être économique du ménage montrent que plus le ménage est riche et moins l’homme est occupé dans des activités agricoles (76 % pour le quintile le plus pauvre contre 6 % pour le plus riche). En ce qui concerne les Ventes et Services, on constate que moins le ménage est riche et moins l’homme est occupé dans ce secteur (11 % pour le quintile le plus pauvre contre 37 % pour le plus riche). 3.5.5 Type d’emploi et type de revenu des femmes Le tableau 3.8 présente la répartition des femmes ayant exercé un emploi au cours des 12 mois précédant l’enquête par type de revenus, type d’employeur et selon la régularité de l’emploi. Dans l’ensemble, on constate qu’un peu plus de la moitié (54 %) ont été payées en argent seulement, dans 20 % des cas, les femmes ont été payées en argent et en nature et, dans une proportion moindre, en nature seule- ment (11 %). Enfin, 14 % des femmes n’ont reçu aucune rémunération en échange de leur travail. Les femmes travaillant ou ayant travaillé dans le secteur non agricole ont été plus fréquemment payées en argent (87 %) que celles qui ont exercé une activité dans le domaine agricole (21 %). En outre, 23 % des femmes employées dans l’agriculture n’ont pas été payées pour leur travail contre 4 % de celles qui ont travaillé dans un autre domaine. De plus, dans la majorité des cas (79 %), les femmes ont déclaré travailler pour leur propre compte, que le travail soit effectué dans le domaine agricole (69 %) ou non (89 %). Dans le secteur agricole, les femmes ont été, en proportion, plus nombreuses à travailler pour un membre de la famille que dans le secteur non agricole (29 % contre 7 %). Enfin, les résultats montrent que dans 39 % des cas, les femmes ont travaillé toute l'année (contre 52 % pour le travail saisonnier), en particulier celles ayant travaillé dans le secteur non agricole (72 %). Dans le secteur agricole, la majorité des femmes (93 %) ont travaillé de manière saisonnière. Tableau 3.8 Type d'emploi Répartition (en %) des femmes ayant ou ayant eu un emploi au cours des 12 mois ayant précédé l'enquête par type de revenu, type d’employeur et régularité de l’emploi, selon le type de l’emploi (agricole ou non agricole), EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique de l'emploi Travail agricole Travail non agricole ND Ensemble Type de revenu Argent seulement 21,2 86,9 52,9 54,1 Argent et nature 33,2 7,9 7,7 20,2 Nature seulement 22,4 0,7 4,3 11,3 Pas rémunéré 23,0 4,4 32,8 14,2 ND 0,1 0,1 2,3 0,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 Type d'employeur Employée par un membre de la famille 28,9 7,2 5,2 17,6 Employée par quelqu'un qui n'est pas membre de la famille 2,5 3,3 4,2 2,9 Travaille à son propre compte 68,5 89,4 88,3 79,2 ND 0,1 0,1 2,3 0,2 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 Durée de l'emploi Toute l'année 5,6 72,0 53,9 39,3 Saisonnier 92,5 13,4 26,1 52,1 Occasionnel 1,5 14,4 17,3 8,2 ND 0,4 0,2 2,7 0,4 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif 4 400 4 428 271 9 098 Note : Le total comprend les femmes dont l’information sur le type d’emploi est manquante. Fécondité | 49 FÉCONDITÉ 4 Dr Soumaïla Mariko et Issa Bara Berthé Les informations collectées au cours de l’EDSM-IV sur l'histoire génésique des femmes permettent d'estimer les niveaux de la fécondité, de dégager ses tendances et d’examiner certaines de ses caractéristiques différentielles. Pour obtenir ces informations, les enquêtrices ont posé aux femmes éligibles, une série de questions portant sur le nombre total d'enfants qu’elles avaient eus, en distinguant les garçons des filles, ceux vivant avec elles de ceux vivant ailleurs, et ceux encore en vie de ceux décédés. Ensuite, l'enquêtrice reconstituait l'historique complet des naissances de l’enquêtée, de la plus ancienne à la plus récente, en enregistrant, pour chacune d'entre elles, le type de naissance (simple ou multiple), le sexe, la date de naissance et l'état de survie. Pour les enfants encore en vie, elle enregistrait leur âge au moment de l’enquête et distinguait ceux vivant avec la mère de ceux vivant ailleurs. Pour les enfants décédés, elle enregistrait l'âge au décès. À la fin de l'interview de la section reproduction, l'enquêtrice devait s'assurer que le nombre total d'enfants déclaré auparavant par la mère (chaque catégorie : vivants, décédés,.) était cohérent avec le nombre d'enfants obtenu à partir de l'historique des naissances. Comme il s’agit d’une enquête rétrospective, les données collectées permettent d’estimer, non seulement, le niveau de la fécondité sur la période actuelle, mais également les tendances passées de la fécondité au cours des 20 dernières années précédant l’enquête. Cependant, le fait qu’il s’agisse d’une enquête rétrospective peut constituer une source d’erreurs ou d’imprécisions, à savoir : • le sous-enregistrement de naissances, en particulier l'omission d'enfants en bas âge, d’enfants qui ne vivent pas avec leur mère, d’enfants qui meurent très jeunes, quelques heures ou quelques jours seulement après la naissance, ce qui peut entraîner une sous-estimation des niveaux de fécondité ; • l'imprécision des déclarations de date de naissance et/ou d'âge, en particulier l'attraction pour des années de naissance ou pour des âges ronds, qui pourrait entraîner des sous-estimations ou des surestimations de la fécondité à certains âges et/ou pour certaines périodes ; • le biais sélectif de la survie, c'est-à-dire que les femmes enquêtées sont celles qui sont survivantes. Si l’on suppose que la fécondité des femmes décédées avant l'enquête est différente de celle des survivantes, les niveaux de fécondité obtenus s’en trouveraient légèrement biaisés. Par ailleurs, les informations peuvent aussi être affectées par le mauvais classement des dates de naissance d'enfants nés depuis 2001, transférées vers les années précédentes. Ces transferts d'année de naissance, que l’on retrouve dans la plupart des enquêtes EDS, sont parfois effectués par les enquêtrices pour éviter de poser les questions sur la santé des enfants nés depuis 2001 (Section 4B du questionnaire). On constate que des transferts de naissances se sont produits1 de 2001 vers 2000, ce qui pourrait induire une légère sous-estimation de la fécondité ; cependant, une partie des transferts se sont produits de 2001 vers 2002, ce qui n’affecte pas beaucoup les estimations puisque ces deux années sont comprises dans l’intervalle de référence retenu pour le calcul des niveaux récents de fécondité. En effet, l’intervalle retenu correspond à la période de 0-4 ans avant l’enquête, soit les années 2002-2006. 1 À l'Annexe C, le tableau C.4 fournit la distribution des naissances par année de naissance. Le rapport de naissances annuelles (rapport des naissances de l'année x à la demi-somme des naissances des années précédentes et suivantes, soit Nx/[(Nx-1+Nx+1)/2], rend compte des déplacements d'années de naissance. Le rapport semble indiquer un manque de naissances en 2001 (rapport = 69 < 100) et un excédent en 2000 (rapport = 140 > 100), mais aussi en 2002 (ratio = 113). 50 | Fécondité 4.1 NIVEAU DE LA FÉCONDITÉ ET FÉCONDITÉ DIFFÉRENTIELLE Le niveau de la fécondité est mesuré par les taux de fécondité générale par âge et l'Indice Synthétique de Fécondité (ISF) ou somme des naissances réduites. Les taux de fécondité par âge sont calculés en rapportant les naissances issues des femmes de chaque groupe d'âges à l'effectif des femmes du groupe d'âges correspondant. Quant à l'ISF, qui est un indicateur conjoncturel de fécondité, il est obtenu à partir du cumul des taux de fécondité par âge. Il correspond au nombre moyen d'enfants que mettrait au monde une femme à la fin de sa vie féconde, si les taux de fécondité du moment restaient invariables. Pour la fécondité actuelle, les taux et l’ISF ont été calculés pour la période des cinq années ayant précédé l’enquête. La période de référence de cinq années a été choisie afin de pouvoir fournir des indicateurs de fécondité les plus récents possibles et de disposer de suffisamment de cas afin de réduire les erreurs de sondage. Le tableau 4.1, illustré par le graphique 4.1, indique que les taux de fécondité (ISF, TBN, TGFG) par âges suivent le schéma classique qu’on observe, en général, dans les pays à forte fécondité : une fécondité précoce élevée (188 ‰ à 15-19 ans), qui augmente très rapidement pour atteindre son maximum à 25-29 ans (292 ‰) et qui, par la suite, décroît régulièrement pour atteindre 25 ‰ aux âges 45-49 ans. La fécondité des femmes maliennes demeure très élevée puisque chaque femme donne naissance, en moyenne, à 6,6 enfants en fin de vie féconde. Tableau 4.1 Fécondité actuelle Taux de fécondité par âge, Indice Synthétique de Fécondité (ISF) et Taux Brut de Natalité (TBN) pour la période des trois années ayant précédé l'enquête, selon le milieu de résidence, EDSM-IV Mali 2006 Milieu de résidence Groupe d'âges Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble 15-19 128 154 141 219 188 20-24 223 244 235 311 283 25-29 238 266 255 309 292 30-34 202 228 218 271 255 35-39 126 172 156 189 180 40-44 37 92 73 99 91 45-49 2 11 8 34 25 ISF 15-49 (pour 1 femme) 4,8 5,8 5,4 7,2 6,6 TGFG (pour 1 000) 173 203 190 248 229 TBN 42,2 41,6 41,8 46,6 45,2 Note : Les taux du groupe d'âges 45-49 ans peuvent être légèrement biaisés du fait de données incomplètes pour ce groupe d'âges. ISF : Indice Synthétique de Fécondité pour les âges de 15-49 ans, exprimé pour une femme TGFG : Taux Global de Fécondité Générale pour 1 000 femmes âgées de 15-49 ans TBN : Taux Brut de Natalité pour 1 000 individus En outre, des différences très nettes de fécondité apparaissent entre milieux de résidence. Les femmes du milieu urbain ont un niveau de fécondité nettement plus faible que celui qui prévaut dans les zones rurales (5,4 enfants contre 7,2 enfants par femme). En fin de vie féconde, les femmes des zones rurales donneraient naissance, en moyenne, à 1,8 enfants de plus que celles du milieu urbain. Cette différence de niveau de fécondité entre urbain et rural s’observe à tous les âges. La ville de Bamako se différencie nettement des autres milieux de résidence par son niveau de fécondité. En effet, selon les résultats de l’EDSM-IV, avec 4,8 enfants, les femmes de la capitale auraient 2,4 enfants de moins que celles du milieu rural. Fécondité | 51 Au tableau 4.1 figure également le Taux Global de Fécondité Générale (TGFG), c'est-à-dire le nombre annuel moyen de naissances vivantes dans la population des femmes en âge de procréer qui est estimé à 229 ‰. Comme l'ISF, cet indicateur varie de façon importante selon le milieu de résidence, et c’est également à Bamako qu’il est le plus faible et en milieu rural qu’il est le plus élevé (173 ‰ contre 248 ‰). Le taux brut de natalité (45 ‰) est, comme l’ISF et le TGFG, plus important en milieu rural qu’en urbain (respectivement 47 ‰ contre 42 ‰). En outre, l'ISF varie de façon très importante selon la région de résidence, d’un minimum de 4,8 enfants à Bamako à un maximum de 7,4 enfants dans la région de Sikasso (tableau 4.2). On constate par ailleurs que l’ISF présente une tendance régulière à la baisse avec l’augmentation du niveau d'instruction des femmes, variant d’un maximum de 7,0 enfants chez celles sans instruction à un minimum de 3,8 enfants par femme chez celles ayant atteint le niveau secondaire ou plus. Enfin l’ISF varie de 4,9 dans les ménages du quintile le plus riche à 7,6 enfants dans ceux du plus pauvre. Au Mali, l’écart entre l’ISF (6,6 enfants) et la descendance finale (7,0 enfants) demeure faible. Néanmoins, la différence laisse envisager une très légère baisse de la fécondité (graphique 4.2). Le tableau 4.2 fournit également le pourcentage de femmes qui se sont déclarées enceintes au moment de l'enquête. Il faut préciser qu'il ne s'agit pas de la proportion exacte de femmes qui sont enceintes dans la mesure où, les enquêtées qui sont en début de grossesse et ne savent pas si elles sont enceintes n'ont pas déclaré leur état. Au niveau national, on constate que 13 % des femmes se sont déclarées enceintes. Par ailleurs, les proportions de femmes enceintes présentent les mêmes variations que l’ISF selon les différentes caractéristiques sociodémographiques, ce qui dénote une cohérence interne des données. Graphique 4.1 Taux de fécondité générale par âge selon le milieu de résidence EDSM-IV 2006 ( ( ( ( ( ( * * * * * *) ) ) ) ) ) # # # # # # 15 20 25 30 35 40 45 Âge de la femme 0 50 100 150 200 250 300 350 Pour mille Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Mali# ) * ( 52 | Fécondité Tableau 4.2 Fécondité par caractéristiques sociodémographiques Indice Synthétique de Fécondité pour les cinq années ayant précédé l'enquête, pourcentage de femmes actuellement enceintes et nombre moyen d'enfants nés vivants pour les femmes âgées de 40-49 ans, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Indice Synthétique de Fécondité1 Pourcentage actuellement enceinte Nombre moyen d'enfants nés vivants des femmes de 40-49 ans Milieu de résidence Bamako 4,8 8,0 5,8 Autres Villes 5,8 11,5 6,4 Ensemble urbain 5,4 10,0 6,2 Rural 7,2 14,2 7,4 Région Kayes 6,7 15,9 7,0 Koulikoro 7,3 13,8 7,3 Sikasso 7,4 14,7 8,0 Ségou 7,1 13,7 7,5 Mopti 6,3 11,7 6,7 Tombouctou 5,8 10,6 6,5 Gao 5,9 10,8 6,1 Kidal (4,7) (11,8) (4,8) Bamako 4,8 8,0 5,8 Niveau d'instruction Aucun 7,0 13,9 7,2 Primaire 6,3 11,8 7,0 Secondaire ou plus 3,8 5,5 4,8 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 7,6 14,4 7,7 Second 7,1 14,7 7,4 Moyen 6,9 13,7 7,2 Quatrième 6,7 13,5 6,7 Le plus riche 4,9 8,6 6,1 Ensemble 6,6 12,8 7,0 1 Indice Synthétique de Fécondité pour les femmes âgées de 15-49 ans ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés Graphique 4.2 Indice synthétique de fécondité et descendance atteinte à 40-49 ans EDSM-IV 2006 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako INSTRUCTION Aucune Primaire Secondaire + 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nombre d'enfants par femme ISF Descendance Fécondité | 53 4.2 TENDANCES DE LA FÉCONDITÉ Trois sources de données permettent de retracer les tendances de la fécondité au Mali : l’EDSM-II de 1995- 1996, l’EDSM-III de 2001 et l’EDSM-IV de 2006 (tableau 4.3 et graphique 4.3). La comparaison des résultats de l’EDSM-II avec ceux de l’EDSM-III et de l’EDSM-IV montre que les niveaux de fécondité par âge sont très élevés aux jeunes âges de 15-29 ans, et cela quelle que soit l’enquête. Par ailleurs, les trois courbes des taux de fécondité présentent une allure similaire : en effet, elles augmentent à partir de 15-19 ans, puis accusent un palier entre 20-29 ans pour décroître ensuite de manière régulière jusqu’à 45-49 ans. On remarque qu’à tous les âges, la courbe de l’EDSM-IV se confond avec celles des précédentes enquêtes, indiquant le maintien d’un niveau de fécondité élevé. Selon l’EDSM-II de 1995-1996, une femme avait, en moyenne, en fin de vie féconde 6,7 enfants. Selon l’EDSM-III de 2001, ce nombre était estimé à 6,8 et selon l’EDSM-IV de 2006, il est de 6,6 soit 0,2 enfants de moins par rapport à 2001. La comparaison avec les enquêtes précédentes ne fait donc pas apparaître de changement important du niveau de la fécondité au Mali de 1993 (3 années avant 1995-1996) à 2006. Les données collectées lors de l’EDSM-IV permettent également de retracer les tendances passées de la fécondité à partir des taux de fécondité des groupes d’âges des femmes, par périodes quinquennales avant l’enquête (tableau 4.4 et graphique 4.4). On constate que les taux de fécondité n’ont que peu diminué au cours des deux périodes les plus anciennes (5-14 ans avant l’enquête) avant de baisser légèrement au cours de la période la plus récente (0-4 ans avant l’enquête). Ainsi, par exemple, pour le groupe d’âges 25-29 ans, le taux de fécondité estimé à 343 ‰, 10-14 ans avant l’enquête, serait passé à 294 ‰ au cours de la période la plus récente. Ces résultats sembleraient donc indiquer que la baisse de fécondité qui se serait produite serait très faible au Mali. Tableau 4.3 Fécondité par âge selon trois sources Taux de fécondité par âge et Indice Synthétique de fécondité selon l’EDSM-II (1995-1996), l’EDSM-III (2001), et l’EDSM- IV (2006) Groupe d'âges EDSM-II 1995-1996 EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006 15-19 187 185 188 20-24 299 290 283 25-29 296 280 292 30-34 244 260 255 35-39 205 202 180 40-44 91 103 91 45-49 21 35 25 ISF 15-49 ans 6,7 6,8 6,6 Note: Taux de fécondité par groupe d’âges exprimé pour 1000 femmes. Graphique 4.3 Fécondité par âge selon l'EDSM-II 1995-96, l'EDSM-III 2001 et l'EDSM-IV 2006 " " " " " " " # # # # # # # $ $ $ $ $ $ $ 15 20 25 30 35 40 45 50 Âge de la femme 0 50 100 150 200 250 300 350 Pour mille EDSM-II 1995-96 EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006$ # " 54 | Fécondité Tableau 4.4 Tendances de la fécondité par âge Taux de fécondité par âge par période de cinq ans ayant précédé l’enquête, selon l’âge de la mère au moment de la naissance de l’enfant, EDSM-IV Mali 2006 Nombre d'années avant l'enquête Groupe d'âges 0-4 5-9 10-14 15-19 15-19 190 215 217 187 20-24 291 326 328 312 25-29 294 332 343 324 30-34 256 290 297 303 35-39 188 222 247 - 40-44 89 149 - - 45-49 27 - - - Note: Les taux de fécondité par âge sont exprimés pour 1000 femmes. Les taux entre crochets sont calculés sur la base de données incomplètes. 4.3 PARITÉ ET STÉRILITÉ PRIMAIRE Les parités moyennes par groupe d'âges sont calculées à partir du nombre total d'enfants que les femmes ont eus au cours de leur vie. Le tableau 4.5 présente ces parités pour l'ensemble des femmes et pour les femmes actuellement en union. Pour l’ensemble des femmes, les parités augmentent de façon régulière et rapide avec l'âge de la femme : ainsi de 0,38 enfant en moyenne à 15-19 ans, la parité passe à 4,83 enfants à 30-34 ans et à 7,23 enfants à 45-49 ans, en fin de vie féconde. Par ailleurs, la répartition des femmes selon le nombre de naissances met en évidence une fécondité précoce relativement élevée puisque près d’un tiers (30 %) des jeunes filles de moins de 20 ans ont déjà donné naissance à, au moins, un enfant. Environ trois femmes de Graphique 4.4 Taux de fécondité par âge par période de cinq ans précédant l'enquête EDSM-IV 2006 , ,, , + + + + + * * * * * * 15 20 25 30 35 40 45 50 Âge de la femme 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Pour mille Périodes avant l'enquête 0-4 ans 5-9 ans 10-14 ans 15-19 ans* + , Fécondité | 55 20-24 ans sur dix (29 %) ont 2 enfants. Enfin à 45-49 ans, en fin de vie féconde, plus d’une femme sur quatre (27 %) a donné naissance à dix enfants ou plus. Par ailleurs, les résultats concernant les femmes actuellement en union ne sont guère différents de ceux relatifs à l’ensemble des femmes, sauf aux jeunes âges. En effet, on constate qu’à 15-19 ans, un peu plus de cinq jeunes filles en union sur dix (56 %) ont déjà eu au moins un enfant contre 30 % parmi l’ensemble des femmes. À 20-24 ans, 31 % des femmes en union ont déjà deux enfants et 21 % en ont trois, contre 29 % et 19 % parmi l’ensemble des femmes. Par contre, à partir de 30-34 ans, âges auxquels la proportion de femmes qui ne sont pas en union est déjà faible, on ne constate plus d’écarts. En fin de vie féconde (45-49 ans), la parité des femmes en union (7,27 enfants) n’est guère différente de celle de l’ensemble des femmes (7,23). Les nombres moyens d’enfants nés vivants et d’enfants encore en vie sont légèrement supérieurs chez les femmes actuellement en union par rapport à l’ensemble des femmes (respectivement 4,10 et 3,14 enfants contre 3,60 et 2,75 enfants). Tableau 4.5 Enfants nés vivants et enfants survivants des femmes Répartition (en %) de toutes les femmes et de celles actuellement en union par nombre d’enfants nés vivants, nombre moyen d’enfants nés vivants et nombre moyen d’enfants survivants, selon le groupe d’âges des femmes, EDSM-IV Mali 2006 Nombre d’enfants nés vivants Groupe d'âges 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+ Ensemble Effectif de femmes Nombre moyen d’enfants nés vivants Nombre moyen d’enfants survivants TOUTES LES FEMMES 15-19 69,9 22,6 6,7 0,7 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 3 104 0,38 0,33 20-24 18,6 24,9 28,7 19,3 6,6 1,6 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 2 678 1,77 1,45 25-29 6,1 8,9 16,0 20,7 22,4 15,5 7,2 2,4 0,7 0,0 0,1 100,0 2 625 3,36 2,69 30-34 3,8 4,2 8,2 8,9 15,2 18,7 19,1 13,2 5,6 2,1 1,1 100,0 1 971 4,83 3,70 35-39 2,4 3,0 4,7 6,3 8,1 10,8 15,4 16,5 13,5 8,5 10,9 100,0 1 688 6,23 4,72 40-44 2,5 3,1 4,3 5,3 6,8 8,6 9,0 13,6 15,2 10,7 20,9 100,0 1 354 6,89 5,12 45-49 2,6 2,4 2,8 4,9 8,5 8,2 8,8 10,4 12,5 12,4 26,5 100,0 1 163 7,23 5,12 Ensemble 20,6 12,4 11,8 10,3 9,6 8,3 7,2 6,2 4,9 3,3 5,5 100,0 14 583 3,60 2,75 FEMMES ACTUELLEMENT EN UNION 15-19 44,5 41,2 12,7 1,5 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 1 566 0,72 0,61 20-24 12,9 25,4 31,3 21,1 7,3 1,8 0,3 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 2 402 1,91 1,57 25-29 4,9 8,5 16,2 21,2 22,4 16,0 7,6 2,5 0,7 0,0 0,1 100,0 2 507 3,43 2,74 30-34 3,3 3,9 7,0 9,1 15,7 18,9 19,4 13,6 5,7 2,2 1,2 100,0 1 891 4,92 3,78 35-39 2,3 2,7 4,6 5,9 8,2 10,8 15,3 16,6 13,7 8,7 11,1 100,0 1 642 6,28 4,77 40-44 2,5 2,4 4,3 5,2 6,6 8,2 9,1 13,6 15,3 11,1 21,6 100,0 1 293 6,98 5,20 45-49 2,2 2,4 2,9 4,7 8,9 7,9 8,4 10,8 12,7 12,2 26,9 100,0 1 066 7,27 5,15 Ensemble 10,4 13,3 13,3 11,7 10,9 9,5 8,3 7,1 5,6 3,7 6,2 100,0 12 365 4,10 3,14 D'une manière générale, les femmes qui restent volontairement sans enfant sont relativement rares au Mali où la population reste encore pro nataliste. Par conséquent, la parité zéro des femmes actuellement mariées et âgées de 40-49 ans, âges auxquels la probabilité d’avoir un premier enfant devient très faible, permet d'estimer le niveau de la stérilité totale ou primaire. Parmi ces femmes, 2 % n’ont jamais eu d’enfants et peuvent être considérées comme stériles. Ce niveau de stérilité primaire n’a pas changé depuis l’enquête précédente (2 % parmi les femmes 45-49 ans en union). 4.4 INTERVALLE INTERGÉNÉSIQUE La durée de l'intervalle qui sépare la naissance d'un enfant de la naissance précédente a une influence sur l'état de santé de la mère et de l'enfant. Son étude revêt une importance certaine dans l'analyse de la fécondité. Il est admis que les intervalles intergénésiques courts (inférieurs à 24 mois) sont nuisibles à l'état 56 | Fécondité nutritionnel et de santé des enfants et augmentent leur risque de décéder. Les naissances trop rapprochées amoindrissent la capacité physiologique de la femme ; ce faisant, elles exposent la mère aux complications durant et après la grossesse (fausses couches, éclampsie). Le tableau 4.6 présente la répartition des naissances des cinq années ayant précédé l'enquête selon le nombre de mois écoulés depuis la naissance précédente, en fonction des caractéristiques sociodémographiques. Tableau 4.6 Intervalle intergénésique Répartition (en %) des naissances, autres que les naissances de rang 1, des cinq années ayant précédé l’enquête par nombre de mois écoulés depuis la naissance précédente, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Nombre de mois écoulés depuis la naissance précédente Caractéristique 7-17 18-23 24-35 36-47 48-54 55-59 60+ Total Effectif de naissances Nombre médian de mois depuis la naissance précédente Groupe d’âges 15-19 12,1 26,1 41,8 15,4 1,2 1,7 1,8 100,0 253 26,6 20-29 7,7 16,9 43,7 19,9 4,8 2,3 4,7 100,0 5 741 30,4 30-39 5,3 13,0 39,6 21,7 6,8 2,9 10,5 100,0 4 591 33,5 40-49 5,6 12,6 33,6 20,8 8,7 3,3 15,4 100,0 1 281 35,5 Rang de naissance 2-3 6,9 16,1 41,1 20,8 4,9 2,3 7,8 100,0 4 394 31,1 4-6 6,5 14,7 41,7 19,7 6,2 3,1 8,1 100,0 4 649 32,1 7+ 6,5 14,3 39,7 21,7 7,1 2,2 8,4 100,0 2 823 32,9 Sexe de la naissance précédente Masculin 6,8 14,7 40,8 21,0 6,1 2,6 8,0 100,0 5 993 32,1 Féminin 6,5 15,5 41,2 20,2 5,8 2,6 8,1 100,0 5 873 31,9 Survie de la naissance précédente Vivant 4,3 13,5 42,5 21,8 6,5 2,8 8,6 100,0 9 464 32,9 Décédé 15,9 21,6 35,1 15,9 3,6 1,9 5,9 100,0 2 402 27,5 Milieu de résidence Bamako 6,1 13,7 36,2 20,9 7,1 4,1 11,7 100,0 1 108 33,4 Autres Villes 5,6 11,7 41,3 22,4 6,6 2,4 9,9 100,0 1 910 34,1 Ensemble urbain 5,8 12,4 39,5 21,9 6,8 3,0 10,6 100,0 3 018 34,0 Rural 7,0 16,1 41,5 20,2 5,6 2,5 7,2 100,0 8 849 31,2 Région Kayes 6,1 14,9 39,6 21,1 7,1 2,4 8,9 100,0 1 620 31,8 Koulikoro 5,4 16,0 42,1 19,7 5,6 2,7 8,5 100,0 2 218 32,0 Sikasso 5,8 14,8 41,4 22,3 6,4 2,5 6,8 100,0 2 231 31,9 Ségou 7,7 16,1 43,8 18,5 5,2 2,2 6,6 100,0 2 061 30,7 Mopti 8,9 12,2 40,8 21,7 5,9 2,2 8,3 100,0 1 562 33,5 Tombouctou 7,3 17,8 40,2 19,4 5,1 2,8 7,5 100,0 541 30,8 Gao 7,8 18,6 39,5 21,5 3,1 3,1 6,3 100,0 490 30,0 Kidal (1,4) (17,5) (30,5) (22,7) (8,0) (4,2) (15,6) 100,0 35 (37,6) Bamako 6,1 13,7 36,2 20,9 7,1 4,1 11,7 100,0 1 108 33,4 Niveau d'instruction Aucun 6,8 15,3 41,7 20,5 5,7 2,5 7,6 100,0 10 350 31,7 Primaire 6,7 15,5 37,4 20,3 7,6 2,8 9,7 100,0 1 132 32,6 Secondaire ou plus 3,4 10,4 31,7 24,8 6,7 6,4 16,6 100,0 384 37,6 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 7,3 16,4 43,1 19,1 5,0 1,8 7,3 100,0 2 495 30,6 Second 6,4 15,8 41,5 20,4 6,6 2,7 6,5 100,0 2 550 31,3 Moyen 7,0 15,8 42,2 19,6 5,4 2,7 7,3 100,0 2 517 31,7 Quatrième 6,0 14,6 40,3 23,6 5,9 2,3 7,3 100,0 2 408 32,6 Le plus riche 6,5 12,5 36,6 20,4 7,1 3,8 13,1 100,0 1 896 34,5 Ensemble 6,7 15,1 41,0 20,6 5,9 2,6 8,1 100,0 11 866 32,0 Note : Les naissances de rang 1 sont exclues. L’intervalle pour les naissances multiples est le nombre de mois écoulés depuis la grossesse précédente qui a abouti à une naissance vivante. ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés Fécondité | 57 On constate que 7 % des naissances sont survenues à moins de 18 mois après la naissance précédente et que 15 % des enfants sont nés entre 18 et 23 mois après leur aîné : au total, dans 22 % des cas, l'intervalle intergénésique est inférieur à deux ans. Néanmoins, une forte proportion de naissances (41 %) se produisent entre 2 et 3 ans après la naissance précédente, et 37 % des enfants sont nés trois ans ou plus après leur aîné. La durée médiane de l'intervalle intergénésique est inférieure à 3 ans (32,0 mois), ce qui signifie que la moitié des naissances intervient dans un intervalle de près de 2 ans et demi après la naissance précédente. Cet intervalle médian s’est légèrement réduit de 0,3 mois depuis l’EDSM-III (32,3 mois) ; de plus, la proportion de naissances s’étant produites dans un intervalle inférieur à 24 mois par rapport à la naissance précédente n’a pas changé (22 % en 2001 et 2006). L'âge des mères influe sur la durée d'espacement des naissances. En effet, on remarque que les intervalles intergénésiques sont plus courts chez les jeunes femmes que chez les plus âgées : la médiane passe de 30,4 mois chez celles de 20-29 ans à 35,5 mois chez celles de 40-49 ans. A l’opposé, le rang de naissance n’influe pas significativement sur l’intervalle intergénésique (31,1 mois pour les naissances des rangs 2-3 à 32,9 mois pour le rang 7 ou plus). Selon le sexe de l’enfant, on n’observe pas de différence significative de l’intervalle intergénésique; la durée médiane de cet intervalle étant de 32,1 mois lorsque l’enfant précédent est un garçon et de 31,9 mois lorsque celui-ci est une fille. Par contre, les naissances qui suivent des enfants décédés se produisent beaucoup plus rapidement que lorsque l’enfant précédent est toujours en vie : 27,5 mois d’intervalle quand l’enfant précédent est décédé alors que quand l’enfant précédent est encore en vie, cet intervalle est de 32,9 mois. La durée des intervalles intergénésiques ne diffère pas beaucoup selon le milieu de résidence des femmes. Elle est néanmoins un peu plus courte en milieu rural qu’en milieu urbain (31,2 mois contre 34 mois). C’est à Kidal qu’elle est la plus longue (37,6 mois) et à Gao qu’elle est la plus courte (30 mois). Par ailleurs, les résultats montrent que le niveau d’instruction de la mère influence légèrement la durée de l’intervalle intergénésique : en effet, sa valeur médiane varie d’un minimum de 31,7 mois pour les naissances des femmes sans instruction à un maximum de 37,6 mois pour celles dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou plus. Cette même tendance s’observe de façon moins prononcée au niveau des quintiles de bien-être économique. L’intervalle intergénésique varie d’un minimum de 30,6 mois dans le quintile le plus pauvre à un maximum de 34,5 mois dans le plus riche. 4.5 ÂGE À LA PREMIÈRE NAISSANCE L'âge auquel les femmes ont leur première naissance influence généralement leur descendance finale et peut avoir des répercussions importantes en ce qui concerne la santé maternelle et infantile. Le tableau 4.7 présente la répartition des femmes par âge à leur première naissance et leur âge médian à la première naissance, selon le groupe d'âges au moment de l'enquête. L’âge médian à la première naissance qui est de 18,9 ans pour les femmes de 25-49 ans ne varie que très peu dans les générations (d’un minimum de 18,3 ans à un maximum de 20,0 ans). Cependant, pour les femmes les plus âgées, l’âge médian (20 ans) est légèrement plus élevé que pour celles de 20-24 ans (18,6 ans), soit une différence de 1,4 an et une tendance au rajeunissement de l’âge médian à la première naissance semble se dessiner d’une génération à l’autre. En l’absence d’espacement et/ou de limitation des naissances, ce changement de comportement pourrait entraîner une augmentation de la fécondité des femmes. 58 | Fécondité Tableau 4.7 Âge à la première naissance Pourcentage de femmes par âge à la première naissance et âge médian à la première naissance selon l’âge actuel, EDSM-IV Mali 2006 Âge à la première naissance Âge actuel 15 18 20 22 25 Pourcentage qui n’ont jamais donné naissance Effectif de femmes Âge médian à la première naissance 15-19 5,3 na na na na 69,9 3 104 a 20-24 9,9 46,3 69,4 na na 18,6 2 678 18,3 25-29 10,1 43,2 67,2 80,7 91,2 6,1 2 625 18,6 30-34 10,9 43,9 65,8 78,8 90,0 3,8 1 971 18,6 35-39 10,1 38,2 58,5 74,2 87,9 2,4 1 688 19,1 40-44 9,5 35,3 57,0 72,1 85,5 2,5 1 354 19,4 45-49 9,1 33,6 49,5 70,5 83,6 2,6 1 163 20,0 25-49 10,1 39,9 61,3 76,4 88,4 3,9 8 802 18,9 a = Moins de 50 % de femmes ont eu un enfant na= Non applicable Par ailleurs, l'âge à la première naissance présente peu de variations selon le milieu de résidence, les régions, le niveau d’instruction et le quintile de bien-être des femmes (tableau 4.8). En effet, il est un peu plus précoce en milieu rural (18,8 ans) qu’en zone urbaine (19,3 ans) et, c’est à Bamako, qu’il est le plus tardif (20,1 ans). De plus, il varie d’un minimum de 18,3 ans dans les régions de Koulikoro et de Sikasso à des maximums de 19,9 ans à Tombouctou et 20,1 ans à Bamako. Par ailleurs, le niveau d’instruction des femmes tend à influencer leur âge médian à la première naissance : les femmes sans instruction se caractérisent par un âge médian à la première naissance plus précoce que celles ayant un niveau secondaire ou plus (respectivement, 18,8 ans et 21,9 ans parmi les femmes de 25-49 ans). Dans les quatre premiers quintiles, l’âge médian à la première naissance ne varie pas de manière significative ; par contre, on note un écart avec le quintile le plus riche (18,8 ans pour le plus pauvre à 19,7 ans pour le plus riche). Fécondité | 59 Tableau 4.8 Âge médian à la première naissance Âge médian à la première naissance parmi les femmes de 20-49 ans selon l'âge actuel et certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Âge actuel Caractéristique 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Âge 20-49 Âge 25-49 Milieu de résidence Bamako 19,4 20,0 20,4 19,9 20,7 19,2 19,9 20,1 Autres Villes 19,1 18,9 17,6 19,0 18,9 20,7 18,9 18,8 Ensemble urbain 19,2 19,2 18,7 19,3 19,3 20,4 19,3 19,3 Rural 17,8 18,2 18,5 19,1 19,4 19,8 18,6 18,8 Région Kayes 16,9 17,7 18,0 19,2 19,8 19,1 18,1 18,5 Koulikoro 17,6 17,6 17,9 18,8 18,2 21,1 18,1 18,3 Sikasso 18,0 18,0 18,1 18,3 18,5 19,4 18,2 18,3 Ségou 18,9 19,2 18,9 19,8 19,4 18,6 19,1 19,2 Mopti 19,0 18,9 17,9 19,1 20,8 20,8 19,2 19,3 Tombouctou 18,8 19,3 19,6 19,7 21,5 20,9 19,7 19,9 Gao 18,2 18,8 19,2 19,8 19,6 23,9 19,1 19,5 Kidal 18,1 19,2 19,2 25,0 22,0 20,6 19,3 19,8 Bamako 19,4 20,0 20,4 19,9 20,7 19,2 19,9 20,1 Niveau d'instruction Aucun 17,9 18,4 18,3 19,0 19,2 20,0 18,6 18,8 Primaire 18,0 18,6 19,3 18,9 19,6 19,0 18,7 19,0 Secondaire ou plus a 23,5 22,7 21,2 21,5 20,6 a 21,9 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 18,1 17,9 18,6 19,0 19,3 19,4 18,6 18,8 Second 17,7 18,3 18,6 18,9 19,1 20,2 18,6 18,8 Moyen 17,8 18,3 18,2 19,3 19,3 19,7 18,5 18,7 Quatrième 17,8 18,4 17,9 19,1 19,5 20,3 18,4 18,6 Le plus riche 19,6 19,6 20,0 19,5 19,7 20,6 19,7 19,7 Ensemble 18,3 18,6 18,6 19,1 19,4 20,0 18,8 18,9 Note : L’âge médian pour la cohorte 15-19 ans ne peut être déterminé car de nombreuses femmes peuvent encore avoir une naissance avant d’atteindre 20 ans. a =Moins de 50 % de femmes ont eu un enfant 4.6 FÉCONDITÉ DES ADOLESCENTES Les enfants nés de jeunes mères (moins de 20 ans) courent généralement un risque plus important de décéder que ceux issus de mères plus âgées (voir Chapitre 12 Mortalité des enfants). De même les accouchements précoces augmentent le risque de décéder chez les adolescentes. Ces adolescentes (15-19 ans) qui constituent 21 % de l’ensemble des femmes en âge de procréer contribuent pour 14 % à la fécondité totale des femmes. Le tableau 4.9 présente, par âge détaillé entre 15 et 19 ans, les proportions d'adolescentes qui ont déjà eu un ou plusieurs enfants ainsi que les proportions de celles qui sont enceintes pour la première fois. En considérant que la somme de ces deux pourcentages fournit la proportion d’adolescentes ayant commencé leur vie féconde, on constate qu’un peu plus du tiers des jeunes femmes de 15-19 ans (36 %) ont déjà commencé leur vie féconde : en effet, 30 % ont déjà, au moins, un enfant et 5 % sont enceintes pour la première fois (tableau 4.9). Dès l’âge de 17 ans, pratiquement quatre jeunes filles sur dix (38 % ) ont déjà commencé leur vie féconde et, à 19 ans, cette proportion est de 65 % dont la grande majorité (59 %) a déjà, au moins, un enfant. La comparaison avec les données de la précédente enquête met en évidence une légère diminution de la proportion d’adolescentes ayant déjà commencé leur vie féconde (36 % contre 40%) : cette diminution concerne toutes les adolescentes. Ainsi, 11 % des jeunes filles de 15 ans et 69 % de 19 ans avaient déjà 60 | Fécondité commencé leur vie féconde en 2001, contre respectivement 8 % et 65 % en 2006 (graphique 4.5). En ce qui concerne les milieux de résidence et le niveau d’instruction, les variations sont très prononcées. La proportion d’adolescentes du milieu rural ayant déjà commencé leur vie féconde est environ 1,6 fois plus élevée que celle des adolescentes du milieu urbain (respectivement 42 % contre 26 %). La proportion d’adolescentes ayant déjà commencé leur vie féconde varie en fonction du niveau d’instruction. Ainsi, leur proportion passe de 43 % pour celles n’ayant aucun niveau d’instruction à 16 % pour celles ayant un niveau secondaire ou plus. Les résultats selon les quintiles de bien-être font apparaître des variations irrégulières; c’est cependant dans le quintile le plus riche que la proportion d’adolescentes ayant déjà commencé leur vie féconde est la plus faible (23 % contre un maximum de 47 % dans le quintile moyen). Tableau 4.9 Fécondité des adolescentes Pourcentage d’adolescentes de 15-19 ans ayant déjà eu un enfant ou étant enceintes d’un premier enfant par certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage qui sont : Caractéristique Mères Enceintes d’un premier enfant Pourcentage ayant déjà commencé leur vie féconde Effectif de femmes Âge 15 5,9 2,2 8,2 729 16 15,0 6,8 21,8 674 17 31,8 6,2 38,1 565 18 50,5 6,5 57,0 703 19 58,7 5,8 64,5 434 Milieu de résidence Bamako 20,8 3,5 24,2 590 Autres Villes 23,8 3,6 27,4 654 Ensemble urbain 22,4 3,5 25,9 1 244 Rural 35,2 6,7 41,9 1 860 Région Kayes 49,5 8,2 57,7 391 Koulikoro 34,7 5,4 40,1 498 Sikasso 36,7 7,1 43,8 455 Ségou 29,4 6,8 36,1 490 Mopti 14,4 2,7 17,1 383 Tombouctou 25,9 5,2 31,1 141 Gao 25,8 3,5 29,3 148 Kidal (46,1) (1,2) (47,3) 8 Bamako 20,8 3,5 24,2 590 Niveau d'instruction Aucun 36,6 6,7 43,3 1 897 Primaire 27,2 4,0 31,2 574 Secondaire ou plus 13,1 2,7 15,8 633 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 31,0 5,8 36,7 497 Second 33,0 6,3 39,3 533 Moyen 39,3 7,7 47,1 544 Quatrième 35,3 5,5 40,8 564 Le plus riche 19,7 3,4 23,1 965 Ensemble 30,1 5,4 35,5 3 104 ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés Fécondité | 61 Graphique 4.5 Proportion d'adolescentes ayant commencé leur vie féconde EDSM-IV 2006 8 22 38 57 65 15 16 17 18 19 Âge de la femme 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Pourcentage Adolescentes enceintes du 1er enfant ayant eu 1 enfant ou plus Planification familiale | 63 PLANIFICATION FAMILIALE 5 Dr Etienne Dembélé et Oumou Keita Dans les pays africains, le rythme élevé de la croissance de la population constitue une contrainte majeure aux efforts de développement. Le déséquilibre persistant entre l'accroissement élevé de la population et la faible croissance économique contribue à la détérioration des conditions de vie des ménages. Une des priorités actuelles des pouvoirs publics est de mettre en place des stratégies adéquates pour une maîtrise efficiente de ce mouvement. La fécondité, comme composante majeure de cette évolution, est au centre de toutes les préoccupations. Au Mali, malgré les actions entreprises, le niveau de la fécondité reste encore parmi les plus élevés au monde. En réaction à cette situation, le Gouvernement a opté pour une approche plus élaborée et plus complète par la prise en compte de la dimension population dans tous les plans et programmes de développement. Cette orientation a été consolidée par la Déclaration de Politique Nationale de Population, dont l’objectif est d’atteindre l’équilibre entre l’accroissement de la population et le développement socio-économique. Les résultats de l’EDSM-III réalisée en 2001, avaient mis en évidence un très faible niveau d’utilisation contraceptive (6 % pour les méthodes modernes parmi les femmes en union) et, en même temps, un niveau relativement élevé des besoins non satisfaits en matière de contraception (29 % des femmes en union avaient des besoins non satisfaits en 2001). Ce faible niveau d’utilisation de la contraception moderne et le niveau élevé des besoins non satisfaits justifient la collecte de données fiables pour accompagner les actions gouvernementales dans la mise en œuvre des programmes et projets de santé relatifs à la planification familiale. Comme lors des précédentes enquêtes, l'EDSM-IV a collecté des informations sur les méthodes contraceptives pour connaître les niveaux actuels et les éventuelles modifications intervenues au cours des dernières années en matière d'utilisation contraceptive. Ainsi, les sujets suivants ont-ils été abordés par l’enquête : • la connaissance et la pratique passée et présente de la contraception ; • la connaissance de la période féconde ; • les sources d'approvisionnement en contraceptifs ; • l’utilisation future de la contraception ; • les sources d'information sur la contraception ; • les opinions et les attitudes en matière de contraception. 5.1 CONNAISSANCE DE LA CONTRACEPTION L'utilisation de la contraception suppose, au préalable, la connaissance d'au moins une méthode contraceptive. Les différentes méthodes retenues dans le questionnaire de l’enquête sont classées en trois catégories : • les méthodes modernes, comprenant la stérilisation féminine et la stérilisation masculine, la pilule, le stérilet ou DIU (Dispositif Intra Utérin), les injectables, les implants (Norplant), le condom masculin, le condom féminin, le diaphragme, les méthodes vaginales (spermicides, mousses et gelées), la pilule du lendemain et la Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée. Précisons ici que contrairement à l’EDSM-III, la Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée (MAMA) a été classée comme une méthode moderne à l’EDSM-IV en raison des politiques nationales de promotion de l’allaitement. 64 | Planification familiale • les méthodes traditionnelles, comprenant, la continence périodique et le retrait ; • les méthodes, dites «populaires», comme les herbes, les gris-gris, les tisanes et autres méthodes pouvant rentrer dans cette catégorie. La collecte des informations relatives à la connaissance des méthodes s’est déroulée en deux étapes. D'abord, l'enquêtrice notait la (ou les) méthode(s) spontanément citée(s) par l'enquêté. Ensuite, dans le cas où l'enquêté n'avait pas cité toutes les méthodes listées dans le questionnaire, l'enquêtrice devait procéder à une brève description des méthodes non citées et enregistrer si, oui ou non, l’enquêté en avait entendu parler. On considère qu’une femme ou un homme connaît une méthode contraceptive, si il/elle l’a citée spontanément ou si il/elle a déclaré la connaître après que la description lui ait été faite par l’enquêtrice. Les résultats présentés au tableau 5.1 et au graphique 5.1 montrent que trois quarts des femmes (75 %) connaissent, au moins, une méthode contraceptive quelconque. On ne note pas d’écart important entre le niveau de connaissance des femmes en union (76 %) et celui de l’ensemble des femmes. Par contre, la proportion de femmes célibataires sexuellement actives qui connaissent une méthode, qu’elle soit moderne ou traditionnelle, est nettement plus élevée : en effet, 94 % de ces femmes connaissent une méthode moderne et 39 % une méthode traditionnelle. Le niveau de connaissance des méthodes modernes est plus élevé que celui des méthodes traditionnelles aussi bien dans l’ensemble des femmes (74 % contre 34 %) que parmi les seules femmes en union (75 % contre 36 %). Le nombre moyen de méthodes connues est identique parmi l’ensemble des femmes et parmi les femmes en union (4,2 contre 4,3). Il est un peu plus élevé parmi les femmes célibataires et qui étaient sexuellement actives au moment de l’enquête (5,4). Tableau 5.1 Connaissance des méthodes contraceptives Pourcentage de l'ensemble des femmes et des hommes, pourcentage de ceux actuellement en union, de ceux qui sont célibataires et qui sont sexuellement actifs qui connaissent une méthode contraceptive, par méthode spécifique, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Méthode contraceptive Toutes les femmes Femmes actuellement en union Femmes célibataires sexuellement actives Tous les hommes Hommes actuellement en union Hommes célibataires sexuellement actifs N'importe quelle méthode 74,6 76,0 93,7 89,1 94,1 95,3 N'importe quelle méthode moderne 73,5 75,0 93,7 88,8 93,6 95,3 Méthode moderne Stérilisation féminine 26,8 28,1 22,8 38,2 46,1 38,1 Stérilisation masculine 12,7 13,3 12,1 23,5 29,6 27,4 Pilule 67,9 69,5 91,4 68,1 77,1 81,3 DIU 20,9 21,8 23,2 22,3 28,6 20,8 Injectables 62,9 64,6 88,7 64,7 75,2 68,7 Implants 35,0 36,0 50,1 25,1 31,3 35,2 Condom masculin 57,3 57,6 66,8 86,5 91,5 94,5 Condom féminin 26,7 27,3 50,7 35,6 41,5 42,2 Diaphragme 11,3 11,9 13,9 16,0 20,9 15,6 Mousse/gelée 14,5 15,4 17,0 20,8 25,7 31,7 MAMA 20,9 22,4 25,3 22,9 30,7 21,3 Pilule du lendemain 9,4 9,9 12,6 22,4 26,7 24,0 N'importe quelle méthode traditionnelle 33,9 35,5 38,8 56,2 68,7 62,7 Méthode traditionnelle Continence périodique 19,2 19,6 30,8 45,0 55,3 48,7 Retrait 16,0 16,9 22,9 42,8 54,0 45,7 Méthodes populaires 18,2 19,8 16,7 9,9 13,9 7,6 Nombre moyen de méthodes connues 4,2 4,3 5,4 5,5 6,4 6,0 Effectif 14 583 12 365 113 4 207 2 736 134 MAMA = Méthode de l’Allaitement Maternel et de l’Aménorrhée Planification familiale | 65 Les résultats en fonction de la méthode, que ce soit chez toutes les femmes ou chez les seules femmes en union, montrent que ce sont la pilule (respectivement 68 % et 70 %), les injectables (respectivement 63 % et 65 %), le condom masculin (respectivement 57 % et 58 %) qui sont les plus fréquemment connus, suivis des implants (respectivement 35 % et 36 %), de la stérilisation féminine (respectivement 27 % et 28 %) et du condom féminin (27 % pour les deux groupes de femmes). À l’opposé, la stérilisation masculine (13 % dans chaque groupe de femmes) et le diaphragme (respectivement 11 % et 12 %) ainsi que la pilule du lendemain (respectivement 9 % et 10 %) sont les méthodes les moins connues. Ce sont les mêmes méthodes que les femmes célibataires et sexuellement actives ont déclaré connaître le plus fréquemment, à la seule différence que parmi ces femmes les proportions de celles qui connaissent sont beaucoup plus élevées On note en particulier que 91 % connaissent la pilule, 89 % les injectables et 67 % le condom masculin. Les questions sur la connaissance des méthodes de planification familiale ont également été posées aux hommes. Les résultats présentés au tableau 5.1 et au graphique 5.1 montrent que les hommes connaissent plus fréquemment les méthodes que les femmes : 94 % des hommes en union contre 76 % des femmes en union connaissent une méthode quelconque ; en ce qui concerne les méthodes modernes, ces proportions sont de 94 % contre 75 %. En outre, on ne constate pas, comme chez les femmes, un écart de niveau de connaissance entre les hommes célibataires sexuellement actifs et les autres. Comme chez les femmes, les hommes connaissent moins les méthodes traditionnelles que modernes (56 % pour tous les hommes et 69 % pour ceux en union contre respectivement 89 % et 94 %). Les méthodes modernes les plus connues par les hommes sont par ordre d’importance le condom masculin (87 % pour l’ensemble des hommes et 92 % pour ceux en union et 95 % parmi les célibataires sexuellement actifs), la pilule (77 % des hommes en union et 81 % par ceux qui ne le sont pas mais qui sont sexuellement actifs) et les injectables (respectivement 75 % et 69 %). Il faut aussi souligner que près de la moitié des hommes en union connaissent la stérilisation féminine (46 %) ainsi que le condom féminin (42 %). Le nombre moyen de méthodes connues par l’ensemble des hommes est de 5,5 et il varie de 6,4 parmi ceux en union à 6,0 parmi ceux qui ne sont pas en union et qui sont sexuellement actifs. Graphique 5.1 Connaissance des méthodes contraceptives par les femmes et par les hommes EDSM-IV 2006 75 74 68 57 63 27 13 21 27 35 11 15 9 21 34 19 18 16 89 89 68 87 65 38 24 22 36 25 16 21 22 23 56 45 10 43 AU MOINS 1 MÉTHODE AU MOINS 1 MÉTHODE MODERNE Pilule Condom masculin Injectables Stérilisation féminine Stérilisation masculine DIU Condom féminin Implants Diaphragme Mousse/gelée Pilule du lendemain MAMA MÉTHODE TRADITIONNELLE Continence périodique Méthodes populaires Retrait 0 20 40 60 80 100 Pourcentage Femmes Hommes 66 | Planification familiale Le tableau 5.2 présente les pourcentages de femmes et d'hommes en union, qui connaissent, au moins, une méthode quelconque ou une méthode moderne de contraception selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Les résultats concernant les femmes ne font pas apparaître d'écarts importants selon l’âge et cela quelle que soit la caractéristique considérée, les niveaux de connaissance sont élevés. On remarque, cependant, que la connaissance est plus élevée chez les femmes ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus que parmi les femmes sans instruction (96 % contre 73 % pour une méthode quelconque et 96 % contre 71 % pour une méthode moderne). De même, les femmes du quintile le plus riche ont un niveau de connaissance des méthodes modernes plus élevé (93 %) que celles des autres quintiles ou les proportions varient entre 70 % et 74 %. La proportion de femmes qui connaissent une méthode moderne est plus faible dans les régions de Tombouctou, Gao et Mopti (respectivement 44 %, 48 % et 49 %) que dans les autres régions (au moins 72 %). Chez les hommes, on constate également que les proportions de ceux qui connaissent les méthodes modernes de planification familiale sont élevées, cela quelle que soit la caractéristique socio- démographique. On peut souligner que parmi ceux du quintile le plus riche, la proportion de ceux qui connaissent une méthode moderne est plus élevée (99 %) que dans les autres quintiles (90 % à 94 %). Tableau 5.2 Connaissance des méthodes contraceptives par caractéristiques sociodémographiques Pourcentage de femmes et d'hommes actuellement en union qui connaissent au moins une méthode de contraception et pourcentage de ceux qui connaissent au moins une méthode moderne, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Connaît une méthode Connaît méthode moderne1 Effectif Connaît une méthode Connaît méthode moderne Effectif Groupe d’âges 15-19 74,8 73,5 1 566 97,5 97,5 75 20-24 80,5 79,9 2 402 97,9 97,8 203 25-29 78,6 77,8 2 507 93,0 92,3 329 30-34 77,2 76,3 1 891 95,0 94,8 446 35-39 76,3 75,0 1 642 94,0 93,4 433 40-44 72,5 70,9 1 293 93,2 92,6 380 45-49 63,3 61,9 1 066 92,0 91,8 370 Milieu de résidence Bamako 93,7 93,3 1 564 98,5 98,2 331 Autres Villes 82,0 81,6 2 239 98,8 98,4 439 Ensemble urbain 86,8 86,4 3 803 98,6 98,3 770 Rural 71,2 69,9 8 563 91,6 91,2 1 465 Région Kayes 74,0 72,3 1 752 97,3 97,3 252 Koulikoro 84,3 83,4 2 007 98,8 98,8 351 Sikasso 83,1 82,5 2 152 92,9 92,7 406 Ségou 86,0 84,0 2 036 95,1 95,1 386 Mopti 49,8 48,7 1 708 84,6 83,7 313 Tombouctou 44,8 44,4 584 90,7 89,3 104 Gao 48,5 47,9 520 86,3 83,6 83 Kidal 98,8 98,8 42 99,8 86,8 10 Bamako 93,7 93,3 1 564 98,5 98,2 331 Niveau d'instruction Aucun 72,5 71,3 10 156 92,0 91,4 1 471 Primaire 89,0 88,3 1 278 96,9 96,9 421 Secondaire ou plus 96,4 96,1 931 99,4 99,3 343 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 69,9 68,5 2 351 90,0 90,0 418 Second 71,4 70,1 2 482 92,4 91,9 401 Moyen 70,5 68,7 2 468 92,3 91,3 386 Quatrième 74,3 73,8 2 464 94,7 94,1 493 Le plus riche 92,8 92,5 2 600 99,1 99,0 538 Ensemble 76,0 75,0 12 365 93,1 92,5 2 736 1 Stérilisation féminine, stérilisation masculine, pilule, DIU, injectables, implants, condom masculin, condom féminin, diaphragme, mousse ou gelée, pilule du lendemain. Planification familiale | 67 5.2 UTILISATION DE LA CONTRACEPTION À UN MOMENT QUELCONQUE Le niveau d'utilisation de la contraception est l'un des indicateurs qui permet de juger de la réussite des programmes de planification familiale. L’EDSM-IV permet d'estimer l'utilisation de la contraception à un moment quelconque ainsi que son niveau d'utilisation actuelle, c'est-à-dire au moment de la collecte des données. Aux hommes et aux femmes, qui avaient déclaré connaître une méthode contraceptive, l'enquêteur/enquêtrice a ensuite demandé s'ils/elles l'avaient déjà utilisée, ceci afin de mesurer le niveau de la pratique de la contraception à un moment quelconque de leur vie. Le tableau 5.3.1 présente les pourcentages de femmes ayant déjà utilisé une méthode contraceptive au cours de leur vie. Un peu plus d'une femme sur cinq (21 %) ont déjà utilisé, au moins, une méthode contraceptive à un moment quelconque de leur vie. Les méthodes traditionnelles ont été beaucoup moins utilisées que les méthodes modernes (6 % contre 18 %). En fonction de l’âge, on constate que c’est au-delà de 20 ans que les pourcentages d’utilisation de la contraception moderne à un moment quelconque sont les plus élevés. Les principales méthodes modernes utilisées ont été la pilule (9 %), les injectables (7 %). En outre, 3 % des femmes ont déclaré avoir utilisé la MAMA. En ce qui concerne les autres méthodes modernes, les proportions sont extrêmement faibles. Le condom masculin n’a été utilisé que dans 3 % des cas et seulement 0,2 % des femmes ont eu recours à la stérilisation. Ce sont essentiellement celles de 40-49 ans qui ont déclaré avoir utilisé le plus cette méthode de planification (1 %). Le tableau 5.3.2 présente les pourcentages d’hommes ayant déjà utilisé une méthode contraceptive au cours de leur vie. Un peu plus d’un homme sur trois (35 %) a déjà utilisé une méthode contraceptive à un moment quelconque de sa vie. Les méthodes traditionnelles ont été plus utilisées que les méthodes modernes (26 % contre 18 %). En fonction de l’âge, on constate que c’est entre 20-49 ans, que les pourcentages d’utilisation d’une méthode moderne à un moment quelconque sont les plus élevées (entre 16 % et 26 %). Le condom masculin a été la principale méthode moderne utilisée (18 %) alors que parmi les méthodes traditionnelles, c’est la continence périodique qui a été la plus fréquemment utilisée (23 %). T ab le au 5 .3 .1 U til isa tio n de la c on tra ce pt io n à un m om en t q ue lc on qu e pa r l es fe m m es P ou rc en ta ge s de f em m es , de f em m es a ct ue lle m en t en u ni on e t de f em m es q ui s on t cé lib at ai re s et q ui s on t se xu el le m en t ac tiv es q ui o nt d éj à ut ili sé u ne m ét ho de c on tra ce pt iv e, s el on l’ âg e, ED SM -IV M al i 2 00 6 M ét ho de m od er ne M ét ho de tra di tio nn el le G ro up e d' âg es U ne m ét ho de qu el co nq ue U ne m ét ho de m od er ne St ér ili - sa tio n fé m in in e St ér ili - sa tio n m as cu lin e Pi lu le D IU I nj ec - ta bl es I m pl an ts C on do m m as cu lin C on do m fé m in in D ia ph ra gm e M ou ss e/ ge lé e M AM A Pi lu le d u le nd em ai n U ne m ét ho de tra di - tio nn el le C on tin en ce pé rio di qu e Re tra it M ét ho de po pu la ire Ef fe ct if de fe m m es EN SE M BL E D ES F EM M ES 1 5- 19 10 ,1 7, 3 0, 0 0, 0 3, 0 0, 1 2, 3 0, 0 2, 5 0, 2 0, 1 0, 2 0, 9 0, 1 4, 0 2, 2 1, 4 1, 1 3 10 4 2 0- 24 22 ,9 19 ,3 0, 0 0, 0 9, 4 0, 2 7, 4 0, 5 4, 7 0, 1 0, 1 0, 3 2, 5 0, 4 8, 0 4, 5 1, 8 3, 0 2 67 8 2 5- 29 24 ,1 21 ,4 0, 1 0, 0 12 ,0 0, 1 8, 7 0, 6 2, 3 0, 1 0, 2 0, 3 3, 3 0, 3 7, 0 3, 5 1, 7 3, 0 2 62 5 3 0- 34 24 ,4 20 ,5 0, 1 0, 0 13 ,2 0, 5 7, 4 0, 2 2, 3 1, 1 0, 0 0, 6 3, 0 0, 1 7, 3 3, 4 1, 5 3, 3 1 97 1 3 5- 39 25 ,7 21 ,8 0, 3 0, 1 12 ,1 0, 6 1 0, 5 0, 1 1, 5 0, 1 0, 0 0, 4 4, 2 0, 2 7, 8 3, 4 1, 5 4, 4 1 68 8 4 0- 44 23 ,6 21 ,2 0, 9 0, 0 9, 9 1, 0 1 1, 2 2, 4 1, 1 0, 0 0, 1 0, 4 3, 0 0, 1 5, 0 2, 2 0, 8 2, 6 1 35 4 4 5- 49 18 ,7 16 ,6 0, 8 0, 2 8, 7 0, 7 6, 5 0, 6 0, 7 0, 1 0, 5 0, 8 3, 5 0, 7 3, 9 1, 7 0, 3 2, 2 1 16 3 E ns em bl e 20 ,6 17 ,5 0, 2 0, 0 9, 3 0, 4 7, 2 0, 5 2, 5 0, 3 0, 1 0, 4 2, 7 0, 2 6, 3 3, 1 1, 4 2, 7 14 58 3 FE M M ES A C TU EL LE M EN T EN U N IO N 1 5- 19 17 ,4 12 ,6 0, 0 0, 0 5, 5 0, 1 3, 8 0, 1 3, 9 0, 4 0, 1 0, 4 1, 7 0, 1 6, 8 3, 3 2, 7 1, 7 1 56 6 2 0- 24 23 ,4 19 ,7 0, 0 0, 1 9, 7 0, 2 7, 5 0, 5 4, 3 0, 1 0, 0 0, 3 2, 6 0, 4 7, 9 4, 2 1, 7 3, 0 2 40 2 2 5- 29 23 ,7 21 ,1 0, 2 0, 0 11 ,6 0, 1 8, 8 0, 6 2, 2 0, 1 0, 2 0, 2 3, 4 0, 3 6, 7 3, 1 1, 5 3, 1 2 50 7 3 0- 34 23 ,6 19 ,6 0, 1 0, 0 12 ,2 0, 5 7, 4 0, 2 2, 1 0, 2 0, 0 0, 6 3, 1 0, 1 7, 4 3, 4 1, 5 3, 4 1 89 1 3 5- 39 25 ,8 21 ,9 0, 3 0, 1 12 ,1 0, 7 1 0, 5 0, 2 1, 5 0, 1 0, 0 0, 4 4, 3 0, 3 7, 8 3, 2 1, 5 4, 4 1 64 2 4 0- 44 23 ,9 21 ,5 0, 9 0, 0 9, 9 0, 9 1 1, 6 2, 5 0, 8 0, 0 0, 1 0, 5 3, 1 0, 1 4, 7 2, 1 0, 6 2, 7 1 29 3 4 5- 49 18 ,7 16 ,7 0, 8 0, 2 8, 9 0, 8 6, 5 0, 6 0, 8 0, 1 0, 5 0, 9 3, 4 0, 5 3, 9 1, 6 0, 3 2, 3 1 06 6 E ns em bl e 22 ,7 19 ,3 0, 3 0, 0 10 ,2 0, 4 8, 0 0, 6 2, 5 0, 1 0, 1 0, 4 3, 1 0, 2 6, 7 3, 2 1, 5 3, 0 12 36 5 FE M M ES C ÉL IB A TA IR ES S EX U EL LE M EN T A C TI VE S E ns em bl e 48 ,5 45 ,0 0, 0 0, 0 29 ,0 0, 0 8, 4 0, 0 14 ,8 16 ,7 0, 0 0, 0 2, 2 0, 6 14 ,9 11 ,7 4, 4 2, 5 11 3 M AM A = M ét ho de d e l'A lla ite m en t M at er ne l e t d e l'A m én or rh ée 68 | Planification familiale Planification familiale | 69 Tableau 5.3.2 Utilisation de la contraception à un moment quelconque par les hommes Pourcentage d'hommes, d'hommes actuellement en union et d'hommes qui sont célibataires et qui sont sexuellement actifs et qui ont déjà utilisé une méthode contraceptive, par méthode, selon le groupe d'âges, EDSM-IV Mali 2006 Méthode moderne Méthode traditionnelle Groupe d'âges Une méthode quelconque Une méthode moderne Stérilisation masculine Condom masculin Une méthode tradition- nelle Continence périodique Retrait Effectif d'hommes ENSEMBLE DES HOMMES 15-19 11,3 8,6 0,3 8,3 5,4 4,3 1,9 876 20-24 34,3 24,6 0,2 24,6 22,1 18,3 7,6 633 25-29 41,8 24,8 1,0 24,3 28,9 23,9 11,6 476 30-34 46,2 25,7 0,6 25,7 36,0 32,0 13,4 497 35-39 44,8 22,4 1,2 21,4 34,9 32,0 12,1 452 40-44 49,9 21,5 0,7 20,8 39,9 35,9 11,4 390 45-49 41,4 16,4 1,5 15,2 35,7 31,8 10,1 380 50-59 30,2 7,4 0,7 6,7 28,0 24,9 8,5 503 Ensemble 34,5 18,1 0,7 17,6 26,0 22,8 8,7 4 207 HOMMES ACTUELLEMENT EN UNION 15-19 57,3 39,5 0,0 39,5 28,8 20,9 12,6 75 20-24 58,6 37,6 0,7 37,6 40,5 36,0 11,9 203 25-29 43,7 20,3 1,4 19,7 35,6 30,1 14,2 329 30-34 46,7 24,4 0,5 24,4 36,7 32,6 13,0 446 35-39 44,4 21,4 1,3 20,3 35,1 32,2 12,6 433 40-44 49,4 20,2 0,7 19,5 41,0 36,9 11,7 380 45-49 42,1 16,8 1,5 15,6 36,1 32,2 10,4 370 50-59 30,3 7,4 0,7 6,7 28,1 25,0 8,5 501 Ensemble 43,9 20,1 0,9 19,5 35,3 31,3 11,6 2 736 HOMMES CÉLIBATAIRES SEXUELLEMENT ACTIFS Ensemble 53,2 49,9 0,8 49,9 26,3 19,1 12,6 134 L’utilisation d’une méthode quelconque à un certain moment a été plus élevée chez les hommes célibataires sexuellement actifs que chez les hommes en union (53 % contre 44 %). Il en est de même pour la contraception moderne (50 % contre 20 %) tandis que l’utilisation d’une méthode traditionnelle a été plus fréquente chez les hommes en union (35 %) que chez les célibataires sexuellement actifs (26 %). 5.3 UTILISATION ACTUELLE DE LA CONTRACEPTION Le tableau 5.4 fournit la prévalence contraceptive actuelle, c'est-à-dire la proportion de femmes qui utilisaient une méthode de contraception au moment de l'enquête. Dans l’ensemble, 8 % des femmes utilisent actuellement une méthode contraceptive ; 6 % d’entre elles ont recours à une méthode moderne et 1 % utilise une méthode traditionnelle. Comme pour l’utilisation passée, les femmes utilisent essentiellement deux méthodes : la pilule (3 %) et les injectables (2 %). Les autres méthodes ne sont pratiquement pas utilisées (moins de 1 % des enquêtées). 70 | Planification familiale Tableau 5.4 Utilisation actuelle de la contraception Répartition (en %) de l'ensemble des femmes, des femmes actuellement en union et des femmes qui ne sont pas en union et qui sont sexuellement actives, par méthode actuellement utilisée, selon l'âge, EDSM-IV Mali 2006 Méthode moderne Méthode traditionnelle Groupe d'âges Une méthode quelconque Une méthode moderne Stérili- sation féminine Pilule DIU Injec- tables Implants Condom masculin MAMA Une méthode tradition- nelle Continence périodique Méthode populaire N'utilise pas actuelle- ment Ensemble Effectif de femmes ENSEMBLE DES FEMMES 15-19 4,6 3,4 0,0 1,2 0,0 1,1 0,0 0,7 0,2 1,2 0,7 0,3 95,4 100,0 3 104 20-24 8,8 7,2 0,0 3,1 0,0 2,6 0,1 0,9 0,5 1,6 1,0 0,6 91,2 100,0 2 678 25-29 9,0 7,8 0,1 3,6 0,0 2,8 0,3 0,4 0,6 1,2 0,5 0,7 91,0 100,0 2 625 30-34 7,6 6,3 0,1 2,8 0,1 2,1 0,1 0,3 0,5 1,3 0,6 0,6 92,4 100,0 1 971 35-39 11,1 9,2 0,3 3,7 0,2 3,5 0,1 0,3 1,0 1,9 1,0 0,9 88,9 100,0 1 688 40-44 7,2 6,5 0,9 2,4 0,1 2,4 0,3 0,1 0,3 0,6 0,4 0,1 92,8 100,0 1 354 45-49 3,7 3,2 0,8 1,1 0,0 1,2 0,0 0,1 0,1 0,5 0,4 0,1 96,3 100,0 1 163 Ensemble 7,5 6,2 0,2 2,6 0,1 2,2 0,1 0,5 0,5 1,2 0,7 0,5 92,5 100,0 14 583 FEMMES ACTUELLEMENT EN UNION 15-19 7,7 5,8 0,0 2,1 0,0 2,0 0,0 1,0 0,5 1,9 1,2 0,5 92,3 100,0 1 566 20-24 9,1 7,4 0,0 3,3 0,0 2,6 0,1 0,8 0,6 1,7 1,1 0,6 90,9 100,0 2 402 25-29 8,7 7,5 0,2 3,4 0,0 2,8 0,2 0,3 0,6 1,2 0,5 0,7 91,3 100,0 2 507 30-34 7,5 6,3 0,1 2,9 0,1 2,1 0,1 0,2 0,5 1,2 0,6 0,6 92,5 100,0 1 891 35-39 11,3 9,4 0,3 3,8 0,2 3,6 0,1 0,2 1,0 1,9 1,0 0,9 88,7 100,0 1 642 40-44 7,1 6,5 0,9 2,4 0,1 2,6 0,2 0,0 0,3 0,7 0,5 0,2 92,9 100,0 1 293 45-49 4,0 3,5 0,8 1,1 0,0 1,4 0,0 0,1 0,1 0,5 0,4 0,1 96,0 100,0 1 066 Ensemble 8,2 6,9 0,3 2,9 0,1 2,5 0,1 0,4 0,5 1,4 0,8 0,6 91,8 100,0 12 365 FEMMES CÉLIBATAIRES SEXUELLEMENT ACTIVES Ensemble 27,6 22,0 0,0 7,3 0,0 5,5 0,0 9,3 0,0 5,6 4,2 1,3 72,4 100,0 113 Note: Si plus d'une méthode a été utilisée, seule la plus efficace a été prise en compte dans ce tableau. L’utilisation des méthodes comme le condom féminin, le diaphragme, la mousse gelée et le retrait est très faible : 0 % chacune quelle que soit la catégorie de femmes. MAMA = Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée La prévalence contraceptive des femmes en union n’est pratiquement pas différente de celle de l’ensemble des femmes. En effet, 8 % d’entre elles utilisent une méthode quelconque, seulement 7 % utilisent une méthode moderne et 1 % une méthode traditionnelle. De plus, ces femmes utilisent dans pratiquement les mêmes proportions les mêmes méthodes que l’ensemble des femmes : 3 % pour la pilule, 3 % pour les injectables et 1 % pour la MAMA. Par ailleurs, les renseignements recueillis permettent aussi l'analyse de la prévalence contraceptive selon certaines caractéristiques sociodémographiques des femmes en union. Ces résultats sont présentés au tableau 5.5 et au graphique 5.2. La prévalence contraceptive est trois fois plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural, tant pour l'ensemble des méthodes (15 % contre 5 %) que pour les méthodes modernes (13 % contre 4 %). En milieu urbain, comme en milieu rural, les méthodes modernes les plus fréquemment utilisées par les femmes sont la pilule (7 % contre 1 % en zones rurales) et les injectables (4 % et 2 %). Cependant, les injectables restent plus utilisées que les pilules en milieu rural (2 % contre 1 %). Les différences régionales sont très importantes. C’est à Bamako (17 %), Kidal (9 %) et Koulikoro et Ségou (7 %) que la prévalence moderne est la plus élevée. Dans les autres régions, la prévalence varie entre 6 % à Sikasso et 2 % à Mopti. Planification familiale | 71 Tableau 5.5 Utilisation actuelle de la contraception par caractéristiques sociodémographiques Répartition (en %) des femmes actuellement en union par méthode contraceptive actuellement utilisée, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM- IV Mali 2006 Méthode moderne Méthode traditionnelle Caractéristique Une méthode quel- conque Une méthode moderne Stérili- sation féminine Pilule DIU Injec- tables Im- plants Condom masculin MAMA Une méthode tradition- nelle Continence périodique Méthode populaire N'utilise pas actuelle- ment Total Effectif de femmes Nombre d'enfants vivants 0 6,9 4,9 0,0 1,8 0,0 1,1 0,0 1,9 0,0 2,0 1,8 0,2 93,1 100,0 1 580 1-2 7,7 6,1 0,0 3,0 0,0 2,0 0,1 0,3 0,5 1,6 0,9 0,7 92,3 100,0 4 041 3-4 8,3 7,4 0,2 3,3 0,1 2,6 0,2 0,1 0,8 0,9 0,4 0,6 91,7 100,0 3 354 5+ 9,4 8,2 0,7 2,8 0,1 3,7 0,1 0,1 0,6 1,2 0,5 0,6 90,6 100,0 3 392 Milieu de résidence Bamako 19,6 16,9 0,6 8,1 0,3 5,0 0,6 1,6 0,7 2,7 2,3 0,5 80,4 100,0 1 564 Autres Villes 12,2 10,3 0,5 5,7 0,1 2,5 0,1 0,5 0,6 1,9 1,4 0,3 87,8 100,0 2 239 Ensemble urbain 15,2 13,0 0,5 6,7 0,2 3,5 0,3 0,9 0,6 2,2 1,7 0,4 84,8 100,0 3 803 Rural 5,1 4,2 0,1 1,2 0,0 2,1 0,0 0,2 0,5 1,0 0,3 0,6 94,9 100,0 8 563 Région Kayes 6,2 5,1 0,4 2,0 0,1 1,6 0,1 0,1 0,9 1,1 0,4 0,6 93,8 100,0 1 752 Koulikoro 8,9 6,8 0,4 2,1 0,0 2,9 0,0 0,4 1,0 2,0 0,9 1,0 91,1 100,0 2 007 Sikasso 6,5 6,0 0,1 2,4 0,0 2,9 0,1 0,2 0,0 0,5 0,1 0,4 93,5 100,0 2 152 Ségou 9,4 7,1 0,3 2,9 0,0 2,9 0,1 0,2 0,4 2,3 1,1 1,1 90,6 100,0 2 036 Mopti 2,2 2,0 0,0 1,1 0,0 0,6 0,0 0,2 0,1 0,2 0,2 0,0 97,8 100,0 1 708 Tombouctou 4,6 4,3 0,0 2,0 0,0 1,2 0,1 0,3 0,6 0,2 0,2 0,0 95,4 100,0 584 Gao 5,1 4,4 0,0 1,4 0,0 1,0 0,1 0,7 1,2 0,7 0,7 0,0 94,9 100,0 520 Kidal 9,3 8,6 0,0 6,7 0,0 1,8 0,0 0,0 0,1 0,7 0,4 0,0 90,7 100,0 42 Bamako 19,6 16,9 0,6 8,1 0,3 5,0 0,6 1,6 0,7 2,7 2,3 0,5 80,4 100,0 1 564 Niveau d'instruction Aucun 5,6 4,8 0,2 1,9 0,0 2,0 0,1 0,1 0,6 0,8 0,3 0,5 94,4 100,0 10 156 Primaire 14,1 11,8 0,2 5,2 0,1 4,8 0,3 0,5 0,5 2,3 1,4 0,7 85,9 100,0 1 278 Secondaire ou plus 29,0 22,9 1,4 10,9 0,4 5,1 0,5 3,7 0,2 6,1 4,8 0,9 71,0 100,0 931 Quintile du bien- être économique Le plus pauvre 3,7 2,8 0,1 0,9 0,0 1,4 0,1 0,0 0,2 1,0 0,2 0,8 96,3 100,0 2 351 Second 5,0 4,1 0,2 1,3 0,0 2,2 0,1 0,1 0,4 0,8 0,3 0,5 95,0 100,0 2 482 Moyen 4,6 3,8 0,1 1,0 0,0 1,7 0,0 0,1 0,7 0,8 0,2 0,6 95,4 100,0 2 468 Quatrième 8,0 6,6 0,2 2,6 0,1 2,6 0,0 0,4 0,8 1,4 0,7 0,7 92,0 100,0 2 464 Le plus riche 19,1 16,4 0,7 8,3 0,2 4,5 0,4 1,4 0,7 2,7 2,2 0,4 80,9 100,0 2 600 Ensemble 8,2 6,9 0,3 2,9 0,1 2,5 0,1 0,4 0,5 1,4 0,8 0,6 91,8 100,0 12 365 Note: Si plus d'une méthode a été utilisée, seule la plus efficace a été prise en compte dans ce tableau. L’utilisation des méthodes comme le condom féminin, le diaphragme, la mousse gelée et le retrait est très faible : 0 % chacune. MAMA = Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée 72 | Planification familiale Le niveau d’instruction apparaît comme le facteur le plus déterminant de l’utilisation contraceptive. En effet, parmi les femmes sans instruction, 6 % utilisent une méthode quelconque, seulement 5 % une méthode moderne et 1 % une méthode traditionnelle. Quand les femmes ont un niveau d’instruction primaire, ces proportions sont respectivement de 14 %, 12 % et 2 %. Quand les femmes ont un niveau secondaire ou plus, 29 % utilisent une méthode quelconque, 23 % une méthode moderne et seulement 6 % une méthode traditionnelle. Les résultats selon le nombre d’enfants vivants ne font pas apparaître d’écarts importants. L'utilisation de la contraception moderne est plus faible parmi les femmes qui n’ont eu aucune naissance vivante (5 %) que chez les femmes qui ont eu cinq enfants ou plus (8 %). Enfin, on constate un écart important de la prévalence contraceptive entre le quintile le plus riche et les autres, la proportion d’utilisatrices de méthodes modernes variant de 16 % dans le quintile le plus riche à environ 3 % dans le plus pauvre. La comparaison avec les résultats de l’enquête précédente montre que la prévalence contraceptive moderne parmi les femmes en union n’a pas varié, la proportion d'utilisatrices étant passée de 6 % en 2001 (EDSM-III), à 7 % en 2006 (EDSM-IV) (graphique 5.3). En milieu rural, on ne note pas d’amélioration, la prévalence étant passée de 3 % en 2001 à 4 % en 2006. Par contre, on constate que la prévalence a baissé en milieu urbain, passant de 15 % en 2001 à 13 % en 2006, surtout à Bamako, où elle a baissé, variant de 19 % en 2001 à 17 % en 2006. En fonction du niveau d’instruction, on note qu’en 2001 et 2006, la proportion de femmes sans instruction qui utilisaient une méthode moderne étaient, respectivement de 4 % et 5 %. Par contre, chez les femmes de niveau secondaire ou plus, la prévalence a baissé de 26 % en 2001 à 23 % en 2006. Graphique 5.2 Prévalence contraceptive moderne selon la résidence (femmes en union) EDSM-IV 2006 17 10 13 4 5 7 6 7 2 4 4 9 17 5 12 23 7MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako INSTRUCTION Aucun Primaire/alphabét. Secondaire ou + 0 5 10 15 20 25 30 Pourcentage Planification familiale | 73 5.4 NOMBRE D'ENFANTS À LA PREMIÈRE UTILISATION L'utilisation de la contraception pour la première fois peut, en fonction de la parité atteinte à ce moment-là, répondre à des objectifs différents : retarder la première naissance si l'utilisation commence lorsque la femme n'a pas encore d'enfant, espacer les naissances si la contraception débute à une parité que la femme souhaite augmenter selon un calendrier donné, ou encore limiter tout simplement la descendance au niveau actuel lorsque la femme recourt à la contraception parce qu’elle a le nombre d'enfants qu’elle souhaite ou pour d’autres raisons (raisons de santé, par exemple). Le tableau 5.6 présente la répartition des femmes par groupe d’âges selon le nombre d’enfants vivants qu’elles avaient au moment où elles ont commencé à utiliser la contraception pour la première fois. Tableau 5.6 Nombre d'enfants à la première utilisation Répartition (en %) des femmes qui ont déjà utilisé un moyen de contraception par nombre d'enfants vivants lors de la première utilisation de la contraception, selon l'âge actuel, EDSM-IV Mali 2006 Nombre d'enfants vivant à la première utilisation Âge actuel N'a jamais utilisé 0 1 2 3 4+ ND Total Effectif de femmes 15-19 89,9 6,6 2,8 0,5 0,1 0,0 0,1 100,0 3 104 20-24 77,1 6,9 10,6 3,1 1,8 0,3 0,3 100,0 2 678 25-29 75,9 3,2 9,5 5,5 2,8 2,8 0,2 100,0 2 625 30-34 75,6 4,1 6,8 4,8 2,9 5,4 0,3 100,0 1 971 35-39 74,3 1,7 4,8 3,7 4,1 11,3 0,1 100,0 1 688 40-44 76,4 0,9 3,4 2,2 2,7 13,9 0,5 100,0 1 354 45-49 81,3 0,7 3,7 1,8 1,3 10,5 0,8 100,0 1 163 Ensemble 79,4 4,1 6,3 3,1 2,1 4,7 0,3 100,0 14 583 Graphique 5.3 Prévalence de la contraception EDSM-III 2001 et EDSM-IV 2006 (femmes en union) 8 6 3 2 1 2 1 1 8 7 3 3 1 1 1 1 TOUTES MÉTHODES MÉTHODES MODERNES Pilule Injectables MAMA MÉTHODES TRAD./POP. Continence périodique Méthodes populaires 0 2 4 6 8 10 Pourcentage EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006 74 | Planification familiale Dans l'ensemble des femmes, 4 % ont déclaré avoir utilisé pour la première fois une méthode contraceptive alors qu'elles n'avaient pas d'enfant, c'est-à-dire pour retarder la première naissance, 6 % ont commencé alors qu'elles n’avaient eu qu’une seule naissance vivante. Dans 3 % des cas, les femmes ont commencé à utiliser une méthode de planification familiale à partir du deuxième enfant. Environ 2 % des femmes avaient attendu la troisième naissance et enfin 5 % des femmes ont commencé à des parités élevées (4 enfants et plus). On constate que la proportion de femmes qui ont commencé à utiliser une méthode contraceptive alors qu’elle n’avait pas d’enfant est passée de moins d’un pour cent parmi celles de 45-49 ans à 7 % parmi celles de 15-19 ans et 20-24 ans, ce qui pourrait vouloir signifier que les femmes des générations les plus jeunes souhaitent retarder la venue d’un premier enfant. On note la même tendance en ce qui concerne les proportions des femmes ayant commencé à utiliser une méthode à partir de la première naissance (4 % parmi celles de 45-49 ans à 11 % parmi celles de 20-24 ans). 5.5 CONNAISSANCE DE LA PÉRIODE FÉCONDE Pour mesurer le niveau de connaissance des femmes concernant la période de fécondabilité, on leur a demandé si elles pensaient, qu'au cours du cycle, il existait une période pendant laquelle elles avaient plus de chance de tomber enceinte et, si oui, à quel moment du cycle se situait cette période. Les résultats des réponses à cette dernière question sont présentés au tableau 5.7. Compte tenu des nombreuses nuances que peuvent comporter les réponses à cette question, les femmes peuvent être regroupées en trois grandes catégories. Celles qui : • Connaissent la période de fécondabilité : celles qui ont déclaré « milieu du cycle » ; • Ont une connaissance douteuse de la période : celles qui ont déclaré « juste avant le début des règles », «juste après la fin des règles ». Ces réponses sont trop vagues pour pouvoir être considérées comme exactes mais, selon l'idée que se font les femmes du « juste après la fin » et du « juste avant le début », elles peuvent correspondre à la période féconde ; • Ne connaissent pas la période : celles qui ont déclaré « durant les règles », « pas de période spécifique », « ne sait pas » ou toute autre réponse. On constate que plus de la moitié des femmes n'ont aucune idée de l'existence d'une période particulière ou ne savent pas comment situer correctement la période de fertilité au cours du cycle menstruel : 27 % ont déclaré ne pas savoir du tout et 26 % ont déclaré qu’une telle période n’existait pas. Près d’une femme sur trois (30 %) n’en a qu’une connaissance approximative. Seulement 17 % des femmes ayant mentionné le milieu du cycle peuvent être considérées comme ayant une connaissance précise de la période où une femme a le plus de chances de tomber enceinte au cours du cycle menstruel. Cependant, parmi les femmes qui utilisent la continence périodique, la proportion de celles qui ont eu une connaissance précise de la période féconde est nettement plus élevée que parmi celles qui n’utilisent pas cette méthode (48 % contre 17 %). Tableau 5.7 Connaissance de la période féconde Répartition (en %) des femmes selon leur connaissance de la période féconde au cours du cycle menstruel, EDSM-IV Mali 2006 Connaissance de la période féconde Utilisatrices de la continence périodique Non utilisatrices de la continence périodique Toutes les femmes Juste avant le début des règles 3,4 2,6 2,6 Durant les règles 2,8 1,2 1,2 Juste après la fin des règles 29,2 26,0 26,0 Milieu du cycle 47,7 17,0 17,3 Autre 0,0 0,1 0,1 Pas de moment spécifique 8,4 26,2 26,1 NSP 8,5 26,6 26,5 Manquant 0,0 0,3 0,3 Ensemble 100,0 100,0 100,0 Effectif de femmes 103 14 480 14 583 Planification familiale | 75 5.6 SOURCES D'APPROVISIONNEMENT DE LA CONTRACEPTION Pour évaluer la contribution des secteurs médicaux public et privé dans la distribution ou la vente des différentes méthodes modernes de contraception, on a demandé aux utilisatrices d'identifier l'endroit où elles avaient obtenu leur méthode actuelle (tableau 5.8). Pour obtenir les méthodes modernes de contraception, 52 % des femmes se sont adressées au secteur médical public. Environ, une femme sur quatre (37 %) s'est adressée au secteur médical privé. Seulement 7 % se sont orientées vers d’autres sources, comme les boutiques (3 %), les amis et parents (3 %) et les ADBC (1 %). Dans le secteur public, ce sont surtout vers les CSCOM que les femmes se sont dirigées pour obtenir leur méthode (27 %). Dans le secteur privé, les principaux fournisseurs sont, de loin, les pharmacies (27 %). Les utilisatrices qui se procurent leurs méthodes auprès de sources non médicales s’adressent essentiellement aux amis, connaissances et parents (3 %) et boutiques et tabliers (3 %). En outre, on constate que dans la majorité des cas (76 %), les femmes obtiennent les injectables dans le secteur public. Seulement 19 % se sont adressées au secteur médical privé pour cette méthode. Dans le secteur public, c’est dans 43 % des cas, les CSCOM qui constituent la source d’approvision- nement la plus importante et loin derrière, les dispensaires/maternités (16 %). La source d’approvision- nement de la pilule est plus diversifiée puisque 36 % des utilisatrices l’ont obtenue dans le secteur public, essentiellement dans les CSCOM (19 %) ; 54 % dans le secteur médical privé, en majorité les pharmacies (40 %) et 12 % s’en sont procurées auprès de vendeurs ambulants. Tableau 5.8 Source d'approvisionnement Répartition (en %) des utilisatrices actuelles de méthodes contraceptives modernes par source d'approvisionnement ou d'information la plus récente, selon les méthodes spécifiques, EDSM-IV Mali 2006 Source d'approvisionnement Stérili- sation féminine Pilule Injectables Implants Condom masculin Ensemble1 Secteur public 76,8 36,1 75,8 78,5 3,7 51,9 Hôpital national 28,7 0,7 0,5 12,4 0,0 2,0 Hôpital régional 5,2 0,7 2,0 5,5 0,0 1,6 CSREF 40,8 6,6 8,6 8,9 0,1 8,3 Disp/maternité 0,0 5,0 16,4 3,2 0,0 8,7 CSCOM 2,0 19,0 43,4 20,3 3,6 26,8 Autre public 0,0 4,1 5,0 28,1 0,0 4,5 Secteur médical privé 8,1 53,8 19,3 21,2 47,4 36,9 Hôpital/clinique privé 8,1 0,8 1,4 0,0 0,0 1,2 Cabinet de soins 0,0 0,0 0,6 0,0 0,0 0,2 Salle de soins 0,0 0,3 0,3 0,0 0,0 0,2 Pharmacie 0,0 39,7 12,8 9,7 47,4 27,3 Vendeurs ambulants 0,0 11,7 0,2 0,0 0,0 5,5 Autre privé médical 0,0 1,3 4,0 11,5 0,0 2,5 Autre source 0,0 7,5 3,5 0,3 28,6 7,0 Boutique 0,0 3,1 0,0 0,0 13,8 2,5 Tablier 0,0 0,9 0,0 0,0 0,0 0,4 ADBC 0,0 1,0 1,8 0,0 0,0 1,1 Amis/connaissances/parents 0,0 2,5 1,7 0,3 14,8 3,0 Autre 0,0 0,8 0,3 0,0 20,3 2,1 NSP 2,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,1 ND 12,5 1,8 1,1 0,0 0,0 1,9 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif de femmes 33 377 327 17 68 842 1 Y compris : 1 cas de stérilisation masculine, 8 cas de DIU, 5 cas de condoms féminin, 2 cas de diaphragme et 4 cas de mousses gelées, supprimés du tableau à cause de leur faible effectif. 76 | Planification familiale 5.7 INFORMATIONS RELATIVES AUX MÉTHODES CONTRACEPTIVES Au niveau des formations sanitaires, les prestataires de services de planification familiale sont censés assurer des services complets à leur clientèle en leur fournissant le maximum d'informations utiles, entre autres, des informations sur l'éventail des différentes méthodes contracep- tives existantes et leurs contraintes ainsi que sur leurs effets secondaires et leurs contre-indications éventuel- les. Ces informations ont non seule- ment pour but d'aider les femmes à faire un choix éclairé mais aussi de permettre de corriger et de combattre les préjugés concernant les méthodes de contraception. Les résultats sont présentés au tableau 5.9. Les résultats montrent que globalement, les utilisatrices de pilules ont reçu moins d’information que les utilisatrices d’injectables, que ce soit sur l’éventualité d’effets secondaires liés à la méthode (52 % contre 38 %), sur les mesures à prendre en cas d’effets secondaires (47 % contre 37 %) et sur l’éventail de méthodes existantes (48 % contre 44 %). Les résultats selon la source de la méthode montrent que c’est auprès des CSREF, des dispensaires et maternités et des CSCOM que les proportions de femmes ayant été informées sont les plus élevées. 5.8 UTILISATION FUTURE DE LA CONTRACEPTION On a demandé aux femmes, qui n'utilisaient pas la contraception au moment de l'enquête, si elles avaient l'intention d'utiliser une méthode dans l'avenir. Le tableau 5.10 fournit la distribution des femmes selon leur intention d’utiliser une méthode dans l’avenir. Tableau 5.9 Choix de la méthode et information Pourcentage de femmes utilisatrices de méthodes contraceptives modernes qui ont choisi la méthode actuelle dans les cinq années ayant précédé l'enquête et qui ont été informées des effets secondaires de la méthode utilisée ; pourcentage de celles qui ont été informées sur ce qu'il fallait faire en cas d'effets secondaires ; pourcentage de femmes qui ont été informées des autres méthodes de contraception qu'elles pourraient utiliser, par méthode spécifique, source initiale de la méthode et certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Méthode/source Avertie des effets secondaires/ problèmes des méthodes Informée sur que faire en cas d'effets secondaires Informée que d'autres méthodes peuvent être utilisées Effectif de femmes Méthode Stérilisation féminine * * * 23 Pilule 38,1 36,5 43,5 348 DIU * * * 8 Injectables 52,3 46,8 47,5 301 Implants * * * 14 Source initiale de la méthode Secteur public 58,7 52,5 58,3 440 Hôpital national * * * 15 Hôpital régional * * * 19 CSREF 69,5 65,5 67,1 64 Disp/maternité 52,2 48,6 65,8 78 CSCOM 55,0 49,1 53,7 232 Autre public (58,1) (43,6) (57,3) 31 Secteur médical privé 32,1 30,8 32,9 216 Hôpital/clinique privé * * * 17 Cabinet de soins * * * 1 Salle de soins * * * 1 Pharmacie 36,5 30,6 36,3 149 Vendeurs ambulants (1,1) (7,6) (7,5) 39 Autre privé médical * * * 10 Autre source 22,7 23,2 32,3 53 Boutique * * * 6 Tablier * * * 3 ADBC * * * 8 Amis/connaissances/parents (17,0) (17,0) (32,0) 35 Ensemble 46,5 42,3 45,9 768 * Basé sur trop peu de cas non pondérés ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés Planification familiale | 77 Tableau 5.10 Utilisation future Répartition (en %) des femmes actuellement en union n'utilisant pas actuellement de méthode, par intention d'utiliser une méthode dans l'avenir, selon le nombre d'enfants vivants, EDSM-IV Mali 2006 Nombre d'enfants vivants1 Intention 0 1 2 3 4+ Ensemble A l'intention d'utiliser 34,3 38,3 34,5 33,0 31,7 33,7 Pas sûre 14,5 11,3 12,1 11,8 10,3 11,4 N'a pas l'intention d'utiliser 50,4 50,2 53,0 54,9 57,7 54,5 Manquant 0,8 0,2 0,4 0,3 0,2 0,3 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif de femmes 1 149 1 938 1 750 1 736 4 773 11 346 1 Y compris la grossesse actuelle Une femme sur trois (34 %) a déclaré avoir l'intention d’utiliser une méthode dans l'avenir. Par contre, plus de la moitié (55 %) ont déclaré ne pas avoir l'intention d'en utiliser une dans le futur et, dans 11 % des cas, les femmes étaient indécises. Par ailleurs, selon le nombre d'enfants, on constate que, parmi les femmes sans enfant, plus d’une femme sur trois (34 %) a déclaré avoir l'intention d'utiliser, dans le futur, une méthode de planification familiale. C’est parmi les femmes ayant un enfant que cette proportion est la plus élevée (38 %). 