ICEC - Pilules contraceptives d'urgence : Directives médicales et de prestations de services 3ème Edition 2012

Publication date: 2012

PILULES CONTRACEPTIVES D’URGENCE Directives médicales et de prestations de services Troisième édition 2012 International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) Remerciements Cette troisième édition des directives médicales et de prestations de services remplace les deux premières éditions publiées en 2000 et 2004. Pour leur contribution à cette mise à jour, le Consortium tient à remercier : Elizabeth Raymond, Elizabeth Westley, Diana Blithe, Dalia Brahmi, Sharon Cameron, Kelly Cleland, Francine Coeytaux, Daniel Davis, Donald Downing, Anibal Faundes, Mary Fjerstad, Angel Foster, Ian Fraser, Ann Furedi, Kristina Gemzell Danielsson, Anna Glasier, Sharif Hossain, Beth Jordan, Nathalie Kapp, Delphine Levy, Patricia A. Lohr, Caroline Moreau, Matthew Reeves, Ilka Rondinelli, Karen Shea, Jeffrey Spieler, John Townsend, Nguyen-ToanTran, James Trussell, Paul Van Look, et Helena von Hertzen. Le Consortium tient également à remercier la Faculté de Santé Sexuelle et Reproductive du Collège Royal des Obstétriciens et Gynécologues du Royaume-Uni pour avoir partagé leurs directives de 2011 sur la contraception d’urgence avant même leur publication. Le Consortium International pour la Contraception d’Urgence (ICEC) réunit des organisations et des individus se consacrant à une mission commune : élargir l’accès à la contraception d’urgence, avec un accent particulier mis sur les pays en voie de développement. Pour plus d’information sur l’ICEC, visitez notre site internet : www.emergencycontraception.org. La traduction française a été rendue possible grâce à une subvention de la Fondation HRA Pharma. Ces directives peuvent être librement commentées, résumées et traduites, partiellement ou en totalité à condition qu’il soit fait mention de l’ICEC. Ces directives ont été créées par un groupe d’experts travaillant avec le Consortium international pour la contraception d’urgence. Elles ont été soutenus par la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) et la Société Francophone de Contraception (SFC). Les représentants de ces organisations ont contribué à la révision des directives. Pilules contraceptives d’urgence : Directives m édicales et de prestations de services 3 1. Introduction.6 2. Indications.6 3. Traitements PCU.7 4. Mode d’action.7 5. Efficacité.8 6. Effets indésirables.8 6.1 Saignements vaginaux anormaux.8 6.2 Nausées et vomissements.9 6.3 Autres symptômes.9 7. Effets sur la grossesse.9 8. Précautions et contre-indications.9 9. Dépistage clinique.9 10. Problèmes spécifiques.9 10.1 Utilisation chez les adolescentes.9 10.2 Allaitement .9 10.3 Utilisation de PCU avant un rapport sexuel.10 10.4 Utilisation après plus d’un rapport non protégé.10 10.5 Utilisation répétée.10 10.6 Utilisation de PCU pendant la “période non fertile”.10 10.7 Interactions médicamenteuses.10 10.8 Grossesse extra-utérine.11 11. Systèmes de prestation des services.11 11.1 Faire progresser la formation.11 11.2 Règles d’accessibilité des PCU.11 12. Délivrance des PCU.12 12.1 Sélection et délivrance de la méthode.12 12.2 Services supplémentaires optionnels.12 12.3 Suivi.12 13. Commencer ou reprendre un contraceptif après utilisation d’une PCU.13 14. En cas de grossesse chez l’utilisatrice.13 Références. .14 Tables des matières Pi lul es c on tra ce pt ive s d’ ur ge nc e : D ire ct ive s m éd ica les e t d e pr es ta tio ns d e se rv ice s 4 Avant-propos La mission du Consortium international pour la contraception d’urgence est d’élargir l’accès à la con- traception d’urgence, particulièrement dans les pays en voie de développement. Fondé en 1996 par sept organisations internationales (la Concept Foundation, la Fédération internationale pour le plan- ning familial, le Pacific Institute pour la santé des femmes, PATH, Pathfinder International, le Population Council, et le Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine de l’OMS), le Consortium rassemble désormais plusieurs dizaines d’agences et des centaines d’individus soutenant sa mission. Le Consortium a présenté, pour la première fois, en 2000, des directives basées sur celles initialement créées par Pathfinder, PATH et la Fédération interna- tionale pour le planning familial (IPPF). Ces directives ont été revues en 2004, et de nouveau en 2012. Malgré plus de 15 ans d’effort pour élargir l’accès à la contraception d’urgence, cette méthode contra- ceptive reste encore inaccessible pour de nombreuses femmes. Le Consortium a publié ces directives médicales et de prestations de services relatives aux contracep- tifs oraux d’urgence pour aider les programmes de planning familial et leurs distributeurs à s’assurer que les femmes qu’ils traitent puissent utiliser ces traitements de façon sûre et efficace. Ce document reflète les données disponibles les plus récentes et a été revu par des experts en santé reproductive in- ternationalement reconnus. Les organisations locales sont invitées à adapter ces directives selon leurs exigences nationales ou autres. Ces directives ne traitent pas de l’utilisation du dispositif intra-utérin au cuivre pour la contraception d’urgence. Ce dispositif est la solution de contraception d’urgence la plus efficace et devrait être offert aux femmes lorsqu’il peut convenir. Des informations