5.9 RAISONS DE NON UTILISATION DE LA CONTRACEPTION Aux femmes non utilisatrices de la contraception, qui ont déclaré ne pas avoir l'intention d'utiliser un contraceptif dans l'avenir, on leur a demandé d’en indiquer la raison. Les données du tableau 5.11 montrent que 32 % des femmes ont cité des raisons relatives à la fécondité, essentiellement le désir d’avoir autant d’enfants que possible (18 %). L’opposition à la pratique contraceptive a été mentionnée dans 36 % des cas, et il s’agit de l’opposition de l’enquêtée elle-même dans 22 % des cas, de l’opposition du partenaire dans 9 % et des interdits religieux dans 5 %. En outre, les raisons liées aux méthodes ont été globalement citées par 14 % des femmes : parmi elles, 6 % ont cité les problèmes de santé et 4 % la peur des effets secondaires. Quel que soit l’âge, la raison liée à la méconnaissance de méthodes contraceptives est plus importante (9 % pour le groupe d’âges 15-29 ans et 8 % pour le groupe 30-49 ans) que la méconnaissance d’une source de méthode. On ne note pas de différences en fonction du groupe d’âges des femmes. Tableau 5.11 Raisons citées pour n’avoir pas l'intention d'utiliser la contraception Répartition (en %) des femmes actuellement en union qui n'utilisent pas actuellement une méthode et qui n'ont pas l'intention d'en utiliser une dans l'avenir, par principale raison pour laquelle elles n'ont pas l'intention d'en utiliser une, EDSM-IV Mali 2006 Groupe d’âges Raison 15-29 30-49 Ensemble des femmes Raisons liées à la fécondité Rapports sexuels peu fréquents/ pas de rapports sexuels 1,9 3,3 2,7 Ménopause/a eu une hystérectomie 0,0 4,8 2,7 Inféconde 1,8 15,0 9,2 Veut autant d'enfants que possible 21,1 14,9 17,6 Opposition à l'utilisation Enquêtée opposée 26,1 19,0 22,1 Mari/partenaire opposé 11,9 6,7 9,0 Autres opposés 0,0 0,1 0,0 Interdits religieux 4,3 5,4 4,9 Manque de connaissance Ne connaît pas de méthode 9,2 8,1 8,6 Ne connaît pas de source 5,5 3,8 4,5 Raisons liées à la méthode Problèmes de santé 3,3 7,2 5,5 Crainte d'effets secondaires 5,4 3,0 4,1 Difficulté d'accès/trop loin 0,1 0,1 0,1 Coûte trop cher 0,4 0,6 0,5 Pas pratique à utiliser 0,5 0,3 0,4 Interfère avec le fonctionnement du corps 3,0 3,2 3,2 Autre 2,1 1,9 2,0 Ne sait pas 2,7 2,4 2,5 Manquant 0,5 0,1 0,3 Total 100,0 100,0 100,0 Effectif de femmes 2 709 3 480 6 189 78 | Planification familiale 5.10 MÉTHODE FUTURE PRÉFÉRÉE Pour évaluer la demande potentielle des différents types de méthodes contraceptives, on a demandé aux femmes en union, ayant l'intention d'utiliser la contraception dans l'avenir, de spécifier la méthode de leur choix. Il ressort du tableau 5.12 que les méthodes modernes sont, de loin, les plus fréquemment citées. Quelque soit le groupe d’âges, ce sont les injectables qui viennent largement en tête avec une proportion de 48 % à 15-29 ans et 51 % à 30-49 ans, suivie de la pilule (respectivement 35 % et 29 %). Les pourcentages concernant les autres méthodes sont très faibles. 5.11 EXPOSITION AUX SOURCES D'INFORMATION SUR LA CONTRACEPTION L'accès à l’information constitue un préalable important pour promouvoir l’utilisation des méthodes contraceptives. C’est, en effet, par ce biais qu’on parvient à informer et à sensibiliser la population sur la planification familiale et à vulgariser les différentes méthodes contraceptives. Pour connaître le niveau d’accès des femmes et des hommes à l’information sur la planification familiale et les canaux par lesquels ils ont été informés, on leur a demandé si elles/ils avaient entendu ou vu un message quelconque sur la planification familiale à la radio ou à la télévision durant le mois ayant précédé l'enquête. Selon les résultats du tableaux 5.13, on constate que, durant le mois ayant précédé l'enquête, un peu moins de la moitié des femmes (45 %) et des hommes (42 %) n'ont entendu aucun message, ni à la radio, ni à la télévision, ni vu ou lu de messages dans les journaux et magazines, sur la planification familiale. À l’opposé, 51 % des femmes et 51 % des hommes avaient entendu un message à la radio, 36 % des femmes et 41 % des hommes l’avaient entendu à la télévision. Le pourcentage de femmes ayant reçu des messages sur la planification familiale en écoutant la radio augmente avec le niveau d’instruction variant de 48 % chez les femmes sans instruction à 57 % chez celles de niveau primaire et à 73 % chez celles de niveau secondaire ou plus. Cette proportion est également plus importante en milieu urbain que rural (65 % contre 44 %). La télévision existe essentiellement dans les villes ; aussi a t-elle plus servi de canal d’information en milieu urbain (59 %) qu’en milieu rural (25 %) et surtout dans la capitale Bamako (67 %). Comme pour la radio, le pourcentage de femmes informées par la télévision augmente avec le niveau d’instruction : de 30 % chez les femmes sans instruction, il passe à 73 % chez celles de niveau secondaire ou plus. L’information par les journaux et magazines concerne presque exclusivement le milieu urbain (14 % contre 2 % en milieu rural et 18 % à Bamako) et les femmes instruites, surtout celles ayant au moins un niveau secondaire ou plus (37 %). Le pourcentage de femmes ayant reçu des informations, quelle qu’en soit la source, est plus élevé chez les femmes du quintile le plus riche que chez celles des autres quintiles. Tableau 5.12 Méthode contraceptive future préférée Répartition (en %) des femmes actuellement en union qui n'utilisent pas actuellement une méthode mais qui ont l'intention d'en utiliser une dans l'avenir, par méthode préférée, selon l'âge, EDSM-IV Mali 2006 Groupe d’âges Méthode 15-29 30-49 Ensemble des femmes Méthodes modernes Stérilisation féminine 0,1 2,4 1,0 Stérilisation masculine 0,0 0,1 0,0 Pilule 34,9 29,4 32,9 DIU 0,7 1,3 0,9 Injectables 48,2 51,0 49,2 Implants 3,4 3,8 3,6 Condom 0,3 0,1 0,3 Condom féminin 0,2 0,0 0,2 Diaphragme 0,1 0,0 0,1 Mousse/gelée 0,1 0,3 0,2 MAMA 0,3 0,3 0,3 Méthodes traditionnelles Continence périodique 0,4 0,6 0,5 Retrait 0,0 0,0 0,0 Autre 8,5 8,5 8,5 Pas sûre 2,5 2,0 2,3 ND 0,0 0,1 0,0 Total 100,0 100,0 100,0 Effectif de femmes 2 433 1 392 3 826 Planification familiale | 79 Quelle que soit la source, on constate les mêmes tendances chez les hommes que chez les femmes. Comme pour les femmes, ce sont les hommes les plus instruits et ceux du milieu urbain qui ont été les plus fréquemment exposés à l’information. Les messages sur la planification familiale semblent moins atteindre la population en général et surtout sa cible principale, en l’occurrence les femmes du milieu rural. Tableau 5.13 Exposition aux messages sur la planification familiale Pourcentage de femmes et d’hommes qui, au cours des derniers mois ayant précédé l'enquête, ont entendu à la radio, vu à la télévision ou dans un journal ou une revue un message sur la planification familiale selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Radio Télévision Journaux/ magazines Aucun de ces trois medias Effectif Radio Télévision Journaux/ magazines Aucun de ces trois medias Effectif Groupe d’âges 15-19 46,3 40,9 8,7 46,5 3 104 29,9 34,1 5,0 59,2 876 20-24 52,2 38,9 7,4 44,9 2 678 48,3 45,4 10,9 42,8 633 25-29 55,1 36,8 4,5 42,0 2 625 56,3 42,6 9,7 35,7 476 30-34 53,0 33,8 5,3 44,6 1 971 56,4 40,5 7,6 39,2 497 35-39 53,0 35,3 5,3 44,9 1 688 63,2 49,9 13,8 33,1 452 40-44 47,3 29,9 4,8 50,3 1 354 60,6 43,4 10,7 33,5 390 45-49 52,8 31,2 4,1 46,1 1 163 54,8 39,1 10,5 40,1 380 50-59 na na na na na 59,6 37,5 8,8 37,6 503 Milieu de résidence Bamako 65,8 66,5 18,2 26,1 2 104 65,6 68,6 20,1 21,8 667 Autres Villes 64,5 53,2 10,5 30,0 2 814 48,9 55,1 14,6 37,9 717 Ensemble urbain 65,1 58,9 13,8 28,3 4 918 57,0 61,6 17,3 30,1 1 384 Rural 44,2 24,9 2,2 53,9 9 665 45,6 29,4 4,4 50,4 2 321 Région Kayes 47,5 19,9 2,7 50,9 1 886 24,8 26,2 2,9 61,9 448 Koulikoro 52,3 34,4 3,7 45,0 2 352 60,8 43,7 7,1 30,3 610 Sikasso 52,9 39,0 4,0 44,6 2 392 45,6 30,4 7,5 51,1 593 Ségou 62,2 42,7 6,6 34,6 2 388 59,8 50,7 6,5 32,6 577 Mopti 34,4 25,9 4,4 61,7 2 036 37,0 24,7 6,4 61,7 513 Tombouctou 37,1 18,4 2,1 61,6 720 55,9 42,9 10,4 43,1 144 Gao 30,7 14,8 2,1 67,1 655 28,9 22,5 14,6 70,1 141 Kidal 95,6 31,3 2,7 4,4 50 2,1 5,2 0,0 94,0 12 Bamako 65,8 66,5 18,2 26,1 2 104 65,6 68,6 20,1 21,8 667 Niveau d'instruction Aucun 47,5 30,0 1,7 49,8 11 410 44,4 30,3 2,2 51,0 2 146 Primaire 57,0 47,6 8,3 38,0 1 668 50,6 45,0 7,3 40,2 759 Secondaire ou plus 73,1 72,7 37,2 19,3 1 505 63,7 67,8 29,7 23,4 799 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 43,3 22,8 1,5 55,8 2 675 47,5 27,1 4,3 49,7 663 Second 44,8 24,7 2,0 53,2 2 803 46,8 31,1 3,3 49,7 674 Moyen 42,4 23,4 1,9 55,2 2 774 44,5 28,9 4,4 51,0 584 Quatrième 52,4 34,7 3,6 44,7 2 864 42,4 34,9 8,2 52,3 785 Le plus riche 68,8 68,1 18,4 23,3 3 467 62,4 70,3 20,1 21,4 998 Ensemble 51,3 36,4 6,1 45,3 14 583 51,0 41,0 9,2 42,2 4 207 na = Non applicable Au tableau 5.14, figurent les résultats concernant le contact des non utilisatrices de la contracep- tion avec des agents de la planification familiale. Neuf femmes sur dix (90 %) ont déclaré ne pas avoir parlé de planification familiale avec un agent de terrain ou dans un établissement sanitaire au cours des douze mois ayant précédé l'enquête. Quelles que soient les caractéristiques sociodémographiques, ces proportions sont très élevées et on ne constate pas de variations importantes. 80 | Planification familiale Les visites des femmes dans les formations sanitaires pour une raison de santé quelconque, que ce soit pour elles-mêmes ou pour leurs enfants, constituent des occasions à ne pas manquer par les prestataires de santé pour discuter avec elles de planification familiale. Selon les résultats de l’enquête, on note que dans 14 % des cas, les femmes se sont rendues dans un établissement sanitaire mais n’ont pas discuté de méthode de planification familiale. À l’exception de la région, les écarts en fonction des caractéristiques sociodémographiques ne sont pas très importants. Enfin, seulement 7 % des femmes ont reçu la visite d’un agent de terrain et ont discuté de planification familiale. Ici aussi, les écarts sont peu importants. C’est parmi les femmes de 30-34 ans (10 %) et celles de la région de Ségou (14 %) que cette proportion est la plus élevée. Tableau 5.14 Contact des non utilisatrices de la contraception avec des agents de planification familiale Pourcentage des non utilisatrices de la contraception qui ont été contactées par un agent de terrain qui leur ont parlé de planification familiale, pourcentage de celles qui ont visité un service de santé mais qui n'ont pas parlé de méthodes de planification familiale, au cours des 12 mois ayant précédé l'enquête, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Femmes ayant reçu la visite d’un agent de terrain et discuté de PF Femmes qui sont allées dans un établis- sement sanitaire et ont discuté de PF Femmes qui sont allées dans un établis- sement sanitaire mais n’ont pas discuté de PF Femmes n’ayant pas discuté de PF avec un agent de terrain ou dans un établis- sement sanitaire Effectif Groupe d’âges 15-19 3,8 2,7 10,4 94,5 2 962 20-24 8,0 5,9 17,3 88,6 2 441 25-29 9,2 6,8 18,2 87,5 2 389 30-34 9,5 6,8 15,2 87,2 1 822 35-39 9,3 5,4 15,7 87,7 1 502 40-44 7,4 3,3 12,4 90,5 1 257 45-49 4,3 2,4 8,8 94,1 1 120 Milieu de résidence Bamako 5,4 7,9 19,2 89,0 1 768 Autres Villes 6,0 4,2 13,9 91,2 2 508 Ensemble urbain 5,8 5,7 16,1 90,3 4 275 Rural 8,0 4,5 13,5 89,9 9 218 Région Kayes 3,9 3,0 13,8 94,3 1 778 Koulikoro 7,3 3,6 16,3 90,6 2 148 Sikasso 9,6 5,0 17,2 88,4 2 251 Ségou 14,0 10,5 14,9 81,2 2 190 Mopti 4,8 1,7 9,2 94,1 1 997 Tombouctou 2,6 1,6 9,3 96,2 689 Gao 3,4 0,5 5,5 96,3 628 Kidal 3,0 5,5 1,1 93,3 45 Bamako 5,4 7,9 19,2 89,0 1 768 Niveau d'instruction Aucun 7,3 4,5 13,6 90,4 10 823 Primaire 7,4 6,9 19,5 88,3 1 469 Secondaire ou plus 6,7 6,0 14,4 89,5 1 201 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 7,5 4,3 11,7 90,8 2 588 Second 6,9 3,7 12,2 91,2 2 678 Moyen 7,8 4,9 13,3 89,7 2 658 Quatrième 8,9 5,0 17,4 88,3 2 649 Le plus riche 5,4 6,5 16,6 90,2 2 922 Ensemble 7,3 4,9 14,3 90,1 13 493 Nuptialité et exposition au risque de grossesse | 81 NUPTIALITÉ ET EXPOSITION AU RISQUE DE GROSSESSE 6 Dr Soumaïla Mariko et Issa Bara Berthé Le comportement procréateur des femmes est affecté par plusieurs facteurs appelés déterminants proches de la fécondité. Ce chapitre porte sur les facteurs qui, en dehors de la contraception, jouent un rôle essentiel sur l’exposition des femmes au risque de grossesse. Il s’agit de la nuptialité, de l’activité sexuelle, de l’aménorrhée, de l’abstinence et de l’insusceptibilité post-partum. 6.1 ÉTAT MATRIMONIAL Dans le cadre de l’EDSM-IV, le terme union s’applique à toutes les personnes (les femmes et les hommes) qui se sont déclarées mariées ou vivant maritalement avec un partenaire pour les femmes, une ou plus d’une partenaire pour les hommes. Sont donc prises en compte toutes les personnes liées par le mariage qu’il soit civil, religieux ou coutumier, ainsi que les unions consensuelles ou unions de fait. Selon le tableau 6.1 qui présente la répartition des femmes âgées de 15-49 ans et des hommes âgés de 15-59 ans, selon l’état matrimonial, au moment de l’enquête, il ressort que plus de quatre femmes sur cinq (85 %), et environ les deux tiers des hommes (65 %), sont en union. Le célibat touche plus d’une femme sur dix (12 %) et presque un tiers des hommes (31 %). Les proportions de femmes et d’hommes en rupture d’union sont très faibles et ne concernent que 3 % des femmes et 4 % des hommes. Tableau 6.1 État matrimonial actuel Répartition (en %) des femmes et des hommes par état matrimonial actuel, selon l'âge, EDSM-IV Mali 2006 État matrimonial Groupe d'âges Célibataire Marié Vivant ensemble Divorcé Séparé Veuf ND Total Pourcentage d'enquêtés actuellement en union Effectif FEMMES 15-19 47,4 36,4 14,0 0,3 1,7 0,2 0,0 100,0 50,4 3 104 20-24 7,0 80,6 9,1 0,9 1,8 0,6 0,0 100,0 89,7 2 678 25-29 1,9 92,4 3,1 0,6 1,4 0,6 0,0 100,0 95,5 2 625 30-34 0,6 94,8 1,2 2,1 0,3 1,0 0,0 100,0 95,9 1 971 35-39 0,3 96,4 0,8 0,5 0,4 1,6 0,0 100,0 97,2 1 688 40-44 0,1 95,0 0,4 0,7 0,4 3,3 0,0 100,0 95,4 1 354 45-49 0,1 91,0 0,6 1,0 0,3 7,0 0,0 100,0 91,7 1 163 Ensemble 11,8 79,2 5,6 0,8 1,1 1,5 0,0 100,0 84,8 14 583 HOMMES 15-19 89,3 0,1 8,4 0,0 2,1 0,1 0,0 100,0 8,5 876 20-24 58,5 13,0 19,0 0,3 9,1 0,0 0,0 100,0 32,0 633 25-29 22,8 58,6 10,5 0,6 6,3 0,9 0,2 100,0 69,1 476 30-34 7,1 86,5 3,4 0,7 2,2 0,2 0,0 100,0 89,8 497 35-39 1,8 95,0 1,0 0,6 1,1 0,5 0,0 100,0 95,9 452 40-44 1,3 95,8 1,5 0,3 1,1 0,0 0,0 100,0 97,3 390 45-49 0,4 95,8 1,4 0,9 0,0 1,5 0,0 100,0 97,3 380 50-59 0,2 99,6 0,0 0,0 0,0 0,2 0,0 100,0 99,6 503 Ensemble 31,2 58,5 6,6 0,4 3,0 0,4 0,0 100,0 65,0 4 207 82 | Nuptialité et exposition au risque de grossesse On constate également que la proportion de femmes célibataires diminue rapidement avec l’âge, passant de 47 % parmi les femmes âgées de 15-19 ans à 7 % pour les 20-24 ans et à seulement 2 % pour leurs aînées de 5 ans, âgées de 25-29 ans (graphique 6.1). Chez les hommes, la proportion de célibataires passe de 89 % à 15-19 ans à 23 % parmi ceux de 25-29 ans et à 2 % parmi ceux de 35-39 ans. Le célibat définitif ne concerne que 0,1 % des femmes de 45-49 ans et 0,2 % des hommes de 50-59 ans. Inversement, les proportions de femmes et d’hommes en union augmentent avec l’âge. Pour les femmes, elle passe de 50 % à 15-19 ans, à 96 % à 25-29 ans pour atteindre son maximum à 35-39 ans (97 %). Chez les hommes, cette proportion varie de 9 % à 15-19 ans à presque 100 % à 50-59 ans. Entre 2001 et 2006, on ne constate pas de changement important dans la structure de l’état matrimonial. La proportion de femmes célibataires au Mali, est passée de 14 % à 12 %, ce qui semble se traduire par une légère augmentation de la proportion des femmes en union de 83 % en 2001 à 85 % en 2006. L’état matrimonial étant l’un des déterminants de la fécondité, cette augmentation de la proportion des femmes en union, même légère, ne devrait pas contribuer à faire baisser le niveau de la fécondité. 6.2 POLYGAMIE Parmi les femmes en union, on a distingué celles qui vivent en union monogame de celles qui ont déclaré que leur mari ou conjoint a une ou plusieurs autres épouses. Le tableaux 6.2 présente la répartition des femmes et des hommes selon le nombre de co-épouses et d’épouses ainsi que selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Au Mali, en dépit de la prédominance des unions monogames (39 %), les unions polygames sont très répandues. Elles concernent 40 % des femmes en union. Parmi les femmes en union polygame, 7 % ont deux co-épouses ou plus. La proportion de femmes qui vivent en régime polygame augmente avec l’âge passant de 20 % à 15-19 ans, à 28 % à 20-24 ans et à 54 % à 40-44 ans. À 45-49 ans, pratiquement plus de la moitié des femmes en union (55 %) vivent en union polygame. Graphique 6.1 Proportion de femmes et d'hommes célibataires par âge EDSM-IV 2006 47 7 2 1 0 0 0 89 59 23 7 2 1 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Groupe d'âges 0 20 40 60 80 100 Pourcentage Femmes Hommes Nuptialité et exposition au risque de grossesse | 83 Tableau 6.2 Nombre de co-épouses et d’épouses Répartition (en %) des femmes actuellement en union par nombre de co-épouses et répartition (en %) des hommes actuellement en union par nombre d’épouses selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique 0 1 2+ ND Total Effectif 1 2+ Total Effectif Groupe d’âges 15-19 76,7 17,9 2,1 3,2 100,0 1 566 78,1 21,9 100,0 75 20-24 70,9 24,7 2,8 1,5 100,0 2 402 90,6 9,4 100,0 203 25-29 63,9 31,2 4,3 0,7 100,0 2 507 88,1 11,9 100,0 329 30-34 55,0 38,1 6,4 0,5 100,0 1 891 80,0 20,0 100,0 446 35-39 47,1 42,0 10,4 0,5 100,0 1 642 70,1 29,9 100,0 433 40-44 45,2 42,7 11,7 0,4 100,0 1 293 70,5 29,5 100,0 380 45-49 44,3 40,5 14,8 0,4 100,0 1 066 58,7 41,3 100,0 370 50-59 na na na na na na 59,2 40,8 100,0 501 Milieu de résidence Bamako 75,9 16,8 3,4 4,0 100,0 1 564 85,0 15,0 100,0 331 Autres Villes 67,2 26,3 5,0 1,4 100,0 2 239 72,5 27,5 100,0 439 Ensemble urbain 70,8 22,4 4,3 2,5 100,0 3 803 77,9 22,1 100,0 770 Rural 54,7 37,3 7,5 0,4 100,0 8 563 73,5 26,5 100,0 1 465 Région Kayes 51,5 37,1 11,2 0,2 100,0 1 752 76,3 23,7 100,0 252 Koulikoro 52,6 39,0 8,0 0,4 100,0 2 007 70,9 29,1 100,0 351 Sikasso 50,3 40,8 8,6 0,4 100,0 2 152 73,9 26,1 100,0 406 Ségou 58,3 35,8 5,0 0,9 100,0 2 036 73,0 27,0 100,0 386 Mopti 63,0 32,1 4,3 0,6 100,0 1 708 65,1 34,9 100,0 313 Tombouctou 78,4 17,7 2,3 1,6 100,0 584 86,6 13,4 100,0 104 Gao 74,8 17,9 4,6 2,7 100,0 520 84,1 15,9 100,0 83 Kidal 91,3 6,8 1,9 0,0 100,0 42 100,0 0,0 100,0 10 Bamako 75,9 16,8 3,4 4,0 100,0 1 564 85,0 15,0 100,0 331 Niveau d'instruction Aucune instruction 57,2 35,2 7,0 0,6 100,0 10 156 73,3 26,7 100,0 1 471 Primaire 68,0 25,7 4,6 1,8 100,0 1 278 75,7 24,3 100,0 421 Secondaire ou plus 75,0 15,1 4,2 5,7 100,0 931 81,9 18,1 100,0 343 Quintiles du bien-être économique Le plus pauvre 53,4 38,8 7,3 0,5 100,0 2 351 74,3 25,7 100,0 418 Second 54,5 39,1 6,2 0,2 100,0 2 482 71,7 28,3 100,0 401 Moyen 58,7 32,7 8,0 0,6 100,0 2 468 77,4 22,6 100,0 386 Quatrième 58,7 33,8 6,6 0,9 100,0 2 464 67,5 32,5 100,0 493 Le plus riche 71,9 20,2 4,8 3,0 100,0 2 600 83,3 16,7 100,0 538 Ensemble 59,7 32,7 6,5 1,1 100,0 12 365 72,1 27,9 100,0 2 736 na = Non applicable La pratique de la polygamie est plus répandue en milieu rural qu’en milieu urbain (45 % contre 27 %). Les résultats selon les régions montrent que c’est à Sikasso (49 %), Kayes (48 %), Koulikoro (47 %) et Ségou (41 %) que la proportion de femmes polygames est la plus élevée. En revanche, c’est dans les régions de Kidal (9 %), Tombouctou (20 %), Gao (23 %) et la capitale Bamako (20 %) que la proportion de femmes en union polygame est la plus faible (graphique 6.2). La pratique de la polygamie touche, de manière inégale, les femmes, en fonction de leur niveau d’instruction, la proportion de femmes qui vivent en union polygame variant de 42 % chez les femmes sans instruction à 30 % chez celles ayant le niveau primaire et à 19 % chez celles qui ont le niveau secondaire ou plus. En outre, en fonction du niveau socio-économique du ménage, on constate que la proportion de femmes polygames diminue au fur et à mesure que le niveau de bien-être s’améliore pour atteindre un minimum de 25 % dans le quintile le plus riche contre un maximum de 46 % dans le plus pauvre. 84 | Nuptialité et exposition au risque de grossesse Le tableau 6.2 présente également les indicateurs de la polygamie chez les hommes. Au niveau national, le taux de polygamie1 est de 28 %. Ce taux qui est très faible à 20-24 ans (9 %) augmente avec l’âge, pour atteindre son maximum à partir de 45 ans (41 %). En milieu urbain, le taux de polygamie est un peu plus faible qu’en milieu rural (22 % contre 27 %). C’est dans les régions de Mopti (35 %) et Koulikoro (29 %) qu’il est le plus élevé et c’est dans les régions comme Tombouctou (13 %), Gao (16 %) et dans la capitale Bamako (15 %), qu’il est le plus faible. Ce taux diminue lorsque le niveau d’instruction augmente : de 27 % parmi les hommes qui n’ont aucune instruction, il passe à 24 % parmi ceux qui ont le niveau primaire et à 18 % chez ceux qui ont le niveau secondaire ou plus. Selon le niveau de vie du ménage, on note que la proportion de polygames ne varie pas sensiblement. Cependant, elle est beaucoup plus élevée dans le quatrième quintile (33 %) que dans tous les autres et avec un minimum de 17 %, c’est dans le plus riche qu’elle est la plus faible. Dans le quintile le plus pauvre, un peu plus d’un quart des hommes sont polygames (26 %). Il semble donc que la polygamie reste une pratique plus répandue dans les classes moyennes. 6.3 ÂGE À LA PREMIÈRE UNION L’étude de la primo nuptialité (mariage des célibataires) est importante à cause de la relation étroite existant entre l’âge d’entrée en première union2 et le début d’exposition à la vie féconde. Le tableau 6.3 présente les proportions de femmes et d’hommes non célibataires déjà en union à différents âges exacts, ainsi que les âges médians à la première union en fonction de l’âge actuel. 1 Le taux de polygamie est le rapport des hommes en union polygame sur l’ensemble des hommes mariés. 2 Il convient de préciser que certaines femmes, en particulier celles qui sont entrées en union très jeunes, ont déclaré s’être mariées à un âge antérieur à leurs premiers rapports sexuels : en fait, dans le cas de mariages très précoces (très fréquents au Mali), il peut s’écouler un certain temps entre le mariage et sa consommation. Étant donné qu’ici le mariage est considéré comme le début de l’exposition au risque de grossesse, dans le cas où les rapports sexuels étaient postérieurs au mariage, on a considéré comme âge au mariage, l’âge aux premiers rapports sexuels c’est-à- dire l’âge à la consommation du mariage. Graphique 6.2 Proportions de femmes en union polygames EDSM-IV 2006 39 20 31 27 45 48 47 49 41 36 20 23 9 20 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako 0 10 20 30 40 50 60 Pourcentage Nuptialité et exposition au risque de grossesse | 85 Les femmes maliennes entrent en union à un âge très précoce : parmi les femmes âgées de 25-49 ans à l’enquête, près du quart (23 %) étaient déjà en union en atteignant l’âge de 15 ans. En outre, deux tiers de ces femmes (66 %) étaient en union en atteignant 18 ans et la quasi-totalité (95 %) l’était en atteignant 25 ans. L’âge médian d’entrée en première union des femmes de 25-49 ans est estimé à 16,6 ans. Cet âge médian n’a pratiquement pas changé d’une génération à l’autre, oscillant entre 16,5 ans et 16,7 ans. On ne note pas non plus dans les générations une diminution des unions précoces (19 % parmi celles de 45-49 ans contre 25 % parmi celles de 20-24 ans). Les hommes entrent en union à un âge beaucoup plus tardif que les femmes : à 22 ans, alors que la quasi-totalité des femmes sont déjà entrées en union (90 %), cette proportion n’est que de 23 % chez les hommes de 30-59 ans. L’âge médian à la première union des hommes est estimé à 25,8 ans. On constate un léger rajeunissement de cet âge médian à la première union des générations anciennes aux plus récentes (27,9 ans parmi ceux de 45-49 ans à 24,1 ans parmi ceux de 25-29 ans). Tableau 6.3 Âge à la première union Pourcentage de femmes et d'hommes de 15-49 ans par âge exact à la première union et âge médian à la première union selon l'âge actuel, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage selon l'âge exact à la première union Âge actuel 15 18 20 22 25 Pourcentage de célibataires Effectif Âge médian à la 1ère union FEMMES 15-19 22,8 na na na na 47,4 3 104 a 20-24 24,6 70,6 85,5 na na 7,0 2 678 16,5 25-29 23,7 66,1 82,3 91,3 96,9 1,9 2 625 16,7 30-34 26,1 65,3 81,6 89,3 95,3 0,6 1 971 16,5 35-39 23,2 66,5 80,0 88,3 94,9 0,3 1 688 16,6 40-44 21,8 62,9 77,0 88,4 94,6 0,1 1 354 16,7 45-49 19,1 66,0 78,5 88,6 93,5 0,1 1 163 16,6 20-49 23,6 66,7 81,6 na na 2,2 11 479 16,6 25-49 23,3 65,5 80,4 89,5 95,3 0,8 8 802 16,6 HOMMES 15-19 0,0 na na na na 89,3 876 a 20-24 0,0 9,6 24,4 na na 58,5 633 a 25-29 0,0 6,2 12,9 28,7 60,8 22,8 476 24,1 30-34 0,0 7,0 12,5 24,2 52,1 7,1 497 24,8 35-39 0,0 5,9 13,8 24,8 43,7 1,8 452 25,9 40-44 0,0 5,4 12,1 23,4 50,3 1,3 390 25,0 45-49 0,0 4,0 10,6 19,3 32,8 0,4 380 27,9 25-59 0,0 5,8 12,4 23,7 46,9 5,9 2 698 a 30-59 0,0 5,7 12,4 22,7 43,9 2,3 2 222 25,8 na = Non applicable a = Non calculés parce que plus de 50 % des femmes ou 50 % des hommes du groupe d'âges x, x+4 ne sont pas encore en union à l'âge x. Le tableau 6.4 et le graphique 6.3 présentent les âges médians à la première union des femmes de 25-49 ans et des hommes de 30-59 ans selon certaines caractéristiques sociodémographiques. L’âge à la première union diffère d’un milieu de résidence à l’autre. C’est en milieu rural qu’il est le plus précoce (16,3 contre 17,3 ans en urbain). Les femmes de Bamako se marient beaucoup plus tard que celles des Autres Villes (18,1 ans contre 16,8 ans). Les résultats selon les régions font aussi apparaître des écarts, l’âge médian variant d’un minimum de 15,7 ans à Kayes à un maximum de 18,1 ans à Kidal et dans la capitale Bamako. C’est en fonction du niveau d’instruction que l’on constate les écarts les plus 86 | Nuptialité et exposition au risque de grossesse importants. En effet, l’augmentation du niveau d’instruction contribue à retarder l’âge des femmes à la première union : de 16,4 ans quand elles n’ont pas d’instruction, il passe à 17,1 ans quand elles ont un niveau primaire et à 20,3 ans quand elles ont un niveau secondaire ou plus. Par contre, le niveau de bien- être économique du ménage influe moins sur l’âge d’entrée en union des femmes : seules les femmes vivant dans un ménage du quintile le plus riche (17,8 ans) contractent leur première union un peu plus tardivement que celles des autres quintiles, où l’âge médian oscille entre 16,2 ans et 16,4 ans. En ce qui concerne les hommes, on note aussi des variations selon les caractéristiques sociodémographiques (tableau 6.4). Comme chez les femmes, ce sont ceux du milieu rural qui entrent en union le plus tôt : 25,1 ans contre 27,9 ans pour le milieu urbain. Des écarts importants sont constatés entre les régions : c’est à Tombouctou (28,2 ans), Kayes (27,3 ans) et Gao (27,2 ans) que les hommes se marient le plus tard et, c’est à Sikasso (24,1 ans) que l’âge d’entrée en première union est le plus précoce. De même, l’âge d’entrée en première union augmente avec le niveau d’instruction : de 25,4 ans parmi les hommes qui n’ont aucune instruction, il passe à 26,0 ans parmi ceux qui ont le niveau primaire et à 28,3 ans parmi ceux qui ont le niveau secondaire ou plus. Les résultats selon le bien-être économique du ménage font apparaître un écart entre les trois premiers quintiles et les deux autres : Les hommes des deux quintiles les plus riches ont tendance à entrer en première union plus tardivement que les autres. Tableau 6.4 Âge médian à la première union Âge médian à la première union des femmes de 25-49 ans par âge actuel, et âge médian des hommes de 30-59 ans, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Âge actuel Caractéristique 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Femmes 25-49 ans Hommes 30-59 ans Milieu de résidence Bamako 17,7 18,1 19,0 17,8 18,8 17,2 18,1 28,2 Autres Villes 16,6 17,1 16,5 16,8 17,4 15,9 16,8 27,5 Ensemble urbain 17,0 17,5 17,3 17,2 17,7 16,4 17,3 27,9 Rural 16,1 16,3 16,2 16,4 16,3 16,7 16,3 25,1 Région Kayes 15,3 15,6 15,5 16,0 15,8 15,8 15,7 27,3 Koulikoro 16,0 16,0 15,7 16,3 15,7 17,0 15,9 24,7 Sikasso 16,5 16,3 16,3 16,5 16,3 16,4 16,4 24,1 Ségou 16,9 17,4 17,2 17,0 17,2 16,9 17,1 24,4 Mopti 16,4 17,1 17,1 16,4 18,0 16,4 17,1 26,6 Tombouctou 16,6 17,5 17,8 17,2 18,4 17,7 17,7 28,2 Gao 16,3 16,2 15,7 15,8 15,7 15,6 15,8 27,2 Kidal 15,5 17,2 17,7 21,6 19,0 19,6 18,1 25,9 Bamako 17,7 18,1 19,0 17,8 18,8 17,2 18,1 28,2 Niveau d'instruction Aucun 16,2 16,5 16,2 16,5 16,4 16,4 16,4 25,4 Primaire 16,7 17,2 17,6 16,8 17,3 16,8 17,1 26,0 Secondaire ou plus 19,0 19,9 21,5 19,0 20,4 20,1 20,3 28,3 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 16,5 16,1 16,2 16,8 16,4 16,6 16,4 24,2 Second 16,0 16,4 16,2 16,2 16,0 16,9 16,4 25,1 Moyen 16,0 16,3 16,3 16,5 16,6 16,7 16,4 25,4 Quatrième 16,2 16,5 16,0 16,1 16,2 15,9 16,2 26,8 Le plus riche 17,3 17,9 18,5 17,6 18,0 17,1 17,8 27,6 Ensemble 16,5 16,7 16,5 16,6 16,7 16,6 16,6 25,8 a = Non calculé parce que moins de 50 % des femmes, ou 50 % des hommes du groupe d’âges x, x+4 sont en union à l’âge x. Nuptialité et exposition au risque de grossesse | 87 6.4 ÂGE AUX PREMIERS RAPPORTS SEXUELS En tant que déterminant proche de la fécondité, l’âge aux premiers rapports sexuels est tout aussi important que l’âge à la première union, car les rapports sexuels n’ont pas lieu exclusivement dans le cadre de l’union. C’est pour cette raison qu’on a demandé aux personnes enquêtées, l’âge auquel elles ont eu pour la première fois des rapports sexuels. Le tableau 6.5 présente les proportions de femmes et d’hommes ayant déjà eu des rapports sexuels en atteignant certains âges exacts et l’âge médian aux premiers rapports sexuels selon l’âge actuel. Les femmes maliennes commencent très tôt leur vie sexuelle. En effet, parmi celles de 20-49 ans, près du quart (24 %) avait déjà eu leurs premiers rapports sexuels en atteignant 15 ans et plus de huit sur dix (83 %) en atteignant 20 ans. L’âge médian aux premiers rapports sexuels des femmes âgées de 25 à 49 ans est estimé à 16,1 ans. Cet âge est légèrement inférieur à l’âge médian à la première union (16, 6 ans). Autrement dit, les femmes ont leurs premiers rapports sexuels à un âge légèrement plus précoce que celui de leur entrée en union. Par ailleurs, des générations les plus anciennes aux générations les plus récentes, l’âge médian aux premiers rapports sexuels n’a pratiquement pas changé. Il oscille entre 16,1 ans parmi celle de 45-49 ans à 16,2 ans parmi celles de 20-24 ans. D’autre part, une proportion très faible de femmes de 20-49 ans a déclaré n’avoir jamais eu de rapports sexuels (1 %). Notons enfin qu’entre l’EDSM-III (2001) et l’EDSM-IV (2006), l’âge médian aux premiers rapports sexuels a légèrement varié, passant de 15,9 ans à 16,1 ans chez les femmes âgées de 20 à 49 ans et, de 15,8 ans à 16,1 ans chez celles âgées de 25 à 49 ans. Les hommes maliens ont leurs premiers rapports sexuels beaucoup plus tard que les femmes (21,5 ans pour les 25-59 ans contre 16,1 ans). Par ailleurs, on constate des générations les plus anciennes aux plus récentes que cet âge médian s’est légèrement modifié dans le sens d’un rajeunissement (de 22,1 ans parmi ceux de 45-49 ans à 20,6 ans parmi ceux de 25-29 ans). Cet âge médian aux premiers rapports sexuels est inférieur de 4,3 ans à celui de l’âge d’entrée en première union (21,5 ans contre 25,8 ans). Graphique 6.3 Âge médian des femmes et des hommes à la première union EDSM-IV 2006 17 18 17 17 16 16 16 16 16 18 26 28 28 28 25 24 25 25 27 28 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural QUINTILE DE BIEN-ÊTRE Le plus pauvre Second Moyen Quatrième Le plus riche 0 5 10 15 20 25 30 35 Âge médian (en années) Femmes 20-49 ans Hommes 30-59 ans 88 | Nuptialité et exposition au risque de grossesse Tableau 6.5 Âge aux premiers rapports sexuels Pourcentage de femmes et d’hommes ayant déjà eu des rapports sexuels par âge exact et âge médian aux premiers rapports sexuels, selon l'âge actuel, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage ayant eu les premiers rapports sexuels avant d’atteindre l’âge exact de : Âge actuel 15 18 20 22 25 Pourcentage n'ayant jamais eu de rapports sexuels Effectif Âge médian aux 1ers rapports sexuels FEMMES 15-19 23,5 na na na na 44,6 3 104 a 20-24 26,1 73,0 85,1 na na 5,1 2 678 16,1 25-29 25,4 70,7 83,3 88,4 91,2 0,8 2 625 16,2 30-34 25,7 70,7 82,9 87,9 90,6 0,2 1 971 15,9 35-39 24,4 70,4 81,3 87,2 91,1 0,1 1 688 16,1 40-44 20,2 67,8 80,8 86,8 89,6 0,0 1 354 16,4 45-49 20,1 71,4 81,6 88,5 90,4 0,1 1 163 16,1 20-49 24,3 70,9 82,9 88,0 90,4 1,4 11 479 16,1 25-49 23,8 70,3 82,2 na na 0,3 8 802 16,1 HOMMES 15-19 6,3 na na na na 75,5 876 a 20-24 4,2 27,4 47,7 na na 37,0 633 a 25-29 1,9 22,9 40,5 59,9 81,6 9,3 476 20,6 30-34 2,4 26,2 41,7 56,4 73,6 1,9 497 20,7 35-39 0,3 15,5 31,0 53,5 66,9 0,5 452 21,3 40-44 0,6 14,5 34,0 55,6 72,3 0,5 390 21,1 45-49 5,0 19,0 33,7 49,3 61,3 0,1 380 22,1 20-59 2,2 20,2 36,5 na na 8,8 3 331 a 25-59 1,7 18,5 33,8 52,1 68,1 2,1 2 698 21,5 na = Non applicable a = Non calculés parce que plus de 50 % des femmes, ou 50 % des hommes du groupe d'âges x, x+4 n’ont pas encore eu leurs premiers rapports sexuels à l'âge x. Le tableau 6.6 présente les variations de l’âge médian aux premiers rapports sexuels des femmes âgées de 25-49 ans et des hommes de 25-59 ans selon certaines caractéristiques sociodémographiques. En ce qui concerne les femmes, on constate tout d’abord des écarts entre les milieux de résidence. En effet, en milieu rural, cet âge médian est estimé à 16,0 ans contre 16,7 en milieu urbain. En milieu urbain, on note également un écart entre les Autres Villes où la moitié des femmes ont leurs premiers rapports sexuels à 16,3 ans et Bamako où cet âge médian est de 17,3 ans, soit un an plus tard. Au niveau des autres régions du pays, on note que c’est à Kidal (15,2 ans), Kayes (15,4 ans) et Koulikoro (15,8 ans) que les femmes commencent le plus tôt leur vie sexuelle, et à l’opposé, c’est dans celles de Tombouctou (17,3 ans) et de Ségou (16,7 ans) ainsi qu’à Bamako (17,3 ans) qu’elles commencent le plus tardivement. L’âge médian aux premiers rapports sexuels augmente de manière importante avec le niveau d’instruction ; de 16,0 ans chez celles sans instruction, il passe à 16,4 ans chez celles qui ont le niveau primaire et à 18,4 ans pour celles ayant un niveau secondaire ou plus (graphique 6.4). Les variations de l’âge médian aux premiers rapports sexuels selon l’indicateur du bien-être économique sont peu importantes ; cependant, c’est parmi les femmes du quintile le plus riche que l’âge médian aux premiers rapports sexuels est le plus tardif (17,0 ans). Nuptialité et exposition au risque de grossesse | 89 Tableau 6.6 Âge médian aux premiers rapports sexuels Âge médian aux premiers rapports sexuels des femmes de 25-49 ans et des hommes de 25-59 ans, par âge actuel et selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Âge actuel Caractéristique 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Femmes 25-49 ans Hommes 25-59 ans Milieu de résidence Bamako 17,2 17,4 17,6 16,9 17,2 17,0 17,3 21,4 Autres Villes 16,2 16,5 15,8 16,2 17,0 15,8 16,3 21,8 Ensemble urbain 16,7 16,8 16,4 16,5 17,0 16,1 16,7 21,7 Rural 15,9 15,9 15,9 16,0 16,1 16,1 16,0 21,4 Région Kayes 15,2 15,3 15,3 15,5 15,5 15,2 15,4 22,4 Koulikoro 15,7 15,7 15,6 15,8 15,7 16,2 15,8 20,6 Sikasso 16,0 15,9 15,9 16,0 16,2 16,0 16,0 20,9 Ségou 16,6 16,5 16,7 16,7 17,3 16,6 16,7 20,9 Mopti 16,2 16,7 16,3 16,5 17,2 16,0 16,6 23,9 Tombouctou 16,5 17,5 16,9 17,5 18,1 16,9 17,3 23,4 Gao 16,6 16,5 15,9 16,0 15,9 15,7 16,0 a Kidal 14,8 15,1 14,9 16,0 14,9 19,4 15,2 a Bamako 17,2 17,4 17,6 16,9 17,2 17,0 17,3 21,4 Niveau d'instruction Aucun 15,8 16,0 15,8 16,0 16,2 16,0 16,0 22,0 Primaire 16,4 16,4 16,5 16,3 16,6 16,0 16,4 21,2 Secondaire ou plus 18,4 18,6 18,6 18,3 18,3 18,1 18,4 20,3 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 16,0 15,8 15,8 16,0 16,5 16,2 16,0 20,9 Second 15,9 16,1 15,9 15,9 15,9 16,5 16,0 21,8 Moyen 15,8 15,8 15,8 16,0 16,0 16,0 15,9 22,3 Quatrième 15,8 16,2 15,9 15,9 16,4 15,7 16,0 21,6 Le plus riche 16,9 17,0 17,0 16,8 17,3 16,5 17,0 21,0 Ensemble 16,1 16,2 15,9 16,1 16,4 16,1 16,1 21,5 a = Non calculés parce que plus de 50 % des femmes, ou 50 % des hommes du groupe d'âges x, x+4 n’ont pas encore eu leurs premiers rapports sexuels à l'âge x. Chez les hommes, on constate, à la différence des femmes, que les hommes du milieu rural débutent leur vie sexuelle plus tôt que ceux du milieu urbain (21,4 ans contre 21,7 ans). De même, à la différence des femmes vivant en milieu urbain, il n’existe pas un écart important entre l’âge d’entrée dans la vie sexuelle des hommes de Bamako (21,4 ans) et ceux des Autres Villes (21,8 ans) (graphique 6.4). L’âge médian aux premiers rapports sexuels des hommes varient sensiblement selon les régions : c’est dans la région de Koulikoro (20,6 ans) qu’il est le plus précoce et, dans celle de Mopti (23,9 ans) qu’il est le plus tardif. Contrairement à ce qui a été observé chez les femmes, plus les hommes sont instruits, plus l’âge aux premiers rapports sexuels est précoce : 22,0 ans pour ceux sans aucune instruction, 21,2 ans pour le niveau primaire et 20,3 ans pour le niveau secondaire ou plus. Les résultats selon le bien-être économique du ménage ne mettent pas en évidence de tendance régulière ; on note cependant que ce sont les hommes qui vivent dans les ménages les plus riches (21,0 ans) et ceux des ménages les plus pauvres (20,9 ans) qui commencent le plus tôt leur vie sexuelle. 90 | Nuptialité et exposition au risque de grossesse 6.5 ACTIVITÉ SEXUELLE RÉCENTE La fréquence des rapports sexuels est également un facteur important de l’exposition au risque de grossesse, en particulier dans un pays comme le Mali où la fécondité est quasiment naturelle du fait de la faiblesse de la prévalence contraceptive moderne (7 % parmi les femmes en union). Le tableau 6.7.1 présente les résultats sur l’activité sexuelle récente des femmes âgées de 15 à 49 ans. Dans l’ensemble, on constate que 11 % des femmes n’avaient jamais eu de rapports sexuels. Dans 64 % des cas, les femmes avaient eu leurs derniers rapports sexuels au cours des 4 semaines ayant précédé l’enquête et, dans 18 % des cas, ces derniers rapports sexuels avaient eu lieu dans la dernière année. On constate que la proportion de femmes n’ayant jamais eu de rapports sexuels diminue rapidement avec l’âge. À l’opposé, celle des femmes sexuellement actives au moment de l’enquête augmente avec l’âge jusqu’à 40 ans, passant de 35 % à 15-19 ans à 67 % à 20-24 ans et à un maximum de 75 % à 35-39 ans et 40-44 ans. L’activité sexuelle varie selon l’état matrimonial des femmes. Une très faible proportion de femmes célibataires (4 %) avait été sexuellement active au cours des quatre dernières semaines précédant l’enquête. Cette proportion est plus élevée parmi les femmes en union (75 %). En outre, on note que l’activité sexuelle varie en fonction de la durée de l’union, la proportion de femmes sexuellement actives au cours de la dernière année passant de 25 % chez celles dont la durée de l’union est de 0-4 ans à 18 % chez celles en union depuis plus de 25 ans. Selon le milieu de résidence, les résultats montrent que la proportion de femmes sexuellement actives est plus élevée en milieu rural qu’en milieu urbain (67 % contre 59 %). Ce résultat s’explique par la proportion de femmes célibataires plus faible en milieu rural qu’en milieu urbain : en effet, on a vu précédemment que l’âge d’entrée en première union est plus précoce en milieu rural qu’en milieu urbain (16,3 ans contre 17,3 ans) et que l’âge aux premiers rapports sexuels est très proche de celui d’entrée en première union. Pour les mêmes raisons, la proportion de femmes n’ayant jamais eu de rapports sexuels est beaucoup plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural (15 % contre 9 %). Graphique 6.4 Âge médian des femmes et des hommes aux premiers rapports sexuels EDSM-IV 2006 16 17 16 17 16 16 16 16 16 17 22 21 22 22 21 21 22 22 22 21 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural QUINTILE DE BIEN-ÊTRE Le plus pauvre Second Moyen Quatrième Le plus riche 0 5 10 15 20 25 Âge médian (en années) Femmes 25-49 ans Hommes 25-59 ans Nuptialité et exposition au risque de grossesse | 91 Tableau 6.7.1 Activité sexuelle récente des femmes Répartition (en %) des femmes en fonction du moment où ont eu lieu leurs derniers rapports sexuels, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Derniers rapports sexuels Caractéristique Au cours des 4 dernières semaines Au cours de la dernière année1 Il y a une ou plusieurs années NSP/ND N'ont jamais eu de rapports sexuels Total Effectif Groupe d’âges 15-19 34,8 15,7 4,4 0,4 44,6 100,0 3 104 20-24 67,4 21,4 5,9 0,2 5,1 100,0 2 678 25-29 74,5 18,2 5,5 1,0 0,8 100,0 2 625 30-34 73,8 20,2 5,4 0,3 0,2 100,0 1 971 35-39 75,3 18,0 6,5 0,2 0,1 100,0 1 688 40-44 75,2 17,0 7,7 0,1 0,0 100,0 1 354 45-49 67,2 18,9 13,2 0,6 0,1 100,0 1 163 État matrimonial Célibataire 4,1 4,8 2,3 1,4 87,4 100,0 1 726 En union 74,8 19,8 4,7 0,3 0,3 100,0 12 365 Divorcée, séparée, veuve 8,4 30,8 60,4 0,5 0,0 100,0 491 Durée de l’union des femmes (en union une seule fois)2 0-4 ans 67,4 25,3 5,3 0,4 1,6 100,0 2 270 5-9 ans 77,0 18,3 4,4 0,3 0,1 100,0 2 328 10-14 ans 76,9 18,6 4,2 0,3 0,0 100,0 1 872 15-19 ans 76,7 18,2 4,9 0,1 0,0 100,0 1 424 20-24 ans 77,9 17,1 4,7 0,2 0,0 100,0 1 146 25 ans et + 75,7 17,9 5,9 0,5 0,0 100,0 1 307 Mariées plus d'une fois 75,2 20,6 3,9 0,2 0,1 100,0 2 020 Milieu de résidence Bamako 52,5 20,5 9,3 0,5 17,2 100,0 2 104 Autres Villes 63,0 18,2 5,3 0,7 12,9 100,0 2 814 Ensemble urbain 58,5 19,2 7,0 0,6 14,7 100,0 4 918 Rural 67,2 18,1 5,9 0,3 8,5 100,0 9 665 Région Kayes 66,3 19,3 8,9 0,4 5,1 100,0 1 886 Koulikoro 66,7 18,4 4,4 0,2 10,3 100,0 2 352 Sikasso 67,9 19,1 5,2 0,1 7,7 100,0 2 392 Ségou 65,7 19,1 5,2 0,2 9,8 100,0 2 388 Mopti 68,0 13,3 4,7 1,2 12,8 100,0 2 036 Tombouctou 60,3 20,0 7,7 1,1 10,9 100,0 720 Gao 60,3 19,6 7,1 0,0 13,0 100,0 655 Kidal 76,6 8,3 6,7 0,0 8,3 100,0 50 Bamako 52,5 20,5 9,3 0,5 17,2 100,0 2 104 Niveau d'instruction Aucun 67,9 18,3 6,4 0,4 7,0 100,0 11 410 Primaire 56,8 19,5 4,8 0,5 18,5 100,0 1 668 Secondaire ou plus 44,8 18,6 6,7 0,4 29,5 100,0 1 505 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 67,7 17,8 4,6 0,3 9,7 100,0 2 675 Second 67,8 18,1 5,3 0,2 8,5 100,0 2 803 Moyen 66,3 18,9 6,2 0,3 8,2 100,0 2 774 Quatrième 66,7 17,7 7,2 0,3 8,0 100,0 2 864 Le plus riche 55,0 19,4 7,7 0,9 17,1 100,0 3 467 Ensemble 64,2 18,4 6,3 0,4 10,6 100,0 14 583 1 Non compris les femmes qui ont eu des rapports sexuels au cours des 4 dernières semaines. 2 Non compris les femmes qui ne sont pas actuellement en union. 92 | Nuptialité et exposition au risque de grossesse D’autre part, on note que les proportions de femmes sexuellement actives diminuent avec le niveau d’instruction (de 68 % sans niveau d’instruction à 45 % pour le niveau secondaire au cours des quatre dernières semaines). Ce n’est pas le niveau d’instruction qui affecte l’activité sexuelle des femmes mais plutôt l’influence du niveau d’instruction sur l’âge d’entrée en première union : en effet, les femmes instruites tendent à contracter une première union plus tard que celles sans instruction. Il y a donc plus de célibataires parmi les femmes instruites que parmi les autres. On constate d’ailleurs que parmi les femmes de niveau secondaire, 30 % n’avaient jamais eu de rapports sexuels contre 7 % parmi celles sans instruction. Les résultats selon les régions montrent que c’est dans les régions de Kayes, de Sikasso et de Kidal que les proportions de femmes n’ayant jamais eu de rapports sexuels sont les plus faibles (respectivement, 5 %, 8 % et 8 %) ; à l’opposé, c’est dans les régions de Gao, Mopti, Tombouctou, que la proportion de femmes n’ayant jamais eu de rapports sexuels est la plus élevée (respectivement, 13 %, 13 % et 11 %), ainsi que dans la capitale Bamako (17 %). Le tableau 6.7.2 présente les résultats sur l’activité sexuelle récente des hommes âgés de 15 à 59 ans. Dans l’ensemble, environ plus d’un homme sur deux (56 %) avaient été sexuellement actif au cours des quatre semaines ayant précédé l’enquête. Un peu plus d’un homme sur dix (16 %) avait été sexuellement actif au cours de l’année ayant précédé l’enquête et pour 5 % des hommes, les rapports sexuels avaient eu lieu il y a une année ou plus. En outre, on note que 23 % des hommes n’avaient jamais eu de rapports sexuels. La proportion d’hommes sexuellement actifs augmente avec l’âge jusqu’à 50 ans. Elle passe de 8 % dans le groupe d’âges 15-19 ans à 83 % à 45-49 ans. On constate que c’est parmi les hommes en rupture d’union que la proportion de ceux qui ont été sexuellement actifs au cours de la dernière année est la plus élevée (44 % contre 16 % parmi ceux en union et 12 % parmi les célibataires). On constate que pour les mêmes raisons précédemment avancées pour les femmes, la proportion d’hommes sexuellement actifs est plus élevée en milieu rural qu’en milieu urbain (55 % contre 48 %). Il en est de même en fonction du niveau d’instruction, la proportion de ceux n’ayant jamais eu de rapports sexuels variant de 21 % parmi ceux sans instruction à 33 % parmi ceux ayant un niveau secondaire ou plus. C’est dans les régions de Kidal et Tombouctou (respectivement, 17 % et 19 %) que l’on constate les proportions les plus faibles d’hommes qui n’avaient jamais eu de rapports sexuels. Par contre, c’est Mopti (33 %) et Kayes (31 %) qui se caractérisent par les plus élevées. À Bamako, un homme sur quatre (25 %) n’avait jamais eu de rapports sexuels au moment de l’enquête. Les variations en fonction du bien-être économique des ménages sont irrégulières. Nuptialité et exposition au risque de grossesse | 93 Tableau 6.7.2 Activité sexuelle récente des hommes Répartition (en %) des hommes en fonction du moment où ont eu lieu leurs derniers rapports sexuels, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Derniers rapports sexuels Caractéristique Au cours des 4 dernières semaines Au cours de la dernière année1 Il y a une ou plusieurs années NSP/ND N'ont jamais eu de rapports sexuels Total Effectif Groupe d’âges 15-19 8,4 12,2 3,5 0,3 75,5 100,0 876 20-24 28,2 21,1 13,5 0,2 37,0 100,0 633 25-29 57,8 25,9 6,4 0,6 9,3 100,0 476 30-34 79,5 14,7 2,9 1,0 1,9 100,0 497 35-39 85,8 11,0 2,5 0,2 0,5 100,0 452 40-44 81,7 13,3 2,8 1,7 0,5 100,0 390 45-49 82,6 13,6 2,7 0,9 0,1 100,0 380 50-59 82,4 14,8 2,2 0,5 0,0 100,0 503 État matrimonial Célibataire 7,8 12,1 7,1 0,1 72,7 100,0 1 312 En union 81,0 16,3 1,8 0,9 0,0 100,0 2 236 Divorcé, séparé, veuf 18,6 43,7 37,7 0,0 0,0 100,0 156 Durée de l’union des hommes (en union une seule fois)2 0-4 ans 73,4 22,6 2,9 1,1 0,0 100,0 575 5-9 ans 83,7 14,1 1,4 0,8 0,0 100,0 471 10-14 ans 90,2 8,4 0,8 0,6 0,0 100,0 335 15-19 ans 85,8 10,8 2,5 1,0 0,0 100,0 295 20-24 ans 85,7 12,5 1,8 0,0 0,0 100,0 145 25 ans et + 88,5 11,5 0,0 0,0 0,0 100,0 74 Marié plus d'une fois 73,0 23,5 1,8 1,8 0,0 100,0 342 Milieu de résidence Bamako 41,0 26,1 7,8 0,2 24,9 100,0 667 Autres Villes 54,3 15,9 4,2 1,0 24,5 100,0 717 Ensemble urbain 47,9 20,8 6,0 0,6 24,7 100,0 1 384 Rural 55,2 13,0 4,8 0,6 26,4 100,0 2 321 Région Kayes 54,0 11,2 3,6 0,5 30,8 100,0 448 Koulikoro 50,0 16,2 7,2 0,9 25,7 100,0 610 Sikasso 54,3 16,7 6,6 0,4 22,0 100,0 593 Ségou 55,3 17,7 4,7 1,4 21,0 100,0 577 Mopti 59,8 5,1 1,6 0,5 33,0 100,0 513 Tombouctou 66,2 12,4 1,4 0,7 19,2 100,0 144 Gao 49,9 16,2 3,5 0,3 30,2 100,0 141 Kidal 79,7 1,7 1,8 0,0 16,8 100,0 12 Bamako 41,0 26,1 7,8 0,2 24,9 100,0 667 Niveau d'instruction Aucun 59,7 13,6 5,1 0,8 20,8 100,0 2 146 Primaire 48,5 14,4 4,3 0,3 32,5 100,0 759 Secondaire ou plus 36,7 23,7 6,6 0,5 32,6 100,0 799 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 54,1 14,7 2,5 0,7 28,0 100,0 663 Second 52,5 11,6 6,5 0,3 29,0 100,0 674 Moyen 58,4 13,3 4,8 0,7 22,8 100,0 584 Quatrième 55,8 11,3 4,7 0,8 27,5 100,0 785 Le plus riche 45,2 24,9 6,8 0,6 22,5 100,0 998 Ensemble3 56,0 15,8 4,9 0,6 22,7 100,0 4 207 1 Non compris les hommes qui ont eu des rapports sexuels au cours des 4 dernières semaines. 2 Non compris les hommes qui ne sont pas actuellement en union. 3 Y compris 1 cas pour lequel l’état matrimonial n’est pas déterminé. 94 | Nuptialité et exposition au risque de grossesse 6.6 EXPOSITION AU RISQUE DE GROSSESSE Après la naissance d'un enfant, l'exposition au risque de grossesse dépend, entre autres facteurs, du retour de l'ovulation et de l'abstinence sexuelle ou de l’abstinence post-partum. Le temps écoulé entre l'accouchement et le retour de l'ovulation qui constitue l'aménorrhée post-partum est estimé ici par la longueur de l'intervalle qui sépare la naissance d'un enfant et le retour des règles. La longueur de cet intervalle peut être influencée par l'intensité, la fréquence et la durée de l'allaitement au sein. L’examen de ces facteurs permet d'identifier les femmes non susceptibles d'être exposées au risque de grossesse et ainsi d'évaluer la durée de la non susceptibilité. Une femme est considérée comme non susceptible d'être exposée au risque de grossesse quand elle n'a pas repris les rapports sexuels depuis la dernière naissance, ou quand elle est en aménorrhée post-partum, ce qui signifie que ses risques de tomber enceinte sont minimes si elle reprend les rapports sexuels sans recourir à la contraception. La période de non susceptibilité se définit donc comme celle pendant laquelle une femme n'est pratiquement pas soumise au risque de grossesse par suite d'aménorrhée et/ou d'abstinence post-partum. Les données du tableau 6.8 se rapportent aux naissances des trois dernières années pour lesquelles la mère est encore en aménorrhée ou en abstinence post-partum et donc non susceptible d'être exposée au risque de grossesse. La distribution de la proportion des naissances selon le nombre de mois écoulés depuis la naissance est analogue à la série des survivants (Sx) d'une table de mortalité. Le tableau présente également les durées médiane et moyenne de l'aménorrhée, de l'abstinence et de la non susceptibilité. Dans l’ensemble, plus d’un tiers des femmes (36 %) ayant accouché au cours des trois années ayant précédé l’enquête sont encore en aménorrhée post- partum. Plus de sept femmes sur dix (74 %) restent en aménorrhée jusqu’à 6-7 mois. Au-delà de 24 mois, la proportion de femmes dont le retour de l'ovulation ne s'est pas encore produit est inférieure à 6 %. La durée médiane de l’aménorrhée post-partum est estimée à 10,7 mois et sa valeur moyenne se situe à 12,6 mois. L'abstinence post-partum est une pratique peu courante au Mali. Seulement près de deux femmes sur cinq (38 %) n’avaient pas encore repris les rapports sexuels 2 à 3 mois après la naissance de leur dernier enfant et 8-9 mois après la naissance, seulement 14 % des mères sont en abstinence post-partum. La durée médiane de l'abstinence post-partum s’établit à 2,3 mois et sa valeur moyenne à 5,1 mois. À la dernière enquête (EDSM-III, 2001) ces valeurs étaient respectivement de 2,4 et 5,5 mois. Tableau 6.8 Aménorrhée, abstinence et insusceptibilité post-partum Pourcentage de naissances des trois années ayant précédé l'enquête dont les mères sont en aménorrhée, en abstinence et en insusceptibilité post- partum, par nombre de mois écoulés depuis la naissance et durées médiane et moyenne, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage de naissances pour lesquelles la mère est : Nombre de mois depuis la naissance En aménorrhée En abstinence En insusceptibilité post-partum Effectif de naissances < 2 94,5 86,9 97,3 441 2-3 84,8 37,7 87,6 538 4-5 80,6 20,6 83,8 548 6-7 73,8 18,3 76,8 479 8-9 62,4 14,4 67,2 462 10-11 52,9 11,5 55,7 447 12-13 39,8 8,8 44,7 595 14-15 37,4 7,9 42,2 558 16-17 26,6 8,2 31,2 559 18-19 20,6 4,4 23,8 386 20-21 14,8 4,4 17,6 419 22-23 8,2 2,7 10,9 359 24-25 5,9 4,2 8,9 574 26-27 2,7 2,9 5,2 530 28-29 4,6 1,0 5,3 480 30-31 2,8 2,8 5,4 369 32-33 0,7 1,4 2,1 401 34-35 2,1 1,5 3,3 398 Ensemble 35,7 13,6 38,8 8 543 Médiane 10,7 2,3 11,7 na Moyenne 12,6 5,1 13,6 na Note: Les calculs sont basés sur le statut au moment de l'enquête. na = Non applicable. Nuptialité et exposition au risque de grossesse | 95 Pour 39 % des naissances survenues au cours des trois années ayant précédé l’enquête, les mères sont en insusceptibilité post-partum. Cette période d’insusceptibilité dure, en moyenne, 13,6 mois et pour 50 % des naissances, les mères ne sont pas susceptibles de tomber enceintes pendant 11,7 mois. Le tableau 6.9 présente les durées médianes d'aménorrhée, d'abstinence post-partum et d’insusceptibilité selon certaines caractéristiques sociodémographiques des femmes. Ces différentes durées varient peu avec l’âge des mères. Selon le milieu de résidence, on constate que les durées d’aménorrhée et d’insusceptibilité post-partum sont moins longues en milieu urbain (8,3 mois et 9,2 mois) qu’en milieu rural (11,5 mois et 12,2 mois). Elles sont encore beaucoup moins longues à Bamako où elles s’établissent respectivement à 7,3 mois et 8,8 mois. Tableau 6.9 Durée médiane de l'insusceptibilité post-partum par caractéristiques sociodémographiques Nombre médian de mois d'aménorrhée, d'abstinence et d'insusceptibilité post-partum, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Aménorrhée post-partum Abstinence post-partum Insusceptibilité post-partum Effectif de naissances Âge de la mère 15-29 10,0 2,3 11,2 5 331 30-49 12,0 2,3 12,3 3 211 Milieu de résidence Bamako 7,3 2,8 8,8 920 Autres Villes 8,9 2,2 9,6 1 433 Ensemble urbain 8,3 2,3 9,2 2 353 Rural 11,5 2,3 12,2 6 190 Région Kayes 11,1 2,5 11,8 1 192 Koulikoro 11,5 2,3 11,8 1 525 Sikasso 11,4 2,9 12,6 1 622 Ségou 11,9 2,1 12,4 1 463 Mopti 9,6 1,9 10,2 1 072 Tombouctou 11,4 2,0 12,3 369 Gao 8,8 2,2 9,5 352 Kidal 8,5 2,1 8,5 28 Bamako 7,3 2,8 8,8 920 Niveau d'instruction Aucun 11,1 2,3 12,0 7 247 Primaire 9,5 2,7 9,8 882 Secondaire ou plus 6,8 1,8 9,3 414 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 12,1 2,3 12,6 1 746 Second 11,6 2,3 12,2 1 728 Moyen 12,1 2,6 13,7 1 791 Quatrième 9,9 2,2 10,3 1 767 Le plus riche 7,7 2,4 8,7 1 511 Ensemble 10,7 2,3 11,7 8 543 Note: Les médianes sont basées sur le statut actuel. Au niveau régional, en dehors de Bamako, la durée médiane de l’aménorrhée post-partum varie d’un minimum de 8,5 mois à Kidal à un maximum de 11,9 mois à Ségou. La durée médiane de l’aménorrhée diminue avec le niveau d’instruction de la femme : de 11,1 mois chez les femmes qui n’ont aucune instruction, cette durée passe à 9,5 mois chez celles qui ont le niveau primaire pour s’établir à 6,8 mois chez celles qui ont le niveau secondaire ou plus. Une diminution sensible de la durée médiane de l’aménorrhée s’observe en fonction du niveau de bien-être des ménages. Elle passe de 12,1 mois dans le quintile le plus pauvre à 7,7 mois dans le plus riche. 96 | Nuptialité et exposition au risque de grossesse À l’instar de la durée médiane de l’aménorrhée post-partum, la durée médiane de l’insusceptibilité post-partum varie aussi selon le milieu de résidence, la région et le niveau d’instruction. Cette durée est de 12,2 mois pour les femmes du milieu rural et de 9,6 mois pour celles des Autres Villes. Selon les régions, elle passe d’un minimum de 8,5 mois à Kidal et de 8,8 mois à Bamako à un maximum de 12,6 mois à Sikasso. Cette durée médiane d’insusceptibilité post-partum diminue aussi avec le niveau d’instruction de la femme : de 12 mois chez les femmes qui n’ont aucune instruction, elle passe à 9,8 mois chez celles qui ont le niveau primaire pour s’établir à 9,3 mois chez celles qui ont le niveau secondaire ou plus. En ce qui concerne la durée médiane de l’abstinence post-partum, les résultats montrent qu’elle varie très peu au niveau régional (elle est d’environ 2 mois). Toutefois, elle est plus courte dans la région de Mopti (1,9 mois) et plus longue dans celle de Sikasso (2,9 mois). Elle ne varie que très peu ou pratiquement pas selon le milieu de résidence, le niveau d’instruction et le quintile du bien-être économique. 6.7 MÉNOPAUSE Le tableau 6.10 présente un indicateur qui rend compte de la fin d’exposition au risque de procréer pour les femmes de 30-49 ans. Il présente la proportion de femmes en ménopause, c’est-à- dire la proportion de femmes actuellement en union qui ne sont ni enceintes, ni en aménorrhée post-partum, mais qui n’ont pas eu de règles pendant au moins six mois avant l’enquête ou qui se sont déclarées en ménopause. Ce tableau montre que 11 % des femmes étaient en ménopause au moment de l’enquête. Cette proportion de femmes en ménopause augmente rapidement avec l’âge : de 1 % seulement parmi les femmes de 30-34 ans, cette proportion passe à 13 % à 42-43 ans et à 55 % à 48-49 ans. On constate qu’aux âges où les femmes sont généralement encore fécondes, la proportion de femmes en ménopause est relativement importante : 13 % à 42-43 ans, 24 % à 44-45 ans et 34 % à 46-47 ans. Tableau 6.10 Ménopause Pourcentage de femmes de 30-49 ans qui ne sont pas enceintes, qui ne sont pas en aménorrhée post-partum et qui sont en ménopause, EDSM-IV Mali 2006 Groupe d’âges Pourcentage de femmes en ménopause1 Effectif de femmes 30-34 1,1 1 971 35-39 2,3 1 688 40-41 9,9 769 42-43 12,7 442 44-45 24,0 539 46-47 33,8 414 48-49 55,2 354 Ensemble 10,6 6 177 1 Pourcentage de toutes les femmes qui ne sont ni enceintes, ni en aménorrhée post- partum et dont les dernières règles ont eu lieu 6 mois ou plus avant l'enquête. Préférences en matière de fécondité | 97 PRÉFÉRENCES EN MATIÈRE DE FÉCONDITÉ 7 Dr Soumaïla Mariko, Issa Bara Berthé et Dr Fanta Siby Les questions relatives aux préférences en matière de fécondité permettent d’évaluer le degré de réussite des couples dans le contrôle de leur fécondité, et de mesurer les besoins futurs en matière de contraception, non seulement pour espacer, mais aussi pour limiter les naissances. Au cours de l’EDSM-IV, des questions ont été posées aux femmes concernant leur désir d'avoir ou non des enfants supplémentaires dans l'avenir, au délai d'attente avant d'avoir un prochain enfant et au nombre total d'enfants désirés. Rappelons que les données sur les attitudes et les opinions vis-à-vis de la procréation ont toujours été un sujet de controverse. En effet, certains chercheurs pensent que les réponses aux questions sur les préférences en matière de fécondité reflètent des points de vue éphémères, qui sont exprimés sans beaucoup de conviction, ou qui ne tiennent pas compte de l’effet des pressions sociales ou des attitudes des autres membres de la famille, particulièrement de celles du mari, qui peuvent avoir une grande influence sur les décisions en matière de reproduction. De plus, ces données sont obtenues à partir d’un échantillon de femmes de différents âges et vivant des moments différents de leur histoire génésique. Pour les femmes en début d’union, les réponses sont liées à des objectifs à moyen ou long terme dont la stabilité et la valeur prédictive, sont incertaines. Pour les femmes en fin de vie féconde, les réponses sont inévitablement influencées par leur histoire génésique. Ce chapitre traitera des sujets suivants : le désir d’avoir ou non des enfants supplémentaires, les besoins en matière de planification familiale, le nombre idéal d’enfants et la planification de la fécondité. 7.1 DÉSIR D'ENFANTS (SUPPLÉMENTAIRES) Le désir d’avoir ou non des enfants supplémentaires dans l’avenir est généralement lié à l’âge de la femme, au nombre de ces enfants actuellement en vie et/ou de ceux du couple. Des questions ont été posées aux femmes et aux hommes actuellement en union pour obtenir des informations sur leurs attitudes quant au désir d’espacer leur prochaine naissance ou au désir de ne plus avoir d’enfants. Les résultats présentés au tableau 7.1 et au graphique 7.1 montrent que près d’une femme sur cinq (19 %) a répondu qu’elle ne désirait plus d’enfants tandis qu’environ quatre femmes sur cinq (73 %) en voulaient davantage et 29 % voulaient avoir un enfant rapidement. Ces résultats révèlent également que parmi les femmes qui ont déclaré qu’elles désiraient avoir des enfants supplémentaires dans l’avenir, la majorité (34 %) désirait espacer la prochaine naissance de deux ans ou plus. Au total donc, 53 % des femmes, celles ne voulant plus d’enfants (19 %) plus celles désirant espacer pour une période d’au moins deux ans (34 %), peuvent être considérées comme potentiellement favorables à la planification familiale. La proportion de femmes en union qui ne veulent plus d’enfants augmente régulièrement avec le nombre d’enfants vivants : elle passe de 1 % chez les femmes qui n’ont aucun enfant à 11 % chez celles en ayant 3 et à 52 % chez celles qui en ont au moins 6. De même, on note que la quasi-totalité des femmes nullipares (94 %) souhaitent avoir un enfant et la majorité (60 %) désire une naissance rapidement, dans les deux années à venir. Chez les femmes ayant un enfant, le désir d’en avoir un autre (94 %) est comparable à celui des nullipares mais contrairement à ces dernières, la majorité des 98 | Préférences en matière de fécondité primipares souhaitent attendre au moins deux ans avant la prochaine naissance (43 %). En outre, au fur et à mesure que la parité augmente, la proportion de femmes désirant un autre enfant diminue assez rapidement au profit de celles qui n’en veulent plus. En effet, le pourcentage de femmes qui désirent d’autres enfants passe de 94 % chez celles n’ayant aucun enfant à 82 % chez celles qui en ont déjà 3 et à 37 % chez les femmes qui ont 6 enfants ou plus. En ce qui concerne les hommes en union, on constate que seulement environ un sur dix (9 %) a déclaré ne plus vouloir d’enfants et, à l’inverse, quatre hommes sur cinq (80 %) en désiraient davantage. Les hommes en union sont donc, proportionnellement, plus nombreux que les femmes en union à souhaiter d’autres enfants (80 % contre 73 %). Autrement dit, les hommes seraient plus pro natalistes que les femmes. Comme chez les femmes, la proportion d’hommes désirant avoir des enfants diminue avec le nombre d’enfants vivants, passant de 87 % à la parité 0, à 81 % à la parité 4 et à 79 % au rang 6 ou plus. Chez les hommes en union, le besoin potentiel en matière de planification familiale peut être évalué, au total, à 42 % (soit 9 % ne voulant plus d'enfant et 33 % désirant espacer la prochaine naissance d'au moins deux ans). En outre, parmi les hommes voulant des enfants supplémentaires, une proportion proche de celles des femmes (33 % contre 34 %) désire espacer la prochaine naissance d’au moins deux ans. Tableau 7.1 Préférences en matière de fécondité selon le nombre d'enfant vivants Répartition (en %) des femmes et des hommes actuellement en union par désir d'enfants supplémentaires, selon le nombre d'enfants vivants, EDSM-IV Mali 2006 Nombre d'enfants vivants1 Désir d'enfants 0 1 2 3 4 5 6+ Ensemble FEMMES Veut un autre bientôt2 59,8 35,1 31,3 26,8 24,9 21,4 13,9 29,0 Veut un autre plus tard3 4,1 42,6 45,9 47,6 39,3 29,4 18,3 33,6 Veut un autre, NSP quand 30,4 15,8 9,6 7,9 7,3 4,8 4,4 10,7 Indécise 1,1 1,6 2,0 2,3 2,6 3,9 3,4 2,4 Ne veut plus d’enfants 1,4 2,3 6,9 11,0 20,8 33,5 52,1 19,2 Stérilisée4 0,0 0,0 0,1 0,1 0,4 0,6 0,7 0,3 S’est déclarée stérile 2,4 2,2 3,6 4,0 4,1 5,7 6,5 4,1 ND 0,8 0,3 0,6 0,3 0,6 0,7 0,7 0,6 Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif 1 258 2 089 1 911 1 886 1 624 1 270 2 328 12 365 HOMMES Veut un autre bientôt2 44,2 48,1 29,9 36,4 32,4 33,9 35,1 36,5 Veut un autre plus tard3 7,4 32,2 51,3 50,1 40,5 41,8 39,7 33,3 Veut un autre NSP quand 35,3 11,9 5,3 6,8 7,8 6,2 3,7 10,6 Indécis 7,1 6,4 11,9 3,2 13,5 7,1 6,6 8,5 Ne veut plus d’enfants 2,2 1,2 0,7 3,1 4,5 10,5 13,3 9,0 Stérilisé4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Femme /homme déclaré stérile 0,9 0,0 0,0 0,2 0,0 0,0 1,3 1,2 ND 2,8 0,2 0,8 0,1 1,2 0,5 0,3 0,8 Ensemble 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif 364 330 329 317 255 193 448 2 736 1 Y compris la grossesse actuelle (pour les femmes) 2 Veut un autre dans les deux ans 3 Veut espacer la prochaine naissance de deux ans ou plus 4 Y compris la stérilisation féminine ou masculine Préférences en matière de fécondité | 99 Les résultats du tableau 7.2 montrent que le pourcentage de femmes ne désirant plus d'enfants augmente régulièrement avec le nombre d'enfants survivants, aussi bien en milieu urbain qu'en milieu rural, passant respectivement de 1 % pour la parité 0 à 48 % pour la parité 6 ou plus, et de 2 % à 54 % pour les mêmes parités. Les proportions de femmes souhaitant limiter les naissances varient de manière significative par région, la proportion passant d’un minimum de 6 % pour Tombouctou à un maximum de 26 % pour Koulikoro. En outre, l'instruction apparaît comme un facteur influençant nettement le désir de limiter les naissances, en particulier à partir de 4 enfants. Par exemple, parmi les femmes qui ont 4 enfants, 20 % de celles qui n’ont aucune instruction ont exprimé le souhait de ne plus avoir d’enfants contre 21 % pour les femmes ayant un niveau d’instruction primaire et 44 % pour celles qui ont au moins un niveau secondaire. L’influence du niveau de bien-être du ménage sur le désir de limiter la descendance ne devient significative qu’à la 4è parité, où l’on constate que globalement plus le ménage est riche plus la femme souhaite limiter la taille de sa famille. Chez les hommes en union (tableau 7.2), on remarque qu’en milieu urbain la proportion de ceux qui ne veulent plus d’enfant est deux fois plus élevée que celle du milieu rural (7 % contre 4 %). Selon la région, on constate, comme chez les femmes, des écarts avec un minimum de 2 % pour Mopti et Gao, et un maximum de 11 % pour Kidal. En outre, comme chez les femmes, le niveau d’instruction et le niveau de vie du ménage semblent être des facteurs positivement associés au désir de limiter la taille de sa famille. Graphique 7.1 Désir d'enfants supplémentaires des femmes en union, selon le nombre d'enfants vivants Note : Le graphique inclut les femmes stérilisées 0 1 2 3 4 5 6 + Nombre d'enfants vivants 0% 20% 40% 60% 80% 100% Pourcentage Stérile/ND Ne veut plus d'enfant Indécise Veut espacer de 2 ans Veut un autre, NSP quand Veut dans les 2 ans 100 | Préférences en matière de fécondité Tableau 7.2 Désir de limiter les naissances selon certaines caractéristiques sociodémographiques Pourcentage de femmes et d'hommes actuellement en union ne voulant plus d'enfants par nombre d'enfants vivants et selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Nombre d'enfants vivants1 Caractéristique 0 1 2 3 4 5 6+ Ensemble des femmes Ensemble des hommes Milieu de résidence Bamako 1,2 1,8 5,9 18,3 27,2 46,7 53,2 16,1 8,2 Autres Villes 1,0 2,8 6,9 8,2 18,4 36,7 45,4 16,4 5,8 Ensemble urbain 1,1 2,4 6,4 12,6 21,5 40,3 47,6 16,3 6,8 Rural 1,6 2,3 7,2 10,5 21,1 32,1 54,3 21,0 4,3 Région Kayes 2,7 3,7 13,3 11,4 28,9 36,8 52,4 22,1 5,0 Koulikoro 2,7 0,9 6,2 9,6 24,7 36,8 66,0 26,2 3,3 Sikasso 1,6 3,9 7,5 9,8 25,4 38,5 59,1 23,6 4,9 Ségou 0,7 2,2 5,7 12,8 23,3 37,1 55,5 21,4 8,0 Mopti 1,0 1,1 3,7 8,8 9,7 21,1 31,4 11,4 2,3 Tombouctou 0,0 2,0 2,9 3,0 2,8 12,2 22,1 6,1 2,9 Gao 0,0 2,9 6,3 12,0 9,7 21,8 36,7 13,2 2,4 Kidal 0,0 1,8 8,1 10,6 28,3 22,1 52,6 15,0 11,0 Bamako 1,2 1,8 5,9 18,3 27,2 46,7 53,2 16,1 8,2 Niveau d'instruction Aucun 1,7 2,3 6,7 10,6 19,6 33,6 51,7 20,0 4,4 Primaire 1,6 1,5 4,7 8,0 20,5 33,3 59,0 17,2 5,6 Secondaire ou plus 0,3 3,2 12,2 26,7 44,0 49,6 69,0 17,2 7,8 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 0,0 1,8 4,5 10,4 17,5 26,8 49,2 20,1 4,9 Second 1,7 2,8 9,3 10,8 20,7 31,0 56,8 22,3 6,0 Moyen 1,9 3,5 7,9 12,3 23,1 30,9 54,3 20,6 3,0 Quatrième 3,3 1,5 5,5 8,5 18,0 41,5 51,8 18,3 2,3 Le plus riche 0,5 1,9 7,5 13,3 26,7 43,9 51,6 16,5 8,8 Ensemble 1,4 2,3 7,0 11,1 21,2 34,1 52,8 19,5 9,0 Note : Les femmes/hommes stérilisés sont considérés comme ne voulant plus d'enfant. 1 Y compris la grossesse actuelle 7.2 BESOINS EN MATIÈRE DE PLANIFICATION FAMILIALE Les femmes actuellement en union non utilisatrices de la contraception et qui ont déclaré ne plus vouloir d'enfants (limitation des naissances) ou qui ont déclaré vouloir attendre deux ans ou plus avant la prochaine naissance (espacement des naissances), sont considérées comme ayant des besoins non satisfaits en matière de contraception. Les femmes ayant exprimé des besoins non satisfaits et celles utilisant actuellement la contraception, constituent la demande potentielle en planification familiale. Le tableau 7.3 présente chez les femmes actuellement en union les estimations des besoins non satisfaits, des besoins satisfaits1 et de la demande totale en matière de planification familiale selon certaines caractéristiques sociodémographiques. 1 Le calcul des besoins non satisfaits est présenté au tableau 7.3 Préférences en matière de fécondité | 101 Tableau 7.3 Besoins en matière de planification familiale Pourcentage de femmes en union ayant des besoins non satisfaits en matière de planification familiale, pourcentage de celles dont les besoins sont satisfaits et pourcentage de demande potentielle totale de services de planification familiale, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Besoins non satisfaits en matière de planification familiale1 Besoins en PF satisfaits (utilisation actuelle)2 Demande potentielle totale en planification familiale3 Caractéristique Pour l'espacement Pour la limitation Ensemble Pour l'espacement Pour la limitation Ensemble Pour l'espacement Pour la limitation Ensemble Pourcentage de demande satisfaite Effectif de femmes Groupe d’âges 15-19 34,5 0,9 35,4 7,4 0,3 7,7 41,9 1,2 43,1 17,8 1 566 20-24 26,6 1,1 27,7 8,5 0,6 9,1 35,1 1,7 36,8 24,7 2 402 25-29 23,6 2,0 25,6 7,0 1,7 8,7 30,7 3,6 34,3 25,4 2 507 30-34 23,7 6,6 30,4 5,2 2,3 7,5 29,0 8,9 37,9 19,9 1 891 35-39 15,5 17,6 33,2 4,2 7,1 11,3 19,7 24,8 44,4 25,4 1 642 40-44 9,6 31,2 40,8 1,2 6,0 7,1 10,8 37,1 48,0 14,9 1 293 45-49 4,5 28,6 33,1 0,2 3,8 4,0 4,7 32,4 37,1 10,8 1 066 Milieu de résidence Bamako 30,3 7,2 37,6 14,3 5,3 19,6 44,6 12,5 57,2 34,3 1 564 Autres Villes 21,7 7,0 28,7 7,9 4,2 12,2 29,7 11,3 40,9 29,8 2 239 Ensemble urbain 25,3 7,1 32,4 10,6 4,7 15,2 35,8 11,8 47,6 32,0 3 803 Rural 19,7 11,0 30,7 3,3 1,9 5,1 23,0 12,9 35,9 14,3 8 563 Région Kayes 14,6 11,2 25,8 2,6 3,5 6,2 17,2 14,8 32,0 19,2 1 752 Koulikoro 22,6 13,6 36,2 5,6 3,3 8,9 28,2 16,9 45,1 19,6 2 007 Sikasso 21,1 12,1 33,2 4,2 2,4 6,5 25,3 14,5 39,8 16,5 2 152 Ségou 23,2 9,9 33,1 6,3 3,1 9,4 29,5 13,1 42,5 22,2 2 036 Mopti 19,3 5,5 24,8 1,9 0,3 2,2 21,2 5,7 26,9 8,1 1 708 Tombouctou 12,0 3,4 15,4 3,9 0,6 4,6 16,0 4,1 20,0 22,9 584 Gao 25,0 9,1 34,1 4,4 0,7 5,1 29,4 9,8 39,2 13,0 520 Kidal 26,4 6,8 33,3 4,1 5,2 9,3 30,5 12,1 42,6 21,9 42 Bamako 30,3 7,2 37,6 14,3 5,3 19,6 44,6 12,5 57,2 34,3 1 564 Niveau d'instruction Aucun 20,2 10,3 30,5 3,6 2,0 5,6 23,8 12,3 36,1 15,5 10 156 Primaire 23,9 7,8 31,6 9,4 4,7 14,1 33,2 12,5 45,8 30,9 1 278 Secondaire ou plus 31,4 6,7 38,1 21,0 7,9 29,0 52,4 14,7 67,1 43,2 931 Quintile du bien- être économique Le plus pauvre 21,3 10,4 31,7 2,3 1,4 3,7 23,6 11,8 35,4 10,5 2 351 Second 19,4 11,2 30,6 3,2 1,7 5,0 22,6 12,9 35,5 13,9 2 482 Moyen 19,4 11,4 30,8 2,9 1,7 4,6 22,3 13,1 35,3 12,9 2 468 Quatrième 20,8 8,5 29,3 5,3 2,8 8,0 26,1 11,3 37,4 21,5 2 464 Le plus riche 26,0 7,6 33,6 13,4 5,8 19,1 39,3 13,4 52,7 36,3 2 600 Ensemble 21,4 9,8 31,2 5,5 2,7 8,2 26,9 12,5 39,5 20,9 12 365 1 Les besoins non satisfaits pour espacer concernent les femmes enceintes dont la grossesse ne s'est pas produite au moment voulu, les femmes en aménorrhée dont la dernière naissance ne s'est pas produite au moment voulu, et les femmes qui ne sont ni enceintes ni en aménorrhée, qui n'utilisent pas de méthode contraceptive et qui ont déclaré vouloir attendre deux ans ou plus avant leur prochaine naissance. Sont également incluses dans les besoins non satisfaits pour espacer, les femmes qui ne sont pas sûres de vouloir un autre enfant ou qui veulent un autre enfant mais ne savent pas à quel moment elles veulent avoir cet enfant. Les besoins non satisfaits pour limiter concernent les femmes enceintes dont la grossesse n'était pas voulue, les femmes en aménorrhée dont la dernière naissance n'était pas voulue, et les femmes qui ne sont ni enceintes ni en aménorrhée, qui n'utilisent pas de méthode contraceptive et qui ont déclaré ne plus vouloir d'enfants. Sont également exclues les femmes qui sont en ménopause ou en période d'infécondabilité. 2 L'utilisation pour espacer concerne les femmes qui utilisent actuellement une méthode contraceptive et qui ont déclaré vouloir un autre enfant ou qui ne sont pas sûres d'en vouloir un autre. L'utilisation pour limiter concerne les femmes qui utilisent actuellement une méthode contraceptive et qui ont déclaré ne plus vouloir d'enfants. Il faut noter que les méthodes spécifiques utilisées ne sont pas prises en compte ici. 3 Les non utilisatrices qui sont enceintes ou en aménorrhée et les femmes dont la grossesse était le résultat de l'échec d'une méthode de contraception ne sont pas incluses dans la catégorie des besoins non satisfaits, mais sont incluses dans la demande totale en contraception (puisqu'elles seraient en train d'utiliser si leur méthode n'avait pas échoué). 102 | Préférences en matière de fécondité Les besoins non satisfaits en matière de planification familiale restent encore importants, puisque près d’une femme en union sur trois (31 %) en a exprimé le besoin. La majorité de ces femmes aurait besoin d'utiliser la contraception comme moyen d'espacement des naissances (21 %) contre seulement 10 % pour limiter leur descendance. À l’opposé, les besoins satisfaits en matière de planification familiale (utilisation actuelle) sont estimés à 8 % dont 6 % pour l’espacement des naissances. En outre, la demande potentielle totale en planification familiale est évaluée à 40 % dont 21 % de demande satisfaite. Les besoins en matière de planification familiale varient selon les caractéristiques sociodémographiques. Les écarts en fonction de l’âge sont irréguliers. C’est néanmoins dans le groupe d’âges 40-44 ans que la proportion de femmes ayant des besoins non satisfaits est la plus élevée (41 % contre un minimum de 26 % à 25-29 ans). En outre, on note que jusqu'à 39 ans, les besoins non satisfaits en matière de planification familiale sont essentiellement orientés vers l'espacement des naissances. Par contre, à partir de 40 ans, les femmes expriment beaucoup plus le besoin de limiter que d'espacer leurs naissances. Les résultats selon le milieu de résidence ne font pas apparaître d’écart important entre les milieux urbain et rural, la proportion de femmes ayant des besoins non satisfaits étant quasiment identique (32 % contre 31 %). Du fait qu’en milieu rural, les femmes utilisent beaucoup moins les méthodes contraceptives, la demande totale satisfaite pour les services de planification familiale est beaucoup plus importante en milieu urbain (32 %) qu’en milieu rural (14 %). Les besoins pour l’espacement sont toujours nettement plus importants que ceux pour la limitation, aussi bien en zones urbaines que rurales. Comparativement aux niveaux observés à l’EDSM-III de 2001, on note une stabilité de la demande potentielle totale, dans le milieu urbain (49 % à 48 %) et une augmentation sensible en milieu rural (33 % à 36 %), augmentation qui pourrait s’expliquer par le renforcement des activités de sensibilisation communautaire en matière de planification familiale. Au niveau régional, les résultats montrent que les proportions de femmes dont les besoins en matière de planification familiale sont non satisfaits varient d’un minimum de 15 % à Tombouctou à 38 % à Bamako. Par ailleurs, en ce qui concerne la demande potentielle totale, c’est seulement dans la capitale Bamako (57 %) qu’elle concerne plus d’une femme sur deux ; à l’opposé, c’est dans la région de Tombouctou (20 %) qu’elle est la plus faible. En outre, quelle que soit la région, la demande en matière de planification familiale est principalement induite par un besoin d’espacement des naissances plutôt que de limitation de la descendance. Concernant le niveau d'instruction, on constate que les besoins non satisfaits en matière de planification familiale sont plus importants chez les femmes du niveau secondaire (38 %) que parmi celles n’ayant aucun niveau (31 %) et que celles de niveau primaire (32 %). Du fait de la corrélation positive entre le recours à la planification familiale et le niveau d’instruction, on remarque que la demande totale satisfaite pour les services de planification familiale est beaucoup plus importante chez les femmes de niveau secondaire ou plus (43 %) que chez celles de niveau primaire (31 %) ou que chez celles n’ayant aucun niveau d’instruction (16 %). Les proportions de femmes ayant des besoins non satisfaits varient peu en fonction des quintiles de bien-être. La demande potentielle totale, quant à elle, est plus importante parmi les femmes des ménages les plus riches (53 %) et dans 36 % des cas, elle est satisfaite. Le niveau de la demande satisfaite le plus faible est observé chez les femmes des ménages du quintile le plus pauvre (11 %). Préférences en matière de fécondité | 103 7.3 NOMBRE IDÉAL D'ENFANTS Le comportement reproductif d'une femme peut être influencé par ce qui est pour elle ou pour son mari, le nombre idéal d'enfants. Pour connaître ce nombre idéal, on a posé à tous les enquêtés (femmes et hommes) l’une des deux questions suivantes, selon leur situation au moment de l’enquête : • Aux femmes et aux hommes qui n’avaient pas d’enfant, on a demandé : « Si vous pouviez choisir exactement le nombre d'enfants à avoir dans votre vie, combien voudriez-vous en avoir ? » • Aux femmes et aux hommes qui avaient des enfants, la question a été formulée ainsi : « Si vous pouviez revenir à l'époque où vous n'aviez pas d'enfant et choisir exactement le nombre d'enfants à avoir dans votre vie, combien auriez-vous voulu en avoir ? » Ces questions, simples en apparence, sont embarrassantes notamment pour les femmes et les hommes qui ont déjà des enfants. En effet, ils sont appelés à se prononcer sur, ce qui est pour eux, la taille idéale de la famille, indépendamment du nombre d’enfants qu’ils ont actuellement. Dans ce cas, il peut être difficile pour les enquêtés de déclarer un nombre idéal d’enfants inférieur à la taille actuelle de leur famille. Le tableau 7.4 présente les résultats obtenus aux questions posées. On remarque tout d’abord que 17 % des femmes et 19 % des hommes n’ont pu fournir des réponses numériques et ont donné à la place, des réponses telles que « ce que Dieu me donne », « Je ne sais pas », ou « N’importe quel nombre ». En outre, les données montrent que les femmes maliennes aspirent à une famille nombreuse. En effet, le nombre moyen idéal d’enfants est de 6,3 pour l’ensemble des femmes, nombre qui est très proche de celui déclaré par les femmes en union : 6,4. Par rapport à 2001, on constate un petit accroissement, puisque ce nombre moyen était de 6,2 enfants pour l’ensemble des femmes. L’examen de la distribution des tailles idéales déclarées montre que pour près de la moitié des femmes (47 %), le nombre idéal est de 6 enfants ou plus. Cette parité idéale moyenne varie régulièrement chez l’ensemble des femmes de 5,6 chez celles sans enfant (parité nulle) à 7,7 chez celles en ayant 6 et plus. Chez les hommes, le nombre moyen idéal d'enfants est beaucoup plus élevé que chez les femmes : il est de 7,7 pour l’ensemble des hommes et de 8,4 chez les hommes en union. Ces résultats confirment l'attachement des Maliens à une descendance nombreuse. D’une manière générale, on note une association positive entre la taille actuelle et la taille idéale de la famille : pour l’ensemble des femmes, cette taille moyenne idéale de la famille varie de 5,6 enfants pour celles qui n’ont aucun enfant à 7,7 enfants chez celles qui en ont 6 ou plus. Chez les femmes en union, elle varie de 5,7 enfants parmi celles qui n’en ont aucun à 7,7 parmi celles qui en ont déjà au moins six. En ce qui concerne les hommes, aussi bien pour l’ensemble que pour seulement ceux qui sont en union, la taille moyenne idéale passe de 6,5 enfants chez les primipares à 8 enfants chez ceux ayant 6 enfants ou plus. 104 | Préférences en matière de fécondité Tableau 7.4 Nombre idéal d'enfants Répartition (en %) des femmes et des hommes selon le nombre idéal d'enfants et nombre idéal moyen d'enfants pour l'ensemble des femmes et des hommes et pour ceux/celles actuellement en union, par nombre d'enfants vivants, EDSM- IV Mali 2006 Nombre d'enfants vivants1 Nombre idéal d'enfants 0 1 2 3 4 5 6+ Ensemble FEMMES 0 1,1 0,2 0,2 0,1 0,4 0,2 0,2 0,4 1 0,2 0,6 0,5 0,4 0,1 2,2 0,4 0,5 2 3,1 2,0 2,7 1,8 1,4 1,5 1,5 2,1 3 6,9 7,2 4,0 3,4 2,1 1,7 1,8 4,3 4 24,8 21,5 18,8 13,3 11,7 8,1 6,2 15,9 5 15,1 16,8 14,8 17,0 10,0 10,8 5,7 13,1 6+ 34,4 38,1 44,0 48,2 56,7 55,6 58,7 46,6 Réponse non numérique 14,2 13,6 15,0 15,9 17,5 20,0 25,5 17,2 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif 3 012 2 262 1 985 1 940 1 682 1 315 2 388 14 583 Nombre idéal moyen d'enfants pour2 : Ensemble des femmes 5,6 5,8 5,9 6,2 6,8 6,9 7,7 6,3 Effectif 2 583 1 955 1 687 1 632 1 387 1 053 1 778 12 074 Femmes actuellement en union 5,7 5,8 5,9 6,2 6,8 6,9 7,7 6,4 Effectif 1 088 1 803 1 632 1 590 1 338 1 019 1 735 10 205 HOMMES 0 2,9 0,0 0,0 0,1 0,9 0,8 1,0 1,6 1 0,4 0,3 0,5 0,0 0,3 0,0 0,1 0,3 2 1,7 1,7 1,2 0,4 1,7 0,4 0,0 1,2 3 6,6 7,6 4,9 3,0 2,8 1,9 1,0 4,6 4 13,6 15,4 11,3 4,5 5,7 1,0 3,9 9,7 5 14,3 13,8 15,7 18,7 7,6 13,7 4,4 12,3 6+ 45,1 42,0 46,2 53,0 57,7 58,3 66,5 51,3 Réponse non numérique 15,4 19,1 20,2 20,3 23,3 23,9 23,0 19,0 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif 1 787 371 357 346 305 237 802 4 207 Nombre idéal moyen d'enfants pour2 : Ensemble des hommes 6,5 6,9 7,2 7,4 8,2 8,2 10,9 7,7 Effectif 1 513 300 285 275 234 180 617 3 406 Hommes actuellement en union 6,5 7,1 7,2 7,4 8,2 8,2 10,9 8,4 Effectif 324 271 276 272 231 180 615 2 169 1 Y compris la grossesse actuelle 2 Les moyennes sont calculées en excluant les femmes et les hommes ayant donné des réponses non numériques. Le tableau 7.5 ainsi que le graphique 7.2 présentent le nombre moyen idéal d’enfants pour l’ensemble des femmes et pour l’ensemble des hommes selon l’âge actuel et selon certaines variables sociodémographiques. On constate que ce nombre moyen augmente régulièrement en fonction de l’âge de la femme, passant d’un minimum de 5,6 pour les jeunes femmes de 15-19 ans à 7,3 parmi celles de 45-49 ans et d’un minimum de 6,6 pour les hommes de 15-19 ans à un maximum de 10,5 pour ceux de 50-59 ans. On pourrait donc penser que si ce désir exprimé par les jeunes générations, hommes ou femmes, se traduisait dans les faits, on assisterait à une diminution plus forte de la fécondité. Préférences en matière de fécondité | 105 Pour l'ensemble des femmes, le nombre idéal moyen d'enfants présente des variations assez importantes, que ce soit selon le milieu de résidence, la région, le niveau d'instruction et l’indice de bien-être. Les femmes du milieu urbain ont pour idéal une famille moins nombreuse que celles du milieu rural. L'écart absolu observé entre les deux milieux est de 0,8 enfants. Par ailleurs, le nombre idéal moyen d'enfants diminue lorsque le niveau d'instruction augmente. Il passe de 6,6 enfants chez les femmes sans niveau d’instruction à 4,7 enfants chez celles ayant un niveau secondaire ou plus. Ainsi, les écarts observés entre les milieux urbain et rural d’une part, et entre les femmes ayant fréquenté l’école et celles sans instruction d’autre part, donnent une indication sur les changements sociaux dont ces facteurs de modernisme sont des indicateurs. Tout comme pour l’instruction, l’améliora- tion du niveau de vie du ménage s’accompagne d’une tendance en faveur d’une descendance plus réduite. L’écart absolu du nombre moyen idéal d’enfants est de 1,5 enfant entre les femmes des ménages les plus riches et celles des plus pauvres. Enfin, on relève chez les femmes des varia- tions notables du nombre moyen idéal d’enfants selon la région. Les femmes des régions de Tombouctou (8,1 enfants), de Mopti (7,8 enfants), de Gao (6,7 enfants), de Sikasso (6,3 enfants), de Ségou (6,2 enfants) et de Koulikoro (6 enfants) sont celles qui aspirent le plus fréquemment à avoir une famille de grande taille. À l’opposé, ce sont les femmes de Bamako (5,1 enfants), de Kidal (5,6 enfants) et de Kayes (5,8 enfants) qui ont le plus fréquemment déclaré souhaiter une famille de taille relativement réduite. On observe les mêmes variations chez les hommes. Tableau 7.5 Nombre idéal d'enfants par caractéristique sociodémographique Nombre idéal moyen d'enfants pour l'ensemble des femmes et des hommes, par âge et selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Moyenne Effectif Moyenne Effectif Groupe d’âges 15-19 5,6 2 665 6,6 745 20-24 5,8 2 329 6,4 532 25-29 6,3 2 248 7,1 429 30-34 6,5 1 603 7,2 377 35-39 7,0 1 356 7,9 355 40-44 7,1 1 017 8,9 316 45-49 7,3 858 9,5 287 50-59 na na 10,5 366 Milieu de résidence Bamako 5,1 1 816 6,2 620 Autres Villes 6,2 2 477 6,8 604 Ensemble urbain 5,8 4 293 6,5 1 224 Rural 6,6 7 781 8,4 2 182 Région Kayes 5,8 1 664 8,0 494 Koulikoro 6,0 2 113 7,8 601 Sikasso 6,3 1 957 8,1 512 Ségou 6,2 1 859 7,6 596 Mopti 7,8 1 633 8,3 355 Tombouctou 8,1 554 10,2 133 Gao 6,7 428 8,2 83 Kidal 5,6 50 6,4 12 Bamako 5,1 1 816 6,2 620 Niveau d'instruction Aucun 6,6 9 263 8,7 1 941 Primaire 5,7 1 420 7,2 696 Secondaire ou plus 4,7 1 391 5,7 769 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 6,8 2 141 8,4 628 Second 6,8 2 294 8,5 629 Moyen 6,6 2 233 8,1 570 Quatrième 6,3 2 362 8,2 622 Le plus riche 5,3 3 043 6,2 958 Ensemble 6,3 12 074 7,7 3 406 106 | Préférences en matière de fécondité 7.4 PLANIFICATION DE LA FÉCONDITÉ Des questions relatives à chaque enfant né au cours des cinq dernières années et à la grossesse actuelle (s’il y en a une) ont été posées, au cours de l’enquête. Ces questions avaient pour objectif de déterminer si, au moment de tomber enceinte, la femme souhaitait être enceinte à ce moment-là, plus tard, ou s’il s’agissait d’une grossesse non désirée. Les réponses à ces questions permettent de mesurer le degré de réussite des couples dans le contrôle de leur fécondité. De telles questions exigent de la femme un effort de concentration pour se souvenir avec exactitude de ses désirs à un ou plusieurs moments précis au cours des cinq dernières années. En outre, il existe un risque de rationalisation dans la mesure où, souvent, une grossesse non désirée peut devenir par la suite un enfant auquel on s’est attaché. Les résultats du tableau 7.6 montrent que la quasi-totalité des naissances (96 %) survenues au cours des cinq années ayant précédé l’enquête, étaient désirées. La plupart de ces naissances (83 %) étaient bien planifiées (elles ont eu lieu au moment voulu) et dans 13 % des cas, les femmes auraient préféré qu'elles se produisent plus tard. Les grossesses non désirées représentent 3 %. Entre 2001 et 2006, il apparaît que les femmes planifient de mieux en mieux leur fécondité puisque à l’EDSM-III de 2001 79 % des naissances s’étaient produites au moment désiré, 17 % des naissances étaient souhaitées mais plus tard et 3 % n’étaient pas désirées. Par ailleurs, ces résultats révèlent également que les naissances de rangs inférieurs sont les mieux planifiées. En effet, la proportion de naissances survenues au moment voulu baisse progressivement avec le rang de naissance : elle passe ainsi de 85 % pour le rang 1 à 82 % pour le rang 4 ou plus. Selon l’âge de la mère, on constate que les naissances qui sont les mieux planifiées sont celles des femmes de moins de 30 ans, puisque la proportion d’enfants non désirés représente moins de 2 % des naissances. Graphique 7.2 Nombre idéal d'enfants des femmes et des hommes EDSM-IV 2006 6 5 6 6 7 7 6 5 8 6 7 7 8 9 7 6 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural INSTRUCTION Aucune Primaire Secondaire ou + 0 2 4 6 8 10 Nombre d'enfants Femmes Hommes Préférences en matière de fécondité | 107 Tableau 7.6 Planification de la fécondité Répartition (en %) des naissances survenues au cours des cinq années ayant précédé l'enquête (y compris la grossesse actuelle) par statut de la grossesse, selon le rang de naissance et l'âge de la mère à la naissance, EDSM-IV Mali 2006 Planification des naissances Rang de naissance et âge de la mère à la naissance Voulue au moment Voulue plus tard Non désirée ND Total Effectif de naissances Rang de naissance 1 84,6 11,6 2,5 1,2 100,0 2 784 2 84,3 13,8 1,1 0,8 100,0 2 645 3 86,6 11,8 1,2 0,4 100,0 2 358 4+ 81,6 13,3 4,4 0,7 100,0 8 494 Âge de la mère à la naissance <20 82,9 14,2 1,7 1,2 100,0 3 177 20-24 85,1 12,9 1,4 0,6 100,0 4 359 25-29 84,7 13,2 1,5 0,6 100,0 3 873 30-34 80,8 14,5 4,1 0,6 100,0 2 544 35-39 82,4 9,6 7,0 0,9 100,0 1 630 40-44 77,7 7,2 14,5 0,7 100,0 612 45-49 68,4 8,4 22,4 0,8 100,0 88 Ensemble 83,3 12,9 3,1 0,8 100,0 16 282 Le tableau 7.7 et le graphique 7.3 présentent une comparaison de l’Indice Synthétique de Fécondité Désirée (ISFD) et de l’Indice Synthétique de Fécondité actuelle (ISF). Le calcul de l’ISFD est analogue à celui de l’ISF présenté au chapitre 4, les naissances considérées comme non désirées étant éliminées du numérateur. La comparaison du taux de fécondité avec celui de la fécondité désirée met en évidence l’impact démographique potentiel de la prévention des naissances non désirées. Théoriquement, l’ISFD devrait être un meilleur indice de la fécondité désirée que la réponse à la question sur le nombre idéal d’enfants. Cet indice est plus proche de la réalité, car les réponses des femmes enquêtées tiennent probablement compte de la répartition selon le sexe des enfants déjà nés et de considérations de survie. Les réponses à la question sur le nombre total d’enfants désirés, par contre se réfèrent aux enfants encore en vie et peuvent laisser supposer une répartition idéale des deux sexes. En outre, il faut souligner une autre différence entre les deux mesures ; l’ISFD prend la fécondité observée comme point de départ et par conséquent, il ne peut jamais être supérieur à l’ISF, contrairement au nombre idéal d’enfants désirés qui peut être supérieur au nombre d’enfants déjà nés. Si toutes les naissances non désirées étaient évitées, l'ISF des femmes au Mali serait de 6 enfants au lieu de 6,6 enfants. Autrement dit, il n’y a pratiquement pas d’écart entre la fécondité réelle et la fécondité désirée. Quelles que soient les caractéristiques sociodémographiques des femmes (milieu de résidence, région, niveau d’instruction, et bien-être économique), l’ISFD est toujours très légèrement inférieur à l’ISF. 108 | Préférences en matière de fécondité Tableau 7.7 Taux de fécondité désirée Indice Synthétique de Fécondité Désirée (ISFD) et Indice Synthétique de Fécondité (ISF) pour les cinq années ayant précédé l'enquête, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique ISFD ISF Milieu de résidence Bamako 4,4 4,8 Autres Villes 5,5 5,8 Ensemble urbain 5,1 5,4 Rural 6,5 7,2 Région Kayes 5,7 6,7 Koulikoro 6,5 7,3 Sikasso 6,5 7,4 Ségou 6,5 7,1 Mopti 6,2 6,3 Tombouctou 5,6 5,8 Gao 5,8 5,9 Kidal 4,3 4,7 Bamako 4,4 4,8 Niveau d'instruction Aucun 6,4 7,0 Primaire 5,6 6,3 Secondaire ou plus 3,6 3,8 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 6,9 7,6 Second 6,5 7,1 Moyen 6,4 6,9 Quatrième 6,1 6,7 Le plus riche 4,6 4,9 Ensemble 6,0 6,6 Note : L’ISFD et l'ISF sont basés sur les naissances des femmes de 15-49 ans durant la période 0-36 mois avant l'enquête. L'ISF est le même que celui présenté au tableau 4.2. Graphique 7.3 Indice Synthétique de Fécondité et Indice Synthétique de Fécondité Désirée EDSM-IV 2006 7 5 6 5 7 7 6 4 6 4 6 5 7 6 6 4 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural INSTRUCTION Aucune Primaire Secondaire ou + 0 2 4 6 8 Nombre d'enfants/femme Fécondité actuelle Fécondité désirée Santé de la mère | 109 SANTÉ DE LA MÈRE 8 Dr Salif Samaké, Dr Binta Keita et Dr Soumaïla Mariko La quatrième Enquête Démographique et de Santé du Mali fournit des informations détaillées sur la santé des mères. Ces informations concernent les soins pré et postnatals, les conditions d’accouchement ainsi que les principaux problèmes auxquels les femmes ont été confrontées quand elles ont eu besoin de soins de santé. En outre, la comparaison des résultats de l’EDSM-IV avec ceux des enquêtes précédentes permet l’évaluation et la planification des politiques et des programmes de santé de la reproduction. 8.1 SOINS PRÉNATALS Le suivi des femmes enceintes au cours des consultations prénatales permet de prévenir les risques et les complications lors de l’accouchement. Durant l’EDSM-IV, on a demandé aux femmes, si au cours de leur dernière grossesse survenue pendant les cinq dernières années et ayant abouti à une naissance vivante, elles avaient effectué une consultation prénatale. Le tableau 8.1 présente la répartition des femmes ayant eu une naissance vivante au cours des cinq années qui ont précédé l’enquête, selon le type de personnel médical consulté par la mère durant la grossesse et selon certaines caractéristiques sociodémographiques des femmes enquêtées. Au cours de l’EDSM-IV, toutes les catégories de personnes consultées par la mère pendant la grossesse ont été enregistrées mais, lorsque plusieurs personnes avaient été consultées, seule la personne la plus qualifiée a été retenue. On relève que parmi ces femmes, sept sur dix (70 %) se sont rendues en consultation prénatale, dispensée par du personnel formé, constitué par le personnel médical et les matrones ayant bénéficié d’une formation en la matière. Cette proportion de femmes ayant reçu des soins prénatals dispensés par du personnel formé est supérieure à celle enregistrée à l’EDSM-III (57 %). Par ailleurs, si, entre 2001 et 2006, cette proportion est restée stable en milieu urbain (87 %), elle a, en revanche, augmenté en milieu rural, passant de 48 % à 64 %. Enfin, quelque soit le niveau d’instruction de la mère, on a observé, entre 2001 et 2006 une hausse de la proportion de celles ayant reçu des soins prénatals dispensés par du personnel formé. (Graphique 8.1). Ces consultations ont été principalement effectuées par les sages-femmes ou les infirmières (36 %) et par des matrones (33 %) ; dans une proportion beaucoup plus faible, elles ont été fournies par des médecins (1,4 %). En outre, dans un peu moins de trois cas sur dix (29 %), les mères n’ont effectué aucune consultation prénatale. Cette proportion de femmes ayant reçu des soins prénatals dispensés par des médecins, des sages- femmes, des infirmières ou du personnel formé (matrones) au cours de la grossesse présente des disparités énormes selon le milieu de résidence et le niveau d’instruction (tableau 8.1). En effet, en milieu rural, cette proportion est de 64 % contre 87 % en milieu urbain. De même, selon le niveau d’instruction, on note des écarts importants : 67 % des femmes sans instruction ont effectué un suivi prénatal contre 96 % de celles ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus. Les résultats mettent aussi en évidence de grandes disparités selon les régions : c’est dans la capitale Bamako (94 %) et les régions de Ségou (75 %), Koulikoro et Sikasso (71 %) que l’on note les proportions les plus élevées ; à l’opposé, les régions de Gao (58 %), Tombouctou (43 %) et Kidal (32 %) enregistrent les proportions les plus faibles. On constate également que la proportion de femmes ayant effectué des visites prénatales diminue avec le rang de 110 | Santé de la mère naissance de l’enfant : d’un maximum de 75 % pour le rang 1, la proportion baisse pour atteindre 67 % pour le rang 6 et plus. Enfin, on constate que la proportion de femmes ayant bénéficié de soins prénatals est nettement associée au niveau de richesse du ménage dans lequel elles vivent : d’un minimum de 61 % pour les femmes des ménages du quintile le plus pauvre, cette proportion passe à 93 % pour les femmes des ménages du quintile le plus riche. Tableau 8.1 Soins prénatals Répartition (en %) des femmes qui ont eu une naissance vivante au cours des cinq années ayant précédé l'enquête par type de personne consultée durant la grossesse pour la naissance la plus récente, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Médecin Infirmière/ sage femme Matrone Accou- cheuse tradition- nelle Autre Personne Autre/ ND Total Pourcentage ayant reçu des soins prénatals par du personnel formé1 Effectif Âge de la mère à la naissance de l'enfant <20 1,4 35,9 33,5 0,1 0,0 28,9 0,2 100,0 70,8 1 705 20-34 1,5 37,4 31,9 0,9 0,1 28,1 0,1 100,0 70,8 5 808 35-49 1,3 29,7 37,8 0,2 0,1 30,8 0,3 100,0 68,7 1 575 Rang de naissance 1 2,7 41,4 31,0 0,3 0,0 24,4 0,2 100,0 75,1 1 500 2-3 1,7 39,9 30,4 1,1 0,0 26,7 0,1 100,0 72,1 2 668 4-5 0,9 35,6 33,2 0,5 0,3 29,3 0,1 100,0 69,7 2 077 6+ 0,9 29,0 37,0 0,3 0,1 32,3 0,3 100,0 67,0 2 843 Milieu de résidence Bamako 5,0 83,8 5,4 0,4 0,0 5,0 0,5 100,0 94,2 1 044 Autres Villes 1,4 59,5 21,2 1,6 0,0 16,3 0,1 100,0 82,1 1 557 Ensemble urbain 2,8 69,3 14,8 1,1 0,0 11,7 0,2 100,0 86,9 2 601 Rural 0,9 22,3 40,6 0,4 0,2 35,5 0,1 100,0 63,8 6 486 Région Kayes 2,5 27,1 34,3 0,1 0,3 35,5 0,2 100,0 63,9 1 270 Koulikoro 0,1 27,1 43,5 0,0 0,0 29,3 0,0 100,0 70,6 1 602 Sikasso 0,9 20,2 49,4 0,3 0,0 29,1 0,2 100,0 70,5 1 680 Ségou 0,6 44,5 29,6 0,3 0,0 24,9 0,0 100,0 74,8 1 493 Mopti 1,0 26,9 37,7 2,7 0,5 31,0 0,2 100,0 65,6 1 168 Tombouctou 0,1 29,0 13,4 0,3 0,0 57,0 0,3 100,0 42,5 423 Gao 2,5 42,1 13,4 2,2 0,0 39,5 0,2 100,0 58,0 374 Kidal 0,0 1,5 30,5 0,5 0,0 67,5 0,0 100,0 32,0 33 Bamako 5,0 83,8 5,4 0,4 0,0 5,0 0,5 100,0 94,2 1 044 Niveau d'instruction de la mère Aucun 1,0 30,9 34,9 0,7 0,1 32,3 0,1 100,0 66,8 7 655 Primaire 3,1 53,9 30,1 0,2 0,1 12,3 0,3 100,0 87,1 947 Secondaire ou plus 5,7 76,7 13,1 0,0 0,0 4,0 0,4 100,0 95,5 485 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 0,7 18,6 41,4 0,3 0,2 38,7 0,1 100,0 60,7 1 805 Second 0,5 22,9 39,8 0,5 0,1 35,9 0,2 100,0 63,2 1 824 Moyen 0,8 24,7 36,9 0,5 0,0 36,9 0,2 100,0 62,4 1 877 Quatrième 1,1 39,4 33,9 1,4 0,1 24,0 0,1 100,0 74,5 1 854 Le plus riche 4,3 75,4 12,9 0,3 0,1 6,7 0,3 100,0 92,6 1 729 Ensemble 1,4 35,8 33,2 0,6 0,1 28,7 0,2 100,0 70,4 9 087 Note : Si plus d'un prestataire de soins prénatals a été déclaré, seul le prestataire le plus qualifié a été pris en compte dans ce tableau. 1 Le personnel formé comprend le médecin, l’infirmière, la sage-femme et la matrone. Santé de la mère | 111 Par rapport aux résultats des enquêtes précédentes, on constate une amélioration régulière de la proportion de femmes ayant effectué un suivi prénatal. En effet, entre, l’EDSM-III de 2001 et l’EDSM-IV de 2006, la proportion de femmes ayant effectué au moins une visite prénatale auprès de personnel formé est passée de 58 % à 70 % (graphique 8.1). Pour être efficaces, les soins prénatals doivent être effectués à un stade précoce de la grossesse et, surtout, ils doivent se poursuivre avec une certaine régularité jusqu’à l’accouchement. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande, au moins, quatre visites prénatales, à intervalles réguliers tout au long de la grossesse. Le tableau 8.2 présente les données concernant le nombre de visites prénatales effectuées par les femmes enceintes et le stade de la grossesse à la première visite. Un peu plus de trois femmes sur dix (35 %) ont effectué au moins les quatre visites recommandées. Dans 28 % des cas, elles n’ont effectué que 2-3 visites prénatales et, dans seulement 6 % des cas, elles n’ont effectué qu’une seule visite. En ce qui concerne le stade de la grossesse auquel a eu lieu la première visite, on constate que, dans 30 % des cas, la première visite s’est déroulée à moins de quatre mois de grossesse. Dans 23 % des cas, la première visite prénatale a eu lieu entre 4 et 5 mois de grossesse et, dans 13 % des cas, elle a eu lieu relativement tard, entre 6 et 7 mois de grossesse. Enfin, on constate que dans 3 % des cas, les femmes ont attendu le dernier stade de la grossesse pour effectuer la première visite prénatale. Le nombre médian de mois de grossesse à la première visite s’établit à 4,3. Ce nombre est plus élevé en milieu rural qu’en milieu urbain (4,7 mois contre 3,8), ce qui est dû au fait que les femmes du milieu rural se rendent plus tardivement en consultation prénatale que celles du milieu urbain. Graphique 8.1 Soins prénatals par du personnel formé 57 93 81 87 47 52 77 95 70 94 82 87 64 67 87 96 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural INSTRUCTION Aucune Primaire Secondaire ou + 0 20 40 60 80 100 Pourcentage EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006 Note : Soins prénatals par un médecin, une infirmière, une sage femme ou une matrone 112 | Santé de la mère Tableau 8.2 Nombre de visites prénatales et stade de la grossesse Répartition (en %) des femmes ayant eu une naissance vivante au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, selon le nombre de visites prénatales pour la naissance la plus récente et selon le stade de la grossesse au moment de la première visite, par milieu de résidence, EDSM-IV Mali 2006 Milieu de résidence Visites prénatales Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Ensemble Nombre de visites prénatales Aucune 5,0 16,3 11,7 35,5 28,7 1 2,5 4,3 3,6 7,3 6,3 2-3 21,1 31,1 27,1 27,8 27,6 4+ 67,6 46,2 54,8 27,6 35,4 NSP/ND 3,8 2,1 2,8 1,8 2,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Mois de grossesse à la 1ère visite prénatale Aucun soin prénatal 5,0 16,3 11,7 35,5 28,7 <4 58,9 40,7 48,0 23,3 30,4 4-5 24,0 24,1 24,1 22,0 22,6 6-7 8,9 13,6 11,7 13,8 13,2 8+ 1,6 3,2 2,6 3,7 3,4 NSP/ND 1,6 2,0 1,9 1,7 1,8 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif de femmes 1 044 1 557 2 601 6 486 9 087 Nombre médian de mois de grossesse à la 1ère visite 3,5 4,0 3,8 4,7 4,3 Effectif de femmes avec visites prénatales 987 1 302 2 289 4 176 6 465 8.1.1 Composants des soins prénatals L’efficacité des soins prénatals dépend non seulement du type d’examens effectués pendant les consultations, mais aussi des conseils qui sont prodigués aux femmes. Pour cette raison, l’EDSM-IV a collecté des données sur cet aspect important du suivi prénatal en demandant aux femmes si, au cours des visites prénatales, elles avaient été informées sur les signes de dangers au cours de la grossesse, si certains examens médicaux (la prise du poids et de la taille, la vérification de la tension artérielle) avaient été effectués et si on avait procédé à des examens d’urine et de sang. En outre, on a cherché à savoir si elles avaient reçu des suppléments de fer et si elles avaient été protégées contre le paludisme par la prise d’antipaludéens. Ces résultats sont présentés au tableau 8.3 selon certaines caractéristiques sociodémographiques. On constate, en premier lieu, que seulement 29 % des femmes ont été informées des signes de danger au cours de la grossesse. Les variations selon les caractéristiques sociodémographiques des femmes sont assez faibles ; néanmoins, on constate que les femmes ont été plus fréquemment informées en milieu urbain (36 %) qu’en milieu rural (25 %). En outre, la proportion de femmes ayant été informées augmente avec le niveau de vie du ménage, variant d’un minimum de 24 % dans les ménages du quintile le plus pauvre à un maximum de 38 % dans les ménages du quintile le plus riche. De même, ces informations ont été plus fréquemment communiquées aux femmes instruites (35 % pour le niveau primaire et 42 % pour le niveau secondaire ou plus) qu’aux femmes n’ayant aucun niveau d’instruction (27 %). Santé de la mère | 113 Tableau 8.3 Composants des visites prénatales Pourcentage de femmes ayant eu une naissance vivante au cours des cinq années ayant précédé l'enquête et qui ont bénéficié de certains examens au cours des soins prénatals pour la naissance la plus récente, pourcentage de celles qui ont reçu des compléments de fer, sous forme de comprimés ou de sirop, et pourcentage de celles qui ont pris des médicaments antipaludéens, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Parmi les femmes ayant reçu des soins prénatals Caractéristique Informée des signes de complication de la grossesse Poids mesuré Taille mesurée Tension artérielle mesurée Urine prélevée Sang prélevé Effectif A reçu du fer en comprimés ou en sirop A reçu des anti- paludéens Effectif de femmes Âge à la naissance <20 25,8 93,9 90,0 87,6 46,5 38,3 1 209 59,4 58,0 1 705 20-34 30,0 93,4 89,1 88,1 45,4 35,5 4 170 61,3 64,2 5 808 35-49 29,3 94,7 89,6 88,8 44,3 31,2 1 086 60,4 61,0 1 575 Rang de naissance 1 27,4 93,8 90,5 88,3 50,3 45,2 1 130 62,8 61,9 1 500 2-3 29,6 92,9 88,7 88,4 46,3 38,0 1 953 62,5 62,6 2 668 4-5 29,7 94,5 90,2 88,2 45,7 34,5 1 466 60,8 63,6 2 077 6+ 29,1 93,8 88,6 87,7 41,5 27,3 1 916 58,0 61,8 2 843 Milieu de résidence Bamako 41,1 98,1 96,1 96,8 81,4 79,1 987 78,3 83,1 1 044 Autres Villes 32,3 96,4 94,9 94,2 67,2 54,2 1 302 70,4 74,6 1 557 Ensemble urbain 36,1 97,1 95,4 95,3 73,3 64,9 2 289 73,6 78,0 2 601 Rural 25,3 91,8 86,0 84,2 30,2 19,0 4 176 55,6 56,2 6 486 Région Kayes 32,2 93,3 87,2 88,0 33,9 25,9 817 50,0 50,8 1 270 Koulikoro 20,5 91,5 85,0 87,8 30,5 19,2 1 132 60,7 54,5 1 602 Sikasso 27,1 95,6 89,3 88,3 43,2 22,1 1 188 63,1 71,0 1 680 Ségou 28,8 94,3 91,8 85,4 46,1 38,3 1 121 69,4 70,3 1 493 Mopti 23,8 88,3 83,8 79,8 35,7 25,4 804 54,0 58,3 1 168 Tombouctou 45,0 98,0 97,4 95,5 45,4 34,5 181 39,8 41,4 423 Gao 25,7 90,2 89,9 89,0 47,3 48,0 226 50,8 43,9 374 Kidal 45,0 98,4 98,4 95,4 60,7 50,3 11 32,3 79,6 33 Bamako 41,1 98,1 96,1 96,8 81,4 79,1 987 78,3 83,1 1 044 Niveau d'instruction de la mère Aucun 27,0 93,0 88,3 86,7 40,2 29,2 5 174 57,4 59,6 7 655 Primaire 35,0 95,7 91,7 92,8 60,0 50,9 827 75,5 72,6 947 Secondaire ou plus 41,8 97,9 96,3 96,1 78,1 75,6 464 85,1 87,9 485 Quintile du bien- être économique Le plus pauvre 24,2 90,5 85,0 82,9 23,8 14,1 1 105 52,2 54,8 1 805 Second 25,5 91,6 87,2 83,9 29,7 17,6 1 164 55,0 57,3 1 824 Moyen 27,8 93,3 86,7 85,8 36,6 23,8 1 180 55,8 55,3 1 877 Quatrième 26,7 93,3 88,8 87,8 43,2 31,2 1 408 64,5 62,6 1 854 Le plus riche 38,1 98,2 96,4 96,8 80,1 74,6 1 608 77,2 83,4 1 729 Ensemble 29,1 93,7 89,3 88,1 45,4 35,3 6 465 60,8 62,4 9 087 En ce qui concerne les différents examens effectués au cours de ces visites prénatales, on constate que la prise du poids, la mesure de la taille et le contrôle de la tension artérielle sont de loin, les examens les plus fréquemment effectués par les prestataires de santé (respectivement 94 %, 89 % et 88 %), suivis des prélèvements d’urine (45 %) et de sang (35 %). Les résultats selon les caractéristiques sociodémographiques montrent que, globalement, les femmes du milieu rural, celles n’ayant aucun niveau d’instruction et celles vivant dans les ménages du quintile le plus pauvre sont celles qui ont le moins fréquemment bénéficié de ces examens au cours des visites prénatales. En outre, six femmes sur dix (61 %), ont reçu des suppléments de fer au cours des soins prénatals, que ce soit sous forme de comprimés ou de sirop pendant leur grossesse et 62 % ont reçu des antipaludéens pour se protéger contre le paludisme pendant la grossesse. 114 | Santé de la mère 8.1.2 Vaccination antitétanique Le tétanos néonatal est une cause importante de décès des nouveaux-nés dans la plupart des pays en développement. La vaccination antitétanique faite à la mère pendant la grossesse permet, non seulement de la protéger, mais aussi de protéger le nouveau- né contre le tétanos néonatal. Pour une protection complète, une femme enceinte devrait recevoir deux doses de vaccin pendant la grossesse ; toutefois, si elle a déjà été vaccinée, par exemple lors de grossesses précédentes, les doses nécessaires pour être protégées peuvent varier1. Les données du tableau 8.4 montrent que seulement 48 % des femmes ayant eu une naissance au cours des cinq années ayant précédé l’enquête ont reçu au moins deux doses de vaccin antitétanique au cours de leur dernière grossesse (graphique 8.2). Cependant, selon la définition retenue, dans 56 % des cas, les mères étaient complètement protégées lors de leur dernière naissance des cinq années ayant précédé l’enquête. On note des disparités selon les caractéristiques sociodémograp- hiques : en effet, en milieu urbain la proportion des mères complètement protégées est de 68 % contre 52 % pour celles du milieu rural ; concernant le niveau d’instruction, on note que ce sont les femmes ayant un niveau secondaire ou plus (83 %) qui ont été les plus fréquemment protégées, en particulier par rapport à celles n’ayant aucun niveau d’instruction (53 %) ; en ce qui concerne le niveau de bien-être économique du ménage, on relève que ce sont les femmes des ménages du quintile le plus riche (74 %) qui ont le plus fréquemment bénéficié de cette protection ; par comparaison, cette proportion n’est que de 50 % parmi celles du quintile le plus pauvre. Ce sont les mères les plus jeunes qui ont la protection vaccinale antitétanique la plus faible : pour 52 % des naissances issues de femmes de moins de vingt 1 La définition comprend les mères qui ont reçu deux injections au cours de la dernière grossesse, ou au moins deux injections (dont la dernière a eu lieu au cours des trois années ayant précédé la dernière naissance vivante), ou au moins trois injections (dont la dernière a eu lieu au cours des cinq années avant la dernière naissance vivante), ou au moins quatre injections (dont la dernière a eu lieu au cours des dix années avant la dernière naissance), ou au moins cinq injections avant la dernière naissance. Tableau 8.4 Vaccination antitétanique Parmi les femmes ayant eu une naissance vivante au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, pourcentage ayant reçu au moins deux injections antitétaniques au cours de la grossesse pour la naissance vivante la plus récente et pourcentage dont la dernière naissance vivante a été protégée contre le tétanos néonatal, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Pourcentage ayant reçu deux injections ou plus au cours de la dernière grossesse Pourcentage dont la dernière naissance a été protégée contre le tétanos néonatal1 Effectif de mères Âge de la mère à la naissance de l'enfant <20 45,7 52,2 1 705 20-34 49,1 57,4 5 808 35-49 45,8 56,3 1 575 Rang de naissance 1 49,8 55,8 1 500 2-3 49,5 58,0 2 668 4-5 48,5 56,2 2 077 6+ 44,9 54,8 2 843 Milieu de résidence Bamako 62,6 74,3 1 044 Autres Villes 56,8 63,8 1 557 Ensemble urbain 59,1 68,0 2 601 Rural 43,4 51,5 6 486 Région Kayes 51,6 56,5 1 270 Koulikoro 45,0 52,7 1 602 Sikasso 50,6 59,8 1 680 Ségou 44,8 58,6 1 493 Mopti 39,1 44,1 1 168 Tombouctou 36,4 38,9 423 Gao 49,5 54,4 374 Kidal 25,6 25,7 33 Bamako 62,6 74,3 1 044 Niveau d'instruction de la mère Aucun 45,0 52,5 7 655 Primaire 60,4 72,2 947 Secondaire ou plus 68,3 83,2 485 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 41,8 49,8 1 805 Second 42,3 49,8 1 824 Moyen 42,9 51,0 1 877 Quatrième 49,1 57,5 1 854 Le plus riche 64,3 74,0 1 729 Ensemble 47,9 56,2 9 087 1 Y compris les mères ayant reçu deux injections au cours de la grossesse de leur dernière naissance ou, au moins, deux injections (la dernière ayant été effectuée au cours des trois années ayant précédé la dernière naissance) ou, au moins, trois injections (la dernière ayant été effectuée au cours des cinq années ayant précédé la dernière naissance) ou, au moins, quatre injections (la dernière ayant été effectuée au cours des dix années ayant précédé la dernière naissance) ou, au moins, cinq injections avant la dernière naissance. Santé de la mère | 115 ans, la mère a reçu les doses nécessaires de vaccin pendant sa grossesse contre 57 % pour les naissances issues de mère âgée de 20-34 ans. Selon le rang de naissances, il n’y a pas de différence significative entre les naissances de rang 1 et celles de rang 6 ou plus : 56 % et 55 %. 8.2 ACCOUCHEMENT 8.2.1 Lieu d’accouchement Le tableau 8.5 indique que parmi les naissances survenues au cours des cinq années ayant précédé l’enquête, 54 % se sont déroulées à la maison et 45 % dans un établissement de santé, essentiellement un établissement du secteur public (43 %). En milieu rural, la proportion d’accouchements qui se déroulent à la maison atteint 66 % ; dans les régions de Kidal et de Tombouctou, ces proportions sont respectivement de 80 % et 75 %. De même, parmi les femmes sans niveau d’instruction, 59 % ont accouché à domicile. C’est parmi les femmes n’ayant reçu aucun soin prénatal (89 %) et parmi celles des ménages des trois premiers quintiles (au moins 65 %) que l’accouchement s’est le plus fréquemment déroulé à la maison. Mais il faut souligner que dans la capitale, près d’une femme sur dix a accouché à domicile (9 %). Pour près des trois quarts des naissances du milieu urbain, les femmes ont accouché dans un établissement de santé du secteur public (74 %), et seulement 4 % dans un établissement privé. Il en est de même des naissances issues des femmes ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus (82 % dans un établissement public et 7 % dans un établissement privé) et des naissances issues des femmes vivant dans un ménage du quintile le plus riche (79 % dans le secteur public et 5 % dans le secteur privé). Par ailleurs, le lieu d’accouchement varie légèrement avec l’âge de la mère : plus celle-ci est âgée, plus elle a tendance à accoucher fréquemment à la maison (58 % pour les 35-49 ans, 55 % pour les 20-34 ans et 50 % pour les moins de 20 ans). De même, le rang de naissance semble jouer un rôle important dans le choix du lieu d’accouchement. Dans 54 % des cas, les naissances de rang 1 ont eu lieu dans un établissement sanitaire contre 47 % de celles de rang 2-3 et 40 % pour le rang 6 ou plus. Graphique 8.2 Vaccination antitétanique EDSM-IV 2006 48 63 57 59 43 45 60 68 56 74 64 68 52 53 72 83 MALI Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural Aucune Primaire Secondaire ou + 0 20 40 60 80 100 Pourcentage La mère a reçu au moins 2 injections au cours de la dernière grossesse Mères complètement protégées contre le tétanos néonatal RÉSIDENCE INSTRUCTION 116 | Santé de la mère Tableau 8.5 Lieu de l'accouchement Répartition (en %) des naissances survenues au cours des cinq années ayant précédé l'enquête par lieu d'accouchement, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Établissement de santé Caractéristique Secteur public Secteur privé Maison Autre ND Total Pourcentage dont la naissance a eu lieu dans un établissement de santé Effectif de naissances Âge de la mère à la naissance de l'enfant <20 47,3 1,3 49,9 0,3 1,2 100,0 48,6 2 901 20-34 42,1 2,7 54,5 0,3 0,5 100,0 44,8 9 494 35-49 39,2 2,6 57,5 0,2 0,5 100,0 41,9 2 026 Rang de naissance 1 51,3 2,2 45,1 0,3 1,1 100,0 53,5 2 536 2-3 44,2 2,6 52,6 0,2 0,4 100,0 46,8 4 412 4-5 41,0 2,3 55,9 0,3 0,5 100,0 43,3 3 365 6+ 37,3 2,4 59,4 0,3 0,5 100,0 39,7 4 107 Milieu de résidence Bamako 85,1 5,2 8,5 0,3 0,9 100,0 90,3 1 525 Autres Villes 67,3 2,5 29,7 0,1 0,4 100,0 69,9 2 366 Ensemble urbain 74,3 3,6 21,4 0,2 0,6 100,0 77,9 3 891 Rural 31,1 2,0 66,0 0,3 0,6 100,0 33,0 10 529 Région Kayes 32,1 1,9 65,2 0,5 0,4 100,0 34,0 1 979 Koulikoro 47,2 5,8 46,1 0,1 0,8 100,0 53,0 2 612 Sikasso 41,1 1,5 56,7 0,1 0,7 100,0 42,6 2 679 Ségou 40,5 1,2 57,3 0,6 0,5 100,0 41,7 2 468 Mopti 29,1 0,4 69,8 0,4 0,3 100,0 29,5 1 848 Tombouctou 23,8 0,1 75,2 0,0 0,9 100,0 23,9 662 Gao 31,9 0,0 67,2 0,1 0,7 100,0 31,9 602 Kidal 19,7 0,0 80,3 0,0 0,0 100,0 19,7 46 Bamako 85,1 5,2 8,5 0,3 0,9 100,0 90,3 1 525 Niveau d'instruction de la mère Aucun 37,9 2,0 59,2 0,3 0,6 100,0 39,9 12 334 Primaire 67,1 3,5 28,3 0,2 1,0 100,0 70,5 1 452 Secondaire ou plus 81,7 6,7 11,5 0,1 0,0 100,0 88,4 634 Soins prénatals1 Aucun 10,8 0,3 88,7 0,1 0,0 100,0 11,1 2 607 1-3 47,7 1,8 50,1 0,3 0,0 100,0 49,5 3 075 4+ 69,2 4,3 26,1 0,3 0,1 100,0 73,5 3 216 NSP/ND 65,4 7,7 23,2 0,0 3,7 100,0 73,1 189 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 27,8 2,7 68,5 0,3 0,7 100,0 30,5 2 958 Second 30,9 1,9 66,2 0,4 0,5 100,0 32,9 2 985 Moyen 33,1 1,4 64,6 0,1 0,8 100,0 34,5 3 025 Quatrième 48,4 1,8 49,1 0,3 0,4 100,0 50,2 2 939 Le plus riche 79,3 4,5 15,4 0,3 0,6 100,0 83,8 2 514 Ensemble 42,7 2,4 54,0 0,3 0,6 100,0 45,1 14 420 1 Pour les visites prénatales, les données concernent uniquement les naissances d’enfants derniers-nés de la période 0-59 mois ayant précédé l’enquête. Par ailleurs, depuis la dernière enquête, on note une augmentation de la proportion de femmes qui ont accouché dans un établissement sanitaire (38 % en 2001 et 45 % en 2006). 8.2.2 Assistance lors de l’accouchement L’analyse des données du tableau 8.6 montre que 49 % des naissances se sont déroulées avec l’assistance de personnel formé, en majorité des sages-femmes, des infirmières ou des matrones. Avec les Santé de la mère | 117 accoucheuses traditionnelles, le pourcentage des naissances assistées atteint 71 %. Par ailleurs, dans seulement 1 % des cas, les médecins ont assisté les accouchements. À l’opposé, on relève que, dans 44 % des cas, c’est une matrone ou accoucheuse traditionnelle qui a assisté l’accouchement. Il faut souligner que 14 % des femmes ont accouché sans aucune assistance et que dans 2 % des cas, il a fallu effectuer une césarienne (tableau 8.6). Tableau 8.6 Assistance lors de l'accouchement Répartition (en %) des naissances survenues au cours des cinq années ayant précédé l'enquête par type d'assistance durant l'accouchement, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Médecin Infirmière/ sage femme Matrone Accou- cheuse tradition- nelle Parent/ autre Personne NSP/ ND Total Pourcentage dont l'accouchement a été assisté par du personnel formé1 Pourcentage accouché par césarienne Effectif de naissances Âge de la mère à la naissance de l'enfant <20 1,0 27,4 23,6 20,8 15,0 10,8 1,4 100,0 52,0 1,8 2 901 20-34 1,5 25,9 21,3 22,5 14,3 14,0 0,6 100,0 48,7 1,6 9 494 35-49 1,3 20,1 24,7 23,4 13,9 16,1 0,5 100,0 46,1 1,6 2 026 Rang de naissance 1 1,8 32,2 23,1 17,7 15,1 8,9 1,2 100,0 57,1 2,7 2 536 2-3 1,7 28,5 20,2 23,7 14,1 11,1 0,7 100,0 50,4 1,6 4 412 4-5 1,2 23,2 22,5 22,8 15,0 14,7 0,6 100,0 47,0 1,3 3 365 6+ 0,9 19,7 23,6 23,1 13,8 18,4 0,6 100,0 44,2 1,2 4 107 Lieu d'accouchement Centre de santé 3,0 54,1 41,8 0,4 0,2 0,2 0,3 100,0 98,9 3,6 6 509 Ailleurs 0,1 1,8 6,1 40,6 26,3 24,9 0,2 100,0 7,9 0,0 7 825 Manquant 0,0 0,0 8,7 4,5 2,3 2,5 81,9 100,0 8,7 0,0 86 Milieu de résidence Bamako 7,2 78,6 6,8 3,2 2,0 1,3 0,9 100,0 92,6 6,5 1 525 Autres Villes 1,2 53,1 17,5 8,8 14,5 4,2 0,7 100,0 71,8 2,2 2 366 Ensemble urbain 3,6 63,1 13,3 6,6 9,6 3,1 0,8 100,0 80,0 3,9 3 891 Rural 0,6 11,5 25,5 28,0 16,1 17,5 0,7 100,0 37,6 0,8 10 529 Région Kayes 1,5 16,6 19,1 24,3 13,5 24,6 0,3 100,0 37,2 1,4 1 979 Koulikoro 0,7 21,5 33,3 27,7 7,1 9,0 0,8 100,0 55,5 0,8 2 612 Sikasso 0,6 13,5 36,6 21,9 8,8 17,6 1,0 100,0 50,6 1,1 2 679 Ségou 0,5 26,1 18,3 19,2 14,1 21,1 0,7 100,0 44,9 1,4 2 468 Mopti 0,2 15,9 17,5 38,0 21,4 6,6 0,3 100,0 33,7 0,5 1 848 Tombouctou 0,4 17,2 8,3 20,8 41,6 10,6 1,2 100,0 25,9 0,8 662 Gao 1,5 26,4 5,8 8,7 50,1 6,6 0,9 100,0 33,7 0,8 602 Kidal 0,0 1,5 17,9 3,2 76,6 0,8 0,0 100,0 19,5 0,1 46 Bamako 7,2 78,6 6,8 3,2 2,0 1,3 0,9 100,0 92,6 6,5 1 525 Niveau d'instruction de la mère Aucun 0,9 20,6 22,6 24,6 15,9 14,8 0,7 100,0 44,1 1,1 12 334 Primaire 3,2 46,0 22,9 11,2 7,1 8,6 0,9 100,0 72,1 4,8 1 452 Secondaire ou plus 7,1 71,3 13,4 2,8 2,4 2,7 0,2 100,0 91,9 4,7 634 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 0,5 8,6 26,2 33,1 14,5 16,4 0,8 100,0 35,2 0,9 2 958 Second 0,4 11,9 24,3 27,9 16,3 18,5 0,8 100,0 36,6 0,6 2 985 Moyen 0,5 15,2 22,7 25,0 16,8 18,9 0,9 100,0 38,4 0,6 3 025 Quatrième 1,1 28,2 25,3 17,9 17,2 9,8 0,5 100,0 54,5 1,5 2 939 Le plus riche 5,1 70,2 10,9 4,6 5,7 2,7 0,7 100,0 86,3 4,9 2 514 Ensemble 1,4 25,4 22,2 22,2 14,4 13,6 0,7 100,0 49,0 1,6 14 420 Note : Si plus d'un prestataire de soins prénatals a été déclaré, seul le prestataire le plus qualifié a été pris en compte dans ce tableau. 1 Le personnel formé comprend le médecin, l’infirmière, la sage-femme et la matrone. 118 | Santé de la mère L’examen des données par caractéristiques sociodémographiques de la mère (tableau 8.6) met en évidence le même type de variations que celles observées à propos des soins prénatals et du lieu d’accouchement. Les naissances qui ont été assistées par du personnel formé varient légèrement selon l’âge des mères, le rang de naissance et le milieu de résidence : les proportions sont de 46 % pour celles âgées de 35-49 ans contre 52 % pour les moins de 20 ans, 57 % pour les naissances de rang 1, contre 44 % pour celles de rang 6 ou plus, 80 % pour celles issues des mères résidant en milieu urbain contre 38 % pour celles du milieu rural. Il faut également signaler que la proportion de naissances assistées par du personnel formé augmente avec le niveau d’instruction de la mère, variant d’un minimum de 44 % pour les femmes sans niveau d’instruction à 72 % pour celles ayant un niveau primaire et à un maximum de 92 % pour les plus instruites. Les résultats selon les régions font apparaître des écarts : ce sont les femmes de Kidal (20 %), de Tombouctou (26 %) et de Gao (34 %) qui ont le plus fréquemment accouché sans l’assistance de personnel formé. Rappelons que c’est également dans ces régions que la proportion de femmes ayant effectué un suivi prénatal est la plus faible (respectivement 32 %, 43 % et 58 %). Le statut socio-économique du ménage influence la qualité de l’assistance à l’accouchement. Dans les ménages du quintile le plus pauvre, 35 % des femmes ont accouché avec l’assistance de personnel formé ; dans les ménages du quintile le plus riche, cette proportion atteint 86 % dont 5 % avec l’assistance d’un médecin. En comparant les résultats de l’EDSM-IV de 2006 à ceux de l’EDSM-III de 2001, on constate qu’au niveau national, la proportion de femmes dont l’accouchement a été assisté par du personnel formé est passée de 41 % à 49 % (graphique 8.3). Ainsi, on observe une légère augmentation de l’assistance à l’accouchement entre 2001 et 2006. Dans 2 % des cas, les naissances se sont déroulées par césarienne. Le recours à cette intervention, bien que très faible, est plus fréquents en milieu urbain (4 %) qu’en milieu rural (1 %). Comme on pouvait s’y attendre, les césariennes sont plus fréquentes pour les naissances de premier rang (3 %) que pour les naissances de rang élevé. En dehors de Bamako (7 %), peu de naissances ont eu lieu par césarienne dans les autres régions (1 % et moins). Le recours à la césarienne est plus fréquent parmi les Graphique 8.3 Assistance à l’accouchement par du personnel de santé 41 94 75 84 28 36 59 92 49 93 72 80 38 44 72 92 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural INSTRUCTION Aucune Primaire Secondaire ou + 0 20 40 60 80 100 Pourcentage EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006 Note : Assistance à l'accouchement par un médecin, une infirmière, une sage femme ou une matrone Santé de la mère | 119 femmes les plus instruites (5 % pour celles qui ont atteint le niveau primaire ou le secondaire ou plus) et parmi celles du quintile le plus riche (5 %). Tendances La comparaison du niveau des soins prénatals, de la couverture vaccinale contre le tétanos néonatal et des conditions d’accouchement entre les différentes enquêtes montre une amélioration dans chaque composante : la proportion de femmes ayant reçu au moins deux doses de vaccin antitétanique est passée de 32 % en 2001 et à 48 % en 2006 ; de même, on note au cours de la même période, une amélioration de la proportion de femmes ayant reçu des soins prénatals (57 % en 2001 contre 70 % en 2006), une augmentation de la proportion de naissances ayant eu lieu dans un établissement sanitaire (38 % à 45 %) ainsi qu’une augmentation de la proportion de naissances ayant été assistées par du personnel formé (41 % à 49 %) (graphique 8.4). 8. 3 SOINS POSTNATALS Une proportion importante de décès maternels et de décès de nouveaux-nés qui surviennent dans la période néonatale se produit dans les 48 heures qui suivent l’accouchement. C’est pour cette raison que le programme Maternité Sans Risque a mis un accent particulier sur l’importance des examens postnatals, en recommandant que toutes les femmes effectuent une visite postnatale dans les deux jours qui suivent l’accouchement. Au cours de l’enquête, on a demandé aux femmes dont la dernière naissance s’était déroulée en dehors d’un établissement sanitaire si, après l’accouchement, elles avaient effectué un examen postnatal et, combien de temps après l’accouchement, cet examen avait eu lieu. Le tableau 8.7 présente la distribution des femmes n’ayant pas accouché dans un établissement sanitaire selon qu’elles ont eu ou non des soins postnatals. Environ une femme sur deux (45 %) ont accouché dans un établissement sanitaire et l’on suppose qu’à la suite de l’accouchement, leur état de santé et celui de l’enfant ont fait l’objet d’un examen avant qu’elle ne quitte l’établissement. Parmi les Graphique 8.4 Soins prénatals et conditions d'accouchement 57 32 38 41 70 48 45 49 Mère a bénéficié de soins prénatals Mère a reçu au moins deux vaccins antitétaniques Naissance a eu lieu dans établissement sanitaire Naissance a été assistée par personnel formé 0 20 40 60 80 Pourcentage EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006 120 | Santé de la mère femmes qui n’ont pas accouché dans un établissement sanitaire, sept sur dix n’ont bénéficié d’aucun suivi postnatal (72 %). Seulement 22 % de ces femmes sont allées en consultation relativement tôt, c’est-à-dire dans les deux jours qui ont suivi l’accouchement. Les pourcentages de naissances qui n’ont pas eu lieu dans un établissement sanitaire et pour lesquelles la mère n’a pas reçu de soins postnatals varient légèrement en fonction de l’âge de la mère, passant de 74 % à moins de 20 ans à 69 % à 35-49 ans. Ces proportions sont, par contre, très différentes selon le milieu et la région de résidence : elles sont plus élevées en milieu rural (73 %) qu’en milieu urbain (64 %). C’est dans les régions de Kidal (97 %), Tombouctou (95 %) et de Gao (82 %) que l’on observe les proportions les plus élevées de naissances qui n’ont pas eu lieu dans un établissement sanitaire Tableau 8.7 Soins postnatals Répartition (en %) des femmes qui ont eu une naissance vivante au cours des cinq années ayant précédé l'enquête et qui s'est déroulée en dehors d'un établissement sanitaire, en fonction du moment où les soins postnatals ont été effectués pour la naissance la plus récente, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Temps écoulé avant le premier examen postnatal Caractéristique 0-2 jours après accouche- ment 3-6 jours après accouche- ment 7-41 jours après accouche- ment NSP/ ND Aucune visite postnatale Total1 Effectif Âge à la naissance de l'enfant <20 18,7 1,9 5,0 0,0 74,4 100,0 826 20-34 21,3 1,9 4,0 0,3 72,5 100,0 3 049 35-49 24,9 0,7 5,1 0,3 69,0 100,0 899 Rang de naissance 1 18,3 1,7 6,4 0,0 73,6 100,0 628 2-3 19,9 2,4 3,7 0,2 73,8 100,0 1 355 4-5 22,0 1,3 4,4 0,0 72,2 100,0 1 110 6+ 23,8 1,4 4,2 0,4 70,2 100,0 1 679 Milieu de résidence Bamako 38,5 2,7 8,1 0,0 50,6 100,0 93 Autres Villes 19,8 1,0 11,3 0,8 67,1 100,0 432 Ensemble urbain 23,1 1,3 10,7 0,7 64,2 100,0 525 Rural 21,4 1,7 3,6 0,2 73,1 100,0 4 248 Région Kayes 15,3 2,9 3,1 0,2 78,4 100,0 794 Koulikoro 18,6 1,5 2,4 0,0 77,6 100,0 740 Sikasso 32,5 2,4 2,2 0,4 62,5 100,0 915 Ségou 34,8 1,6 6,9 0,0 56,7 100,0 817 Mopti 15,0 0,9 6,5 0,2 77,5 100,0 822 Tombouctou 3,3 0,0 2,2 0,0 94,6 100,0 317 Gao 6,9 0,6 9,7 1,3 81,5 100,0 249 Kidal 3,4 0,0 0,0 0,0 96,6 100,0 27 Bamako 38,5 2,7 8,1 0,0 50,6 100,0 93 Niveau d'instruction Aucun 21,5 1,7 4,2 0,2 72,4 100,0 4 471 Primaire 22,2 2,2 5,5 0,5 69,7 100,0 252 Secondaire ou plus 26,4 0,0 15,0 0,0 58,6 100,0 50 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 24,5 2,2 2,2 0,1 71,0 100,0 1 235 Second 20,4 2,0 3,6 0,2 73,8 100,0 1 200 Moyen 19,5 0,7 3,7 0,3 75,8 100,0 1 212 Quatrième 21,0 1,7 6,1 0,2 71,1 100,0 863 Le plus riche 24,4 2,0 16,0 0,7 56,9 100,0 263 Ensemble 21,5 1,7 4,4 0,2 72,2 100,0 4 773 1 Y compris les femmes ayant reçu les premiers soins postnatals 41 jours après l’accouchement. Santé de la mère | 121 et pour lesquelles la mère n’a pas reçu de soins postnatals ; par comparaison, à Bamako, cette proportion est de 51 %. De même, on constate que le niveau d’instruction de la mère influence le suivi postnatal puisque plus de sept mères sans instruction sur dix (72 %) n’en ont pas bénéficié contre 70 % parmi celles qui ont un niveau primaire et 59 % parmi celles qui ont un niveau secondaire ou plus. Selon le quintile de bien-être économique, on observe un écart entre les quatre premiers quintiles et le plus riche dans lequel 57 % de femmes n’ont pas effectué de visite postnatale contre 71 à 76 % dans les autres. 8.4 ACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ L’accès de la population aux soins de santé est l’un des axes prioritaires du plan de développement sanitaire du Mali. Ainsi, au cours de l’enquête, on a cherché à connaître les types de problèmes auxquels ont été confrontées les femmes quand elles ont eu besoin de soins de santé. Les résultats sont présentés au tableau 8.8. On constate que dans 53 % des cas, les femmes ont déclaré que le manque d’argent nécessaire pour le traitement était le principal obstacle. L’importance de ce problème augmente sensiblement avec la parité. De plus, les femmes en rupture d’union (61 %) ont signalé plus fréquemment ce problème que celles en union (53 %), et que les célibataires (49 %). Le manque d’argent a davantage affecté les femmes du milieu rural (59 %) que celles du milieu urbain (40 %). De même, les femmes de la région de Kidal (79 %) ont été plus fréquemment confrontées à ce problème que celles des autres régions, en particulier celle de Bamako (36 %). En outre, ce problème a plus souvent concerné les femmes sans instruction (57 %) que celles de niveau secondaire ou plus (27 %). Par ailleurs, les femmes ont également cité dans 38 % des cas la distance à parcourir pour atteindre le service de santé et dans 36 % des cas, l’obligation de prendre un moyen de transport pour s’y rendre. Ces problèmes sont beaucoup plus fréquents dans le milieu rural que dans le milieu urbain et ils sont d’autant plus fréquents que le niveau d’instruction est faible ou que la femme vit dans un ménage du quintile le plus pauvre. Ceci confirme le fait que les femmes sans instruction et celles du milieu rural sont aussi celles qui vivent dans les endroits les plus isolés, donc les moins bien équipés en biens et services. Globalement, plus de six femmes sur dix (65 %) ont déclaré s’être heurtées à, au moins, une des difficultés citées ; ce sont les femmes du milieu rural (72 %), celles sans instruction (70 %), celles vivant dans les ménages les plus pauvres (74 %) et celles exerçant un travail non payé (68 %) qui ont le plus fréquemment rencontré une de ces difficultés pour accéder aux soins de santé. 122 | Santé de la mère Tableau 8.8 Problèmes d'accès aux soins de santé Pourcentage de femmes qui ont déclaré avoir eu des problèmes pour accéder aux soins de santé quand elles étaient malades par type de problème, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Problèmes d’accès aux soins Caractéristique Avoir la permission d'aller se faire soigner Avoir l'argent pour le traitement Distance au service de santé Avoir à prendre un moyen de transport Ne pas vouloir y aller seule Craint que le prestataire ne soit pas une femme Au moins un des problèmes d’accès aux soins de santé Effectif de femmes Groupe d’âges 15-19 20,5 47,3 34,6 32,3 30,5 25,1 64,2 3 104 20-34 18,4 51,0 38,0 36,1 22,3 18,5 63,4 7 273 35-49 16,1 58,9 41,8 39,2 21,9 18,4 69,1 4 206 Nombre d'enfants vivants 0 19,3 45,8 34,1 32,6 29,9 23,5 61,6 3 345 1-2 18,6 50,8 36,3 35,0 23,2 19,9 63,6 4 276 3-4 17,8 54,4 40,3 36,9 20,8 17,8 65,7 3 466 5+ 17,1 59,2 43,1 40,5 22,3 18,5 70,2 3 496 État matrimonial Célibataire 21,0 48,5 35,9 33,7 31,8 24,6 63,2 1 726 En union 18,0 52,7 38,9 36,4 23,0 19,4 65,4 12 365 Divorcée/séparée/veuve 13,8 61,2 35,2 39,1 19,8 15,9 68,5 491 A travaillé au cours des 12 derniers mois N'a pas travaillé 16,3 53,5 37,7 36,0 21,4 18,0 65,6 5 485 A travaillé pour de l'argent 18,8 51,2 38,0 35,3 24,5 21,0 63,9 6 760 A travaillé sans recevoir d'argent 20,9 54,2 41,3 39,2 28,2 21,1 68,1 2 326 Milieu de résidence Bamako 13,1 35,5 17,9 20,3 17,0 17,9 50,0 2 104 Autres Villes 14,0 43,1 19,8 21,2 15,2 15,2 52,4 2 814 Ensemble urbain 13,7 39,8 19,0 20,8 15,9 16,3 51,4 4 918 Rural 20,5 59,0 48,2 44,0 28,0 21,7 72,3 9 665 Région Kayes 19,4 45,7 34,8 30,9 24,6 16,5 57,5 1 886 Koulikoro 11,3 54,4 36,2 31,6 19,8 13,8 67,2 2 352 Sikasso 29,6 57,9 53,4 49,0 34,1 31,9 72,2 2 392 Ségou 19,9 49,7 36,2 35,8 27,8 22,4 65,9 2 388 Mopti 16,6 60,7 45,6 43,6 21,3 15,3 69,9 2 036 Tombouctou 18,1 66,4 46,2 39,3 19,5 16,4 74,9 720 Gao 13,9 67,6 41,5 44,4 18,8 21,6 74,2 655 Kidal 5,5 79,3 71,7 71,7 46,1 42,6 86,4 50 Bamako 13,1 35,5 17,9 20,3 17,0 17,9 50,0 2 104 Niveau d'instruction Aucun 19,7 57,4 42,5 40,0 25,2 20,9 69,5 11 410 Primaire 15,6 42,5 29,1 28,5 22,3 19,1 57,3 1 668 Secondaire ou plus 9,5 26,8 17,2 16,2 16,4 13,5 41,2 1 505 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 20,4 59,6 50,2 45,0 29,2 22,2 73,8 2 675 Second 20,7 61,4 48,7 43,8 26,8 20,7 73,8 2 803 Moyen 21,3 61,3 49,5 46,3 28,4 22,2 73,7 2 774 Quatrième 17,5 53,3 31,8 32,1 21,4 18,9 63,3 2 864 Le plus riche 12,7 32,2 17,4 18,6 16,1 16,5 46,4 3 467 Ensemble 18,2 52,5 38,4 36,2 23,9 19,9 65,2 14 583 Note : Y compris 13 cas pour lesquels la situation par rapport à l’emploi est non déterminée. Santé de la mère | 123 8.5 CONNAISSANCE DE LA FISTULE La fistule obstétricale est une lésion du périnée qui, selon les Nations Unies, touche plus de 2 millions de femmes dans le monde, en particulier dans les pays où la disponibilité et l’utilisation des services de santé maternelle et reproductive restent limitées. Causée par un accouchement prolongé, une grossesse précoce, la fistule obstétricale a, entre autres, pour conséquence l’incontinence urinaire chronique. À la douleur physique, s’ajoute l’humiliation et ses conséquences sociales tragiques. Les femmes sont rejetées par la société et abandonnées par leur mari. Les moyens pour prévenir ce problème existent : le report de l’âge au mariage, l’élargissement de l’accès aux services de planification familiale, aux soins prénatals et aux soins obstétricaux d’urgence comptent parmi les plus importants et s’inscrivent dans une stratégie plus large de maternité á moindre risque. Lors de l’EDSM-IV 2006, des questions ont été posées aux femmes âgées de 15 à 49 ans pour évaluer leur connaissance de la fistule obstétricale et, plus précisément, des causes, des signes et des moyens de prévention. En outre, on a cherché à obtenir la proportion de femmes affectées par ce problème ou qui en avaient déjà souffert. La fin de ce chapitre est consacrée à la présentation de ces résultats. Le tableau 8.9 présente tout d’abord le pourcentage de femmes qui ont entendu parler de cette maladie. On constate que parmi les femmes de 15-49 ans, seulement 16 % ont déclaré avoir entendu parler de cette maladie. Cette connaissance varie selon les caractéristiques sociodémographiques et socio-économiques de la femme. La proportion des femmes qui connaissent la fistule augmente avec l’âge, passant d’un minimum de 10 % chez les femmes de 15-19 ans à un maximum de 23 % chez celles de 40-44 ans. Selon l’état matrimonial, on constate que ce sont les femmes en rupture d’union (21 %) qui ont déclaré le plus fréquemment connaître la fistule. Le pourcentage est de 17 % parmi les femmes en union et de 10 % parmi les célibataires. En outre, on note que la proportion des femmes qui connaissent la fistule est plus élevée en milieu urbain (22 %) qu’en milieu rural (14 %) et à Bamako (23 %) que dans les Autres Villes (21 %). On note aussi des disparités entre régions, la proportion variant d’un minimum de 0,1 % à Kidal et de 6 % à Gao à un maximum de 23 % à Bamako. La proportion de femmes qui connaissent la fistule augmente avec le niveau d’instruction des femmes : environ trois femmes sur dix (27 %) ayant un niveau secondaire ou plus contre près de deux femmes sur dix (17 %) qui ont un niveau primaire et 15 % de celles n’ayant aucune instruction. Cette proportion augmente aussi selon le nombre d’enfants nés vivants : de 14 % chez les femmes qui n’ont pas d’enfant ou qui en ont un, elle passe à 18 % chez celles qui en ont au moins six. Les résultats montrent enfin que la proportion de femmes qui connaissent la fistule augmente selon l’indice du bien-être économique : d’un minimum de 12 % parmi les femmes qui vivent dans les ménages les plus pauvres, elle atteint un maximum de 25 % chez celles qui vivent dans les ménages les plus riches. 124 | Santé de la mère Tableau 8.9 Connaissance et prévalence de la fistule obstétricale Pourcentage de femmes qui ont entendu parler de la fistule, pourcentage de celles qui ont déjà eu une fistule et, parmi les femmes qui ont entendu parler de la fistule, pourcentage de celles qui peuvent en identifier les causes et les signes, selon les caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Parmi les femmes qui ont entendu parler de la fistule : Caractéristique Pourcentage qui ont entendu parler de la fistule Pourcentage qui ont déjà eu une fistule Effectif de 15-49 ans Pourcentage qui en connaissent les causes Pourcentage qui en connaissent les signes Pourcentage qui savent que la maladie peut être guérie Effectif de femmes qui connaissent la fistule Groupe d’âges 15-19 10,3 0,0 3 104 57,5 99,8 72,3 319 20-24 14,6 0,1 2 678 64,0 97,8 64,4 390 25-29 15,5 0,1 2 625 71,0 97,5 60,0 407 30-34 18,1 0,1 1 971 61,6 98,3 65,5 356 35-39 20,1 0,4 1 688 76,2 98,8 65,3 340 40-44 23,1 0,2 1 354 71,4 98,7 61,1 313 45-49 22,3 0,4 1 163 68,0 98,1 58,1 260 État matrimonial Célibataire 9,5 0,0 1 726 55,2 99,0 84,2 164 En union 17,1 0,2 12 365 68,0 98,3 62,0 2 116 Divorcée/séparée/veuve 21,1 0,0 491 68,5 99,0 69,6 104 Milieu de résidence Bamako 23,3 0,1 2 104 73,1 97,8 66,6 489 Autres Villes 20,7 0,1 2 814 63,1 99,7 68,5 581 Ensemble urbain 21,8 0,1 4 918 67,7 98,8 67,6 1 071 Rural 13,6 0,2 9 665 66,7 98,0 60,8 1 314 Région Kayes 21,8 0,3 1 886 72,3 98,8 66,4 411 Koulikoro 10,3 0,2 2 352 74,2 99,0 57,6 242 Sikasso 17,5 0,4 2 392 69,7 99,3 52,3 418 Ségou 15,2 0,1 2 388 67,5 98,2 65,1 363 Mopti 17,6 0,0 2 036 45,9 97,9 73,0 359 Tombouctou 9,1 0,0 720 62,1 95,0 65,2 65 Gao 5,5 0,0 655 66,4 98,8 67,5 36 Kidal 0,1 0,0 50 * * * 0 Bamako 23,3 0,1 2 104 73,1 97,8 66,6 489 Niveau d'instruction Aucun 14,8 0,1 11 410 64,3 98,0 62,6 1 690 Primaire 16,9 0,4 1 668 62,1 98,8 65,2 283 Secondaire ou plus 27,4 0,0 1 505 82,0 99,6 68,2 412 Nombre d'enfants nés vivants 0-1 13,9 0,0 4 810 62,1 98,8 67,8 666 2-3 16,8 0,3 3 223 68,2 97,8 64,6 541 3-5 18,2 0,1 2 606 74,2 98,1 63,8 475 6 ou plus 17,8 0,2 3 944 66,3 98,6 59,6 701 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 11,8 0,3 2 675 65,2 99,9 53,9 316 Second 12,9 0,1 2 803 71,8 99,1 63,7 362 Moyen 13,1 0,2 2 774 62,5 97,9 63,7 363 Quatrième 16,7 0,1 2 864 64,6 96,9 60,5 479 Le plus riche 24,9 0,1 3 467 69,2 98,5 69,6 864 Ensemble 16,3 0,2 14 583 67,1 98,4 63,9 2 384 * Basé sur trop peu de cas non pondérés. Par ailleurs, parmi les femmes qui connaissent la fistule, on dispose des proportions de celles qui en connaissaient les causes, les signes et la possibilité de guérir la maladie. Au niveau national, on constate que ces proportions sont très élevées : en effet, 67 % des femmes ont déclaré connaître les causes de cette maladie ; 98 % en connaissent les signes et une proportion un peu plus faible (64 %) savent que la maladie peut-être guérie. Ces trois proportions varient légèrement selon l’état matrimonial des Santé de la mère | 125 femmes : en effet, elles sont plus élevées chez les femmes en rupture d’union (au moins 69 % en connaissent les causes et 99 % les signes et 70 % savent que c’est guérissable). En fonction du milieu de résidence, il semble que les femmes des Autres Villes connaissent un peu plus fréquemment que les autres les signes et la possibilité de guérir la maladie (respectivement, 99 % et 69 %). En outre, on note des proportions très élevées de femmes qui connaissent les causes, les signes et la possibilité de guérir la maladie, dans la région de Koulikoro (74 % en connaissent les causes et 99 % en connaissent les signes). Par contre, c’est dans la région de Mopti, que l’on note les proportions les plus élevées de femmes qui savent qu’il existe des solutions à cette maladie (73 %). Ce résultat n’est pas surprenant dans la mesure où à Mopti, il existe un centre d’accueil et de réinsertion pour les femmes souffrant de fistule, situé à proximité de l’hôpital où les femmes peuvent recevoir un traitement. Les résultats montrent aussi que les femmes les plus instruites ont une meilleure connaissance de la maladie que les autres. Enfin, on constate que les disparités sont peu importantes avec le nombre d’enfants en ce qui concerne la connaissance des signes, les causes et la possibilité de guérison. Les résultats selon le quintile de bien-être font apparaître des variations qui sont peu importantes. Le tableau 8.9 présente également la proportion de femmes qui souffrent de cette maladie ou qui en ont souffert. À la lecture de ces résultats, on constate que la fistule n’est pas une maladie très répandue au Mali puisque sur les 14 583 femmes âgées de 15 à 49 ans qui ont été interrogées, seulement 0,2 %, soit environ 23 femmes, ont déclaré qu’elles ont ou qu’elles avaient déjà eu une fistule. La faiblesse de l’effectif ne permet pas d’interpréter les variations selon les caractéristiques sociodémographiques. Précisons que dans le cas où un nombre important de femmes souffrant de fistule était hospitalisé ou ne vivait plus dans leur ménage au moment de l’enquête, la « prévalence » pourrait être légèrement sous estimée puisque les hôpitaux ou les centre d’accueil ne sont pas enquêtés. 8.6 CONNAISSANCE DES MOYENS DE PRÉVENTION On a demandé aux femmes qui avaient déclaré connaître la fistule si elles connaissaient certains moyens de prévention de la maladie lorsque la femme n’était pas enceinte. Des questions ont été également posées sur la connaissance des moyens de prévention au cours de la grossesse. Le tableau 8.10 présente ces résultats au niveau national et selon certaines caractéristiques sociodémographiques et socioéconomiques de la femme. On constate, au niveau national, que la majorité des femmes maliennes connaissent les moyens de prévention de la fistule, que ce soit ou non en cas de grossesse (85 % en dehors de la grossesse et 87 % au cours de la grossesse). Dans 73 % des cas, les femmes ont déclaré qu’il fallait éviter les mariages précoces, 69 % ont déclaré qu’il fallait encourager la scolarisation ; pour 77 % d’entre elles, il faut éviter les grossesses précoces. Dans 74 % des cas, les femmes ont aussi cité les grossesses trop rapprochées. En ce qui concerne les moyens d’éviter cette maladie au cours de la grossesse, environ huit femmes sur dix (83 %) ont déclaré qu’il fallait faire des visites prénatales et 81 % ont déclaré qu’il fallait accoucher dans un établissement de santé. Pour 78 % des femmes, il faut effectuer des soins postnatals. La participation à des séances de planification familiale constitue un moyen de prévention pour 62 % des femmes. Dans des proportions plus faibles, les femmes ont déclaré qu’il fallait éviter les travaux pénibles (62 %) et les médicaments traditionnels (54 %). Les variations selon les caractéristiques sociodémographiques sont peu importantes. Tout au plus, peut-on souligner que parmi les plus jeunes de 15-19 ans (79 % et 80 %) et surtout celles de la région de Mopti (respectivement, 63 % et 64 %), les proportions de celles qui connaissent un moyen de prévention, en dehors ou au cours de la grossesse, sont légèrement plus faibles que la moyenne nationale (85 % et 87 %). T ab le au 8 .1 0 M oy en s de p ré ve nt io n de la fi st ul e ob st ét ric al e P ou rc en ta ge d e fe m m es q ui c on na iss en t d iff ér en ts m oy en s d' év ite r l a fis tu le e t p ou rc en ta ge d e ce lle s qu i s av en t c om m en t p ré ve ni r l a m al ad ie a u co ur s de la g ro ss es se , s el on c er ta in es ca ra ct ér ist iq ue s so ci od ém og ra ph iq ue s, E D SM -IV M al i 2 00 6 Po ur ce nt ag e de fe m m es q ui c on na iss en t d iff ér en ts m oy en s d' év ite r l a fis tu le o bs té tri ca le Po ur ce nt ag e de fe m m es q ui c on na iss en t d iff ér en ts m oy en s d' év ite r la fi st ul e au c ou rs d e la g ro ss es se C ar ac té ris tiq ue Év ite r m ar ia ge pr éc oc e En co ur ag er sc ol ar isa - tio n Év ite r gr os se ss e pr éc oc e Év ite r gr os se ss es no m - br eu se s Év ite r gr os se ss es ra p- pr oc hé es C on na is- se nt a u m oi ns un m oy en d' év ite r la fi st ul e Al le r e n co ns ul ta - tio ns pr én at al es A cc ou ch er da ns u n ét ab lis se - m en t d e sa nt é Al le r e n co ns ul ta - tio ns po st - na ta le s Pa rti ci pe r au x sé an ce s de pl an ifi ca - tio n fa m ili al e Év ite r le s co rv ée s et tra va ux du rs Év ite r l es m éd ic a- m en ts tra di tio n- ne ls C on na iss en t au m oi ns un m oy en d' év ite r l a fis tu le a u co ur s d' un e gr os se ss e Ef fe ct if de fe m m es qu i co nn ai s- se nt la fis tu le G ro up e d’ âg es 15 -1 9 61 ,5 69 ,7 71 ,7 61 ,5 62 ,8 79 ,4 76 ,2 77 ,6 72 ,5 55 ,4 54 ,3 46 ,4 80 ,4 31 9 20 -2 4 82 ,1 74 ,6 82 ,0 76 ,7 78 ,3 90 ,4 86 ,7 80 ,4 82 ,7 63 ,9 67 ,0 61 ,0 91 ,1 39 0 25 -2 9 75 ,4 71 ,8 82 ,0 74 ,4 76 ,0 88 ,6 80 ,4 79 ,6 75 ,9 65 ,9 66 ,7 54 ,3 90 ,4 40 7 30 -3 4 74 ,0 66 ,9 76 ,7 68 ,8 75 ,4 85 ,0 78 ,9 77 ,6 72 ,8 58 ,0 58 ,2 51 ,2 81 ,5 35 6 35 -3 9 77 ,8 71 ,5 78 ,7 75 ,7 81 ,0 91 ,1 89 ,9 88 ,8 84 ,2 66 ,2 61 ,7 57 ,5 92 ,3 34 0 40 -4 4 63 ,2 59 ,8 70 ,4 62 ,7 68 ,0 75 ,8 81 ,3 82 ,8 77 ,0 59 ,6 60 ,3 51 ,5 84 ,8 31 3 45 -4 9 71 ,2 68 ,9 73 ,1 68 ,9 71 ,0 84 ,2 83 ,8 81 ,4 78 ,2 63 ,9 62 ,4 55 ,3 86 ,2 26 0 É ta t m at ri m on ia l C él ib at ai re 74 ,0 76 ,3 77 ,4 75 ,4 74 ,5 84 ,0 80 ,5 82 ,8 75 ,9 67 ,1 66 ,1 47 ,6 85 ,0 16 4 M ar ié e ou v iv an t e ns em bl e 72 ,3 68 ,6 76 ,7 69 ,6 73 ,4 85 ,3 82 ,6 80 ,9 77 ,7 61 ,2 61 ,1 54 ,3 87 ,1 2 11 6 D iv or cé e/ sé pa ré e/ ve uv e 78 ,9 74 ,1 80 ,1 75 ,1 77 ,6 87 ,2 82 ,9 82 ,2 79 ,8 69 ,7 68 ,1 60 ,2 86 ,5 10 4 M ili eu d e ré si de nc e Ba m ak o 76 ,3 72 ,8 80 ,1 73 ,6 74 ,6 89 ,3 89 ,1 88 ,6 85 ,2 65 ,4 62 ,0 57 ,5 92 ,4 48 9 Au tre s Vi lle s 71 ,0 67 ,4 74 ,9 66 ,6 71 ,9 80 ,5 75 ,6 70 ,4 73 ,3 55 ,2 65 ,7 49 ,3 80 ,0 58 1 En se m bl e ur ba in 73 ,5 69 ,9 77 ,3 69 ,8 73 ,1 84 ,5 81 ,8 78 ,8 78 ,8 59 ,8 64 ,0 53 ,1 85 ,7 1 07 1 Ru ra l 72 ,1 68 ,9 76 ,5 70 ,7 74 ,1 86 ,0 83 ,1 83 ,0 76 ,8 63 ,8 60 ,0 54 ,9 87 ,9 1 31 4 R ég io n Ka ye s 66 ,1 58 ,0 73 ,8 65 ,6 70 ,2 83 ,2 78 ,1 73 ,4 77 ,2 51 ,3 49 ,2 44 ,8 84 ,0 41 1 Ko ul ik or o 80 ,3 79 ,0 83 ,0 75 ,6 77 ,8 89 ,2 85 ,6 86 ,9 81 ,5 68 ,8 64 ,6 55 ,4 88 ,4 24 2 Si ka ss o 85 ,8 87 ,6 90 ,0 87 ,4 89 ,1 96 ,2 96 ,3 95 ,0 90 ,9 85 ,1 75 ,9 72 ,7 98 ,0 41 8 Sé go u 74 ,3 70 ,1 75 ,8 73 ,0 76 ,9 89 ,1 85 ,9 88 ,3 74 ,8 65 ,4 68 ,6 61 ,2 92 ,0 36 3 M op ti 52 ,9 51 ,1 58 ,4 45 ,8 52 ,5 62 ,7 57 ,7 52 ,0 54 ,8 35 ,5 52 ,0 32 ,4 64 ,3 35 9 To m bo uc to u 75 ,6 57 ,9 71 ,1 61 ,4 68 ,5 89 ,5 81 ,8 83 ,5 70 ,5 54 ,0 50 ,8 36 ,2 88 ,4 65 G ao 72 ,9 70 ,3 77 ,6 76 ,3 78 ,9 81 ,3 75 ,1 78 ,7 72 ,9 68 ,4 68 ,1 65 ,9 78 ,7 36 Ki da l * * * * * * * * * * * * * 0 Ba m ak o 76 ,3 72 ,8 80 ,1 73 ,6 74 ,6 89 ,3 89 ,1 88 ,6 85 ,2 65 ,4 62 ,0 57 ,5 92 ,4 48 9 N iv ea u d' in st ru ct io n Au cu n 71 ,1 68 ,3 75 ,6 68 ,8 73 ,3 84 ,6 80 ,0 77 ,9 74 ,3 60 ,8 59 ,9 52 ,9 84 ,7 1 69 0 Pr im ai re 75 ,0 72 ,0 79 ,7 75 ,0 75 ,1 87 ,2 85 ,8 87 ,0 84 ,5 64 ,3 62 ,1 56 ,7 90 ,9 28 3 Se co nd ai re o u pl us 77 ,8 71 ,5 79 ,9 72 ,9 74 ,2 87 ,0 90 ,3 90 ,0 86 ,9 65 ,2 69 ,2 57 ,2 93 ,2 41 2 N om br e d' en fa nt s né s vi va nt s 0- 1 71 ,8 73 ,2 78 ,1 69 ,2 72 ,0 86 ,5 83 ,4 83 ,1 78 ,5 63 ,5 62 ,2 55 ,4 87 ,2 66 6 2- 3 77 ,9 69 ,9 80 ,1 75 ,7 76 ,5 89 ,2 88 ,0 82 ,8 82 ,7 65 ,2 65 ,5 60 ,0 91 ,7 54 1 3- 5 74 ,4 64 ,8 76 ,4 67 ,4 74 ,1 85 ,1 78 ,2 77 ,3 74 ,4 54 ,1 59 ,4 45 ,2 85 ,6 47 5 6 ou p lu s 68 ,5 68 ,2 73 ,4 69 ,0 72 ,7 81 ,3 80 ,3 80 ,4 75 ,2 63 ,4 60 ,1 54 ,3 83 ,9 70 1 Q ui nt ile d u bi en -ê tr e éc on om iq ue Le p lu s pa uv re 74 ,4 75 ,5 78 ,0 74 ,0 77 ,0 85 ,8 87 ,0 84 ,2 80 ,9 69 ,3 66 ,7 58 ,1 89 ,2 31 6 Se co nd 73 ,3 69 ,6 77 ,7 73 ,3 75 ,8 87 ,4 84 ,0 84 ,5 78 ,5 68 ,1 63 ,6 60 ,2 88 ,4 36 2 M oy en 71 ,3 67 ,9 72 ,0 67 ,4 70 ,7 85 ,0 79 ,6 80 ,4 73 ,2 59 ,2 56 ,7 52 ,7 86 ,7 36 3 Q ua tri èm e 71 ,4 66 ,3 78 ,6 63 ,1 71 ,0 86 ,3 75 ,2 76 ,3 69 ,1 53 ,3 55 ,2 46 ,4 82 ,9 47 9 Le p lu s ric he 73 ,2 69 ,3 77 ,1 72 ,8 74 ,2 83 ,8 85 ,4 81 ,4 82 ,8 62 ,8 65 ,0 54 ,9 87 ,8 86 4 E ns em bl e 72 ,7 69 ,3 76 ,9 70 ,3 73 ,6 85 ,3 82 ,5 81 ,1 77 ,7 62 ,0 61 ,8 54 ,1 86 ,9 2 38 4 * B as é su r t ro p pe u de c as n on p on dé ré s. 126 | Santé de la mère Santé de l’enfant | 127 SANTÉ DE L’ENFANT 9 Dr Salif Samake et Dr Etienne Dembele Au cours de la quatrième enquête démographique et de santé, on a enregistré, pour tous les enfants nés au cours des cinq années ayant précédé l’enquête, les informations pouvant permettre une évaluation de la couverture vaccinale des enfants de 12-23 mois. Les données permettent en outre d’évaluer la prévalence des principales maladies des enfants (IRA, fièvre et diarrhée) ainsi que la proportion d’enfants malades qui ont reçu un traitement. Ce chapitre est consacré à la présentation de ces résultats. 9.1 CARACTÉRISTIQUES DE L’ACCOUCHEMENT Le tableau 9.1 présente la répartition des enfants dont on connaît le poids à la naissance. Globalement, on connaît le poids à la naissance des enfants dans 27 % des cas. Cependant, cette proportion est beaucoup plus faible, en milieu rural (16 %), parmi ceux dont la mère n’a aucune instruction (22 %), ceux des ménages des trois quintiles les plus pauvres (15 % pour les deux plus pauvres et 16 % pour le quintile moyen). À l’exception de la capitale Bamako où l’on dispose du poids à la naissance pour 75 % des enfants, dans les autres régions, au moins 74 % des enfants n’ont pas été pesés. En dehors de la région de Kidal où le faible effectif de naissances vivantes ayant été pesées ne permet pas de tirer de conclusions, ce sont les régions de Gao et Tombouctou qui détiennent la proportion la plus élevée d’enfants qui n’ont pas été pesés (85 % et 84 %). Les résultats montrent que parmi les enfants dont on connaît le poids à la naissance, 86 % pesaient au moins 2,5 kg. C’est dans les régions de Mopti et Tombouctou que la proportion d’enfants de faible poids à la naissance est la plus élevée (21 % dans les deux cas). Cette proportion est moins élevée à Bamako (11 %) et à Koulikoro (9 %). Mais on ne note pas de différence entre le milieu rural et les Autres Villes (16 %). De même, l’âge de la mère à la naissance influe sur le poids de l’enfant puisque parmi ceux dont la mère avait moins de 20 ans à la naissance, 17 % étaient de faible poids contre 14 % quand celle-ci avait entre 20 et 34 ans. Les résultats selon le niveau d’instruction de la mère ne mettent pas en évidence des disparités importantes : la proportion d’enfants de faible poids à la naissance et dont la mère n’a aucune instruction est quasiment identique à celle des enfants dont la mère a un niveau au moins secondaire (respectivement 15 % et 16 %). Les variations entre les quintiles de bien-être économique sont irrégulières et peu importantes : c’est dans le quintile moyen que l’on note la proportion la plus élevée d’enfants de faible poids à la naissance (21 %). Par ailleurs, à la question très subjective : « Quand votre enfant est né, était-il très gros, plus gros que la moyenne, moyen, plus petit que la moyenne ou très petit ? », les mères ont répondu dans 79 % des cas que l’enfant était moyen ou plus gros que la moyenne. Dans 13 % des cas, elles ont déclaré qu’il était plus petit que la moyenne et, enfin dans 6 % des cas, qu’il était très petit. Ce sont les femmes des régions de Gao (16 %) de Tombouctou (14 %) ainsi que celles du quatrième quintile (8 %) qui ont déclaré le plus fréquemment que leur enfant était très petit à la naissance. 128 | Santé de l’enfant Tableau 9.1 Caractéristiques des naissances Proportion des naissances vivantes survenues au cours des cinq années ayant précédé l'enquête dont le poids à la naissance a été déclaré, répartition (en %) des naissances dont le poids à la naissance a été déclaré par poids à la naissance, et répartition (en %) de toutes les naissances vivantes des cinq dernières années ayant précédé l'enquête par grosseur de l'enfant estimée par la mère, en fonction de certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Répartition (en %) de toutes les naissances par grosseur de l'enfant à la naissance Parmi les naissances dont le poids a été déclaré, répartition (en %) du poids à la naissance Caractéristique Pourcentage de naissances dont le poids à la naissance a été déclaré Effectif de naissances1 Moins de 2,5 kg 2,5 kg ou plus Total Effectif de naissances dont on connaît le poids Très petit Plus petit que la moyenne Moyen ou plus gros que la moyenne NSP/ ND Total Effectif de naissances1 Âge de la mère à la naissance de l'enfant <20 26,3 2 901 17,0 83,0 100,0 763 5,8 15,8 75,1 3,2 100,0 2 901 20-34 28,0 9 494 13,5 86,5 100,0 2 659 5,9 12,3 79,4 2,4 100,0 9 494 35-49 23,2 2 026 15,3 84,7 100,0 470 5,7 12,2 79,9 2,1 100,0 2 026 Rang de naissance 1 31,0 2 536 18,8 81,2 100,0 785 7,6 16,3 73,0 3,1 100,0 2 536 2-3 30,2 4 412 11,4 88,6 100,0 1 334 4,8 11,2 81,8 2,2 100,0 4 412 4-5 26,1 3 365 13,5 86,5 100,0 877 6,2 13,0 78,6 2,2 100,0 3 365 6+ 21,8 4 107 15,9 84,1 100,0 895 5,7 12,8 78,8 2,7 100,0 4 107 Milieu de résidence Bamako 74,8 1 525 11,1 88,9 100,0 1 141 3,6 10,4 84,0 2,0 100,0 1 525 Autres Villes 46,5 2 366 16,0 84,0 100,0 1 099 8,0 15,8 74,9 1,3 100,0 2 366 Ensemble urbain 57,6 3 891 13,5 86,5 100,0 2 240 6,3 13,7 78,5 1,5 100,0 3 891 Rural 15,7 10 529 15,7 84,3 100,0 1 651 5,7 12,7 78,7 2,9 100,0 10 529 Région Kayes 25,7 1 979 16,3 83,7 100,0 509 7,7 12,1 78,8 1,4 100,0 1 979 Koulikoro 19,5 2 612 9,2 90,8 100,0 510 3,5 9,5 81,4 5,6 100,0 2 612 Sikasso 24,0 2 679 14,9 85,1 100,0 642 2,0 9,8 84,7 3,6 100,0 2 679 Ségou 21,0 2 468 18,0 82,0 100,0 517 5,7 15,0 78,2 1,1 100,0 2 468 Mopti 20,1 1 848 20,5 79,5 100,0 372 8,9 15,7 74,5 0,9 100,0 1 848 Tombouctou 16,2 662 20,9 79,1 100,0 107 14,2 20,2 64,3 1,3 100,0 662 Gao 15,1 602 18,4 81,6 100,0 91 15,5 28,5 54,9 1,1 100,0 602 Kidal 4,8 46 * * 100,0 2 0,4 6,4 92,7 0,6 100,0 46 Bamako 74,8 1 525 11,1 88,9 100,0 1 141 3,6 10,4 84,0 2,0 100,0 1 525 Niveau d'instruction de la mère Aucun 22,2 12 334 15,1 84,9 100,0 2 733 6,2 12,9 78,2 2,7 100,0 12 334 Primaire 47,1 1 452 11,1 88,9 100,0 683 3,9 13,2 80,9 2,1 100,0 1 452 Secondaire ou plus 74,9 634 15,5 84,5 100,0 475 4,3 14,1 81,1 0,5 100,0 634 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 14,8 2 958 12,7 87,3 100,0 437 3,9 11,1 81,0 4,0 100,0 2 958 Second 14,5 2 985 14,0 86,0 100,0 434 5,9 13,7 77,2 3,1 100,0 2 985 Moyen 16,3 3 025 20,6 79,4 100,0 493 6,3 13,8 77,5 2,3 100,0 3 025 Quatrième 29,3 2 939 14,4 85,6 100,0 860 8,1 14,0 76,4 1,5 100,0 2 939 Le plus riche 66,3 2 514 13,2 86,8 100,0 1 667 4,8 12,2 81,6 1,5 100,0 2 514 Ensemble 27,0 14 420 14,4 85,6 100,0 3 891 5,9 13,0 78,6 2,5 100,0 14 420 1 Les données de Kidal portent sur 293 cas (naissances) non pondérés. * Basé sur trop peu de cas non pondérés (22 naissances). 9.2 VACCINATION DES ENFANTS Conformément aux recommandations de l’OMS, un enfant est complètement vacciné lorsqu’il a reçu le BCG (protection contre la tuberculose), le vaccin contre la rougeole, trois doses de vaccin contre la polio et trois doses de DTCoq (diphtérie, tétanos et coqueluche). À ceux-ci, s’ajoute le vaccin contre la fièvre jaune, en dose unique. D’après le calendrier vaccinal, tous ces vaccins doivent être administrés avant l’âge d’un an. Santé de l’enfant | 129 Les données sur la vaccination ont été collectées à partir de deux sources : le carnet de vaccination de l’enfant et les déclarations de la mère quand ce dernier n’était pas disponible ou n’existait pas. Le tableau 9.2 présente les résultats sur la couverture vaccinale selon les différentes sources d’information pour les enfants de 12-23 mois, c’est-à-dire ceux qui, d’après les recommandations de l’OMS, devraient être correctement et complètement vaccinés. Tableau 9.2 Vaccinations selon les sources d'information Pourcentage d'enfants de 12-23 mois ayant reçu certains vaccins, quel que soit l'âge à la vaccination, et pourcentage de ceux qui ont été vaccinés avant l'âge de 12 mois, selon que l'information provient d'un carnet de vaccination ou des déclarations de la mère, EDSM-IV Mali 2006 DTCoq Polio1 Source d’information BCG 1 2 3 0 1 2 3 Rougeole Tous les vaccins2 Aucun vaccin Effectif d'enfants Vacciné à n'importe quel âge avant l'enquête Carnet de vaccination 53,9 59,8 56,7 52,6 43,9 59,6 56,7 52,8 48,6 42,2 0,0 1 597 Déclaration de la mère 22,8 23,3 19,7 15,0 12,6 25,5 20,1 9,0 19,8 6,0 12,4 1 028 Les deux sources 76,7 83,1 76,4 67,6 56,5 85,1 76,9 61,9 68,4 48,2 12,5 2 626 Vacciné avant l'âge de 12 mois3 75,1 80,2 72,0 61,9 55,7 82,1 72,6 56,6 59,1 41,8 14,8 2 626 1 Polio 0 est le vaccin contre la polio donné à la naissance. 2 BCG, rougeole, les trois doses de DTCoq et les trois doses de polio (non compris la dose de polio 0 donnée à la naissance). 3 Pour les enfants dont l'information est basée sur la déclaration de la mère, on suppose que la proportion de vaccinations reçues durant la première année est la même que celle observée pour les enfants ayant un carnet de vaccination. L’analyse de ces données montre que 48 % des enfants de 12-23 mois avaient été complètement vaccinés d’après les deux sources d’information. Selon les deux sources, on constate que 77 % des enfants de 12-23 mois ont reçu le BCG (donné en principe à la naissance) et 75 % avaient reçu cette vaccination avant l’âge de 12 mois. Plus de huit enfants sur dix (83 %) ont reçu la première dose de DTCoq, mais cette couverture vaccinale diminue avec le nombre de doses. En effet, de 83 % pour la première dose, la proportion passe à 76 % pour la deuxième dose et à seulement 68 % pour la troisième dose. Ainsi, pour ce vaccin, le taux de déperdition1 entre la première et la deuxième dose est de 8 % et il est de 19 % entre la première et la troisième dose. En ce qui concerne le vaccin de la polio, on constate aussi des variations selon la dose : 85 % ont reçu la première dose de polio mais cette proportion diminue ensuite avec les doses et moins des deux tiers des enfants de 12-23 mois ont reçu les trois doses de polio (62 %). Le taux de déperdition entre la première et la troisième dose de polio est donc de 27 %. En outre, seulement un peu plus de deux enfants sur trois (68 %) ont été vaccinés contre la rougeole. Parmi les enfants qui ont reçu tous les vaccins, 42 % ont été vaccinés selon le calendrier recommandé, c’est-à-dire avant l’âge de 12 mois. À l’inverse, 15 % de l’ensemble des enfants de 12-23 mois n’ont reçu aucun des vaccins du PEV avant l’âge de 12 mois. 1 Le taux de déperdition pour le DTCoq, par exemple, est la proportion d’enfants qui, ayant reçu la première dose du vaccin, ne reçoivent pas la troisième. 130 | Santé de l’enfant Un moyen d’évaluer les changements intervenus dans la couverture vaccinale consiste à comparer les résultats de l’enquête actuelle à ceux des deux enquêtes précédentes (graphique 9.1 et graphique 9.2). On constate que c’est principalement au cours des dernières années que la couverture vaccinale a enregistré une amélioration : la proportion d’enfants complètement vaccinés contre les maladies cibles du PEV, qui était de 31 % en 1995-1996, et de 29 % en 2001 a augmenté pour atteindre 48 % en 2006. En revanche, la proportion d’enfants n’ayant reçu aucune vaccination continue de chuter de façon importante, passant de 23 % en 1995-1996 à 22 % en 2001 pour atteindre 13 % en 2006. Graphique 9.1 Couverture vaccinale par type de vaccin (enfants de 12-23 mois), EDSM-III et EDSM-IV 69 61 51 40 53 74 60 39 49 29 22 77 83 76 68 57 85 77 62 68 48 13 BCG 1 2 3 0 1 2 3 Rougeole Toutes du PEV Aucune 0 20 40 60 80 100 Pourcentage EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006 DTCoq Polio Graphique 9.2 Proportion d'enfants de 12-23 mois complètement vaccinés 29 61 40 50 22 25 39 63 48 59 49 53 46 46 56 70 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural INSTRUCTION Aucune Alphab./Primaire Secondaire ou + 0 20 40 60 80 Pourcentage EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006 Santé de l’enfant | 131 Le tableau 9.3 et le graphique 9.3 présentent également la couverture vaccinale des enfants de 12- 23 mois selon certaines caractéristiques sociodémographiques de la mère et de l’enfant. En ce qui concerne le sexe de l’enfant, on constate que la couverture vaccinale est légèrement plus élevée chez les garçons que chez les filles (52 % contre 45 %). En fonction du rang de naissance, on note que la proportion d’enfants vaccinés varie de manière irrégulière. Par contre, les enfants du milieu urbain sont plus fréquemment vaccinés que ceux du milieu rural (53 % contre 46 %). De même, la proportion d’enfants ayant reçu tous les vaccins présente des variations importantes selon les régions de résidence : on constate que c’est à Bamako (59 %) et dans les régions de Koulikoro et Ségou (58 % dans chaque) qu’elle est la plus élevée. Il faut cependant souligner qu’à Bamako, la couverture vaccinale est restée Tableau 9.3 Vaccinations selon les caractéristiques sociodémographiques Pourcentage d'enfants de 12-23 mois ayant reçu certains vaccins (selon le carnet de vaccination ou les déclarations de la mère) et pourcentage pour lesquels un carnet de vaccination a été présenté à l'enquêtrice, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 DTCoq Polio1 Caractéristique BCG 1 2 3 0 1 2 3 Rougeole Tous les vaccins2 Aucune vaccina- tion Pour- centage avec carnet de vaccina- tion montré Effectif d'enfants Sexe Masculin 79,1 85,6 78,7 71,0 57,4 87,6 79,2 65,0 71,3 51,6 9,9 63,9 1 345 Féminin 74,1 80,4 74,0 64,0 55,5 82,5 74,4 58,6 65,5 44,7 15,1 57,6 1 281 Rang de naissance 1 76,9 81,5 74,7 67,4 56,8 83,6 76,1 60,6 65,0 45,1 12,4 59,0 472 2-3 78,9 85,4 79,0 70,3 59,9 86,3 79,7 63,5 70,7 49,9 10,9 62,3 802 4-5 73,0 79,7 73,9 64,3 51,6 82,7 73,4 58,1 66,0 45,4 15,6 57,1 620 6+ 77,3 84,3 76,7 67,5 56,8 86,9 77,1 64,2 70,2 50,8 11,6 63,5 732 Milieu de résidence Bamako 94,0 92,5 86,8 79,6 86,2 91,2 85,7 67,8 80,6 59,2 4,4 67,2 303 Autres Villes 83,3 85,4 82,6 73,3 66,7 86,7 81,4 62,9 72,3 49,2 12,1 58,2 451 Ensemble urbain 87,6 88,2 84,3 75,8 74,5 88,5 83,1 64,9 75,7 53,2 9,0 61,8 754 Rural 72,3 81,0 73,2 64,3 49,2 83,8 74,3 60,7 65,5 46,2 13,8 60,4 1 872 Région Kayes 67,2 76,7 67,2 49,4 45,3 83,2 69,5 47,2 55,0 28,7 13,2 50,0 417 Koulikoro 79,8 87,3 81,5 74,3 50,3 89,9 82,3 71,9 71,2 57,9 8,5 65,7 407 Sikasso 76,8 87,7 83,0 73,5 51,3 87,5 80,5 65,2 74,8 50,4 10,8 70,1 483 Ségou 84,1 88,3 79,0 73,7 69,0 88,6 79,4 67,2 76,8 57,5 8,9 67,8 481 Mopti 62,1 67,4 61,8 58,7 46,0 69,5 63,7 56,8 52,2 40,4 28,9 52,2 300 Tombouctou 57,4 63,8 56,6 48,9 37,7 75,2 64,9 40,1 52,9 32,5 24,4 31,9 96 Gao 78,9 83,6 81,4 68,3 55,0 85,2 80,8 61,4 70,4 44,5 12,1 48,7 132 Kidal (43,0) (43,9) (31,5) (24,8) (27,1) (43,9) (31,5) (15,1) (31,6) (9,6) (56,1) (19,3) 5 Bamako 94,0 92,5 86,8 79,6 86,2 91,2 85,7 67,8 80,6 59,2 4,4 67,2 303 Niveau d'instruction de la mère Aucun 74,5 81,5 74,4 65,2 53,8 84,0 75,1 60,7 66,1 46,0 13,6 60,3 2 240 Primaire 86,0 91,6 86,1 79,0 67,0 91,1 85,3 66,4 77,5 56,0 7,6 61,9 241 Secondaire ou plus 95,6 93,3 90,9 86,2 81,0 91,7 90,2 73,2 89,8 69,7 3,3 67,4 145 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 72,9 82,2 74,2 65,1 46,1 83,6 75,4 61,4 67,5 48,6 13,8 62,8 486 Second 72,1 79,6 71,2 61,8 48,6 82,6 72,8 57,5 64,5 43,5 14,0 58,6 534 Moyen 73,7 82,1 75,6 67,9 51,6 85,5 76,0 63,7 66,4 48,9 13,0 61,6 581 Quatrième 76,7 82,3 76,3 66,6 60,2 84,1 76,0 61,2 66,9 45,0 13,6 58,8 552 Le plus riche 89,6 89,9 85,5 77,4 77,7 90,1 85,1 65,9 78,1 56,2 7,3 62,8 473 Ensemble 76,7 83,1 76,4 67,6 56,5 85,1 76,9 61,9 68,4 48,2 12,5 60,8 2 626 1 Polio 0 est le vaccin contre la polio donné à la naissance. 