supplémentaires sur cette solution sont dis- ponibles sur le site internet de l’ICEC (www.emergencycontraception.org) ainsi que sur le site internet de l’Emergency Contraception géré par l’université de Princeton et l’Association of Reproductive Health Professionals (Association des professionnels de la santé reproductive) (www.not-2-late.com). Nous espérons que ces directives vous aideront dans votre travail, que vous soyez un pharmacien ou que vous travailliez dans une pharmacie, que vous soyez un professionnel de santé, un responsable de programme, un législateur ou un militant. Votre participation à notre communauté d’action est la bienvenue. Elle est ouverte à tous ceux qui se consacrent à la mission de l’ICEC pour l’élargissement de l’accès à la contraception d’urgence. N’hésitez pas à nous contacter sur notre site internet à www. emergencycontraception.org. Pilules contraceptives d’urgence : Directives m édicales et de prestations de services 5 RÉSUMÉ CLINIQUE : PILULES CONTRACEPTIVES D’URGENCE Indications : Les pilules contraceptives d’urgence (PCU) sont indiquées pour éviter une grossesse après un rapport sexuel non ou mal protégé. Traitements PCU : Trois traitements sont emballés et étiquetés spécifiquement pour une contraception d’urgence (CU). • Un comprimé de lévonorgestrel 1,5 mg, ou deux comprimés de lévonorgestrel 0,75 mg pris deux fois à 12 heures d’écart (mais peuvent être pris en même temps en toute sécurité) • Un comprimé d’acétate d’ulipristal 30 mg • Un comprimé de mifépristone 10-25 mg (pas toujours disponible) Certains types de pilules contraceptives habituelles peuvent également être utilisés comme CU (connu sous le nom de «méthode Yuzpe»). Prendre les comprimés dans les 5 jours qui suivent le rapport sexuel, le plus tôt possible après le rapport. Mode d’action des PCU : Le mécanisme principal est la perturbation de l’ovulation. D’autres mécanismes ont été évoqués mais ils ne sont pas démontrés par les données scientifiques. Aucune preuve n’appuie la théorie que les PCU interfèrent avec l’implantation d’un ovule fécondé. Les PCU ne provoquent pas l’interruption d’une grossesse existante. Efficacité des PCU : Le traitement au lévonorgestrel réduit le risque de grossesse au moins de moitié et jusqu’à 80-90% pour un seul acte sexuel non protégé. Les traitements par ulipristal et par mifépristone sont plus efficaces que le traitement au lévonorgestrel. Les contraceptifs oraux normaux utilisés comme PCU (le « méthode Yuzpe ») sont moins efficaces. Sécurité : Les PCU n’entraînent pas de complications médicales sérieuses connues. Des effets secondaires peu- vent comprendre des saignements anormaux, nausées, maux de tête, douleurs abdominales, sensibilité des seins, vertiges et fatigue. Les PCU ne sont pas dangereuses si elles sont prises par inadvertance pendant la grossesse. Précautions et contre-indications : Les PCU ne présentent pas de contre-indications médicales. Ne prenez pas de PCU si vous êtes enceinte car elles seront inefficaces. Dépistage clinique : Il n’est pas nécessaire d’effectuer des examens ou des analyses avant de prendre des PCU. Utilisation répétée de PCU : Utilisez des PCU aussi souvent que nécessaire, mais il n’est pas nécessaire d’en prendre plus d’une fois par 24h en cas d’actes sexuels multiples ou non protégés. L’utilisation répétée de PCU est parfaitement sûre, mais il est déconseillé de les utiliser comme méthode habituelle et régulière de contraception parce qu’elles ne sont pas la méthode de contraception disponible la plus efficace. Interactions médicamenteuses : L’utilisation simultanée de certains médicaments peut réduire l’efficacité des PCU. Cependant, il n’y a pas lieu de modifier le traitement par PCU que vous utilisiez ou non ces médicaments. Suivi après utilisation de PCU : Il est inutile de prévoir un suivi après l’utilisation d’une PCU. En revanche si vous ne remarquez aucun saignement dans les 3 semaines suivant la prise d’une PCU, sachez qu’il se peut que vous soyez enceinte. Commencer ou reprendre une contraception normale après l’utilisation d’une PCU : Les PCU ne sont pas conçues pour fournir une protection contre de futurs rapports sexuels. Utiliser une forme de contraception habituelle après la prise de PCU est PRIMORDIAL afin de minimiser le risque de grossesse. Commencer une méthode hormonale (contraceptif oral, timbre contraceptif, anneau vaginal, injection, implant, système intra-utérin au lévonorgestrel) soit immédiatement, soit après vos prochaines règles. Si vous décidez d’attendre, utilisez une méthode barrière en attendant, telle que le préservatif. Le dispositif intra-utérin au cuivre fournit une contraception d’urgence extrêmement efficace. Vous n’avez donc pas besoin de PCU orale si l’on vous place ce type de DIU dans les 5 jours qui suivent le rapport sexuel. Ne vous fiez pas aux méthodes de contrôle naturelles de la fertilité tant que vous n’aurez pas eu au moins un cycle menstruel normal. Ressources • Site du Consortium international pour la contraception d’urgence: http://www.cecinfo.org • Site de la contraception d’urgence: www.not-2-late.com Pi lul es c on tra ce pt ive s d’ ur ge nc e : D ire ct ive s m éd ica les e t d e pr es ta tio ns d e se rv ice s 6 1. INTRODUCTION Malgré la disponibilité de méthodes contraceptives extrêmement efficaces, beaucoup de grossesses surviennent de façon inattendue ou sont non désirées. Ces grossesses peuvent comporter un risque sérieux de morbidité et de mortalité, en particulier dans un cadre où l’on ne peut avoir accès à une interruption volontaire de grossesse en toute sécurité, ou encore dans des cas où des services obstétricaux de qualité ne sont pas disponibles pour les femmes souhaitant mener leur grossesse à terme. Beaucoup de ces grossesses non désirées peuvent être évitées grâce à l’usage de pilules contraceptives d’urgence (PCU). 