2 BCG, rougeole, les trois doses de DTCoq et les trois doses de polio (non compris la dose de polio 0 donnée à la naissance). ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés (43 enfants). 132 | Santé de l’enfant quasi stationnaire, la proportion d’enfants complètement vaccinés étant passée de 61 % en 2001 à 59 % en 2006. Par ailleurs, la proportion d’enfants n’ayant reçu aucun vaccin diminue avec le niveau d’instruction de la mère : elle varie de 14 % parmi les enfants dont la mère n’a aucune instruction à 3 % parmi ceux dont la mère a un niveau secondaire ou plus. Si les résultats selon le bien-être économique du ménage ne font pas apparaître d’écarts significatifs dans les quatre premiers quintiles, on constate cependant que la couverture vaccinale est bien meilleure dans le quintile le plus riche où seulement 7 % des enfants n’ont reçu aucun vaccin contre environ deux fois plus dans les autres quintiles. 9.3 MALADIES DES ENFANTS 9.3.1 Infections respiratoires aiguës et fièvre Les infections respiratoires aiguës (IRA), et particulièrement la pneumonie, constituent l’une des premières causes de mortalité des enfants dans les pays en développement. Pour évaluer la prévalence de ces infections parmi les enfants, on a demandé aux mères si leurs enfants avaient souffert de la toux pendant les deux semaines ayant précédé l’enquête et, si oui, on demandait alors si la toux avait été accompagnée d’une respiration courte et rapide. Par ailleurs, la fièvre peut être un symptôme important de nombreuses maladies. C’est pourquoi au cours de l’EDSM-IV, on a demandé aux mères si leurs enfants avaient eu de la fièvre durant les deux semaines ayant précédé l’interview. En outre, pour les enfants ayant présenté ces symptômes d’IRA ou ayant eu de la fièvre, on a cherché à connaître le pourcentage de ceux qui avaient été conduits en consultation. Infections respiratoires aigues Parmi les enfants de moins de cinq ans, on constate qu’environ 6 % ont souffert de toux accompagnée de respiration courte et rapide (tableau 9.4). C’est chez les enfants de 6-11 mois (8 %) que ces infections respiratoires sont les plus fréquentes. On ne note pas d’écart entre les sexes (6 % chez les garçons Graphique 9.3 Pourcentage d'enfants de 12-23 mois avec tous les vaccins du PEV et sans vaccination Note : Informations selon la carte de vaccination ou les déclarations de la mère. MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural INSTRUCTION Aucune Primaire/alphabét. Secondaire ou + 01020304050607080 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tous vaccins du PEV Aucun vaccin Pourcentage EDSM-IV 2006 48 59 49 56 46 46 53 70 13 14 9 12 4 14 3 8 Santé de l’enfant | 133 et 5 % chez les filles), ni entre les milieux de résidence (6 % en milieu rural contre 5 % en milieu urbain), ni en fonction du niveau de vie. On constate une très légère variation entre les niveaux d’instruction, la prévalence passant de 6 % pour ceux dont la mère n’a aucune instruction à 7 % pour ceux dont elle a le niveau secondaire ou plus (graphique 9.4). Du point de vue régional, on note que c’est dans la capitale Bamako que la prévalence des IRA est la plus élevée (8 %), suivie des régions de Kayes (8 %) et de Sikasso (7 %). Le tableau 9.4 présente les proportions d’enfants ayant eu des symptômes d’IRA pour lesquels un traitement a été recherché. On constate que pour seulement 38 % des enfants malades, on a recherché un traitement dans un centre de santé auprès d’un prestataire. Les enfants de 48-59 mois sont ceux qui ont été les plus fréquemment traités quand ils étaient malades (45 %). Il n’y a pratiquement pas d’écart entre les sexes : 39 % pour les garçons contre 37 % pour les filles. La fréquentation des établisse- ments sanitaires par les enfants ayant souffert d’IRA est beaucoup plus importante en milieu urbain (51 %) qu’en milieu rural (34 %), cela du fait d’une plus grande disponibilité des infrastruc- tures sanitaires et d’une plus grande accessibilité en ville qu’en milieu rural. Du point de vue régional, on remarque que les enfants de la capitale Bamako sont ceux qui ont été les plus fréquem- ment conduits dans des établissements sanitaires (53 %). On constate, par ailleurs, que ce sont les enfants des femmes les plus instruites qui sont les plus fréquemment conduits en consulta- tion : 64 % des enfants dont la mère a un niveau secondaire ou plus contre 53 % de ceux dont la mère a un niveau primaire et seulement 34 % de ceux dont la mère n’a aucune instruction. En outre, les enfants des ménages les plus riches ont plus fréquemment reçu un traitement quand ils étaient malades que ceux des autres ménages (60 % pour le quintile le plus riche contre 30 % pour le quintile moyen et 28 % pour le quintile le plus pauvre). Tableau 9.4 Prévalence et traitement des Infections Respiratoires Aiguës (IRA) Parmi les enfants de moins de cinq ans, pourcentage de ceux qui ont souffert de la toux avec une respiration courte et rapide (symptômes d'IRA), au cours des deux semaines qui ont précédé l'enquête et, parmi ces enfants, pourcentage pour lesquels on a recherché un traitement auprès d'un établissement sanitaire ou d'un prestataire de santé, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Enfants de moins de cinq ans Enfants ayant présenté des symptômes d’IRA : Caractéristique Pourcentage d'enfants avec des symptômes d'IRA Effectif d'enfants1 Pourcentage pour lesquels on a recherché un traitement Effectif Âge en mois <6 6,3 1 477 35,2 94 6-11 8,1 1 332 37,6 108 12-23 7,1 2 626 38,5 186 24-35 5,6 2 397 37,0 133 36-47 4,6 2 358 36,5 108 48-59 3,3 2 334 45,4 77 Sexe Masculin 5,9 6 342 39,3 375 Féminin 5,4 6 181 36,7 331 Milieu de résidence Bamako 8,2 1 417 52,6 117 Autres Villes 3,4 2 109 47,3 71 Ensemble urbain 5,3 3 526 50,6 188 Rural 5,8 8 997 33,5 518 Région Kayes 7,7 1 772 39,0 136 Koulikoro 3,8 2 209 26,0 83 Sikasso 7,3 2 289 30,3 167 Ségou 5,4 2 085 41,0 112 Mopti 3,7 1 588 44,3 59 Tombouctou 2,2 573 * 12 Gao 3,5 547 (34,0) 19 Kidal 0,7 44 * 0 Bamako 8,2 1 417 52,6 117 Niveau d'instruction de la mère Aucun 5,6 10 641 34,4 592 Primaire 5,6 1 287 53,4 72 Secondaire ou plus 7,0 596 64,2 42 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 5,5 2 517 27,8 139 Second 6,6 2 537 31,6 167 Moyen 5,2 2 617 29,8 136 Quatrième 5,2 2 548 43,3 132 Le plus riche 5,7 2 305 60,4 132 Ensemble 5,6 12 523 38,1 706 1 Les données de Kidal portent sur 286 cas (enfants) non pondérés. * Basé sur trop peu cas non pondérés (18 enfants pour Tombouctou et 4 enfants pour Kidal). ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés (31 enfants pour Gao). IRA = Infection Respiratoire Aiguë 134 | Santé de l’enfant Fièvre Les résultats présentés au tableau 9.5 montrent que 18 % des enfants ont eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l’enquête. Cette prévalence est particulièrement élevée parmi les enfants de 12-23 mois (27 %) et les enfants de 6-11 mois (23 %), parmi ceux des régions de Kayes (24 %) et de Sikasso (23 %). En revanche, elle est plus faible parmi les enfants du quintile le plus riche (15%). Tableau 9.5 Prévalence et traitement de la fièvre Parmi les enfants de moins de cinq ans, pourcentage de ceux qui ont eu de la fièvre au cours des deux semaines qui ont précédé l'enquête et, parmi ces enfants, pourcentage pour lesquels on a recherché un traitement auprès d'un établissement sanitaire ou d'un prestataire de santé, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Enfants de moins de cinq ans Enfants qui ont eu de la fièvre Caractéristique Pourcentage avec de la fièvre Effectif d'enfants1 Pourcentage pour lesquels on a recherché un traitement Pourcentage qui ont pris des médicaments antipaludéens Effectif Âge en mois <6 11,9 1 477 35,2 41,7 175 6-11 23,4 1 332 32,4 45,3 312 12-23 27,4 2 626 36,5 51,8 718 24-35 17,8 2 397 36,4 50,0 427 36-47 15,7 2 358 25,3 46,8 370 48-59 10,1 2 334 25,6 44,2 236 Sexe Masculin 18,9 6 342 37,1 48,8 1 198 Féminin 16,8 6 181 27,9 47,3 1 041 Milieu de résidence Bamako 14,8 1 417 45,8 50,0 210 Autres Villes 16,5 2 109 46,8 47,8 348 Ensemble urbain 15,8 3 526 46,4 48,6 558 Rural 18,7 8 997 28,3 48,0 1 680 Région Kayes 24,2 1 772 29,8 45,6 428 Koulikoro 15,0 2 209 32,7 58,6 330 Sikasso 23,4 2 289 28,4 51,6 536 Ségou 17,9 2 085 35,7 47,1 374 Mopti 14,9 1 588 32,3 35,3 237 Tombouctou 9,1 573 26,5 30,8 52 Gao 12,9 547 37,9 43,6 71 Kidal 0,2 44 * * 0 Bamako 14,8 1 417 45,8 50,0 210 Niveau d'instruction de la mère Aucun 17,8 10 641 30,6 48,8 1 899 Primaire 18,7 1 287 40,7 44,3 241 Secondaire ou plus 16,5 596 55,6 45,4 98 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 17,9 2 517 23,4 48,4 450 Second 19,4 2 537 30,5 47,1 492 Moyen 18,0 2 617 27,9 49,6 472 Quatrième 19,2 2 548 34,9 46,2 490 Le plus riche 14,5 2 305 52,8 49,9 334 Ensemble 17,9 12 523 32,8 48,1 2 238 1 Les données de Kidal portent sur 286 cas (enfants) non pondérés. * Basé sur trop peu de cas non pondérés (2 enfants avec fièvre pour Kidal). Santé de l’enfant | 135 Le tableau 9.5 présente également le pourcentage d’enfants de moins de cinq ans qui ont eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l’enquête, et parmi ceux-ci le pourcentage pour lesquels on a recherché un traitement auprès d’un centre de santé ou d’un prestataire de soins et le pourcentage qui ont pris des antipaludéens. Il ressort de ces résultats que la majorité des enfants (52 %) n’ont reçu aucun médicament antipaludéen. Seulement 33 % ont été amenés dans un centre de santé ou auprès d’un prestataire de soins. Le tableau 9.6.1 présente les proportions d’enfants ayant eu de la fièvre et qui ont pris certains antipaludéens. En outre, le tableau 9.6.2 présente le pourcentage d’enfants pour lesquels l’antipaludéen était disponible à la maison. Un peu plus d’un enfant sur cinq (22 %) a été traité avec de la chloroquine et 18 % avec un médicament traditionnel. Les proportions d’enfants ayant reçu d’autres antipaludéens sont très faibles (entre 2 et 5 %). En outre, dans 21 % des cas, la chloroquine était disponible à la maison au moment où la fièvre a débuté. C’est la quinine qui n’a été donnée qu’à 4 % des enfants qui était le plus fréquemment immédiatement disponible (28 %). 9.3.2 Diarrhée Prévalence de la diarrhée De par leurs conséquences, notamment la déshydrata- tion et la malnutrition, les maladies diarrhéiques constituent, directement ou indirectement, une des principales causes de Tableau 9.6.1 Médicaments données pour traiter la fièvre Parmi les enfants de moins cinq ans qui ont eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l'enquête, pourcentage qui ont pris certains médicaments antipaludéens, EDSM-IV Mali 2006 Antipaludéen Pourcentage qui ont pris certains médicaments antipaludéens SP/Fansidar 2,1 Chloroquine 21,7 Amodiaquine 5,0 Quinine 4,4 Médicament traditionnel 17,6 N'importe quel antipaludéen 48,0 Effectif d’enfants qui ont eu de la fièvre au cours des 2 semaines ayant précédé l’enquête 2 238 Graphique 9.4 Prévalence des infections respiratoires aiguës (IRA) et de la fièvre chez les enfants de moins de 5 ans EDSM-IV 2006 6 8 3 5 6 6 6 7 18 15 17 16 19 18 19 17 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural INSTRUCTION Aucune Alphab./Primaire Secondaire ou + 0 5 10 15 20 25 Pourcentage IRA Fièvre 136 | Santé de l’enfant décès des jeunes enfants dans les pays en développement. L’OMS recommande, pour lutter contre les effets de la déshydratation, la généralisation du traitement de réhydratation par voie orale (TRO), en conseillant l’utilisation soit d’une solution préparée à partir du contenu de sachets de sels de réhydratation par voie orale (SRO), soit d’une solution préparée à la maison avec de l’eau, du sucre et du sel. Au cours de l’EDSM-IV, on a demandé aux mères si leurs enfants avaient eu la diarrhée au cours des deux semaines ayant précédé l’enquête, afin de mesurer la prévalence des maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de cinq ans. En ce qui concerne le traitement de la diarrhée, les mères ont été interrogées pour savoir si elles connaissaient le SRO et on leur a également demandé si, durant les épisodes diarrhéiques, elles avaient utilisé, cela et/ou une solution d’eau sucrée et salée. De l’examen des données du tableau 9.7, il ressort que plus d’un enfant de moins de cinq ans sur dix (13 %) a souffert de diarrhée pendant les deux semaines ayant précédé l’enquête. La prévalence de la diarrhée est particulièrement importante chez les jeunes enfants de 6-11 mois (20 %) et de 12-23 mois (22 %). Ces âges de forte prévalence sont aussi les âges auxquels les enfants commencent à recevoir des aliments autres que le lait maternel et à être sevrés. Ils correspondent aussi aux âges auxquels les enfants commencent à explorer leur environnement, ce qui les expose davantage à la contamination par des agents pathogènes. On constate des variations selon certaines caractéristiques sociodémographiques. La proportion de garçons ayant eu la diarrhée est très proche de celle des filles (14 % contre 13 %). Du point de vue du milieu de résidence, on constate que la prévalence varie de 9 % en milieu urbain à 15 % en milieu rural. En ce qui concerne les régions, les résultats montrent que ce sont celles de Kayes (21 %) et de Ségou (19 %) qui présentent les plus forts taux de prévalence de la diarrhée. En ce qui concerne le niveau d’instruction des femmes, on s’attend généralement à ce que la prévalence de la diarrhée chez les enfants diminue avec le niveau d’instruction de la mère dans la mesure où les mères instruites connaissent mieux les pratiques optimales en matière de santé et d’hygiène. On constate effectivement, bien que les écarts ne soient pas très importants, que c’est parmi les enfants dont la mère n’a aucun niveau d’instruction ou n’ont qu’un niveau d’instruction primaire que la prévalence de la diarrhée est la plus élevée (13 %), alors que la prévalence est de 11 % parmi ceux dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou plus. Cette prévalence est également influencée par le niveau économique du ménage dans lequel vit la mère : en effet, elle varie de 13 % parmi les enfants qui vivent dans un ménage du quintile le plus pauvre à 8 % parmi ceux qui vivent dans un ménage du quintile le plus riche. Tableau 9.6.2 Disponibilité du médicament à la maison Parmi les enfants de moins de cinq ans qui ont pris certains médicaments antipaludéens, pourcentage pour lesquels le médicament était disponible à la maison au moment où l'enfant a commencé à avoir de la fièvre, EDSM-IV Mali 2006 Antipaludéen Pourcentage pour lesquels le médicament était disponible à la maison quand l'enfant a commencé à avoir de la fièvre Effectif d'enfants qui ont pris certains antipaludéens SP/Fansidar 13,9 46 Chloroquine 21,1 487 Amodiaquine 12,3 112 Quinine 28,1 99 Médicament traditionnel 0,0 394 N'importe quel antipaludéen 13,7 1 074 Santé de l’enfant | 137 Tableau 9.7 Prévalence de la diarrhée Parmi les enfants de moins de cinq ans, pourcentage de ceux qui ont eu la diarrhée au cours des deux semaines ayant précédé l'enquête, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Diarrhée au cours des deux semaines avant l'enquête Effectif d'enfants1 Âge en mois <6 7,1 1 477 6-11 20,2 1 332 12-23 22,3 2 626 24-35 14,4 2 397 36-47 10,4 2 358 48-59 4,8 2 334 Sexe Masculin 13,5 6 342 Féminin 13,0 6 181 Source d'approvisionnement en eau pour boire Améliorée 12,5 6 876 Non améliorée 14,2 5 646 Autre/ND 0,0 2 Toilettes Améliorées, privées 13,8 5 528 Non améliorées ou en commun 12,8 6 954 ND 10,6 42 Milieu de résidence Bamako 8,0 1 417 Autres Villes 10,0 2 109 Ensemble urbain 9,2 3 526 Rural 14,8 8 997 Région Kayes 20,8 1 772 Koulikoro 11,4 2 209 Sikasso 11,9 2 289 Ségou 18,7 2 085 Mopti 10,8 1 588 Tombouctou 9,1 573 Gao 7,0 547 Kidal 0,2 44 Bamako 8,0 1 417 Niveau d'instruction de la mère Aucun 13,4 10 641 Primaire 13,4 1 287 Secondaire ou plus 10,8 596 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 13,4 2 517 Second 15,6 2 537 Moyen 14,8 2 617 Quatrième 14,0 2 548 Le plus riche 7,9 2 305 Ensemble 13,3 12 523 1 Les données de Kidal portent sur 286 cas (enfants) non pondérés. 138 | Santé de l’enfant Connaissance des sachets de SRO Parmi les femmes ayant eu des enfants dans les cinq années ayant précédé l’enquête, 65 % ont déclaré connaître le sel de réhydratation par voie orale ou SRO (tableau 9.8). Le niveau de connaissance des sachets de SRO varie selon le niveau d’instruction de la mère : de 62 % pour les mères qui n’ont aucun niveau d’instruction à 87 % pour les mères de niveau secondaire ou plus. Cependant, il faut souligner que cette connaissance est plus faible en milieu rural qu’en milieu urbain (61 % contre 77 %). Selon le niveau de bien-être des ménages, on constate que la connaissance du SRO par les femmes varie de 58 % dans les ménages les plus pauvres à 80 % dans les plus riches. Traitement de la diarrhée Le tableau 9.9 montre que parmi les enfants ayant eu la diarrhée au cours des deux semaines ayant précédé l’enquête, seulement 18 % ont été traités au cours de leur maladie. Parmi ceux de moins de 6 mois, cette proportion est de seulement 8 %. Elle est, par contre, de 19 % parmi ceux de 6-11 mois, de 20 % parmi ceux de 12-23 mois et de 24-35 mois, qui sont les plus affectés par la diarrhée. Par ailleurs, on n’observe pas de grandes différences entre les enfants de la capitale Bamako (31 %) et ceux des Autres Villes (30 %). Par région, on constate que ce sont les enfants de Gao (29 %), Mopti (24 %) et Koulikoro (22 %) qui ont été les plus fréquemment amenés en consultation ; à l’opposé, c’est à Ségou que la proportion est la plus faible (11 %). Globalement, les enfants du milieu urbain (30 %) ont consulté plus fréquemment que ceux du milieu rural (15 %). Selon le niveau d’instruction de la mère, on constate que les enfants dont la mère est sans instruction ont été proportionnellement moins nombreux à avoir été conduits en consultation : 16 % contre 34 % pour ceux dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou plus. En ce qui concerne le traitement donné aux enfants souffrant de diarrhée, on constate que, bien qu’une forte proportion (65 %) de femmes aient déclaré connaître le SRO, près d’un cinquième des enfants n’a reçu aucun traitement pour la diarrhée (21 %). Seulement 14 % ont reçu des sachets de SRO, 13 % des enfants ont reçu une solution d’eau, de sel et de sucre préparée à la maison. En outre, dans 35 % des cas, les quantités de liquides ont été augmentées. Globalement, près de la moitié des enfants ont été traités à l’aide d’une TRO (49 %). Ces résultats démontrent que de nombreuses femmes ne mettent pas en pratique leur connaissance des SRO, peut être pour des raisons d’accessibilité à des centres de santé et de disponibilité des traitements. Ce sont plus particulièrement les enfants âgés de 24-35 mois (57 %), ceux résidant en milieu urbain (59 %), ceux habitant dans la capitale Bamako (70 %), ceux des mères de niveau secondaire ou plus (63 %) et, enfin, ceux qui vivent dans un ménage du quintile le plus riche (68 %) qui ont reçu le plus fréquemment une TRO au cours de la diarrhée. En ce qui concerne les régions, on constate que c’est à Gao (60 %), Koulikoro et Ségou (53 %) que la proportion d’enfants traités à l’aide d’une TRO est la plus élevée. Tableau 9.8 Connaissance des sachets de SRO Pourcentage de mères ayant eu des naissances au cours des cinq années ayant précédé l'enquête qui connaissent les sachets de SRO pour le traitement de la diarrhée, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Pourcentage de mères connaissant les sachets de SRO Effectif de femmes1 Groupe d’âges 15-19 60,0 926 20-24 64,6 2 078 25-34 67,1 3 919 35-49 65,0 2 165 Milieu de résidence Bamako 84,6 1 044 Autres Villes 71,2 1 557 Ensemble urbain 76,5 2 601 Rural 60,8 6 486 Région Kayes 58,0 1 270 Koulikoro 75,8 1 602 Sikasso 68,5 1 680 Ségou 75,8 1 493 Mopti 36,2 1 168 Tombouctou 44,1 423 Gao 48,0 374 Kidal 82,4 33 Bamako 84,6 1 044 Niveau d'instruction Aucun 62,1 7 655 Primaire 80,0 947 Secondaire ou plus 87,1 485 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 58,1 1 805 Second 60,3 1 824 Moyen 62,2 1 877 Quatrième 66,3 1 854 Le plus riche 80,2 1 729 Ensemble 65,3 9 087 SRO = Sels de Réhydratation Orale. 1 Les données de Kidal portent sur 202 cas (femmes) non pondérés. Santé de l’enfant | 139 Tableau 9.9 Traitement de la diarrhée Pourcentage d'enfants de moins de cinq ans ayant eu la diarrhée au cours des deux semaines ayant précédé l'enquête pour lesquels on a recherché un traitement ou un conseil, pourcentage de ceux qui ont suivi une Thérapie de Réhydratation par voie Orale (TRO) et pourcentage à qui on a donné d'autres traitements, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Thérapie de Réhydratation Orale (TRO)1 Autres traitements Caractéristique Pour- centage pour lesquels on a recherché un traite- ment ou un conseil2 Sachets SRO ou sachets de liquides précon- ditionnés (SRO) Solution Maison Recom- mandée (SMR) SRO ou SMR Apport en liquides augmenté SRO, SMR, ou apport en liquides augmenté Comprimés ou sirop Injection/ perfusion Remède maison/ Autre ND Aucun traite- ment Effectif d'enfants3 Âge en mois <6 8,3 3,3 8,1 11,5 26,1 35,9 19,7 0,0 42,5 0,0 23,1 104 6-11 18,6 13,9 13,2 23,9 35,3 49,1 25,9 0,0 38,6 0,0 22,0 269 12-23 19,8 15,3 14,7 26,5 36,9 50,5 22,9 0,0 33,7 0,0 22,8 585 24-35 19,9 20,1 12,0 29,5 36,3 56,5 25,0 0,5 36,2 0,4 13,1 346 36-47 14,8 9,5 9,6 17,9 28,8 41,7 25,5 0,2 35,4 0,0 25,3 245 48-59 13,8 8,7 20,1 24,2 33,8 46,8 17,9 0,0 38,8 0,0 23,1 111 Sexe Masculin 21,1 15,7 14,9 27,5 32,2 50,3 24,0 0,0 33,9 0,2 22,8 857 Féminin 14,2 12,2 11,1 20,9 36,8 47,7 23,3 0,3 38,5 0,0 19,2 802 Milieu de résidence Bamako 31,0 31,7 30,3 48,4 41,6 69,6 25,2 0,7 40,9 0,0 12,2 113 Autres Villes 29,5 23,0 11,9 33,6 29,6 53,5 24,4 0,0 33,0 0,0 17,7 212 Ensemble urbain 30,0 26,0 18,3 38,8 33,8 59,1 24,7 0,3 35,8 0,0 15,8 325 Rural 14,8 11,1 11,8 20,8 34,6 46,6 23,4 0,1 36,2 0,1 22,3 1 334 Région Kayes 14,9 11,8 5,8 16,6 30,2 41,5 20,5 0,0 32,2 0,0 26,3 368 Koulikoro 22,3 16,1 12,1 25,4 42,5 52,7 26,9 0,0 34,6 0,0 17,4 252 Sikasso 16,1 11,0 8,6 18,8 31,0 42,5 29,4 0,0 33,2 0,0 22,5 273 Ségou 11,4 9,4 18,8 26,7 38,1 52,6 20,0 0,0 44,1 0,4 20,7 390 Mopti 23,6 21,4 15,0 30,5 24,2 49,2 23,2 0,7 35,8 0,0 15,3 172 Tombouctou 15,6 12,5 7,4 19,9 19,6 39,2 19,9 0,0 36,7 0,0 30,1 52 Gao 29,3 5,2 11,8 13,9 54,5 60,4 31,9 0,0 10,9 0,0 27,6 38 Kidal * * * * * * * * * * 100,0 0 Bamako 31,0 31,7 30,3 48,4 41,6 69,6 25,2 0,7 40,9 0,0 12,2 113 Niveau d'instruction de la mère Aucun 15,9 13,5 12,1 22,9 33,8 47,6 21,4 0,1 38,1 0,1 21,6 1 424 Primaire 27,5 13,8 16,2 28,8 37,2 55,7 40,6 0,0 23,7 0,0 16,8 172 Secondaire ou plus 33,8 26,2 25,5 44,3 41,8 63,4 28,9 0,0 26,4 0,0 20,8 64 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 14,6 8,3 12,3 18,0 31,2 40,9 24,9 0,2 33,8 0,4 23,9 337 Second 12,8 11,0 13,1 22,8 34,4 48,6 21,1 0,1 39,7 0,0 23,2 396 Moyen 16,7 14,0 9,8 21,6 37,9 49,3 19,2 0,0 37,9 0,0 22,3 388 Quatrième 20,5 14,8 11,9 25,7 31,0 47,5 24,5 0,0 35,9 0,0 17,8 356 Le plus riche 31,5 29,4 23,6 42,9 40,1 67,6 34,9 0,5 29,3 0,0 15,0 182 Ensemble 17,8 14,0 13,1 24,3 34,5 49,1 23,7 0,1 36,1 0,1 21,1 1 660 1 La TRO comprend la solution préparée à partir des Sels de Réhydratation Orale (SRO), les Solutions Maison Recommandées (SMR), ou l'augmentation de la quantité de liquides. 2 Non compris les pharmacies, les boutiques et les guérisseurs traditionnels. 3 Les données portent sur suffisamment de cas non pondérés (70 cas pour Tombouctou et 58 cas pour Gao). * Basé sur trop peu de cas non pondérés (2 enfants avec diarrhée). Par ailleurs, pendant les épisodes de diarrhée, certains enfants ont reçu divers types de traitement, donnés seuls ou en plus de la réhydratation orale. Les traitements administrés sont principalement des comprimés ou du sirop (24 %) et des remèdes maison (36 %). Au cours des épisodes diarrhéiques, il est recommandé de donner plus de liquides et d’aliments à l’enfant. Les données sont présentées au tableau 9.10 et au graphique 9.5. Seulement un peu plus d’un tiers (35 %) des enfants ayant eu la diarrhée ont reçu plus de liquides que d’habitude lorsqu’ils étaient malades, 31 % en ont reçu environ la même quantité et en revanche, 30 % en ont reçu moins ou beaucoup moins et 2 % n’ont rien reçu. En ce qui concerne les aliments, on constate que c’est seulement T ab le au 9 .1 0 P ra tiq ue s al im en ta ire s pe nd an t l a di ar rh ée R ép ar tit io n (e n % ) de s en fa nt s de m oi ns d e ci nq a ns a ya nt e u la d ia rr hé e au c ou rs d es d eu x se m ai ne s ay an t pr éc éd é l'e nq uê te p ar q ua nt ité d e liq ui de s et d 'a lim en ts d on né e pa r ra pp or t au x qu an tit és h ab itu el le s, p ou rc en ta ge d' en fa nt s à qu i o n a au gm en té la q ua nt ité d e liq ui de s et q ui o nt c on tin ué à s 'a lim en te r p en da nt l' ép iso de d ia rr hé iq ue , e t p ou rc en ta ge d 'e nf an ts tr ai té s au m oy en d 'u ne T RO o u po ur le sq ue ls on a a ug m en té la q ua nt ité d e liq ui de s et qu i o nt c on tin ué à s 'al im en te r d ur an t l es é pi so de s di ar rh éi qu es , s el on c er ta in es c ar ac té ris tiq ue s so ci od ém og ra ph iq ue s, E D SM -IV M al i 2 00 6 Q ua nt ité d e liq ui de s of fe rts Q ua nt ité d 'a lim en ts o ffe rts C ar ac té ris tiq ue Pl us q ue d’ ha bi tu de M êm e qu e d’ ha bi tu de U n pe u m oi ns Be au - co up m oi ns Ri en N SP / N D To ta l Pl us q ue d’ ha bi tu de M êm e qu e d’ ha bi tu de U n pe u m oi ns Be au co up m oi ns Ri en N 'a p as co m m en cé à m an ge r N SP / N D To ta l Po ur ce nt ag e po ur le sq ue ls on a a u g m en té la q ua nt ité d e liq ui de s et q ui on t c on tin ué à êt re a lim en té Po ur ce nt ag e tra ité a ve c un e TR O o u qu i on t e u le ur qu an tit é de liq ui de s au gm en té s et qu i o nt co nt in ué à êt re a lim en té . Ef fe ct if d' en fa nt s av ec la di ar rh ée 1 Â ge e n m oi s < 6 26 ,1 38 ,9 9, 0 19 ,0 4, 3 2, 6 10 0, 0 13 ,4 43 ,2 18 ,4 12 ,7 1, 0 10 ,6 0, 7 10 0, 0 20 ,3 31 ,2 10 4 6- 11 35 ,3 28 ,7 19 ,7 14 ,0 0, 9 1, 4 10 0, 0 17 ,7 31 ,0 25 ,4 13 ,7 4, 7 7, 5 0, 0 10 0, 0 25 ,4 42 ,7 26 9 12 -2 3 36 ,9 26 ,0 16 ,7 16 ,2 1, 2 2, 9 10 0, 0 17 ,9 26 ,6 30 ,3 13 ,5 7, 9 2, 4 1, 4 10 0, 0 31 ,0 45 ,6 58 5 24 -3 5 36 ,3 32 ,8 10 ,3 18 ,3 0, 6 1, 6 10 0, 0 18 ,2 31 ,3 27 ,6 18 ,2 4, 3 0, 0 0, 4 10 0, 0 30 ,8 52 ,8 34 6 36 -4 7 28 ,8 34 ,7 13 ,3 12 ,7 3, 0 7, 5 10 0, 0 15 ,0 37 ,4 26 ,9 15 ,1 4, 0 0, 0 1, 5 10 0, 0 24 ,9 38 ,4 24 5 48 -5 9 33 ,8 35 ,7 10 ,9 16 ,2 2, 4 1, 0 10 0, 0 20 ,8 30 ,7 35 ,8 8, 8 1, 8 1, 1 0, 8 10 0, 0 31 ,6 45 ,8 11 1 S ex e M as cu lin 32 ,2 30 ,4 15 ,7 15 ,9 2, 3 3, 4 10 0, 0 18 ,1 29 ,9 28 ,5 14 ,0 5, 1 3, 1 1, 4 10 0, 0 27 ,4 46 ,7 85 7 Fé m in in 36 ,8 30 ,8 13 ,2 16 ,0 0, 7 2, 5 10 0, 0 16 ,6 32 ,6 27 ,7 14 ,8 5, 4 2, 5 0, 4 10 0, 0 29 ,6 42 ,5 80 2 M ili eu d e ré si de nc e Ba m ak o 41 ,6 29 ,0 5, 8 16 ,8 0, 0 6, 7 10 0, 0 21 ,7 21 ,0 33 ,3 17 ,5 1, 9 4, 7 0, 0 10 0, 0 36 ,3 66 ,3 11 3 Au tre s Vi lle s 29 ,6 36 ,0 11 ,2 20 ,3 2, 1 0, 8 10 0, 0 18 ,7 39 ,3 17 ,6 18 ,9 1, 5 3, 2 0, 7 10 0, 0 26 ,1 51 ,7 21 2 En se m bl e ur ba in 33 ,8 33 ,6 9, 3 19 ,1 1, 3 2, 9 10 0, 0 19 ,7 32 ,9 23 ,1 18 ,4 1, 6 3, 7 0, 5 10 0, 0 29 ,6 56 ,8 32 5 Ru ra l 34 ,6 29 ,9 15 ,8 15 ,2 1, 6 3, 0 10 0, 0 16 ,8 30 ,8 29 ,3 13 ,4 6, 1 2, 6 1, 0 10 0, 0 28 ,2 41 ,7 1 33 4 R ég io n Ka ye s 30 ,2 28 ,9 21 ,1 16 ,4 1, 8 1, 6 10 0, 0 20 ,7 34 ,6 24 ,0 10 ,2 7, 0 2, 7 0, 8 10 0, 0 24 ,3 36 ,0 36 8 Ko ul ik or o 42 ,5 27 ,9 11 ,9 13 ,1 1, 1 3, 6 10 0, 0 7, 8 28 ,1 38 ,7 20 ,7 3, 5 0, 5 0, 7 10 0, 0 35 ,9 48 ,9 25 2 Si ka ss o 31 ,0 35 ,6 17 ,7 13 ,8 1, 9 0, 0 10 0, 0 13 ,1 26 ,7 37 ,3 16 ,1 3, 6 2, 3 0, 9 10 0, 0 24 ,3 38 ,8 27 3 Sé go u 38 ,1 31 ,5 11 ,0 13 ,7 1, 4 4, 3 10 0, 0 25 ,0 31 ,8 19 ,4 9, 1 9, 1 4, 3 1, 4 10 0, 0 30 ,7 46 ,5 39 0 M op ti 24 ,2 28 ,5 12 ,9 27 ,9 2, 0 4, 4 10 0, 0 8, 2 36 ,8 27 ,4 21 ,6 1, 9 3, 2 0, 8 10 0, 0 20 ,4 46 ,2 17 2 To m bo uc to u 19 ,6 37 ,9 12 ,1 23 ,2 3, 8 3, 3 10 0, 0 17 ,6 38 ,1 16 ,3 22 ,6 1, 8 1, 8 1, 8 10 0, 0 19 ,6 39 ,2 52 G ao 54 ,5 24 ,5 16 ,9 3, 1 0, 0 1, 0 10 0, 0 30 ,3 41 ,2 24 ,4 3, 1 0, 0 1, 0 0, 0 10 0, 0 54 ,5 60 ,4 38 Ki da l * * * * * * 10 0, 0 * * * * * * * 10 0, 0 * * 0 Ba m ak o 41 ,6 29 ,0 5, 8 16 ,8 0, 0 6, 7 10 0, 0 21 ,7 21 ,0 33 ,3 17 ,5 1, 9 4, 7 0, 0 10 0, 0 36 ,3 66 ,3 11 3 N iv ea u d' in st ru ct io n d e la m èr e Au cu n 33 ,8 30 ,8 14 ,7 16 ,0 1, 5 3, 2 10 0, 0 17 ,1 31 ,9 27 ,5 14 ,1 5, 8 2, 7 1, 0 10 0, 0 27 ,7 43 ,0 1 42 4 Pr im ai re 37 ,2 30 ,5 16 ,7 11 ,8 2, 6 1, 2 10 0, 0 16 ,7 25 ,8 38 ,6 14 ,8 0, 6 3, 1 0, 4 10 0, 0 33 ,6 53 ,3 17 2 Se co nd ai re o u pl us 41 ,8 26 ,9 4, 0 25 ,7 0, 0 1, 6 10 0, 0 25 ,7 31 ,2 13 ,5 20 ,3 4, 6 4, 7 0, 0 10 0, 0 32 ,9 58 ,3 64 Q ui nt ile d u bi en -ê tr e é co no m iq ue Le p lu s pa uv re 31 ,2 30 ,7 17 ,2 15 ,7 1, 6 3, 6 10 0, 0 15 ,9 30 ,5 31 ,2 12 ,2 6, 1 2, 8 1, 3 10 0, 0 25 ,0 35 ,9 33 7 Se co nd 34 ,4 32 ,8 14 ,5 14 ,7 1, 2 2, 4 10 0, 0 17 ,4 30 ,3 27 ,1 13 ,4 8, 5 2, 6 0, 6 10 0, 0 27 ,6 44 ,4 39 6 M oy en 37 ,9 25 ,5 16 ,2 14 ,3 2, 4 3, 8 10 0, 0 17 ,1 29 ,3 31 ,4 13 ,2 5, 6 2, 5 1, 0 10 0, 0 31 ,9 44 ,6 38 8 Q ua tri èm e 31 ,0 34 ,1 12 ,9 19 ,0 1, 2 1, 8 10 0, 0 16 ,1 36 ,4 24 ,8 17 ,1 2, 1 2, 5 1, 1 10 0, 0 26 ,8 43 ,6 35 6 Le p lu s ric he 40 ,1 30 ,0 8, 8 16 ,6 1, 2 3, 4 10 0, 0 23 ,3 28 ,3 24 ,0 17 ,7 1, 7 4, 6 0, 4 10 0, 0 33 ,1 63 ,7 18 2 E ns em bl e 34 ,5 30 ,6 14 ,5 15 ,9 1, 6 3, 0 10 0, 0 17 ,4 31 ,2 28 ,1 14 ,4 5, 2 2, 8 0, 9 10 0, 0 28 ,5 44 ,7 1 66 0 1 L es d on né es p or te nt s ur s uf fis am m en t d e ca s no n po nd ér és (7 0 ca s po ur T om bo uc to u et 5 8 ca s po ur G ao ). * Ba sé s ur tr op p eu d e ca s no n po nd ér és (2 e nf an ts a ve c di ar rh ée ). 140 | Santé de la enfant Santé de l’enfant | 141 dans 17 % des cas que les rations alimentaires ont été augmentées, dans 31 % des cas, elles n’ont pas changé et pour 43 % des enfants, elles ont été diminuées ; dans 5 % des cas, l’alimentation a été complètement stoppée. Ces résultats indiquent qu’une forte proportion de femmes n’appliquent pas les principes de base en matière de nutrition des enfants durant les épisodes diarrhéiques et qu’elles leur font donc courir des risques accrus de maladie et de décès. Évacuation des selles des enfants Le tableau 9.11 présente les proportions de mères selon le moyen d’évacuation des selles du plus jeune enfant de moins de cinq ans. Est considéré comme hygiénique, l’élimination ou le rinçage des selles d’un enfant dans les toilettes ou des latrines. Selon les résultats, on constate que seulement 46 % des mères effectuent de manière hygiénique l’évacuation des excréments de leurs enfants. Cette pratique est plus fréquente parmi les mères du milieu urbain (72 %) que parmi celles du milieu rural (35 %). En outre, c’est dans les régions de Kayes (55 %), et de Ségou (47 %), et surtout dans la capitale Bamako (82 %) que ces pratiques adéquates sont les plus répandues. À l’opposé, très peu de mères se débarrassent des selles des enfants en utilisant des moyens hygiéniques dans les régions de Kidal (1 %) et dans une moindre mesure, à Mopti (31 %). L’évacuation hygiénique des selles des enfants varie selon le niveau d’instruction de la mère : 42 % pour les mères n’ayant aucun niveau d’instruction, 62 % pour celles ayant le niveau primaire et 73 % pour les mères de niveau secondaire ou plus. Elle varie également selon le niveau de bien-être des ménages, d’un minimum de 30 % dans les ménages du quintile le plus pauvre à un maximum de 79 % dans les ménages du quintile le plus riche. Graphique 9.5 Alimentation des enfants ayant la diarrhée EDSM-IV 2006 Quantité de liquide donnée Quantité de nourriture donnée Un peu moins 14 % Beaucoup moins 16 % Rien 2 % NSP/ND 3 % Plus que d’habitude 34 % Environ même quantité 31 % Un peu moins 28 % Beaucoup moins 14 % Rien 5 % NSP/ND 1 % Plus que d’habitude 17 % Environ même quantité 31 % N’a pas commencé à manger 3 % 142 | Santé de l’enfant Tableau 9.11 Évacuation des selles des enfants Répartition (en %) des mères dont l'enfant le plus jeune de moins de cinq ans vit avec elle, par moyens d'évacuation des selles des enfants, et pourcentage d'enfants dont on s'est débarrassé des selles de manière hygiénique selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Moyens pour se débarrasser des selles des enfants Caractéristique Enfant utilise les toilettes ou latrines Jette dans toilettes ou latrines Enterre Jette dans égouts/ caniveaux Jette aux ordures Laisse dans la nature S'en débar- rasse en lavant à l'eau Autre ND Total Pourcentage d'enfants dont on s'est débarrassé des selles de manière hygiénique Effectif de mères1 Âge en mois <6 6,9 24,8 0,5 16,9 15,5 32,0 0,0 2,4 1,1 100,0 32,2 1 458 6-11 7,6 32,7 0,6 17,1 23,5 15,9 0,2 1,3 1,1 100,0 40,9 1 305 12-23 7,7 38,8 0,9 19,8 24,4 6,8 0,1 0,5 1,0 100,0 47,4 2 506 24-35 9,6 40,4 1,1 19,0 24,2 3,9 0,0 0,4 1,2 100,0 51,2 1 718 36-47 13,7 37,5 0,7 18,0 24,4 3,9 0,0 0,7 1,1 100,0 51,9 898 48-59 24,4 33,5 0,3 13,8 21,6 3,0 0,0 1,4 1,9 100,0 58,2 559 Toilettes Améliorées, privées 12,9 41,1 0,5 15,3 14,5 13,4 0,0 1,0 1,4 100,0 54,5 3 799 Non améliorées ou en commun 7,0 30,5 1,0 20,4 29,1 9,8 0,1 1,1 0,9 100,0 38,5 4 616 ND 17,8 31,3 0,0 19,6 22,1 7,7 0,0 0,0 1,5 100,0 49,1 29 Milieu de résidence Bamako 15,3 67,0 0,1 3,3 2,9 8,9 0,3 1,5 0,8 100,0 82,4 958 Autres Villes 11,4 53,3 0,5 12,1 9,4 10,9 0,0 1,1 1,2 100,0 65,2 1 456 Ensemble urbain 12,9 58,7 0,3 8,6 6,8 10,1 0,1 1,3 1,1 100,0 72,0 2 414 Rural 8,4 25,9 1,0 21,9 28,8 12,0 0,0 0,9 1,2 100,0 35,2 6 030 Région Kayes 11,3 43,7 0,2 15,5 18,7 9,5 0,0 0,5 0,7 100,0 55,1 1 188 Koulikoro 12,0 25,6 0,6 14,2 34,2 11,0 0,1 1,0 1,2 100,0 38,3 1 495 Sikasso 7,9 27,3 0,8 30,0 25,1 7,0 0,0 0,9 0,8 100,0 36,1 1 561 Ségou 6,9 39,2 1,2 13,4 12,0 25,3 0,0 1,3 0,7 100,0 47,3 1 385 Mopti 6,7 23,8 0,8 30,8 31,7 4,2 0,1 0,9 1,1 100,0 31,3 1 081 Tombouctou 2,7 32,5 2,5 8,5 35,4 13,8 0,1 0,9 3,6 100,0 37,7 392 Gao 15,4 23,0 1,3 18,1 27,8 9,5 0,0 1,4 3,5 100,0 39,6 352 Kidal 0,0 0,2 0,6 50,6 6,7 35,4 0,0 0,0 6,4 100,0 0,8 32 Bamako 15,3 67,0 0,1 3,3 2,9 8,9 0,3 1,5 0,8 100,0 82,4 958 Niveau d'instruction Aucun 8,8 32,4 0,8 19,5 24,8 11,6 0,1 0,8 1,2 100,0 42,0 7 122 Primaire 13,3 48,3 0,6 12,9 12,5 9,7 0,0 1,4 1,3 100,0 62,2 881 Secondaire ou plus 16,3 56,7 0,3 5,9 5,0 11,7 0,0 3,1 0,9 100,0 73,4 441 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 8,0 20,5 1,1 23,6 32,8 11,8 0,0 1,4 0,9 100,0 29,6 1 669 Second 9,2 22,6 1,0 20,5 33,0 11,8 0,1 0,7 1,2 100,0 32,8 1 697 Moyen 6,0 28,2 0,9 23,2 27,4 12,4 0,0 0,5 1,5 100,0 35,0 1 753 Quatrième 10,4 43,3 0,8 17,0 14,4 12,0 0,0 0,9 1,1 100,0 54,5 1 734 Le plus riche 15,2 63,5 0,1 5,5 3,9 8,9 0,2 1,7 1,0 100,0 78,8 1 591 Ensemble 9,7 35,3 0,8 18,1 22,5 11,4 0,1 1,0 1,2 100,0 45,7 8 444 1 Les données de Kidal portent sur 195 cas (mères) non pondérés. Paludisme | 143 PALUDISME 10 Dr Georges Dakono, Djénéba Simaga, Dr Mamadou Diop et Dr Salif Samaké Le paludisme constitue de nos jours un problème de santé publique majeur dans les pays en développement, notamment intertropicaux. En effet selon l’Organisation Mondiale de la Santé, environ 40 % de la population mondiale, habitant essentiellement dans les pays les plus pauvres du monde, sont exposés au paludisme. Cette maladie parasitaire tue chaque année de 1,5 à 2,7 millions de personnes à travers le monde, dont un million d'enfants de moins de 5 ans. Environ neuf cas sur dix concernent l’Afrique subsaharienne. Au Mali, comme dans la majorité des pays au sud du Sahara, le paludisme demeure l’endémie majeure et la première cause de morbidité et de mortalité dans les groupes les plus vulnérables, notamment parmi les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. En particulier, les femmes enceintes courent quatre fois plus de risque de souffrir de complications du paludisme que celles qui ne sont pas enceintes. Selon le rapport du Système Local d’Information Sanitaire (SLIS) 2005 du Ministère de la Santé, le paludisme représente au Mali 50 % des motifs de consultation pour les tranches d’âges de 15 ans et plus. En plus des pertes en vies humaines, le paludisme, en réduisant l’activité les personnes durant plusieurs jours, affecte l'économie en diminuant le Produit National Brut (PNB) et en entravant la scolarité des enfants et le développement social. Il est ainsi considéré comme une maladie de la pauvreté et une cause de pauvreté. Trois parasites sont responsables du paludisme chez l’homme : le Plasmodium malariae, le Plasmodium ovale et le Plasmodium falciparum ; ce dernier est l’espèce la plus courante et il est responsable d’atteintes graves et parfois mortelles. Compte tenu de l'ampleur de l’endémie en Afrique, les Chefs d'Etat et de gouvernement, lors du 33ème sommet de l'OUA en juin 1997 à Harare, ont manifesté leur volonté de combattre avec beaucoup de détermination cette maladie. Le 24 avril 2000, ils ont ratifié la Déclaration du Plan d’Action d’Abuja (Malaria) sur le « Projet Faire Reculer le paludisme (Roll Back Malaria) » en Afrique et se sont engagés à prendre des mesures appropriées et durables pour le renforcement des systèmes de santé afin qu’en 2005 : • au moins 60 % des femmes enceintes et des enfants de moins de cinq ans bénéficient de la combinaison la plus appropriée de mesures de prévention personnelles et collectives, telles que les moustiquaires imprégnées et autres interventions qui sont accessibles et abordables, pour prévenir l'infection et la souffrance ; • au moins 60 % de toutes les femmes enceintes à risques de paludisme, particulièrement les primipares, aient accès à la chimioprophylaxie ou au traitement préventif intermittent ; • au moins 60 % des personnes atteintes de paludisme aient accès à un traitement rapide, adéquat et abordable, dans un délai de 24 heures après l'apparition des symptômes. Le profil épidémiologique du Mali se caractérise par une endémicité stable marquée par une recrudescence saisonnière pendant et après la saison des pluies, c'est-à-dire de juin à décembre, avec une létalité relativement élevée, notamment chez les enfants. Face à cette situation, un plan stratégique 144 | Paludisme national de lutte contre le paludisme a été élaboré et mis en œuvre à tous les niveaux avec l’appui technique et financier des partenaires. Ce plan vise à améliorer les performances du Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en matière de suivi, d’évaluation et de mise en oeuvre des activités de lutte contre le paludisme. Le Programme National de Lutte Contre le Paludisme s’est fixé les objectifs suivants : a. Objectif Général Réduire la morbidité et la mortalité dues au paludisme dans l’ensemble du pays. b. Objectifs Spécifiques 1. Renforcer la capacité pour la planification, la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des activités de lutte antipaludique à tous les niveaux ; 2. Améliorer la qualité de la prise en charge du paludisme comprenant la prise en charge communautaire utilisant le médicament le plus efficace disponible ; 3. Renforcer les mesures de prévention du paludisme, par : • la promotion de l’utilisation des mesures de protection personnelle parmi la population à risque (enfants de moins de 5 ans et femmes enceintes) ; et, • l’utilisation des mesures de lutte antivectorielle accessibles et variées, plus particulièrement l’aspersion intra domiciliaire d’insecticides ; 4. Renforcer la lutte contre le paludisme chez la femme enceinte par la prise en charge effective des cas, la prévention par le traitement préventif intermittent à la SP ; 5. Renforcer la lutte contre les épidémies de paludisme par la détection précoce et la réponse appropriée et rapide ; 6. Promouvoir et mettre en œuvre des stratégies de Communication pour le Changement de Comportement (CCC) ; 7. Renforcer le système de suivi et d’évaluation incluant la recherche opérationnelle ; 8. Développer et renforcer la coordination nationale et le partenariat ; 9. Développer les activités de mobilisation sociale auprès de tous les acteurs de la lutte antipaludique. Au cours de la quatrième Enquête Démographique et de Santé, des données concernant l’utilisation des moyens de prévention contre le paludisme et le traitement en cas de maladie ont été collectées. Les résultats présentés dans ce chapitre portent sur l’accès des ménages aux moustiquaires, leur utilisation par les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, le traitement préventif intermittent du paludisme chez les femmes enceintes, l’utilisation de la chloroquine et du Fansidar (sulfadoxine pyriméthamine) pour le traitement préventif intermittent du paludisme, la prévalence et le traitement de la fièvre chez les enfants de moins de cinq ans. 10.1 ACCÈS AUX MOUSTIQUAIRES Le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) a défini les normes et standards des moustiquaires et des insecticides. La promotion de l’utilisation des moustiquaires, notamment les Paludisme | 145 moustiquaires imprégnées d’insecticides, s’effectue lors des consultations prénatales pour les femmes enceintes et lors des vaccinations des enfants. Au cours de cette promotion de l’utilisation, s’effectue la distribution gratuite des moustiquaires aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans, dans les structures sanitaires publiques avec l’aide de plusieurs partenaires. En outre, en cas d’épidémie ou d’inondation, la distribution gratuite de moustiquaires est assurée à toute la population concernée. 10.1.1 Disponibilité de moustiquaires dans les ménages Une des stratégies majeures de lutte contre le paludisme est la protection individuelle par l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide. Pour cette raison, au cours de l’enquête, on a demandé à chaque ménage s’il possédait des moustiquaires utilisées pour dormir, le nombre de moustiquaires disponibles et depuis combien de temps il possédait ces moustiquaires. En outre, on a demandé aux ménages si les moustiquaires avaient été imprégnées d’insecticide et, si oui, combien de temps s’était écoulé depuis la dernière imprégnation. Les résultats présentés au tableau 10.1 et au graphique 10.1, montrent qu’au Mali, près de sept ménages sur dix (69 %) possèdent au moins une moustiquaire. La proportion de ménages disposant d’au moins une moustiquaire est plus élevée en milieu urbain (72 %) qu’en milieu rural (68 %). Ce sont les régions de Kidal et de Koulikoro qui se caractérisent par les proportions les plus faibles de ménages possédant au moins une moustiquaire (respectivement 30 % et 57 %). À l’opposé, c’est dans celle de Ségou que cette proportion est la plus élevée (85 %). La proportion de ménages disposant d’au moins une moustiquaire varie d’un minimum de 63 % dans le quintile moyen à un maximum de 73 % dans les quintiles le plus pauvre et le plus riche. On constate également que seulement 40 % des ménages disposent d’au moins deux moustiquaires. Le tableau 10.1 présente par ailleurs la proportion de ménages ayant déclaré posséder au moins une moustiquaire qui a été imprégnée et la proportion de ceux qui possèdent une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII)1. Pour les moustiquaires imprégnées, les résultats indiquent que seulement 62 % des ménages ont déclaré en posséder au moins une et 34 % en ont au moins deux. Le pourcentage de ménages disposant d’au moins une moustiquaire imprégnée est légèrement plus élevée dans les Autres Villes (69 %) que dans la capitale Bamako (61 %). Cette proportion varie peu selon le niveau de bien-être économique. Par contre, on note des disparités dans les régions : c’est dans les régions de Mopti (78 %) et de Ségou (66 %) que les proportions de ménages possédant ce type de moustiquaire sont les plus élevées. En moyenne, au niveau national, un ménage dispose de 1,1 moustiquaire imprégnée. Le tableau 10.1 présente enfin la proportion de ménages possédant au moins une MII. On constate que 50 % des ménages ont déclaré en posséder une. Cette proportion varie d’un minimum de 29 % dans la région de Kidal à un maximum de 65 % dans celle de Mopti. 1 Les définitions des différentes catégories de moustiquaires figurent en note du tableau 10.1. 146 | Paludisme Tableau 10.1 Possession de moustiquaires Pourcentage de ménages possédant au moins une moustiquaire (traitée ou non), et pourcentage en possédant plus d’une, pourcentage possédant au moins une moustiquaire qui a été imprégnée et pourcentage en possédant plus d’une, pourcentage possédant au moins une moustiquaire imprégnée d’insecticide (MII) et pourcentage en possédant plus d’une, et nombre moyen de moustiquaires par ménage, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 N’importe quel type de moustiquaire Moustiquaire imprégnée1 Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide (MII) 2 Caractéristique Pour- centage de ménages en ayant au moins une Pour- centage de ménages en ayant plus d’une Nombre moyen par ménage Pour- centage de ménages en ayant au moins une Pour- centage de ménages en ayant plus d’une Nombre moyen par ménage Pour- centage de ménages en ayant au moins une Pour- centage de ménages en ayant plus d’une Nombre moyen par ménage Effectif de ménages3 Milieu de résidence Bamako 66,6 39,2 1,3 61,2 35,6 1,2 54,2 30,3 1,0 1 517 Autres Villes 75,1 40,6 1,4 68,5 36,3 1,3 53,7 27,3 1,0 2 442 Ensemble urbain 71,8 40,0 1,4 65,7 36,0 1,3 53,9 28,5 1,0 3 960 Rural 67,8 39,4 1,3 59,7 32,5 1,1 48,4 23,8 0,8 9 038 Région Kayes 60,0 30,7 1,1 58,9 30,0 1,1 44,3 21,1 0,8 1 764 Koulikoro 57,4 26,8 1,0 55,2 24,1 0,9 42,2 16,9 0,6 2 070 Sikasso 60,3 31,4 1,1 53,5 27,7 0,9 46,8 21,6 0,8 2 093 Ségou 85,0 59,2 1,9 66,4 40,5 1,4 50,3 26,5 1,0 2 136 Mopti 81,2 48,2 1,5 78,2 46,2 1,5 65,4 37,1 1,2 2 055 Tombouctou 72,2 39,9 1,3 56,1 29,1 1,0 48,5 24,6 0,8 717 Gao 73,3 42,7 1,5 55,4 31,8 1,1 45,0 24,0 0,9 587 Kidal 29,8 3,3 0,3 29,8 3,3 0,3 28,7 3,2 0,3 58 Bamako 66,6 39,2 1,3 61,2 35,6 1,2 54,2 30,3 1,0 1 517 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 73,2 43,7 1,4 65,3 36,4 1,2 51,6 26,0 0,9 2 368 Second 69,2 41,4 1,3 59,8 33,5 1,1 48,9 25,2 0,9 2 499 Moyen 62,5 34,3 1,2 53,7 28,0 1,0 43,6 20,4 0,7 2 730 Quatrième 67,8 34,7 1,2 61,6 29,9 1,1 49,5 22,5 0,8 2 831 Le plus riche 73,2 44,9 1,6 68,0 40,9 1,4 57,2 32,8 1,1 2 570 Ensemble 69,0 39,6 1,3 61,5 33,5 1,1 50,0 25,2 0,9 12 998 1 Une moustiquaire qui a été imprégnée est une moustiquaire, initialement traitée ou non, qui a été imprégnée d’insecticide par la suite. 2 Une moustiquaire imprégnée d'insecticide (MII) est soit, une moustiquaire industrielle imprégnée à vie qui ne nécessite pas de traitement supplémentaire, soit une moustiquaire imprégnée obtenue dans les 12 derniers mois soit, une moustiquaire qui a été imprégnée d’insecticide dans les 12 derniers mois. 3 Les données de Kidal portent sur 330 cas (ménages) non pondérés. Paludisme | 147 10.1.2 Utilisation des moustiquaires par les groupes vulnérables Aux ménages ayant déclaré posséder au moins une moustiquaire, on a demandé qui avait dormi sous une moustiquaire la nuit précédant l’enquête. Les résultats sont présentés pour l’ensemble des femmes de 15-49 ans, ainsi que pour deux groupes de population particulièrement vulnérables : les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans (tableaux 10.2 et 10.3). Utilisation de moustiquaires par les enfants de moins de cinq ans Le tableau 10.2 présente la proportion d’enfants de moins de cinq ans qui ont dormi sous une moustiquaire la nuit précédant l’enquête, en fonction de la catégorie de moustiquaires et selon certaines caractéristiques sociodémographiques. On constate, d’une manière générale, que 41 % des enfants avaient dormi sous une moustiquaire la nuit ayant précédé l’enquête. La fréquence d’utilisation de la moustiquaire varie légèrement selon l’âge de l’enfant ; en effet, plus l’enfant grandit moins il bénéficie de la protection d’une moustiquaire quand il dort, la proportion variant d’un maximum d’utilisation de 45 % pour les moins d’un an à un minimum de 34 % pour les quatre ans. En outre, on ne relève pas de différence significative selon le sexe de l’enfant ni selon le milieu de résidence : 41 % en milieu rural et en milieu urbain. Dans les Autres Villes, quatre enfants sur dix (41 %) avaient dormi sous une moustiquaire la nuit ayant précédé l’enquête, et cette proportion est la même que dans la capitale Bamako. Les différences entre les régions sont importantes : avec une proportion de 53 %, Ségou vient en tête, suivie de Tombouctou (49 %) tandis que Koulikoro (33 %) et surtout Kidal (3 %) détiennent les proportions les plus faibles d’enfants ayant dormi sous une moustiquaire la nuit ayant précédé l’enquête. Les écarts selon le niveau de vie des ménages sont moins importants, la proportion d’enfants ayant dormi sous moustiquaire variant de 39 % dans le quintile moyen et 40 % dans le plus pauvre à 44 % dans le quintile le plus riche. Graphique 10.1 Possession de moustiquaires par les ménages EDSM-IV 2006 69 67 75 72 68 62 61 69 66 60 50 54 54 54 48 MALI Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural 0 20 40 60 80 100 Pourcentage Au moins une moustiquaire Au moins une moustiquaire traitée Au moins une MII 148 | Paludisme Tableau 10.2 Utilisation des moustiquaires par les enfants Pourcentage d'enfants de moins de cinq ans dans les ménages qui ont dormi sous une moustiquaire (traitée ou non), pourcentage de ceux ayant dormi sous une moustiquaire qui a été imprégnée, et pourcentage de ceux ayant dormi sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide (MII) la nuit ayant précédé l’enquête, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Pourcentage d'enfants de moins de 5 ans qui ont dormi sous une moustiquaire la nuit ayant précédé l'enquête Pourcentage d'enfants de moins de 5 ans qui ont dormi sous une moustiquaire imprégnée la nuit ayant précédé l'enquête Pourcentage d'enfants de moins de 5 ans qui ont dormi sous une MII la nuit ayant précédé l'enquête Effectif d'enfants de moins de 5 ans1 Âge <1 44,6 40,2 31,6 2 960 1 43,8 38,8 28,4 2 731 2 42,1 38,0 26,2 2 542 3 38,5 33,9 26,2 2 523 4 33,8 30,1 22,4 2 604 Sexe Masculin 39,8 35,6 26,6 6 794 Féminin 41,7 37,1 27,6 6 565 Milieu de résidence Bamako 41,4 37,4 32,8 1 435 Autres Villes 41,0 37,0 27,1 2 272 Ensemble urbain 41,2 37,1 29,3 3 707 Rural 40,5 36,0 26,3 9 653 Région Kayes 38,8 38,6 26,9 1 866 Koulikoro 33,0 31,4 22,0 2 336 Sikasso 34,5 31,8 26,1 2 403 Ségou 52,8 41,8 27,0 2 281 Mopti 42,1 40,4 30,9 1 747 Tombouctou 49,1 39,3 32,9 633 Gao 43,8 31,5 23,2 613 Kidal 2,6 2,6 2,2 46 Bamako 41,4 37,4 32,8 1 435 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 39,9 36,4 26,1 2 699 Second 41,2 36,3 26,4 2 693 Moyen 38,8 33,2 24,0 2 843 Quatrième 40,3 36,1 26,1 2 692 Le plus riche 43,8 40,2 33,7 2 432 Ensemble 40,7 36,3 27,1 13 359 1 Les données de Kidal portent sur 282 cas (enfants) non pondérés. De plus, on constate que 36 % des enfants de moins de 5 ans avaient dormi sous une moustiquaire imprégnée la nuit ayant précédé l’enquête (graphique 10.2). Parmi les enfants de moins d’un an (40 %), ceux de la région de Ségou (42 %) et ceux vivant dans un ménage du quintile le plus riche (40 %), cette proportion est un peu plus élevée que celle observée au niveau national. Enfin, le tableau 10.2 montre aussi que 27 % des enfants avaient dormi sous une MII. Ceux de moins d’un an (32 %), ceux de Bamako (33 %) et ceux des ménages les plus riches avaient plus fréquemment bénéficié de cette protection que les autres enfants (34 %). Paludisme | 149 Utilisation de moustiquaires par les femmes enceintes Le tableau 10.3 présente l’utilisation des moustiquaires pour l’ensemble des femmes âgées de 15- 49 ans et pour les femmes enceintes selon chaque type de moustiquaire utilisée, en fonction de certaines caractéristiques sociodémographiques. Globalement, 42 % de l’ensemble des femmes de 15-49 ans ont dormi sous une moustiquaire la nuit ayant précédé l’enquête. Cette proportion varie de manière importante selon les différentes caractéristiques des femmes. En premier lieu, on constate qu’elle est plus faible en milieu urbain (39 %) qu’en milieu rural (43 %). Par ailleurs, comme pour les enfants, c’est dans les régions de Ségou (56 %) et Tombouctou (53 %) que l’utilisation de la moustiquaire a été la plus fréquente. À l’opposé, dans celle de Kidal, moins d’une femme sur dix avait dormi sous moustiquaire la nuit ayant précédé l’enquête (3 %). On ne note pas de différence significative entre les femmes sans instruction et celles qui sont instruites (41 % pour le niveau secondaire ou plus et 42 % pour celles de niveau primaire et celles sans instruction). Enfin les résultats selon les quintiles montrent, comme chez les enfants, que les différentiels selon le niveau de bien-être économique sont peu importants : dans les ménages du quintile le plus riche, 40 % des femmes avaient dormi sous une moustiquaire la nuit ayant précédé l’enquête contre 43 % dans le plus pauvre. Le tableau présente également les proportions de femmes ayant dormi sous une moustiquaire imprégnée et la proportion de celles ayant dormi sous une MII la nuit ayant précédé l’enquête. Dans 36 % des cas, les femmes ont utilisé une moustiquaire imprégnée et dans 28 % des cas, elles ont utilisé une MII. Les variations sont globalement identiques à celles observées pour l’utilisation d’une moustiquaire quelconque. Graphique 10.2 Utilisation de moustiquaires par les enfants de moins de 5 ans EDSM-IV 2006 36 39 31 32 42 40 39 32 3 37 27 27 22 26 27 31 33 23 2 33 MALI RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako 0 10 20 30 40 50 60 Pourcentage Enfants ayant dormi sous une moustiquaire déjà imprégnée la nuit précédant l'enquête Enfants ayant dormi sous une MII la nuit précédant l'enquête 150 | Paludisme Tableau 10.3 Utilisation des moustiquaires par les femmes et les femmes enceintes Pourcentage de toutes les femmes et des femmes enceintes, (dans les ménages), âgées de 15-49 ans, qui ont dormi sous une moustiquaire, (traitée ou non), pourcentage de celles ayant dormi sous une moustiquaire qui a été imprégnée, et pourcentage de celles qui ont dormi sous une moustiquaire imprégnée d'insecticide (MII) la nuit ayant précédé l'enquête, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Ensemble des femmes Femmes enceintes Caractéristique Pourcentage ayant dormi sous une moustiquaire la nuit ayant précédé l'enquête Pourcentage ayant dormi sous une moustiquaire imprégnée la nuit ayant précédé l'enquête Pourcentage ayant dormi sous une MII la nuit ayant précédé l'enquête Effectif1 Pourcentage ayant dormi sous une moustiquaire la nuit ayant précédé l'enquête Pourcentage ayant dormi sous une moustiquaire imprégnée la nuit ayant précédé l'enquête Pourcentage ayant dormi sous une MII la nuit ayant précédé l'enquête Effectif2 Milieu de résidence Bamako 34,6 31,0 27,2 2 202 31,7 29,7 22,9 166 Autres Villes 41,6 36,7 27,3 2 958 41,9 35,7 21,6 330 Ensemble urbain 38,6 34,3 27,3 5 160 38,5 33,7 22,0 496 Rural 43,2 37,5 28,1 10 166 46,5 40,9 31,4 1 401 Région Kayes 37,8 37,3 26,7 1 978 42,5 41,5 32,3 310 Koulikoro 32,7 30,5 21,7 2 468 32,3 31,3 19,9 332 Sikasso 37,4 34,3 27,5 2 516 39,5 34,9 27,5 358 Ségou 56,3 42,6 28,8 2 519 57,0 43,0 31,0 330 Mopti 47,5 45,1 36,1 2 144 57,0 54,3 40,2 243 Tombouctou 52,6 40,3 35,0 758 64,2 48,2 43,5 78 Gao 41,9 27,8 20,7 686 44,0 28,5 15,6 73 Kidal 3,3 3,3 2,7 53 (3,8) (3,8) (3,8) 6 Bamako 34,6 31,0 27,2 2 202 31,7 29,7 22,9 166 Niveau d'instruction Aucun 41,8 36,4 27,6 12 215 44,4 38,8 28,9 1 590 Primaire 41,5 36,9 28,6 1 774 41,4 36,5 25,4 186 Secondaire ou plus 40,6 35,9 28,9 1 337 49,2 45,9 35,2 121 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 43,4 37,7 27,8 2 814 44,7 39,0 28,5 393 Second 44,1 38,1 28,6 2 948 46,3 41,9 32,4 420 Moyen 40,7 34,3 25,4 2 929 43,6 37,2 27,7 390 Quatrième 40,7 36,3 27,9 3 016 44,3 38,7 26,3 396 Le plus riche 39,9 35,8 29,0 3 619 42,5 37,7 29,6 298 Ensemble 41,6 36,4 27,8 15 326 44,4 39,0 28,9 1 896 ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. 1 Les données de Kidal portent sur 308 cas (femmes) non pondérés. 2 Les données de Kidal portent sur 38 cas (femmes enceintes) non pondérés. En ce qui concerne la fréquence d’utilisation par les femmes enceintes, on constate qu’elle est légèrement plus élevée que pour celle de l’ensemble des femmes (44 % contre 42 %). On constate en outre que les écarts sont identiques à ceux déjà observés pour l’ensemble des femmes, à savoir que les proportions les plus faibles de femmes enceintes ayant dormi sous moustiquaire sont observées en milieu urbain (39 %), dans la capitale Bamako (32 %) et dans la région de Kidal (4 %). Ce résultat montre qu’au Mali un effort particulier doit être entrepris pour encourager les femmes enceintes, plus vulnérables à l’infection, à utiliser plus fréquemment des moustiquaires pour se protéger contre le paludisme. 10.2 TRAITEMENT PRÉVENTIF DU PALUDISME CHEZ LES FEMMES ENCEINTES Au cours de l’EDSM-IV, on a posé aux femmes, qui avaient eu une naissance au cours des cinq dernières années, plusieurs questions pour savoir si elles avaient pris des antipaludéens à titre préventif au cours de leur dernière grossesse et de quel type d’antipaludéens il s’agissait. Paludisme | 151 Au tableau 10.4 et au graphique 10.3, on relève que 59 % des femmes enceintes ont pris des médicaments antipaludéens à titre préventif au cours de leur dernière grossesse. On note des écarts importants selon le milieu et la région de résidence : pratiquement huit femmes sur dix en milieu urbain (76 %) contre un peu plus de cinq sur dix en milieu rural (53 %) ont pris des médicaments antipaludéens à titre préventif au cours de leur dernière grossesse. Le pourcentage de femmes ayant eu recours à des antipaludéens est de 81 % dans la capitale Bamako alors qu’il n’est que de 41 % dans les régions de Gao et Tombouctou, et 42 % à Kidal. Le pourcentage de femmes ayant pris des médicaments antipaludéens à titre préventif augmente selon le niveau d’instruction : il varie de 56 % chez les femmes sans instruction, à 71 % chez celles ayant un niveau primaire et à 86 % chez celles ayant un niveau secondaire ou plus. Il augmente aussi avec le niveau de bien-être économique : de 53 % dans les ménages les plus pauvres, il passe à 51 % dans le quintile moyen et il atteint un maximum de 82 % dans le quintile le plus riche. Tableau 10.4 Utilisation du traitement préventif par les femmes enceintes Parmi les femmes qui ont eu une naissance au cours des deux années ayant précédé l’enquête, pourcentage qui, au cours de leur dernière grossesse, ont pris des antipaludéens à titre préventif, ont pris de la SP/Fansidar (n’importe quelle dose et 2 deux doses ou plus), et ont reçu un Traitement Intermittent Préventif, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage ayant reçu du SP/Fansidar Pourcentage ayant reçu un traitement préventif intermittent (SP/Fansidar) au cours d’une visite prénatale1 Caractéristique Pourcentage ayant pris des antipaludéens N’importe quelle dose de la SP/Fansidar 2 doses ou plus de SP/Fansidar N’importe quelle dose de SP/Fansidar 2 doses ou plus de SP/Fansidar Effectif de femmes ayant eu une naissance au cours des deux dernières années2 Milieu de résidence Bamako 81,1 28,4 20,5 20,6 16,1 613 Autres Villes 71,9 21,6 12,0 11,8 6,5 923 Ensemble urbain 75,6 24,3 15,4 15,3 10,3 1 537 Rural 53,0 13,1 9,7 2,5 1,6 4 127 Région Kayes 46,4 13,9 12,6 3,4 3,1 823 Koulikoro 52,2 11,1 8,8 1,9 0,9 1 012 Sikasso 66,6 9,6 6,2 1,7 1,5 1 074 Ségou 64,8 17,5 13,2 5,2 3,8 983 Mopti 58,0 24,4 11,8 8,0 2,9 665 Tombouctou 41,1 12,2 8,8 4,6 3,4 235 Gao 41,1 18,7 8,8 13,5 5,2 241 Kidal 41,6 0,0 0,0 0,0 0,0 18 Bamako 81,1 28,4 20,5 20,6 16,1 613 Niveau d'instruction Aucun 56,1 15,0 10,6 5,0 3,4 4 784 Primaire 70,6 20,0 13,4 8,3 6,1 588 Secondaire ou plus 85,5 26,0 16,4 17,5 10,2 291 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 52,5 15,2 11,2 3,0 2,1 1 157 Second 54,6 13,5 10,2 2,3 1,7 1 162 Moyen 50,9 11,5 8,5 2,7 1,6 1 196 Quatrième 58,8 15,4 10,1 5,3 3,5 1 157 Le plus riche 82,4 26,5 16,9 18,7 12,4 990 Ensemble 59,1 16,1 11,2 6,0 4,0 5 663 1 Le Traitement Préventif Intermittent (TPI) est un traitement préventif qui consiste à administrer aux femmes enceintes de la SP/Fansidar au cours de chaque visite prénatale après le premier trimestre, mais pas plus d’une fois par mois. 2 Les données de Kidal portent sur 118 cas (naissances) non pondérés. 152 | Paludisme Les questions concernant le type d’antipaludéen que les femmes avaient pris au cours de la dernière grossesse, ont permis d’identifier celles qui ont suivi un traitement préventif intermittent (TPI) au SP/Fansidar (graphique 10.4). Dans l’ensemble, 16 % des femmes enceintes avaient suivi un traitement au SP/Fansidar au cours de la dernière grossesse, et 11 % en avaient pris deux doses ou plus. Les pourcentages de femmes ayant bénéficié d’un tel traitement au cours des visites prénatales sont également présentés dans le tableau 10.4 et au graphique 10.4. Si précédemment, on a observé que 16 % des femmes enceintes avaient suivi un traitement au SP/Fansidar au cours de la dernière grossesse, seulement 6 % avaient reçu le Traitement Préventif Intermittent au cours d’une visite prénatale. Cependant, seulement 4 % avaient reçu les 2 doses ou plus au cours d’une visite prénatale. À Bamako, cette proportion est quatre fois plus élevée (16 %). Graphique 10.3 Proportions de femmes qui ont pris, à titre préventif, des antipaludéens au cours de la dernière grossesse EDSM-IV 2006 59 81 72 76 53 56 71 86 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural INSTRUCTION Aucun Primaire/Alphabét. Secondaire ou + 0 20 40 60 80 100 Pourcentage Paludisme | 153 10.3 TRAITEMENT DU PALUDISME CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS Au cours de l’EDSM-IV, en plus des questions sur la disponibilité des moustiquaires et le traitement préventif antipaludéen chez les femmes enceintes, on a aussi demandé si les enfants de moins de cinq ans avaient eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l’enquête. Dans le cas d’une réponse affirmative, une série de questions sur le traitement de la fièvre ont été posées : ces questions portaient sur le recours à des médicaments antipaludéens et sur le moment où le traitement a été administré pour la première fois après le début de la fièvre. Les résultats sont présentés aux tableaux 10.5 et 10.6. Le tableau 10.5 montre que parmi les enfants de moins de cinq ans, un peu moins de deux sur dix (18 %) avaient eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l’enquête. Les seules variables différentielles discriminantes sont l’âge de l’enfant et la région de résidence. Selon l’âge, on constate que c’est parmi les enfants de 12-23 mois (27 %) que la prévalence de la fièvre a été la plus élevée. La prévalence de la fièvre a été également plus forte en milieu rural (19 %), à Kayes (24 %) et à Sikasso (23 %) qu’ailleurs. Parmi les enfants ayant eu de la fièvre, près d’un sur trois (32 %) a été traité avec des antipaludéens et dans seulement 15 % des cas, le traitement a commencé de manière précoce, c’est-à-dire soit le jour même où la fièvre est apparue, soit le jour suivant. C’est parmi ceux de 36-59 mois que les proportions de ceux qui ont été traités rapidement sont les plus élevées (17 % à 36-47 mois et 19 % à 48- 59 mois). Un traitement rapide contre la fièvre a été aussi administré plus fréquemment aux enfants de Bamako que du milieu rural (20 % contre 14 %), aux enfants des régions de Koulikoro (22 %) et de Sikasso (20 %) qu’aux autres, en particulier qu’à ceux des régions de Mopti et de Gao (7 % dans les deux cas). Enfin, les pourcentages d’enfants traités rapidement avec des antipaludéens augmentent régulièrement avec le niveau de bien-être économique du ménage et le niveau d’instruction de la mère. Par exemple, le pourcentage d’enfants ayant reçu des antipaludéens le jour même où la fièvre est apparue ou le jour suivant passe de 14 % dans les ménages les plus pauvres à 15 % dans le second quintile et à 21 % dans les ménages les plus riches. Graphique 10.4 Pourcentage de mères qui ont pris de la SP/Fansidar et pourcentage qui en ont reçu au cours d’une visite prénatale EDSM-IV 2006 16 14 11 10 18 24 12 19 0 28 6 3 2 2 5 8 5 14 0 21 MALI RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako 0 10 20 30 40 Pourcentage Au cours de la grossesse Au cours d'une visite prénatale 154 | Paludisme Tableau 10.5 Prévalence et traitement précoce de la fièvre Pourcentage d'enfants de moins de 5 ans ayant eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l'enquête, et parmi ces enfants, pourcentage de ceux qui ont pris des antipaludéens et pourcentage de ceux qui les ont pris rapidement après le début de la fièvre, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Parmi les enfants ayant eu de la fièvre : Parmi les enfants de moins de cinq ans : Caractéristique Pourcentage d'enfants ayant eu de la fièvre Effectif d'enfants1 Pourcentage ayant pris un médicament antipaludéen Pourcentage ayant pris un médicament antipaludéen le même jour/jour suivant Effectif d'enfants avec fièvre2 Âge (en mois) <12 17,4 2 809 29,8 13,2 487 12-23 27,4 2 626 33,0 13,9 718 24-35 17,8 2 397 32,3 13,8 427 36-47 15,7 2 358 32,1 17,4 370 48-59 10,1 2 334 30,2 18,8 236 Milieu de résidence Bamako 14,8 1 417 37,3 19,6 210 Autres Villes 16,5 2 109 34,0 13,9 348 Ensemble urbain 15,8 3 526 35,2 16,0 558 Rural 18,7 8 997 30,5 14,4 1 680 Région Kayes 24,2 1 772 28,1 9,6 428 Koulikoro 15,0 2 209 38,6 22,3 330 Sikasso 23,4 2 289 36,5 20,0 536 Ségou 17,9 2 085 30,2 11,2 374 Mopti 14,9 1 588 19,7 6,5 237 Tombouctou 9,1 573 23,2 13,6 52 Gao 12,9 547 23,2 6,9 71 Kidal 0,2 44 * * 2 Bamako 14,8 1 417 37,3 19,6 210 Niveau d'instruction de la mère Aucun 17,8 10 641 30,8 13,8 1 899 Primaire 18,7 1 287 35,9 19,4 241 Secondaire ou plus 16,5 596 39,4 24,1 98 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 17,9 2 517 30,5 14,4 450 Second 19,4 2 537 32,8 14,8 492 Moyen 18,0 2 617 27,4 15,2 472 Quatrième 19,2 2 548 29,1 10,5 490 Le plus riche 14,5 2 305 41,7 21,3 334 Ensemble 17,9 12 523 31,7 14,8 2 238 1 Les données de Kidal portent sur 286 cas (enfants) non pondérés. 2 Les données de Kidal portent sur 2 cas (enfants avec fièvre) non pondérés. * Basé sur trop peu de cas non pondérés. Paludisme | 155 Le tableau 10.6 présente, parmi les enfants de moins de cinq ans qui ont eu de la fièvre, les proportions de ceux qui ont pris différents types d’antipaludéens et les proportions de ceux qui les ont pris rapidement après l’apparition de la fièvre. Le médicament le plus fréquemment utilisé est la chloroquine (22 %) et dans 10 % des cas, le médicament a été donné rapidement à l’enfant après l’apparition de la fièvre. On note ensuite que le deuxième type d’antipaludéen qui a été le plus utilisé est l’amodiaquine : 5 % à un moment quelconque et dans 2 % des cas, il a été donné à l’enfant rapidement après l’apparition de la fièvre. Le SP/Fansidar n’a été utilisé que par 2 % des enfants. On constate que les enfants de Bamako (12 %), ceux dont la mère a un niveau secondaire (21 %) et ceux vivant dans un ménage du quintile le plus riche (11 %) ont été plus fréquemment traités avec de l’amodiaquine quand ils avaient de la fièvre. Cet antipaludéen a aussi été davantage utilisé dans les régions de Sikasso et Ségou (6 % dans chaque). Tableau 10.6 Traitement de la fièvre Parmi les enfants de moins de cinq ans ayant eu de la fièvre au cours des deux semaines ayant précédé l'enquête, pourcentage de ceux qui ont pris certains antipaludéens et pourcentage de ceux qui les ont pris le jour même ou le jour suivant l'apparition de la fièvre, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage d’enfants qui ont pris des médicaments antipaludéens Pourcentage d’enfants qui ont pris des médicaments antipaludéens le même jour ou le jour suivant Caractéristique SP/ Fansidar Chloro- quine Amodia- quine Quinine SP/ Fansidar Chloro- quine Amodia- quine Quinine Effectif d'enfants ayant eu de la fièvre1 Âge (en mois) <12 2,1 21,7 4,4 3,3 1,1 9,4 1,5 1,8 487 12-23 1,3 23,5 5,7 4,0 1,0 9,3 2,6 1,5 718 24-35 2,8 20,2 5,0 6,0 2,0 8,9 1,2 2,1 427 36-47 2,3 21,1 5,3 4,7 2,2 11,6 3,1 1,2 370 48-59 2,4 20,0 3,8 4,9 2,2 12,3 0,9 3,4 236 Milieu de résidence Bamako 2,9 21,4 11,6 3,5 1,7 11,7 7,1 0,0 210 Autres Villes 4,0 21,9 6,7 3,7 3,2 7,5 2,7 1,1 348 Ensemble urbain 3,6 21,7 8,5 3,6 2,6 9,1 4,4 0,7 558 Rural 1,5 21,8 3,8 4,7 1,1 10,2 1,2 2,2 1 680 Région Kayes 2,6 23,8 1,8 0,8 2,4 6,7 0,0 0,8 428 Koulikoro 0,7 26,6 5,2 6,1 0,7 15,7 2,2 3,8 330 Sikasso 1,4 23,0 6,3 6,7 0,9 14,2 2,9 2,4 536 Ségou 2,0 21,1 6,1 4,8 1,5 6,3 1,8 2,1 374 Mopti 2,1 12,4 1,5 5,1 0,7 5,0 0,2 1,1 237 Tombouctou 10,1 14,0 0,0 0,3 8,9 4,4 0,0 0,3 52 Gao 2,1 18,4 3,3 3,3 2,1 4,8 0,0 1,7 71 Kidal * * * * * * * * 2 Bamako 2,9 21,4 11,6 3,5 1,7 11,7 7,1 0,0 210 Niveau d'instruction de la mère Aucun 1,9 21,7 4,0 4,5 1,3 9,6 1,4 1,8 1 899 Primaire 4,1 23,8 6,0 4,3 3,7 12,4 2,3 1,6 241 Secondaire ou plus 0,8 16,5 21,2 3,2 0,8 10,5 12,6 1,6 98 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 1,3 18,2 4,6 7,4 0,9 8,0 2,0 3,8 450 Second 2,5 24,1 4,3 3,5 1,9 11,0 1,3 1,5 492 Moyen 1,3 21,1 2,0 3,9 1,1 11,3 1,4 1,8 472 Quatrième 1,1 21,7 4,9 3,4 0,5 8,5 0,6 0,9 490 Le plus riche 4,9 24,0 11,0 4,2 3,8 11,2 6,1 1,0 334 Ensemble 2,1 21,7 5,0 4,4 1,5 9,9 2,0 1,8 2 238 1 Les données de Kidal portent sur 2 cas (enfants avec fièvre) non pondérés. * Basé sur trop peu de cas non pondérés. Allaitement et état nutritionnel | 157 ALLAITEMENT ET ÉTAT NUTRITIONNEL 11 Dr Samaké Racky Ba, Dr Diop Mamadou, Dr Salif Samaké et Amadou Fofana La malnutrition est l’un des principaux problèmes de santé et de bien-être qui affectent les enfants dans les pays en développement en général et au Mali en particulier. Selon la définition de l’OMS, la malnutrition se caractérise par un « état pathologique résultant de la carence ou de l’excès, relatif ou absolu, d’un ou plusieurs nutriments essentiels, que cet état se manifeste cliniquement ou ne soit décelable que par des analyses biochimiques, anthropométriques ou physiologiques ». Elle résulte aussi bien d’une alimentation inadéquate que d’un environnement sanitaire déficient. Les pratiques alimentaires inadéquates font référence, non seulement à la qualité et à la quantité des aliments donnés aux enfants, mais aussi aux étapes de leur introduction. Ce chapitre porte sur les résultats concernant l’alimentation des enfants nés dans les cinq années ayant précédé l’enquête et sur l’état nutritionnel des enfants et des femmes. Les pratiques d’allaitement et d’alimentation de complément constituent la première partie du chapitre. La deuxième partie est consacrée aux carences en micronutriments : elle porte en particulier sur la prévalence de l’anémie dans la population des enfants et des femmes et sur la consommation de vitamine A, de sel iodé et de supplément de fer. Enfin, la dernière partie est consacrée aux résultats portant sur les mesures anthropométriques (poids et taille) des enfants et des femmes, à partir desquelles a été évalué leur état nutritionnel. 11.1 ALLAITEMENT ET ALIMENTATION DE COMPLÉMENT Les pratiques d’alimentation constituent les facteurs déterminants de l’état nutritionnel des enfants qui à son tour, affecte la morbidité et la mortalité de ces enfants. Parmi ces pratiques, celles concernant l’allaitement revêtent une importance particulière. En effet, de par ses propriétés particulières (il est stérile et il transmet les anticorps de la mère et tous les éléments nutritifs nécessaires aux enfants dans les premiers mois d’existence), le lait maternel évite les carences nutritionnelles et limite l’apparition de la diarrhée et d’autres maladies. D’autre part, par son intensité et sa fréquence, l’allaitement prolonge l’infécondité post-partum et affecte, par conséquent, l’intervalle intergénésique, ce qui influe sur le niveau de la fécondité et, donc, sur l’état de santé des enfants et des mères. Compte tenu de l’importance des pratiques d’allaitement, on a demandé aux mères si elles avaient allaité leurs enfants nés dans les cinq années ayant précédé l’enquête et, plus précisément, quel âge avaient ces enfants au moment où elles avaient commencé à allaiter, pendant combien de temps elles les avaient allaités, quelle était la fréquence de l’allaitement, à quel âge avaient été introduits des aliments de complément et de quel type d’aliments il s’agissait, et enfin à quelle fréquence les différents types d’aliments avaient été donnés à l’enfant. On a, également, demandé aux mères si elles avaient utilisé le biberon. 11.1.1 Début de l’allaitement Le tableau 11.1 présente, d’une part, les pourcentages d’enfants nés au cours des cinq dernières années qui ont été allaités et, d’autre part, parmi ces enfants allaités, les pourcentages de ceux qui ont été allaités dans l’heure où le jour qui a suivi la naissance, selon certaines caractéristiques socio- démographiques. 158 | Allaitement et état nutritionnel Tableau 11.1 Allaitement initial Pourcentage d'enfants nés au cours des cinq années ayant précédé l'enquête qui ont été allaités, pourcentage de ceux qui ont commencé à être allaités dans l'heure qui a suivi la naissance, pourcentage de ceux qui ont commencé à être allaités le jour de la naissance et pourcentage de ceux ayant reçu des aliments avant d'être allaités, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Pourcentage allaité Effectif d'enfants Pourcentage allaité dans l'heure suivant la naissance Pourcentage allaité le jour suivant la naissance1 Pourcentage ayant reçu des aliments avant le début de l'allaitement2 Effectif d'enfants allaités3 Sexe Masculin 93,4 7 316 45,3 83,4 31,3 6 834 Féminin 94,5 7 104 46,5 84,0 28,4 6 714 Milieu de résidence Bamako 94,1 1 525 59,0 90,7 24,2 1 435 Autres Villes 95,0 2 366 55,0 87,9 29,8 2 247 Ensemble urbain 94,6 3 891 56,5 89,0 27,6 3 682 Rural 93,7 10 529 41,9 81,7 30,7 9 866 Région Kayes 94,6 1 979 30,4 66,4 43,3 1 872 Koulikoro 93,9 2 612 31,5 80,6 28,7 2 452 Sikasso 93,5 2 679 44,9 90,3 25,7 2 505 Ségou 93,6 2 468 40,4 86,2 27,7 2 311 Mopti 92,5 1 848 56,2 81,7 35,0 1 710 Tombouctou 96,9 662 75,3 95,2 27,8 641 Gao 95,8 602 84,2 89,0 21,6 577 Kidal 99,0 46 76,7 99,7 0,3 45 Bamako 94,1 1 525 59,0 90,7 24,2 1 435 Niveau d'instruction de la mère Aucun 93,9 12 334 44,9 82,8 30,6 11 580 Primaire 94,1 1 452 47,2 87,6 25,9 1 366 Secondaire ou plus 95,0 634 60,5 93,3 25,1 602 Assistance à l'accouchement Professionnel de santé 93,8 3 864 54,7 90,7 24,1 3 622 Accoucheuse traditionnelle 93,6 6 412 44,1 82,4 31,7 6 001 Autre 94,5 2 074 46,7 82,5 33,6 1 960 Personne 94,9 1 965 34,7 77,8 32,3 1 865 ND 93,7 106 26,9 45,3 9,1 99 Lieu d'accouchement Établissement sanitaire 93,7 6 509 52,1 91,1 24,4 6 098 A la maison 94,2 7 783 41,1 78,3 34,8 7 329 Autre (96,1) 41 (43,1) (77,8) (15,1) 40 ND 94,8 86 15,7 25,0 1,4 82 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 94,5 2 958 43,4 82,6 30,5 2 795 Second 93,6 2 985 42,8 82,0 31,4 2 793 Moyen 93,9 3 025 42,1 82,1 30,7 2 840 Quatrième 92,9 2 939 46,1 82,6 29,5 2 730 Le plus riche 95,0 2 514 56,6 90,2 26,9 2 389 Ensemble 94,0 14 420 45,9 83,7 29,9 13 548 Note : Le tableau est basé sur tous les enfants nés dans les cinq ans ayant précédé l'enquête, qu'ils soient vivants ou décédés au moment de l'enquête. 1 Y compris les enfants allaités dans l'heure qui a suivi la naissance. 2 Les enfants ayant reçu quelque chose d’autre que le lait maternel au cours des trois premiers jours avant que la mère ne commence à allaiter de manière régulière. 3 Les données de Kidal portent sur 290 cas (enfants) non pondérés. () Basé sur un faible nombre de cas non pondérés (36). La quasi-totalité des enfants (94 %) ont été allaités et cette pratique est très courante quelles que soient les caractéristiques de la mère. Parmi les enfants allaités, la proportion de ceux qui ont été allaités immédiatement dans l’heure qui a suivi la naissance est de 46 % ; en ce qui concerne la proportion de ceux qui ont été allaités le jour qui a suivi leur naissance, on constate qu’elle est de 84 %. Bien que Allaitement et état nutritionnel | 159 l’allaitement des enfants soit une pratique très répandue, il n’en demeure pas moins que plus d’un enfant sur deux (54 %) n’est pas allaité dans l’heure qui suit sa naissance et que plus d’un enfant sur dix (16 %) ne reçoit pas le lait maternel dans le premier jour qui suit sa naissance. En outre, près d’un enfant sur trois environ (30 %) est alimenté avant le début de l’allaitement. Ce comportement peut se révéler néfaste pour l’enfant et mettre ainsi sa vie en danger. En effet, c’est au cours des premiers allaitements, dans les vingt- quatre heures qui suivent la naissance, que l’enfant reçoit le colostrum qui contient les anticorps de la mère et qui sont essentiels pour résister à de nombreuses maladies. De plus, si le nouveau-né n’est pas allaité dans les vingt-quatre heures qui suivent la naissance, il est fréquent qu’il reçoive, à la place du lait maternel, d’autres liquides pouvant le mettre en contact avec des agents pathogènes. Par conséquent, ces résultats montrent qu’il reste des efforts importants à déployer pour convaincre les mères de l’importance et des bienfaits de l’allaitement dès les premières heures de la vie de l’enfant. Bien que l’allaitement soit largement pratiqué par toutes les catégories de femmes, le moment où cet allaitement commence varie quelque peu selon les caractéristiques sociodémographiques des femmes. C’est surtout en fonction de l’assistance lors de l’accouchement que les pourcentages d’enfants allaités dans l’heure qui a suivi la naissance varient de manière sensible : quand l’accouchement a été assisté par un professionnel de santé, plus de la moitié des nouveaux-nés (55 %) ont été allaités dans l’heure qui a suivi leur naissance alors que ce pourcentage n’est que de 35 % si personne n’a assisté la mère à l’accouchement et 44 % si elle a été assistée par une accoucheuse traditionnelle. Dans les régions de Kayes (30 %), Koulikoro (32 %), Ségou (40 %) et Sikasso (45 %), moins d’un enfant sur deux a bénéficié du lait maternel dans l’heure qui a suivi sa naissance ; à l’opposé, dans les autres régions, y compris la capitale Bamako, ces proportions varient entre 56 % et 84 %. Le niveau d’instruction de la mère semble avoir une influence significative sur la pratique de l’allaitement dans l’heure qui suit la naissance. On remarque ainsi que les enfants dont la mère a un niveau secondaire ou plus ont été plus fréquemment allaités dans l’heure qui a suivi la naissance que ceux dont la mère a le niveau primaire ou moins (61 % contre 47 % pour ceux dont la mère a le niveau primaire et 45 % pour ceux dont la mère n’a aucune instruction). L’assistance à l’accouchement et, par conséquent, le lieu où celui-ci s’est déroulé influencent de manière importante le début de l’allaitement ; en effet, 52 % des femmes ayant accouché dans un centre de santé ont allaité l’enfant dans l’heure qui a suivi la naissance alors que quand la mère a accouché à la maison, cette proportion n’est que de 41 %. Avec 89 % à Gao, 95 % à Tombouctou et 100 % à Kidal, ces régions se caractérisent par une proportion très élevée d’enfants qui ont été allaités dans les 24 heures qui ont suivi leur naissance. De plus, on note que 93 % des enfants dont la mère a un niveau d’instruction au moins secondaire et 90 % de ceux des ménages du quintile le plus riche ont été allaités dans les vingt-quatre heures qui ont suivi leur naissance. 