2. INDICATIONS Les PCU sont des médicaments administrables par voie orale pouvant être utilisés pour éviter une grossesse après un rapport sexuel non protégé ou mal protégé. Les PCU sont parfois appelées « pilule du lendemain » ou « contraceptif post-coïtal ». Les PCU sont indiquées lorsque : • aucun contraceptif n’a été utilisé ; • un contraceptif n’a pas été utilisé correctement ; • un contraceptif a été utilisé correctement mais n’a pas fonctionné. Ci-dessous, exemples de situations courantes dans lesquelles une femme peut avoir recours à la PCU malgré l’utilisation d’une méthode contraceptive habituelle. Une femme devrait songer à utiliser une PCU après un rapport sexuel si… • elle a commencé à utiliser la méthode plus tard dans le cycle qu’il n’était indiqué. • elle n’a pas utilisé la méthode régulièrement pendant le cycle comme indiqué. • elle a pris des médicaments qui peuvent avoir réduit l’efficacité de la méthode. • elle a commencé la méthode plus tard dans le cycle menstruel qu’il n’était indiqué. • la période de protection contraceptive de la dernière injection a expiré avant le rapport sexuel. • la période de protection contraceptive de l’implant a expiré avant le rapport sexuel. • le dispositif a été expulsé. • elle n’arrive pas à sentir le fil. • la période de protection du contraceptif a expiré avant le rapport sexuel. • le préservatif a rompu, a glissé ou n’a pas été utilisé correctement. • le dispositif s’est déplacé ou a été enlevé pendant le rapport sexuel. • le dispositif s’est déplacé ou a été enlevé trop rapidement après le rapport sexuel. • elle n’a pas introduit le spermicide avant le rapport sexuel comme indiqué. • le comprimé ou film de spermicide n’a pas fondu avant le rapport sexuel. • elle se trouvait dans sa période fertile lors du rapport sexuel. •elle ne sait pas si elle était ou non dans sa période fertile lors du rapport sexuel. •l’éjaculation a eu lieu à l’intérieur du vagin ou sur les parties génitales extérieures. Méthode Contraceptifs oraux, timbre contraceptif, anneau vaginal Injections de progestatif Implant Dispositif ou système intra-utérin Préservatifs Diaphragme ou cape cervicale Spermicide Méthodes de contraception naturelles Coït interrompu Pilules contraceptives d’urgence : Directives m édicales et de prestations de services 7 A cause des difficultés à déterminer le risque de grossesse quelle que soit la situation, et les con- séquences sérieuses d’une grossesse inattendue ou non désirée, une femme qui ne veut pas être enceinte devrait envisager de prendre une PCU après tout rapport sexuel pendant lequel la protection contraceptive n’a pas été raisonnablement assurée. Les PCU sont particulièrement indiquées en cas de rapport sexuel sans consentement (viol) lorsque la femme n’était pas protégée par un contraceptif efficace. 3. TRAITEMENTS PCU Ces lignes de conduite se concentrent principalement sur deux traitements PCU, l’un contenant une hormone de synthèse progestative appelée lévonorgestrel, et l’autre contenant un modulateur des récepteurs de la progestérone appelé acétate d’ulipristal : • Traitement au lévonorgestrel: 1,5 mg de lévonorgestrel en une seule prise ou deux prises de 0,75 mg effectuées à 12 heures d’intervalle ; • Traitement par acétate d’ulipristal: 30 mg d’acétate d’ulipristal en une seule prise. Le traitement au lévonorgestrel semble être efficace pendant au moins 4 jours après le rapport sexuel1 et potentiellement jusqu’à 5 jours après. Le traitement à l’acétate d’ulipristal semble être efficace pendant 5 jours après le rapport sexuel.2,3 Prendre l’un ou l’autre de ces traitements aussi rapidement que possible pendant ces laps de temps est prudent et fortement recommandé. Les deux traitements sont commercialisés en tant que produits spéciaux spécifiquement emballés et étiquetés pour la contraception d’urgence. Les produits basés sur le traitement au lévonorgestrel sont actuellement disponibles dans la plupart des pays. Les PCU à base d’ulipristal sont tous fabriqués par la même compagnie pharmaceutique. Ces produits ont été mis sur le marché pour la première fois en Europe en 2009, aux États-Unis en 2010, et sont désormais disponibles ailleurs. Deux autres produits PCU ont été étudiés de près, l’un contenant de la mifépristone, un modulateur des récepteurs de la progestérone, et l’autre contenant une association d’oestrogènes et de progestagène : • Traitement à la mifépristone: 10-25 mg de mifépristone en une seule dose ; • Traitement hormonal combiné (Yuzpe) : une dose de 100 mcg d’éthinylestradiol et de 0.5 mcg de lévonorgestrel suivi d’une seconde dose identique 12 heures plus tard. Les PCU à la mifépristone sont disponibles comme produits PCU spécifiques seulement dans quelques pays dont la Chine, le Vietnam, l’Arménie et la Russie. Le traitement hormonal combiné n’est actuellement pas commercialisé, mais il peut être reconstitué à partir de nombreuses marques de pilules de contraception orale facilement disponibles. Ce traitement peut être utile dans un con- texte où aucun des produits spécifiques n’est disponible. Des données suggèrent que les traitements hormonaux à la mifépristone et hormonaux combinés sont efficaces jusqu’à 3 jours après le rapport sexuel et probablement jusqu’à 5 jours.4,5 Une liste des produits PCU et de leurs traitements est disponible par pays à www.emergencycontra- ception.org et à www.not-2-late.com. 4. MODE D’ACTION Le mécanisme d’action primaire documenté pour les traitements au lévonorgestrel et à l’ulipristal est celui de l’interférence avec le processus d’ovulation.6-9 Si pris avant le début du pic d’hormone lutéini- sante (LH), le lévonorgestrel peut inhiber ce pic, ralentissant ainsi le développement et la maturation et/ ou la libération de l’ovule . Il a été démontré que l’ulipristal empêche l’ovulation avant et après le début du pic de LH, retardant ainsi la rupture folliculaire d’au moins 5 jours.8 Plusieurs études ont montré que ces traitements n’empêchent pas l’implantation d’un ovule fécondé dans l’utérus.6,9-11 Des mécanismes potentiels supplémentaires comprennent une interférence avec la fonction du corps jaune, un épaississement de la glaire cervicale ayant pour résultat le blocage des spermatozoïdes, et des modifications dans le transport de ceux-ci et de l’ovule dans les trompes. S’il est pris après que l’implantation ait eu lieu, le traitement au lévonorgestrel n’a aucun effet sur une grossesse en cours et n’augmente pas les risques de fausse-couche.12,13 D’anciennes données sur l’uripristal ne montrent aucun effet sur les grossesses en cours. Pi lul es c on tra ce pt ive s d’ ur ge nc e : D ire ct ive s m éd ica les e t d e pr es ta tio ns d e se rv ice s 8 5. EFFICACITÉ Douze études sur le traitement au lévonorgestrel comprenant au total plus de 13 500 femmes ont conclu que ce traitement réduisait le risque de grossesse de 52% à 100% après un seul rapport sexuel.2,4, 14-23 Une analyse rigoureuse des données de deux essais randomisés ont montré que le traitement au lévonorgestrel réduit le risque absolu de grossesse après un rapport sexuel non protégé d’au moins 49% (intervalle de confiance à 95% : 17%-69%).24 Certaines données suggèrent que l’efficacité du traitement au lévonorgestrel diminue avec le temps passé depuis le rapport sexuel.18,25 En revanche, une analyse combinée des données de quatre études de grande envergure n’ont pas montré de baisse significative de l’efficacité de ce traitement pendant les 4 jours suivant le rapport sexuel. Dans cette analyse, le traitement semble avoir eu peu, voire au- cune efficacité lorsque pris le 5e jour.1 Plusieurs études ont montré que l’efficacité et les effets secondaires du traitement au lévonorgestrel sont équivalents, que l’hormone soit prise en une seule dose de 1,5 mg ou en deux doses de 0,75 mg, que ce soit à 12 ou 24 heures d’intervalle.4,14,15 Deux essais randomisés ont conclu que le traitement à l’ulipristal était au moins aussi efficace que le traitement au lévonorgestrel lorsque pris dans les 72 heures après le rapport sexuel.2,18 Une analyse combinant les données de ces deux études suggère que le traitement à l’ulipristal était plus efficace pendant les 5 jours suivant le rapport sexuel.2 On n’a noté aucune diminution de l’efficacité du traite- ment à l’ulipristal dans les 5 jours suivant le rapport sexuel. Quel que soit le traitement PCU, le risque de grossesse est substantiellement plus élevé si la femme a d’autres rapports sexuels non protégés dans le même cycle menstruel que si elle n’en n’a pas. Certaines données d’Europe et d’Amérique du Nord suggèrent qu’il se peut que le traitement au lévo- norgestrel puisse être moins efficace chez les femmes souffrant d’obésité que chez des femmes plus minces.2 Il n’est pas encore clair que ce soit la même chose pour le traitement à l’ulipristal. Augmenter la dose de l’un ou l’autre traitement chez les femmes souffrant d’obésité n’a jamais été étudié et n’est pas recommandé. Le traitement à la mifépristone est plus efficace que le traitement au lévonorgestrel26 mais il n’y a jamais eu de comparaison directe avec le traitement à l’ulipristal. Une analyse complète récente a indiqué que des doses de 25-50 mg de mifépristone pouvaient être considérablement plus efficaces pour une contraception d’urgence qu’une dose de 10 mg.26 Le traitement hormonal combiné est le moins efficace des quatre traitements PCU.26 Malgré l’efficacité des PCU dans la réduction du risque de grossesse après un rapport sexuel non protégé, il a été observé que l’augmentation de l’accessibilité de cette méthode à la population ne réduit pas les taux de grossesses non désirées et d’avortements.27, 28 La raison de cette contradiction est due en partie au fait que malgré l’accès facile et rapide aux PCU, les femmes ne les utilisent pas après chaque rapport sexuel non protégé. De plus, une étude a suggéré qu’un accès facile pourrait en- courager certaines femmes à substituer les PCU à d’autres méthodes contraceptives plus efficaces.29 S’attaquer au problème de santé publique que sont les grossesses non désirées requiert une approche multidimensionnelle dont les PCU ne sont qu’un aspect. 