11.1.2 Allaitement maternel exclusif et introduction des aliments de complément Selon les recommandations de l’UNICEF et de l’OMS, tous les enfants devraient être exclusivement nourris au sein de la naissance jusqu’à l’âge de six mois. L’introduction trop précoce d’aliments de complément n’est pas recommandée car elle expose les enfants aux agents pathogènes et augmente ainsi leur risque de contracter des maladies, en particulier la diarrhée. De plus, elle diminue la prise de lait par l’enfant, et donc la succion, ce qui réduit la production de lait. Enfin, dans les populations économiquement pauvres, les aliments de complément sont souvent pauvres du point de vue nutritionnel. Par contre, à partir de six mois, l’allaitement au sein doit être complété par l’introduction d’autres aliments appropriés pour satisfaire les besoins nutritionnels de l’enfant et lui permettre la meilleure croissance possible. Les informations sur l’alimentation de complément ont été obtenues en demandant à la mère si son enfant était allaité et quel type d’aliments (solides ou liquides) il avait reçu au cours des dernières 24 160 | Allaitement et état nutritionnel heures. Bien que les questions sur l’allaitement aient été posées pour tous les enfants nés au cours des cinq années ayant précédé l’enquête, celles sur les compléments nutritionnels n’ont été posées qu’à propos des enfants derniers-nés. De plus, les résultats ne sont présentés que pour les enfants de moins de trois ans dans la mesure où pratiquement aucun enfant n’est plus allaité au-delà de cet âge. Les résultats du tableau 11.2 montrent que dès la naissance, tous les enfants au Mali sont allaités (100 %) et cette pratique se poursuit longtemps après la naissance puisqu’à 18-23 mois, plus de six enfants sur dix (63 %) sont encore allaités. On constate par contre qu’au Mali, l’allaitement exclusif n’est pas une pratique courante. À moins de 2 mois, plus de la moitié des enfants (58 %) ne reçoivent que le lait maternel mais à 6-8 mois cette proportion tombe à 15 %. Dans l’ensemble, à moins de six mois, seulement 38 % des enfants sont exclusivement allaités. Une proportion élevée (53 %) reçoit, en plus du lait maternel, de l’eau seulement et dans 4 % des cas, d’autres laits. Une faible proportion d’enfants sont toujours allaités et reçoivent déjà des aliments de complément (4 %). Par contre, entre 6-9 mois, âge à partir duquel tous les enfants devraient déjà recevoir des aliments de complément en plus du lait maternel, seulement 30 % des enfants sont nourris de manière adéquate ; à 9-11 mois, cette proportion concerne un peu plus de la moitié des enfants (53 %). L’utilisation du biberon n’est pas recommandée chez les jeunes enfants car elle est le plus souvent associée à une augmentation des risques de maladies, en particulier des maladies diarrhéiques. Les biberons mal nettoyés et les tétines mal stérilisées sont à l’origine de troubles gastriques, de diarrhées et de vomissements chez les bébés. Le tableau 11.2 montre que l’utilisation du biberon chez les enfants maliens est peu répandue puisque seulement 3 % de ceux de moins de 2 mois et 4 % de l’ensemble de ceux de moins de 6 mois avaient été nourris au biberon au cours des dernières 24 heures. Tableau 11.2 Type d'allaitement selon l'âge de l'enfant Répartition (en %) des enfants derniers-nés de moins de 3 ans vivant avec leur mère par type d'allaitement et pourcentage d'enfants de moins de trois ans utilisant le biberon, selon l'âge de l'enfant en mois, EDSM-IV Mali 2006 Allaitement au sein et : Âge en mois Pas allaité au sein Exclusive- ment allaité au sein Eau seule- ment Liquides à base d'eau, autre que le lait/jus Autre lait Aliments de complé- ment Total Pour- centage actuel- lement allaités Effectif d'enfants derniers-nés de moins de 3 ans Pourcentage utilisant le biberon1 Effectif d'enfants de moins de 3 ans 0-1 0,0 58,2 35,5 0,0 4,6 1,7 100,0 100,0 413 3,4 415 2-3 0,3 35,1 59,2 0,0 2,3 3,1 100,0 99,7 521 2,1 528 4-5 1,4 24,3 61,8 0,0 5,1 7,4 100,0 98,6 524 6,0 534 6-8 1,4 15,0 51,5 0,8 5,4 25,9 100,0 98,6 679 6,1 692 9-11 2,6 8,3 28,0 1,9 6,2 53,0 100,0 97,4 627 4,8 640 12-17 6,9 6,3 14,3 0,9 2,5 69,2 100,0 93,1 1 530 5,3 1 564 18-23 36,6 3,2 6,5 0,4 1,1 52,1 100,0 63,4 975 6,7 1 061 24-35 77,3 22,7 na na na na 100,0 22,7 1 718 4,1 2 397 0-3 mois 0,1 45,3 48,7 0,0 3,4 2,4 100,0 99,9 934 2,7 943 <6 mois 0,6 37,8 53,4 0,0 4,0 4,2 100,0 99,4 1 458 3,9 1 477 6-9 mois 1,9 13,7 47,3 1,3 6,0 29,8 100,0 98,1 895 5,2 910 12-15 mois 5,9 7,1 16,0 0,8 2,9 67,3 100,0 94,1 1 042 5,1 1 062 12-23 mois 18,5 5,1 11,3 0,7 1,9 62,5 100,0 81,5 2 506 5,8 2 626 20-23 mois 43,9 1,7 5,7 0,4 0,9 47,5 100,0 56,1 644 6,4 712 Note : Le statut de l'allaitement fait référence à la période des dernières 24 heures (hier et la nuit dernière). Les enfants classés dans la catégorie « allaitement et eau seulement » ne reçoivent aucun complément. Les catégories « non allaités », « allaités exclusivement », « allaités et eau seulement », « liquides à base d'eau/jus », « autre lait », et « aliments de complément » (solides et semi solides) sont hiérarchiquement et mutuellement exclusives et la somme des pourcentages est égale à 100 %. Ainsi les enfants allaités qui reçoivent des liquides à base d'eau et qui ne reçoivent pas d'aliments de complément sont classés dans la catégorie « liquides à base d'eau » même s'ils reçoivent également de l'eau. Tout enfant qui reçoit des aliments de complément est classé dans cette catégorie tant qu'il est toujours allaité. 1 Basé sur tous les enfants de moins de trois ans. na = non applicable (questions qui ont été posées seulement au moins de deux ans). Allaitement et état nutritionnel | 161 11.1.3 Durée et fréquence de l’allaitement La durée médiane de l’allaitement est calculée pour les enfants derniers-nés âgés de moins de trois ans. Le tableau 11.3 indique qu’au Mali, la moitié des enfants sont allaités pendant une période de moins de deux ans (20,9 mois). On ne constate pas de disparités importantes dans la durée d’allaitement selon les caractéristiques sociodémographiques. Cependant, du point de vue régional, on note que la durée médiane de l’allaitement varie d’un minimum de 17,9 mois à Tombouctou à un maximum de 22,3 mois à Sikasso et Gao. Selon le quintile de bien-être du ménage, on ne constate pas d’écart important. Par rapport à 2001 (EDSM-III), la durée médiane de l’allaitement est passée de 22,6 mois à 20,9 mois. Tableau 11.3 Durée médiane et fréquence de l'allaitement Durée médiane de l'allaitement, de l'allaitement exclusif et de l'allaitement prédominant (allaitement et eau), pourcentage d'enfants allaités de moins de six mois vivant avec leur mère et qui ont été allaités six fois ou plus au cours des vingt- quatre heures ayant précédé l'enquête et nombre moyen d'allaitements (de jour et de nuit) des enfants âgés de moins de six mois et allaités au sein, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Enfants de moins de 6 mois allaités Durée médiane de l'allaitement (en mois) Caractéristique Allaitement Allaitement exclusif Allaitement prédominant Pourcentage allaité 6 fois ou plus dans les dernières 24 heures Nombre moyen d’allaitements par jour Nombre moyen d’allaitements par nuit Effectif d'enfants Sexe Masculin 20,9 1,3 8,3 96,9 8,7 5,0 695 Féminin 20,8 0,9 8,4 94,2 8,7 4,7 717 Milieu de résidence Bamako 19,4 1,1 6,7 95,1 7,8 5,0 143 Autres Villes 20,1 1,4 8,1 96,8 8,7 4,2 257 Ensemble urbain 19,7 1,3 7,5 96,2 8,3 4,5 399 Rural 21,2 1,0 8,7 95,3 8,9 5,0 1 013 Région Kayes 20,2 1,0 7,0 94,4 8,3 6,7 174 Koulikoro 21,2 1,7 9,1 98,3 10,1 4,6 273 Sikasso 22,3 1,4 8,6 93,4 7,8 3,8 286 Ségou 20,2 0,8 9,0 95,2 9,9 5,7 230 Mopti 21,5 0,7 9,4 95,5 7,9 4,0 185 Tombouctou 17,9 0,5 7,2 94,3 8,9 5,1 54 Gao 22,3 1,2 8,8 99,3 8,3 4,8 60 Kidal (20,7) (11,5) (12,6) (100,0) (7,2) (5,3) 8 Bamako 19,4 1,1 6,7 95,1 7,8 5,0 143 Niveau d'instruction de la mère Aucun 21,0 1,2 8,6 95,9 8,8 4,9 1 180 Primaire 20,7 1,0 7,7 97,4 8,6 4,9 157 Secondaire ou plus 18,6 0,6 6,1 86,4 7,5 4,8 76 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 21,0 1,2 8,9 94,2 9,1 4,4 300 Second 20,9 1,3 8,7 96,0 8,7 5,1 295 Moyen 21,5 1,8 8,1 96,0 8,9 5,2 285 Quatrième 20,7 0,6 9,1 96,2 8,6 5,2 288 Le plus riche 19,6 1,0 6,6 95,2 8,1 4,4 244 Ensemble 20,9 1,1 8,4 95,5 8,7 4,9 1 413 Moyenne pour tous les enfants 21,1 5,6 11,6 na na na na Note : Les durées moyenne et médiane sont basées sur le statut d'allaitement au moment de l'enquête. na = Non applicable ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés (46). 162 | Allaitement et état nutritionnel Au tableau 11.3 figure également la durée moyenne de l’allaitement. La valeur ainsi obtenue est de 21,1 mois. À l’EDSM-III, cette durée moyenne de l’allaitement était estimée à 23,1 mois. Toujours au tableau 11.3, on constate que 96 % des enfants de moins de 6 mois ont été allaités six fois ou plus au cours des 24 heures ayant précédé l’enquête et que le nombre moyen de tétées est près de deux fois plus élevé pendant le jour que la nuit (en moyenne, 8,7 fois contre 4,9 fois). On ne constate pas de variation importante de la fréquence de l’allaitement selon les différentes caractéristiques de la mère. La proportion d’enfants qui ont été allaités 6 fois ou plus au cours des dernières 24 heures est pratiquement la même en milieu rural qu’en milieu urbain (96 % contre 95 %). Elle est très élevée dans les régions de Kidal (100 %), Gao (99 %), Koulikoro (98 %), Sikasso (93 %) et Ségou (95 %) et dans la capitale Bamako (95 %). Les écarts selon le niveau d’instruction et les quintiles de bien-être ne sont pas très importants. 11.1.4 Types d’aliments de complément Les informations relatives aux types d’aliments donnés aux enfants de moins de trois ans sont présentées au tableau 11.4 selon que l’enfant est allaité ou non. Le tableau indique que dès l’âge de 4-5 mois, 8 % des enfants ont déjà reçu de la nourriture solide ou semi solide et 5 % avaient reçu des aliments solides à base de céréales. Tableau 11.4 Aliments reçus par les enfants le jour ou la nuit ayant précédé l'enquête Pourcentage d'enfants derniers-nés de moins de deux ans vivant avec leur mère, qui ont reçu certains aliments déterminés le jour ou la nuit ayant précédé l'enquête, en fonction du fait qu'ils sont, ou non, allaités, selon l'âge en mois, EDSM-IV Mali 2006 Âge en mois Aliments pour bébé Autre lait/ fromage/ yaourt Autres liquides Nourriture à base de céréales Fruits et légumes riches en vitamines A Autres fruits et légumes Nourriture à base de racines, de tubercules Nourriture à base de légumineuses et de noix Viande, poisson, volaille et oeufs Fromage, yaourt, autres produits laitiers Nourriture solide ou semi solide quelconque Nourriture à base d’huile, de graisse et de beurre Effectif d'enfants ENFANTS ALLAITÉS 0-1 3,1 3,0 0,7 1,3 0,4 0,1 0,0 0,0 0,0 0,1 1,4 0,3 413 2-3 2,3 2,3 1,6 2,3 1,2 0,5 0,3 0,2 1,2 0,3 2,9 0,8 519 4-5 4,2 5,1 2,1 5,0 1,4 0,3 0,4 0,3 0,8 1,5 7,5 0,7 516 6-8 6,1 9,6 9,9 21,0 7,1 3,8 1,2 1,2 8,9 1,3 26,1 4,6 669 9-11 13,4 15,1 20,3 49,8 14,9 4,8 2,8 6,2 16,0 2,2 54,4 10,4 610 12-17 10,7 16,5 24,5 68,0 19,6 9,1 3,1 5,8 24,5 2,4 73,6 15,3 1 425 18-23 10,1 16,6 24,7 77,7 24,3 9,8 4,0 11,2 30,7 2,6 81,7 18,4 618 6-23 10,2 14,9 20,8 57,0 17,1 7,4 2,8 6,0 20,9 2,2 62,0 12,8 3 323 Ensemble 7,4 10,6 13,8 37,5 11,3 4,9 1,9 3,9 13,7 1,6 41,1 8,4 5 161 ENFANTS NON ALLAITÉS 12-17 18,3 29,3 25,0 67,1 18,3 8,6 1,8 9,2 32,5 5,3 69,8 19,8 106 18-23 18,7 35,6 36,7 83,1 29,3 16,3 7,9 14,1 38,1 6,4 89,8 26,2 357 6-23 18,3 34,4 33,5 78,6 26,5 14,3 6,6 12,6 36,6 6,1 84,1 24,8 489 Ensemble 5,0 9,3 9,0 21,2 7,1 3,8 1,8 3,4 9,8 1,6 22,7 6,6 1 826 Note : Le statut d'allaitement et les aliments consommés font référence à la période des dernières 24 heures (le jour et la nuit ayant précédé l’enquête). Les aliments riches en vitamine A comprennent : les citrouilles, l'igname rouge ou jaune, les carottes, les patates douces rouges, les légumes à feuilles vertes, les mangues et les papayes. Allaitement et état nutritionnel | 163 L’OMS recommande l’introduction d’aliments solides dans l’alimentation des enfants à l’âge de 6 mois, car à partir de cet âge, le lait maternel seul n’est plus suffisant pour assurer la croissance optimale de l’enfant. Au Mali, à 6-8 mois, une proportion assez importante d’enfants consomme, en plus du lait maternel, des aliments solides ou semi solides suffisamment variés et riches en protéines et en minéraux : 6 % consomment des aliments pour bébé, 21 % des céréales, 7 % des fruits et/ou des légumes riches en vitamine A, 1 % des tubercules et 26 % de la nourriture solide ou semi solide. En ce qui concerne les enfants non allaités, on constate que 84 % de ceux de 6-23 mois reçoivent de la nourriture solide ou semi solide, 37 % de la viande, du poisson ou des œufs. Parmi les enfants allaités du même groupe d’âges, ces proportions sont plus faibles (respectivement 62 % et 21 %). 11.2 CONSOMMATION DE MICRONUTRIMENTS Les carences en vitamines et en minéraux peuvent être à l’origine de certaines maladies. Par exemple, la carence en vitamine A peut entraîner la cécité crépusculaire, celle de l’iode entraîne le goitre et le crétinisme, et un apport insuffisant en fer est à l’origine de l’anémie. Ces carences ont aussi des conséquences moins visibles, telles que l’affaiblissement du système immunitaire. 11.2.1 Consommation de sel iodé par les ménages Il est reconnu que la faible consommation d’iode peut entraîner un retard dans le développement mental de l’enfant (crétinisme) et favoriser l’apparition du goitre chez les adultes. Elle peut également accroître les risques d’avortement spontané, de stérilité, de mortinatalité et de mortalité infantile. Jusqu’à une date récente, le sel produit localement n’était pas iodé et la consommation de sel iodé n’était donc pas généralisée. Lors de l’EDSM-IV, les enquêteurs ont demandé, dans chaque ménage, un peu de sel utilisé pour la cuisine. Ce sel a été testé au moyen d’un « kit » fourni par l’UNICEF pour déterminer sa teneur en iode. Ce test a permis de savoir si le sel n’était pas du tout iodé ou s’il était iodé à plus ou moins de 15 parties par million (ppm). Le sel qui contient au moins 15 ppm d’iode est considéré comme suffisamment iodé. Il faut noter que le sel a été testé dans 91 % des ménages, et que seulement 10 % des ménages ne disposaient pas de sel lors du passage des équipes d’enquête. Il ressort du tableau 11.5 que, dans l’ensemble, 91 % des ménages disposaient de sel iodé dont 79 % de sel adéquatement iodé (15 ppm ou plus) et 13 % dont la teneur du sel en iode n’était pas adéquate (moins de 15 ppm). À l’opposé, 9 % des ménages ne disposaient que de sel non iodé. Le pourcentage de ménages disposant de sel adéquatement iodé est légèrement plus élevé en milieu urbain (82 %) qu’en milieu rural (78 %). Par région, on constate que la proportion de ménages disposant de sel adéquatement iodé présente de très grandes variations ; c’est dans les régions de Kayes et Tombouctou que l’on observe la proportion la plus faible (60 %) et à l’opposé, c’est celle de Sikasso qui se caractérise par la proportion la plus élevée puisque 91 % des ménages y disposaient de sel adéquatement iodé. La disponibilité du sel adéquatement iodé dans les ménages ne varie pas de manière significative avec leur niveau de bien-être socio-économique : 84 % des ménages du quintile le plus riche disposaient de sel dont la teneur en iode était adéquate contre 78 % de ceux du quintile le plus pauvre et 80 % de ceux du quatrième quintile. 164 | Allaitement et état nutritionnel Tableau 11.5 Sel iodée dans le ménage Répartition (en %) des ménages dont le sel a été testé pour la présence d'iode selon la teneur en iode (parties par million), pourcentage de ménages dont le sel a été testé et pourcentage de ménages ne disposant pas de sel, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Sel iodé dans le ménage Caractéristique Pourcentage de ménages testés Pourcentage de ménages sans sel Effectif de ménages Sel non iodé (0 ppm) Contenu en iode inadéquat (<15 ppm) Contenu en iode adéquat (15+ ppm) Total Effectif de ménages1 Milieu de résidence Bamako 85,5 14,5 1 517 4,0 7,6 88,4 100,0 1 297 Autres Villes 90,5 9,5 2 442 10,7 11,2 78,0 100,0 2 211 Ensemble urbain 88,6 11,4 3 960 8,2 9,9 81,9 100,0 3 508 Rural 91,4 8,6 9 038 8,7 13,7 77,6 100,0 8 259 Région Kayes 94,5 5,5 1 764 21,8 18,7 59,5 100,0 1 668 Koulikoro 89,2 10,8 2 070 6,2 10,0 83,8 100,0 1 847 Sikasso 92,8 7,2 2 093 3,3 5,5 91,1 100,0 1 942 Ségou 85,6 14,4 2 136 5,4 15,7 79,0 100,0 1 830 Mopti 93,3 6,7 2 055 4,8 11,5 83,7 100,0 1 917 Tombouctou 94,1 5,9 717 18,0 22,3 59,8 100,0 675 Gao 91,0 9,0 587 17,7 20,3 62,0 100,0 535 Kidal 99,1 0,9 58 6,1 18,7 75,2 100,0 57 Bamako 85,5 14,5 1 517 4,0 7,6 88,4 100,0 1 297 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 94,7 5,3 2 368 7,2 14,5 78,3 100,0 2 241 Second 92,9 7,1 2 499 9,3 14,0 76,7 100,0 2 320 Moyen 89,5 10,5 2 730 10,0 14,1 75,9 100,0 2 444 Quatrième 89,6 10,4 2 831 8,4 11,4 80,2 100,0 2 537 Le plus riche 86,6 13,4 2 570 7,8 8,8 83,5 100,0 2 224 Ensemble 90,5 9,5 12 998 8,5 12,6 78,9 100,0 11 767 1 Les données de Kidal portent sur 322 cas (ménages) non pondérés. 11.2.2 Consommation de vitamine A chez les enfants La vitamine A est nécessaire au développement et à la conservation du tissu épithélial, de l’appareil digestif et respiratoire, entre autres, et elle est essentielle au bon fonctionnement de la rétine. La vitamine A permet également de maintenir les défenses immunitaires de l’organisme. Elle est stockée par le foie, mais lorsque les quantités sont trop faibles ou épuisées, les conséquences de la carence deviennent manifestes. La carence en vitamine A, ou l’avitaminose A, affecte le système immunitaire de l’enfant et augmente ainsi ses risques de décéder de maladies infectieuses. L’avitaminose A peut également affecter la vue et causer la cécité crépusculaire chez les enfants ; elle peut affecter aussi la santé des mères enceintes ou de celles qui allaitent. Toutefois, elle peut être évitée par des compléments de vitamine A et l’enrichissement des aliments. L’UNICEF et l’OMS recommandent que dans tous les pays qui ont une mortalité infanto juvénile supérieure à 70 pour mille, et dans lesquels la carence en vitamine est un problème de santé publique, un programme de contrôle de la vitamine A soit mis en place. Allaitement et état nutritionnel | 165 Le tableau 11.6 présente tout d’abord les pourcentages d’enfants derniers-nés de 6-23 mois qui ont consommé des fruits et légumes riches en vitamine A au cours des sept jours qui avaient précédé l’enquête. Un peu moins d’un tiers des enfants avaient consommé ce type d’aliments (31 %). Les résultats montrent que la proportion d’enfants nourris avec ce type d’aliments augmente avec l’âge, passant de 12 % à 6-8 mois à 43 % à 18-23 mois. En outre, on note que les enfants non allaités en ont reçu plus fréquemment que ceux qui sont toujours allaités (47 % contre 28 %). Les proportions d’enfants ayant reçu ces fruits et légumes varient de manière importante avec le milieu de résidence, le niveau d’instruction de la mère et le niveau socio-économique du ménage : les enfants du milieu urbain en ont plus fréquemment reçu que ceux du milieu rural (42 % contre 27 %). Dans les régions, c’est, en dehors de Bamako (51 %), dans celles de Gao (34 %), Ségou (31 %) et Kayes (32 %) que ces proportions sont les plus élevées. Avec seulement 18 %, c’est dans la région de Tombouctou que les enfants ont le moins fréquemment consommé ce type d’aliments. En outre, la proportion d’enfants ayant consommé cette catégorie d’aliments augmente avec le niveau d’instruction de la mère et le niveau socio-économique du ménage. La deuxième colonne du tableau concerne le pourcentage d’enfants de 6-23 mois qui avaient consommé des aliments riches en fer au cours des 24 heures qui ont précédé l’enquête. On constate que la proportion est de 23 %. En outre, les résultats font apparaître les mêmes variations selon les caractéristiques sociodémographiques que celles observées pour la consommation d’aliments riches en vitamine A. En outre, près de trois enfants de 6-59 mois sur quatre (72 %) ont reçu des suppléments de vitamine A. Selon l’âge de l’enfant, on ne constate pas de différence importante ; cependant, on note que c’est à 9-11 mois que les enfants en ont reçu le plus fréquemment (78 %) et à 48-59 mois qu’ils en ont reçu le moins fréquemment (68 %). Les proportions d’enfants de 6-59 mois qui ont reçu des suppléments de vitamine A varient surtout selon le milieu et la région de résidence, le niveau d’instruction de la mère et le niveau de bien- être du ménage dans lequel vit l’enfant. Les enfants du milieu urbain sont proportionnellement plus nombreux à en avoir reçu (78 %) que ceux du milieu rural (70 %). En fonction des régions, les résultats montrent que c’est dans la capitale Bamako (81 %), et dans les régions de Ségou (79 %) et Sikasso (78 %) que les proportions d’enfants ayant bénéficié de ce supplément nutritionnel sont les plus élevées. À l’opposé, dans les régions de Kidal et de Gao, seulement 25 % et 52 % en ont reçu. Selon le niveau d’instruction, on constate que les enfants des mères les plus instruites sont ceux qui ont le plus fréquemment bénéficié de cet apport nutritionnel (85 % contre un minimum de 70 % parmi ceux dont la mère est sans instruction). Selon l’indice de bien- être socio-économique, on note que les enfants des ménages les plus riches ont un peu plus souvent reçu ces suppléments vitaminiques (81 %) que ceux des autres ménages (70 % pour le quintile le plus pauvre, 67 % pour le quintile moyen, et 72 % pour les second et quatrième quintiles). En ce qui concerne les autres caractéristiques (sexe, âge de la mère et allaitement), les différences constatées ne sont pas importantes. Le tableau 11.6 fournit la proportion d’enfants vivant dans un ménage disposant de sel adéquatement iodé. Elle est de 79 %. Dans les régions de Kayes (58 %), Tombouctou (62 %) et Gao (58 %), cette proportion est plus faible qu’au niveau national. 166 | Allaitement et état nutritionnel Tableau 11.6 Consommation de micronutriments Pourcentage de derniers-nés, âgés de 6-23 mois et vivant avec leur mère qui ont consommé des aliments riches en vitamine A et en fer au cours des sept jours ayant précédé l'enquête, pourcentage d'enfants de moins de 6-59 mois qui ont reçu des compléments de vitamine A au cours des six mois ayant précédé l'enquête, et pourcentage d'enfants de 6-59 mois vivant dans des ménages utilisant du sel adéquatement iodé, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Parmi les derniers-nés de 6-23 mois : Parmi tous les enfants de 6-59 mois : Parmi les enfants de 6-59 mois vivant dans un ménage dont le sel a été testé Caractéristique Pourcentage ayant a consommé des fruits et des légumes riches en vitamine A1 Pourcentage ayant consommé des aliments riches en fer au cours des dernières 24 heures Effectif de derniers- nés2 Pourcentage ayant a reçu des compléments de vitamine A Effectif d’enfants3 Pourcentage d’enfants vivant dans un ménage disposant de sel correctement iodé4 Effectif d’enfants5 Âge de l'enfant en mois 6-8 12,3 9,1 679 68,9 692 78,4 647 9-11 24,0 16,5 627 77,5 640 76,4 612 12-17 33,6 25,0 1 530 77,0 1 564 78,7 1 466 18-23 43,3 33,4 975 75,4 1 061 80,8 998 24-35 na na na 71,0 2 397 79,9 2 283 36-47 na na na 71,3 2 358 78,0 2 216 48-59 na na na 68,3 2 334 77,7 2 210 Sexe Masculin 31,4 23,8 1 944 72,0 5 606 78,4 5 303 Féminin 30,0 22,1 1 868 72,0 5 440 78,9 5 129 Allaitement Allaités 28,3 20,9 3 323 74,5 3 866 78,7 3 635 Non allaités 46,9 36,7 478 71,4 6 962 78,6 6 591 Manquant 52,0 29,9 10 47,8 218 80,2 205 Milieu de résidence Bamako 51,3 40,4 434 81,1 1 264 88,8 1 165 AutresVilles 34,6 30,3 599 76,2 1 846 76,1 1 788 Ensemble urbain 41,6 34,6 1 033 78,2 3 110 81,1 2 953 Rural 26,7 18,6 2 779 69,6 7 936 77,7 7 478 Région Kayes 31,8 23,7 588 70,5 1 586 57,7 1 547 Koulikoro 28,2 15,7 660 73,4 1 929 83,2 1 773 Sikasso 27,1 19,1 708 78,0 1 996 91,6 1 923 Ségou 30,8 24,2 685 78,6 1 847 78,5 1 684 Mopti 21,0 18,5 403 59,4 1 389 83,0 1 352 Tombouctou 18,2 17,8 153 57,7 512 61,5 496 Gao 34,0 30,1 170 51,9 486 57,5 456 Kidal 22,9 22,9 10 24,8 37 84,3 37 Bamako 51,3 40,4 434 81,1 1 264 88,8 1 165 Niveau d'instruction de la mère Aucun 28,8 20,9 3 224 70,4 9 405 77,7 8 869 Primaire 37,6 30,3 391 79,0 1 123 83,3 1 087 Secondaire ou plus 49,1 41,5 196 85,3 518 85,4 476 Age de la mère à la naissance 15-19 31,9 23,7 731 70,0 2 145 78,8 2 018 20-29 29,1 22,4 1 983 72,2 5 685 79,1 5 385 30-39 33,9 24,0 956 73,9 2 773 77,4 2 603 40-49 25,7 20,1 141 68,0 443 79,9 426 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 25,8 17,5 766 70,0 2 206 79,1 2 131 Second 27,3 18,8 768 71,7 2 226 74,5 2 103 Moyen 28,5 20,9 831 67,0 2 317 76,2 2 142 Quatrième 28,9 21,8 764 71,7 2 252 80,7 2 143 Le plus riche 44,8 37,6 682 80,5 2 045 83,1 1 913 Ensemble 30,7 22,9 3 811 72,0 11 046 78,7 10 432 Note : L'information sur les suppléments de vitamine A est basée sur la déclaration des mères. na = Non applicable 1 Y compris les courges, l'igname rouge ou jaune, les carottes, les patates douces rouges, les légumes à feuilles vertes, les mangues, les papayes, et les autres fruits et légumes locaux qui sont riches en vitamine A. 2 Enfants derniers-nés de moins de 2 ans. Les données de Kidal portent sur 106 cas (enfants) non pondérés. 3 Enfants de moins de 5 ans des femmes enquêtées. Les données de Kidal portent sur 240 cas (enfants) non pondérés. 4 Le sel contient 15 ppm d’iode ou plus. Sont exclus les enfants qui vivent dans un ménage dont le sel n’a pas été testé 5 Enfants de moins de 5 ans vivant dans un ménage. Les données de Kidal portent sur 240 cas (enfants) non pondérés. Allaitement et état nutritionnel | 167 11.2.3 Consommation de vitamine A et de fer chez les femmes Lors de l’enquête, on a également demandé aux mères ayant eu une naissance au cours des cinq dernières années si elles avaient reçu de la vitamine A au cours des deux premiers mois qui avaient suivi l’accouchement. À cette question, 41 % des mères ont répondu qu’elles avaient effectivement reçu de la vitamine A après l’accouchement (tableau 11.7). Selon le milieu de résidence, les résultats montrent que 61 % des femmes du milieu urbain ont reçu ces compléments contre seulement 33 % de celles du milieu rural. Au niveau régional, c’est dans la région de Kidal (18 %) que cette proportion est la plus faible, suivie de celles de Sikasso et de Mopti (31 % dans les deux cas). À l’opposé, la capitale Bamako (67 %) se caractérise par la proportion la plus élevée de femmes qui ont reçu ces suppléments. On note également que les femmes ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus sont proportionnellement plus nombreuses à avoir reçu ce type de supplément (68 % pour le niveau secondaire ou plus contre 53 % chez les femmes ayant le niveau d’instruction primaire et 38 % chez celles n’ayant aucune instruction). Tableau 11.7 Consommation de micronutriments par les mères Pourcentage de femmes qui ont eu une naissance au cours des cinq années ayant précédé l'enquête et qui ont reçu une dose de vitamine A dans les deux mois qui ont suivi l'accouchement, pourcentage de celles qui ont souffert de cécité nocturne au cours de la grossesse, pourcentage de celles qui ont pris du fer sous forme de comprimés ou de sirop pendant un nombre déterminé de jours et pourcentage de celles vivant dans des ménages utilisant du sel adéquatement iodé, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Prise de fer pendant la grossesse (en nombre de jours) Caractéristique A reçu vitamine A post-partum1 Cécité nocturne déclarée Cécité nocturne ajustée2 Aucun jour <60 60-89 90+ NSP/ ND Effectif de femmes Pourcentage de femmes vivant dans un ménage disposant de sel adéquatement iodé3 Effectif de femmes4 Groupe d’âges 15-19 39,4 13,9 5,6 37,7 28,3 8,2 17,0 8,8 926 77,2 866 20-29 42,1 15,1 6,2 37,8 28,0 8,6 17,4 8,2 4 356 80,2 4 107 30-39 41,4 17,3 5,8 38,5 24,2 8,7 20,5 8,0 2 873 77,8 2 688 40-49 37,9 19,9 5,8 41,7 24,4 7,7 15,8 10,3 933 79,4 896 Milieu de résidence Bamako 66,9 11,0 2,4 20,4 27,9 11,6 27,9 12,3 1 044 89,6 957 Autres Villes 57,6 12,2 4,2 28,5 28,6 8,5 25,3 9,1 1 557 76,6 1 505 Ensemble urbain 61,3 11,7 3,5 25,3 28,3 9,8 26,3 10,3 2 601 81,7 2 462 Rural 33,1 17,9 7,0 43,7 25,7 8,0 14,9 7,7 6 486 78,0 6 095 Région Kayes 37,2 17,7 6,2 49,1 20,4 6,1 17,3 7,0 1 270 57,4 1 235 Koulikoro 37,3 12,6 3,3 38,0 17,4 10,2 19,7 14,7 1 602 83,3 1 464 Sikasso 30,8 17,4 7,7 36,8 31,4 10,5 16,3 5,1 1 680 91,4 1 614 Ségou 53,2 21,7 9,8 29,7 36,5 7,1 17,3 9,5 1 493 78,5 1 353 Mopti 30,7 14,6 6,1 45,6 28,2 6,8 16,3 3,1 1 168 83,9 1 136 Tombouctou 32,5 22,4 4,7 58,4 16,9 4,6 15,3 4,9 423 62,8 409 Gao 42,2 12,2 5,0 48,3 25,8 7,7 10,0 8,2 374 57,7 355 Kidal 18,3 4,8 1,8 67,7 23,3 2,8 6,2 0,0 33 82,8 33 Bamako 66,9 11,0 2,4 20,4 27,9 11,6 27,9 12,3 1 044 89,6 957 Niveau d'instruction Aucun 38,0 16,8 6,3 41,8 26,3 7,9 16,2 7,9 7 655 78,2 7 196 Primaire 52,8 13,7 4,4 23,7 27,9 10,5 26,5 11,3 947 83,3 913 Secondaire ou plus 68,3 10,6 3,9 14,2 26,5 14,6 33,8 10,9 485 84,6 449 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 30,7 20,2 8,3 46,8 24,8 6,6 14,6 7,2 1 805 78,9 1 737 Second 31,6 17,6 6,7 44,3 23,8 9,1 14,7 8,0 1 824 75,9 1 720 Moyen 33,4 18,5 6,5 43,4 27,2 7,9 13,6 7,8 1 877 76,0 1 729 Quatrième 44,9 15,0 5,7 34,8 29,3 8,5 20,3 7,1 1 854 80,8 1 757 Le plus riche 66,7 9,1 2,5 21,8 27,1 10,5 28,3 12,3 1 729 84,0 1 614 Ensemble 41,2 16,2 6,0 38,4 26,5 8,5 18,2 8,4 9 087 79,1 8 557 Note : Pour les femmes ayant eu plusieurs naissances vivantes dans les cinq dernières années, les données concernent la naissance la plus récente. 1 Dans les deux mois après l'accouchement. 2 Les femmes ayant déclaré souffrir de cécité nocturne mais qui n’ont pas déclaré avoir des difficultés pour voir le jour. 3 Sel contenant 15 ppm d'iode ou plus. Sont exclues les femmes qui vivent dans un ménage dont le sel n'a pas été testé. 4 Les données de Kidal portent sur 201 cas (femmes) non pondérés. 168 | Allaitement et état nutritionnel Pour lutter contre la cécité crépusculaire, il faut d’abord lutter contre la carence en vitamine A. En effet, la cécité crépusculaire a souvent pour cause une carence en vitamine A (ou avitaminose A), résultant d’une alimentation peu variée et d’une consommation insuffisante d’aliments contenant cette vitamine et cette affection a un effet néfaste sur la santé des femmes. Au cours de l’enquête, on a demandé aux femmes, si pendant leur grossesse elles avaient souffert de cécité crépusculaire, c’est-à-dire de problèmes de vue à la tombée de la nuit ou au cours de la nuit. Le tableau 11.7 indique que près de deux femmes sur dix (16 %) ayant eu un enfant au cours des cinq dernières années ont déclaré que pendant leur grossesse, elles avaient eu des difficultés pour voir à la tombée de la nuit. Cependant, une proportion importante de femmes a déclaré avoir eu également des difficultés pour voir pendant la journée : ces femmes ont donc, probablement, des problèmes de vue, mais pas nécessairement des problèmes de cécité crépusculaire. C’est pourquoi une prévalence "ajustée" de la cécité crépusculaire a été calculée en éliminant de la cécité crépusculaire "déclarée" les femmes ayant également rapporté avoir des problèmes de vue pendant la journée. La prévalence de la cécité crépusculaire ainsi "ajustée" passe à 6 %. La proportion de femmes considérées comme étant atteintes de cécité crépusculaire n’est pas influencée par l’âge de la femme (6 % quelque soit l’âge). On note cependant que cette forme de cécité est beaucoup plus fréquente en milieu rural (7 %) qu’en milieu urbain (4 %). Au niveau régional, c’est Ségou qui détient la proportion la plus élevée de femmes ayant souffert de cécité crépusculaire (10 %) et les régions de Kidal et Bamako les plus faibles (2 % dans chaque cas). Les résultats selon le niveau de bien-être économique montrent que la proportion de femmes atteintes de cécité crépusculaire est près de trois fois plus élevée dans les ménages du quintile le plus pauvre (8 %) que dans ceux du quintile le plus riche (3 %). Les résultats montrent qu’il y a également une différence importante selon le niveau d’instruction de la mère, la proportion variant de 4 % parmi les plus instruites à 6 % parmi celles sans instruction. Le tableau 11.7 fournit également les proportions de femmes ayant pris des comprimés de fer durant la grossesse. Dans l’ensemble, près de quatre femmes sur dix (38 %) ont déclaré n’avoir pris aucun supplément de fer pendant leur grossesse ; à l’opposé, 27 % en ont pris pendant moins de 60 jours, 9 % entre 60 et 89 jours et 18 % pendant au moins trois mois. C’est parmi les femmes de la capitale Bamako (28 %), parmi celles des ménages les plus riches (28 %), et parmi les plus instruites (34 %) que l’on observe les proportions les plus élevées de celles qui en ont pris pendant au moins 90 jours. Par contre, dans la région de Kidal, cette proportion n’atteint pas le dixième des femmes (6 %) ; de même, parmi les femmes du milieu rural (15 %) et celles sans instruction (16 %), ces proportions sont relativement faibles. 11.3 ANÉMIE Le manque de fer est la forme de carence en micronutriments la plus répandue dans le monde et elle affecte plus de 3,5 milliards d’individus dans les pays en développement. L’anémie est une affection caractérisée par une réduction du nombre de globules rouges et un affaiblissement de la concentration de l’hémoglobine dans le sang. L’anémie est habituellement la conséquence d’une déficience alimentaire en fer, en vitamine B12 ou en d’autres nutriments. Bien que l’anémie puisse être causée par des parasitoses, des hémorragies, des affections congénitales ou des maladies chroniques, elle est due le plus souvent à une déficience alimentaire, dont à la base, un manque de fer (DeMaeyer et al., 1989 ; Yip, 1994). Au cours de l’EDSM-IV, en plus de la mesure de la taille et du poids des femmes et des enfants, on a également procédé à un prélèvement de sang. Précisons que ce test n’a eu lieu que dans un ménage sur trois de l’échantillon. Le prélèvement a été réalisé de la manière suivante : (a) du sang capillaire était prélevé au moyen d’une piqûre au doigt faite à l’aide d’une petite lance rétractable (Tenderlette) ; (b) on laissait alors tomber une ou deux gouttes de sang dans une cuvette miniature que l’on plaçait ensuite dans un hémoglobinomètre portatif (HemoCue), appareil qui, en moins d’une minute, pouvait donner une Allaitement et état nutritionnel | 169 mesure exacte du niveau (en grammes) d’hémoglobine par décilitre de sang ; et (c) cette valeur était enfin enregistrée dans le questionnaire. L’anémie peut être classée en trois niveaux selon la concentration de l’hémoglobine dans le sang ; cette classification a été développée par des chercheurs de l’OMS (DeMaeyer et al., 1989). Ainsi, l’anémie est considérée comme sévère si la mesure d’hémoglobine par décilitre de sang est inférieure à 7,0 g/dl ; elle est modérée si cette valeur se situe entre 7,0 et 9,9 g/dl et enfin, elle est qualifiée de légère si la mesure se situe entre 10,0 et 11,9 g/dl. Pour les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans, l’anémie sera considérée comme légère si le niveau d’hémoglobine se situe entre 10,0 et 10,9 g/dl. Le niveau d’hémoglobine dans le sang augmente avec l’altitude. Ceci est dû au fait que la pression partielle de l’oxygène diminue en haute altitude, et il en est de même pour la saturation d’oxygène dans le sang ; on assiste de plus à un phénomène de compensation qui fait augmenter la production de globules rouges afin d’assurer une irrigation sanguine adéquate. En d’autres termes, plus l’altitude est élevée, plus le besoin d’hémoglobine dans le sang augmente. Au Mali, la majorité de la population vivant dans des régions de faibles altitudes, il ne s’est pas avéré nécessaire d’ajuster les valeurs de la concentration d’hémoglobine dans le sang. 11.3.1 Prévalence de l’anémie chez les enfants Le tableau 11.8 indique qu’au Mali plus de huit enfants de 6-59 mois sur dix (81 %) sont atteints d’anémie : 21 % sous une forme légère, 50 % sous une forme modérée et 10 % sont atteints d’anémie sévère. Du point de vue de l’âge, c’est entre 9 et 23 mois que les enfants sont les plus touchés par l’anémie (89 %). Comme nous l’avons vu précédemment, c’est la période pendant laquelle beaucoup d’enfants ne reçoivent pas de compléments alimentaires en quantité et en qualité suffisantes. Les résultats ne font apparaître aucun écart très important entre les sexes ; par contre les écarts sont importants selon le milieu de résidence (69 % en milieu urbain contre 86 % en milieu rural), et entre régions (d’un minimum de 25 % à Kidal, à un maximum de 90 % à Ségou (graphique 11.1). Selon le niveau d’instruction, les résultats mettent en évidence une proportion d’enfants anémiés plus élevée parmi ceux dont la mère est sans instruction que parmi les enfants dont la mère est de niveau secondaire ou plus (82 % contre 71 %). Enfin, les résultats selon le quintile de bien-être montrent que la prévalence de l’anémie des enfants diminue des ménages les plus pauvres aux plus riches (91 % à 64 %). La majorité des enfants anémiés le sont modérément (50 %), et ils présentent pratiquement les mêmes caractéristiques que l’ensemble des enfants anémiés. Les enfants souffrant d’anémie sévère présentent un profil sociodémographique différent de celui des enfants présentant la forme légère. On observe ainsi que, dans les régions les plus touchées par l’anémie sévère, à savoir Sikasso, Koulikoro et Kayes (entre 12 % et 13 %), la prévalence est deux à trois plus élevée que dans les régions les moins touchées, comme Bamako et Tombouctou (4 % à 5 %). Les enfants de mère sans instruction souffrent, également, beaucoup plus d’anémie sévère que ceux des mères de niveau secondaire ou plus (11 % contre 5 %). Enfin, la prévalence de l’anémie sévère des enfants des ménages les plus pauvres est cinq fois plus élevée que celle des enfants des ménages les plus riches (15 % contre 3 %). 170 | Allaitement et état nutritionnel Tableau 11.8 Prévalence de l'anémie chez les enfants Pourcentage d'enfants de 6-59 mois anémiés, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Anémie Caractéristique Légère (10,0-10,9 g/dl) Modérée (7,0-9,9 g/dl) Sévère (inférieur à 7,0 g/dl) Pourcentage d’enfants anémiés (<11,0 g/dl) Effectif d'enfants1 Âge en mois 6-8 20,3 62,6 3,4 86,3 231 9-11 16,2 60,9 12,1 89,1 212 12-17 16,8 54,8 17,3 88,8 489 18-23 15,5 54,2 19,6 89,3 317 24-35 19,8 48,4 13,1 81,3 816 36-47 21,5 49,4 7,0 77,9 793 48-59 29,5 40,5 3,4 73,5 831 Sexe Masculin 17,7 51,3 10,8 79,9 1 862 Féminin 25,1 48,2 9,3 82,6 1 827 Milieu de résidence Bamako 23,8 37,5 4,4 65,7 387 Autres Villes 30,2 37,2 4,4 71,7 610 Ensemble urbain 27,7 37,3 4,4 69,4 997 Rural 19,1 54,4 12,1 85,6 2 691 Région Kayes 19,2 49,8 11,5 80,5 512 Koulikoro 17,3 54,8 12,9 85,0 659 Sikasso 19,9 52,6 13,4 85,8 681 Ségou 19,4 59,7 10,6 89,6 618 Mopti 32,3 42,4 6,9 81,5 506 Tombouctou 17,5 38,6 5,2 61,3 167 Gao 24,2 47,1 7,0 78,3 147 Kidal 22,7 2,0 0,0 24,7 12 Bamako 23,8 37,5 4,4 65,7 387 Niveau d'instruction de la mère Aucun 21,2 50,0 11,1 82,3 2 948 Primaire 19,8 52,7 5,7 78,2 353 Secondaire ou plus 19,6 47,2 4,5 71,4 134 ND 37,6 0,0 0,0 37,6 2 Interview de la mère Enquêtée 20,9 50,1 10,3 81,3 3 323 Non enquêtée mais vivant dans le ménage2 24,6 50,2 8,9 83,7 119 Non enquêtée et ne vivant pas dans le ménage3 26,4 45,1 7,4 78,9 247 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 19,1 56,5 15,2 90,8 740 Second 19,4 55,3 12,3 87,0 781 Moyen 16,4 57,2 11,2 84,7 717 Quatrième 24,6 45,8 7,9 78,3 788 Le plus riche 28,1 32,7 3,0 63,8 663 Ensemble 21,4 49,8 10,0 81,2 3 689 Note: Le tableau est basé sur les enfants qui ont dormi dans le ménage la nuit ayant précédé l'enquête. g/dl = grammes par décilitre 1 Les données de Kidal portent sur 80 cas (enfants) non pondérés. 2 Pour les femmes qui n'ont pas été enquêtées, les caractéristiques sociodémographiques proviennent du questionnaire ménage. Non compris les enfants dont la mère n'est pas listée dans le ménage. 3 Y compris les enfants dont la mère est décédée. Allaitement et état nutritionnel | 171 11.3.2 Prévalence de l’anémie chez les femmes Le tableau 11.9 présente les résultats des tests d’anémie pour les femmes. Plus de deux femmes sur trois sont anémiées (68 %) : 43 % souffrent d’anémie sous sa forme légère, 22 % sous une forme modérée et 3 % sous une forme sévère. La prévalence de l’anémie varie en fonction des différentes variables sociodémographiques. En effet, elle est plus élevée chez les femmes de 40-49 ans (73 %) que chez les femmes les plus jeunes. Les femmes enceintes qui sont plus vulnérables sont plus fréquemment anémiées (76 %) que les autres. L’allaitement ne semble pas augmenter le risque d’anémie d’une manière significative, la prévalence étant presque identique à celles des femmes qui ne sont ni enceintes ou qui n’allaitent pas (68 % contre 65 %). On constate également des écarts de prévalence entre les milieux de résidence et entre les régions. Les femmes du milieu urbain sont moins fréquemment anémiées que celles du milieu rural (59 % contre 72 %). Au niveau régional, à l’exception de Kidal où moins d’une femme sur cinq est anémiée, dans les autres régions, la proportion varie de 54 % à Bamako, à un maximum de 77 % à Mopti. La prévalence de l’anémie diminue significativement avec le niveau d’instruction (69 % parmi les femmes non instruites contre 57 % pour celles ayant atteint le niveau secondaire ou plus) et avec le niveau de bien-être (75 % pour les femmes des ménages les plus pauvres contre 57 % pour celles des ménages les plus riches). Il faut noter que c’est parmi les femmes enceintes (6 %) et parmi les femmes des régions de Kayes et Koulikoro (4 %) que la prévalence de l’anémie sévère est la plus élevée. Graphique 11.1 Prévalence de l'anémie (enfants de moins de 5 ans) EDSM-IV 2006 25 81 66 72 69 86 81 85 86 90 82 61 78 66 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako 0 20 40 60 80 100 Pourcentage Anémie Légère Modérée Sévère 172 | Allaitement et état nutritionnel Tableau 11.9 Prévalence de l'anémie des femmes Pourcentage de femmes de 15-49 ans anémiées, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Anémie Caractéristique Légère Modérée Sévère Pourcentage de femmes anémiées (<11,0 g/dl) Effectif de femmes2 Groupe d’âges1 15-19 46,7 18,5 2,3 67,5 1 043 20-29 39,9 22,7 3,1 65,7 1 686 30-39 41,9 22,2 2,5 66,7 1 174 40-49 47,3 23,5 2,0 72,8 840 Enfants nés vivants1 Aucun enfant 45,8 16,9 2,8 65,6 1 016 1 40,6 24,0 2,9 67,5 628 2-3 38,9 23,6 2,9 65,4 1 009 4-5 43,5 19,8 2,0 65,4 753 6+ 45,4 24,2 2,4 72,0 1 336 État de la femme Enceinte 26,2 43,7 5,9 75,7 580 Allaite au sein 46,6 19,7 2,1 68,4 1 643 Ni l'un, ni l'autre 44,9 18,1 2,2 65,2 2 519 Milieu de résidence Bamako 40,6 11,6 1,8 54,0 666 Autres Villes 45,3 16,7 1,2 63,1 952 Ensemble urbain 43,4 14,6 1,4 59,4 1 618 Rural 43,1 25,5 3,2 71,8 3 124 Région Kayes 40,7 28,4 4,1 73,2 606 Koulikoro 43,0 24,0 3,9 70,9 809 Sikasso 44,0 22,3 1,5 67,9 806 Ségou 39,1 25,3 2,6 66,9 755 Mopti 56,8 18,1 2,2 77,1 672 Tombouctou 34,9 22,4 2,1 59,3 227 Gao 38,0 25,1 1,9 65,1 185 Kidal 11,7 2,1 0,0 13,9 16 Bamako 40,6 11,6 1,8 54,0 666 Niveau d'instruction3 Aucune instruction 43,2 23,2 2,9 69,3 3 690 Primaire 42,9 20,4 1,6 65,0 582 Secondaire ou plus 43,4 12,2 1,5 57,0 470 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 43,6 27,1 4,5 75,3 890 Second 42,0 25,4 3,3 70,7 912 Moyen 44,7 24,1 2,6 71,5 817 Quatrième 43,4 21,8 1,6 66,8 1 002 Le plus riche 42,4 13,0 1,3 56,7 1 121 Ensemble 43,2 21,8 2,6 67,6 4 742 Note : Le tableau est basé sur les femmes qui ont dormi dans le ménage la nuit ayant précédé l'enquête. Les femmes enceintes avec un taux d'hémoglobine <7,0 g/dl et les femmes non enceintes ayant <8,0 g/dl ont une anémie sévère ; les femmes enceintes dont le taux d’hémoglobine est compris entre 7,0-9,9 g/dl et les femmes non enceintes dont le taux est compris entre 8,0-9,9 g/dl souffrent d'anémie modérée, et les femmes enceintes avec un taux compris entre 10,0-10,9 g/dl et les femmes non enceintes dont le taux se situe entre 10,0-11,9 g/dl souffrent d'anémie légère. 1 Pour les femmes qui n'ont pas été enquêtées, l'information provient du questionnaire ménage. 2 Les données de Kidal portent sur 104 cas (femmes) non pondérés. 3 Non compris les femmes qui n'ont pas été enquêtées. Allaitement et état nutritionnel | 173 Le tableau 11.10 présente la prévalence de l’anémie chez les enfants selon la gravité de l’anémie chez leur mère. Dans 3 293 cas, on dispose à la fois de données sur les enfants et sur leurs mères. Globalement, les résultats montrent que quand la mère est anémiée, la proportion d’enfants anémiés est légèrement supérieure à celle des enfants anémiés au niveau national (85 % contre 82 %) ; quand la mère est anémiée sous la forme modérée, 86 % des enfants souffrent d’anémie et 53 % en sont affectés sous la forme modérée. Toutefois, c’est quand la mère est anémiée sous la forme sévère que l’on constate les proportions les plus élevées d’enfants anémiés (93 %), avec 50 % qui en souffrent sous la forme modérée et 23 % sous la forme sévère . Le fait que la mère soit elle-même anémiée semble donc être un facteur déterminant de la prévalence de l’anémie chez les enfants. Tableau 11.10 Prévalence de l'anémie des enfants selon le niveau d'anémie de la mère Pourcentage d'enfants de 6-59 mois par niveau d'anémie, selon le niveau d'anémie de la mère, EDSM-IV Mali 2006 Niveau d’anémie Anémie de la mère Pourcentage d’enfants anémiés Légère (10,0-10,9 g/dl) Modérée (7,0-9,9 g/dl) Sévère (inférieur à 7,0 g/dl) Effectif d'enfants Anémié 85,4 21,1 52,4 11,9 2 237 Niveau d'anémie Anémie légère 84,6 22,8 52,2 9,7 1 427 Anémie modérée 86,2 18,0 53,1 15,1 739 Anémie sévère 92,5 19,8 50,2 22,5 71 Ensemble 81,5 20,9 50,3 10,3 3 293 Note : Le tableau est basé sur les enfants qui ont dormi dans le ménage la nuit ayant précédé l'enquête. La prévalence est ajustée en fonction de l'altitude (et en fonction du fait que la mère fume ou non) en utilisant la formule du CDC (1998). Le tableau concerne seulement les enfants et les mères dont les taux d'hémoglobine sont disponibles. 11.4 ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS ET DES FEMMES L’un des objectifs de l’enquête est d’évaluer l’état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans et de celui des mères. 11.4.1 État nutritionnel des enfants Méthodologie La malnutrition protéino énergétique chez les enfants désigne un ensemble de désordres caractérisés avant tout par un arrêt ou un retard de la croissance. Elle résulte à la fois des apports alimentaires inadéquats et de la morbidité. La malnutrition peut être évaluée par des critères cliniques, des analyses biochimiques ou des mesures anthropométriques. Cependant, pour des raisons pratiques, la plupart des enquêtes nutritionnelles utilisent des indicateurs anthropométriques. L’évaluation de l’état nutritionnel est basée sur le concept d’après lequel, dans une population bien nourrie, les répartitions du poids et de la taille des enfants, pour un âge donné, se rapprochent d’une distribution normale. Il est, en outre, généralement admis que le potentiel génétique de croissance des enfants est le même dans la plupart des populations, indépendamment de leur origine. À des fins de comparaison et comme le recommandait l’OMS et le CDC, l’état nutritionnel a été déterminé en utilisant la population de référence internationale définie par le United States National Center for Health Statistics connu sous le nom de standard NCHS. Pour cette raison, jusqu’à une date récente, les mesures 174 | Allaitement et état nutritionnel anthropométriques recueillies lors des enquêtes étaient habituellement comparées à des données de référence du NCHS concernant la croissance. Une étude de l’utilisation de ces références anthropométriques ayant abouti à la conclusion que ces données n’étaient pas suffisamment représentatives de la croissance au cours de la petite enfance, l’OMS a mis en place depuis avril 2006 de nouvelles normes de croissance mondiales pour le nourrisson et l’enfant de moins de cinq ans (WHO Multicenter Growth Reference Study Group, 2006). Les résultats présentés dans ce chapitre sont basés sur ces nouvelles normes de croissance. Les trois indices de malnutrition présentés dans ce rapport sont exprimés en terme de nombre d’unités d’écart-type (Z-score) par rapport à la médiane des Normes OMS de la croissance de l’enfant. Le tableau 11.1 présente les pourcentages d’enfants de moins de cinq ans considérés comme atteint de malnutrition. Les résultats sur l’état nutritionnel portent sur 11 877 enfants. Parmi ces enfants pour lesquels l’état nutritionnel est présenté, 10 998 vivaient dans le même ménage que leur mère et leur mère a été enquêtée. Pour ces derniers, l’état nutritionnel a été analysé selon certaines caractéristiques disponibles à partir du questionnaire Individuel Femme, comme le rang de naissance et l’intervalle intergénésique. Par ailleurs, pour 879 enfants (soit 7 % des 11 877 enfants qui font l’objet de cette analyse), la mère n’a pas été enquêtée : dans 336 cas, la mère n’a pas été enquêtée pour diverses raisons (par exemple, elle était absente ou malade au moment de l’enquête) mais elle vivait dans le même ménage que son enfant et, dans 543 cas, elle n’a pas été enquêtée parce qu’elle vivait ailleurs ou était décédée. Chez les enfants âgés de moins de 5 ans, les indicateurs les plus utilisés sont le poids en fonction de l'âge (poids-pour-âge), la taille en fonction de l'âge (taille-pour-âge) et le poids en fonction de la taille (poids-pour-taille). La définition conventionnelle de la malnutrition chez les enfants, proposée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est le poids-pour-âge, la taille-pour-âge ou le poids-pour- taille inférieurs à moins 2 écarts-type ; lorsque le niveau atteint moins 3 écarts-type, la malnutrition est considérée comme sévère. • La taille-pour-âge est une mesure spécifique du retard de croissance. • Le poids-pour-taille est une mesure spécifique de la maigreur ou de l’émaciation. • Le poids-pour-âge constitue un bon reflet de l'état nutritionnel global de l'enfant et peut être utilisé pour suivre le gain pondéral d’un enfant. Cependant, on sait qu’il ne permet pas de distinguer l'émaciation du retard de croissance. Le tableau ci-dessous est une classification des niveaux de prévalence de la malnutrition (-2 écart type) utilisés par l’OMS pour catégoriser l’importance des niveaux de malnutrition en terme de santé publique : Niveau de malnutrition Indicateurs Faible Moyen Élevé Très élevé Taille-pour-âge <20 % ≥20 % et <30 % ≥30 % et < 40 % ≥ 40 % Poids-pour-taille <5 % ≥5 % et <10 % ≥10 % et <15 % ≥15 % Poids-pour-âge <10 % ≥10 % et <20 % ≥20 % et <30 % ≥30 % Allaitement et état nutritionnel | 175 Retard de croissance Les enfants dont la taille-pour-âge se situe en dessous de moins deux écarts-type de la médiane de la population de référence sont considérés comme souffrant de retard de croissance, ceux se situant en dessous de moins trois écarts-type sont considérés comme souffrant de retard de croissance sous la forme sévère. Selon les résultats du tableau 11.11 concernant l'indice taille-pour-âge, on constate qu’au Mali, deux enfants sur cinq (38 %) souffrent de retard de croissance : 19 % sous la forme modérée et 19 % souffrent de retard de croissance sévère. Ce niveau est classé comme étant très élevé. De plus, cette forte prévalence du retard de croissance présente des écarts importants en fonction des variables sociodémographiques. Tableau 11.11 État nutritionnel des enfants Pourcentage d'enfants de moins de cinq ans considérés comme atteints de malnutrition selon les trois indices anthropométriques de l'état nutritionnel (taille-pour-âge, poids-pour-taille et poids-pour-âge), selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Taille-pour-âge Poids-pour-taille Poids-pour-âge Caractéristique Pourcentage en dessous de -3 ET Pourcentage en dessous de -2 ET1 Pourcentage en dessous de -3 ET Pourcentage en dessous de -2 ET1 Pourcentage en dessous de -3 ET Pourcentage en dessous de -2 ET1 Effectif d'enfants4 Âge de l'enfant en mois <6 5,8 12,5 9,0 21,0 3,6 11,1 1 311 6-8 7,6 16,5 11,1 27,7 6,9 24,1 672 9-11 11,4 25,3 11,3 28,9 10,7 28,2 588 12-17 16,0 37,5 10,6 25,4 13,1 33,1 1 504 18-23 27,1 50,3 6,4 16,4 14,5 32,9 995 24-35 26,2 48,9 3,9 10,9 10,7 29,2 2 260 36-47 24,8 46,1 3,4 8,7 11,0 29,5 2 245 48-59 18,9 36,8 2,4 8,1 7,5 24,0 2 304 Sexe Masculin 20,9 40,2 6,2 16,0 10,5 28,4 5 992 Féminin 17,6 35,2 5,6 14,4 9,0 25,0 5 885 Intervalle intergénésique en mois2 Première naissance3 18,0 36,0 6,9 16,6 10,2 27,8 1 767 <24 24,7 44,6 7,5 16,7 12,6 31,7 1 842 24-47 19,1 38,5 5,2 14,5 9,6 26,3 5 746 48+ 15,1 29,6 6,7 16,8 8,1 23,6 1 643 Taille à la naissance2 Très petit 18,7 46,9 7,9 21,2 14,4 36,0 586 Petit 20,9 38,5 7,5 18,6 11,5 31,6 1 341 Moyen ou très gros 18,9 36,9 5,7 14,6 9,4 25,6 8 818 ND 23,8 40,4 8,1 20,6 12,7 34,8 213 Milieu de résidence Bamako 9,9 23,2 4,7 14,3 5,2 19,4 1 243 Autres Villes 12,8 27,8 5,3 13,8 7,7 20,5 2 029 Ensemble urbain 11,7 26,1 5,1 14,0 6,8 20,1 3 271 Rural 22,1 42,1 6,2 15,7 10,9 29,3 8 606 Région Kayes 14,6 30,7 4,9 15,2 8,9 22,0 1 711 Koulikoro 20,2 39,1 7,7 16,2 9,8 29,1 2 151 Sikasso 24,0 45,2 6,6 15,8 11,3 30,8 2 203 Ségou 19,3 40,0 5,0 14,6 9,6 25,7 2 046 Mopti 21,0 40,9 5,2 12,7 9,9 28,1 1 406 Tombouctou 26,5 43,9 6,0 16,5 14,3 32,3 565 Gao 20,3 33,5 7,0 17,4 11,2 27,0 510 Kidal 22,2 32,6 7,7 27,2 14,7 28,7 41 Bamako 9,9 23,2 4,7 14,3 5,2 19,4 1 243 Niveau d'instruction de la mère Aucun 20,3 39,6 6,2 15,5 10,4 28,0 9 669 Primaire 14,5 30,0 5,1 15,9 7,5 22,7 1 153 Secondaire ou plus 9,5 20,2 5,4 13,6 5,6 16,4 487 Manquant 0,0 0,0 70,3 70,3 0,0 0,0 3 Suite… 176 | Allaitement et état nutritionnel Tableau 11.11—Suite Taille-pour-âge Poids-pour-taille Poids-pour-âge Caractéristique Pourcentage en dessous de -3 ET Pourcentage en dessous de -2 ET1 Pourcentage en dessous de -3 ET Pourcentage en dessous de -2 ET1 Pourcentage en dessous de -3 ET Pourcentage en dessous de -2 ET1 Effectif d'enfants4 État nutritionnel de la mère Maigre (IMC<18.5) 22,4 43,8 10,3 23,7 15,8 41,3 1 055 Normal (IMC 18.5-24.9) 19,8 38,4 5,9 15,2 10,0 26,9 8 327 En surpoids/obèse (IMC ≥25) 14,9 30,9 4,3 11,7 5,7 18,3 1 784 Manquant 17,2 39,6 6,5 16,4 9,4 27,1 134 Interview de la mère Enfants de mère enquêtée 19,3 37,8 6,1 15,5 10,0 27,0 10 998 Enfant de mère non enquêtée mais vivant dans le ménage 16,5 37,4 4,4 13,4 5,9 22,7 336 Enfant de mère non enquêtée et ne vivant pas dans le ménage5 21,1 36,6 3,0 9,6 7,4 22,9 543 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 23,3 44,2 5,7 15,7 11,4 30,8 2 409 Second 23,1 42,6 6,3 15,2 11,4 28,8 2 424 Moyen 20,9 42,6 6,3 16,1 10,4 29,6 2 494 Quatrième 18,1 35,0 6,2 15,3 10,1 26,2 2 432 Le plus riche 9,7 22,1 4,7 13,4 4,8 17,0 2 119 Ensemble 19,3 37,7 5,9 15,2 9,7 26,7 11 877 Note : Le tableau est basé sur les enfants qui ont dormi dans le ménage la nuit précédant l'enquête. Chaque indice est exprimé en terme de nombre d'unités d'écart type (ET) par rapport à la médiane des Normes OMS de la croissance de l’enfant, adoptées en 2006. Le tableau présente les pourcentages d'enfants qui se situent à moins de -3 ET ou à moins de -2 ET de la médiane de la population de référence internationale. 1 Y compris les enfants qui se situent à moins de -3 ET de la médiane de la population de référence. 2 Non compris les enfants dont la mère n'a pas été enquêtée. 3 Les premières naissances multiples (jumeaux ou triplets, etc.) sont considérées comme premières naissances car elles n'ont pas d'intervalle intergénésique précédent. 4 Les données de Kidal portent sur 247 cas (enfants) non pondérés. 5 Y compris les enfants dont la mère est décédée. Selon l'âge, on observe des variations importantes de la prévalence du retard de croissance, qu’elle soit modérée ou sévère (tableau 11.1 et graphique 11.2). La proportion d’enfants accusant un retard de croissance augmente très rapidement avec l’âge : de 13 % à moins de 6 mois, la prévalence du retard de croissance augmente pour atteindre un maximum de 50 % à 18-23 mois. Dans ce groupe d’âges, plus d’un quart des enfants souffrent de retard de croissance sévère (27 %). Le retard de croissance touche un peu plus fréquemment les garçons que les filles (40 % contre 35 %). Par ailleurs, les enfants nés quatre années après l’enfant précédent sont légèrement moins touchés par le retard de croissance que les autres (30 % contre 39 % quand l’intervalle est de 24-47 mois et 45 % quand il est inférieur à 24 mois). De même, la prévalence du retard de croissance est beaucoup plus élevée parmi les enfants très petits à la naissance (47 %) que parmi ceux qui étaient petits (39 %) ou bien qui étaient moyens ou très gros (37 %). Le niveau d'instruction de la mère est la variable en fonction de laquelle l'état nutritionnel des enfants présente les variations les plus fortes : les enfants dont la mère n'a aucune instruction sont plus affectés par le retard de croissance (40 %) que ceux dont la mère a le niveau primaire (30 %) et beaucoup plus affectés que ceux dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou plus (20 %). Il en est de même pour le retard de croissance sévère qui est de 20 % parmi les enfants dont la mère n'a aucune instruction contre 10 % pour les enfants dont la mère a un niveau d’instruction au moins secondaire. Avec l'acquisition d'une certaine instruction, les femmes ont sans doute une meilleure connaissance de la composition équilibrée des aliments et des règles d'hygiène. De plus, les femmes non instruites sont souvent celles qui vivent dans les conditions économiques les plus précaires, caractérisées par une quantité de nourriture disponible parfois limitée et de faible qualité. C'est cette conjonction de facteurs, et non le seul niveau d'instruction, qui explique la forte prévalence du retard de croissance parmi les enfants de mères sans instruction. Allaitement et état nutritionnel | 177 Selon le milieu de résidence, on note que les niveaux de retard de croissance présentent de fortes variations. Près de quatre enfants sur dix du milieu rural (42 %) sont affectés par le retard de croissance contre près d’un enfant sur quatre en milieu urbain (26 %). Dans les régions, on observe que la prévalence du retard de croissance est « très élevée » dans les régions de Tombouctou (44 %), Sikasso (45 %), Mopti (41 %) et Koulikoro (39 %) ; ce niveau de malnutrition chronique peut être considéré comme « élevé » dans les région de Gao (34 %), Kidal (33 %) et Kayes (31 %) et « moyen » à Bamako (23 %) (graphique 11.3). Graphique 11.3 Prévalence du retard de croissance (enfants de moins de 5 ans) EDSM-IV 2006 19 10 13 12 22 15 20 24 19 21 27 20 22 10 18 13 15 14 20 16 19 21 21 20 17 13 10 13 MALI RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Kidal Bamako 0 5 10 15 20 25 30 Pourcentage Retard de croissance Sévère Modéré Graphique 11.2 État nutritionel des enfants de moins de 5 ans EDSM-IV 2006 ( ( (( (( ( (( (( ((( (( (((((((((((((( (((((((((((((((((((((((((((((( & & && & && &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& # # ###### ## ## ## # # # # ## ########## ############################## 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Âge en mois 0 10 20 30 40 50 60 Prévalence (Pourcentage) Retard de croissance Insuffisance pondérale Émaciation Note : Moyenne mobile sur 5 mois 178 | Allaitement et état nutritionnel Émaciation ou maigreur Au tableau 11.11 figurent également les résultats concernant les proportions d'enfants atteints de maigreur, exprimée par l'indice poids-pour-taille. Cet indice peut être fortement influencé par la saison pendant laquelle s'est effectuée la collecte des données. En effet, la plupart des facteurs susceptibles de causer un déséquilibre entre le poids et la taille de l'enfant, qu’il s’agisse des maladies (rougeole, diarrhée, paludisme, etc.) ou des déficits alimentaires (sécheresse, périodes de soudure), sont très sensibles à la saison. Les enfants dont le poids-pour-taille se situe en dessous de moins deux écarts-type de la médiane de la population de référence sont considérés comme étant atteints de maigreur, ceux se situant en dessous de moins trois écarts-type sont considérés comme souffrant de maigreur sévère. Dans l’ensemble, le niveau de malnutrition aiguë peut être qualifié d’élevée : en effet, un enfant sur six (15 %) est atteint de maigreur : 9 % sous la forme modérée et 6 % sous la forme sévère. Du point de vue de l'âge, on note que ce sont les enfants de 6-23 mois qui sont le plus fréquemment émaciés, en particulier ceux du groupe d'âges 9-11 mois (29 %). À partir de 24-35 mois, les proportions diminuent avec l’âge et ne concernent plus que 11 à 8 % des enfants (graphique 11.2). On note une très légère différence selon le sexe de l’enfant (16 % chez les garçons contre 14 % parmi les filles). On constate que les enfants vivant en milieu rural sont plus fréquemment émaciés que ceux qui vivent en milieu urbain (16 % contre 14 %). De même, le niveau d’instruction de la mère affecte la prévalence de la malnutrition aiguë : 16 % des enfants dont la mère n’a aucune instruction souffrent de cette forme de malnutrition contre 14 % parmi ceux dont la mère a un niveau secondaire ou plus. En ce qui concerne les régions, les résultats font apparaître une prévalence élevée de la maigreur dans les régions de Kidal (27 %), de Gao et Tombouctou (17 % dans chaque cas), Koulikoro et Sikasso (16 % dans chaque cas). Dans les régions de Bamako (14 %) et Mopti (13 %), la prévalence de l’émaciation est plus faible et son niveau peut être qualifié de moyen. Enfin, il faut noter que les enfants qui ne vivent pas avec leur mère sont moins affectés (10 %) que ceux dont la mère est dans le ménage (16 %). Insuffisance pondérale Le tableau 11.11 présente l'état nutritionnel des enfants mesuré au moyen de l'indice poids-pour- âge. Il s’agit d’un indice combiné, un faible poids-pour-âge pouvant être provoqué par la maigreur comme par le retard de croissance. Il traduit une insuffisance pondérale. Cet indice est celui qui est le plus souvent utilisé par les services de santé pour suivre les progrès nutritionnels et la croissance des enfants. Comme le poids-pour-taille, cet indice est sensible aux variations saisonnières. Les enfants dont le poids- pour-âge se situe en dessous de moins deux écarts-types de la médiane de la population de référence sont considérés comme présentant une insuffisance pondérale modérée ; ceux se situant en dessous de moins trois écarts-types sont considérés comme présentant une insuffisance pondérale sévère. Près d’un enfant sur quatre (27 %) souffrent d'insuffisance pondérale : 17 % sous la forme modérée et 10 % sous la forme sévère. Ce niveau est très élevé. On constate des disparités importantes du niveau de la prévalence en fonction des caractéristiques sociodémographiques. Les variations selon l'âge sont proches de celles du retard de croissance. Cette forme de malnutrition survient très tôt (11 % à moins de six mois) et augmente très rapidement pour toucher à peu près le quart des enfants de 6-8 mois (24 %) et un tiers des enfants âgés de 12-23 mois (33 %). Les enfants dont l’intervalle intergénésique est supérieur à 48 mois présentent moins fréquemment que les autres une insuffisance pondérale (24 % contre 32 % quand l’intervalle est inférieur à 24 mois). En milieu rural, 29 % des enfants sont atteints de cette forme de malnutrition contre 20 % en milieu urbain. Le niveau de l’insuffisance pondérale est très élevé dans les régions de Tombouctou (32 %), Sikasso (31 %), Kidal et Koulikoro (29 % dans chaque cas). Comme pour le retard de croissance, le niveau d’instruction de la mère est l’une des variables les plus discriminantes : 16 % des enfants dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou plus Allaitement et état nutritionnel | 179 présentent une insuffisance pondérale contre 23 % pour ceux dont la mère a un niveau d’instruction primaire et 28 % pour ceux dont la mère n’a aucune instruction. Enfin, dans les ménages les plus riches, 17 % des enfants présentent une insuffisance pondérale ; dans les ménages les plus pauvres, cette proportion est de 31 %. Tendances de la malnutrition Comme on l’a précisé précédemment, les normes utilisées ici pour estimer l’état nutritionnel des enfants sont celles adoptées par l’OMS en 2006. Les données présentées au tableau 11.1 ne sont donc pas comparables aux données de l’EDSM-III qui étaient basées sur la population de référence internationale du NCHS/CDC/OMS. Néanmoins, pour permettre des comparaisons, on a également calculé l’état nutritionnel des enfants de l’EDSM-IV en utilisant cette ancienne référence : les résultats sont présentés en annexe C.7 et au graphique 11.4. Il ressort de la comparaison des résultats que l’état nutritionnel des enfants de moins de 5 ans s’est légèrement amélioré. La prévalence du retard de croissance est passée de 38 % à 34 %. Le niveau de l’insuffisance pondérale est resté quasiment stable (33 % contre 32 %). Seule la prévalence de l’émaciation a légèrement augmenté. Cependant, ce type de malnutrition étant très influencée par la saison pendant laquelle la collecte des données s’est déroulée, il est difficile de tirer des conclusions de la comparaison avec les résultats de l’enquête précédente qui avait eu lieu de janvier à mai alors que l’enquête actuelle s’est déroulée de mai à décembre. 11.4.2 État nutritionnel des femmes L’état nutritionnel des femmes de 15-49 ans est un des déterminants de la mortalité maternelle, du bon déroulement des grossesses ainsi que de leur issue. Il influe aussi sur la morbidité et la mortalité des jeunes enfants. L’état nutritionnel des mères est conditionné à la fois, par la balance énergétique, leur état de santé et le temps écoulé depuis la dernière naissance. Il existe donc une relation étroite entre les niveaux de fécondité et de morbidité, et l’état nutritionnel des mères. Pour ces raisons, l’évaluation de Graphique 11.4 Tendances de la malnutrition (enfants de moins de 5 ans) selon l'EDSM-III 2001 et l'EDSM-IV 2006 38 11 3334 13 32 Retard de croissance Émaciation Insuffisance pondérale 0 10 20 30 40 50 Pourcentage EDSM-III 2001 EDSM-IV 2006 180 | Allaitement et état nutritionnel l’état nutritionnel des femmes en âge de procréer est particulièrement utile puisqu’elle permet d’identifier des groupes à hauts risques. Bien que la taille puisse varier dans les populations à cause de facteurs génétiques, elle est néanmoins un indicateur indirect du statut socio-économique de la mère dans la mesure où une petite taille peut résulter d’une malnutrition chronique durant l’enfance. En outre, d’un point de vue anatomique, la taille des mères étant associée à la largeur du bassin, les femmes de petites tailles sont plus susceptibles d’avoir des complications pendant la grossesse et surtout pendant l’accouchement. Elles sont aussi plus susceptibles que les autres de concevoir des enfants de faible poids. Bien que la taille critique en-deçà de laquelle une femme peut être considérée à risque varie selon les populations, on admet généralement que cette taille se situe entre 140 et 150 centimètres. À partir des résultats du tableau 11.12 on constate qu’au Mali, la taille moyenne des femmes (161,0 centimètres) se situe au-dessus de l’intervalle mentionné. On constate également que moins d’un pour cent (0,8 %) ont une taille inférieure à 145 centimètres, considérée ici comme la taille limite critique. Les proportions de femmes dont la taille est en deçà de la limite critique varient assez peu en fonction des régions. Tout au plus, peut-on souligner que dans la région de Mopti et Sikasso, respectivement 2 % et 1 % des femmes ont une taille inférieure à 145 cm contre moins d’un pour cent dans les autres régions. Mis à part ces petits écarts, la proportion de femmes dont la taille moyenne est inférieure au seuil de 145 cm présente assez peu de variations. Le faible poids d’une femme avant une grossesse est un facteur de risque important pour le déroulement et l’issue de la grossesse. Cependant, le poids étant très variable selon la taille, il est préférable d’utiliser un indicateur tenant compte de cette relation. Les mesures du poids et de la taille des femmes ont permis de déterminer l’Indice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de Quételet. L’IMC est calculé en divisant le poids (en kg) par le carré de la taille et s’exprime donc en kg/m2. Il permet de mettre en évidence le manque ou l’excès de poids en contrôlant la taille et, en outre, il présente l’avantage de ne pas nécessiter l’utilisation de tables de référence comme c’est le cas pour le poids-pour-taille. Les femmes dont l’IMC se situe à moins de 18,5 sont considérées comme atteintes de déficience énergétique chronique. À l’opposé, un IMC supérieur à 25 indique un surpoids. Au Mali, une proportion relativement importante de femmes (14 %) se situent en deçà du seuil critique de 18,5 et sont donc atteintes de déficience énergétique chronique. À l’opposé, 18 % des femmes ont un indice élevé (25 ou plus) et présentent une surcharge pondérale. La proportion de femmes qui se situent en deçà du seuil critique de 18,5 varie de façon importante selon les caractéristiques sociodémographiques (tableau 11.12). C’est parmi les femmes les plus jeunes (15-19 ans) que le niveau de la déficience énergétique chronique est le plus élevé (23 %). Cette proportion baisse régulièrement avec l’âge et atteint 12 % parmi les femmes de 45 ans et plus. La prévalence de la déficience énergétique chronique présente des écarts entre le milieu rural et le milieu urbain (15 % contre 10 %). Elle présente aussi des variations importantes selon le niveau d’instruction : parmi les femmes ayant un niveau primaire, 15 % sont trop maigres contre 13 % parmi les femmes de niveau secondaire ou plus, et 13 % parmi celles sans instruction. Selon la région, le niveau de déficience énergétique varie d’un minimum de 3 % dans la région de Kidal à 15 % dans les régions de Gao et de Kayes et à un maximum de 16 % à Sikasso. Allaitement et état nutritionnel | 181 Tableau 11.12 État nutritionnel des femmes par caractéristiques sociodémographiques Taille moyenne des femmes de 15-49 ans, pourcentage de celles dont la taille est inférieure à 145 centimètres, Indice de Masse Corporelle (IMC) moyen et pourcentage de celles ayant un niveau d'IMC déterminé, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Taille IMC (kg/m2)1 Caractéristique Taille moyenne en cm Pour- centage en dessous de 145 cm Effectif Moyen- ne de l'IMC 18,5-24,9 (normal) <18,5 (maigre) 17,0-18,4 (maigreur légère) <17 (Maigreur modérée et sévère) ≥25,0 (gros ou obèse) 25,0-29,9 (gros) ≥30,0 (obèse) Effectif de femmes2 Groupe d’âges 15-19 159,6 2,4 3 033 20,5 70,7 22,9 14,6 8,3 6,4 4,8 1,6 2 656 20-29 161,3 0,4 5 245 21,9 74,0 11,2 8,9 2,2 14,8 11,6 3,2 4 125 30-39 161,5 0,5 3 607 22,8 68,2 9,9 7,2 2,6 22,0 15,2 6,8 2 925 40-49 161,4 0,3 2 437 23,4 58,5 11,5 7,6 3,9 29,9 19,1 10,8 2 304 Milieu de ésidence Bamako 162,2 0,4 2 027 23,7 59,0 10,0 6,7 3,3 31,1 19,7 11,4 1 817 Autres Villes 161,3 1,0 2 761 23,4 59,8 10,2 7,8 2,5 30,0 18,9 11,1 2 368 Ensemble urbain 161,7 0,7 4 788 23,6 59,4 10,1 7,3 2,8 30,4 19,2 11,2 4 185 Rural 160,7 0,9 9 534 21,3 73,9 15,3 10,7 4,6 10,7 8,7 2,0 7 825 Région Kayes 162,5 0,3 1 866 21,6 71,9 14,8 10,4 4,4 13,3 11,2 2,1 1 517 Koulikoro 161,2 0,9 2 338 21,4 73,9 14,4 9,6 4,8 11,7 10,3 1,4 1 930 Sikasso 160,2 1,1 2 372 21,3 74,1 16,0 12,0 4,0 9,9 7,4 2,5 1 931 Ségou 160,8 0,6 2 347 21,8 71,9 14,1 10,4 3,7 13,9 9,7 4,3 1 950 Mopti 159,9 1,7 1 974 22,5 67,8 10,8 7,9 2,8 21,4 13,6 7,8 1 651 Tombouctou 160,2 0,6 708 22,7 62,3 14,7 10,0 4,7 23,1 15,2 7,9 616 Gao 160,3 0,7 641 22,6 58,9 15,2 9,1 6,1 25,9 18,3 7,6 555 Kidal 160,7 0,2 50 26,0 47,0 2,7 2,3 0,4 50,3 28,2 22,0 43 Bamako 162,2 0,4 2 027 23,7 59,0 10,0 6,7 3,3 31,1 19,7 11,4 1 817 Niveau d'instruction Aucun 160,8 0,8 11 227 21,9 71,4 13,3 9,5 3,8 15,4 11,2 4,1 9 257 Primaire 161,4 1,1 1 632 22,5 64,2 15,2 9,6 5,7 20,5 13,9 6,6 1 392 Secondaire ou plus 162,5 0,4 1 463 23,1 56,9 13,4 9,6 3,8 29,7 18,7 11,0 1 361 Quintile du bien- être économique Le plus pauvre 160,5 0,6 2 636 21,0 75,8 16,3 11,6 4,7 7,9 7,1 0,8 2 141 Second 160,6 1,1 2 763 21,2 75,4 15,2 10,3 5,0 9,4 7,6 1,8 2 267 Moyen 160,6 0,9 2 732 21,5 71,8 15,6 10,5 5,2 12,6 9,7 2,9 2 252 Quatrième 161,0 0,6 2 813 22,4 66,3 12,0 8,7 3,3 21,7 16,5 5,2 2 342 Le plus riche 162,0 0,9 3 379 23,8 58,9 9,8 7,4 2,5 31,3 18,6 12,7 3 008 Ensemble 161,0 0,8 14 322 22,1 68,9 13,5 9,5 4,0 17,6 12,4 5,2 12 010 Note : L'Indice de masse Corporelle (IMC) est calculé en divisant le poids en kilogrammes par le carré de la taille en mètres (kg/m2). 1 Sont exclues les femmes enceintes et les femmes ayant eu un enfant dans les derniers mois. 2 Les données de Kidal portent sur 256 cas (femmes) non pondérés. Mortalité des enfants de moins de cinq ans | 183 MORTALITÉ DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS 12 Dr Soumaïla Mariko et Seydou Moussa Traoré 12.1 MORTALITÉ DES ENFANTS Les niveaux, tendances et caractéristiques de la mortalité des enfants sont déterminés par les conditions sanitaires, environnementales, socio-économiques et culturelles de la population. Les résultats qui sont présentés dans ce chapitre seront donc utiles, non seulement aux chercheurs et spécialistes de la population, mais aussi à ceux qui s’intéressent à la mise en place des programmes de santé et de développement socio-économique. Ces résultats portent sur les niveaux, tendances et caractéristiques de la mortalité des enfants selon le milieu de résidence et l’instruction de la mère, le suivi des grossesses et le type d’assistance à l’accouchement, et selon d’autres caractéristiques du comportement reproductif. 12.1.1 Méthodologie et qualité des données Les indicateurs de mortalité qui sont présentés dans ce chapitre sont calculés à partir d’informations sur l'historique des naissances recueillies auprès de toutes les femmes âgées de 15 à 49 ans interrogées au cours de l’EDSM-IV à l’aide du questionnaire femme. En effet, au cours de cette opération, l'enquêtrice enregistre toutes les naissances vivantes de la femme, en précisant le sexe, l'âge, l'état de survie, ainsi que l'âge au décès pour les enfants décédés (au jour près pour les décès de moins d’un mois, au mois près pour ceux de moins de deux ans, et en années pour les décès survenus à deux ans ou plus). L'estimation de la mortalité à partir de l'historique des naissances des mères interviewées présente à la fois, des limites d'ordre méthodologique et des risques d'erreurs d'enregistrement. Limites d’ordre méthodologique La collecte d’informations auprès de personnes vivantes au moment de l'enquête (les femmes de 15-49 ans) ne fournit aucune information sur la survie ou le décès des enfants dont la mère était décédée au moment de l’interview. Cela peut introduire un biais dans l’estimation du niveau général de la mortalité des enfants si ces enfants « orphelins de mère » sont en nombre important et si leur mortalité est différente de celle des enfants de mères survivantes. En outre, en limitant la collecte des données aux seules femmes de 15-49 ans au moment de l’enquête, les informations obtenues ne sont donc pas complètement représentatives des différents intervalles de la période passée : par exemple, pour la période 10-14 ans avant l'enquête, nous ne disposons d'aucune information sur les naissances de femmes de 40-49 ans à cette période. Les femmes de 15-49 ans au moment de l’enquête avaient moins de 40 ans, 10 ans avant l’enquête, et celles de 40-49 ans à ce moment-là ne sont plus éligibles au moment de l’enquête. Donc, si une proportion importante des naissances de cette époque étaient issues des femmes de 40-49 ans et que le risque de décéder de leurs enfants était très différent de celui des naissances issues des femmes plus jeunes, il pourrait en résulter un biais important dans l’estimation de la mortalité des enfants pour la période en question. Selon les résultats de l'enquête ménage, 0,5 % des enfants de moins de 5 ans survivants et identifiés dans les ménages (tableau 16.4) étaient orphelins de mère. Par ailleurs, au cours des cinq dernières années, les femmes de 40 ans et plus n’ont contribué que pour 9 % à la fécondité totale. Les biais envisagés précédemment devraient donc être minimes. 184 | Mortalité des enfants de moins de cinq ans Risques d’erreurs d’enregistrement Du point de vue de la collecte proprement dite, la validité des données sur la mortalité des enfants peut être affectée par : 1) le sous-enregistrement des événements. Il peut provenir de la double omission systématique de naissances et de décès ou de l’omission de l’un des deux événements. Les mères ont parfois tendance à omettre de déclarer des naissances et/ou des décès d'enfants, surtout quand l’enfant meurt très jeune, quelques heures ou quelques jours après la naissance. Ces cas d’omission peuvent induire une sous-estimation de la mortalité ; de plus, généralement, plus la période de référence est éloignée de la date de l’enquête, plus ces cas d’omission sont importants et plus les niveaux de la mortalité estimés peuvent en être affectés. Une technique d'évaluation succincte du sous enregistrement des décès de très jeunes enfants consiste à calculer la proportion d'enfants décédés entre 0 et 6 jours par rapport aux décès survenus au cours du premier mois. Comme le niveau de la mortalité diminue très rapidement entre la naissance et les jours qui suivent, on s'attend à ce que cette proportion augmente avec une diminution de la mortalité des enfants : une proportion inférieure à environ 60 % indiquerait un sous enregistrement important des décès précoces. Dans le cas de l’EDSM-IV, cette proportion est de 77 % (tableau C.5 en Annexe C), ce qui indique qu'il n'y a pas eu de sous-enregistrement très important des décès précoces sur la période des cinq années qui ont précédé l’enquête. 2) les déplacements différentiels de dates de naissances des enfants. Ces mauvais enregistre- ments des naissances par période peuvent entraîner une sous-estimation de la mortalité d'une période au profit des périodes adjacentes. Par exemple, un mauvais classement des enfants décédés 0-4 ans avant l’enquête, entraînerait une sous-estimation de la mortalité pour cette période et, par conséquent, une surestimation de la mortalité de la période précédente (5-9 ans avant l'enquête). L'annexe C, tableau C.4, fournit la distribution des naissances, selon leur état de survie, par année de naissance. Le « rapport de naissances annuelles » semble indiquer un déficit des naissances en 2004 (rapport 91 < 100) et un surplus à l’année adjacente, 2003 (rapport 105 > 100), et un déficit des naissances en 2001 (rapport 68 < 100) et un surplus aux années adjacentes, 2002 (rapport 112 >100) et surtout 2000 (rapport 148 >100). Cependant, les niveaux de mortalité étant calculés par période quinquennale avant l’enquête, soit 2001-2006 pour la période la plus récente, et 1996-2001 pour la période précédente, ils ne devraient pas être affectés de façon significative par ces transferts qui se produisent, dans leur majorité, à l'intérieur de l'intervalle de référence. 3) l'imprécision des déclarations de l'âge au décès et, en particulier, l'attraction de certains âges au décès, peut engendrer une sous-estimation de la mortalité infantile et une surestimation de la mortalité juvénile, en transformant une partie des décès d’enfants de moins d’un an en décès d'enfants plus âgés (12 à 59 mois). Pour minimiser ce type d’erreur, les enquêtrices devaient enregistrer les âges aux décès en jours pour ceux survenus dans les 29 jours suivant la naissance, en mois pour ceux survenus aux âges de 1 à 23 mois, et en années pour le reste. À l'Annexe C, les tableaux C.5 et C.6 fournissent la distribution des décès par âge au décès (jours et mois). On note que l’attraction pour « 12 mois » (tableau C.6) est assez peu importante : en effet, pour la période 0-4 ans qui précède l’enquête, par exemple, les décès enregistrés à 12 mois (120) sont moins nombreux que ceux enregistrés aux mois 9, 10 et 11 confondus (165). Ceci dénote une assez faible attraction pour l'âge au décès 12 mois par rapport aux âges 11 mois, 10 mois et 9 mois. Par contre à l’EDSM-III de 2001, les décès enregistrés à 12 mois (194) pour la période 0-4 ans avant 2001, étaient 1,5 fois plus nombreux que ceux enregistrés aux mois 9, 10 et 11 confondus (128). Ceci dénotait une attraction importante pour l'âge au décès 12 mois, qui avait eu pour conséquence une sous estimation du niveau de la mortalité infantile et par contrecoup une Mortalité des enfants de moins de cinq ans | 185 surestimation de la mortalité juvénile; mais la mortalité globale des moins de cinq ans n’étant pas ou peu, affectée. Par rapport à ces problèmes de collecte, Sullivan et al. (1990) ont montré que les limites méthodologiques inhérentes à l’historique des naissances et les risques d’erreur ou d’imprécisions de collecte n’induisent, en général, qu’une très faible marge d’erreur dans les mesures des événements récents. On n'a donc procédé à aucun ajustement des données et les résultats sur les tendances de la mortalité peuvent être considérés comme valables pour les dernières années avant l’enquête. 