6. EFFETS SECONDAIRES Les PCU sont totalement sans danger. Aucune mort ou complication sérieuse n’a pu être liée à un traitement avec les PCU. Les effets secondaires, qui sont médicalement bénins mais peuvent gêner certaines utilisatrices, sont décrits ci-dessous. 6.1 Saignements vaginaux anormaux La majorité des femmes ayant utilisé des PCU ont eu leurs règles dans les 7 jours autour de la date prévue. Il a été rapporté que les règles arrivent en moyenne 1 jour plus tôt que la date prévue après prise du traitement au lévonorgestrel, et 2 jours plus tard que la date prévue après prise du traitement par ulipristal. Environ 24% des femmes ayant pris part aux essais cliniques de l’ulipristal ont rapporté un retard de plus de 7 jours.2 Certaines femmes ont des saignements anormaux ou des pertes après avoir pris des PCU.30, 31 Les pourcentages de cet effet secondaire varient selon les études. Les saigne- ments dus aux PCU ne sont pas dangereux et se résolvent sans traitement. Pilules contraceptives d’urgence : Directives m édicales et de prestations de services 9 6.2 Nausées et vomissements Les nausées, rarement accompagnées de vomissements, sont observées chez moins de 20% des femmes utilisant le traitement au lévonorgestrel4, 20 et chez environ 12% des femmes utilisant le traite- ment à l’ulipristal.2, 3 Ces symptômes sont assez rares pour qu’il ne soit pas nécessaire de prescrire systématiquement un médicament antiémétique préventif avant l’utilisation de ces traitements. Si les vomissements apparaissent dans les deux ou trois heures après la prise d’une dose de PCU, certains experts recommandent de reprendre une dose.32 6.3 Autres symptômes D’autres symptômes peuvent survenir chez des utilisatrices de PCU. Ces symptômes sont les suivants : maux de tête, douleurs abdominales, sensibilité des seins, vertiges, ou fatigue. Ces effets secondaires n’arrivent normalement pas plus de quelques jours après le traitement, et se résolvent généralement dans les 24 heures. 7. EFFETS SUR LA GROSSESSE Des études faites chez des femmes qui sont tombées enceintes malgré l’utilisation du traitement au lévonorgestrel ou qui l’ont utilisé par mégarde alors qu’elles étaient déjà enceintes, indiquent que ce traitement ne nuit ni à la femme enceinte ni à son fœtus ; plus particulièrement, cela n’augmente pas les taux de fausse-couches, de faible poids à la naissance, de malformations congénitales, ou de complications durant la grossesse.12,13 Selon le fabricant du produit PCU à l’ulipristal, jusqu’à présent, peu de grossesses ont été signalées après l’utilisation du traitement à l’ulipristal mais aucune compli- cation n’a été rapportée concernant ces grossesses. 8. PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATIONS Il n’existe pas de circonstances dans lesquelles l’utilisation de PCU est dangereuse, même chez des femmes ayant des problèmes de santé. Les contre-indications reconnues pour les contraceptifs oraux ne s’appliquent pas aux PCU. Plus particulièrement, les contre-indications suivantes ne constituent en aucun cas de contre-indications aux PCU : jeune âge, obésité, antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse, cancer du sein passé ou présent, grossesse extra-utérine antérieure, allaitement, migraine, maladies cardiovasculaires, maladies du foie, diabète, hypertension, et utilisation préalable d’une PCU dans le même cycle menstruel. Les PCU ne sont pas recommandées chez les femmes dont la grossesse a été confirmée parce qu’elles n’auront aucun effet. Cependant, si la grossesse n’a pas été confirmée, ou si la situation n’est pas claire, les PCU peuvent être utilisées étant donné que rien ne prouve qu’elles puissent être nuisibles au fœtus en croissance. 9. DÉPISTAGE CLINIQUE Les PCU sont sans danger pour toutes les femmes et celles-ci sont capables de déterminer elles-mêmes si elles ont eu un rapport sexuel non protégé ou mal protégé. Dès lors, aucun test préalable à l’usage des PCU n’est nécessaire. Il est inutile de procéder à des contrôles cliniques par- ticuliers (par ex : tests de grossesse, pression artérielle, tests de laboratoire, examen gynécologique). 10. PROBLÈMES SPÉCIFIQUES Plusieurs problèmes généralement mentionnés concernant les PCU sont examinés ci-dessous. 10.1 Utilisation chez les adolescentes Les adolescentes devraient pouvoir avoir accès aux PCU sans être limitées par un quelconque souci clinique ou relatif aux lignes de conduite. Les PCU sont sans danger pour toutes les femmes quel que soit leur âge. Les risques d’effets secondaires ne sont pas plus élevés chez les adolescentes33 et celles- ci sont capables de comprendre le prospectus et autres instructions fournies avec la méthode.34 10.2 Allaitement Une femme ayant accouché depuis moins de 6 mois, qui allaite exclusivement et qui n’a pas eu de règles depuis l’accouchement, a très peu de chance d’ovuler et n’aura donc probablement pas besoin d’utiliser la PCU. Cependant, une femme qui ne remplit pas ces trois critères a plus de risques de tomber enceinte. Il n’y a aucune contre-indication à l’utilisation du traitement au lévonorgestrel Pi lul es c on tra ce pt ive s d’ ur ge nc e : D ire ct ive s m éd ica les e t d e pr es ta tio ns d e se rv ice s 10 pendant la lactation. Les fabricants du produit PCU à l’ulipristal recommandent aux femmes qui allait- ent soit de nourrir leur bébé immédiatement avant de prendre le comprimé puis de tirer leur lait et le jeter pendant les 36 heures suivant la prise, soit d’utiliser un autre traitement PCU. 10.3 Utilisation de la PCU avant un rapport sexuel Il n’y a pas de données disponibles sur la durée de l’efficacité des PCU après la prise des comprimés. On peut supposer que des PCU prises immédiatement avant le rapport sexuel sont aussi efficaces que lorsqu’elles sont prises immédiatement après. Cependant, si une femme a la possibilité de prévoir l’utilisation d’une méthode de contraception avant un rapport sexuel, il est recommandé d’utiliser une autre méthode que les PCU, tels que des préservatifs ou d’autres méthodes barrières. 10.4 Utilisation après plus d’un rapport non protégé Les femmes devraient essayer d’utiliser les PCU aussi rapidement que possible après chaque rapport sexuel non protégé ; attendre plusieurs rapports n’est pas recommandé. Cependant, une femme ne devrait pas s’abstenir de prendre des PCU seulement parce qu’elle a eu plusieurs rapports non proté- gés, bien qu’il faut qu’elle sache que l’efficacité des PCU peut être limitée si le rapport non protégé le plus ancien a eu lieu il y a plus de 4 ou 5 jours. Il est préférable de n’utiliser qu’un seul traitement PCU à la fois quel que soit le nombre de rapports sexuels préalables. 10.5 Utilisation répétée Les PCU ne sont pas prévues pour une utilisation répétée délibérée, ou pour une utilisation en tant que méthode de contraception habituelle. Après l’utilisation de PCU, il est conseillé aux femmes qui ne souhaitent pas de grossesse de commencer ou de reprendre une méthode de contraception régulière. Aucune donnée spécifique n’est disponible sur l’efficacité ou la sûreté d’une utilisation fréquente des traitements PCU actuels. Cependant, au moins 10 études ont confirmé que le lévonorgestrel 0,75 mg administré plusieurs fois par cycle ne causait aucun effet négatif ; l’effet secondaire le plus fréquent consistait en des saignements irréguliers.35 Ces données donnent aux femmes l’assurance qu’elles peuvent utiliser le traitement au lévonorgestrel autant de fois et aussi souvent que nécessaire en toute sécurité. Certains experts disent qu’il n’est pas nécessaire de prendre plus d’une dose par période de 24 heures.32 Le fabricant du produit PCU à l’ulipristal recommande de ne pas l’utiliser plus d’une fois par cycle, bien qu’il n’existe aucune preuve venant appuyer cette affirmation. On ne sait pas si l’efficacité du traitement au lévonorgestrel peut être diminuée par une utilisation récente ou ultérieure d’ulipristal, ce dernier étant un modulateur des récepteurs de la progestérone. Donc si une femme qui a récemment utilisé le traitement au lévonorgestrel a besoin d’utiliser ultérieure- ment une contraception d’urgence, il est probablement préférable pour elle de réutiliser le traitement au lévonorgestrel. Si une femme qui a récemment utilisé le traitement à l’ulipristal a besoin d’utiliser une contraception d’urgence une deuxième fois, il lui sera recommandé de se faire insérer un dispositif intra-utérin au cuivre. Si cette solution n’est pas acceptable, pas appropriée ou indisponible, il n’existe alors aucune donnée pouvant lui indiquer quel traitement PCU elle devrait utiliser. L’utilisation répétée de PCU représente moins de danger qu’une grossesse. 10.6 Utilisation des PCU pendant la “période non fertile” Des études ont montré que la fécondation ne peut résulter d’un rapport sexuel que si elle a lieu pendant un intervalle de 5-7 jours autour de l’ovulation.36 Théoriquement, les PCU ne sont pas néces- saires si un rapport sexuel non protégé a eu lieu à d’autres moments dans le cycle, parce que même sans PCU, les risques de grossesse seraient nuls. Cependant, en pratique, déterminer si un acte sexuel spécifique a eu lieu un jour fertile ou non fertile du cycle est souvent impossible. Les femmes ne devraient donc pas s’empêcher d’utiliser des PCU seulement parce qu’elles pensent qu’un rapport sexuel a eu lieu un jour non fertile. 10.7 Interactions médicamenteuses Il n’existe pas de données spécifiques quant à l’interaction des PCU avec d’autres médicaments. Il est cependant raisonnable de supposer que des interactions médicamenteuses avec le traitement au lévonorgestrel puissent être similaires à celles existant pour les pilules contraceptives normales prises quotidiennement. Il est donc possible que l’efficacité de ce traitement soit réduite par l’utilisation concomitante de médicaments pouvant réduire l’efficacité des contraceptifs oraux (ceux-ci compren- nent entre autres la rifampicine, la griséofulvine, certains médicaments anticonvulsivants, l’hypericum perforatum, et certains médicaments antirétroviraux). Pilules contraceptives d’urgence : Directives m édicales et de prestations de services 11 L’emballage du traitement à l’ulipristal indique les interactions potentielles avec ces médicaments ainsi qu’avec le bosentan et les médicaments utilisés pour traiter l’acidité de l’estomac et les ulcères (oméprazole par exemple). Les femmes qui utilisent ces médicaments ou qui les ont pris dans le mois précédent le besoin d’une contraception d’urgence devraient envisager l’utilisation d’un dispositif intra-utérin au cuivre. Si le trait- ement PCU au lévonorgestrel est choisi, certains experts recommandent de prendre une double dose (3 mg de lévonorgestrel).32 Le fabricant du produit PCU à l’ulipristal ne recommande pas de modifier la dose si ce traitement est choisi. Parce que l’ulipristal est un modulateur des récepteurs de la progestérone, il peut en théorie réduire l’efficacité d’autres contraceptifs hormonaux contenant des hormones progestatives. Aucune donnée n’est cependant disponible sur ce sujet. 