12.2 NIVEAUX ET TENDANCES À partir des informations recueillies dans l'historique des naissances, on calcule les indicateurs suivants : Quotient de mortalité néonatale (NN) : mesure, à la naissance, la probabilité de décéder avant d'atteindre un mois exact ; Quotient de mortalité post-néonatale (PNN) : mesure, chez les enfants âgés d’un mois exact, la probabilité de décéder avant d’atteindre le douzième mois exact ; Quotient de mortalité infantile (1q0) : mesure à la naissance, la probabilité de décéder avant d’atteindre le premier anniversaire ; Quotient de mortalité juvénile (4q1) : mesure, chez les enfants âgés d’un an exact, la probabilité de décéder avant le cinquième anniversaire ; Quotient de mortalité infanto juvénile (5q0) : mesure, à la naissance, la probabilité de décéder avant le cinquième anniversaire. Le tableau 12.1 présente les différents quotients de mortalité pour les quinze dernières années qui ont précédé l’enquête. Les niveaux sont calculés par périodes quinquennales 0-4 ans, 5-9 ans et 10-14 ans avant l’enquête, soit de 1991 à 2006. Tableau 12.1 Mortalité des enfants de moins de cinq ans Quotient de mortalité néonatale, post-néonatale, infantile, juvénile et infanto- juvénile par période de cinq ans précédant l'enquête, EDSM IV Mali 2006 Nombre d'années précédant l'enquête Mortalité néonatale (MN) Mortalité post- néonatale (MPN)1 Mortalité infantile (1q0) Mortalité juvénile (4q1) Mortalité infanto- juvénile (5q0) 0-4 46 50 96 105 191 5-9 68 61 129 129 241 10-14 65 61 125 133 242 1 Calculé par différence entre les taux de mortalité infantile et néonatale. 186 | Mortalité des enfants de moins de cinq ans Pour la période 0-4 ans avant l’enquête (2001-2006), les résultats montrent que sur 1 000 naissances, 96 décèdent avant d’atteindre leur premier anniversaire (46 ‰ entre 0 et 1 mois exact et 50 ‰ entre 1 et 12 mois exacts), et que sur 1 000 enfants âgés d’un an, 105 n’atteignent pas leur cinquième anniversaire. Le risque global de décès entre la naissance et le cinquième anniversaire est estimé à 191 pour mille naissances, soit près d’un enfant sur cinq. Les données du tableau 12.1, représentées aux graphiques 12.1 et 12.2 permettent de retracer l'évolution de la mortalité infantile et juvénile au cours des quinze dernières années. Bien que le niveau de la mortalité infanto juvénile enregistré aujourd’hui au Mali se situe parmi les plus élevés au monde, il n’en demeure pas moins qu’il a diminué régulièrement depuis quinze ans. De 1994 (année centrale de la période 10-14 ans avant l’enquête, à 2004 (année centrale de la période 0-4 ans avant l’enquête de 2006), la mortalité infantile est passée d’un niveau de 125 ‰ à 96 ‰, soit une baisse de 23 % sur 15 ans ; et au cours de la même période quinquennale, la mortalité juvénile a également diminué de manière rapide, d’un niveau de 133 ‰ à 105 ‰ à l’EDSM-IV, soit une baisse de 21 % sur 15 ans. Globalement la mortalité infanto juvénile est passée de 242 ‰ à 191 ‰. De façon générale, toutes les composantes de la mortalité des jeunes enfants ont donc enregistré une baisse importante, y compris les composantes de la mortalité infantile : la mortalité néonatale passant de 68 ‰ à 46 ‰ et la mortalité post-néonatale de 61 ‰ à 50 ‰. Globalement, le niveau de mortalité infanto juvénile au Mali est donc aujourd’hui assez différent de ce qu’il était il y a une quinzaine d’années. Cependant, à la lumière de certains résultats, il convient de nuancer ces commentaires. Il faut rappeler la légère attraction pour l’âge au décès à 12 mois qui a été mentionnée précédemment et qui a pu induire une légère sous estimation du niveau de la mortalité infantile et de manière parallèle une surestimation de la mortalité juvénile. Graphique 12.1 Tendances de la mortalité néonatale, post-néonatale et infantile selon l'EDSM-III 2001 et l'EDSM-IV 2006 ) ) ) ) ) ) 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 Année centrale des estimations 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 Décès pour 1 000 EDSM-III Mortalité néonatale Mortalité infantile EDSM-IV EDSM-III Mortalité post-néonatale EDSM-IV EDSM-IVEDSM-III 129 139 125 113 129 96 78 79 68 61 65 57 50 61 51 46 60 56 Mortalité des enfants de moins de cinq ans | 187 12.3 MORTALITÉ DIFFÉRENTIELLE Les tableaux 12.2 et 12.3 présentent les différents quotients de mortalité des enfants selon certaines caractéristiques sociodémographiques de la mère et de l’enfant pour la période des dix années ayant précédé l'enquête (1996-2006). Une période de dix ans est nécessaire pour disposer d'un effectif d'événements statistiquement suffisant pour le calcul des probabilités dans chaque sous-groupe de population retenu. Le graphique 12.3 présente les différences de mortalité infantile et juvénile selon le milieu de résidence et le niveau d’instruction de la mère. Les résultats du tableau 12.2, illustrés par le graphique 12.3, montrent que la mortalité infantile est nettement plus faible en milieu urbain (83 ‰) qu’en milieu rural (122 ‰). Ces différences de mortalité selon le milieu de résidence persistent également après un an : sur 1 000 enfants survivants au premier anniversaire, 82 décèdent avant cinq ans en milieu urbain contre 128 en milieu rural. Les résultats selon les régions mettent également en évidence des écarts : on constate que dans les régions de Gao et de Bamako, les niveaux de mortalité infantile sont plus faibles que dans les autres régions (respectivement, 68 ‰ et 66 ‰). À l’opposé, deux régions détiennent des niveaux élevés de mortalité entre la naissance et 1 an. Il s’agit de Sikasso (132 ‰) et de Ségou (131 ‰). En ce qui concerne la mortalité juvénile, on constate des écarts encore plus importants entre les milieux et les régions. En effet, ce taux varie de 82 ‰ en milieu urbain à 128 ‰ en milieu rural. Dans les régions, c’est dans les régions de Ségou (151 ‰) et de Mopti (133 ‰) que l’on enregistre les niveaux les plus élevés de mortalité juvénile. Deux régions se distinguent par des niveaux plus faibles : il s’agit de la capitale Bamako (45 ‰) et de Gao (73 ‰). Globalement, au Mali, c’est à Bamako (108 ‰) que le taux de mortalité infanto juvénile est le plus faible et c’est dans la région de Ségou (262 ‰) qu’il est le plus élevé. Le faible niveau de mortalité observé à Bamako s’expliquerait, en partie, par une concentration relativement importante d’infrastructures sanitaires. Graphique 12.2 Tendances de la mortalité juvénile et infanto-juvénile selon l'EDSM-III 2001 et l'EDSM-IV 2006 ' ' ' # # # ' ' ' # ## 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 Année centrale des estimations 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 Décès pour 1 000 EDSM-IV EDSM-III Mortalité juvénile Mortalité infanto-juvénile EDSM-IV EDSM-III 251 247 139 126 191 229 241 242 133 131 105129 188 | Mortalité des enfants de moins de cinq ans Tableau 12.2 Mortalité des enfants par caractéristiques socio-économiques de la mère Quotient de mortalité néonatale, post-néonatale, infantile, juvénile et infanto-juvénile pour la période de 10 ans précédant l'enquête par certaines caractéristiques socio- économiques de la mère, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Mortalité néonatale (MN) Mortalité post- néonatale (MPN) Mortalité infantile (1q0) Mortalité juvénile (4q1) Mortalité infanto- juvénile (5q0) Milieu de résidence Bamako 35 31 66 45 108 Autres Villes 51 42 93 102 186 Ensemble urbain 45 38 83 82 158 Rural 61 61 122 128 234 Région Kayes 54 51 105 102 196 Koulikoro 49 65 114 122 222 Sikasso 68 64 132 121 237 Ségou 70 61 131 151 262 Mopti 61 47 108 133 227 Tombouctou 56 70 126 118 229 Gao 36 32 68 73 136 Bamako 35 31 66 45 108 Niveau d'instruction de la mère Aucun 58 58 115 122 223 Primaire 52 46 97 87 176 Secondaire ou plus 51 19 71 33 102 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 63 61 124 125 233 Second 60 60 121 136 241 Moyen 57 58 114 126 226 Quatrième 60 53 114 128 227 Le plus riche 40 40 80 47 124 Graphique 12.3 Mortalité infantile et juvénile selon les caractéristiques de la mère Note : Période de 10 ans avant l'enquête 66 93 83 122 105 114 132 131 108 126 68 66 115 97 71 45 102 82 128 102 122 121 151 133 118 73 45 122 87 33 RÉSIDENCE Bamako Autres Villes Ensemble urbain Rural RÉGION Kayes Koulikoro Sikasso Ségou Mopti Tombouctou Gao Bamako INSTRUCTION Aucune Alphabét./Primaire Secondaire ou + 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Décès pour 1 000 Mortalité infantile Mortalité juvénile EDSM-IV 2006 Mortalité des enfants de moins de cinq ans | 189 Par ailleurs, on constate également des variations importantes des taux de mortalité selon le niveau d’instruction de la mère : pour la période 1996-2006, la mortalité infantile varie d’un minimum de 71 ‰ chez les enfants dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou plus, à 97 ‰ chez ceux dont la mère a seulement un niveau d’instruction primaire et à un maximum de 115 ‰ chez ceux dont la mère n’a aucune instruction. Pour la mortalité juvénile, les variations selon le niveau d’instruction de la mère suivent le même schéma que pour la mortalité infantile, mais les écarts sont beaucoup plus importants, les taux variant d’un minimum de 33 ‰ (pour les femmes ayant une instruction secondaire ou plus) à un maximum de 122 ‰ (pour celles sans instruction). Globalement, sur 1000 enfants de moins de cinq ans dont la mère n’a aucune instruction, 223 courent un risque de décéder avant leur cinquième anniversaire. Quand la mère a un niveau primaire, ce taux est de 176 ‰ et de 102 ‰ quand la mère a un niveau au moins secondaire. Les résultats montrent également que le niveau de bien-être économique du ménage influence le risque de décéder puisque, quelle que soit la composante de la mortalité, les niveaux sont nettement plus élevés pour les enfants vivant dans les ménages les plus pauvres que pour ceux des ménages les plus riches. Le tableau 12.3 présente les quotients de mortalité pour la période de dix années ayant précédé l'enquête selon certaines caractéristiques des enfants. À l’exception de la mortalité post-néonatale, les enfants de sexe masculin présentent, comme dans la majorité des populations, un risque de mortalité légèrement plus élevé que celui des enfants de sexe féminin : au cours de leur premier mois d’existence, 66 naissances vivantes masculines sur mille décèdent contre 47 chez les filles. Le taux de mortalité infantile s’établit à 119 ‰ pour les garçons contre 105 ‰ pour les filles et, entre la naissance et le cinquième anniversaire, on constate que 222 naissances masculines sur mille décèdent contre 207 naissances chez les filles. Par contre, au niveau de la mortalité post-néonatale, 53 naissances masculines sur mille décèdent contre 58 naissances chez les filles. Les caractéristiques suivantes concernent le comportement procréateur des mères : l'âge de la mère à la naissance de l'enfant, le rang de naissance de l’enfant et le temps écoulé depuis la naissance précédente. Les données du tableau 12.3, illustrées par le graphique 12.4 présentent les variations de la mortalité des enfants selon chacune des trois caractéristiques. Il est souhaitable, pour la santé de la mère et de l’enfant, que les naissances soient au moins espacées de 2 ans et également qu’elles n’aient pas lieu à un âge précoce (avant 20 ans), ou tardif (après 40 ans). En effet, les enfants dont l’intervalle avec la naissance précédente est inférieur à 2 ans et/ou ceux dont la mère a moins de 20 ans ou plus de 39 ans courent des risques de décéder très largement supérieurs aux autres. Pour l’ensemble de la mortalité infanto juvénile, on constate qu’un enfant né à moins de deux ans après l’enfant précédent, court un risque de mourir avant son cinquième anniversaire de 282 ‰ alors que celui dont la mère a observé un espacement de deux ans court un risque de 207 ‰, et de 139 ‰ lorsque l’espacement est de trois ans, soit un risque de mortalité 36 % plus élevé entre un espacement de moins de deux ans et un espacement de deux ans. Quant à la mortalité infantile, le risque de décès est de 2,7 fois plus élevé pour les enfants nés à moins de deux ans d’intervalle par rapport à ceux nés après trois ans (158 ‰ contre 59 ‰). En ce qui concerne l’âge de la mère au moment de l’accouchement, on constate que les enfants nés d’une mère âgée de moins de vingt ans courent un risque de mourir avant le premier anniversaire supérieur de 42 % par rapport à ceux dont la mère a 20-29 ans au moment de la naissance (143 ‰ contre 101 ‰). Par ailleurs, on remarque, au tableau 12.3, que les naissances de rang supérieur à 6 courent des risques de mortalité infantile nettement plus élevés que ceux des naissances de rang inférieur, en particulier celles des rangs 2-3 (129 ‰ contre 95 ‰). 190 | Mortalité des enfants de moins de cinq ans Tableau 12.3 Mortalité des enfants par caractéristiques démographiques de la mère et des enfants Quotient de mortalité néonatale, post-néonatale, infantile, juvénile et infanto-juvénile pour la période de 10 ans précédant l'enquête selon certaines caractéristiques sociodémo- graphiques de la mère et des enfants, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Mortalité néonatale (MN) Mortalité post- néonatale (MPN) Mortalité infantile (1q0) Mortalité juvénile (4q1) Mortalité infanto- juvénile (5q0) Sexe de l’enfant Masculin 66 53 119 117 222 Féminin 47 58 105 114 207 Âge de la mère à la naissance de l’enfant <20 77 66 143 124 249 20-29 48 53 101 118 207 30-39 54 51 105 106 199 40-49 77 49 126 94 208 Rang de naissance 1 88 64 152 113 248 2-3 41 54 95 114 198 4-6 47 49 96 113 198 7 ou plus 69 60 129 126 238 Intervalle intergénésique précédent1 <2 années 83 75 158 148 282 2 années 45 51 96 123 207 3 années 23 37 59 85 139 4 années ou plus 25 29 55 56 107 Taille à la naissance2 Petit ou très petit 76 60 136 na na Moyen ou gros 35 46 82 na na na = Non applicable 1 Non compris les naissances de rang 1 2 Quotients pour la période de cinq ans précédant l’enquête Graphique 12.4 Mortalité infantile et caractéristiques des naissances Note : Période de 10 ans avant l'enquête 143 101 105 126 152 95 96 129 158 96 59 55 ÂGE DE LA MÈRE À LA NAISSANCE Moins de 20 ans 20-29 ans 30-39 ans 40-49 ans RANG DE NAISSANCE 1 2-3 4-6 7 ou + INT. INTERGÉNÈSIQUE < 2 ans 2 ans 3 ans 4 ans ou + 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 EDSM-IV 2006 Décès pour 1 000 (1q0) Mortalité des enfants de moins de cinq ans | 191 La mortalité différentielle selon ces trois caractéristiques met en évidence les risques importants que fait courir aux enfants une fécondité élevée, caractérisée par des naissances précoces, des rangs élevés et des intervalles intergénésiques très courts. On relève enfin que les bébés petits ou très petits à la naissance (y compris éventuellement les prématurés) courent un risque de mortalité néonatale deux fois plus élevé que les bébés moyens ou gros (76 ‰ contre 35 ‰). Le niveau est de 30 % plus élevé en ce qui concerne la mortalité post-néonatale (60 ‰ contre 46 ‰). Il convient de rappeler que le poids d’un enfant à la naissance est largement déterminé par l’état de santé, de maturité biologique et l’état nutritionnel de la mère au cours de la grossesse. C’est ainsi que les grossesses peu espacées et/ou trop répétées, ainsi que celles qui sont précoces, sont considérées comme favorisant la naissance d’un enfant de faible poids. 12.4 GROUPES À HAUTS RISQUES Le tableau 12.4 présente une classification des naissances des cinq dernières années selon les catégories à hauts risques auxquelles elles correspondent : • les naissances de rang 1 qui présentent un risque élevé de mortalité, mais qui sont inévitables sauf lorsqu'elles sont issues de jeunes mères (âgées de moins de 18 ans). On a donc isolé les naissances de rang 1 et de mères de 18 ans ou plus ; • les naissances issues de mères appartenant à une seule catégorie à hauts risques : âge de procréation précoce (moins de 18 ans) ou tardif (35 ans ou plus), intervalle intergénésique court (moins de 24 mois) et rang élevé de naissance (supérieur à 3) ; • les naissances correspondant à une combinaison de catégories de risques selon l'âge de la mère à la naissance, l'intervalle intergénésique et le rang de naissance ; • et, enfin, les naissances ne correspondant à aucune catégorie à hauts risques définie ci-dessus. Il ressort du tableau 12.4 que 22 % des naissances des cinq années ayant précédé l'enquête ne correspondent à aucune catégorie à hauts risques identifiés, 10 % sont à risques élevés parce qu'elles sont de rang 1, mais elles sont inévitables, 45 % sont à hauts risques uniques et 23 % sont à hauts risques multiples. Pour évaluer le risque supplémentaire de décéder que font courir aux enfants certains comportements procréateurs des mères, des « ratios de risques » ont été calculés, en prenant comme référence les naissances n'appartenant à aucune catégorie à hauts risques. Le ratio de risques est donc le rapport de la proportion d'enfants décédés dans chaque catégorie à hauts risques, à la proportion d'enfants décédés dans la catégorie sans risques. Les naissances de rang 1 ne sont pas évitables mais, même lorsqu'elles n'interviennent pas à un âge trop précoce ou trop tardif, c'est-à-dire avant 18 ans ou après 34 ans, elles apparaissent ici comme étant des naissances à risques. Dans le cas spécifique du Mali, ces naissances présentent un risque de décéder 1,64 fois plus élevé que celui de la catégorie de référence constituée par les enfants n’appartenant à aucun des risques considérés. Un enfant appartenant à une catégorie quelconque à hauts risques uniques (non compris les enfants de rang 1 et de mère de 18-34 ans) court un risque de décéder 1,38 fois supérieur à un enfant n'appartenant à aucune catégorie à hauts risques. Il apparaît qu’un intervalle intergénésique court est un facteur de risques élevés puisqu’un enfant, né après son aîné dans un intervalle inférieur à moins de 24 mois, court un risque de décéder 1,47 fois plus important que la catégorie de référence. Il en est de même de la fécondité précoce, puisque les enfants nés de mère adolescente courent un risque de décéder 1,67 fois plus important que les enfants de la catégorie de référence. Ce sont les enfants appartenant à la 192 | Mortalité des enfants de moins de cinq ans catégorie de hauts risques multiples qui sont les plus exposés puisque leur risque de décéder est 1,55 fois plus élevé que celui des enfants n’appartenant à aucune catégorie de risques. Les enfants dont la mère a moins de 18 ans et dont l’intervalle avec l’enfant précédent est inférieur à 24 mois sont particulièrement exposés (risque de décéder 2,24 fois plus élevé que la catégorie de référence). Ces résultats montrent qu’un meilleur espacement des naissances n'a pas pour seul résultat la réduction du nombre de naissances chez une femme, mais aussi une amélioration considérable des chances de survie des enfants. À partir de cette analyse du comportement procréateur à hauts risques, on a essayé de déterminer la proportion de femmes actuellement en union qui, potentiellement, pourraient avoir un tel comporte- ment. Pour cela, à partir de l'âge actuel des femmes, de l'intervalle écoulé depuis leur dernière naissance et du rang de leur dernière naissance, on a déterminé dans quelle catégorie se situerait la prochaine naissance, si chaque femme concevait un enfant au moment de l'enquête. Il s'agit donc d'une simulation ayant pour objectif de déterminer quelles proportions des futures naissances entreraient dans les catégories à risques, en l'absence de tout comportement régulateur de la fécondité. Il apparaît (tableau 12.4) que seulement 15 % des enfants à naître seraient alors des enfants n'apparte- nant à aucune catégorie à hauts risques alors que 78 % appartien- draient à une catégorie à risques, qu’ils soient uniques ou multiples. Cette proportion est supérieure à celle observée parmi les enfants déjà nés (68 %). Cette analyse succincte démontre une fois de plus la nécessité de mettre en place des mécanismes régulateurs de la fécondité dans le but de réduire les hauts risques de mortalité encourus par les jeunes enfants au Mali. Tableau 12.4 Comportement procréateur à hauts risques Répartition (en %) des enfants nés au cours des cinq années ayant précédé l'enquête, ratio de risques, et répartition (en %) des femmes actuellement en union à risque de concevoir un enfant à hauts risques de mortalité selon les catégories à hauts risques de mortalité, EDSM-IV Mali 2006 Naissances des 5 années ayant précédé l'enquête Catégories à hauts risques Pourcentage de naissances Ratio de risques Pourcentage de femmes actuellement en union1 Dans aucune catégorie à hauts risques 21,9 1,00 14,8a Hauts risques inévitables Naissances de premier rang entre 18 et 34 ans 9,8 1,64 6,9 Un seul haut risque Âge des mères <18 9,0 1,67 3,0 Âge des mères >34 0,5 0,76 3,0 Intervalle intergénésique <24 mois 6,0 1,47 8,5 Rang de naissance >3 29,5 1,15 17,5 Ensemble des hauts risques uniques 44,9 1,29 32,0 Hauts risques multiples Âge <18 et intervalle intergénésique <24 mois 1,0 2,24 1,0 Âge >34 et intervalle intergénésique <24 mois 0,0 * 0,0 Âge >34 et intervalle intergénésique >3 11,4 1,09 24,8 Âge >34 et intervalle intergénésique <24 mois et rang de naissance >3 2,1 2,00 5,6 Intervalle intergénésique <24 mois et rang de naissance >3 8,8 1,97 14,9 Ensemble des hauts risques multiples 23,4 1,55 46,2 Ensemble des catégories à risques 68,3 1,38 78,3 Total 100,0 na 100,0 Effectif 14 420 na 12 365 Note : Le ratio de risques est le rapport de la proportion d’enfants décédés dans les 5 dernières années dans chaque catégorie à risques, à la proportion d’enfants décédés dans aucune catégorie à hauts risques. 1 Les femmes sont classées dans les catégories à hauts risques selon le statut qu’elles auraient à la naissance de l’enfant, si l’enfant était conçu au moment de l’enquête : âge inférieur à 17 ans et 3 mois ou plus âgé que 34 ans et 2 mois, la dernière naissance a eu lieu dans les 15 derniers mois, et la dernière naissance était de rang 3 ou plus. a Y compris les femmes stérilisées. na = Non applicable * Ratio basé sur trop peu de cas. Mortalité adulte et mortalité maternelle | 193 MORTALITE ADULTE ET MORTALITÉ MATERNELLE 13 Dr Soumaïla Mariko et Seydou Moussa Traoré 13.1 INTRODUCTION Le taux de mortalité maternelle est une mesure importante du développement économique et sanitaire. C’est un indicateur particulièrement important de l’accès des femmes aux soins de santé et de la façon dont le système de santé répond à leurs besoins. Il est donc important de pouvoir disposer d’informations sur les niveaux de la mortalité maternelle, non seulement parce qu’elles nous informent sur les risques liés à la grossesse et à l’accouchement, mais aussi parce qu’elles nous renseignent sur la santé des femmes, en général, et indirectement, sur leur situation économique et sociale. Au cours de l’EDSM-IV des données ont été collectées qui permettent d’estimer le niveau de la mortalité maternelle en utilisant la méthode d’estimation directe. Cette estimation se fait à partir de données sur la survie des sœurs des enquêtées. Pour chacune des sœurs de l’enquêtée, on a collecté des renseignements concernant son état de survie, son âge actuel, l’âge au décès et le nombre d’années écoulées depuis le décès. À propos des sœurs décédées, des questions supplémentaires ont été posées pour déterminer si le décès était en rapport avec la maternité, c’est-à-dire si le décès était survenu pendant la grossesse, durant l’accouchement ou dans les deux mois qui ont suivi l’accouchement ou la fin de la grossesse. La méthode directe d’estimation de la mortalité maternelle requiert des données sur l’âge des sœurs survivantes et, pour les sœurs décédées, l’âge au décès et le nombre d’années écoulées depuis le décès. Pour obtenir des périodes de référence bien définies, les données sont agrégées pour déterminer le nombre de personnes-années d’exposition à la mortalité et le nombre de décès maternels survenus dans chaque période de référence. Les taux de mortalité par cause maternelle sont alors directement estimés en divisant le nombre de décès par le nombre de personnes-années soumises à l’exposition. Le résultat de ce calcul donne la proportion de sœurs, parmi toutes les sœurs de l’enquêtée, qui sont décédées de causes dues à la maternité. C’est une estimation non biaisée de la probabilité de décéder de cause maternelle, pourvu que le risque de décès soit identique pour toutes les sœurs (Trussel et Rodriguez, 1990). 13.2 COLLECTE DES DONNÉES Le questionnaire utilisé pour la collecte des données sur la mortalité maternelle est présenté en annexe E (Section 11 du questionnaire individuel Femme). En premier lieu, on a demandé à la femme enquêtée la liste de tous ses frères et sœurs, c’est-à-dire tous les enfants que sa mère a mis au monde, en commençant par le premier-né. Ensuite, elle a été interrogée sur l’état de survie de ses frères et sœurs, et pour ceux qui étaient encore en vie, on lui a demandé leur âge actuel. Pour ceux qui étaient décédés, on lui a demandé le nombre d’années écoulées depuis le décès et l’âge au décès. Dans le cas où des réponses précises aux âges ou au nombre d’années écoulées depuis le décès ne pouvaient être obtenues, les enquêtrices étaient autorisées à accepter des estimations. Concernant les sœurs décédées à l’âge de 12 ans ou plus, des questions ont été posées aux femmes pour déterminer si le décès était en rapport avec la maternité : • Est-ce que (NOM) était enceinte quand elle est décédée ? Si la réponse était non ou ne sait pas, on posait la question suivante : 194 | Mortalité adulte et mortalité maternelle • Est-ce que (NOM) est décédée au cours d’un accouchement ? Dans le cas d’une réponse négative, on demandait alors : • Est-ce que (NOM) est décédée dans les deux mois suivant la fin d’une grossesse ou d’un accouchement ? Ces questions sont structurées pour encourager l’enquêtée à déclarer tout décès ayant suivi une grossesse, quelle qu’en soit l’issue et, en particulier, une grossesse ayant donné lieu à un avortement provoqué, alors qu’on ne posait pas de questions directes à propos de ce type d’événement. L’ensemble de ces décès sont considérés comme étant des décès maternels. 13.3 ÉVALUATION DE LA QUALITÉ DES DONNÉES L’estimation directe de la mortalité maternelle nécessite des données exactes sur le nombre de sœurs de l’enquêtée, le nombre de celles qui sont décédées et le nombre de celles dont le décès est lié à la maternité. Il n’existe pas de procédure clairement définie pour établir la complétude des données recueillies par une enquête ménage rétrospective sur la survie des sœurs. L’estimation directe requiert, en plus, des données exactes sur la survie des sœurs, des données sur l’âge et sur le nombre d’années écoulées depuis le décès des sœurs — informations qui peuvent embarrasser les enquêtées ou qui demandent des précisions que les enquêtés ne connaissent pas. Le nombre de frères et sœurs déclaré par l’enquêtée, et la complétude des données déclarées sur l’âge, l’âge au décès et le nombre d’années écoulées depuis le décès sont présentés au tableau 13.1. Tableau 13.1 Complétude de l'information sur les frères et soeurs Effectif des frères et soeurs déclarés par les enquêtées et complétude des données déclarées concernant l'état de survie, l'âge au décès et le nombre d'années écoulées depuis le décès, EDSM-IV Mali 2006 Soeurs Frères Ensemble Frères et sœurs selon différentes variables Effectif % Effectif % Effectif % Ensemble des frères et soeurs 40 897 100,0 44 708 100,0 85 605 100,0 Survivants 30 925 75,6 32 504 72,7 63 429 74,1 Décédés 9 955 24,3 12 181 27,2 22 136 25,9 ND/Manquant 17 0,0 23 0,1 40 0,0 Ensemble des survivants 30 925 100,0 32 504 100,0 63 429 100,0 Âge déclaré 30 664 99,2 32 215 99,1 62 878 99,1 ND/Manquant 261 0,8 289 0,9 550 0,9 Ensemble des décédés 9 955 100,0 12 181 100,0 22 136 100,0 Âge et nombre d’années déclarés 9 628 96,7 11 665 95,8 21 294 96,2 Âge au décès manquant 85 0,9 124 1,0 209 0,9 Nombre d’années manquantes 98 1,0 111 0,9 209 0,9 Âge et nombre d’années manquants 144 1,4 281 2,3 425 1,9 Des données complètes ont été obtenues pour presque toutes les sœurs, quel que soit leur état de survie. Un âge a été déclaré pour la quasi-totalité des sœurs survivantes (99 %) ; un âge au décès ainsi que le nombre d’années écoulées depuis le décès ont été déclarés pour 97 % des sœurs décédées. Ces pourcentages font apparaître une bonne qualité des informations collectées sur la mortalité maternelle. Plutôt que d’exclure des analyses suivantes les frères et sœurs pour lesquels certaines données sont manquantes, on a utilisé les informations concernant le rang de naissance des frères et sœurs en Mortalité adulte et mortalité maternelle | 195 conjonction avec d’autres informations pour imputer une valeur aux données manquantes1. Les données sur la survie des frères et sœurs, y compris les cas avec des valeurs imputées, ont été utilisées dans le calcul direct des taux de mortalité des adultes et des taux de mortalité pour cause maternelle. Le nombre d’informations manquantes en ce qui concerne les dates n’est qu’un indicateur de la qualité d’ensemble des données. La complétude des informations de base, à savoir l’omission possible de frères ou de sœurs, est beaucoup plus importante. Le tableau 13.2 présente différents tests permettant d’évaluer cette complétude. Tout d’abord, on s’attend à ce que, en moyenne, la date de naissance des enquêtées se situe au milieu des dates de naissance de sa fratrie. Si l’année de naissance médiane des frères et sœurs est beaucoup plus tardive que celle des enquêtées, cela signifierait que les enquêtées ont systématiquement omis des frères et sœurs plus âgés, peut- être parce que certains d’entre eux étaient décédés avant qu’elles ne soient nées. De telles omissions affecteraient l’estimation de la mortalité des adultes. Dans le cas du Mali, l’année médiane de naissance des frères et sœurs est égale à celle des enquêtées, soit 19712, ce qui signifierait qu’apparemment, il n’y a pas eu de sous déclaration importante des frères et sœurs par les enquêtées. Du point de vue de la mesure de la mortalité maternelle, que tous les frères et sœurs soient déclarés ou non n’est pas le plus important. Par contre, il est crucial que les données soient aussi complètes que possible sur les sujets soumis au risque de mortalité maternelle, à savoir les sœurs en âge de procréation. Deux autres tests, le rapport de masculinité à la naissance et la taille moyenne de la fratrie, peuvent être utilisés pour évaluer la complétude de l’enregistrement des frères et sœurs. Les résultats figurent également au tableau 13.2. Pour l’ensemble des frères et sœurs, le rapport de masculinité à la naissance est de 109 hommes pour 100 femmes, ce qui correspond à ce qui est généralement 1 L’imputation est basée sur l’hypothèse selon laquelle l’ordre des frères et sœurs est correct. Premièrement, on a calculé une date de naissance pour chaque frère et sœur survivant dont on connaît l’âge, et pour chaque frère et sœur décédé pour lesquels on avait des informations complètes sur l’âge au décès et sur le nombre d’années écoulées depuis le décès. Pour les frères et sœurs pour lesquels ces données sont manquantes, on a imputé une date de naissance à l’intérieur de l’intervalle délimité par les dates de naissances des frères et sœurs « encadrants ». Pour les frères et sœurs survivants, on a calculé un âge à partir de la date de naissance imputée. Dans le cas de frères et sœurs décédés, si l’on disposait soit de l’âge au décès, soit du nombre d’années écoulées depuis le décès, cette information a été combinée avec la date de naissance attribuée pour fournir l’information manquante. Si aucune des deux informations n’était disponible, la distribution de l’âge au décès des frères et sœurs dont on connaissait seulement l’âge au décès mais pas le nombre d’années écoulées depuis le décès a été utilisée comme base pour l’imputation de l’âge au décès. 2 On notera que la distribution des années de naissance des frères et sœurs ne suit pas celle des enquêtées : alors que les années de naissance des enquêtées se répartissent sur 36 ans (1956-1991), celle des frères et sœurs portent sur 76 ans (1931-2006). Tableau 13.2 Indicateurs de la qualité des données sur les frères et soeurs Répartition (en %) des enquêtées et des frères et soeurs selon l'année de naissance, année de naissance médiane, rapport de masculinité à la naissance et évolution de la taille moyenne de la fratrie selon l'année de naissance de l'enquêtée, EDSM-IV Mali 2006 Répartition en % Année de naissance Enquêtées Frères/ soeurs Avant 1957 0,4 6,2 1957-61 7,8 6,1 1962-66 9,5 9,3 1967-71 11,4 12,3 1972-76 13,9 14,9 1977-81 18,2 15,7 1982-86 18,4 14,3 1987 ou plus tard 20,4 21,1 Total 100,0 100,0 Intervalle 1956 - 1991 1931 - 2006 Médiane 1 971 1 971 Effectif 14 583 85 563 Année de naissance de l’enquêtée Taille moyenne de la fratrie Rapport de masculinité Avant 1962 6,1 115,1 1962-66 6,4 109,2 1967-71 6,6 107,1 1972-76 6,9 114,0 1977-81 7,1 110,4 1982-86 7,2 106,7 1987-91 7,1 107,1 Ensemble 6,9 109,3 196 | Mortalité adulte et mortalité maternelle observé puisque le rapport de masculinité à la naissance ne varie qu’assez peu autour de 105 hommes pour 100 femmes, quelles que soient les populations. En outre, le rapport de masculinité à la naissance varie peu selon l’année de naissance de l’enquêtée, de 107 à 115. Compte tenu de la variabilité bien connue du rapport de masculinité dans les petits échantillons, aucune tendance importante de sous enregistrement n’apparaît dans la déclaration des sœurs. L’évolution de la taille de la fratrie selon l’année de naissance de l’enquêtée fait apparaître une taille moyenne qui augmente légèrement des générations les plus anciennes aux plus récentes passant d’un minimum de 6,1 pour les années antérieures à 1962 à un maximum autour de 7 pour les années 1972-1976 et au-delà. Cette légère augmentation est en contradiction avec ce que l’on sait des tendances de la fécondité au Mali, la fécondité étant restée assez stable ou ayant légèrement diminué au cours du temps. Ce résultat semble indiquer de possibles omissions des frères et sœurs les plus âgés, ce qui peut avoir pour conséquence une légère sous-estimation de la mortalité passée. Il convient toutefois de relever qu’avec ce type de données, il peut se poser un autre problème : celui de l’attraction pour certaines valeurs préférentielles, valeurs utilisées par les enquêtées qui ne connaissent pas avec précision l’âge exact au décès et/ou le nombre exact d’années écoulées depuis le décès, mais qui peuvent en fournir une estimation. En ce qui concerne les estimations des taux de mortalité générale et de mortalité maternelle, une période de 7 années (c’est-à-dire 0-6 années avant l’enquête) a été retenue. Cette période de référence de 7 ans a été retenue afin de pouvoir obtenir une estimation du niveau de mortalité maternelle le plus récent possible, tout en disposant d’un nombre suffisant de cas de décès maternels (qui restent, malgré tout, relativement rares) pour réduire au maximum les erreurs de sondage et obtenir une estimation fiable. 13.4 ESTIMATION DIRECTE DE LA MORTALITÉ ADULTE Les estimations par âge de la mortalité masculine et féminine pour la période de 2000-2006, calculées selon la procédure directe d’après les déclarations sur la survie, sont présentées au tableau 13.3. Le nombre de décès de frères et sœurs survenus pendant la période de référence aux âges de 15 à 49 ans est relativement important (601 décès de sœurs et 763 décès de frères). Par contre, les décès de frères et soeurs dans les différents groupes d’âges sont en nombre limité : les taux par âge, basés sur des événements relativement peu nombreux, sont, de ce fait, sujets à de fortes variations d'échantillonnage. On observe normalement une augmentation régulière des taux de mortalité avec l’âge, les taux aux âges les plus élevés (45-49 ans) étant, selon le sexe et le niveau global de mortalité, environ deux fois plus élevés que les taux aux âges les plus jeunes (15-19 ans). Pour les femmes, les taux estimés présentent peu de variations entre 15 et 24 ans (entre 3,02 ‰ et 2,96 ‰), puis augmentent légèrement pour atteindre un maximum à 45-49 ans (6,36 ‰) (graphique 13.1). Le facteur d’augmentation du taux de mortalité entre les jeunes âges et les âges élevés est 2,1, ce qui indiquerait qu’il y aurait eu peu de sous- enregistrement de la mortalité adulte pour les âges les plus élevés. Mortalité adulte et mortalité maternelle | 197 Tableau 13.3 Estimation de la mortalité adulte par âge Estimation directe de la mortalité par âge à partir des données concernant l’état de survie des frères et sœurs des femmes enquêtées, par sexe, et taux des tables types de mortalité, EDSM-IV Mali 2006 Période 2000-2006 (0-6 ans avant l’enquête) Groupe d’âges Décès Années d’exposition Taux (‰) Table type hypothétique des Nations Unies1 Taux (‰) EDSM-III 2001 Taux (‰) SEXE FÉMININ 15-19 104 34 294 3,02 2,18 3,70 20-24 105 35 341 2,96 2,96 4,18 25-29 120 30 515 3,94 3,39 4,77 30-34 91 23 371 3,91 4,22 4,53 35-39 87 16 505 5,28 5,04 5,40 40-44 63 10 060 6,25 5,39 7,36 45-49 31 4 882 6,36 6,35 7,72 15-49 601 154 968 3,88 - 4,70 SEXE MASCULIN 15-19 118 35 440 3,33 1,30 2,98 20-24 131 36 462 3,58 1,96 2,86 25-29 112 32 833 3,41 2,30 4,17 30-34 162 25 400 6,39 2,90 5,72 35-39 115 18 160 6,33 4,30 5,61 40-44 89 10 905 8,18 5,78 9,45 45-49 36 6 066 5,97 8,50 9,40 15-49 763 165 266 4,62 - 4,61 1 La table de mortalité qui se rapproche le plus des taux calculés est le modèle des Nations Unies pour l’Afrique de l’Ouest : valeur de 1q0 égale à 110 ‰ pour le sexe féminin et 121 ‰ pour le sexe masculin. Graphique 13.1 Taux de mortalité par groupe d'âges pour la période 0-6 ans avant l'EDSM-III et avant l'EDSM-IV et taux des tables types de mortalité (Femmes) ) ) ) ) ) ) ) 15 20 25 30 35 40 45 50 Groupe d'âges 0 2 4 6 8 Décès pour 1 000 FEMMES Table type des Nations Unies Modèle: Afrique de l'Ouest (1q0 = 110 ‰) Taux calculés 0-6 ans avant l’EDSM-III 2001 Taux table type Taux calculés 0-6 ans avant l'EDSM-IV 2006 198 | Mortalité adulte et mortalité maternelle Pour les hommes, les taux de mortalité présentent la même tendance : les taux estimés présentent peu de variations entre 15 et 24 ans (entre 3,33 ‰ et 3,58 ‰), puis augmentent pour atteindre un maximum à 40-44 ans (8,18 ‰) (graphique 13.2). Le niveau de 5,97 ‰ aux âges 45-49 ans indiquerait un sous-enregistrement évident pour ce groupe d’âges. Le facteur d’augmentation du taux de mortalité entre les jeunes âges et les âges élevés (2,5 entre groupes d’âges 15-19 ans et 40-44 ans) est légèrement supérieur à celui observé chez les femmes et n’indique pas de sous-enregistrement de la mortalité adulte pour les âges les plus élevés. En outre, aux graphiques 13.1 et 13.2, la comparaison des niveaux de mortalité entre l’EDSM-III de 2001 et l’EDSM-IV de 2006, montre une baisse de la mortalité chez les femmes et une stabilité chez les hommes. Le taux de mortalité générale des femmes pour le groupe d’âges 15-49 ans était estimé par l’EDSM-III de 2001 à 4,7 ‰ pour la période 1995-2001. D’après l’EDSM-IV 2006, il serait de 3,9 ‰ pour la période 2000-2006. Chez les hommes de 15-49 ans, ce taux serait resté inchangé (4,6 ‰ pour la période 1995-2001 et pour la période 2000-2006). En l’absence de données exactes sur la mortalité au Mali, on a effectué une autre évaluation en comparant les taux estimés à une série de taux directs et extrapolés provenant des tables-types de mortalité des Nations Unies (Nations Unies, 1982). Les niveaux de mortalité par âge obtenus à partir des tables-types de mortalité sont présentés au tableau 13.3. Parmi les tables types des Nations Unies, celles correspondant au modèle de mortalité schéma de l’Afrique de l’Ouest ont été retenues parce que ce sont celles qui se rapprochent le plus du niveau de mortalité infantile au Mali. Les taux ont été sélectionnés à un niveau de mortalité correspondant approximativement à un niveau de mortalité infantile de 110 ‰ pour les femmes et de 121 ‰ pour les hommes pour la période de 10 ans précédant l’EDSM-IV. Pour les femmes comme pour les hommes, les résultats du tableau 13.3 font apparaître que les taux estimés et ceux des tables types sont assez proches des taux observés chez les femmes. Par contre, les taux estimés chez les hommes sont très supérieurs à ceux des tables types, l’allure générale selon l’âge restant la même. Ce qui semble confirmer ce qui a été mentionné précédemment, à savoir peu de sous- estimation de la mortalité des femmes et des hommes de 15-49 ans. Graphique 13.2 Taux de mortalité par groupe d'âges pour la période 0-6 ans avant l'EDSM-III et avant l'EDSM-IV et taux des tables types de mortalité (Hommes) ) ) ) ) ) ) ) 15 20 25 30 35 40 45 50 Groupe d'âges 0 2 4 6 8 10 Décès pour 1 000 HOMMES Table type des Nations Unies Modèle: Afrique de l'Ouest (1q0 = 121 ‰) Taux calculés 0-6 ans avant l’EDSM-III 2001 Taux table type Taux calculés 0-6 ans avant l’EDSM-IV 2006 Mortalité adulte et mortalité maternelle | 199 13.5 ESTIMATIONS DIRECTES DE LA MORTALITÉ MATERNELLE Les résultats de l’estimation directe de la mortalité maternelle, obtenue à partir des déclarations sur la survie des sœurs, sont présentés au tableau 13.4. Le nombre total de décès maternels est estimé à 167 pour la période de 0-6 ans avant l’enquête. La tendance à la hausse des taux par âge est irrégulière. Etant donné le nombre relativement peu important d’événements, la méthode retenue est l’estimation d’un taux unique correspondant aux âges de procréation. L’estimation d’ensemble de la mortalité pour cause maternelle, exprimée pour 1 000 femmes-années d’exposition, est égale à 1,1 ‰ pour la période 2000-2006. Cette estimation est inférieure à celle obtenue lors de l’EDSM-III de 2001 (1,3 ‰ pour la période 1995-2001). Les taux de mortalité par cause maternelle peuvent être convertis en taux de mortalité maternelle, exprimés pour 100 000 naissances vivantes, en les divisant par le taux global de fécondité générale pour la période donnée (tableau 13.4). Exprimé de cette manière, on met davantage en relief le risque obstétrical de la grossesse et de la maternité. Le taux de mortalité maternelle est de 464 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes pour la période 0-6 ans avant l’enquête. Ainsi, le niveau de la mortalité maternelle aurait légèrement baissé depuis 1998 (milieu de la période 1995-2001), année à laquelle l’EDSM-III l’avait estimé à 582 pour 100 000 pour la période 1995-2001. Tableau 13.4 Estimation directe de la mortalité maternelle Estimation directe de la mortalité maternelle à partir des données concernant l’état de survie des sœurs des femmes enquêtées pour la période 0-6 ans avant l’enquête, EDSM-IV Mali 2006 Groupe d’âges Décès maternels Années d’exposition Taux pour cause maternelle (‰) Proportion de décès maternels 15-19 26 34 294 0,763 0,362 20-24 38 35 341 1,082 0,355 25-29 42 30 515 1,367 0,467 30-34 31 23 371 1,346 0,296 35-39 22 16 505 1,362 0,279 40-44 6 10 060 0,618 0,249 45-49 2 4 882 0,379 0,219 15-49 167 154 968 1,085 0,310 Taux Global de Fécondité Générale1 (TGFG ‰), EDSM-IV 2006 = 234 Taux de mortalité maternelle (TMM)2 EDSM-IV 2006 = 464 Risque de mortalité maternelle sur la durée de vie (RDV)3 = 0,03203 Taux de mortalité maternelle (TMM)4 EDSM-III 2001 (période 1995-2001) = 582 1 Taux standardisés par âge 2. Pour 100 000 naissances. Calculé comme suit : (Taux de mortalité par cause maternelle 15-49 ans)/TGFG. 3 Par femme. Calculé à partir de la formule suivante : (1-RDV) = (1-TMM/100 000)ISF, où l’ISF est l’indice synthétique de fécondité pour la période 0-6 ans avant l’enquête, estimé à 7,0 enfants par femme. 4 Pour 100 000 naissances. Calculé pour la période 0-6 ans avant 2001. 200 | Mortalité adulte et mortalité maternelle Un autre indicateur, le risque de mortalité maternelle sur la durée de vie3 (RDV), est calculé à partir du taux de mortalité maternelle (tableau 13.4). Cet indicateur exprime le risque pour une femme de décéder par cause maternelle durant les âges de procréation. Ce risque est estimé à 0,03 pour la période 2000-2006. Autrement dit, aujourd’hui au Mali, une femme court un risque de 1 sur 33 de décéder par cause maternelle pendant les âges de procréation. Ce risque était de 1 sur 25 sur la période 1995-2001. Les proportions de décès imputables aux causes maternelles (tableau 13.4), par groupe d’âges, pour la période 2000-2006, laissent apparaître de fortes variations qui atteignent des niveaux maximum à 25-29 ans où près de la moitié des décès de femmes de ce groupe d’âges seraient dus à des causes maternelles (47 % pour le groupe d’âges 25-29 ans). À partir de 30 ans, les proportions de décès maternels varient entre 30 % et 22 %. À la différence des autres mesures de la mortalité présentées précédemment, ces proportions ne peuvent être affectées par des sous-déclarations dans la mesure où l’on peut supposer que les sous-déclarations éventuelles n’affectent pas davantage les décès par cause maternelle que les autres décès. Ainsi, pour l’ensemble des décès de femmes en âge de procréation (15-49 ans), trois décès sur dix (31 %) seraient dus à des causes maternelles. Les taux de mortalité maternelle estimés selon la même méthodologie lors des enquêtes EDS menées dans d’autres pays africains sont présentés au graphique 13.3. Malgré l’amélioration des soins prénatals au cours des cinq dernières années, la mortalité maternelle reste élevée au Mali, comme dans le reste des pays de la région, avec des taux se situant autour de 500 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Les résultats de l’EDSM-IV suggèrent que le comportement procréateur, mais aussi les conditions sanitaires, continuent à constituer un risque important de mortalité dans un pays où la fécondité reste encore très élevée. La fécondité précoce, les grossesses rapprochées, le manque de soins prénatals et l’absence d’assistance à l’accouchement sont autant de facteurs qui font courir aux femmes des risques élevés de décès lors de l’accouchement. 3 La formule de calcul de cette probabilité figure en note du tableau 13.4. Graphique 13.3 Mortalité maternelle au Mali et en Afrique subsaharienne Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances 1,099 984 980 948 781 729 648 543 505 478 401 582 464 Tchad (1998-2004) Malawi (1998-2004) Guinée (1996-2005) RCA (1982-1995) Congo (1999-2005) Zambie (1995-2002) Niger (1997-2006) MALI (1995-2001) Côte d'Ivoire (1999-2005) Ouganda (1991-2001) Togo (1993-1998) MALI (2000-2006) Sénégal (1999-2005) 0 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1 099 1 000 1 200 1 400 Mortalité adulte et mortalité maternelle | 201 A cet égard, au Mali, comme dans les autres pays de l’Afrique au Sud du Sahara, pour parvenir à une réduction de la mortalité maternelle, des efforts devraient être entrepris principalement dans deux domaines : i) la disponibilité des soins prénatals et la possibilité d’accoucher dans les établissements sanitaires, surtout en zone rurale, et ii) l’éducation des femmes, des familles et des agents de santé pour détecter les grossesses à hauts risques et, en particulier, les accouchements de femmes très jeunes. En outre, des programmes éducatifs devraient insister sur le fait que les femmes enceintes à risque doivent être conduites dans des établissements équipés pour prendre en charge les cas d’accouchement avec complications. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 203 VIH/SIDA ET INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES 14 Dr Idrissa Cissé et Dr Soumaïla Mariko Au Mali, comme dans la plupart des pays africains, la transmission du sida s’effectue principalement par voie sexuelle. Les hommes et les femmes interrogés lors de l’EDSM-IV 2006, en âge de procréer (femmes de 15-49 ans, hommes de 15-59 ans) sont donc concernés au premier plan par les campagnes d’Information, d’Education et Communication (IEC) lancées à travers le pays par différents intervenants dans la lutte contre les IST/VIH/sida. Dans le but d’évaluer l’impact du programme réalisé au Mali, des questions ont été posées sur la connaissance, les attitudes et les pratiques concernant les IST et le sida en particulier, ainsi que sur les comportements sexuels. Les informations ainsi collectées sont essentielles à l’ajustement des programmes en cours, ainsi qu’à la mise en place de nouvelles campagnes d’information, d’éducation et de communication sur le sida. Les résultats présentés ici concernent principalement les points suivants : • la connaissance de l’existence du VIH/sida, des moyens de prévention, de ses modes de transmission ainsi que la croyance en des idées erronées sur la transmission et la prévention de l’infection ; • la connaissance de la transmission du virus du VIH de la mère à l’enfant ; • les attitudes de tolérance et comportements à l’égard des personnes vivant avec le VIH/sida ; • les options de négociation de rapports sexuels protégés avec le conjoint ; • Les adultes favorables à l’enseignement de l’utilisation du condom en tant que moyen de prévention du VIH/sida ; • les rapports sexuels à hauts risques et l’utilisation du condom lors des derniers rapports sexuels à hauts risques ; • la population (hommes et femmes, femmes enceintes) ayant effectué un test de dépistage du VIH ; • La prévalence déclarée des IST ; la connaissance des autres IST et de leurs symptômes ; la recherche de traitement pour les IST ; • l’âge des jeunes (15-24 ans) aux premiers rapports sexuels et l’utilisation du condom lors des premiers rapports sexuels ; • les rapports sexuels prénuptiaux parmi les jeunes de 15-24 ans et l’utilisation du condom ; • les rapports sexuels à hauts risques et l’utilisation du condom lors des derniers rapports sexuels à hauts risques chez les jeunes de 15-24 ans. En outre, lors de l’EDSM-IV 2006, un test de séroprévalence du VIH dans la population générale masculine et féminine a été effectué. Les résultats sont présentés au chapitre 15. 204 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles 14.1 CONNAISSANCE DU VIH/SIDA, DES MOYENS DE PRÉVENTION ET DE TRANSMISSION 14.1.1 Connaissance du VIH/sida L’attitude et le comportement que les populations ont vis-à-vis du VIH/sida sont largement tributaires, entre autres, de leur niveau de connaissance de cette maladie. Ainsi, l’EDSM-IV 2006 a cherché à évaluer les niveaux de connaissance du VIH/sida et de ses modes de transmission ainsi que la connaissance des moyens de prévention de l’infection dans la population générale. Pour évaluer le niveau de connaissance de cette infection par les femmes et les hommes, on leur a demandé s’ils connaissaient cette maladie ou s’ils en avaient déjà entendu parler. Les résultats présentés au tableau 14.1 révèlent que le niveau de connaissance du VIH/sida est élevé au Mali : 86 % des femmes et 91 % des hommes (contre respectivement, 90 % et 98 % à l’EDSM- III de 2001). Cependant, les femmes connaissent moins le VIH/sida que les hommes, cela quelque soit la caractéris- tique sociodémographique. En particul- ier, c’est dans les régions de Gao (60 %), Tombouctou (64 %) et Mopti (79 %) que les proportions de femmes qui ont entendu parler de la maladie sont les plus faibles du pays. Quelque soit le sexe, le niveau de connaissance du VIH/sida augmente avec le niveau d'instruction et le niveau de bien-être économique du ménage. 14.1.2 Connaissance des moyens de prévention du VIH/sida La connaissance des moyens de prévention appropriés est essentielle pour se protéger de l’infection. Avec l’abstinence, la limitation des rapports sexuels à un(e) seul(e) partenaire fidèle et non infecté(e) ainsi que l’utilisation du condom demeurent les principaux moyens de prévention de l’infection par le VIH. Au cours de l’EDSM-IV, on a donc demandé aux enquêtés s’ils savaient qu’on pouvait réduire les risques de contracter le virus en utilisant ces deux moyens. Les résultats selon différentes caractéristiques sociodémographiques sont présentés au tableau 14.2. Tableau 14.1 Connaissance du VIH/sida Pourcentage de femmes et d’hommes de 15-49 ans qui ont entendu parler du VIH/sida, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Pourcentage ayant entendu parler du VIH/sida Effectif1 Pourcentage ayant entendu parler du VIH/sida Effectif1 Groupe d’âges 15-24 85,9 5 781 88,5 1 509 15-19 83,6 3 104 85,4 876 20-24 88,6 2 678 92,8 633 25-29 88,8 2 625 93,9 476 30-39 87,1 3 659 91,4 948 40-49 83,0 2 518 91,7 771 50-59 na na 93,2 503 État matrimonial Célibataire 82,3 1 726 86,5 1 313 A eu des rapports sexuels 94,9 217 97,9 359 N'a jamais eu de rapports sexuels 80,5 1 509 82,2 954 En union 86,8 12 365 92,5 2 236 En rupture d’union 86,4 491 97,7 156 Milieu de résidence Bamako 95,7 2 104 97,9 667 Autres Villes 90,8 2 814 84,7 717 Ensemble urbain 92,9 4 918 91,1 1 384 Rural 82,8 9 665 90,3 2 321 Région Kayes 90,1 1 886 96,6 448 Koulikoro 91,8 2 352 95,1 610 Sikasso 91,8 2 392 88,0 593 Ségou 83,5 2 388 94,8 577 Mopti 79,3 2 036 70,1 513 Tombouctou 63,6 720 89,0 144 Gao 59,6 655 86,7 141 Kidal 99,8 50 93,8 12 Bamako 95,7 2 104 97,9 667 Niveau d'instruction Aucun 83,7 11 410 86,0 2 146 Primaire 92,7 1 668 95,4 759 Secondaire ou plus 98,2 1 505 98,3 799 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 82,5 2 675 89,8 663 Second 83,8 2 803 90,0 674 Moyen 80,8 2 774 90,9 584 Quatrième 87,1 2 864 81,3 785 Le plus riche 94,7 3 467 98,6 998 Ensemble 15-49 86,2 14 583 90,6 3 704 Ensemble des hommes 15-59 na na 90,9 4 207 na = Non applicable 1 Basé sur 306 cas non pondérés de femmes et 70 cas non pondérés d’hommes pour la région de Kidal. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 205 Tableau 14.2 Connaissance des moyens de prévention du VIH/sida Pourcentage de femmes et d'hommes qui, en réponse à une question déterminée, déclarent qu'on peut réduire le risque de contracter le virus du sida en utilisant des condoms et en limitant les rapports sexuels à un seul partenaire fidèle et qui n'est pas infecté, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Utilisant des condoms Limitant les rapports sexuels à un seul partenaire fidèle et non infecté Utilisant des condoms et en limitant les rapports sexuels à un seul partenaire non infecté S'abstenant de rapports sexuels Effectif1 Utilisant des condoms Limitant les rapports sexuels à un seul partenaire fidèle et non infecté Utilisant des condoms et en limitant les rapports sexuels à un seul partenaire non infecté S'abstenant de rapports sexuels Effectif1 Groupe d’âges 15-24 58,8 67,5 53,9 59,7 5 781 68,1 66,0 59,0 66,5 1 509 15-19 56,0 65,5 51,5 56,7 3 104 62,8 60,7 54,1 61,2 876 20-24 62,0 69,9 56,7 63,3 2 678 75,5 73,3 65,9 73,7 633 25-29 59,7 67,3 56,0 60,4 2 625 78,5 79,2 71,3 76,3 476 30-39 59,0 68,8 55,2 61,3 3 659 71,0 76,4 66,3 68,4 948 40-49 48,1 61,2 44,4 55,3 2 518 68,8 74,5 62,0 74,1 771 50-59 na na na na na 61,0 72,3 55,8 71,8 503 État matrimonial Célibataire 54,9 62,5 50,2 54,5 1 726 67,0 65,5 57,9 65,0 1 313 A eu des rapports sexuels 69,6 76,4 66,0 66,6 217 84,6 79,6 73,8 78,1 359 N'a jamais eu de rapports sexuels 52,7 60,5 47,9 52,8 1 509 60,4 60,2 52,0 60,0 954 En union 57,3 67,2 53,3 60,1 12 365 71,5 75,3 65,3 72,0 2 236 En rupture d’union 61,7 69,1 55,7 61,0 491 82,2 82,0 74,3 80,1 156 Milieu de résidence Bamako 74,6 76,1 66,6 70,2 2 104 81,7 75,7 69,9 73,4 667 Autres Villes 60,6 69,0 57,0 57,6 2 814 69,6 73,0 64,6 64,2 717 Ensemble urbain 66,6 72,0 61,1 62,9 4 918 75,4 74,3 67,1 68,6 1 384 Rural 52,3 64,0 48,8 57,7 9 665 67,3 70,8 60,7 70,5 2 321 Région Kayes 54,7 68,2 51,5 62,1 1 886 89,4 91,3 88,4 89,6 448 Koulikoro 65,9 79,6 64,0 71,9 2 352 61,8 68,1 53,2 68,8 610 Sikasso 73,6 78,9 69,0 74,2 2 392 66,9 67,7 56,9 70,7 593 Ségou 59,5 65,0 53,3 55,4 2 388 81,6 82,3 74,6 76,7 577 Mopti 23,9 43,3 21,0 34,4 2 036 47,3 50,7 43,4 44,1 513 Tombouctou 29,5 40,6 27,9 28,9 720 63,2 71,5 58,7 73,1 144 Gao 41,1 48,2 39,7 44,8 655 50,6 67,1 48,3 51,3 141 Kidal 70,1 75,0 70,1 75,5 50 89,0 68,1 68,1 84,9 12 Bamako 74,6 76,1 66,6 70,2 2 104 81,7 75,7 69,9 73,4 667 Niveau d'instruction Aucun 51,8 62,8 48,2 56,5 11 410 64,2 67,4 58,3 67,4 2 146 Primaire 71,3 77,5 65,2 71,2 1 668 73,7 74,7 64,2 69,9 759 Secondaire ou plus 82,5 84,7 75,3 69,3 1 505 83,5 82,2 75,0 76,3 799 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 51,3 63,6 48,7 56,6 2 675 63,6 67,9 56,5 70,0 663 Second 52,2 63,7 48,7 57,8 2 803 67,8 71,2 60,4 72,8 674 Moyen 50,3 61,6 46,4 56,6 2 774 69,1 72,9 62,9 70,4 584 Quatrième 56,3 65,6 52,7 57,1 2 864 62,6 66,9 58,2 60,4 785 Le plus riche 71,8 76,5 65,2 67,4 3 467 83,3 79,2 73,2 74,8 998 Ensemble 15-49 57,2 66,7 53,0 59,5 14 583 70,3 72,1 63,1 69,8 3 704 Ensemble des hommes 15-59 na na na na na 69,2 72,1 62,2 70,1 4 207 na = Non applicable 1 Basé sur 306 cas non pondérés de femmes et 70 cas non pondérés d’hommes pour la région de Kidal. 206 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Un peu plus de la moitié des femmes (53 %) et près des deux tiers des hommes (63 %) ont déclaré que le recours à ces deux moyens permettait de réduire les risques de contracter le VIH/sida. De ces deux moyens, la limitation des rapports sexuels à un seul partenaire fidèle et non infecté a été le plus fréquemment citée : 67 % des femmes et 72 % des hommes contre respectivement, 57 % et 70 % pour l’utilisation du condom. On relève, chez les femmes comme chez les hommes, que ces deux moyens de prévention sont plus connus par ceux qui résident en milieu urbain (61 % contre 49 % en rural pour les femmes et 67% contre 61 % en rural pour les hommes). Le tableau 14.2 montre également chez les femmes comme chez les hommes, que la connaissance de ces deux moyens de prévention croît avec le niveau d'instruction et le niveau de bien-être économique. Dans le quintile le plus riche, la proportion de femmes et d’hommes qui connaissent ces deux moyens (respectivement 65 % et 73 %) est nettement supérieure à celle observée dans le quintile le plus pauvre (49 % et 57 %). Ce niveau de connaissance présente aussi des écarts selon les régions. En effet, ces deux moyens de prévention sont moins connus par les femmes et les hommes des régions de Mopti (21 % des femmes et 43 % des hommes), Tombouctou (28 % des femmes et 59 % des hommes) et Gao (40 % des femmes et 48 % des hommes). Dans ces régions, la proportion de femmes et d'hommes qui ont déclaré que ces deux moyens permettaient de réduire les risques de contracter le VIH/Sida est inférieure à la moyenne nationale. De même, parmi les célibataires femmes et hommes qui ont déclaré n'avoir jamais eu de rapports sexuels, la proportion de ceux qui connaissent ces deux moyens de prévention est aussi inférieure à la moyenne nationale (48 % des femmes et 52 % des hommes). En outre, pour près des deux tiers des femmes (60 %) et un peu plus des deux tiers des hommes (70 %), l’abstinence sexuelle a été citée comme un moyen de prévention du VIH/sida. 14.1.3 Connaissance correcte de la transmission du VIH/sida et rejet d’idées erronées Au cours de l’enquête, une série de propositions ont été soumises aux enquêtés pour mesurer leur niveau de connaissance correcte concernant la transmission et la prévention du VIH/sida. Les résultats sont présentés aux tableaux 14.3.1 pour les femmes et 14.3.2 pour les hommes. À la question « Est-il possible qu’une personne paraissant en bonne santé ait, en fait, le virus du sida ? », 44 % des femmes et 60 % des hommes ont répondu de manière affirmative. Cet aspect de la maladie est cependant connu dans des proportions variables selon les caractéristiques socio- démographiques, que ce soit pour les femmes ou pour les hommes. La proportion de femmes ayant donné une réponse affirmative varie d’un minimum de 10 % chez les femmes interrogées dans la région de Kidal à un maximum de 76 % chez celles ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus. Chez les hommes, ce sont ceux de Mopti (30 %) qui connaissent le moins fréquemment cet aspect du VIH/sida et comme, chez les femmes, ce sont les plus instruits qui le connaissent le plus fréquemment (80 %). Par ailleurs, on constate qu’en milieu urbain, les femmes ont été plus nombreuses qu’en milieu rural à connaître cet aspect du VIH (respectivement, 60 % contre 36 %). L’analyse selon la région de résidence laisse apparaître aussi des écarts : par ordre décroissant, c’est dans la capitale Bamako (62 %), les régions de Koulikoro (55 %), de Sikasso et Kayes (43 % dans chaque cas) que les proportions de femmes ayant répondu affirmativement à cette question sont les plus élevées ; en revanche, dans les autres régions, ces proportions sont bien plus faibles et bien en dessous de la moyenne pour les femmes. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 207 Tableau 14.3.1 Idées erronées à propos du VIH/sida : Femmes Pourcentage de femmes de 15-49 ans qui, en réponse à une question déterminée, rejettent les idées locales erronées les plus courantes à propos de la transmission ou de la prévention du VIH/sida, et qui savent qu'une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage de femmes qui savent que : Caractéristique Une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida Le sida ne peut pas être transmis par les moustiques Le sida ne peut pas être transmis par des moyens surnaturels Une personne ne peut pas être infectée en partageant les repas d’un malade du sida Pourcentage rejetant les 2 idées locales erronées les plus courantes et sachant qu'une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida1 Pourcentage ayant une connaissance complète du VIH/sida 2 Effectif de femmes Groupe d’âges 15-24 45,3 41,8 57,3 53,4 22,8 17,9 5 781 15-19 44,4 41,6 55,8 52,6 22,2 17,7 3 104 20-24 46,3 42,0 59,0 54,4 23,5 18,1 2 678 25-29 48,1 42,5 59,2 55,8 24,9 18,5 2 625 30-39 43,7 41,1 55,8 53,0 22,2 17,0 3 659 40-49 37,3 37,9 50,3 46,5 19,6 14,5 2 518 État matrimonial Célibataire 46,6 44,2 56,8 57,3 27,5 21,7 1 726 A eu des rapports sexuels 70,1 54,9 75,9 79,1 45,0 33,5 217 N'a jamais eu de rapports sexuels 43,2 42,6 54,0 54,1 25,0 20,0 1 509 En union 43,5 40,5 55,9 51,6 21,5 16,2 12 365 En rupture d’union 46,9 44,3 56,3 60,3 29,1 25,2 491 Milieu de résidence Bamako 62,2 58,4 73,7 76,8 40,5 31,2 2 104 Autres Villes 57,8 50,7 65,4 65,6 32,5 23,0 2 814 Ensemble urbain 59,7 54,0 68,9 70,4 35,9 26,5 4 918 Rural 36,0 34,5 49,5 43,5 15,6 12,4 9 665 Région Kayes 42,9 43,0 58,7 47,8 17,0 13,6 1 886 Koulikoro 54,8 47,1 70,3 62,3 29,4 24,7 2 352 Sikasso 43,3 35,4 52,6 45,8 17,8 15,3 2 392 Ségou 39,1 36,0 51,5 48,6 19,0 15,6 2 388 Mopti 35,5 33,6 43,4 45,0 17,3 5,3 2 036 Tombouctou 21,8 33,2 31,6 33,3 15,2 13,5 720 Gao 24,2 30,9 38,7 40,4 10,5 9,2 655 Kidal 9,7 15,6 15,6 13,7 9,4 8,3 50 Bamako 62,2 58,4 73,7 76,8 40,5 31,2 2 104 Niveau d'instruction Aucun 38,6 35,8 51,1 46,2 17,3 12,6 11 410 Primaire 52,0 47,4 66,3 64,7 27,4 23,1 1 668 Secondaire ou plus 75,9 74,0 82,4 87,7 56,4 45,3 1 505 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 35,8 34,5 47,8 41,9 16,8 13,5 2 675 Second 34,6 35,8 50,4 44,8 15,3 12,6 2 803 Moyen 33,0 32,2 48,4 41,8 13,6 10,2 2 774 Quatrième 48,5 42,3 56,8 53,9 23,4 16,6 2 864 Le plus riche 63,0 56,5 72,5 74,6 39,1 29,8 3 467 Ensemble 44,0 41,1 56,0 52,6 22,5 17,2 14 583 1 Les deux idées locales erronées les plus couramment citées ont été : la transmission par les moustiques (59 %) et le partage de la nourriture avec un malade du sida (47 %). 2 Sont considérées comme ayant une connaissance « complète », les femmes qui déclarent qu'on peut réduire le risque de contracter le virus du sida en utilisant des condoms et en limitant les rapports sexuels à un seul partenaire fidèle et qui n'est pas infecté, qui rejettent les idées locales erronées les plus courantes à propos de la transmission du VIH/sida, et qui savent qu'une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida. 208 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Enfin, selon le quintile de bien être économique on note des écarts importants, la proportion de femmes ayant répondu affirmativement à cette question variant d’un minimum de 36 % parmi les femmes du quintile le plus pauvre à un maximum de 63 % parmi celles du quintile le plus riche. À la question de savoir si le virus du sida pouvait se transmettre par les moustiques, seulement moins de la moitie des femmes (41 %) ont répondu de manière négative. On note que les femmes du milieu rural (35 % contre 54 % en milieu urbain), les femmes âgées de 40-49 ans (38 %) et celles vivant dans les ménages des trois premiers quintiles (35 %, 36 % et 32 %) sont celles qui ont le moins fréquemment déclaré que le sida ne pouvait pas se transmettre par les moustiques. De même, on observe des écarts très importants en fonction du niveau d’instruction. En effet, seulement un peu plus du tiers (36 % ) des femmes sans instruction savent que le sida ne peut pas se transmettre par les moustiques, contre 47 % des femmes de niveau primaire et environ sept femmes sur dix (74 %) de celles de niveau secondaire ou plus. En outre, des différences entre régions sont également observées. C’est dans la région de Kidal (16 %) que le pourcentage de femmes qui savent que le sida ne peut pas se transmettre par les moustiques est le plus faible ; dans les régions de Gao (31 %), Tombouctou (33 %), Mopti (34 %), Sikasso (35 %) et Ségou (36 %), environ un tiers des femmes possèdent l’information correcte contre un maximum de 58 % à Bamako. À la question de savoir si on peut contracter le virus du sida par sorcellerie ou par des moyens surnaturels, les résultats montrent que près de six femmes sur dix (56 %) sont bien informées puisqu’elles ont répondu de manière négative à cette question. Cependant, en milieu rural (50 %), parmi les femmes âgées de 40-49 ans (50 %), celles sans instruction (51 %) et parmi les femmes dont le ménage est classé dans le quintile le plus pauvre (48 %), les proportions de femmes bien informées sont plus faibles qu’ailleurs. Par rapport aux régions, on constate qu’en dehors de la capitale Bamako (74 %), c’est dans les régions de Koulikoro (70 %), Kayes (59 %) que les pourcentages de femmes qui savent que le VIH/sida ne peut pas se transmettre par des moyens surnaturels sont les plus élevés ; à l’opposé, dans les régions de Kidal (16 %) , Tombouctou (32 %), Gao (39 %) et Mopti (43 %), les proportions sont plus faibles. Les résultats du tableau 14.3.1 montrent aussi qu’environ une femme sur deux (53 %) sait qu’une personne ne peut pas contracter le virus du sida en partageant la nourriture d’un malade du sida. Cependant, en milieu rural, et parmi les femmes sans instruction, ces proportions ne sont respectivement que de 44 % et 46 %. On note également de grandes différences selon les régions : à l’exception de la capitale Bamako (77 %) et de la région de Koulikoro (62 %), le pourcentage des femmes ayant répondu correctement est inférieur à la moyenne nationale. Le tableau 14.3.1 présente également les proportions de femmes qui rejettent les deux idées erronées les plus courantes, à savoir la transmission du sida par les moustiques et le partage de la nourriture avec un malade du sida, et qui savent aussi qu’une personne en bonne santé peut néanmoins avoir contracté le virus du sida. Globalement, on constate que seulement près du quart (23 %) des femmes possèdent ces bonnes informations. Ce pourcentage varie peu avec l’âge, sauf à 40-49 ans où il est un peu plus faible, mais par contre, il est beaucoup plus élevé en milieu urbain (36 %) qu’en milieu rural (16 %). Il est aussi très variable d’une région à l’autre : hormis Bamako où la proportion est de 41 % et Koulikoro où elle est de 29 %, dans les autres régions, elle varie entre un maximum de 19 % et un minimum de 9 %. Par ailleurs, ce niveau de connaissance augmente avec le niveau d’instruction ; dans les quintiles, les variations sont irrégulières ; cependant dans le quintile le plus riche, 39 % des femmes sont bien informées contre 17 % dans le plus pauvre. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 209 Tableau 14.3.2 Idées erronées à propos du VIH/sida : Hommes Pourcentage d’hommes de 15-49 ans qui, en réponse à une question déterminée, rejettent des idées locales erronées les plus courantes à propos de la transmission ou de la prévention du sida, et qui savent qu'une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage d’hommes qui savent que: Caractéristique Une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida Le sida ne peut pas être transmis par les moustiques Le sida ne peut pas être transmis par des moyens surnaturels Une personne ne peut pas être infectée en partageant les repas d’un malade du sida Pourcentage rejetant les 2 idées erronées les plus courantes et sachant qu'une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida1 Pourcentage ayant une connaissance complète du VIH/sida 2 Effectif d’hommes Groupe d’âges 15-24 55,0 44,6 60,4 55,8 25,8 22,2 1 509 15-19 47,8 43,1 58,1 51,1 22,3 19,0 876 20-24 64,8 46,7 63,7 62,4 30,6 26,7 633 25-29 69,0 49,3 66,8 66,0 35,8 31,0 476 30-39 63,6 45,7 66,4 60,5 32,0 27,6 948 40-49 60,6 52,4 64,7 65,4 34,0 28,0 771 50-59 56,7 49,0 61,0 55,8 28,6 21,1 503 État matrimonial Célibataire 52,4 45,2 58,9 54,8 27,0 23,8 1 313 A eu des rapports sexuels 73,3 55,2 74,1 66,9 38,3 33,5 359 N'a jamais eu de rapports sexuels 44,6 41,4 53,3 50,2 22,8 20,1 954 En union 63,8 48,0 66,5 63,2 32,1 26,9 2 236 En rupture d’union 72,4 50,8 62,9 65,7 33,8 30,8 156 Milieu de résidence Bamako 72,8 71,5 78,8 75,6 50,6 42,0 667 Autres Villes 66,1 55,8 66,2 65,5 44,0 37,6 717 Ensemble urbain 69,3 63,3 72,3 70,3 47,2 39,8 1 384 Rural 54,6 37,4 58,5 54,4 20,3 17,7 2 321 Région Kayes 70,4 68,2 83,9 78,1 52,5 52,1 448 Koulikoro 58,1 45,2 68,2 59,4 22,8 17,4 610 Sikasso 58,3 35,4 58,1 52,1 20,1 17,2 593 Ségou 76,7 34,7 53,5 54,7 23,5 18,7 577 Mopti 29,6 32,3 43,2 44,8 16,7 13,6 513 Tombouctou 41,1 31,4 46,8 49,8 15,4 13,6 144 Gao 47,1 41,0 63,7 58,5 31,6 26,3 141 Kidal 52,3 70,8 74,1 91,8 47,5 39,6 12 Bamako 72,8 71,5 78,8 75,6 50,6 42,0 667 Niveau d'instruction Aucun 51,2 35,7 54,6 51,6 20,0 17,3 2 146 Primaire 64,0 47,0 68,9 62,0 29,9 25,0 759 Secondaire ou plus 80,4 77,6 83,0 82,3 58,7 50,0 799 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 55,6 31,0 54,5 51,0 14,8 12,1 663 Second 52,8 37,1 59,3 53,9 20,8 19,4 674 Moyen 53,5 37,9 59,6 54,6 20,0 16,6 584 Quatrième 54,2 42,8 58,6 55,4 28,4 24,6 785 Le plus riche 76,6 73,3 79,0 78,1 54,8 46,1 998 Ensemble 15-49 60,1 47,1 63,7 60,3 30,4 25,9 3 704 Ensemble des hommes 15-59 59,7 47,3 63,3 59,8 30,2 25,4 4 207 1 Les deux idées locales erronées les plus couramment citées ont été : la transmission par les moustiques (53 %) et le partage de la nourriture (40 %). 2 Sont considérés comme ayant une connaissance « complète », les hommes qui déclarent qu'on peut réduire le risque de contracter le virus du sida en utilisant des condoms et en limitant les rapports sexuels à une seule partenaire fidèle et qui n'est pas infectée, qui rejettent les idées locales erronées les plus courantes à propos de la transmission du sida, et qui savent qu'une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida. 210 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Enfin, au tableau 14.3.1, sont présentées les proportions de femmes qui ont une connaissance considérée comme complète du VIH/sida. La définition de la connaissance complète figure au bas du tableau 14.3.1. Seulement près de deux femmes sur dix (17 %) peuvent être considérées comme ayant une bonne connaissance correcte du sida. Ici également, le niveau de connaissance correcte est particulièrement faible dans les régions de Mopti (5 %), Kidal (8 %) et Gao (9 %). À l’opposé, à Bamako, (31 %) et à Koulikoro (25 %), les pourcentages sont relativement plus élevés. Ce niveau de connaissance complète est nettement plus élevé en milieu urbain (27 %) qu’en milieu rural (12 %). Il augmente avec le niveau d’instruction d’un minimum de 13 % parmi les femmes non instruites à un maximum de 45 % chez celles de niveau secondaire ou plus. Enfin, on constate qu’il varie selon le niveau de bien-être économique des ménages, d’un minimum de 10 % dans le quintile moyen contre un maximum de 30 % dans le quintile le plus riche. Le tableau 14.3.2 présente les mêmes résultats pour les hommes. Globalement, on constate que les hommes sont mieux informés que les femmes, cela quelle que soit l’assertion. Globalement, 25 % des hommes contre 17 % des femmes peuvent être considérés comme ayant une connaissance complète du VIH/sida. 14.1.4 Connaissance de la transmission mère-enfant Au cours de l’enquête, on a demandé à tous les enquêtés s’ils savaient que le virus qui cause le sida pouvait être transmis de la mère à son enfant au cours de la grossesse, pendant l’accouchement et par l’allaitement. En outre, on a demandé à tous les enquêtés s’ils savaient qu’il existe des médicaments spéciaux qu’une mère peut prendre durant la grossesse pour réduire le risque de transmission maternelle du virus du sida. Le tableau 14.4 présente les résultats à ces questions. Une femme sur deux (50 %) et 56 % des hommes ont déclaré qu’ils savaient que le sida pouvait se transmettre pendant la grossesse. Le niveau de connaissance de ce mode de transmission est moins élevé parmi les jeunes femmes et les jeunes hommes de 15-19 ans que parmi les plus âgés (respectivement 44 % et 45 %). En milieu rural, la proportion de ceux qui connaissent ce mode de transmission est plus faible qu’en milieu urbain (respectivement 43 % des femmes et 55 % des hommes contre 63 % et 58 %). Au niveau régional, il apparaît que, pour les femmes, c’est dans la région de Tombouctou que ce mode de transmission du VIH est le moins fréquemment connu (28 %) ; pour les hommes, c’est dans celle de Mopti (36 %). Par ailleurs, le niveau d’instruction influe sur la connaissance de la transmission du VIH pendant la grossesse puisque 68 % des femmes et 67 % des hommes ayant un niveau secondaire ou plus ont déclaré connaître ce mode de transmission contre 45 % des femmes et 51 % des hommes sans instruction. Enfin, on remarque que le niveau de vie des ménages est positivement associé à la connaissance de ce mode de transmission maternelle, aussi bien chez les femmes que chez les hommes. S’agissant du risque de transmission du sida de la mère à l’enfant pendant l’accouchement, on constate que dans l’ensemble, le niveau de connaissance est aussi plus élevé chez les hommes (52 %) que chez les femmes (48 %). Les écarts selon l’âge sont irréguliers et les variations selon les autres variables sociodémographiques font apparaître les mêmes tendances que celles observées pour la connaissance de la transmission au cours de la grossesse. Le risque de transmission par l’allaitement est connu par 47 % des femmes et 49 % des hommes. Cependant, autant chez les femmes que chez les hommes, on constate des écarts entre les régions. Dans celle de Tombouctou, seulement 19 % des femmes connaissent ce mode de transmission contre 29 % à Gao, 39 % à Mopti, 46 % à Koulikoro, 48 % à Ségou et 52 % à Sikasso et à Kayes. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 211 Tableau 14.4 Connaissance de la transmission du VIH de la mère à l'enfant Pourcentage de femmes et d'hommes de 15-49 ans qui savent que le VIH peut être transmis de la mère à l'enfant pendant la grossesse, au cours de l’accouchement, et par l'allaitement, et que le risque de transmission maternelle du VIH à l'enfant peut être réduit par la prise de médicaments spéciaux par la mère durant la grossesse, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Le VIH peut être transmis pendant la grossesse Le VIH peut être transmis pendant l’accou- chement Le VIH peut être transmis en allai- tant Le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant peut être réduit par la prise de médicaments spéciaux par la mère pendant la grossesse Le VIH peut être transmis en allaitant et le risque de trans- mission de la mère à l'enfant peut être réduit par la prise de médicaments spéciaux pendant la grossesse Effectif de femmes Le VIH peut être transmis pendant la grossesse Le VIH peut être transmis pendant l’accou- chement Le VIH peut être transmis en allai- tant Le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant peut être réduit par la prise de médica- ments spéciaux par la mère pendant la grossesse Le VIH peut être transmis en allaitant et le risque de trans- mission de la mère à l'enfant peut être réduit par la prise de médicaments spéciaux pendant la grossesse Effectif d'hommes Groupe d’âges 15-24 46,9 45,9 46,4 26,0 21,1 5 781 50,4 46,4 43,5 28,7 21,2 1 509 15-19 44,0 42,9 43,6 25,6 20,2 3 104 44,7 41,4 39,2 25,5 19,3 876 20-24 50,3 49,3 49,7 26,4 22,2 2 678 58,3 53,3 49,5 33,1 23,9 633 25-29 56,0 54,7 52,6 25,2 20,5 2 625 59,4 54,7 54,2 31,9 23,2 476 30-39 50,9 49,2 47,7 23,9 18,8 3 659 58,1 53,9 49,0 29,3 21,1 948 40-49 46,7 44,3 43,8 21,4 18,5 2 518 63,0 57,2 54,2 29,5 22,1 771 50-59 na na na na na na 60,3 56,4 49,5 30,8 23,0 503 État matrimonial Célibataire 41,9 42,4 43,0 28,7 23,2 1 726 48,2 44,0 41,2 25,7 19,1 1 313 A eu des rapports sexuels 53,3 62,5 63,4 37,6 31,9 217 62,8 60,3 54,6 38,0 27,3 359 N'a jamais eu de rapports sexuels 40,3 39,5 40,1 27,4 21,9 1 509 42,7 37,8 36,2 21,1 16,0 954 En union 50,3 48,6 47,9 23,6 19,3 12 365 60,1 55,7 52,3 30,6 22,4 2 236 En rupture d’union 55,4 54,7 50,1 33,1 24,8 491 66,0 57,5 56,4 44,5 31,5 156 Milieu de résidence Bamako 65,1 66,9 63,4 50,5 41,0 2 104 57,8 58,7 50,1 46,0 32,1 667 Autres Villes 61,0 58,7 56,1 35,8 27,8 2 814 58,7 52,7 47,8 35,0 24,9 717 Ensemble urbain 62,8 62,2 59,3 42,1 33,4 4 918 58,3 55,6 48,9 40,3 28,4 1 384 Rural 42,8 40,8 41,4 15,6 13,1 9 665 54,9 49,3 48,3 23,0 17,6 2 321 Région Kayes 56,5 48,5 51,5 15,0 12,3 1 886 61,9 56,6 47,8 11,8 9,3 448 Koulikoro 47,4 46,9 45,7 18,2 16,7 2 352 61,1 55,5 48,5 34,4 21,8 610 Sikasso 51,0 51,1 51,9 22,4 19,7 2 392 62,7 53,3 48,0 25,3 17,3 593 Ségou 44,6 45,8 47,7 27,9 22,2 2 388 56,1 50,7 57,0 37,9 30,1 577 Mopti 43,7 39,2 38,5 18,3 14,1 2 036 36,1 32,2 36,7 19,1 17,3 513 Tombouctou 27,9 25,2 19,0 12,7 6,7 720 54,8 55,3 55,7 17,1 16,5 144 Gao 38,7 37,6 28,9 20,8 13,0 655 54,9 53,5 50,3 19,8 16,7 141 Kidal 77,8 77,4 77,5 7,0 7,0 50 67,0 0,4 1,3 11,6 0,4 12 Bamako 65,1 66,9 63,4 50,5 41,0 2 104 57,8 58,7 50,1 46,0 32,1 667 Niveau d'instruction Aucun 45,3 42,9 43,4 18,4 15,4 11 410 51,0 45,6 45,9 21,8 17,0 2 146 Primaire 62,0 60,9 59,3 33,9 27,5 1 668 58,7 53,2 49,7 26,0 18,4 759 Secondaire ou plus 67,8 73,1 64,4 60,7 46,3 1 505 67,4 66,3 54,4 53,2 37,2 799 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 39,3 38,3 39,8 13,0 11,4 2 675 58,3 50,3 52,4 22,8 18,4 663 Second 42,6 40,2 40,9 13,2 11,0 2 803 56,7 53,1 50,9 23,4 18,6 674 Moyen 41,9 38,6 38,7 16,9 13,8 2 774 55,0 49,7 48,7 22,2 17,3 584 Quatrième 52,3 50,3 49,3 23,1 18,8 2 864 46,9 42,1 40,9 24,6 18,4 785 Le plus riche 66,7 67,6 63,9 50,0 39,8 3 467 62,3 60,2 50,3 45,9 30,9 998 Ensemble 15-49 49,5 48,0 47,4 24,5 20,0 14 583 56,1 51,6 48,5 29,4 21,6 3 704 Ensemble des hommes 15-59 na na na na na na 56,6 52,2 48,6 29,6 21,8 4 207 na = Non applicable 212 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles En outre, on a demandé au cours de l’enquête si des médicaments spéciaux, pris par la mère, pouvaient réduire le risque de transmission du virus à l’enfant au cours de la grossesse. À cette question, 25 % des femmes et 30 % des hommes ont répondu de manière affirmative. Les résultats selon les régions montrent que c’est à Kidal que les femmes sont proportionnellement les moins nombreuses à connaître l’existence de ce médicament (7 %) ; à l’opposé, dans la région de Ségou, plus d’un quart des femmes savent qu’il est possible de réduire les risques de transmission pendant la grossesse et à Bamako, la proportion est de 51 %. On note enfin une augmentation de la proportion de femmes connaissant ce moyen de réduction du risque de transmission du virus avec l’amélioration du niveau de vie du ménage, la proportion variant de 13 % dans les deux quintiles les plus pauvres à 50 % dans le plus riche. Globalement 20 % des femmes et environ la même proportion d’hommes (22 %) savent à la fois que le virus du sida peut se transmettre par l’allaitement et qu’il existe des médicaments qui peuvent réduire le risque de transmission du virus au cours de la grossesse. Ce sont les femmes des deux premiers quintiles (11 %) qui connaissent le moins fréquemment ce moyen de réduire le risque de transmission maternelle du VIH. 14.2 STIGMATISATION ENVERS LES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA Le comportement que les gens adopteraient dans différentes situations face à des personnes séropositives ou malades du sida est révélateur du niveau de stigmatisation et de discrimination à l’égard des personnes vivant avec le VIH/sida. Au cours de l’EDSM-IV, des questions ont été posées aux enquêtés ayant entendu parler du sida pour savoir quelles attitudes ils adopteraient s’ils se trouvaient confrontés à des situations impliquant des personnes vivant avec le VIH/sida. Plus précisément, on a cherché à savoir si les enquêtés seraient prêts à s’occuper chez eux d’un parent vivant avec le VIH/sida ou s’ils achèteraient des légumes frais à un commerçant vivant avec le VIH/sida. On leur a également demandé, si de leur point de vue, une enseignante vivant avec le VIH/sida devrait être autorisée à continuer d’exercer et si l’état de santé d’un membre de la famille atteint de VIH/sida devait être gardé secret ou, au contraire, divulgué. À partir de ces résultats, on a défini un indicateur combiné qui évalue le niveau global de tolérance envers les personnes vivant avec le VIH/sida. Les résultats sont présentés au tableau 14.5.1 pour les femmes et 14.5.2 pour les hommes. Au moins sept femmes sur dix (72 %) ont déclaré qu’elles seraient prêtes à prendre soin chez elles d’un membre de la famille atteint du VIH/sida. Par contre, seulement 26 % des femmes ont répondu qu’elles pourraient acheter des légumes frais chez une personne atteinte de VIH/sida. En outre, 47 % des femmes pensent qu’une enseignante vivant avec le VIH/sida devrait être autorisée à continuer d’enseigner à l’école. On note également que, dans l’ensemble, quatre femmes sur dix (42 %) ont déclaré qu’il n’est pas nécessaire de garder secret l’état d’un membre de la famille atteint de VIH/sida. Dans l’ensemble, très peu de femmes (seulement 8 % des femmes) feraient preuve de tolérance dans les quatre situations mentionnées. Les variations du niveau de tolérance selon l’âge sont faibles. Globalement le niveau de tolérance est en général très bas quelle que soit la caractéristique sociodémographique. Cependant les différences de tolérance entre les milieux urbain et rural sont très importantes : en milieu urbain, 14 % des femmes contre 4 % en milieu rural se comporteraient de manière tolérante vis à vis des personnes vivant avec le VIH/sida. Il en est de même entre les régions puisque la proportion de femmes qui se montreraient tolérantes varie d’un maximum de 17 % à Bamako contre un minimum de 2 % à Sikasso et pratiquement 0 % à Kidal. On note que la proportion de femmes en rupture d’union qui se comporteraient de manière tolérante est plus élevée que parmi les autres femmes (15 % contre 10 % parmi les célibataires et 7 % parmi celles en union). Par ailleurs, on constate que plus les VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 213 Tableau 14.5.1 Attitudes de tolérance envers les personnes vivant avec le VIH : Femmes Pourcentage d'enquêtées ayant entendu parler du sida et exprimant des attitudes de tolérance envers les personnes vivant avec le VIH/sida, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage de femmes qui : Caractéristique Seraient prêtes à s'occuper chez elles d'un parent vivant avec le VIH/sida Achèteraient des légumes frais à un commerçant vivant avec le VIH/sida Pensent q'une enseignante vivant avec le VIH/sida et qui n’est pas malade devrait être autorisée à continuer d'enseigner Pensent qu'il n'est pas nécessaire de garder secret l'état d'un membre de la famille vivant avec le VIH/sida Pourcentage exprimant les quatre attitudes de tolérance Effectif de femmes ayant entendu parler du VIH/sida Groupe d’âges 15-24 73,1 27,1 48,9 40,5 8,3 4 967 15-19 71,5 27,6 48,5 40,3 7,4 2 596 20-24 74,8 26,4 49,3 40,7 9,3 2 371 25-29 69,9 25,6 46,9 40,5 6,7 2 330 30-39 72,5 25,7 45,5 44,6 8,6 3 187 40-49 70,9 25,4 42,2 44,9 7,2 2 090 État matrimonial Célibataire 75,7 36,1 56,9 35,0 9,7 1 421 A eu des rapports sexuels 88,2 44,2 69,3 27,2 9,6 206 N'a jamais eu de rapports sexuels 73,5 34,7 54,8 36,3 9,8 1 215 En union 71,3 24,3 44,7 43,1 7,4 10 730 En rupture d’union 75,8 40,8 56,9 44,8 15,4 424 Milieu de résidence Bamako 84,1 47,2 72,9 41,5 17,2 2 013 Autres Villes 77,4 38,3 58,3 42,6 11,3 2 555 Ensemble urbain 80,3 42,2 64,7 42,1 13,9 4 568 Rural 67,2 17,0 36,2 42,4 4,4 8 007 Région Kayes 67,5 21,5 43,0 55,2 10,1 1 699 Koulikoro 77,4 19,2 46,6 28,9 4,0 2 159 Sikasso 70,3 16,4 36,1 37,7 2,3 2 196 Ségou 74,1 25,4 47,7 47,3 7,9 1 994 Mopti 58,1 25,9 36,4 43,6 5,9 1 615 Tombouctou 65,1 25,3 30,9 44,6 9,1 458 Gao 71,6 39,2 43,5 51,6 10,8 390 Kidal 9,5 8,6 11,1 73,5 0,0 50 Bamako 84,1 47,2 72,9 41,5 17,2 2 013 Niveau d'instruction Aucun 68,2 20,0 39,3 42,5 5,3 9 552 Primaire 78,1 32,6 56,0 41,3 9,3 1 546 Secondaire ou plus 90,1 59,6 83,2 41,7 23,2 1 477 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 69,0 15,0 32,7 39,0 3,2 2 208 Second 67,0 17,7 36,2 40,8 4,5 2 348 Moyen 67,2 16,8 36,2 44,7 5,2 2 240 Quatrième 67,6 24,5 44,7 46,3 7,0 2 496 Le plus riche 84,1 47,4 71,7 40,8 16,0 3 283 Ensemble 15-49 72,0 26,2 46,5 42,3 7,9 12 575 femmes sont instruites, plus elles auraient tendance à se montrer tolérantes : la proportion passe de 5 % parmi celles sans instruction à 9 % parmi celles de niveau primaire et à 23 % parmi les plus instruites. Comme pour le niveau d’instruction, on note que le niveau de tolérance augmente selon le quintile de bien-être économique du ménage : de 3 % dans les ménages les plus pauvres, il passe à 16 % chez les femmes des ménages du quintile le plus riche. 214 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Tableau 14.5.2 Attitudes de tolérance envers les personnes vivant avec le VIH : Hommes Pourcentage d’hommes de 15-49 ans ayant entendu parler du VIH/sida et exprimant des attitudes de tolérance envers les personnes vivant avec le VIH/sida, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage d’hommes qui : Caractéristique Seraient prêts à s'occuper chez eux d'un parent vivant avec le VIH/sida Achèteraient des légumes frais à un commerçant vivant avec le VIH/sida Pensent q'une enseignante vivant avec le VIH/sida et qui n’est pas malade devrait être autorisée à continuer d'enseigner Pensent qu'il n'est pas nécessaire de garder secret l'état d'un membre de la famille vivant avec le VIH/sida Pourcentage exprimant les quatre attitudes de tolérance Effectif d’hommes ayant entendu parler du VIH/sida1 Groupe d’âges 15-24 86,5 36,3 48,6 41,9 12,6 1 336 15-19 82,9 34,1 44,5 41,7 11,0 748 20-24 91,0 39,1 53,9 42,1 14,8 587 25-29 92,7 42,0 50,9 47,5 16,1 447 30-39 88,7 33,1 49,3 46,1 13,7 866 40-49 90,5 38,3 48,8 50,7 16,6 707 50-59 88,2 34,3 44,1 44,8 9,1 468 État matrimonial Célibataire 86,6 36,7 48,5 42,3 12,6 1 135 A eu des rapports sexuels 90,5 47,7 58,3 39,2 15,4 351 N'a jamais eu de rapports sexuels 84,8 31,8 44,1 43,6 11,4 784 En union 89,6 36,3 49,1 47,7 15,0 2 068 En rupture d’union 92,7 41,9 54,5 41,8 14,8 152 Milieu de résidence Bamako 93,0 56,4 63,1 46,6 23,9 653 Autres Villes 93,2 47,9 63,9 42,8 18,6 607 Ensemble urbain 93,1 52,3 63,5 44,8 21,3 1 260 Rural 86,1 27,2 40,5 46,0 9,9 2 095 Région Kayes 91,5 37,7 50,7 48,5 19,1 433 Koulikoro 85,5 29,6 39,5 46,0 9,3 580 Sikasso 90,9 28,0 44,9 56,7 12,3 522 Ségou 91,4 36,5 55,3 33,3 9,3 548 Mopti 74,8 28,2 48,2 47,4 13,0 360 Tombouctou 85,3 19,6 27,7 29,4 6,0 128 Gao 93,3 41,8 34,7 41,7 11,2 122 Kidal 99,1 29,8 4,6 96,9 4,1 11 Bamako 93,0 56,4 63,1 46,6 23,9 653 Niveau d'instruction Aucun 86,2 24,7 39,1 44,3 8,5 1 845 Primaire 88,2 33,7 48,3 46,8 13,3 724 Secondaire ou plus 95,3 67,5 73,6 47,3 28,4 786 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 87,4 23,8 41,0 46,6 9,4 595 Second 83,2 24,0 39,0 47,3 8,7 607 Moyen 86,2 27,5 40,6 45,3 9,5 531 Quatrième 88,1 35,8 47,3 44,0 13,2 638 Le plus riche 94,7 57,8 66,1 45,0 23,7 984 Ensemble 15-49 88,7 36,7 49,1 45,6 14,2 3 355 Ensemble des hommes 15-59 88,7 36,4 48,5 45,5 13,6 3 824 1 Basé sur 64 cas non pondérés pour la région de Kidal. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 215 Le tableau 14.5.2 présentant les mêmes résultats pour les hommes, montre que ceux-ci se montreraient plus tolérants que les femmes s’ils se trouvaient dans les mêmes situations citées (14 % contre 8 %). On retrouve les mêmes variations selon les caractéristiques sociodémographiques que celles déjà constatées chez les femmes. D’une manière générale, les résultats montrent que le niveau de tolérance envers les personnes malades du sida est relativement faible au Mali. 14.3 TEST DU VIH Au cours de l’EDSM-IV, on a demandé aux enquêtés s’ils avaient déjà effectué un test de dépistage du VIH, et dans l’affirmative, s’ils avaient reçu les résultats de leur test. Les tableaux 14.6.1 et 14.6.2 présentent les réponses à ces questions. Le tableau 14.6.1 présente la répartition des femmes et des hommes de 15-49 ans selon qu’ils connaissent ou non un endroit où effectuer le test du VIH et selon qu’ils ont ou non effectué un test en ayant eu ou non connaissance des résultats. On note que seulement une femme sur cinq (20 %) a déclaré connaître un endroit pour effectuer un test du VIH, et la quasi-totalité des femmes (93 %) n’ont jamais effectué de test du VIH. Seulement 7 % en ont déjà effectué et ont reçu les résultats. En outre, 3 % avait une connaissance récente de leur statut sérologique puisqu’elles avaient reçu les résultats du dernier test effectué au cours des 12 derniers mois. Cette proportion de femmes est extrêmement faible quelle que soit la caractéristique sociodémographique. On peut néanmoins souligner que c’est parmi les femmes de 20- 24 ans (4 %), les célibataires ayant déjà eu des rapports sexuels (7 %), celles du milieu urbain (7 %) et celles de la capitale Bamako (8 %) que cette proportion est la plus élevée. De plus, on note que cette proportion augmente avec le niveau d’instruction des femmes (de 2 % parmi celles sans instruction à 10 % parmi celles de niveau secondaire ou plus) et avec le niveau de bien-être du ménage (de moins d’un pour cent dans le quintile le plus pauvre à 8 % dans le plus riche). Le tableau 14.6.1 présente les mêmes résultats pour les hommes. La proportion d’hommes qui connaissent un endroit où effectuer un test du VIH est plus élevée que celle des femmes (35 % contre 20 %). Cependant, la proportion de ceux qui ont déjà effectué un test est quasiment similaire à celle des femmes (8 % contre 7 %). Seulement 3 % ont reçu les résultats du dernier test effectué dans les 12 derniers mois. Les hommes de 30-39 ans (4 %), les célibataires ayant eu des rapports sexuels et ceux en rupture d’union (5 % dans les deux cas), ceux du milieu urbain (5 %) en particulier ceux de Bamako (6 %), les plus instruits (7 %) et ceux vivant dans un ménage du quintile le plus riche (6 %) sont ceux qui ont eu le plus fréquemment une connaissance récente de leur statut sérologique. Le tableau 14.6.2 porte sur les jeunes de 15-24 ans sexuellement actifs. Les résultats montrent que les proportions de jeunes femmes et de jeunes hommes qui ont effectué un test de VIH et qui ont reçu les résultats au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête, sont quasiment identiques (respectivement 4,4 % et 4,7 %). Comme chez les adultes, c’est dans les mêmes sous-groupes de population que l’on constate les proportions les plus élevées de ceux et celles qui ont effectué récemment un test. Tableau 14.6.1 Population ayant effectué un test du VIH et ayant reçu les résultats Pourcentage de femmes et d'hommes qui ont effectué ou non un test du VIH et pourcentage ayant reçu les résultats au cours des 12 derniers mois, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Répartition selon qu’elles ont déjà ou non effectué un test du VIH et selon qu’elles ont ou non reçu les résultats Répartition selon qu’ils ont déjà ou non effectué un test du VIH et selon qu’ils ont ou non reçu les résultats Caractéristique Pour- centage qui savent où aller pour effectuer un test du VIH A effectué un test et a reçu les résultats A effectué un test et n’a pas reçu les résultats N'a jamais effectué de test Total Pour- centage ayant déjà effectué un test Pour- centage ayant reçu les résultats du dernier test effectué au cours des 12 derniers mois Effectif de femmes Pour- centage qui savent où aller pour effectuer un test du VIH A effectué un test et a reçu les résultats A effectué un test et n'a pas reçu les résultats N'a jamais effectué de test Total Pour- centage ayant effectué un test Pour- centage ayant reçu les résultats du dernier test effectué au cours des 12 derniers mois Effectif d’hommes Groupe d’âges 15-24 22,2 7,0 0,8 92,2 100,0 7,8 3,7 5 781 29,6 4,6 1,4 93,9 100,0 6,1 2,1 1 509 15-19 20,5 4,7 0,3 95,0 100,0 5,0 3,2 3 104 20,7 2,2 0,4 97,4 100,0 2,6 1,3 876 20-24 24,1 9,6 1,4 89,0 100,0 11,0 4,2 2 678 42,0 7,9 2,9 89,2 100,0 10,8 3,4 633 25-29 20,4 7,8 1,1 91,1 100,0 8,9 3,6 2 625 42,0 7,7 1,4 90,9 100,0 9,1 2,6 476 30-39 19,4 7,3 0,7 92,0 100,0 8,0 3,1 3 659 39,9 8,8 0,9 90,3 100,0 9,7 3,9 948 40-49 14,2 3,5 0,3 96,1 100,0 3,9 1,1 2 518 32,7 6,0 1,5 92,4 100,0 7,6 2,2 771 État matrimonial Célibataire 23,5 4,8 0,5 94,7 100,0 5,3 3,0 1 726 26,3 3,7 1,5 94,8 100,0 5,2 1,6 1 313 A eu des rapports sexuels 42,0 14,7 0,9 84,4 100,0 15,6 6,5 217 48,1 9,5 3,1 87,4 100,0 12,6 4,5 359 N'a jamais eu de rapports sexuels 20,8 3,4 0,4 96,2 100,0 3,8 2,5 1 509 18,2 1,5 0,8 97,7 100,0 2,3 0,4 954 En union 19,0 6,7 0,8 92,5 100,0 7,5 3,1 12 365 37,8 7,6 1,2 91,2 100,0 8,8 3,2 2 236 En rupture d’union 26,4 9,6 1,0 89,4 100,0 10,6 3,1 491 55,5 11,4 1,8 86,8 100,0 13,2 4,5 156 Milieu de résidence Bamako 46,5 18,1 2,0 79,9 100,0 20,1 8,1 2 104 63,2 12,8 2,1 85,1 100,0 14,9 5,8 667 Autres Villes 34,8 12,0 1,0 87,0 100,0 13,0 5,8 2 814 43,5 8,0 1,9 90,2 100,0 9,8 4,8 717 Ensemble urbain 39,8 14,6 1,4 84,0 100,0 16,0 6,8 4 918 53,0 10,3 2,0 87,7 100,0 12,3 5,3 1 384 Rural 9,6 2,5 0,4 97,1 100,0 2,9 1,2 9 665 23,5 4,0 0,9 95,0 100,0 5,0 1,1 2 321 Région Kayes 10,0 4,0 0,5 95,5 100,0 4,5 1,9 1 886 13,9 2,8 0,1 97,1 100,0 2,9 1,0 448 Koulikoro 14,9 3,4 0,5 96,0 100,0 4,0 1,6 2 352 32,7 8,3 1,8 89,9 100,0 10,1 2,9 610 Sikasso 16,3 3,4 0,5 96,1 100,0 3,9 1,7 2 392 24,4 4,3 0,6 95,1 100,0 4,9 1,6 593 Ségou 22,9 8,2 0,8 91,0 100,0 9,0 4,3 2 388 47,1 7,0 2,1 90,8 100,0 9,2 3,1 577 Mopti 11,3 4,1 0,1 95,8 100,0 4,2 1,3 2 036 17,4 1,8 1,2 97,0 100,0 3,0 0,4 513 Tombouctou 8,1 2,0 0,3 97,7 100,0 2,3 0,6 720 36,9 5,8 0,6 93,6 100,0 6,4 3,7 144 Gao 21,0 7,5 1,6 90,8 100,0 9,2 4,5 655 23,9 1,9 0,2 97,9 100,0 2,1 1,9 141 Kidal 15,1 1,8 0,0 98,2 100,0 1,8 1,1 50 16,5 12,1 0,0 87,9 100,0 12,1 0,3 12 Bamako 46,5 18,1 2,0 79,9 100,0 20,1 8,1 2 104 63,2 12,8 2,1 85,1 100,0 14,9 5,8 667 Niveau d'instruction Sans instruction 12,8 4,0 0,5 95,5 100,0 4,5 1,8 11 410 24,3 3,1 0,7 96,2 100,0 3,8 1,3 2 146 Primaire 33,2 12,2 0,8 86,9 100,0 13,1 5,4 1 668 32,8 7,4 1,4 91,2 100,0 8,8 2,6 759 Secondaire ou plus 58,6 19,8 2,5 77,7 100,0 22,3 10,4 1 505 63,5 14,1 2,9 83,0 100,0 17,0 6,5 799 Quintiles de bien-être économique Le plus pauvre 7,5 1,9 0,3 97,8 100,0 2,2 0,8 2 675 23,7 3,3 0,6 96,2 100,0 3,8 0,8 663 Second 7,4 1,9 0,2 97,9 100,0 2,1 0,8 2 803 23,4 4,2 0,7 95,1 100,0 4,9 1,1 674 Moyen 9,4 2,2 0,3 97,5 100,0 2,5 0,9 2 774 21,4 4,1 1,1 94,8 100,0 5,2 1,6 584 Quatrième 21,8 7,0 0,7 92,3 100,0 7,7 3,0 2 864 29,6 4,4 1,2 94,4 100,0 5,6 1,7 785 Le plus riche 46,1 17,2 2,0 80,8 100,0 19,2 8,4 3 467 60,7 12,7 2,5 84,8 100,0 15,2 6,3 998 Ensemble 15-49 19,8 6,6 0,8 92,6 100,0 7,4 3,1 14 583 34,5 6,4 1,3 92,3 100,0 7,7 2,7 3 704 216 | VIH /sida et infections sexuellem ent transm issibles VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 217 Tableau 14.6.2 Test du VIH récent parmi les jeunes Parmi les jeunes femmes et les jeunes hommes de 15-24 ans qui ont eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois, pourcentage ayant effectué un test du VIH au cours des 12 derniers mois et qui ont eu connaissance des résultats, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes 15-24 ans Hommes 15-24 ans Caractéristique Pourcentage testé et ayant reçu les résultats au cours des 12 derniers mois Effectif Pourcentage testé et ayant reçu les résultats au cours des 12 derniers mois Effectif Groupe d’âges 15-19 4,4 1 568 4,6 181 15-17 3,3 720 2,1 75 18-19 5,3 848 6,4 106 20-24 4,3 2 377 4,8 312 20-22 4,1 1 601 4,2 192 23-24 4,7 776 5,8 120 État matrimonial Célibataire 8,3 135 6,1 184 A déjà été en union 4,2 3 810 3,9 309 Connaît un endroit où se procurer des condoms(1) Oui 9,5 1 027 6,5 292 Non 2,6 2 919 2,1 201 Milieu de résidence Bamako 10,0 660 4,6 118 Autres Villes 9,2 731 11,7 105 Ensemble urbain 9,6 1 391 7,9 223 Rural 1,5 2 554 2,1 270 Région Kayes 3,0 588 (1,9) 33 Koulikoro 2,7 621 3,3 98 Sikasso 2,3 732 6,5 77 Ségou 6,4 617 6,6 98 Mopti 1,0 396 0,0 40 Tombouctou 1,6 161 * 14 Gao 5,0 157 * 15 Kidal 0,9 14 * 0 Bamako 10,0 660 4,6 118 Niveau d'instruction Aucun 2,4 2 946 3,1 214 Primaire 7,2 501 1,0 84 Secondaire ou plus 13,1 499 8,2 195 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 1,3 659 2,9 88 Second 0,6 686 0,0 74 Moyen 0,9 762 5,5 64 Quatrième 4,2 790 4,7 84 Le plus riche 11,4 1 048 7,3 183 Ensemble 4,4 3 945 4,7 493 1 Les réponses telles que « les amis », « la famille » et « la maison » n’ont pas été prises en compte comme source d’approvisionnement du condom. * Basé sur trop peu de cas non pondérés ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés 218 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Le tableau 14.6.3 présente, parmi les femmes ayant eu une naissance au cours des 2 années ayant précédé l'enquête, la proportion de celles qui ont reçu des conseils sur le VIH/sida au cours d’une visite prénatale, les proportions de celles qui ont accepté de subir un test du VIH au cours d’une visite prénatale et les proportions de celles qui ont reçu, ou non, les résultats du test, selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Dans l’ensemble, les résultats montrent que parmi ces femmes, les proportions de celles qui ont reçu des conseils est faible (11 %). Cependant, parmi les femmes ayant un niveau secondaire ou plus (39 %), parmi celles de Kidal (23 %) et celles du milieu urbain (24 %), en particulier à Bamako (30 %), que les proportions sont plus élevées. La proportion de femmes qui ont effectué volontairement un test au cours d’une visite prénatale et qui ont eu connaissance des résultats ne concerne que 7 % des femmes Tableau 14.6.3 Femmes enceintes conseillées et testées pour le VIH Parmi les femmes ayant eu une naissance au cours des 2 années ayant précédé l'enquête, pourcentage qui ont reçu des conseils, à qui on a proposé le test du VIH au cours d’une visite prénatale pour la naissance la plus récente, qui ont accepté le test et qui en ont reçu les résultats, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 A effectué volontairement un test du VIH au cours d’une visite prénatale et qui : Caractéristique A reçu des conseils sur le VIH durant une visite prénatale A reçu les résultats N'a pas reçu les résultats Pourcentage qui a reçu des conseils, a été testé et a reçu les résultats Effectif de femmes qui ont eu une naissance au cours des 2 dernières années1 Groupe d’âges 15-24 9,6 7,6 0,6 4,4 2 166 15-19 9,8 6,0 0,0 3,3 771 20-24 9,5 8,5 0,9 5,0 1 396 25-29 14,1 7,4 0,9 5,4 1 460 30-39 10,8 6,2 0,8 3,8 1 683 40-49 7,4 2,3 0,1 0,8 354 Milieu de résidence Bamako 30,3 25,4 3,0 15,3 613 Autres Villes 20,1 12,8 1,2 9,3 923 Ensemble urbain 24,1 17,8 1,9 11,7 1 537 Rural 6,1 2,7 0,3 1,5 4 127 Région Kayes 9,4 4,9 0,4 3,2 823 Koulikoro 6,8 2,8 0,3 2,7 1 012 Sikasso 6,3 3,3 0,7 2,1 1 074 Ségou 13,4 10,0 0,5 5,1 983 Mopti 5,5 0,7 0,1 0,7 665 Tombouctou 9,3 2,3 0,0 2,1 235 Gao 11,7 6,7 1,0 4,6 241 Kidal 23,4 2,2 0,0 2,2 18 Bamako 30,3 25,4 3,0 15,3 613 Niveau d'instruction Aucun 8,2 4,3 0,4 2,6 4 784 Primaire 20,0 17,5 0,8 10,6 588 Secondaire ou plus 38,8 25,9 4,8 18,7 291 Quintiles de bien-être économique Le plus pauvre 4,0 2,0 0,3 0,9 1 157 Second 4,7 2,1 0,2 1,3 1 162 Moyen 6,7 2,7 0,2 1,7 1 196 Quatrième 12,9 6,0 0,3 3,6 1 157 Le plus riche 29,6 23,7 2,8 15,6 990 Ensemble 15-49 11,0 6,8 0,7 4,3 5 663 1 Basé sur 118 cas non pondérés pour la région de Kidal. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 219 enceintes. Globalement, seulement 4 % des femmes enceintes ont, à la fois, reçu des conseils sur le VIH durant une visite prénatale, effectué un test du VIH et eu connaissance des résultats. 14.4 OPINIONS SUR LA NÉGOCIATION DE RAPPORTS PROTÉGÉS AVEC LE CONJOINT La promotion de comporte- ments sexuels sans risque est une des mesures essentielles destinées à contrôler l’épidémie. Il est donc important de savoir si les femmes ont le pouvoir de refuser des rapports sexuels à risque avec leur mari/ partenaire. Au cours de l’enquête, on a demandé aux femmes si elles pensaient que dans un couple où le mari/partenaire avait une IST, la femme pouvait, soit refuser d’avoir des rapports sexuels avec lui, soit lui demander d’utiliser un condom. Dans l’ensemble, près de la moitié des femmes (48 %) pensent qu’il est justifié que dans le cas où le conjoint a une IST, la femme refuse d’avoir des rapports sexuels avec lui (tableau 14.7). Cette proportion varie peu selon l’âge des femmes. En ce qui concerne la situation matri- moniale, on constate que c’est parmi les femmes célibataires ayant déjà eu des rapports sexuels et les femmes divorcées, séparées ou veuves que cette proportion est la plus élevée (respectivement, 66 % et 52 %). Dans les régions, c’est dans celles de Kidal (96 %), Koulikoro (60 %), Bamako (56 %) et Kayes (51 %), que les proportions de femmes, pour les- quelles cette attitude est justifiée, sont les plus élevées ; à l’opposé, dans les autres régions, ces proportions sont plus faibles, en particulier à Gao (29 %). Considérant le milieu de résidence, on ne note pas de grande différence entre l’urbain et le rural (respectivement 50 % contre 47 %). Par contre, cette proportion varie positivement avec le niveau d’instruction. Les femmes de niveau secondaire ou plus sont plus nombreuses à justifier cette attitude (56 %) contre 50 % parmi celles de niveau primaire et 47 % parmi celles sans instruction. Tableau 14.7 Opinion sur la négociation de rapports protégés avec le conjoint Pourcentage de femmes de 15-49 ans qui pensent que, si le conjoint a une IST, sa femme peut, soit refuser d'avoir des rapports sexuels avec lui, soit proposer l'utilisation du condom, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Refuser les rapports sexuels Proposer l'utilisation du condom Refuser les rapports sexuels ou proposer l'utilisation du condom Effectif de femmes Groupe d’âges 15-24 46,2 56,4 67,0 5 781 15-19 42,9 53,6 63,4 3 104 20-24 50,1 59,6 71,3 2 678 25-29 48,9 57,0 70,2 2 625 30-39 50,3 53,3 67,4 3 659 40-49 48,0 46,1 61,6 2 518 État matrimonial Célibataire 41,2 54,0 61,1 1 726 A eu des rapports sexuels 65,8 78,0 84,7 217 N'a jamais eu de rapports sexuels 37,7 50,5 57,7 1 509 En union 48,9 53,8 67,5 12 365 En rupture d’union 51,7 57,5 68,8 491 Milieu de résidence Bamako 55,9 70,5 79,7 2 104 Autres Villes 45,5 58,4 69,3 2 814 Ensemble urbain 50,0 63,6 73,8 4 918 Rural 47,1 49,0 63,2 9 665 Région Kayes 51,2 55,2 69,9 1 886 Koulikoro 59,5 60,2 72,1 2 352 Sikasso 44,3 61,5 71,9 2 392 Ségou 45,6 56,7 64,8 2 388 Mopti 40,0 40,9 59,6 2 036 Tombouctou 36,9 20,3 41,3 720 Gao 28,5 18,2 33,5 655 Kidal 95,5 9,0 95,5 50 Bamako 55,9 70,5 79,7 2 104 Niveau d'instruction Aucun 46,7 49,7 63,7 11 410 Primaire 50,1 63,8 74,0 1 668 Secondaire ou plus 56,2 75,3 81,8 1 505 Quintiles de bien-être économique Le plus pauvre 45,1 47,6 61,2 2 675 Second 44,7 47,1 60,6 2 803 Moyen 49,3 48,2 63,5 2 774 Quatrième 47,1 53,6 67,1 2 864 Le plus riche 52,8 69,2 78,4 3 467 Ensemble 48,0 53,9 66,8 14 583 220 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Par ailleurs, si le mari a une IST, 54 % des femmes pensent qu’il est justifié qu’une femme demande à utiliser un condom au cours des rapports sexuels. Globalement, près de sept femmes sur dix (67 %) sont favorables à ces deux mesures de protection quand le conjoint a une IST. 14.5 CONNAISSANCE PAR LES JEUNES DU SIDA ET D’UN ENDROIT OÙ SE PROCURER DES CONDOMS La pratique des rapports sexuels non protégés est un facteur de propagation du VIH/sida. L’utilisation de condoms est un moyen efficace pour réduire la contamination du VIH par voie sexuelle, d’où l’importance de la connaissance de son niveau d’accessibilité. Le tableau 14.8 présente les résultats sur la connaissance complète du sida par les jeunes de 15-24 ans ainsi que sur leur connaissance d’un endroit où l’on peut se procurer un condom. Dans l’ensemble, seulement 18 % des jeunes femmes de 15-24 ans contre 22 % des jeunes hommes de 15-24 ans ont une connaissance « complète » du VIH/sida. Ces proportions varient peu selon l’âge entre 15-24 ans, en particulier chez les femmes. La proportion de jeunes femmes qui ont une connaissance complète du VIH/sida, particulièrement faible parmi celles qui n’ont aucune instruction (11 %), augmente avec le niveau d’instruction et atteint 43 % parmi celles ayant un niveau secondaire ou plus. On constate par ailleurs que dans les régions de Mopti (7 %), Tombouctou, Gao (11 %) et Kayes (12 %) ces proportions sont inférieures à la moyenne nationale. En milieu urbain, la proportion de femmes ayant une connaissance complète du VIH/sida (26 %) est le double de celle du milieu rural (13 %). En ce qui concerne le bien-être économique des ménages, on constate que 28 % des jeunes femmes des ménages du quintile le plus riche ont une connaissance complète contre 12 % de celles des ménages du quintile le plus pauvre. Les résultats de ce tableau révèlent également qu’une jeune femme sur quatre (25 %) connaît un endroit où elle peut se procurer des condoms. Des variations importantes s’observent selon les caractéristiques sociodémographiques. En milieu urbain, cette proportion (45 %) est à peu près quatre fois supérieure à celle observée en milieu rural (12 %). Hormis la capitale Bamako (47 %), c’est dans les régions de Koulikoro (25 %), Ségou et Mopti (24 %) et Sikasso (20 %) que l’on observe les proportions les plus élevées de jeunes filles connaissant un endroit où l’on peut se procurer des condoms. La connaissance d’un tel endroit augmente avec le niveau d’instruction : 14 % des jeunes filles sans niveau d’instruction savent où se procurer des condoms, contre 31 % de celles ayant un niveau primaire et 62 % de celles de niveau secondaire ou plus. Enfin, le pourcentage de jeunes filles connaissant un endroit où elles peuvent se procurer des condoms augmente avec le niveau de bien-être économique du ménage dans lequel elles vivent, d’un minimum de 9 % dans les ménages du second quintile à un maximum de 51 % dans le plus riche. La proportion de jeunes hommes ayant une connaissance complète du VIH/sida est plus élevée que celle observée chez les femmes (22 % contre 18 %). En outre, les hommes sont environ une fois et demie plus nombreux que les femmes à connaître un endroit où se procurer des condoms (41 % contre 25 %). Hormis la capitale Bamako (80 %), c’est dans les régions de Gao (46 %) et de Ségou (43 %) que l’on observe les proportions les plus élevées. Considérant les autres caractéristiques sociodémographiques, on note que les variations chez les jeunes hommes sont identiques à celles constatées chez les jeunes femmes. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 221 Tableau 14.8 Connaissance « complète » du VIH /sida et d'un endroit où se procurer des condoms parmi les jeunes Pourcentage de jeunes femmes et de jeunes hommes âgés de 15-24 ans ayant une connaissance « complète » du VIH/sida et pourcentage connaissant au moins un endroit où se procurer des condoms, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Pourcentage ayant une connaissance « complète » du VIH/sida1 Pourcentage connaissant un endroit où se procurer des condoms Effectif de femmes2 Pourcentage ayant une connaissance « complète » du VIH/sida1 Pourcentage connaissant un endroit où se procurer des condoms Effectif d’hommes3 Groupe d’âges 15-19 17,7 23,4 3 104 19,0 35,8 876 15-17 16,9 20,6 1 967 16,1 32,1 548 18-19 19,1 28,1 1 136 23,9 42,1 328 20-24 18,1 26,4 2 678 26,7 48,7 633 20-22 17,4 26,3 1 841 26,0 47,0 447 23-24 19,8 26,7 836 28,3 52,8 186 État matrimonial Célibataire 21,4 25,0 1 658 21,2 36,4 1 153 A eu des rapports sexuels 36,2 46,3 173 26,6 59,5 257 N'a jamais eu de rapports sexuels 19,7 22,5 1 484 19,7 29,7 896 A déjà été marié 16,5 24,7 4 124 25,6 57,0 356 Milieu de résidence Bamako 27,2 46,6 1 091 33,1 79,6 293 Autres Villes 25,2 44,2 1 141 35,4 61,4 290 Ensemble urbain 26,2 45,4 2 232 34,2 70,6 583 Rural 12,7 11,8 3 549 14,7 22,8 926 Région Kayes 11,7 8,8 735 45,6 23,3 175 Koulikoro 26,1 24,5 906 17,1 34,8 279 Sikasso 15,5 19,6 947 12,5 27,9 226 Ségou 18,1 24,2 896 18,0 43,3 239 Mopti 6,6 23,8 685 7,9 23,7 205 Tombouctou 11,2 13,5 252 17,4 32,3 41 Gao 11,3 14,4 252 33,1 45,5 50 Kidal 17,1 15,2 19 * * 2 Bamako 27,2 46,6 1 091 33,1 79,6 293 Niveau d'instruction Aucun 10,8 14,2 3 954 8,0 22,4 685 Primaire 21,4 30,6 839 20,9 35,5 341 Secondaire ou plus 43,3 61,9 988 43,4 72,0 484 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 12,2 10,8 951 6,3 19,0 281 Second 12,9 9,1 973 16,9 25,0 282 Moyen 10,8 11,6 1 042 16,2 28,3 213 Quatrième 18,5 22,6 1 089 20,6 30,5 308 Le plus riche 27,7 50,7 1 725 40,6 80,9 426 Ensemble 17,9 24,8 5 781 22,2 41,2 1 509 1 Sont considérées comme ayant une connaissance « complète », les jeunes qui déclarent qu'on peut réduire le risque de contracter le virus du sida en utilisant des condoms et en limitant les rapports sexuels à un seul partenaire fidèle et qui n'est pas infecté, qui rejettent les idées locales erronées les plus courantes à propos de la transmission du VIH/sida, et qui savent qu'une personne paraissant en bonne santé peut avoir le virus du sida. 2 Basé sur 126 cas non pondérés pour la région de Kidal. 3 Basé sur 67 cas non pondérés pour la région de Gao. * Basé sur trop peu de cas non pondérés 222 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles 14.6 RAPPORTS SEXUELS À HAUTS RISQUES ET UTILISATION DU CONDOM Le multipartenariat dans les rapports sexuels accroît le risque d’infection par les IST, en particulier le risque de contracter le VIH/sida. Ce risque est d’autant plus important que l’utilisation du condom comme moyen de prévention est faible. Dans ce rapport, on a considéré comme étant des rapports sexuels à hauts risques les rapports sexuels avec un partenaire extraconjugal et non cohabitant. Le tableau 14.9 présente les proportions de femmes et d’hommes qui ont eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête ainsi que les proportions de ceux/celles qui ont utilisé un condom au cours de ces derniers rapports sexuels à hauts risques. Seulement 6 % des femmes contre 25 % des hommes ont eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 mois ayant précédé l’enquête. Parmi ces femmes et ces hommes qui ont eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois, prés de deux femmes sur dix (17 %) et près de quatre hommes sur dix (39 %) ont déclaré avoir utilisé un condom au cours de ces derniers rapports sexuels à hauts risques. Selon les caractéristiques sociodémographiques, les pourcentages les plus élevés de femmes qui ont utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels à hauts risques, s’observent à Bamako (24 %), parmi les femmes célibataires (23 %), parmi les plus instruites (28 %) et parmi celles des ménages du quintile le plus riche (23 %). Chez les hommes, c’est parmi ceux de Bamako (51 %), parmi les célibataires (38 %), parmi ceux en rupture d’union (36 %), parmi les plus instruits (52 %) et ceux des ménages du quintile le plus riche (53 %). VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 223 Tableau 14.9 Rapports sexuels à hauts risques et utilisation du condom au cours des derniers rapports sexuels à hauts risques Parmi les femmes et les hommes de 15-49 ans qui ont eu des rapports sexuels au cours des 12 mois ayant précédé l'enquête, pourcentage de ceux qui ont eu des rapports sexuels avec un partenaire extraconjugal et non cohabitant (rapports à hauts risques) au cours des 12 mois ayant précédé l'enquête et, parmi ces femmes et ces hommes, pourcentage ayant déclaré avoir utilisé un condom la dernière fois qu'ils ont eu des rapports sexuels avec un partenaire extraconjugal et non cohabitant, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Pourcentage ayant eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois Effectif de femmes sexuellement actives au cours des 12 derniers mois1 Pourcentage ayant utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels à hauts risques Effectif de femmes ayant eu des rapports à hauts risques au cours des 12 derniers mois Pourcentage ayant eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois Effectif d’hommes sexuellemen t actifs au cours des 12 derniers mois2 Pourcentage ayant utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels à hauts risques Effectif d’hommes ayant eu des rapports à hauts risques au cours des 12 derniers mois Groupe d’âges 15-24 13,9 3 945 16,5 548 74,6 493 35,9 369 15-19 20,7 1 568 13,7 325 93,1 181 30,8 169 20-24 9,4 2 377 20,5 223 63,9 312 40,3 200 25-29 3,2 2 433 18,0 77 31,0 398 39,4 123 30-39 1,8 3 428 18,1 65 12,1 905 50,8 109 40-49 1,1 2 250 (14,4) 25 5,5 737 (30,4) 41 État matrimonial Célibataire 81,8 155 22,7 127 97,8 262 37,6 256 En union 4,2 11 709 15,8 492 14,0 2 174 40,6 306 En rupture d'union 50,5 192 13,6 97 82,4 97 36,0 80 Milieu de résidence Bamako 15,7 1 535 23,7 243 44,9 447 50,8 202 Autres Villes 10,6 2 282 14,6 243 30,7 504 48,5 154 Ensemble urbain 12,7 3 818 19,2 486 37,4 951 49,8 356 Rural 2,8 8 238 11,6 230 18,1 1 583 25,1 286 Région Kayes 1,8 1 614 * 30 14,6 292 (41,2) 43 Koulikoro 4,2 2 002 17,5 83 23,1 404 35,9 93 Sikasso 3,9 2 080 13,1 82 19,3 421 22,0 81 Ségou 8,2 2 026 13,5 166 28,9 421 37,0 122 Mopti 4,3 1 655 8,9 71 16,3 333 21,0 54 Tombouctou 3,5 578 (11,7) 20 24,6 113 (32,8) 28 Gao 3,6 523 (16,1) 19 20,0 93 * 19 Kidal 4,1 43 * 2 3,7 10 * 0 Bamako 15,7 1 535 23,7 243 44,9 447 50,8 202 Niveau d'instruction Sans instruction 3,1 9 831 6,9 309 15,6 1 574 24,1 245 Primaire 10,0 1 272 15,8 127 29,6 478 40,0 141 Secondaire ou plus 29,2 954 28,0 280 52,9 482 52,1 256 Quintiles de bien-être économique Le plus pauvre 3,0 2 286 1,3 68 17,5 456 18,4 80 Second 2,2 2 410 11,8 52 19,1 432 19,6 82 Moyen 2,6 2 364 13,2 61 16,9 419 34,4 71 Quatrième 6,5 2 418 11,4 156 19,5 526 30,7 103 Le plus riche 14,6 2 579 22,9 378 43,7 700 53,0 307 Ensemble 5,9 12 056 16,7 716 25,3 2 533 38,8 642 1 Basé sur 261 cas non pondérés pour la région de Kidal. 2 Basé sur 56 cas non pondérés pour la région de Kidal. * Basé sur trop peu de cas non pondérés ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés 224 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles 14.7 ACTIVITÉ SEXUELLE CHEZ LES JEUNES 14.7.1 Âge aux premiers rapports sexuels des jeunes En tant que déterminant de l’activité sexuelle, l'âge aux premiers rapports sexuels des jeunes de 15-24 ans revêt une grande importance en matière de prévention du VIH. Pour cette raison, le tableau 14.10 présente les proportions d’hommes et de femmes âgés de 15-24 ans qui ont eu leurs premiers rapports sexuels en atteignant l’âge exact de 15 ans et l’âge exact de 18 ans selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Tableau 14.10 Âge des jeunes de 15-24 ans aux premiers rapports sexuels Pourcentage de femmes et d'hommes de 15-24 ans qui ont déjà eu des rapports sexuels avant d’atteindre l’âge exact de 15 ans, et pourcentage de femmes et d'hommes âgés de 18-24 ans qui ont déjà eu des rapports sexuels avant d’atteindre l’âge exact de 18 ans, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Pourcentage ayant eu des rapports sexuels avant d'atteindre 15 ans exacts Effectif de femmes de 15-24 ans Pourcentage ayant eu des rapports sexuels avant d'atteindre 18 ans exacts Effectif de femmes de 18-24 ans Pourcentage ayant eu des rapports sexuels avant d'atteindre 15 ans exacts Effectif d'hommes de 15-24 ans Pourcentage ayant eu des rapports sexuels avant d'atteindre 18 ans exacts Effectif d'hommes de 18-24 ans Groupe d’âges 15-19 23,5 3 104 na na 6,3 876 na na 15-17 21,4 1 967 na na 6,0 548 na na 18-19 27,0 1 136 72,6 1 136 6,8 328 30,1 328 20-24 26,1 2 678 73,0 2 678 4,2 633 27,4 633 20-22 26,4 1 841 74,2 1 841 5,2 447 28,3 447 23-24 25,3 836 70,2 836 1,7 186 25,1 186 État matrimonial Célibataire 2,7 1 658 15,3 456 4,0 1 153 20,1 645 A déjà été en union 33,5 4 124 80,7 3 358 10,2 356 45,2 316 Connaît un endroit où se procurer des condoms Oui 20,0 1 432 66,9 1 027 7,8 622 38,5 447 Non 26,2 4 349 75,0 2 787 3,7 887 19,5 515 Milieu de résidence Bamako 16,9 1 091 59,4 739 8,0 293 35,2 212 Autres Villes 20,6 1 141 69,9 742 7,7 290 34,2 196 Ensemble urbain 18,8 2 232 64,6 1 481 7,8 583 34,7 408 Rural 28,4 3 549 78,0 2 333 3,9 926 23,6 554 Région Kayes 40,5 735 87,9 503 6,1 175 20,9 112 Koulikoro 28,9 906 81,6 559 6,8 279 32,6 158 Sikasso 25,7 947 77,5 674 3,5 226 22,8 134 Ségou 21,8 896 68,9 593 5,7 239 36,9 159 Mopti 17,6 685 69,0 415 2,3 205 15,1 133 Tombouctou 20,1 252 68,3 158 3,2 41 (31,7) 26 Gao 26,0 252 65,3 161 2,9 50 (18,7) 26 Kidal 42,1 19 88,1 12 * 2 * 1 Bamako 16,9 1 091 59,4 739 8,0 293 35,2 212 Niveau d'instruction Aucun 28,9 3 954 78,5 2 774 4,5 685 23,6 488 Primaire 20,8 839 73,9 448 4,7 341 20,6 166 Secondaire ou plus 11,2 988 45,5 592 7,2 484 39,9 307 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 24,6 951 75,6 595 3,1 281 18,3 171 Second 28,4 973 77,0 624 4,7 282 21,9 157 Moyen 31,6 1 042 79,5 700 5,6 213 31,6 131 Quatrième 28,1 1 089 78,8 763 4,1 308 22,9 205 Le plus riche 16,3 1 725 61,0 1 132 8,3 426 39,8 297 Ensemble 24,7 5 781 72,8 3 814 5,4 1 509 28,3 962 na = Non applicable * Basé sur trop peu de cas non pondérés. ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 225 Dans l’ensemble, un quart (25 %) des jeunes femmes de 15-24 ans, avaient déjà eu leurs premiers rapports sexuels en atteignant l’âge de 15 ans ; chez les hommes du même âge, la proportion correspondante est cinq fois plus faible (5 %). Cette proportion varie peu selon l’âge : d’un minimum de 24 % parmi celles de 15-19 ans à un maximum de 26 % parmi celles de 20-24 ans. Par ailleurs, en atteignant l’âge de 18 ans, la majorité des jeunes femmes de 18-24 ans (73 %) avaient déjà eu leurs premiers rapports sexuels. Les résultats selon le milieu de résidence montrent que, chez les jeunes femmes, les premiers rapports sexuels ont eu lieu plus fréquemment à un âge précoce en milieu rural qu’en milieu urbain (28 % contre 19 % avant 15 ans) ; avant 18 ans, les proportions sont de 78 % en rural contre 65 % en urbain. Ce sont les régions de Kidal et Kayes qui enregistrent les pourcentages les plus élevés, plus de quatre femmes sur dix ayant eu leurs premiers rapports sexuels avant d’atteindre l’âge de 15 ans (respectivement, 42 % et 41 %). À l’opposé, dans la région de Mopti, cette proportion est de 18 % et 17 % à Bamako. On note également des différences en fonction du niveau d’instruction : 29 % des jeunes femmes de 15-24 ans sans instruction ont eu leurs premiers rapports sexuels en atteignant l’âge de 15 ans contre 21 % parmi celles de niveau d’instruction primaire et 11 % parmi celles de niveau secondaire ou plus. Enfin, on note en fonction des quintiles des variations irrégulières mais la proportion de jeunes femmes de 15-24 ans qui ont eu leurs premiers rapports sexuels avant l’âge de 15 ans est plus faible parmi celles des ménages du quintile le plus riche que parmi celles des ménages du quintile moyen (16 % contre 32 %). Chez les jeunes hommes de 15-24 ans, on constate des résultats différents de ceux observés chez les femmes. En effet, la proportion d’hommes ayant eu leurs premiers rapports sexuels avant 15 ans est plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural (8 % contre 4 %), à Bamako (8 %), parmi ceux de niveau secondaire ou plus (7 %) et parmi ceux des ménages du quintile le plus riche (8 %). Par ailleurs, le tableau 14.11 fournit les pourcentages d’hommes et de femmes âgés de 15-24 ans qui ont utilisé un condom au cours de leurs premiers rapports sexuels selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Parmi les femmes de 15-24 ans qui ont eu des rapports sexuels, très peu (6 %) ont utilisé un condom lors de leurs premiers rapports sexuels. Par ailleurs, les femmes du milieu urbain (10 % contre 3 % en milieu rural), celles de Bamako (13 %), celles de niveau secondaire ou plus (20 %) et celles des ménages du quintile le plus riche (11 %) ont plus fréquemment utilisé un condom lors des premiers rapports sexuels. Les niveaux d’utilisation les plus faibles sont observés dans les régions de Mopti (2 %), Tombouctou (2 %), Kayes (3 %) et surtout Kidal (0,3 %). Le niveau d’utilisation du condom lors des premiers rapports sexuels est deux fois plus élevé parmi les jeunes hommes (15 %) que parmi les jeunes femmes (6 %). On observe les mêmes variations selon les caractéristiques sociodémographiques que celles déjà constatées chez les femmes. 226 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Tableau 14.11 Utilisation des condoms au cours des premiers rapports sexuels parmi les jeunes Pourcentage de jeunes femmes et de jeunes hommes de 15-24 ans qui ont utilisé un condom au cours des premiers rapports sexuels selon certaines, caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Pourcentage ayant déclaré avoir utilisé un condom au cours des premiers rapports sexuels Effectif de femmes ayant déjà eu des rapports sexuels Pourcentage ayant déclaré avoir utilisé un condom au cours des premiers rapports sexuels Effectif d'hommes ayant déjà eu des rapports sexuels Groupe d’âges 15-19 7,0 1 718 14,3 214 15-17 6,0 801 16,7 92 18-19 7,8 917 12,5 123 20-24 4,9 2 540 16,0 399 20-22 5,4 1 719 15,7 251 23-24 3,8 822 16,4 148 État matrimonial Célibataire 17,2 173 14,4 257 A déjà été en union 5,3 4 085 16,1 356 Connaît un endroit où se procurer des condoms Oui 13,6 1 087 21,6 356 Non 3,1 3 172 6,9 257 Milieu de résidence Bamako 12,9 739 20,8 153 Autres Villes 7,4 784 19,7 123 Ensemble urbain 10,1 1 522 20,3 276 Rural 3,3 2 736 11,3 337 Région Kayes 2,7 639 (8,1) 40 Koulikoro 4,5 664 16,3 128 Sikasso 5,5 764 9,9 100 Ségou 5,9 666 17,9 117 Mopti 1,8 431 5,8 42 Tombouctou 2,4 174 (18,1) 15 Gao 5,0 168 * 16 Kidal 0,3 14 * 0 Bamako 12,9 739 20,8 153 Niveau d'instruction Aucun 2,8 3 169 10,1 269 Primaire 8,6 532 16,0 104 Secondaire ou plus 19,6 558 21,0 240 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 3,4 693 3,3 100 Second 3,3 740 12,7 96 Moyen 2,5 817 13,3 86 Quatrième 5,5 861 17,0 105 Le plus riche 11,2 1 147 21,9 227 Ensemble 5,7 4 258 15,4 613 ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. * Basé sur trop peu de cas non pondérés. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 227 14.7.2 Rapports sexuels à hauts risques et utilisation du condom chez les jeunes Le tableau 14.12 présente les pourcentages de jeunes de 15-24 ans, ayant eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois et, parmi eux, le pourcentage ayant utilisé un condom au cours de ces derniers rapports sexuels à hauts risques, selon certaines caractéristiques sociodémograph- iques. Parmi les jeunes femmes de 15-24 ans,14 % ont eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois contre 75 % des jeunes hommes de 15-24 ans. Parmi ces jeunes, seulement 17 % des femmes et 36 % des hommes ont utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels à hauts risques. Selon le groupe d’âges, on constate que parmi les jeunes femmes de 15-19 ans (21 %) la proportion de celles qui ont eu des rapports sexuels à hauts risques est environ deux fois plus élevée qu’à 20-24 ans (9 %) Une proportion élevée de jeunes femmes célibataires (84 % ) ont eu des rapports sexuels à hauts risques, ce qui n’est pas surprenant dans la mesure où, par définition, toutes les célibataires ont eu des rapports sexuels à hauts risques puisque leurs partenaires sont extraconjugaux et non cohabitants. On note un écart important entre le milieu urbain (25 %) et le milieu rural (8 %) : les rapports sexuels à hauts risques sont donc trois fois plus importants en milieu urbain qu’en rural chez les jeunes femmes. Le pourcentage le plus élevé est observé à Bamako (28 %) et dans la région de Ségou (22 %), suivie de celles de Mopti (12 %) et de Tombouctou (11 %). Selon le niveau d'instruction, les rapports sexuels à hauts risques sont plus fréquents parmi les jeunes femmes de niveau secondaire et plus (47 %) contre seulement 8 % parmi celles qui n'ont aucun niveau. Le pourcentage augmente avec le quintile de bien-être économique: 9 % parmi les jeunes femmes du quintile le plus pauvre, 13 % parmi celles du quatrième quintile et 27 % parmi celles du quintile le plus riche. Par ailleurs, chez les hommes, on constate que ce sont les jeunes hommes qui connaissent un endroit où se procurer des condoms (84 %), ceux des Autres Villes (90 %) ainsi que les plus instruits (89 %) et ceux des ménages du quintile le plus riche (86 %) qui ont eu le plus fréquemment des rapports sexuels à hauts risques. Parmi les jeunes femmes de 15-24 ans qui ont eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois, 17 % ont déclaré avoir utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels à hauts risques. L'utilisation d’un condom lors des rapports sexuels à hauts risques parmi les jeunes femmes de 15-24 ans, apparaît donc assez faible. Chez les jeunes hommes, le pourcentage d’utilisation du condom est de 36 %. Selon certaines caractéristiques sociodémographiques, on note que l’utilisation du condom est relativement élevée à Bamako (23 % chez les femmes et 46 % chez les hommes) et parmi les plus instruits (26 % chez les femmes et 50 % chez les hommes). 228 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Tableau 14.12 Rapports sexuels à hauts risques et utilisation du condom par les jeunes de 15-24 ans lors des derniers rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois Parmi les jeunes femmes et les jeunes hommes de 15-24 ans, sexuellement actifs, pourcentage ayant eu des rapports sexuels avec un partenaire extraconjugal et non cohabitant (rapports à hauts risques) au cours des 12 derniers mois et, parmi ceux-ci, pourcentage qui ont déclaré avoir utilisé un condom la dernière fois qu'ils ont eu des rapports sexuels à hauts risques, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Jeunes femmes de 15-24 ans ayant eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois Jeunes femmes de 15-24 ans ayant eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois Jeunes hommes de 15-24 ans ayant eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois Jeunes hommes de 15-24 ans ayant eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois Caractéristique Pourcentage ayant eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois Effectif de femmes Pourcentage ayant déclaré avoir utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels à hauts risques Effectif de femmes Pourcentage ayant eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois Effectif d’hommes Pourcentage ayant déclaré avoir utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels à hauts risques Effectif d’hommes Groupe d’âges 15-19 20,7 1 568 13,7 325 93,1 181 30,8 169 15-17 26,4 720 9,2 190 91,3 75 32,4 68 18-19 15,9 848 20,0 135 94,3 106 29,8 100 20-24 9,4 2 377 20,5 223 63,9 312 39,9 199 20-22 9,7 1 601 16,4 155 73,7 192 39,4 141 23-24 8,8 776 29,8 68 48,3 120 41,3 58 État matrimonial Célibataire 84,4 135 21,9 114 98,9 184 36,0 181 A déjà été en union 11,4 3 810 15,0 434 60,2 309 35,5 186 Connaît un endroit où se procurer des condoms Oui 28,9 1 027 25,6 296 83,6 292 48,0 244 Non 8,6 2 919 5,8 252 61,6 201 11,7 124 Milieu de résidence Bamako 27,6 660 23,1 182 82,3 118 45,9 97 Autres Villes 23,4 731 15,4 171 89,6 105 45,1 94 Ensemble urbain 25,4 1 391 19,4 353 85,7 223 45,5 191 Rural 7,6 2 554 11,2 195 65,4 270 25,2 176 Région Kayes 3,5 588 * 20 (67,1) 33 (39,4) 22 Koulikoro 9,9 621 18,5 61 71,9 98 33,6 70 Sikasso 9,4 732 15,5 69 62,5 77 25,2 48 Ségou 22,2 617 12,4 137 71,3 98 32,2 70 Mopti 11,7 396 7,6 46 88,1 40 19,1 36 Tombouctou 10,9 161 13,6 18 * 14 * 12 Gao 9,3 157 * 15 * 15 * 13 Kidal 3,6 14 * 1 * 0 * 0 Bamako 27,6 660 23,1 182 82,3 118 45,9 97 Niveau d'instruction Aucun 7,6 2 946 6,6 224 58,6 214 18,3 125 Primaire 17,8 501 16,9 89 82,2 84 32,0 69 Secondaire ou plus 47,2 499 25,7 235 88,8 195 49,9 173 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 9,4 659 1,5 62 57,4 88 (16,3) 51 Second 6,3 686 (12,5) 43 76,9 74 20,1 57 Moyen 6,8 762 13,4 52 57,7 64 (35,8) 37 Quatrième 13,3 790 14,7 105 77,7 84 30,7 65 Le plus riche 27,3 1 048 21,5 286 86,4 183 49,7 159 Ensemble 13,9 3 945 16,5 548 74,6 493 35,8 368 * Basé sur trop peu de cas non pondérés ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 229 Le graphique 14.1 présente les proportions de jeunes femmes et de jeunes hommes selon la catégorie de risque de contracter le VIH/sida à laquelle ils sont exposés. • les jeunes qui n’ont couru aucun risque de transmission du VIH par voie sexuelle puisqu’ils n’ont jamais eu de rapports sexuels. Ils représentent une proportion de 27 % chez les femmes et 59 % chez les hommes de 15-24 ans. Ces proportions sont plus importantes chez les plus jeunes que chez les plus âgés, tant pour les femmes (45 % à 15-19 ans contre 5 % à 20-24 ans) que pour les hommes (76 % à 15-19 ans contre 37 % à 20-24 ans) ; • les jeunes qui ont déjà eu des rapports sexuels mais qui n’ont pas couru de risque de transmission du VIH par voie sexuelle au cours de la période récente (12 derniers mois). Ce sont ceux qui, soit n’ont pas eu de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois, soit qui n’ont eu qu’un seul partenaire et qui ont utilisé un condom au cours de leurs derniers rapports sexuels. Ils représentent 7 % chez les femmes de 15-24 ans et 16 % des hommes du même groupe d’âges ; • les jeunes qui ont couru le risque de contracter le VIH parce qu’ils ont adopté des comportements non sécuritaires (66 % chez les femmes contre 25 % chez les hommes). Ce sont ceux qui ont eu, soit un seul partenaire mais n’ont pas utilisé de condoms lors des derniers rapports sexuels, soit ceux qui ont utilisé un condom mais ont eu plusieurs partenaires, soit enfin, ceux qui ont eu des rapports avec plusieurs partenaires sans utiliser de condom aux derniers rapports sexuels. Il va de soi que les jeunes de cette dernière sous- catégorie courent les risques les plus élevés de contracter le VIH/sida. On constate que ces comportements sont plus fréquents chez les jeunes femmes et les jeunes hommes de 20-24 ans que parmi les plus jeunes (respectivement, 86 % contre 48 % et 38 % contre 15 %). Graphique 14.1 Abstinence, fidélité et utilisation du condom par les jeunes de 15-24 ans EDSM-IV 2006 1 1 1 3 6 41 3 2 47 85 65 11 29 19 2 3 2 5 11 8 5 6 5 4 14 8 45 5 27 76 37 59 15-19 20-24 15-24 15-19 20-24 15-24 0 20 40 60 80 100 Pourcentage ND Plusieurs partenaires mais pas de condom aux derniers rapports sexuels Plusieurs partenaires et condom aux derniers rapports sexuels Un seul partenaire mais pas de condom aux derniers rapports sexuels Un seul partenaire et condom aux derniers rapports sexuels Rapports sexuels mais pas dans les 12 derniers mois N'a jamais eu de rapports sexuels FEMMES HOMMES 5 5 2 5 1 111 6 3 2 4 3 14 11 3 6 8 8 2 4 230 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles 14.8 RAPPORTS SEXUELS PRÉNUPTIAUX ET UTILISATION DU CONDOM PARMI LES CÉLIBATAIRES DE 15-24 ANS Les jeunes célibataires constituent une population à risque dans la mesure où, à ces âges, les relations sexuelles sont généralement instables et le multipartenariat fréquent. Au cours de l’EDSM-IV, il était donc important d’appréhender les types de comportement des jeunes enquêtés âgés de 15-24 ans en matière de prévention du VIH/sida. Le tableau 14.13 présente les proportions de jeunes célibataires de 15- 24 ans qui ont eu des rapports sexuels au cours des 12 mois précédant l’enquête selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Tableau 14.13 Rapports sexuels prénuptiaux et utilisation du condom au cours des rapports sexuels prénuptiaux parmi les jeunes. Parmi les jeunes femmes et les jeunes hommes célibataires de 15-24 ans, pourcentage n’ayant jamais eu de rapports sexuels, pourcentage qui ont eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois et parmi ceux qui ont eu des rapports sexuels prénuptiaux au cours des 12 derniers mois, pourcentage ayant utilisé un condom lors des derniers rapports sexuels selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique N'a jamais eu de rapports sexuels Ayant eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois Effectif de célibataires de 15-24 ans Ayant utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels Effectif qui ont eu des rapports sexuels N'a jamais eu de rapports sexuels Ayant eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois Effectif de célibataires de 15-24 ans Ayant utilisé un condom au cours des derniers rapports sexuels Effectif qui ont eu des rapports sexuels Groupe d’âges 15-19 91,9 6,4 1 471 23,8 95 84,6 12,0 782 34,0 94 15-17 94,6 4,2 1 201 20,1 51 89,8 7,4 508 (31,5) 38 18-19 79,6 16,4 269 (28,1) 44 74,9 20,3 275 35,7 56 20-24 71,2 21,5 187 (12,4) 40 63,3 24,3 371 37,6 90 20-22 74,3 19,2 159 (13,4) 31 66,4 22,1 295 36,9 65 23-24 (53,1) (34,8) 28 * 10 51,0 32,8 75 (39,5) 25 Connaît un endroit où se procurer des condoms Oui 80,6 16,6 414 31,2 69 63,6 27,5 419 51,2 115 Non 92,5 5,3 1 244 9,1 66 85,8 9,3 734 9,7 68 Milieu de résidence Bamako 86,0 10,1 391 (22,7) 39 65,1 28,1 215 52,6 60 Autres Villes 86,3 12,2 389 23,5 47 74,6 19,0 223 49,3 42 Ensemble urbain 86,1 11,1 780 23,2 87 70,0 23,5 438 51,2 103 Rural 92,6 5,5 878 (15,5) 48 82,5 11,3 715 16,1 81 Région Kayes 100,0 0,0 96 * 0 82,0 13,4 165 (39,4) 22 Koulikoro 84,2 13,5 287 (27,8) 39 69,1 19,4 217 (28,9) 42 Sikasso 90,8 7,9 201 (23,6) 16 80,1 12,1 157 (11,1) 19 Ségou 81,8 13,5 275 (10,9) 37 83,0 8,5 146 * 12 Mopti 99,1 0,9 238 * 2 89,8 10,1 181 (12,4) 18 Tombouctou 97,7 1,1 79 * 1 (93,5) (6,5) 27 * 2 Gao 99,5 0,5 85 * 0 79,3 17,2 43 * 7 Kidal * * 4 * 0 * * 2 * 0 Bamako 86,0 10,1 391 (22,7) 39 65,1 28,1 215 52,6 60 Niveau d'instruction Aucun 91,7 5,9 851 8,2 50 81,9 10,9 507 8,3 55 Primaire 92,3 7,2 331 (17,4) 24 84,6 12,2 281 (29,7) 34 Secondaire ou plus 83,8 12,9 475 31,5 61 66,6 25,8 366 54,1 94 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 94,3 5,3 274 * 14 84,0 11,5 216 * 25 Second 88,8 6,6 261 * 17 84,2 12,4 221 (7,5) 27 Moyen 96,4 2,3 233 * 5 78,9 10,6 161 * 17 Quatrième 87,5 11,0 258 (18,4) 28 83,3 10,6 244 (23,3) 26 Le plus riche 86,1 11,0 632 (24,3) 70 63,8 28,4 311 55,0 88 Ensemble 89,5 8,1 1 658 20,4 135 77,7 15,9 1 153 35,8 184 ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés * Basé sur trop peu de cas non pondérés. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 231 Dans l’ensemble, seulement 8 % des jeunes femmes célibataires de 15-24 ans ont eu des rapports sexuels prénuptiaux au cours des 12 derniers mois. Cette proportion est au moins trois fois plus élevée parmi celles de 20-24 ans (22 %) que parmi les plus jeunes de 15-19 ans (6 %). Moins de deux hommes célibataires de 15-24 ans sur dix (16 %) ont déclaré avoir eu des rapports sexuels prénuptiaux au cours des 12 derniers mois. Les rapports sexuels prénuptiaux au cours des 12 derniers mois ont été deux fois plus fréquents chez les hommes célibataires âgés de 20-24 ans (24 %) que chez les plus jeunes de 15-19 ans (12 %). Les variations selon les caractéristiques sociodémographiques montrent que ce sont les femmes et les hommes célibataires du milieu urbain, ceux qui connaissent un endroit où se procurer un condom, les plus instruits et ceux vivant dans un ménage du quintile le plus riche qui ont eu le plus fréquemment des rapports sexuels prénuptiaux. 14.9 INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST) Les infections sexuellement transmissibles (IST) pouvant favoriser la transmission du virus du sida, la prévention et la lutte contre ces infections constituent une priorité. Au cours de l’enquête, on a demandé aux hommes et aux femmes enquêtés si, à part le sida, ils connaissaient d’autres infections qui se transmettaient par contact sexuel et, si oui, s’ils connaissaient des signes ou symptômes caractéristiques de ces infections chez l’homme et chez la femme. De plus, en demandant aux enquêtés s’ils avaient eu une IST ou des symptômes associés à des IST, il a été possible d’établir une prévalence déclarée des IST. Enfin, certaines questions ont porté sur le comportement adopté en cas d’infection, en termes de conseil et de traitement. 14.9.1 Connaissance des IST Le tableau 14.14.1 présente les résultats concernant la connaissance, par les femmes, des IST et des signes associés aux IST chez l’homme et chez la femme. Parmi les femmes enquêtées, 69 % ont déclaré ne pas connaître d’infections qui se transmettent sexuellement à part le VIH/sida. Ces proportions sont élevées quel que soit l’âge. Selon l’état matrimonial, on note que ce sont les femmes célibataires ayant déjà eu des rapports sexuels (55 %) et celles en rupture d’union (60 %) qui sont proportionnellement les moins nombreuses à n’avoir aucune connaissance des IST. En milieu rural, près des trois-quarts des femmes (75 %) ne connaissent aucune IST contre 58 % en milieu urbain. Dans les régions, c’est dans celles de Kidal (85 %), de Gao (84 %) et de Kayes (79 %) que cette méconnaissance est la plus élevée. L’instruction influe sur le niveau de connaissance des IST puisque 73 % des femmes sans instruction ne les connaissent pas contre 65 % de celles ayant le niveau primaire et 46 % des femmes les plus instruites. De plus, 7 % des femmes ont été incapables de citer un symptôme caractéristique d’IST chez l’homme. Ajouté aux 69 % de femmes qui ne connaissaient aucune IST, on obtient une proportion de 76 % de Maliennes qui n’ont aucune connaissance où seulement une connaissance très limitée des IST chez l’homme. À l’opposé, 8 % des femmes ont cité au moins un symptôme d’IST chez les hommes et 16 % ont été en mesure d’en citer au moins deux. Il s’agit surtout des femmes qui ont un niveau d’instruction secondaire ou plus (29 %), celles du quintile le plus riche (25 %), celles de Bamako (26 %) et, dans une moindre mesure, des femmes de Koulikoro (20 %). 232 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Tableau 14.14.1 Connaissance des symptômes des infections sexuellement transmissibles (IST) : Femmes Parmi les femmes de 15-49 ans, pourcentage qui connaissent les signes associés aux infections sexuellement transmissibles (IST) chez l'homme et chez la femme, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Connaissant des symptômes spécifiques des IST chez l'homme Connaissant des symptômes spécifiques des IST chez la femme Caractéristique Aucune connaissan ce des IST Pas de symptôme cité Un symptôme cité Deux symptômes cités ou plus ND Pas de symptôme cité Un symptôme cité Deux symptômes cités ou plus ND Effectif de femmes Groupe d’âges 15-24 72,9 6,8 7,1 13,0 0,1 2,8 6,7 17,4 0,1 5 781 15-19 77,5 6,9 6,0 9,5 0,0 2,4 5,5 14,5 0,0 3 104 20-24 67,7 6,7 8,3 17,1 0,2 3,2 8,1 20,8 0,2 2 678 25-29 66,2 7,6 8,7 17,5 0,0 2,9 8,5 22,4 0,0 2 625 30-39 66,0 6,5 9,6 17,8 0,2 3,1 8,5 22,2 0,2 3 659 40-49 67,8 5,1 9,3 17,8 0,1 2,5 8,4 21,2 0,1 2 518 État matrimonial Célibataire 79,2 6,4 6,2 8,2 0,0 3,4 5,0 12,4 0,0 1 726 A eu des rapports sexuels 54,6 13,8 13,8 17,9 0,0 5,3 14,3 25,8 0,0 217 N'a jamais eu de rapports sexuels 82,7 5,3 5,2 6,9 0,0 3,1 3,7 10,5 0,0 1 509 En union 68,1 6,6 8,6 16,7 0,1 2,7 8,0 21,1 0,1 12 365 Union rompue 59,5 7,9 10,1 22,3 0,3 2,8 11,6 25,8 0,3 491 Milieu de résidence Bamako 51,8 10,7 10,9 26,3 0,4 4,9 10,7 32,3 0,4 2 104 Autres Villes 63,0 8,3 8,9 19,8 0,0 3,0 8,6 25,4 0,0 2 814 Ensemble urbain 58,2 9,3 9,8 22,6 0,2 3,8 9,5 28,3 0,2 4 918 Rural 74,6 5,2 7,7 12,4 0,1 2,3 6,9 16,1 0,1 9 665 Région Kayes 78,9 2,2 9,9 9,0 0,0 1,3 7,8 12,0 0,0 1 886 Koulikoro 57,7 9,6 12,4 20,3 0,0 2,5 11,7 28,1 0,0 2 352 Sikasso 77,6 2,2 7,4 12,8 0,1 1,7 7,2 13,5 0,1 2 392 Ségou 65,6 8,6 7,4 18,3 0,1 4,7 6,8 22,8 0,1 2 388 Mopti 77,1 6,9 3,6 12,1 0,2 1,8 4,0 16,9 0,2 2 036 Tombouctou 77,4 5,6 7,1 9,9 0,0 2,8 6,7 13,1 0,0 720 Gao 83,8 3,7 5,0 7,5 0,0 2,1 4,2 9,9 0,0 655 Kidal 84,5 7,0 4,5 4,1 0,0 2,0 0,4 13,1 0,0 50 Bamako 51,8 10,7 10,9 26,3 0,4 4,9 10,7 32,3 0,4 2 104 Niveau d'instruction Sans instruction 72,8 5,9 7,4 13,8 0,1 2,3 6,9 18,0 0,1 11 410 Primaire 65,2 7,2 9,7 17,8 0,1 4,6 9,4 20,7 0,1 1 668 Secondaire ou plus 45,5 11,2 13,9 29,3 0,1 5,0 12,9 36,5 0,1 1 505 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 76,4 5,9 7,2 10,4 0,0 2,0 6,7 14,8 0,0 2 675 Second 74,9 4,5 7,6 12,8 0,1 1,9 7,0 16,1 0,1 2 803 Moyen 74,4 4,8 7,6 13,1 0,2 2,4 7,1 16,0 0,2 2 774 Quatrième 70,0 7,2 7,2 15,6 0,1 3,0 6,7 20,3 0,1 2 864 Le plus riche 53,7 9,7 11,5 24,9 0,2 4,4 10,8 30,9 0,2 3 467 Ensemble 69,1 6,6 8,4 15,9 0,1 2,8 7,8 20,2 0,1 14 583 VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 233 Par ailleurs, 3 % des femmes ont été incapables de citer un symptôme caractéristique d’IST chez la femme. Ajouté aux 69 % des femmes qui ne savent pas qu’il existe des IST, on obtient une proportion de 72 % de Maliennes qui n’ont aucune connaissance où seulement une connaissance très limitée des IST chez la femme. Par contre, 8 % ont cité au moins un symptôme d’IST chez les femmes et dans 20 % des cas, les femmes en ont cité au moins deux. Il s’agit essentiellement des femmes de niveau d’instruction secondaire ou plus (37 %), de celles du quintile le plus riche (31 %), de celles de Bamako (32 %) et de Koulikoro (28 %). Le tableau 14.14.2 présente les résultats sur la connaissance, par les hommes, des IST et de leurs symptômes chez les hommes et chez les femmes. Parmi les hommes enquêtés, 50 % soit une proportion bien plus faible que chez les femmes, ont déclaré ne pas savoir qu’il existait des IST autres que le VIH/sida. Cette méconnaissance est particulièrement fréquente chez les jeunes de 15-19 ans (79 %) et chez les célibataires qui n’ont jamais eu de rapports sexuels (81 %). Les résultats montrent également que les hommes du milieu rural ont plus fréquemment déclaré que ceux du milieu urbain qu’ils ne connaissaient pas les IST (57 % contre 40 %) ; de même, la proportion d’hommes sans instruction qui ne connaissent pas les IST est près de deux fois plus élevée que celle des hommes de niveau secondaire ou plus (57 % contre 34 %). Par ailleurs, 15 % des hommes connaissent au moins un symptôme associé aux IST chez l’homme. Dans 28 % des cas les hommes ont déclaré en connaître au moins deux. Il s’agit plus particulièrement des hommes âgés de plus de 30 ans (37 % des 30-39 ans et 41 % des 40-49 ans), de ceux de Tombouctou (38 %) et de ceux en union (36 %). La connaissance par les hommes des symptômes chez les femmes est légèrement meilleure : 13 % ont pu citer au moins un symptôme d’IST chez la femme Cependant, seulement, 20 % des hommes ont été capables de citer au moins deux symptômes d’IST chez les femmes. 234 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Tableau 14.14.2 Connaissance des symptômes des infections sexuellement transmissibles (IST) : Hommes Parmi les hommes de 15-49 ans, pourcentage qui connaissent les signes associés aux infections, sexuellement transmissibles (IST) chez l'homme et chez la femme, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Connaissant des symptômes spécifiques des IST chez l'homme Connaissant des symptômes spécifiques des IST chez la femme Caractéristique Aucune connaissance des IST Pas de symptôme cité Un symptôme cité Deux symptômes cités ou plus ND Pas de symptôme cité Un symptôme cité Deux symptômes cités ou plus ND Effectif d’hommes Groupe d’âges 15-24 68,1 6,5 11,4 14,0 0,1 14,0 8,1 9,6 0,1 1 509 15-19 79,2 5,3 8,2 7,3 0,0 10,2 5,9 4,7 0,0 876 20-24 52,8 8,1 15,8 23,2 0,1 19,3 11,3 16,5 0,1 633 25-29 45,3 7,0 15,9 31,2 0,5 17,2 14,4 22,5 0,5 476 30-39 35,9 7,7 19,3 37,2 0,0 20,7 16,3 27,1 0,0 948 40-49 36,8 5,1 16,6 41,1 0,4 14,9 17,1 30,8 0,4 771 État matrimonial Célibataire 71,1 4,8 9,7 14,2 0,2 11,9 6,5 10,2 0,2 1 313 A eu des rapports sexuels 45,3 6,7 16,3 31,3 0,4 22,6 10,3 21,4 0,4 359 N'a jamais eu de rapports sexuels 80,9 4,1 7,2 7,7 0,1 7,9 5,1 6,0 0,1 954 En union 38,8 6,9 18,4 35,7 0,2 17,7 16,9 26,3 0,2 2 236 Union rompue 41,9 16,5 13,1 28,4 0,0 33,9 8,5 15,7 0,0 156 Milieu de résidence Bamako 32,3 9,2 17,5 40,7 0,3 23,3 14,6 29,5 0,3 667 Autres Villes 47,7 6,4 12,9 32,6 0,4 15,6 11,3 25,0 0,4 717 Ensemble urbain 40,3 7,8 15,1 36,5 0,3 19,3 12,9 27,2 0,3 1 384 Rural 56,5 5,8 15,1 22,6 0,1 14,6 12,9 16,0 0,1 2 321 Région Kayes 58,6 1,6 3,5 36,3 0,0 9,8 2,5 29,1 0,0 448 Koulikoro 54,8 7,4 18,9 18,8 0,0 20,9 12,8 11,5 0,0 610 Sikasso 59,3 6,4 16,6 17,5 0,2 14,7 13,8 12,1 0,2 593 Ségou 41,6 10,6 17,1 30,7 0,0 18,8 16,5 23,1 0,0 577 Mopti 61,9 2,9 14,2 20,8 0,2 9,6 13,9 14,5 0,2 513 Tombouctou 45,4 5,6 11,1 37,9 0,0 15,0 9,0 30,6 0,0 144 Gao 51,7 4,3 16,6 25,5 1,9 8,8 20,1 17,5 1,9 141 Kidal 69,7 0,0 8,1 22,2 0,0 0,0 12,6 17,7 0,0 12 Bamako 32,3 9,2 17,5 40,7 0,3 23,3 14,6 29,5 0,3 667 Niveau d'instruction Sans instruction 57,3 5,0 13,7 23,9 0,1 13,9 12,0 16,8 0,1 2 146 Primaire 48,7 8,2 16,1 26,9 0,0 18,8 13,4 19,1 0,0 759 Secondaire ou plus 33,6 9,0 17,7 39,1 0,6 20,6 14,8 30,3 0,6 799 Quintile du bien- être économique Le plus pauvre 56,5 5,2 16,4 21,7 0,2 15,3 13,4 14,6 0,2 663 Second 61,8 4,0 14,2 20,0 0,0 10,8 12,1 15,3 0,0 674 Moyen 55,3 6,0 14,8 23,9 0,0 15,6 13,0 16,2 0,0 584 Quatrième 55,0 6,2 13,3 25,4 0,1 14,2 12,2 18,5 0,1 785 Le plus riche 32,2 9,8 16,3 41,2 0,5 22,9 13,6 30,8 0,5 998 Ensemble 50,4 6,5 15,1 27,8 0,2 16,3 12,9 20,2 0,2 3 704 14.9.2 Prévalence déclarée d’IST On a demandé aux femmes et aux hommes enquêtés s’ils avaient eu une IST au cours des 12 derniers mois et/ou des symptômes associés à la présence d’IST. Le tableau 14.15 présente les résultats pour les femmes et pour les hommes. VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 235 Tableau 14.15 Infection sexuellement transmissible (IST) et symptômes d'IST déclarés Parmi les femmes et les hommes ayant déjà eu des rapports sexuels, pourcentage ayant déclaré avoir eu une IST et/ou des symptômes d'IST au cours des 12 derniers mois, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Caractéristique Pour- centage avec une IST Pour- centage avec des pertes vaginales anormales Pour- centage avec une plaie/ ulcère génital Pour- centage avec IST/perte/ plaie/ ulcère Effectif de femmes ayant déjà eu des rapports sexuels1 Pour- centage avec une IST Pour- centage avec des écoule- ments du pénis Pour- centage avec une plaie/ ulcère génital Pour- centage avec IST/perte/ plaie/ ulcère Effectif d’hommes ayant déjà eu des rapports sexuels2 Groupe d’âges 15-24 5,1 16,4 10,4 19,6 4 258 4,1 6,2 3,5 9,1 613 15-19 4,6 16,1 9,8 18,6 1 718 5,1 7,6 5,1 12,3 214 20-24 5,5 16,6 10,8 20,2 2 540 3,5 5,5 2,7 7,4 399 25-29 7,7 18,9 11,1 21,5 2 605 3,4 5,1 3,2 8,5 432 30-39 7,6 17,8 10,5 20,4 3 654 2,7 3,8 1,8 5,8 937 40-49 3,3 10,6 6,4 12,2 2 517 1,9 2,0 0,3 3,5 768 État matrimonial Célibataire 5,3 16,4 9,3 19,6 217 2,8 5,1 2,4 7,0 358 En union 6,0 16,2 9,9 18,8 12 325 2,8 3,6 1,8 5,9 2 237 En rupture d'union 7,2 15,9 7,7 17,9 491 4,1 7,7 4,4 11,5 156 Circoncision Circoncis na na na na na 2,8 4,1 2,0 6,3 2 686 Pas circoncis na na na na na 5,9 3,6 2,6 9,5 63 Milieu de résidence Bamako 9,6 19,0 10,9 22,7 1 741 3,6 5,1 1,7 7,0 500 Autres Villes 6,8 16,5 9,7 18,3 2 452 2,5 2,9 1,6 4,8 541 Ensemble urbain 7,9 17,6 10,2 20,1 4 193 3,0 4,0 1,7 5,8 1 042 Rural 5,1 15,5 9,6 18,1 8 841 2,8 4,1 2,2 6,6 1 709 Région Kayes 3,5 14,0 6,7 16,0 1 789 0,6 1,0 1,0 1,4 310 Koulikoro 8,8 16,6 8,8 19,9 2 110 3,0 4,8 2,8 7,3 453 Sikasso 4,2 18,7 11,6 21,4 2 208 1,6 2,1 1,3 3,7 463 Ségou 7,1 16,0 12,3 20,0 2 154 5,5 5,9 2,6 11,4 456 Mopti 4,5 15,1 8,9 15,8 1 774 2,5 4,4 1,6 6,0 343 Tombouctou 5,7 13,9 8,0 14,8 641 3,4 7,8 6,3 10,2 116 Gao 0,5 10,1 8,0 10,9 569 0,0 0,0 0,0 0,0 98 Kidal 1,9 7,8 7,7 8,3 46 3,6 1,0 0,0 3,6 10 Bamako 9,6 19,0 10,9 22,7 1 741 3,6 5,1 1,7 7,0 500 Niveau d'instruction Aucun 5,6 15,6 9,6 18,0 10 613 2,8 4,1 2,0 6,6 1 699 Primaire 6,4 17,8 10,3 21,4 1 360 2,8 4,5 2,1 7,0 513 Secondaire ou plus 9,5 19,7 10,8 23,2 1 061 3,2 3,4 1,8 4,7 539 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 4,3 15,6 9,2 17,9 2 415 2,3 2,8 2,4 6,2 477 Second 5,7 15,5 10,5 18,5 2 564 3,4 4,0 2,2 6,2 479 Moyen 5,4 15,3 9,2 17,5 2 546 2,4 4,2 2,3 6,4 451 Quatrième 6,1 16,8 10,5 19,0 2 634 2,9 5,5 1,6 7,8 569 Le plus riche 8,1 17,5 9,5 20,5 2 874 3,1 3,7 1,7 5,4 774 Ensemble 6,0 16,2 9,8 18,8 13 034 2,9 4,0 2,0 6,3 2 750 na = Non applicable 1 Basé sur 285 cas non pondérés pour la région de Kidal. 2 Basé sur 76 cas non pondérés pour les non circoncis et 57 cas non pondérés pour la région de Kidal. La prévalence déclarée d’IST et/ou des symptômes associés à la présence d’IST est estimée à 6 % parmi les femmes. Cependant, le pourcentage de femmes avec une IST, perte vaginale ou plaie ou ulcère est de 19 %. Rappelons que cette prévalence est basée sur les seules déclarations des enquêtées et qu’elle doit être prise comme un ordre de grandeur et non comme une estimation précise, car la présence de ces différents symptômes ou signes ne sont pas toujours la preuve d'une IST. C’est à Bamako que l’on note la proportion la plus élevée d’IST déclarée, (10 %). Elle est plus importante en milieu urbain (8 %) qu'en milieu rural (5 %). 236 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Deux fois moins d’hommes (3 %) que de femmes (6 %) ont déclaré spontanément avoir eu une IST et/ou des symptômes associés à la présence d’IST. De faibles variations sont observées entre les différentes caractéristiques sociodémographiques. 14.9.3 IST et comportement Parmi les femmes de 15-49 ans ayant déclaré avoir eu une IST et/ou des symptômes associés aux IST au cours des 12 derniers mois, on constate que quatre sur dix (40 %) n’ont pris aucune mesure pour traiter leur IST (tableau 14.16). Quarante pour cent des femmes ayant eu une IST ont recherché un traitement ou un conseil en s’adressant à un professionnel de santé, à un hôpital, à une clinique ou à un médecin privé pour être traitée. Dans 2 % des cas, les femmes sont allées dans une boutique ou une pharmacie pour obtenir des médicaments ou des conseils. Dans 21 % des cas, les femmes ont recherché des conseils ou un traitement auprès d’autres sources, comme les guérisseurs traditionnels et vendeurs ambulants (graphique 14.2). Parmi les hommes ayant déclaré avoir eu une IST et/ou des symptômes associés aux IST au cours des 12 derniers mois, on constate qu’une proportion moins importante que les femmes (27 % contre 40 %) n’a pas recherché de traitement ou de conseils quelconques. Dans 39 % des cas, les hommes se sont adressés à une clinique, un hôpital ou à un professionnel de santé. En outre, dans une proportion identique à celle des femmes (2 %), les hommes se sont adressés à une boutique ou à une pharmacie pour obtenir des conseils ou des médicaments, Dans 30 % des cas, les hommes ont recherché des conseils ou un traitement auprès d’autres sources, comme les guérisseurs traditionnels et les vendeurs ambulants. Tableau 14.16 Recherche de traitement pour les IST Parmi les femmes et les hommes ayant déclaré avoir eu une IST ou des symptômes d'IST au cours des 12 derniers mois, pourcentage qui ont recherché un traitement ou des conseils selon la source du conseil ou du traitement, EDSM-IV Mali 2006 Source du conseils ou du traitement Femmes Hommes Clinique/ hôpital/ docteur privé/ autres professionnels de la santé 40,3 39,0 Boutique/pharmacie 2,4 1,8 N'importe quelle autre source 20,5 30,0 Pas de conseils ou traitement 40,1 26,9 Effectif avec une IST et/ou des symptômes d'IST 2 445 174 Graphique 14.2 Recherche de conseils et de traitement pour les IST EDSM-IV 2006 40 39 2 2 21 30 40 27 Femmes Hommes 0 10 20 30 40 50 60 Pourcentage Conseils auprès de professionnels de santé Pharmacie/ boutique Conseils auprès de n'importe quelle source Pas de conseils/ pas de traitement VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 237 14.10 PRÉVALENCE DES INJECTIONS Des injections faites sans respect des normes d’asepsie peuvent être source de contamination. Il est donc important de savoir si la population reçoit ou non les services d’injection des agents de santé effectués selon les normes recommandées. Le tableau 14.17 montre que dans l’ensemble, 14 % des femmes ont eu une injection médicale effectuée par un agent de santé au cours des 6 mois ayant précédé l’enquête. Tableau 14.17 Prévalence des injections médicales Pourcentage de femmes de 15-49 ans qui ont reçu, au moins une injection médicale au cours des 6 derniers mois, nombre moyen d'injections médicales par personne au cours des 6 derniers mois et parmi celles qui ont reçu une injection médicale, pourcentage des dernières injections médicales pour lesquelles la seringue et l'aiguille ont été retirées d'un emballage neuf et non ouvert, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Pourcentage ayant reçu une injection effectuée par du personnel médical au cours des 6 derniers mois Nombre moyen d'injections effectuées par du personnel médical au cours des 6 derniers mois Effectif de femmes La dernière fois, la seringue et l'aiguille provenaient d'un emballage neuf et qui n’était pas ouvert Effectif de femmes ayant reçu une injection effectuée par du personnel médical au cours des 6 derniers mois Groupe d’âges 15-24 14,4 0,4 5 781 95,4 831 15-19 13,3 0,3 3 104 95,9 413 20-24 15,6 0,4 2 678 94,9 418 25-29 14,3 0,4 2 625 96,2 375 30-39 14,4 0,5 3 659 96,2 527 40-49 13,9 0,5 2 518 95,7 350 Milieu de résidence Bamako 17,7 0,6 2 104 95,0 373 Autres Villes 17,7 0,5 2 814 95,4 497 Ensemble urbain 17,7 0,6 4 918 95,2 871 Rural 12,5 0,3 9 665 96,2 1 213 Région Kayes 18,1 0,5 1 886 99,2 342 Koulikoro 14,6 0,4 2 352 98,9 345 Sikasso 11,9 0,3 2 392 98,6 284 Ségou 16,0 0,4 2 388 90,9 381 Mopti 12,0 0,4 2 036 96,1 244 Tombouctou 7,1 0,2 720 75,2 51 Gao 9,5 0,2 655 98,2 62 Kidal 2,1 0,0 50 * 1 Bamako 17,7 0,6 2 104 95,0 373 Niveau d'instruction Aucun 12,7 0,4 11 410 96,2 1 445 Primaire 16,4 0,5 1 668 94,7 273 Secondaire ou plus 24,3 0,8 1 505 95,1 365 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 10,5 0,3 2 675 98,9 280 Second 12,3 0,4 2 803 96,7 346 Moyen 13,0 0,4 2 774 95,0 361 Quatrième 15,8 0,5 2 864 94,8 453 Le plus riche 18,6 0,6 3 467 95,1 644 Ensemble 15-49 14,3 0,4 14 583 95,8 2 083 Note : les injections médicales sont les injections effectuées par un médecin, une infirmière, un pharmacien, un dentiste ou un autre professionnel de la santé. * Basé sur trop peu de cas non pondérés. 238 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles On ne constate pas de différence importante selon l’âge. La prévalence des injections est plus élevée à Bamako et dans la région de Kayes (18 % dans les deux cas), contre un minimum de 2 % à Kidal et 7 % à Tombouctou. En moyenne, les femmes ont reçu, respectivement, 0,4 injections médicales au cours des 6 derniers mois. En outre, dans la quasi-totalité des cas (96 % des femmes), la dernière injection a été faite avec une seringue et une aiguille prises d’un emballage neuf et qui n’était pas ouvert au moment de la piqûre. Cependant, il faut souligner que dans la région de Tombouctou, cette proportion n’est que de 75 %, qui représente le pourcentage le plus faible du Mali. Le graphique 14.3 présente les résultats concernant les proportions de femmes de 15-49 ans qui ont reçu une injection médicale effectuée par du personnel de santé au cours des 6 derniers mois précédant l’enquête selon la source de la dernière injection. C’est au secteur médical public qu’une proportion élevée de femmes (74 %) se sont adressés pour recevoir la dernière injection : plus précisément dans les centres de santé (52 %). Les injections reçues au domicile du malade représente une proportion assez élevée (14 %). En outre, dans 8 % des cas, les femmes se sont adressées au secteur médical privé pour y recevoir leur dernière injection. On constate au graphique 14.4 que, quel que soit le type de prestataire et de secteur médical, la quasi-totalité des femmes (87 % ou plus) ont déclaré que les injections qu’elles avaient reçues au cours des 12 derniers mois avaient été effectuées dans le respect de certaines normes d’asepsie, c’est-à-dire que l’aiguille et la seringue provenaient d’un emballage neuf et non ouvert. Graphique 14.3 Lieu de la derniére injection effectué par du personnel médical EDSM-IV 2006 74 5 52 15 2 8 3 0 4 1 14 5 0 SECTEUR PUBLIC Hôpital Centre de santé Poste de santé Autre public SECTEUR PRIVÉ Hôpital/Clinique/ Cabinet privé Pharmacie Domicile infirmier/ Agent de santé Autre medical privé Domicile du malade Autre ND 0 20 40 60 80 Pourcentage VIH/sida et infections sexuellement transmissibles | 239 14.11 OPINION SUR L’ÉDUCATION DES ENFANTS DE 12-14 ANS SUR L’UTILISATION DU CONDOM COMME MOYEN DE PRÉVENTION DU VIH/SIDA Le tableau 14.18 présente le pourcentage de femmes et d’hommes de 18-49 ans ayant entendu parler du sida et qui pensent que l’utilisation du condom devrait être enseigné aux jeunes de 12-14 ans comme moyen de prévention du VIH/sida. Il apparaît globalement que 59 % des femmes et 70 % des hommes sont favorables à cette mesure. Les résultats ne font pas apparaître de variations importantes selon l’âge. Quelle que soit la caractéristique sociodémographique prise en compte, on constate qu'en général plus de la moitié des femmes et des hommes serait favorable à cette mesure préventive avec des proportions très élevées parmi les femmes de niveau secondaires ou plus (82 %), parmi les femmes des ménages du quintile de bien-être économique le plus élevé (74 %), les femmes de Sikasso (74 %) et de Kidal (73 %). Parmi les hommes, 95 % sont favorables à cette mesure à Kidal, 86 % à Kayes, 85 % à Koulikoro, 79 % à Sikasso et 79 % parmi ceux ayant le niveau secondaire ou plus. Graphique 14.4 Injections sans risque (seringue et aiguille provenant d’un emballage neuf et non ouvert) selon le lieu de la dernière injection EDSM-IV 2006 96 96 95 95 98 94 98 98 87 97 100 95 97 80 ENSEMBLE SECTEUR PUBLIC Hôpital Centre de santé Poste de santé Autre public SECTEUR PRIVÉ Hôpital/Clinique/Cabinet privé Pharmacie Domicile infirmier/Agent de santé Autre medical privé Domicile du malade Autre ND 0 20 40 60 80 100 Pourcentage 240 | VIH/sida et infections sexuellement transmissibles Tableau 14.18 Opinion sur l’éducation des enfants de 12-14 ans sur l’utilisation du condom en tant que moyen de prévention du VIH/sida Pourcentage de femmes et d'hommes de 18-49 ayant entendu parler du sida qui pensent que l'utilisation du condom devrait être enseignée aux jeunes de 12-14 ans, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Opinion des femmes Opinion des hommes Caractéristique Pourcentage qui sont d’accord Effectif1 Pourcentage qui sont d’accord Effectif2 Groupe d’âges 18-24 62,4 3 814 75,2 962 18-19 62,2 1 136 70,4 328 20-24 62,5 2 678 77,7 633 25-29 61,9 2 625 73,1 476 30-39 58,8 3 659 66,8 948 40-49 52,3 2 518 67,0 771 50-59 na na 65,5 503 État matrimonial Célibataire 66,7 525 69,2 804 En union 58,9 11 642 70,3 2 203 En rupture d'union 60,1 448 77,7 150 Milieu de résidence Bamako 72,1 1 752 71,5 586 Autres Villes 68,1 2 414 64,6 623 Ensemble urbain 69,8 4 166 67,9 1 209 Rural 54,1 8 449 71,9 1 948 Région Kayes 53,2 1 653 85,5 385 Koulikoro 68,0 2 006 85,0 489 Sikasso 74,1 2 119 79,0 501 Ségou 61,2 2 086 74,1 498 Mopti 42,1 1 766 44,3 440 Tombouctou 26,8 626 39,8 130 Gao 31,7 564 30,5 116 Kidal 73,1 44 94,9 11 Bamako 72,1 1 752 71,5 586 Niveau d'instruction Aucun 55,5 10 230 65,7 1 950 Primaire 70,0 1 277 77,1 584 Secondaire ou plus 81,5 1 108 78,6 623 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 54,6 2 318 74,8 553 Second 55,4 2 454 74,6 550 Moyen 52,6 2 432 70,7 502 Quatrième 56,7 2 537 57,4 681 Le plus riche 74,2 2 874 74,8 870 Ensemble 18-49 59,3 12 616 70,4 3 156 Ensemble 18-59 na na 69,7 3 659 na = Non applicable 1 Basé sur 275 cas non pondérés pour la région de Kidal. 