10.8 Grossesse extra-utérine Toutes les méthodes de contraception réduisent le risque absolu de grossesse extra-utérine en empêchant une grossesse en général. Une analyse systématique de la littérature mondiale a révélé que 1% des grossesses survenant après l’utilisation du traitement au lévonorgestrel, et 0.6% des gros- sesses survenant après l’utilisation du traitement à la mifépristone étaient extra-utérines. Ces chiffres sont similaires au risque de grossesses extra-utérines survenant sans utilisation de PCU.37 11. SYSTÈME DE PRESTATION DE SERVICES Le délai d’efficacité des PCU est très court. Pour cette raison, et afin de garantir aux femmes un accès efficace aux PCU, il convient de répondre aux questions sur la prestation de service. 11.1 Faire progresser l’éducation Tous les efforts doivent être mis en oeuvre afin de s’assurer que tous les hommes et les femmes reçoivent des informations sur les PCU avant que le besoin ne survienne. Les messages clés incluent : • Une femme ne souhaitant pas être enceinte doit envisager l’utilisation de PCU à chaque fois qu’elle a un rapport sexuel non ou insuffisamment protégé par une contraception efficace ; • Elle doit essayer d’obtenir et d’utiliser le contraceptif d’urgence aussi rapidement que possible ; • Les PCU ne sont pas prévues pour être utilisée sur une base continue ; il est recommandé d’utiliser une méthode contraceptive régulière, dans ce but. De plus, chaque femme devrait savoir où et comment se procurer des PCU dans son quartier. Pour s’assurer d’avoir des PCU quand elle en a besoin, elle peut envisager de se procurer un paquet à l’avance. Les prestataires et programmes peuvent faire circuler ces messages grâce à de nombreuses approches, et notamment celles-ci : • Informer systématiquement les femmes sur les PCU lors de leurs visites dans les cliniques, pharmacies ou autres endroits où des services de santé sont proposés ; • Donner des informations sur les PCU aux patientes souhaitant un avortement ; • Insérer des informations sur les PCU sur les sites internet des cliniques ou pharmacies et sur les messages de répondeurs téléphoniques ; • Distribuer des informations sur les PCU en même temps que l’information sur d’autres méthodes de contraception ou médicaments ; • Inclure des informations sur les PCU dans les programmes d’éducation sur la santé dans les écoles, les centres de loisirs pour jeunes ou autres endroits ; • Créer des campagnes d’information et de publicité de masse pour les produits et services PCU. 11.2 Accessibilité des PCU Les PCU doivent être rapidement disponibles afin d’en faciliter l’accès. Les PCU peuvent être ven- dues sans ordonnance, comme elles le sont dans la plupart des pays, parce qu’elles ne requièrent pas d’examen clinique ou de contrôle et que les femmes peuvent décider seules si elles ont besoin ou non du traitement. Cependant, si des femmes ont des difficultés à obtenir des PCU parce qu’une ordon- Pi lul es c on tra ce pt ive s d’ ur ge nc e : D ire ct ive s m éd ica les e t d e pr es ta tio ns d e se rv ice s 12 nance est nécessaire ou pour toute autre raison, les prestataires et les programmes peuvent utiliser les approches suivantes afin de s’assurer que les femmes puissent obtenir et utiliser ce traitement rapidement : • Fournir une ordonnance ou un produit d’avance ; • Prescrire par téléphone sans rencontrer la femme ; • Permettre à du personnel non traitant, tels que des employés de pharmacies, infirmières et travailleurs de santé, de fournir des PCU ; • S’assurer que tout le personnel fournissant des soins ou des conseils aux femmes se présentant suite à une agression sexuelle leur proposera systématiquement des PCU ; • Distribuer les PCU dans des environnements non cliniques, tels que les écoles, les magasins autres que les pharmacies et les bureaux de services sociaux. 12. DÉLIVRANCE DES PCU Beaucoup de femmes utilisant des PCU les obtiennent sans ordonnance et n’auront pour cette raison probablement pas accès aux conseils d’un professionnel de santé. Cependant, si un prestataire est présent, les directives suivantes peuvent être utiles. 12.1 Sélection et délivrance de la méthode • Un dispositif intra-utérin au cuivre est la méthode de contraception la plus efficace, et offre l’avantage supplémentaire d’une contraception continue pendant au moins 10 ans. Il est donc recommandé d’offrir cette alternative si celle-ci est rapidement disponible et si la femme est médicalement éligible pour l’utiliser. • Si la femme choisit d’utiliser une PCU orale et si les PCU à l’ulipristal et au lévonorgestrel sont toutes deux rapidement disponibles, il faut l’informer que le traitement à l’ulipristal peut être plus efficace, en particulier s’il s’est écoulé 4-5 jours depuis le premier rapport sexuel non protégé. Cependant si un seul de ces produits est disponible, la patiente devra envisager l’utilisation immédiate de ce médicament plutôt que de retarder le traitement pour pouvoir obtenir un autre produit. • Si le traitement au lévonorgestrel est choisi et que le produit fourni contient deux comprimés de 0.75 mg de lévonorgestrel, il faut conseiller à la femme de prendre les deux comprimés en même temps plutôt qu’à 12 heures d’intervalle comme indiqué sur l’emballage. Prendre les deux comprimés en même temps ne compromettra pas l’efficacité et n’augmentera pas les effets secondaires, mais cela évitera d’oublier ou de perdre la seconde dose. • Si possible, fournir les PCU désirées et recommander aux femmes de les avaler immédiatement. Sinon, fournir une ordonnance et des indications sur l’endroit dans le quartier où la femme pourra trouver ce produit. • Dire à la patiente que si elle n’a pas ses règles dans les 3 semaines qui suivent la prise des comprimés, elle doit envisager la possibilité d’une grossesse et solliciter une évaluation et des soins appropriés. 