2 Basé sur 64 cas non pondérés pour la région de Kidal. Prévalence du VIH et facteurs associés | 241 PRÉVALENCE DU VIH ET FACTEURS ASSOCIÉS 15 Pr Flabou Boudougou, Dr Sékou Traoré et Dr Soumaïla Mariko Après la découverte du premier cas de sida au Mali en 1985 et la première enquête de séroprévalence à Bamako en 1987, le Gouvernement a pris la résolution de faire face à la pandémie par la mise en place du Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) avec l’aide des différents partenaires. La lutte contre le sida occupe de ce fait une place de choix dans toutes les politiques et stratégies nationales de développement mises en place ces dernières années. Ainsi l’étude Prospective Nationale Mali 2025, la Stratégie Nationale de Lutte contre la Pauvreté et le Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté ont retenu la lutte contre le VIH/sida comme un des axes stratégiques prioritaires de lutte contre la pauvreté. Plusieurs plans ont été exécutés dans le cadre de la lutte contre le VIH/sida, en particulier le Plan à Court Terme 1987-1988 (PCT). Ce plan a servi de base à l’élaboration du Premier Plan à Moyen Terme de première génération 1989-1993 (PMT1), puis du second Plan à Moyen Terme 1994-1998 (PMT2) et de son extension (1999-2000), ainsi que du Plan Stratégique National 2001-2005. Au cours de ces différentes phases, les stratégies et interventions développées ont porté notamment sur : • Le renforcement de l’organisation du programme de lutte contre le sida ; • La surveillance épidémiologique ; • La prévention de la transmission par voie sexuelle, par le sang et la transmission périnatale ; • La réduction de l’impact de l’infection par le VIH sur les individus, les groupes cibles et la société ; • L’intégration du contrôle des IST ; • La mise en place de stratégies basées sur la multisectorialité avec des ministères « chefs de file » et les entreprises privées ; • La participation des organisations à base communautaire à la lutte contre le sida. Les résultats obtenus ont été en deçà des ambitions initiales, ce qui a motivé les autorités nationales à élaborer une profonde reforme institutionnelle dans la lutte contre le VIH/Sida et adopter une Déclaration de Politique Nationale de Lutte contre le VIH/Sida. La réforme institutionnelle est fondée sur la stratégie nationale de lutte qui sera bâtie selon les trois principes directeurs édictés par l’ONUSIDA à savoir : un seul cadre stratégique national, une seule structure de coordination forte, et un seul mécanisme de suivi. De ce fait, la coordination stratégique de la lutte contre le sida est systématiquement ramenée à la Présidence de la République, avec la création du haut conseil national de lutte contre le Sida (HCNLS), son Secrétaire Exécutif et ses structures décentralisées de concertation. Quand à la déclaration de politique nationale de lutte contre le sida, elle s’articulait autour de trois points : i) soutenir les communautés pour réduire le risque et la vulnérabilité à l’infection, ii) sauver des vies et soulager les souffrances humaines, iii) atténuer l’impact global de l’épidémie sur le développement. 242 | Prévalence du VIH et facteurs associés Cette déclaration de politique nationale recommande aussi d’assurer la gratuité des soins et des médicaments (ARV) à tous les malades sans distinction aucune, faisant du Mali le troisième pays africain à avoir pris cette décision après le Malawi et le Sénégal. (à la date du 7 avril 2004). Le sida n’est pas une maladie comme les autres, il est devenu un fléau national et, à ce titre, il requiert un mandat de mission nationale hautement prioritaire et d’une grande portée stratégique pour notre pays. « La vision stratégique est celle d’une nation engagée, volontaire et acceptant avec courage ses responsabilités devant ce fléau, ce qui implique que toutes les personnes acceptent le fait que le VIH/Sida affecte leur vie et leur travail. Elles prennent en compte le sida en évaluant correctement et en agissant efficacement sur les facteurs de risque, de vulnérabilité et de l’impact du VIH/Sida qui les concernent ainsi que leurs familles et leurs communautés ». Diverses études portant sur les infections sexuellement transmissibles (IST) et le sida, tant quantitatives que qualitatives, ont été effectuées au Mali depuis 1987. En 1992, une seconde enquête de séroprévalence réalisée par le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) a donné un taux d’infection par le VIH de l’ordre de 3 % pour l’ensemble de la population sexuellement active, soit un taux de 3,4 % chez les femmes et 2,6 % chez les hommes (Maïga et al., 1993). La région la plus atteinte était celle de Sikasso (avec une prévalence d’environ 5 % chez les femmes enceintes et de 73 % parmi les prostituées). La prévalence la plus faible était observée à Gao et Tombouctou (2 %). Depuis 1992, de nombreuses autres études ont été menées sur les IST et le VIH au Mali, mais elles ont porté sur des populations cibles à faible, moyen ou haut risque d’infection, et non pas sur l’ensemble de la population. C’est ainsi qu’en 1994, une étude financée par la Banque mondiale a donné une prévalence du VIH chez les femmes enceintes de 4,4 % à Bamako, 4,5 % à Sikasso et 2,1 % à Mopti et une prévalence chez les prostituées de 55 % à Bamako, 72 % à Sikasso et 21 % à Mopti. En 1997, on considérait que la prévalence était de 2,5 % chez les femmes enceintes de Bamako et, la même année, elle était estimée à 32 % chez des prostituées encadrées par une ONG de Bamako. En 1999, une étude financée par le Projet Santé, Population et Hydraulique Rurale (PSPHR) et réalisée par le PNLS et l’Institut National de Recherche en Santé Publique (INRSP) a montré que la séroprévalence du VIH chez les femmes enceintes était de 3,5 % à Sikasso, 3,2 % à Mopti et 0,6 % à Koulikoro. Chez les prostituées elle était de 33,3 % à Mopti et de 16,6 % à Koulikoro. En 2000, le PNLS, avec l’appui du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et de l’INRSP a réalisé une étude en vue de déterminer la prévalence des IST et de l’infection par le VIH et les comportements qui y sont associés au sein de cinq groupes à hauts et moyens risque dans les régions de Sikasso, Ségou, Mopti, Kayes et Gao et dans le district de Bamako. Cette étude, appelée Integrated STI and Behavioral Surveillance (ISBS), a révélé une séroprévalence, pour l’ensemble des sites, de 29,7 % chez les prostituées, 6,7 % chez les vendeuses ambulantes, 5,7 % chez les revendeurs de billets dans les gares routières (coxeurs), 4,1 % chez les camionneurs et 1,7 % chez les aides familiales (bonnes). Cette étude a aussi révélé que les vendeuses ambulantes et les coxeurs constituent des populations à cibler par des actions de prévention contre les IST et le VIH, tant leurs connaissances et expériences sont limitées et leurs comportements à risques. Ces deux catégories de populations ont présenté des taux d’infection par IST supérieurs de plus de 8 % à ceux des autres populations étudiées. En 2001, le Mali a réalisé sa troisième enquête démographique et de santé (EDSM-III), dans le cadre du projet Demographic and Health Surveys (DHS). Cette enquête, représentative au niveau national, a intégré un test du VIH et a permis d’obtenir, pour la première, fois une estimation de la prévalence du VIH dans la population générale. Selon l’EDSM-III, la prévalence du VIH était estimée à Prévalence du VIH et facteurs associés | 243 1,7 % dans la population des femmes et des hommes de 15-49 ans : 2,0 % chez les femmes et 1,3 % chez hommes. L’EDSM-III a permis de disposer d’une estimation de la prévalence par âge, sexe et région, mais elle ne permettait pas de mener une analyse selon les données comportementales. Au cours de l’EDSM-IV on a également estimé le taux de séroprévalence à partir d’un échantillon national représentatif des hommes et des femmes mais, pour la première fois, les données de prévalence ont été couplées aux caractéristiques des individus et données comportementales collectées au cours des interviews. De ce fait, il est possible d’identifier les groupes et les comportements à risques et de mieux comprendre quels sont les facteurs associés au VIH. Cette analyse fait l’objet de ce chapitre. 15.1 PROTOCOLE DE TEST DU VIH Le protocole du test du VIH suivi par l’EDSM-IV est basé sur le protocole anonyme-lié développé par le programme DHS et approuvé par le comité d’éthique de Macro International. Selon ce protocole, aucun nom ou autre caractéristique individuelle ou géographique permettant d’identifier un individu n’est lié à l’échantillon de sang. Le Comité National d’Éthique pour les Sciences de la Santé du Mali, organe consultatif, a également approuvé le protocole anonyme-lié spécifique pour l’EDSM-IV. Étant donné que les tests du VIH sont strictement anonymes, il n’était pas et il ne sera pas possible d’informer les enquêtés des résultats de leur test. Par contre, au moment de l’enquête, qu’elles aient accepté ou non d’être testées pour le VIH, les personnes éligibles recevaient un coupon pour obtenir, si elles le souhaitaient, des conseils et un test volontaire gratuit auprès des centres de dépistage volontaire. Le test de dépistage du VIH a été effectué dans le sous-échantillon de ménages sélectionnés pour l’enquête homme, représentatif de l’ensemble du pays. Dans un ménage sur trois, toutes les femmes de 15-49 ans et tous les hommes de 15-59 ans étaient éligibles pour le test du VIH. Au total, 5 157 femmes et 4 643 hommes ont été sélectionnés pour le test. 15.1.1 Collecte Pour procéder aux prélèvements sanguins auprès des personnes éligibles, chaque équipe de terrain comprenait deux enquêteurs/techniciens spécialement chargés des prélèvements. En plus de la formation d’enquêteurs, ces personnes avaient reçu une formation spéciale sur tous les aspects du protocole de test du VIH. Tout d’abord, le technicien devait obtenir le consentement éclairé de chaque personne éligible, après avoir expliqué les procédures de prélèvement et le caractère confidentiel et anonyme du test. Comme le résultat du test ne pouvait pas être communiqué aux personnes acceptant d’effectuer le test, chaque personne éligible recevait un coupon lui permettant d’obtenir des conseils et un test gratuit auprès d’un centre de dépistage volontaire. Après avoir remis le coupon, le technicien prélevait sur un papier filtre (papier Whatman N°BFC 180 ou N°903 schleicher and schuell) quelques gouttes de sang de chaque femme et chaque homme qui acceptait d’être testé ; les prélèvements étaient effectués en prenant de strictes précautions d’hygiène pour éviter la contamination des personnes effectuant le prélèvement et celles dont on prélevait le sang. Dans la plupart des cas, les gouttes de sang étaient obtenues de la même piqûre au doigt que pour le test d’anémie. Une étiquette portant un code barre était collée sur chaque papier filtre contenant du sang. Une deuxième étiquette portant le même code barre était collée sur le questionnaire ménage, sur la ligne correspondant au consentement de la personne éligible. Un troisième code barre, toujours de la même série, était collé sur la fiche de transmission. L’utilisation de ces codes a permis, à la fin du traitement des données, la fusion des résultats des analyses de sang et des caractéristiques sociodémographiques contenues dans les questionnaires. Néanmoins, avant de fusionner les fichiers, toutes les informations pouvant permettre d’identifier les individus (numéro de grappe d’enquête et 244 | Prévalence du VIH et facteurs associés numéro de ménage) ont été détruites du fichier informatisé ainsi que des questionnaires de façon à assurer le caractère anonyme des données. Les gouttes de sang sur papier filtre étaient séchées pendant 24 heures au minimum dans une boîte de séchage contenant des desséchants pour absorber l’humidité. On obtenait ainsi des taches de sang séché, ou « Dried Blood Spots » (DBS). Le lendemain, chaque échantillon séché était placé dans un petit sac en plastique imperméable et à fermeture hermétique. Pour la conservation des prélèvements, des desséchants et un indicateur d’humidité étaient placés dans le petit sac. Les desséchants étaient remplacés chaque fois que la couleur de l’indicateur d’humidité devenait rose ou brune. Les sacs en plastique individuels étaient ainsi conservés au sec jusqu’à leur acheminement régulier. Pour garantir aux prélèvements les meilleures conditions, que ce soit au plan de la conservation que du transport, un agent du laboratoire, ayant reçu une formation, a régulièrement accompagné les missions de supervision des équipes sur le terrain. Les problèmes relevés au cours de ces missions étaient transmis à la CPS dans le bulletin mensuel sur les activités laboratoires de l’EDSM-IV écrit par l’INRSP. 15.1.2 Procédures de laboratoire La recherche des anticorps anti-VIH, faite sur des gouttes de sang séché (DBS) et la restitution des résultats ont été effectuées par l’Institut National de Recherche en Santé Publique. Toutes les étapes depuis la réception, le découpage, suivi de l’extraction et de la réalisation des tests de diagnostics ont été effectuées d’après les normes d’utilisation des DBS préconisées par le CDC/Atlanta et consignées dans un protocole et les conditions d’utilisation des tests telles que consignées par le fabricant dans la notice. Procédure des tests Les copies des fiches de transmission et les échantillons de gouttes de sang séchées ont été acheminés au laboratoire de l’INRSP dans de grands sachets Zip lock contenant les petits sachets dont chacun contenait un papier-filtre correspondant à l’échantillon de sang d’un participant. Après vérification de la conformité entre les nombres d’échantillons contenus dans les grands Zip lock et ceux mentionnés sur la fiche de transmission et après vérification de la qualité des échantillons et du degré d’humidité, la saisie des numéros d’échantillons était effectuée grâce au lecteur de code barre mis à la disposition du laboratoire par Macro International grâce au logiciel CSPro (Census and Survey Processing System). Le programme de saisie a été conçu pour tenir compte de l’algorithme de dépistage utilisé dans l’EDSM-IV et il était lié au programme de lecture des plaques ELISA, si bien qu’après chaque série d’ELISA, les résultats étaient automatiquement enregistrés par le programme. Au fur et à mesure de l’entrée des codes barres et des résultats de tests ELISA, un comptage automatique de toutes les entrées (nombre de prélèvements testés, nombre de positifs et de négatifs selon les trousses utilisées) a été effectué. En ce qui concerne les procédures de test au laboratoire, après l’enregistrement de chaque échantillon reçu, nous avons procédé à l’extraction conformément à la procédure d’extraction, après avoir vérifié les discordances éventuelles entre les échantillons reçus au laboratoire et ceux consignés dans la fiche de transmission. Les échantillons inadéquats (mauvaise imprégnation, cercle insuffisamment rempli pour effectuer l’algorithme retenu, moins de deux cercles remplis) sont éliminés d’office. On notera que 37 des 9 049 DBS prélevés et acheminés à l’INRSP n’ont pas été retenus au niveau du laboratoire pour des raisons diverses (un seul cercle insuffisamment rempli, mauvaise imprégnation, etc.), soit un taux de rejet de 0,4 %. S’agissant de la phase d’extraction, deux à trois rondelles de 6 mm de diamètre étaient découpés par DBS et déposés dans des tubes à hémolyse stériles et non réutilisables. Un volume de 200 µl de tampon de solution salée, Phosphate Buffered Saline (PBS) par rondelle a été introduit dans le tube à Prévalence du VIH et facteurs associés | 245 hémolyse. Après une agitation d’une heure suivie de la centrifugation à 3 000 trs/mn pendant 5 minutes, les surnageants des extraits étaient aussitôt testés conformément à l’algorithme. Les échantillons ainsi passés, en premier, au Vironostika sont conservés au maximum pendant 24 heures entre 2-8°C pour confirmer les positifs et 10 % des négatifs au Murex. Les confirmés positifs au Murex de même que les cas de discordance observés sur les 10 % des négatifs étaient ensuite congelés à –20°C pour être testés au Western Blot. Algorithme de test L’algorithme utilisé a consisté à tester tous les échantillons avec le Vironostika Uniform II (ELISA 1) en première intention (graphique 15.1). Graphique 15.1 Algorithme de dépistage du VIH Tous les échantillons dépistés positifs, ainsi que 10 % des négatifs sélectionnés automatiquement par le logiciel ont été ensuite analysés au Murex HIV 1.2.0 (ELISA 2). Les échantillons testés positifs au Vironostika Uniform II et au Murex HIV 1.2.0 V ont été testés à l’ImmunoComb®Bispot HIV 1&2 (Orgenics) pour confirmer la positivité et en même temps faire le typageVIH-1 du VIH-2. Tous les échantillons discordants entre Vironostika Uniform II et le Murex HIV 1.2.0 ont été passés au Western Blot pour prise de décision finale. Le contrôle de qualité a été effectué à plusieurs niveaux : Positif Indéterminé Négatif WESTERN BLOT Positif Négatif ELISA 2 Murex 1.2.0 Seulement 10 % Négatif Négatif Indéterminé Positif WESTERN BLOT Négatif Positif ELISA 2 Murex 1.2.0 Positif ELISA 1 Vironostika 246 | Prévalence du VIH et facteurs associés • Sur chaque plaque de tests, étaient inclus des contrôles positifs et négatifs fournis avec la trousse de dépistage selon les recommandations du fabricant. • Dix pour cent des échantillons négatifs testés par Vironostika l’ont été au Murex HIV 1.2.0 pour confirmation. • En outre, tous les sera positifs et 80 négatifs sélectionnés par le logiciel lui même ont été envoyés dans un laboratoire collaborateur de l’INRSP résidant au Mali (le Laboratoire ALGI) pour contrôle de qualité externe. 15.2 TAUX DE COUVERTURE DU TEST DU VIH Cette section concerne les résultats du taux de couverture du test de VIH. La population éligible pour le test du VIH est la population des femmes de 15-49 ans et des hommes de 15-59 ans, enquêtés dans un ménage sur trois, c’est-à-dire la population composée de toutes les personnes qui ont dormi dans le ménage la nuit précédant l’interview. Cette population comprend les résidents habituels présents dans les ménages et les visiteurs qui ont dormi dans les ménages la nuit ayant précédé l’interview. Les tableaux 15.1.1, 15.1.2 et 15.1.3 fournissent les taux de couverture du test de VIH selon le milieu et la région de résidence et le motif pour lequel le prélèvement de sang n’a pas été effectué. Globalement, on constate que le taux de couverture est élevé puisqu’un échantillon de sang a été prélevé et testé pour 89 % des 9 800 personnes éligibles. Néanmoins, dans 1 % des cas, ces personnes avaient été testées mais n’avaient pas été enquêtées. On dispose donc de données complètes (résultat du test et données de l’enquête) pour 88 % des personnes éligibles. Ce niveau global reste élevé quel que soit le milieu de résidence. En effet, le taux de couverture varie de 84 % dans la région de Gao à 98 % dans celle de Kidal. Il est légèrement plus élevé en milieu rural (90 %) qu’en milieu urbain (84 %). Dans la capitale Bamako, le taux de réponse est plus faible (78 %). Par ailleurs, les taux de couverture sont légèrement plus élevés chez les femmes que chez les hommes (92 % contre 84 %) et cela, quel que soit le lieu de résidence. Les taux de couverture « les plus faibles » concernent les hommes de Gao (76 %) et de Bamako (72 %) et c’est à Kidal que les taux sont les plus élevés (100 % des femmes et 97 % des hommes). Parmi les personnes éligibles qui n’ont pas été testées, on distingue quatre catégories en fonction des raisons pour lesquelles le prélèvement de sang pour le test n’a pu être effectué. Il s’agit de celles : • qui ont refusé le test après lecture du consentement par l’enquêteur. Les cas de refus concernent 6 % des personnes éligibles (4 % des femmes contre 8 % des hommes et 5 % en milieu rural contre 8 % en milieu urbain) ; • qui ont répondu à l’enquête, mais n’étaient pas présentes lors du passage du technicien pour effectuer le prélèvement de sang (0,3 %) ; • qui n’étaient pas à la maison (après au minimum trois passages) ni au moment de l’interview, ni au moment du test et donc n’ont été ni enquêtées, ni testées (1,4 %) ; et ceux • dont le résultat du test est classé « Autre ou manquant » et qui sont considérées comme « non testés » pour des raisons diverses : parce qu’elles étaient incapables de donner leur consentement au test, ou parce qu’il y a eu des difficultés techniques pour prélever le sang, ou encore parce que l’échantillon de sang n’était pas utilisable pour le test (4 % en milieu urbain et 3 % en milieu rural). Prévalence du VIH et facteurs associés | 247 Tableau 15.1.1 Couverture du test du VIH des femmes selon le milieu et la région de résidence Répartition (en %) des femmes de 15-49 ans éligibles pour le test du VIH selon qu’elles ont effectué ou non le test, selon le milieu et la région de résidence (non pondéré), EDSM-IV Mali 2006 Couverture du test Échantillon de sang testé Refus de participer au test Absente au moment du prélèvement de sang Autre/ND Caractéristique Enquêtée Non enquêtée Enquêtée Non enquêtée Enquêtée Non enquêtée Enquêtée Non enquêtée Total Effectif non pondéré Milieu de résidence Bamako 83,8 2,1 6,5 2,2 0,1 0,8 3,2 1,3 100,0 758 Autres Villes 93,4 0,8 3,2 0,7 0,2 0,3 1,0 0,4 100,0 1 121 Ensemble urbain 89,5 1,3 4,5 1,3 0,2 0,5 1,9 0,8 100,0 1 879 Rural 93,4 1,1 2,4 1,1 0,1 0,3 1,0 0,6 100,0 3 278 Région Kayes 95,3 0,5 1,9 1,0 0,0 0,2 0,9 0,2 100,0 578 Koulikoro 93,7 1,6 1,6 1,4 0,2 0,3 0,9 0,3 100,0 639 Sikasso 95,2 1,2 1,3 0,6 0,1 0,6 0,3 0,6 100,0 930 Ségou 90,0 0,8 6,0 1,0 0,2 0,3 0,8 0,8 100,0 613 Mopti 94,0 1,6 1,8 0,5 0,0 0,1 1,0 1,1 100,0 827 Tombouctou 89,5 0,3 5,1 2,7 0,3 0,0 1,6 0,5 100,0 371 Gao 91,4 0,6 3,3 0,9 0,6 0,3 3,0 0,0 100,0 336 Kidal 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 105 Bamako 83,8 2,1 6,5 2,2 0,1 0,8 3,2 1,3 100,0 758 Ensemble 92,0 1,2 3,2 1,2 0,1 0,4 1,3 0,7 100,0 5 157 Tableau 15.1.2 Couverture du test du VIH des hommes selon le milieu et la région de résidence Répartition (en %) des hommes de 15-59 ans éligibles pour le test du VIH selon qu’ils ont effectué ou non le test, selon le milieu et la région de résidence (non pondéré), EDSM-IV Mali 2006 Couverture du test Échantillon de sang testé Refus de participer au test Absent au moment du prélèvement de sang Autre/ND Caractéristique Enquêté Non enquêté Enquêté Non enquêté Enquêté Non enquêté Enquêté Non enquêté Total Effectif non pondéré Milieu de résidence Bamako 71,8 1,4 8,9 3,7 1,4 4,7 2,2 5,7 100,0 760 Autres Villes 83,4 1,9 5,6 2,9 0,3 2,9 1,0 1,9 100,0 996 Ensemble urbain 78,4 1,7 7,1 3,2 0,8 3,7 1,5 3,5 100,0 1 756 Rural 86,9 1,0 3,4 2,7 0,4 1,8 1,6 2,2 100,0 2 887 Région Kayes 90,2 1,3 2,8 2,2 0,0 0,4 1,3 1,7 100,0 461 Koulikoro 85,9 2,3 3,0 3,1 0,2 3,7 1,4 0,5 100,0 573 Sikasso 90,3 1,3 2,4 2,0 0,6 1,8 0,6 0,9 100,0 818 Ségou 84,0 0,9 9,1 2,2 0,0 0,9 0,9 2,0 100,0 549 Mopti 85,5 0,6 3,1 2,8 0,6 1,5 2,4 3,5 100,0 827 Tombouctou 79,5 0,7 7,3 5,2 0,7 2,4 1,4 2,8 100,0 288 Gao 75,8 2,1 2,5 4,6 0,7 6,4 2,8 5,0 100,0 281 Kidal 96,5 1,2 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,3 100,0 86 Bamako 71,8 1,4 8,9 3,7 1,4 4,7 2,2 5,7 100,0 760 Ensemble 83,7 1,3 4,8 2,9 0,6 2,5 1,6 2,7 100,0 4 643 248 | Prévalence du VIH et facteurs associés Tableau 15.1.3 Couverture du test du VIH pour l’ensemble des femmes et des hommes enquêtés, selon le milieu et la région de résidence Répartition (en %) des femmes de 15-49 ans et des hommes de 15-59 ans éligibles pour le test du VIH selon qu’ils ont effectué ou non le test, selon le milieu et la région de résidence (non pondéré), EDSM-IV Mali 2006 Couverture du test Échantillon de sang testé Refus de participer au test Absent au moment du prélèvement de sang Autre/ND Caractéristique Enquêté Non enquêté Enquêté Non enquêté Enquêté Non enquêté Enquêté Non enquêté Total Effectif non pondéré Milieu de résidence Bamako 77,8 1,8 7,7 3,0 0,8 2,8 2,7 3,5 100,0 1 518 Autres Villes 88,7 1,3 4,3 1,7 0,2 1,5 1,0 1,1 100,0 2 117 Ensemble urbain 84,2 1,5 5,7 2,3 0,5 2,0 1,7 2,1 100,0 3 635 Rural 90,3 1,1 2,9 1,8 0,3 1,0 1,3 1,3 100,0 6 165 Région Kayes 93,1 0,9 2,3 1,5 0,0 0,3 1,1 0,9 100,0 1 039 Koulikoro 90,0 1,9 2,2 2,2 0,2 1,9 1,2 0,4 100,0 1 212 Sikasso 92,9 1,3 1,8 1,3 0,3 1,2 0,5 0,7 100,0 1 748 Ségou 87,2 0,9 7,5 1,5 0,1 0,6 0,9 1,4 100,0 1 162 Mopti 89,7 1,1 2,5 1,6 0,3 0,8 1,7 2,3 100,0 1 654 Tombouctou 85,1 0,5 6,1 3,8 0,5 1,1 1,5 1,5 100,0 659 Gao 84,3 1,3 2,9 2,6 0,6 3,1 2,9 2,3 100,0 617 Kidal 98,4 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0 100,0 191 Bamako 77,8 1,8 7,7 3,0 0,8 2,8 2,7 3,5 100,0 1 518 Ensemble 88,1 1,2 3,9 2,0 0,3 1,4 1,4 1,6 100,0 9 800 Chez les femmes comme chez les hommes, les résultats montrent que c’est le refus (4 % des femmes et 8 % des hommes) qui est la raison la plus importante de non-participation au test du VIH. Les taux de refus sont plus élevés chez les femmes et les hommes du milieu urbain (6 % pour les femmes et 10 % pour les hommes) que chez ceux du milieu rural (4 % pour les femmes et 6 % pour les hommes). Les taux de refus les plus élevés concernent les femmes et les hommes de Bamako (respectivement 9 % et 13 %) ainsi que ceux de Tombouctou (respectivement 8 % et 13 %) et de Ségou (respectivement 7 % et 11 %). Les tableaux 15.2.1 et 15.2.2 présentent les taux de couverture pour les femmes et les hommes selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Dans l’ensemble, les taux de couverture du test du VIH ne présentent pas de variation importante selon l’âge. On note également que le taux de couverture varie peu avec le niveau d’instruction des femmes et des hommes. En ce qui concerne l’indice de bien-être, on constate que les taux de couverture ne varient qu’assez peu dans les quatre premiers quintiles ; par contre, il est plus faible parmi les ménages du quintile le plus riche : chez les femmes, les résultats du test et de l’enquête sont disponibles pour 87 % de celles des ménages les plus riches contre 93 % à 94 % pour les autres quintiles. Chez les hommes, la proportion passe de 85 % pour le premier quintile à 76 % dans le quintile le plus riche. Prévalence du VIH et facteurs associés | 249 Tableau 15.2.1 Couverture du test du VIH des femmes selon l’âge, le niveau d’instruction et le quintile de bien-être économique Répartition (en %) des femmes de 15-49 ans éligibles pour le test du VIH selon qu’elles ont effectué ou non le test selon l’âge, le niveau d’instruction et le quintile de bien-être économique (non pondéré), EDSM-IV Mali 2006 Couverture du test Échantillon de sang testé Refus de participer au test Absente au moment du prélèvement de sang Autre/ND Caractéristique Enquêtée Non enquêtée Enquêtée Non enquêtée Enquêtée Non enquêtée Enquêtée Non enquêtée Total Effectif non pondéré Groupe d’âges 15-19 90,4 1,6 3,0 1,7 0,3 0,5 1,7 0,7 100,0 1 152 20-24 92,7 1,8 3,2 0,6 0,0 0,2 0,9 0,5 100,0 957 25-29 91,2 0,8 3,8 1,4 0,1 0,5 1,5 0,7 100,0 866 30-34 91,8 1,3 3,7 1,0 0,3 0,6 1,3 0,1 100,0 705 35-39 95,2 0,5 2,1 0,7 0,0 0,2 0,5 0,9 100,0 578 40-44 93,3 0,8 2,1 1,3 0,2 0,0 1,3 1,0 100,0 479 45-49 90,7 0,5 4,1 1,4 0,0 0,5 1,7 1,2 100,0 419 Niveau d'instruction Aucun 92,1 1,3 3,0 1,1 0,2 0,4 1,2 0,7 100,0 3 988 Primaire 92,9 0,3 2,8 1,4 0,2 0,2 1,4 0,8 100,0 633 Secondaire ou plus 89,9 1,3 5,0 1,3 0,0 0,4 1,9 0,2 100,0 535 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 93,2 1,0 2,1 1,5 0,2 0,3 0,7 1,0 100,0 876 Second 93,6 0,7 2,4 1,6 0,0 0,1 1,2 0,4 100,0 953 Moyen 92,8 1,0 3,2 0,8 0,1 0,6 1,0 0,5 100,0 998 Quatrième 94,0 1,4 2,5 0,4 0,2 0,2 0,7 0,6 100,0 1 109 Le plus riche 87,4 1,6 5,2 1,7 0,2 0,6 2,6 0,8 100,0 1 221 Ensemble 92,0 1,2 3,2 1,2 0,1 0,4 1,3 0,7 100,0 5 157 En annexe A, figurent les taux de couverture du test du VIH selon certaines caractéristiques sociodémographiques et comportementales des femmes et des hommes (tableaux A.8 et A.9). Là encore, on ne constate que très peu de variations des taux, les proportions de femmes et d’hommes testés restant élevées quelles que soient les caractéristiques. Ces résultats permettent de conclure que le fait qu’on ne dispose pas du résultat du test pour certaines personnes éligibles n’introduit pas de biais dans les estimations de la prévalence du VIH. 250 | Prévalence du VIH et facteurs associés Tableau 15.2.2 Couverture du test du VIH des hommes selon l’âge, le niveau d’instruction et le quintile de bien-être économique Répartition (en %) des hommes de 15-59 ans éligibles pour le test du VIH selon qu’ils ont effectué ou non le test, selon l’âge, le niveau d’instruction et le quintile de bien-être économique (non pondéré), EDSM-IV Mali 2006 Couverture du test Échantillon de sang testé Refus de participer au test Absent au moment du prélèvement de sang Autre/ND Caractéristique Enquêté Non enquêté Enquêté Non enquêté Enquêté Non enquêté Enquêté Non enquêté Total Effectif non pondéré Groupe d’âges 15-19 82,4 1,9 3,9 3,5 1,1 2,7 1,1 3,5 100,0 1 006 20-24 82,4 1,1 5,1 3,6 0,5 2,9 1,5 3,0 100,0 663 25-29 83,1 1,3 6,3 2,7 0,9 2,1 1,3 2,3 100,0 527 30-34 86,3 0,6 4,2 2,1 0,2 3,3 1,5 1,7 100,0 518 25-39 83,8 0,6 6,2 2,1 0,4 2,1 1,2 3,7 100,0 517 40-44 81,1 2,4 5,7 2,9 0,2 2,9 2,4 2,4 100,0 456 45-49 86,4 0,7 2,7 2,5 0,7 2,2 2,5 2,2 100,0 403 50-54 85,3 1,2 3,6 3,3 0,0 2,4 1,8 2,4 100,0 333 55-59 86,8 1,4 5,9 2,7 0,0 0,5 1,8 0,9 100,0 220 Niveau d'instruction Aucun 83,6 1,4 4,3 3,3 0,2 2,7 1,6 2,8 100,0 2 812 Primaire 85,9 1,2 4,4 1,8 0,7 1,9 1,7 2,5 100,0 844 Secondaire ou plus 82,3 1,0 6,4 2,5 1,3 2,5 1,3 2,5 100,0 985 ND 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 2 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 85,2 1,6 4,2 3,2 0,1 1,7 1,7 2,3 100,0 771 Second 86,8 0,7 3,3 4,1 0,9 1,3 1,6 1,3 100,0 870 Moyen 87,2 1,3 2,6 1,0 0,2 2,8 1,9 3,0 100,0 835 Quatrième 86,3 1,4 4,0 2,3 0,2 2,0 1,0 2,7 100,0 967 Le plus riche 75,9 1,4 8,3 3,7 1,1 4,2 1,7 3,8 100,0 1 200 Ensemble 83,7 1,3 4,8 2,9 0,6 2,5 1,6 2,7 100,0 4 643 15.3 PRÉVALENCE DU VIH 15.3.1 Prévalence du VIH selon le sexe et l’âge Les résultats du tableau 15.3 indiquent que 1,3 % des personnes de 15-49 ans sont séropositives (au VIH-1, ou au VIH-1 et VIH-2). La proportion de femmes et d’hommes positifs au seul VIH-2 est faible (0,2 %). Le taux de séroprévalence chez les femmes de 15-49 ans, estimé à 1,5 %, est plus élevé que celui observé chez les hommes du même groupe d’âges (1,0 %). Par ailleurs, la prévalence de l’infection au VIH est plus élevée chez les hommes de 50-59 ans (1,7 %) et, par conséquent, la proportion d’hommes de 15-59 ans infectés (1,1 %) est plus élevée que celle des hommes de 15-49 ans (1,0 %). Avec ces taux de prévalence du VIH, on peut estimer la population adulte (femmes de 15-49 ans et hommes de 15-59 ans) séropositive à environ 66 392 personnes (37 756 femmes de 15-49 ans et 28 636 hommes de 15-59 ans) en 20061. 1 Ces estimations sont basées sur une population de 2 824 515 femmes de 15-49 ans, 2 686 096 hommes de 15-49 ans, 170 484 hommes de 50-54 ans et 131 320 hommes de 55-59 ans au 1er juillet 2006. L’estimation de la population du Mali au 1er juillet 2006 est basée sur les « Projections de population du Mali 2005-2050 », Institut National de la Statistique (INS), Mali 2005, à partir des données du Recensement Général de la Population et de l’Habitat (RGPH) de 2001. Prévalence du VIH et facteurs associés | 251 Le tableau 15.3 et le graphique 15.2 montre que, chez les femmes, la prévalence augmente rapidement avec l’âge pour atteindre 1,3 % dès 20-24 ans, et elle atteint son maximum à 30-39 ans (2,2 %). Chez les hommes, la prévalence reste très faible jusqu’à 30 ans, pour augmenter ensuite rapidement et atteindre un maximum de 2,2 % à 30-34 ans. On note qu’entre 20 et 39 ans, la proportion de femmes séropositives est nettement supérieure à celle des hommes. À partir de 40 ans, les niveaux deviennent sensiblement les mêmes. Tableau 15.3 Prévalence du VIH selon l’âge Pourcentage de femmes de 15-49 ans et d’hommes de 15-59 ans séropositifs selon l’âge, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Ensemble Groupe d’âges Pour- centage positifs VIH-11 Pour- centage positifs VIH-2 Pour- centage positifs VIH-11 ou VIH-2 Effectif Pour- centage positifs VIH-11 Pour- centage positifs VIH-2 Pour- centage positifs VIH-11 ou VIH-2 Effectif Pour- centage positifs VIH-11 Pour- centage positifs VIH-2 Pour- centage positifs VIH-11 ou VIH-2 Effectif 15-19 0,6 0,0 0,6 998 0,2 0,4 0,7 869 0,5 0,2 0,6 1 867 20-24 1,3 0,0 1,3 852 0,8 0,0 0,8 623 1,1 0,0 1,1 1 475 25-29 1,9 0,1 2,0 750 0,6 0,0 0,6 447 1,4 0,1 1,5 1 197 30-34 1,7 0,5 2,2 633 2,2 0,0 2,2 489 1,9 0,3 2,2 1 122 25-39 1,8 0,4 2,2 493 0,6 0,0 0,6 437 1,2 0,2 1,5 930 40-44 1,7 0,2 1,9 421 1,4 0,5 1,9 370 1,6 0,4 1,9 792 45-49 1,2 0,0 1,2 380 0,8 0,0 0,8 378 1,0 0,0 1,0 758 50-59 na na na na 1,2 0,5 1,7 488 na na na na Ensemble 15-49 1,4 0,2 1,5 4 528 0,9 0,1 1,0 3 614 1,2 0,2 1,3 8 141 Ensemble 15-59 na na na na 0,9 0,2 1,1 4 101 na na na na na = Non applicable 1 Y compris ceux qui sont à la fois positifs VIH-1 et VIH-2. Graphique 15.2 Prévalence du VIH par sexe et âge EDSM-IV 2006 , ,, , , , , 15 20 25 30 35 40 45 50 60 Âges 0 0.5 1 1.5 2 2.5 Pourcentage Femmes Hommes, 2.2 1.9 1.2 1.7 0.8 0.6 0.6 0.8 0.6 2.2 0.7 1.3 2.0 252 | Prévalence du VIH et facteurs associés 15.3.2 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques socio-économiques et sociodémographiques Le tableau 15.4 présente les taux de prévalence du VIH selon certaines caractéristiques socio- économiques. Du point de vue du niveau d’instruction, on note que la prévalence la plus faible concerne les femmes qui ont le niveau secondaire ou plus (0,7 %) et les hommes de niveau primaire (0,4 %). Par ailleurs, les hommes et les femmes qui travaillaient au moment de l’enquête ont une prévalence plus élevée que ceux qui ne travaillaient pas, en particulier les femmes (1,6 % contre 1 %). Aucune tendance nette ne se dégage selon le quintile de bien-être économique, si ce n’est que la prévalence est légèrement plus élevée parmi les femmes et les hommes des ménages les plus riches (quatrième et cinquième quintiles) (respectivement 2,0 % et 1,8 % chez les femmes, et 1,6 % pour les hommes du cinquième quintile). Que ce soit chez les femmes ou chez les hommes, la prévalence est nettement plus élevée en milieu urbain qu’en rural (1,8 % contre 1,2 % pour les femmes) ; chez les hommes, on note qu’elle est environ deux fois plus élevée en urbain par rapport au milieu rural (1,3 % contre 0,6 %). Tableau 15.4 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques socio-économiques Pourcentage de femmes et d’hommes de 15-49 ans séropositifs parmi ceux qui ont effectué le test, selon certaines caractéristiques socioéconomiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Ensemble Caractéristique Pourcentage positif1 Effectif Pourcentage positif1 Effectif Pourcentage positif1 Effectif Milieu de résidence Bamako 2,3 658 1,5 656 1,9 1 313 Autres Villes 1,5 899 1,2 705 1,3 1 604 Ensemble urbain 1,8 1 557 1,3 1 361 1,6 2 917 Rural 1,2 2 971 0,6 2 253 0,9 5 224 Région Kayes 1,2 570 0,0 433 0,7 1 002 Koulikoro 1,0 758 1,6 593 1,2 1 351 Sikasso 0,9 747 0,2 576 0,6 1 323 Ségou 1,7 735 0,8 562 1,3 1 298 Mopti 1,9 644 0,8 506 1,4 1 149 Tombouctou 0,3 220 0,7 142 0,5 362 Gao 0,8 181 1,4 135 1,1 315 Kidal 1,1 15 0,0 11 0,6 26 Bamako 2,3 658 1,5 656 1,9 1 313 Niveau d'instruction Aucun 1,4 3 514 0,7 2 080 1,1 5 595 Primaire 2,0 554 0,4 740 1,1 1 294 Secondaire ou plus 0,7 460 1,8 793 1,4 1 253 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 1,4 841 0,8 640 1,1 1 481 Second 0,9 863 0,7 653 0,8 1 516 Moyen 0,7 783 0,3 573 0,5 1 357 Quatrième 2,0 950 0,6 778 1,3 1 728 Le plus riche 1,8 1 090 1,6 969 1,7 2 059 Situation par rapport à l’emploi Ne travaille pas actuellement 1,0 1 800 0,7 977 0,9 2 776 Travaille actuellement 1,6 2 726 0,9 2 610 1,3 5 335 Ensemble2 15-49 ans 1,4 4 528 0,9 3 614 1,2 8 141 1 HIV positif correspond à ceux qui sont HIV-1 positifs (y compris ceux qui sont à la fois HIV-1 et HIV-2 positifs) et exclut ceux qui sont seulement HIV-2 positifs. 2 Y compris 1 femme et 4 hommes dont l’ethnie est indéterminée, 3 femmes et 27 hommes dont la situation par rapport à l’emploi est indéterminée. Prévalence du VIH et facteurs associés | 253 En ce qui concerne les régions, on constate que c’est parmi les femmes de Ségou (1,7 %), de Mopti (1,9 %) et, surtout de Bamako (2,3 %) que le taux de séroprévalence est le plus élevé. À l’opposé, c’est parmi celle de Tombouctou qu’il est le plus faible (0,3 %). Chez les hommes, c’est parmi ceux de Koulikoro (1,6 %), de Gao (1,4 %), et de Bamako (1,5 %) que le niveau de séroprévalence est le plus élevé. La prévalence du VIH présente de fortes variations selon l’état matrimonial (tableau 15.5). Les veuves (8,2 %), les célibataires ayant eu des rapports sexuels (2,6 %) ainsi que les femmes divorcées ou séparées (1,8 %) ont une prévalence beaucoup plus élevée que les autres. Chez les hommes, ce sont les divorcés ou séparés qui ont la prévalence la plus élevée (2,2 %). Contrairement aux femmes, les hommes en union ont une prévalence plus élevée que les célibataires (0,9 % contre 0,6 %). Les résultats selon le type d’union montrent que les femmes en union polygame ont une prévalence (1,0 %) plus faible que celles en union monogame (1,7 %). Tableau 15.5 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques sociodémographiques Pourcentage de femmes et d’hommes de 15-49 ans séropositifs selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Ensemble Caractéristique Pourcentage positifs1 Effectif Pourcentage positifs1 Effectif Pourcentage positifs1 Effectif État matrimonial Célibataire 0,4 525 0,6 1 283 0,6 1 809 A eu des rapports sexuels 2,6 75 0,4 352 0,8 427 N'a jamais eu de rapports sexuels 0,0 450 0,7 932 0,5 1 381 En union 1,4 3 827 0,9 2 174 1,2 6 002 Divorcé/séparé 1,8 103 2,2 141 2,0 244 Veuf 8,2 73 (0,0) 14 6,8 87 Type d’union Polygame 1,0 1 587 0,6 541 0,9 2 128 Monogame 1,7 2 207 1,0 1 634 1,4 3 841 Pas actuellement en union 1,4 701 0,8 1 439 1,0 2 140 Nombre de séjours hors du ménage au cours des 12 derniers mois 0 (jamais) 1,2 3 159 0,7 1 911 1,0 5 070 1-2 1,9 1 145 1,0 1 003 1,4 2 148 3-4 2,8 141 1,2 292 1,7 433 5+ 0,9 71 1,2 383 1,2 454 Séjours hors du ménage Séjours hors du ménage pendant plus d’un mois 1,8 752 1,1 826 1,4 1 578 Séjours hors du ménage pendant moins d’un mois 2,1 595 1,1 818 1,5 1 414 Pas de séjours hors du ménage 1,2 3 162 0,7 1 911 1,0 5 074 Grossesse actuelle Actuellement enceinte 1,2 554 na na na na Pas enceinte/pas sûre 1,4 3 973 na na na na Naissance au cours des 3 dernières années Visites prénatales mais pas dans un établissement de santé public 0,9 1 628 na na na na Pas de visites prénatales ou pas de naissance au cours des 3 dernières années 1,7 2 898 na na na na Ensemble2 15-49 1,4 4 528 0,9 3 614 1,2 8 141 1 HIV positif correspond à ceux qui sont HIV-1 positifs (y compris ceux qui sont à la fois HIV-1 et HIV-2 positifs) et exclut ceux qui sont seulement HIV-2 positifs. 2 Y compris 33 femmes dont le type d’union est indéterminé, 12 femmes et 24 hommes dont le nombre de séjours hors du ménage est indéterminé, 18 femmes et 58 hommes dont le séjour hors du ménage est indéterminé et 2 femmes dont les naissances au cours des 3 dernières années sont indéterminées. na = Non applicable ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. 254 | Prévalence du VIH et facteurs associés On constate que ceux qui se sont absentés fréquemment de leur ménage au cours des 12 derniers mois (3 fois ou plus) sont plus fréquemment infectés que les autres. En outre, les femmes qui se sont absentées hors du ménage pendant plus d’un mois ou pendant moins d’un mois se caractérisent par une prévalence plus élevée que les autres (respectivement 1,8 % et 2,1 % contre 1,2 % pour celles qui n’ont pas effectué de séjour hors du ménage). Le tableau 15.5 montre également que les femmes ayant déclaré être enceintes au moment de l’enquête ont une prévalence (1,2 %) plus faible que celles qui ne l’étaient pas (1,4 %). 15.3.3 Prévalence du VIH et facteurs de risques Certains comportements sexuels constituent des facteurs de risques qui peuvent affecter le niveau de prévalence du VIH. Le tableau 15.6 présente ainsi la prévalence du VIH selon certaines caractéristiques du comportement sexuel. Il est important de rappeler que les questions concernant les comportements sexuels sont très délicates à poser et qu’il est possible que certains comportements à risques n’aient pas été déclarés. Par ailleurs, la plupart des informations collectées portent essentiellement sur le comportement sexuel au cours des douze mois précédant l’enquête, ce qui peut ne pas toujours refléter un comportement sexuel antérieur. Les résultats doivent donc être interprétés avec prudence. Tableau 15.6 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques du comportement sexuel Parmi les femmes et les hommes de 15-49 ans qui ont déjà eu des rapports sexuels, pourcentage de séropositifs selon certaines caractéristiques du comportement sexuel, l’EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Ensemble Caractéristique du comportement sexuel Pourcentage positif1 Effectif Pourcentage positif1 Effectif Pourcentage positif1 Effectif Âge aux premiers rapports sexuels <16 1,5 2 182 0,5 338 1,3 2 520 16-17 1,7 883 1,2 456 1,5 1 339 18-19 1,5 410 1,2 491 1,3 901 20+ 1,6 290 0,9 1 328 1,0 1 618 ND 2,0 272 0,0 60 1,6 332 Rapports sexuels à hauts risques2 au cours des 12 derniers mois Rapports sexuels à hauts risques 3,1 262 1,2 629 1,8 890 Rapports sexuels, mais pas à hauts risques 1,5 3 467 0,9 1 842 1,3 5 309 Pas de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois 1,0 308 0,0 203 0,6 510 Nombre de partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois 0 1,0 303 0,0 191 0,6 494 1 1,6 3 639 1,1 1 908 1,4 5 547 2 (3,5) 86 0,7 454 1,2 540 3+ * 4 1,5 94 1,5 98 ND * 5 0,0 27 0,0 32 Nombre de partenaires sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois 0 1,5 3 775 0,8 2 044 1,2 5 819 1 2,9 215 0,9 465 1,5 680 2 * 45 1,6 111 2,4 156 3+ * 1 3,3 53 3,2 55 Utilisation du condom A déjà utilisé un condom 0,1 122 1,6 690 1,4 811 N’a jamais utilisé de condom 1,5 3 904 0,7 1 945 1,3 5 849 ND 26,6 11 0,0 39 5,8 49 Suite… Prévalence du VIH et facteurs associés | 255 Tableau 15.6—Suite Femmes Hommes Ensemble Caractéristique du comportement sexuel Pourcentage positif1 Effectif Pourcentage positif1 Effectif Pourcentage positif1 Effectif Utilisation du condom lors des derniers rapports sexuels au cours des 12 derniers mois A utilisé un condom 0,0 65 1,7 257 1,3 321 N’a pas utilisé de condom lors des derniers rapports sexuels au cours des 12 derniers mois 1,6 3 658 0,9 2 209 1,4 5 868 Pas de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois 1,0 308 0,0 203 0,6 510 ND 0,0 6 0,0 5 0,0 10 Utilisation du condom lors des derniers rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois2 A utilisé un condom (0,0) 39 1,8 241 1,5 280 N’a pas utilisé de condom lors des derniers rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois 3,7 223 0,9 388 1,9 610 Pas de rapports sexuels à hauts risques/ pas de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois 1,5 3 775 0,8 2 044 1,2 5 819 Nombre de partenaires sexuels sur la durée de vie 1 1,1 2 816 0,6 652 1,0 3 468 2 2,5 917 0,5 588 1,7 1 506 3-4 3,3 235 0,5 673 1,2 909 5-9 * 37 0,6 348 0,5 385 10+ * 23 4,8 221 5,0 244 ND * 7 0,8 191 0,7 199 Rapports sexuels payants au cours des 12 derniers mois Oui na na 1,0 68 na na A utilisé un condom na na 0,0 35 na na N'a pas utilisé de condom na na 2,1 33 na na Non (pas de rapports sexuels payants/ pas de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois) 1,6 4 037 0,9 2 605 1,3 6 641 Ensemble 15-49 ans 1,6 4 037 0,9 2 673 1,3 6 710 1 HIV positif correspond à ceux qui sont HIV-1 positifs (y compris ceux qui sont à la fois HIV-1 et HIV-2 positifs) et exclut ceux qui sont seulement HIV-2 positifs. 2 Rapports sexuels avec un partenaire extra conjugal et non cohabitant. na = Non applicable * Basé sur trop peu de cas non pondérés. ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. Chez les femmes comme chez les hommes ayant déjà eu des rapports sexuels, on n’observe pas d’association nette entre la prévalence du VIH et la précocité des premiers rapports sexuels. En effet, parmi les femmes qui ont eu leurs premiers rapports sexuels à un âge précoce (avant 16 ans), la prévalence est estimée à 1,5 %. Parmi celles qui ont eu leurs premiers rapports sexuels à 20 ans ou plus, le niveau est aussi de 1,6 %. Chez les hommes, la prévalence varie d’un minimum de 0,5 % parmi ceux qui ont eu leurs premiers rapports sexuels avant 16 ans à un maximum de 1,2 % parmi ceux qui ont commencé leur vie sexuelle entre 16-19 ans. On note également que, pour les deux sexes confondus, la séroprévalence est nettement plus élevée chez ceux ayant eu des rapports sexuels à hauts risques que parmi ceux ayant eu des rapports sexuels mais pas à hauts risques (1,8 % contre 1,3 %). Chez les femmes, on constate que la prévalence parmi celles qui ont eu des rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois est environ deux fois plus élevée que parmi celles qui ont eu des rapports sexuels qui n’étaient pas à risques (3,1 % contre 256 | Prévalence du VIH et facteurs associés 1,5 %). De même, la prévalence pour l’ensemble des femmes et des hommes augmente avec le nombre de partenaires à hauts risques, le niveau variant de 1,5 % parmi ceux qui n’ont eu qu’un partenaire à hauts risques au cours des 12 derniers mois à 3,2 % quand le nombre de partenaires est d’au moins trois. Les résultats concernant l’utilisation du condom lors des derniers rapports sexuels chez les hommes montrent que la prévalence la plus élevée s’observe parmi ceux qui ont utilisé un condom lors des derniers rapports sexuels au cours des douze derniers mois (1,7 %) et parmi ceux qui l’ont utilisé lors des derniers rapports sexuels à hauts risques au cours des douze derniers mois (1,8 %). Quel que soit le sexe, le niveau de prévalence augmente avec le nombre de partenaires sexuels que les enquêtés ont eus au cours de leur vie : de 1,1 % chez les femmes qui n’ont eu qu’un seul partenaire sexuel, la prévalence passe à 3,3 % chez les femmes qui en ont eu 3 à 4. Chez les hommes, la prévalence passe de 0,5 % pour ceux ayant eu deux partenaires sexuelles à 4,8 % parmi ceux qui ont eu dix partenaires ou plus. On ne constate pratiquement pas d’écart de prévalence entre les hommes qui ont eu des rapports sexuels avec une professionnelle du sexe et ceux qui n’en n’ont pas eu (1,0 % contre 0,9 %). Par contre, parmi ceux qui ont eu des rapports sexuels payants et qui n’ont pas utilisé de condom, 2,1 % sont séropositifs. 15.3.4 Prévalence du VIH parmi les jeunes de 15-24 ans Le tableau 15.7 présente la prévalence du VIH parmi les jeunes de 15-24 ans selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Étant donné que peu d’enfants infectés au VIH survivent jusqu’à l’adolescence, l’infection chez les jeunes fournit une indication des infections récentes et peut fournir, indirectement, une estimation de l’incidence. La prévalence moyenne du VIH chez les jeunes de 15-24 ans est de 0,7 %, soit 0,9 % chez les femmes et 0,5 % chez les hommes. Chez les femmes comme chez les hommes, la prévalence du VIH augmente rapidement avec l’âge mais se situe à un niveau beaucoup plus élevée chez les femmes que chez les hommes : 1,3 % des femmes et 0,8 % des hommes de 20-24 ans sont infectées, contre, respectivement 0,6 % et 0,2 % à 15-19 ans (graphique 15.3). Les résultats selon le milieu de résidence montrent que c’est à Bamako que la prévalence est la plus élevée (1,2 % chez les femmes et 1,4 % chez les hommes). De même, la prévalence varie selon les régions : 1,4 % des jeunes femmes de Koulikoro et 1,2 % de celles de Mopti sont séropositives. Chez les hommes, 0,8 % de ceux de Koulikoro, 0,3 % de ceux de Mopti et 1,4 % de ceux de Bamako sont séropositifs. Prévalence du VIH et facteurs associés | 257 Tableau 15.7 Prévalence du VIH parmi les jeunes de 15-24 ans Pourcentage de séropositifs parmi les jeunes femmes et les jeunes hommes de 15-24 ans qui ont effectué le test du VIH , selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Ensemble Caractéristique Pourcentage positifs1 Effectif Pourcentage positifs1 Effectif Pourcentage positifs1 Effectif Groupe d’âges 15-19 0,6 998 0,2 869 0,5 1 867 15-17 0,8 636 0,3 547 0,5 1 183 18-19 0,4 362 0,2 321 0,3 684 20-24 1,3 852 0,8 624 1,1 1 476 20-22 1,2 582 0,8 442 1,1 1 024 23-24 1,4 270 0,8 182 1,2 452 Milieu de résidence Bamako 1,2 351 1,4 307 1,3 659 Autres Villes 0,3 393 0,5 291 0,4 684 Ensemble urbain 0,7 744 1,0 599 0,8 1 343 Rural 1,1 1 106 0,2 894 0,7 1 999 Région Kayes 1,0 225 0,0 170 0,6 394 Koulikoro 1,4 298 0,8 274 1,1 572 Sikasso 0,0 277 0,0 216 0,0 493 Ségou 1,0 286 0,0 233 0,6 519 Mopti 1,2 249 0,3 201 0,8 449 Tombouctou 0,8 83 0,0 40 0,5 123 Gao 0,0 75 0,0 50 0,0 125 Kidal (0,0) 6 (0,0) 2 0,0 8 Bamako 1,2 351 1,4 307 1,3 659 État matrimonial Célibataire 0,4 492 0,4 1 136 0,4 1 629 A eu des rapports sexuels 3,8 52 0,6 256 1,1 308 N'a jamais eu de rapports sexuels 0,0 440 0,4 880 0,3 1 320 En union 0,9 1 298 0,6 275 0,9 1 574 Union rompue 5,1 59 0,5 81 2,4 140 Grossesse actuelle Actuellement enceinte 0,5 247 na na na na Pas enceinte/ pas sûre 1,0 1 603 na na na na Ensemble 0,9 1 850 0,5 1 492 0,7 3 342 1 HIV positif correspond à ceux qui sont HIV-1 positifs (y compris ceux qui sont à la fois HIV-1 et HIV-2 positifs) et exclut ceux qui sont seulement HIV-2 positifs. na= Non applicable ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. 258 | Prévalence du VIH et facteurs associés Au tableau 15.8, on constate que la prévalence du VIH chez les femmes de 15-24 ans sexuellement actives est un peu moins élevée parmi celles dont le premier partenaire était plus âgé de dix ans ou plus que parmi les autres (1,2 % contre 1,5 %). Chez les jeunes femmes de 15-24 ans sexuellement actives, on note, comme pour l’ensemble de la population, la même relation entre les rapports sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois et le niveau de prévalence. En effet, d’une prévalence nulle chez celles n’ayant pas eu de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois, la prévalence passe à 1,1 % parmi celles qui ont eu des rapports sexuels sans hauts risques et à 3 % quand les jeunes femmes ont eu des rapports sexuels à hauts risques. Chez les jeunes hommes, on observe la même tendance selon le type de rapports sexuels, avec des écarts beaucoup plus faibles. Quand on examine la prévalence selon le nombre de partenaires sexuels au cours des douze mois avant l’enquête, on constate que son niveau augmente en fonction du nombre de partenaires, en particulier chez les femmes, d’une prévalence nulle pour celles qui n’ont pas eu de partenaire et de 1,2 % pour celles qui n’ont eu qu’un seul partenaire à un maximum de 5,8 % parmi celles qui en ont eu deux. Chez les hommes, on note la même tendance, la prévalence variant de 2,7 % parmi ceux qui ont eu deux partenaires à 6 % parmi ceux qui en ont eu trois. En outre, parmi ceux qui ont eu deux partenaires sexuelles à hauts risques au cours des 12 derniers mois, 3,3 % sont séropositifs contre 5,5 % quand le nombre de partenaires est égal ou supérieur à 3. Le tableau 15.8 présente également, pour les jeunes de 15-24 ans, la prévalence du VIH en fonction de l’utilisation ou non du condom au cours des premiers rapports sexuels. Comme attendu, on constate que les jeunes femmes de 15-24 ans qui ont utilisé un condom aux premiers rapports sexuels sont beaucoup moins infectées que celles qui n’en ont pas utilisé (1,4 %). Par contre, on observe la tendance inverse chez les jeunes hommes puisque parmi ceux qui ont utilisé un condom, 1,6 % sont séropositifs contre 0,4 % parmi ceux qui n’en ont pas utilisé. Les résultats selon l’utilisation du condom lors des derniers rapports sexuels au cours des douze mois avant l’enquête font apparaître la même tendance chez les hommes, la prévalence variant de 1 % parmi ceux qui ont utilisé un condom à 0,6 % parmi ceux qui n’en ont pas utilisé. Graphique 15.3 Prévalence du VIH par sexe et âge chez les jeunes de 15-24 ans EDSM-IV 2006 0.8 0.4 1.2 1.4 0.6 1.3 0.3 0.2 0.8 0.8 0.2 0.8 15-17 ans 18-19 ans 20-22 ans 23-24 ans 15-19 ans 20-24 ans 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Pourcentage Femmes Hommes Prévalence du VIH et facteurs associés | 259 Tableau 15.8 Prévalence du VIH selon certaines caractéristiques du comportement sexuel parmi les jeunes de 15-24 ans Pourcentage de séropositifs parmi les jeunes femmes et les jeunes hommes de 15-24 ans qui ont déjà eu des rapports sexuels et qui ont effectué le test du VIH, selon certaines caractéristiques du comportement sexuel, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Ensemble Caractéristique du comportement sexuel Pourcentage positifs1 Effectif Pourcentage positifs1 Effectif Pourcentage positifs1 Effectif Écart d'âge avec le premier partenaire sexuel Plus âgé de 10 ans ou plus 1,2 557 na na na na Autre 1,5 702 na na na na ND 0,0 130 na na na na Rapports sexuels à hauts risques2 au cours des 12 derniers mois Rapports sexuels à hauts risques 3,0 199 1,0 367 1,7 565 Rapports sexuels, mais pas à hauts risques 1,1 1 093 0,0 125 0,9 1 218 Pas de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois 0,0 97 0,0 120 0,0 218 Nombre de partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois 0 0,0 95 0,0 118 0,0 213 1 1,2 1 239 0,1 400 0,9 1 638 2 5,8 51 2,7 65 4,1 116 3+ * 2 (6,0) 24 (5,6) 26 ND * 2 * 5 * 7 Nombre de partenaires sexuels à hauts risques au cours des 12 derniers mois 0 1,0 1 190 0,0 245 0,8 1 435 1 2,3 172 0,0 280 0,9 452 2 * 26 (3,3) 54 4,7 80 3+ * 1 (5,5) 32 (5,4) 33 Utilisation du condom A déjà utilisé un condom 0,0 83 0,6 230 0,5 313 N’a jamais utilisé de condom 1,3 1 304 0,6 372 1,2 1 676 ND 0,0 2 0,0 10 0,0 12 Utilisation du condom aux premiers rapports sexuels A utilisé un condom 0,0 73 1,6 92 0,9 166 N'a pas utilisé de condom 1,4 1 261 0,4 498 1,1 1 758 ND 0,0 35 0,0 21 0,0 56 Utilisation du condom aux derniers rapports sexuels des 12 derniers mois A utilisé un condom (0,0) 41 1,0 147 0,8 187 N’a pas utilisé de condom 1,4 1 247 0,6 344 1,2 1 591 Pas de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois 0,0 97 0,0 120 0,0 218 ND 0,0 4 0,0 2 0,0 5 Ensemble 15-24 ans 1,2 1 389 0,6 612 1,0 2 001 1 HIV positif correspond à ceux qui sont HIV-1 positifs (y compris ceux qui sont à la fois HIV-1 et HIV-2 positifs) et exclut ceux qui sont seulement HIV-2 positifs. 2 Rapports sexuels avec un partenaire extraconjugal et non cohabitant. na = Non applicable ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. * Basé sur trop peu de cas non pondérés. 260 | Prévalence du VIH et facteurs associés 15.3.5 Prévalence du VIH et autres facteurs de risques Les Infections Sexuellement transmissibles (IST) jouent un rôle dans la transmission sexuelle du VIH. Le tableau 15.9 présente la prévalence du VIH selon la prévalence déclarée des IST. Chez les femmes, la prévalence est deux fois plus élevée parmi celles qui n’ont pas déclaré avoir eu une IST ou des symptômes (1,8 %) que chez celles qui ont déclaré avoir eu une IST ou des symptômes d’IST (0,9 %). Par contre, chez les hommes, on constate le résultat inverse, la prévalence étant plus élevée parmi ceux qui avaient déclaré avoir eu une IST ou des symptômes associés aux IST que parmi les autres (3,5 % contre 0,8 %). Tableau 15.9 Prévalence du VIH selon la prévalence déclarée des IST et le test du VIH antérieur à l’enquête Parmi les femmes et les hommes de 15-49 ans qui ont déjà eu des rapports sexuels et qui ont déjà effectué un test, pourcentage de séropositifs selon qu’ils ont déclaré avoir eu ou non une infection sexuellement transmissible (IST) ou des symptômes d’IST au cours des 12 derniers mois et selon qu’ils ont déjà ou non effectué un test du VIH avant l’enquête, l’EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Ensemble Caractéristique Pourcentage positif1 Effectif Pourcentage positif1 Effectif Pourcentage positif1 Effectif IST au cours des 12 derniers mois A déclaré avoir eu une IST ou des symptômes d’IST 0,9 752 3,5 170 1,4 923 A déclaré n’avoir eu ni d’IST, ni de symptômes d’IST 1,8 3 173 0,8 2 460 1,3 5 634 NSP/ND 0,1 111 0,0 43 0,1 154 Test du VIH antérieur à l'enquête A déjà effectué un test 3,2 315 2,2 252 2,7 567 A reçu les résultats 3,0 276 1,8 219 2,5 495 N'a pas reçu les résultats (4,9) 39 (4,4) 33 4,6 72 N’a jamais effectué de test 1,4 3 696 0,8 2 239 1,2 5 935 ND 0,0 25 0,8 183 0,7 208 Ensemble 15-49 ans 1,6 4 037 0,9 2 673 1,3 6 710 1 HIV positif correspond à ceux qui sont HIV-1 positifs (y compris ceux qui sont à la fois HIV-1 et HIV-2 positifs) et exclut ceux qui sont seulement HIV-2 positifs. ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. On constate au tableau 15.10 que parmi les personnes séropositives, seulement 13 % connaissent leur statut sérologique : 81 % n’ont jamais effectué de test et 5 % ont effectué un test mais ne connaissent pas leur résultat. Bien que la proportion de personnes qui connaissent leur statut sérologique soit plus importantes parmi les séropositifs que les séronégatifs (13 % contre 6 %), il n’en reste pas moins qu’une très forte proportion de personnes infectées par le VIH ne savent pas qu’ils sont porteurs du virus et ne seront donc pas en mesure de prendre les moyens nécessaires pour éviter la transmission de l’infection. Prévalence du VIH et facteurs associés | 261 Tableau 15.10 Test du VIH antérieur à l’enquête et prévalence du VIH Répartition (en %) des femmes et des hommes de 15-49 ans par statut sérologique selon qu’ils ont déjà, ou non, effectué un test du VIH avant l’enquête, EDSM-IV Mali 2006 Femmes Hommes Ensemble Test du VIH antérieur à l’enquête VIH positif VIH négatif VIH positif VIH négatif VIH positif VIH négatif A déjà effectué un test et connaît les résultats du dernier test 13,0 6,2 (12,8) 6,4 12,9 6,3 A déjà effectué un test mais ne connaît pas les résultats 3,0 0,8 (7,3) 1,1 4,5 0,9 N’a jamais effectué de test 84,0 92,4 (75,5) 82,8 81,2 88,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Effectif1 63 4 465 32 3 582 95 8 047 ( ) Basé sur un faible nombre de cas non pondérés. 1 Y compris les non déterminés. 15.3.6 Prévalence du VIH parmi les couples Le tableau 15.11 présente la prévalence du VIH parmi les couples cohabitants dont les deux conjoints ont été testés, selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Au total, on connaît le statut de séroprévalence des deux conjoints pour 2 538 couples. On constate que, dans 99 % des couples, les deux conjoints sont séronégatifs, dans 0,4 % des couples, les deux conjoints sont séropositifs et, dans 1,1 % des cas, l’un des deux conjoints est séropositif. Cette dernière catégorie, appelée « couples discordants », est constituée de couples dans lesquels c’est la femme qui est séropositive (0,8 %) et de couples dans lesquels c’est l’homme qui est séropositif (0,3 %). Globalement le niveau de la prévalence du VIH parmi les couples, que les deux conjoints ou un seul soient séropositifs, présente les mêmes variations que la prévalence chez les femmes et les hommes. Que les deux conjoints ou un seul soient infectés, la proportion de couples infectées est plus élevée à Bamako que dans les autres milieux de résidence. En outre, dans 0,8 % des couples, la femme est infectée et à l’opposé dans 0,3% des couples c’est l’homme qui est infecté. Autrement dit, 1,1 % des couples ont un partenaire déjà infecté, et auprès de qui des mesures d’éducation et de prévention doivent être renforcées. 262 | Prévalence du VIH et facteurs associés Tableau 15.11 Prévalence du VIH parmi les couples Répartition (en %) des couples cohabitants dans le même ménage dont les deux conjoints ont effectué le test du VIH par statut sérologique et selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Les deux conjoints VIH positifs Homme positif, femme négative Femme positive, homme négatif Les deux conjoints VIH négatifs Total Effectif2 Âge de la femme 15-19 0,0 0,0 0,0 100,0 100,0 255 20-29 0,4 0,3 1,1 98,3 100,0 1 065 30-39 0,5 0,5 0,5 98,5 100,0 798 40-49 0,2 0,4 1,5 98,0 100,0 419 Âge de l’homme 20-29 0,5 0,0 0,9 98,6 100,0 302 30-39 0,3 0,4 0,9 98,3 100,0 829 40-49 0,2 0,4 0,9 98,5 100,0 857 50-59 0,6 0,3 0,6 98,5 100,0 550 Écart d’âges entre conjoints Femme plus âgée * * * * 100,0 16 Même âge ou homme plus âgé de 0-4 ans 0,3 1,0 1,0 97,8 100,0 310 Homme plus âgé de 5-9 ans 0,4 0,2 1,0 98,4 100,0 811 Homme plus âgé de 10-14 ans 0,4 0,4 0,7 98,5 100,0 761 Homme plus âgé de 15 ans ou plus 0,2 0,2 0,6 99,1 100,0 639 Type d’union Monogame 0,6 0,5 0,7 98,2 100,0 1 468 Polygame 0,0 0,1 1,0 98,9 100,0 1 065 Milieu de résidence Bamako 0,9 1,2 1,9 96,1 100,0 247 Autres Villes 0,0 0,4 0,8 98,7 100,0 428 Ensemble urbain 0,3 0,7 1,2 97,8 100,0 675 Rural 0,4 0,2 0,7 98,7 100,0 1 863 Région Kayes 0,0 0,0 1,1 98,9 100,0 338 Koulikoro 0,6 0,7 1,1 97,5 100,0 455 Sikasso 0,0 0,0 1,0 99,0 100,0 521 Ségou 0,4 0,3 0,5 98,9 100,0 411 Mopti 0,7 0,1 0,2 99,0 100,0 353 Tombouctou 0,0 0,9 0,0 99,1 100,0 111 Gao 0,0 0,0 0,0 100,0 100,0 92 Kidal 0,0 0,0 1,8 98,2 100,0 10 Bamako 0,9 1,2 1,9 96,1 100,0 247 Niveau d'instruction de la femme Aucun 0,3 0,2 0,9 98,5 100,0 2 161 Primaire 0,0 0,6 0,0 99,4 100,0 265 Secondaire ou plus 1,8 2,3 0,7 95,2 100,0 111 Niveau d'instruction de l'homme Aucun 0,3 0,2 0,7 98,8 100,0 1 866 Primaire 0,4 0,0 1,4 98,2 100,0 418 Secondaire ou plus 0,8 1,6 0,8 96,9 100,0 254 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 0,6 0,0 1,4 98,0 100,0 533 Second 0,5 0,5 0,4 98,7 100,0 530 Moyen 0,0 0,3 0,3 99,4 100,0 488 Quatrième 0,2 0,0 0,7 99,1 100,0 555 Le plus riche 0,5 1,0 1,5 96,9 100,0 432 Ensemble1 0,4 0,3 0,8 98,5 100,0 2 538 Note : Le tableau est basé sur les couples pour lesquels on dispose d’un résultat valable au test du VIH (positif ou négatif) pour les deux conjoints. 1 Y compris 5 couples pour lesquels on ne dispose pas d’information sur le type d’union. Basé sur 65 cas non pondérés pour la région de Kidal. * Basé sur trop peu de cas non pondérés. Situation des enfants | 263 SITUATION DES ENFANTS, DES ORPHELINS ET DES ENFANTS EN SITUATION DIFFICILE 16 Dr Soumaïla Mariko et Dr Adiaratou Togola La convention internationale relative aux Droits de l’Enfant du 20 novembre 1989, en son article 3, alinéa 2, stipule que : « tous les États parties s’engagent à assurer à l’enfant la protection et les soins nécessaires à son bien-être, compte tenu des droits et des devoirs de ses parents, de ses tuteurs ou des autres personnes légalement responsables de lui, et ils prennent à cette fin toutes les mesures législatives et administratives appropriées ». Ce qui illustre d’une manière générale le droit de l’enfant à être, enregistré à l’état-civil, nourri, soigné et éduqué. Pour évaluer la situation de l’enfant au Mali, certaines questions ont été posées au cours de l’enquête ; ces questions concernaient la déclaration à l’état civil des naissances survenues au cours des cinq dernières années, l’état de survie des parents et la résidence des enfants avec les parents et le niveau de fréquentation scolaire des orphelins par rapport aux non orphelins. En outre, des données sur le travail des enfants de 5-14 ans au cours de la semaine ayant précédé l’enquête ont été collectées. Ce chapitre présente les résultats. 16.1 ENREGISTREMENT DES NAISSANCES À L’ÉTAT CIVIL L’enregistrement de la naissance d’un enfant à l’état civil le rend légalement membre d’une famille et d’une nation, lui confère une nationalité ainsi que le droit d’être protégé par l’état quand la protection des parents fait défaut. Il lui permet de bénéficier des avantages sociaux de ses parents, comme l’assurance maladie, et de faire valoir ses droits à l’héritage. L’enregistrement des enfants à l’état civil constitue également une source fiable de statistiques sociodémographiques et économique. Au cours de l’enquête, on a demandé si la naissance des enfants les plus jeunes (moins de cinq ans) avait été déclarée à l’état civil. Il ressort du tableau 16.1 que seulement près de la moitié des enfants sont enregistrés à l’état civil (53 %). Autrement dit, beaucoup d’enfants restent encore non enregistrés à l’état civil. Les résultats ne font apparaître aucune tendance en fonction de l’âge et du sexe de l’enfant. Toutefois, on peut souligner que les garçons sont légèrement plus enregistrés que les filles (55 % contre 51 %). Par contre, les enfants enregistrés à l’état civil sont proportionnellement plus nombreux en milieu urbain qu’en milieu rural (75 % contre 45 %). Au niveau régional, ce sont les enfants de la région de Mopti (38 %), suivie de celles de Tombouctou (39 %), Gao (46 %) et de Ségou (47 %) qui sont les moins enregistrés à l’état civil, contre plus de la moitié des enfants enregistrés dans les régions de Kayes Tableau 16.1 Enregistrement des enfants à l’état civil Pourcentage d’enfants (de droit) de moins de cinq ans selon que leur naissance a été déclarée à l’état civil, selon certaines caractéristiques socio- démographiques, EDSM-IV Mali 2006 Caractéristique Pourcentage de naissances enregistrées à l’état civil Effectif d’enfants Groupe d’âges <2 53,6 5 758 2-4 53,0 8 079 Sexe Masculin 55,2 7 008 Féminin 51,3 6 828 Milieu de résidence Bamako 83,6 1 445 Autres Villes 69,8 2 440 Ensemble urbain 74,9 3 884 Rural 44,8 9 952 Région Kayes 50,3 1 926 Koulikoro 52,2 2 389 Sikasso 61,4 2 498 Ségou 47,3 2 362 Mopti 38,2 1 922 Tombouctou 39,0 643 Gao 45,8 606 Kidal 80,4 46 Bamako 83,6 1 445 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 41,9 2 806 Second 44,7 2 792 Moyen 44,9 2 897 Quatrième 55,2 2 755 Le plus riche 82,1 2 586 Ensemble 53,3 13 837 264 | Situation des enfants (50 %), Koulikoro (52 %), Sikasso (61 %) et Kidal (80 %). La capitale Bamako se caractérise par un pourcentage d’enfants enregistrés (84 %) similaire à celui de la région de Kidal (80 %). On peut noter enfin que la proportion d’enfants enregistrés est d’autant plus élevée que le niveau de bien-être du ménage augmente, passant de 42 % pour le quintile le plus pauvre à 82 % pour le plus riche. Le manque d’information et de sensibilisation des parents pourrait expliquer le non enregistrement d’un enfant à la naissance, surtout en milieu rural, où la plupart des parents n’ayant pas été scolarisés et vivant eux même en marge de toute information ne comprennent pas la nécessité et l’importance de l’enregistrement de leurs enfants à la naissance. Le problème est d’autant plus accentué que l’accès aux services d’enregistrement est difficile ou n’est pas gratuit. La plupart de ces enfants n’auront la chance d’être enregistrés officiellement que lorsqu’ils auront la chance d’aller à l’école ou le jour où ils auront besoin de se munir d’un document officiel pour une raison ou une autre. 16.2 TRAVAIL DES ENFANTS Selon la Convention relative aux droits de l’Enfant, « l’enfant a le droit d’être protégé contre l’exploitation économique et de n’être astreint à aucun travail comportant des risques ou susceptible de compromettre son éducation ou de nuire à sa santé ou son développement physique, mental, spirituel, moral ou social ». Toutes les dispositions doivent être prises pour que les enfants ne soient pas exposés à des risques, qu’ils ne soient pas exploités et qu’ils ne tombent pas dans un cycle de pauvreté et de privation. De plus, même si certaines activités sont considérées parfois comme faisant partie du processus d’éducation (par exemple, la participation aux tâches ménagères), il n’en reste pas moins que les enfants qui travaillent, y compris dans les activités domestiques, ont moins de chance d’être scolarisés et plus de chance d’abandonner l’école. Au cours de l’EDSM-IV, des informations sur le travail des enfants ont été collectées dans le cadre de l’enquête ménage pour tous les enfants de 5 à 14 ans. Le tableau 16.2 présente le pourcentage d'enfants de 5-14 ans qui, au cours de la semaine ayant précédé l'enquête, ont travaillé pour quelqu'un d'autre qu'un membre de la famille, ont travaillé dans les champs ou dans les affaires de la famille, ou ont fait des travaux domestiques, en fonction du nombre d'heures travaillées. L’enquête révèle que 12 % des enfants âgés de 5-14 ans ont effectué un travail pour quelqu’un d’autre qu’un membre du ménage, dont la grande majorité (10 %) ont travaillé pendant moins de 4 heures par jour et n’ont reçu aucun salaire pour leur travail. En outre, 69 % ont effectué un travail dans le cadre domestique : 21 % y ont consacré plus de 4 heures par jour et la majorité (48 %) y ont passé moins de 4 heures par jour. En moyenne, 38 % avaient travaillé dans les champs ou dans les affaires de la famille. Globalement, 76 % des enfants âgés de 5-14 ans ont effectué un travail quelconque au cours de la semaine qui a précédé l’enquête, qu’il soit domestique ou dans les champs ou dans les affaires de la famille1. La proportion d’enfants qui ont fait un travail quelconque ne varie pas beaucoup avec l’âge. Il faut souligner que 67 % des enfants de 5-9 ans avaient travaillé aux champs ou dans les affaires de la famille la semaine ayant précédé l’enquête et, surtout, que 10 % de ces très jeunes enfants avaient travaillé pour quelqu’un d’autre. 1 Un même enfant pouvant travailler dans l’affaire de famille, pour quelqu’un d’autre et faire des travaux domestiques, la proportion d’ensemble d’enfants qui travaillent (76 %) est supérieure à la somme de ces trois types d’activités. Situation des enfants | 265 Tableau 16.2 Travail des enfants Pourcentage d'enfants de 5-14 ans qui, au cours de la semaine ayant précédé l'enquête, ont travaillé pour quelqu'un d'autre qu'un membre de la famille, dans les champs ou dans une affaire familiale, pourcentage qui ont fait des travaux domestiques, et pourcentage d’enfants qui ont fait un travail domestique quelconque au cours de la semaine ayant précédé l’enquête, en fonction du nombre d'heures travaillées, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Enfants qui ont travaillé pour quelqu'un d'autre qu'un membre du ménage Enfants qui ont fait des travaux domestiques Caractéristique Payé, <4 heures/ jour Payé, 4+ heures/ jour Non payé, <4 heures/ jour Non payé, 4+ heures/ jour Ensemble Enfants qui ont travaillé dans les champs/ affaires de la famille <4 heures/ jour 4+ heures/ jour Ensemble Ensemble des enfants qui ont fait un travail quelconque au cours de la semaine ayant précédé l’enquête Effectif Groupe d'âges 5-9 0,7 0,1 8,8 0,2 9,9 29,1 48,2 12,2 60,3 67,2 12 332 10-14 1,8 0,6 11,5 0,6 14,5 48,5 48,1 31,2 79,3 87,3 10 134 Sexe Masculin 1,3 0,3 10,0 0,3 12,0 43,3 43,3 18,6 61,9 73,5 11 255 Féminin 1,1 0,3 10,0 0,4 11,9 32,4 53,0 22,9 76,0 79,0 11 210 Milieu de résidence Bamako 1,6 0,5 8,8 0,2 11,1 8,6 48,0 9,2 57,1 61,5 2 123 Autres Villes 0,9 0,3 12,5 0,3 14,1 23,5 50,0 14,0 64,1 68,2 4 020 Ensemble urbain 1,1 0,4 11,2 0,3 13,0 18,4 49,3 12,3 61,7 65,9 6 143 Rural 1,2 0,3 9,6 0,4 11,5 45,2 47,7 23,9 71,6 80,1 16 323 Région Kayes 2,5 0,0 24,8 1,3 28,7 52,4 53,8 20,1 73,9 84,6 3 063 Koulikoro 0,7 0,1 7,2 0,3 8,3 45,3 44,1 25,0 69,1 80,1 3 800 Sikasso 1,1 0,6 7,6 0,3 9,5 43,1 42,1 27,2 69,3 79,4 3 967 Ségou 0,8 0,4 5,8 0,3 7,4 43,0 51,1 25,9 77,0 82,7 3 824 Mopti 1,0 0,1 12,9 0,1 14,2 28,6 45,7 14,1 59,8 63,7 3 479 Tombouctou 0,9 0,2 3,9 0,1 5,1 38,8 62,6 15,9 78,4 81,8 1 112 Gao 1,8 0,6 1,8 0,0 4,1 18,6 53,2 13,6 66,8 68,7 1 020 Kidal 0,1 1,7 0,0 0,0 1,8 32,3 38,9 21,0 60,0 60,2 76 Bamako 1,6 0,5 8,8 0,2 11,1 8,6 48,0 9,2 57,1 61,5 2 123 Orphelin (mère et/ou père décédé) Oui 1,6 0,4 10,9 0,1 12,9 36,3 49,0 21,2 70,2 77,2 1 680 Non 1,2 0,3 10,0 0,4 11,9 38,0 48,1 20,7 68,8 76,2 20 785 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 1,1 0,3 10,2 0,3 11,9 47,3 46,7 26,4 73,1 80,6 4 847 Second 1,5 0,3 9,8 0,4 12,0 47,7 47,1 24,5 71,6 81,3 4 640 Moyen 1,4 0,4 8,1 0,5 10,2 41,5 48,8 20,6 69,4 78,4 4 633 Quatrième 1,0 0,4 13,2 0,5 15,1 33,9 52,2 17,5 69,7 75,3 4 407 Le plus riche 1,1 0,3 8,9 0,2 10,5 14,8 46,0 13,2 59,2 63,5 3 939 Ensemble 1,2 0,3 10,0 0,4 11,9 37,9 48,2 20,7 68,9 76,2 22 465 Globalement, 79 % des filles contre 74 % des garçons avaient effectué un travail quelconque au cours de la semaine ayant précédé l’enquête. On constate que la proportion de filles qui ont effectué des travaux domestiques est supérieure à celle des garçons (76 % contre 62 %). Par contre, quand il s’agit de travaux dans les champs ou les affaires de la famille, c’est la proportion de garçons qui est supérieure à celles des filles (43 % contre 32 %). Le milieu de résidence fait apparaître des disparités importantes. En effet, en milieu rural, 80 % des enfants avaient effectué un travail quelconque la semaine dernière contre 66 % en milieu urbain. À Bamako, cette proportion n’est que de 62 %. En particulier, en milieu rural, 45 % des enfants avaient travaillé dans les champs ou dans les affaires de la famille contre 18 % en milieu urbain ; et 12 % avaient effectué un travail pour quelqu’un d’autre qu’un membre du ménage, contre 13 % en milieu urbain. Du point de vue de la région de résidence, on constate aussi de très fortes disparités. La 266 | Situation des enfants proportion d’enfants qui avaient travaillé varie d’un minimum de 60 % à Kidal à un maximum de 85 % à Kayes. En considérant les enfants qui travaillent pour quelqu’un d’autre en dehors de la famille, le minimum et le maximum sont observés dans les mêmes régions que précédemment : minimum de 2 % à Kidal à un maximum de 29 % à Kayes. Enfin, en fonction des quintiles de bien-être, on note que les proportions d’enfants ayant travaillé pour quelqu’un d’autre en dehors de la famille varient peu selon le quintile de bien-être économique ; c’est cependant dans le quatrième quintile que l’on constate la proportion la plus élevée d’enfants qui ont travaillé pour quelqu’un d’autre qu’un membre du ménage (15 %). Enfin, on note que la proportion d’enfants qui ont effectué un travail quelconque au cours de la semaine ayant précédé l’enquête, passe de 81 % dans les ménages du quintile le plus pauvre à 64 % dans les ménages du quintile le plus riche. 16.3 SITUATION DES ORPHELINS ET ENFANTS EN SITUATION DIFFICILE Orphelins et enfants en situation difficile Le tableau 16.3 présente la proportion d’orphelins et d’enfants en situation difficile (OESD). Dans ce chapitre, la définition concernant les enfants en situation difficile est proche de celle des Orphelins et des Enfants Vulnérables de l’Unicef. Ces deux catégories d’enfants ne sont néanmoins pas comparables. Sont considérés comme étant en situation difficile les enfants de moins de 15 ans et2 : 1. orphelins de père et/ou de mère (5 %), ou 2. dont le père et/ou la mère vivant dans le ménage a été très malade au cours des 12 derniers mois (17 %), ou 3. qui vivent dans un ménage où au moins un adulte de 15-59 ans a été très malade au cours des 12 derniers mois (23 %). Globalement, 23 % des enfants sont considérés comme en situation difficile car appartenant aux catégories 2 et/ou 3. Si l’on prend aussi en compte les orphelins, 27 % des enfants de moins de 15 ans sont considérés comme OESD. 2 Les enfants privés de la protection familiale, c’est-à-dire vivant dans une institution ou dans la rue, sont également considérés comme étant en situation difficile. Ces enfants ne sont pas pris en compte ici car, par définition, ils ne peuvent pas être identifiés dans le cadre d’une enquête auprès des ménages. Situation des enfants | 267 Tableau 16.3 Orphelins et enfants en situation difficile (OESD) Pourcentage d’enfants de moins de 18 ans orphelins ou en situation difficile à la suite d’une maladie survenue parmi les membres adultes du ménage (OESD), selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Pourcentage d’enfants en situation difficile : Caractéristique Pourcentage ayant un ou les deux parents décédés (orphelins) Avec un parent1 très malade au cours des 12 derniers mois Vivant dans un ménage avec au moins un adulte2 très malade au cours des 12 derniers mois Pourcentage d’enfants qui sont orphelins et/ou en situation difficile (OESD) Effectif d’enfants Groupe d’âges 0-4 2,2 17,5 22,6 24,2 13 837 <2 1,4 17,9 22,8 23,8 5 758 2-4 2,7 17,2 22,5 24,5 8 079 5-9 5,5 16,4 22,4 26,6 12 266 10-14 9,8 15,5 23,0 30,5 10 051 Sexe Masculin 5,3 16,9 22,8 26,8 18 211 Féminin 5,6 16,3 22,5 26,8 17 943 Milieu de résidence Bamako 6,6 13,7 23,3 28,4 3 547 Autres Villes 7,1 11,4 17,6 22,6 6 403 Ensemble urbain 6,9 12,3 19,6 24,6 9 950 Rural 4,9 18,2 23,8 27,6 26 203 Région Kayes 3,5 19,3 25,7 27,9 4 971 Koulikoro 5,0 18,2 23,5 27,5 6 154 Sikasso 3,9 20,4 26,2 29,4 6 455 Ségou 5,1 19,4 27,2 30,7 6 163 Mopti 7,1 10,1 14,5 20,0 5 368 Tombouctou 10,4 11,6 15,5 23,9 1 750 Gao 7,4 10,3 13,3 19,6 1 624 Kidal 3,7 2,5 3,3 6,6 122 Bamako 6,6 13,7 23,3 28,4 3 547 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 5,0 17,4 22,4 26,6 7 635 Second 4,5 18,6 24,5 27,7 7 416 Moyen 5,2 17,5 23,2 27,3 7 500 Quatrième 7,3 15,8 22,0 27,4 7 143 Le plus riche 5,3 13,0 20,9 24,9 6 459 Ensemble <15 ans 5,4 16,6 22,6 26,8 36 153 Note : Ce tableau est basé sur les membres de droit du ménage, c’est-à-dire les membres habituels du ménage. Très malade signifie que la personne était trop malade pour travailler ou pour assurer des activités normales. 1 Parent vivant dans le même ménage que l’enfant. 2 Âgé de 15-59 ans. La proportion d’OESD augmente régulièrement avec l’âge, passant de 24 % à moins de 2 ans à 27 % à 5-9 ans et à 31 % à 10-14 ans. On ne constate pas d’écart selon le sexe ; entre les milieux urbain et rural, l’écart est peu important. Par contre, les OESD sont proportionnellement plus nombreux à Bamako (28 %) que dans les Autres Villes (23 %). Par ailleurs, c’est dans la région de Ségou que le pourcentage d’OESD est le plus important (31 %), alors qu’il n’est que de 7 % à Kidal et 20 % à Gao et à Mopti. Ceci pourrait refléter l’impact des interventions de certaines institutions travaillant dans ces zones et/ou la prise en charge des enfants par les membres de la famille ou de la communauté. 268 | Situation des enfants Orphelins et résidence avec les parents La famille constituant le soutien principal des enfants, toute stratégie visant à protéger les enfants doit donc, en priorité, renforcer les capacités des familles à les prendre en charge. Il est donc essentiel d’identifier les enfants qui sont orphelins et de savoir si les enfants dont l’un ou les deux parents sont en vie, vivent ou non avec leurs parents ou le parent survivant. Le tableau 16.4 présente ces deux types d’information pour les enfants de moins de 15 ans, selon certaines caractéristiques sociodémographiques. Tableau 16.4 Enfants orphelins et résidence des enfants avec les parents Répartition (en %) de la population d'enfants (de droit) de moins de 15 ans par état de survie des parents et résidence avec les parents, selon certaines caractéristiques sociodémographiques, EDSM-IV Mali 2006 Ne vit avec aucun des deux parents Vivant avec la mère seulement Vivant avec le père seulement Caractéristique Père en vie Père décédé Mère en vie Mère décédée Les deux sont vivants Seul le père est vivant Seule la mère est vivante Les deux sont décédés ND Totl Pour- centage ne vivant pas avec un parent biologique Pour- centage ayant un seul parent ou les deux décédés Effectif d’enfants Groupe d’âges 0-4 83,3 10,0 1,4 1,1 0,3 3,3 0,2 0,2 0,0 0,2 100,0 3,8 2,2 13 837 <2 85,0 12,5 1,1 0,2 0,2 0,6 0,2 0,0 0,0 0,2 100,0 0,8 1,4 5 758 2-4 82,0 8,1 1,6 1,7 0,4 5,3 0,3 0,3 0,1 0,2 100,0 6,0 2,7 8 079 5-9 77,5 5,4 2,5 2,6 0,9 8,4 0,9 0,8 0,5 0,6 100,0 10,5 5,5 12 266 10-14 70,3 4,7 4,0 3,3 1,7 10,8 1,3 2,0 0,9 1,2 100,0 14,9 9,8 10 051 Sexe Masculin 78,7 6,8 2,4 2,5 0,9 6,3 0,6 0,9 0,4 0,5 100,0 8,2 5,3 18 211 Féminin 76,7 7,0 2,6 1,9 0,9 8,0 0,8 0,9 0,4 0,8 100,0 10,1 5,6 17 943 Milieu de résidence Bamako 69,4 10,5 2,9 2,2 0,6 9,6 1,3 1,2 0,5 1,8 100,0 12,5 6,6 3 547 Autres Villes 69,7 9,8 2,9 2,6 0,8 10,4 1,4 1,5 0,5 0,4 100,0 13,9 7,1 6 403 Ensemble urbain 69,6 10,0 2,9 2,5 0,7 10,1 1,4 1,4 0,5 0,9 100,0 13,4 6,9 9 950 Rural 80,8 5,8 2,3 2,1 1,0 6,0 0,5 0,7 0,4 0,5 100,0 7,6 4,9 26 203 Région Kayes 78,0 11,4 2,0 2,2 0,5 4,7 0,4 0,4 0,2 0,3 100,0 5,7 3,5 4 971 Koulikoro 82,3 5,4 3,0 2,4 0,9 4,5 0,2 0,8 0,2 0,4 100,0 5,7 5,0 6 154 Sikasso 85,8 3,3 1,7 1,8 1,0 4,7 0,3 0,6 0,3 0,5 100,0 6,0 3,9 6 455 Ségou 77,5 5,8 2,1 1,9 1,0 9,2 0,8 0,7 0,5 0,6 100,0 11,2 5,1 6 163 Mopti 71,6 7,6 2,5 2,2 1,0 10,8 1,6 1,5 0,5 0,7 100,0 14,5 7,1 5 368 Tombouctou 73,3 6,2 5,1 3,5 1,9 6,4 1,0 1,5 0,8 0,2 100,0 9,8 10,4 1 750 Gao 70,8 8,6 3,4 3,0 1,0 9,8 0,8 1,3 1,0 0,5 100,0 12,8 7,4 1 624 Kidal 80,9 10,0 2,9 0,1 0,0 3,8 0,7 0,0 0,0 1,6 100,0 4,6 3,7 122 Bamako 69,4 10,5 2,9 2,2 0,6 9,6 1,3 1,2 0,5 1,8 100,0 12,5 6,6 3 547 Quintile du bien-être économique Le plus pauvre 82,4 4,1 2,3 2,2 0,9 6,0 0,7 0,8 0,4 0,4 100,0 7,8 5,0 7 635 Second 82,4 4,8 1,9 2,5 1,0 5,3 0,4 0,9 0,3 0,4 100,0 6,9 4,5 7 416 Moyen 79,2 6,7 2,5 1,7 1,1 6,7 0,5 0,6 0,6 0,6 100,0 8,3 5,2 7 500 Quatrième 73,5 8,4 3,5 2,1 1,0 8,1 1,1 1,2 0,4 0,6 100,0 10,9 7,3 7 143 Le plus riche 69,7 11,5 2,3 2,5 0,4 10,0 1,1 1,0 0,5 1,1 100,0 12,6 5,3 6 459 Ensemble <15 77,7 6,9 2,5 2,2 0,9 7,1 0,7 0,9 0,4 0,6 100,0 9,2 5,4 36 153 Situation des enfants | 269 Dans l’ensemble, on constate qu’au Mali, 78 % des enfants de moins de 15 ans vivent avec leurs deux parents biologiques. Cette proportion diminue régulièrement avec l’âge de l’enfant, passant d’un maximum de 83 % à 0-4 ans à 78 % à 5-9 ans et à un minimum de 70 % à 10-14 ans. L’écart selon le sexe de l’enfant est minime ; 79 % des garçons de moins de 15 ans vivent avec les deux parents alors que la proportion est de 77 % chez les filles. De même, selon le milieu de résidence, la proportion d’enfants vivant avec les deux parents est plus élevée en milieu rural qu’en milieu urbain (81 % contre 70 %). Quelle que soit la région, la proportion d’enfants vivant avec les deux parents est très élevée, avec des maximums à Sikasso (86 %), Koulikoro (82 %) et Kidal (81 %), et des minimums à Gao (71 %) et Mopti (72 %). Par ailleurs, la proportion d’enfants vivant avec leurs deux parents décroît régulièrement quand le niveau de bien-être du ménage augmente, passant d’un maximum de 82 % pour les enfants des ménages du quintile le