12.2 Services supplémentaires optionnels Des services supplémentaires ne sont pas nécessaires mais peuvent être proposés si la cliente le souhaite. Ces services peuvent inclure : • La mise à disposition d’une méthode de contraception régulière (voir partie 13) ; • Un test de grossesse ; • Analyse, prophylaxie, ou traitement d’infections sexuellement transmissibles. (Informer la femme que les analyses ne pourront pas nécessairement diagnostiquer des infections très récentes, en particulier des infections qu’elle pourrait avoir contractées pendant le rapport sexuel non protégé le plus récent. Si cela représente un souci, recommander une analyse ultérieure après un délai approprié). Les PCU ne doivent pas être refusées aux patientes qui déclinent ces services supplémentaires. 12.3 Suivi Aucun rendez-vous pour un suivi n’est nécessaire après l’utilisation de PCU sauf si la patiente identifie un problème ou a des questions. Cependant, il faut l’encourager à solliciter un suivi médical si : • Elle a besoin d’une contraception régulière ou si elle souhaite changer de méthode de contraception ; Pilules contraceptives d’urgence : Directives m édicales et de prestations de services 13 • Elle n’a pas eu ses règles dans les 3 semaines qui suivent la prise de PCU parce que cela peut être un signe de grossesse ; • Elle a des saignements irréguliers avec douleurs dans le bas-ventre quelques jours après la prise de PCU parce que ceux-ci peuvent constituer des signes de grossesse ectopique ; • Elle souhaite subir les tests concernant d’éventuelles infections sexuellement transmissibles ; • Elle a besoin d’aide pour des problèmes liés à un viol ; • Elle présente d’autres soucis de santé. 13. COMMENCER OU REPRENDRE UNE CONTRACEPTION RÉGULIÈRE APRÈS UTILISATION D’UNE PCU Les PCU ne constituent pas une contraception concernant des rapports sexuels futurs. Après la prise de PCU, une femme doit donc choisir une autre méthode avant de reprendre une activité sexuelle. Le tableau suivant indique à quel moment une femme devrait commencer une méthode de contraception régulière après la prise d’une PCU. 14. EN CAS DE GROSSESSE CHEZ L’UTILISATRICE Il est possible qu’une femme ayant utilisé des PCU se découvre enceinte peu après parce que les PCU n’ont pas fonctionné, parce qu’elle était déjà enceinte avant de prendre les PCU, ou alors parce que des rapports sexuels après avoir pris des PCU ont mené à une grossesse. Quel que soit le cas, il faut qu’elle sache que les PCU n’ont aucun effet négatif sur la grossesse. Qu’elle choisisse ou non de mener cette grossesse à terme, elle doit savoir qu’elle n’a besoin d’aucun traitement spécial du fait de l’exposition aux PCU. Quand commencer • Commencer l’utilisation dès le rapport sexuel suivant. • Commencer l’utilisation immédiatement – C’est à dire le jour même ou le jour suivant la prise de la PCU. Utiliser une méthode barrière pendant les 7 jours suivant le traitement PCU au lévonorgestrel ou 14 jours après le traitement PCU à l’ulipristal. • Alternativement, commencer après les règles suivantes, mais utiliser une méthode barrière dans l’entre-temps. • Avant l’insertion d’implants ou de systèmes intra-utérins, il est recommandé d’effectuer un test de grossesse afin d’écarter une grossesse en cours pour des raisons pratiques ou financières (mais pas pour des raisons de sécurité). • Un DIU au cuivre inséré dans les 5 jours suivant le rapport sexuel fournira une contraception d’urgence hautement efficace. Les PCU orales ne sont donc pas nécessaires si ce type de DIU est inséré durant ce laps de temps. • Si une femme souhaite un DIU au cuivre plus de 5 jours après l’utilisation de PCU, il est recommandé de l’insérer après le début des règles suivantes. • Commencer après la première période menstruelle normale suivant l’utilisation de PCU. Noter que les premiers saignements après la prise de PCU peuvent ne pas être des règles « normales ». • Utiliser une méthode barrière jusqu’aux prochaines règles. • Effectuer la procédure après le début des règles suivant l’utilisation d’une PCU. • Utiliser une méthode barrière jusqu’à ce que la stérilisation soit effectuée. Méthode souhaitée Préservatifs ou autre méthodes barrières Méthodes hormonales: Contraceptifs oraux Timbre contraceptif Anneau vaginal Injectables Implants Système intra-utérin au lévonorgestrel Dispositif intra-utérin au cuivre Méthodes de contraception naturelle Stérilisation Pi lul es c on tra ce pt ive s d’ ur ge nc e : D ire ct ive s m éd ica les e t d e pr es ta tio ns d e se rv ice s 14 1. Piaggio G, Kapp N, von Hertzen H. Effect on pregnancy rates of the delay in the administration of levonorgestrel for emergency contraception: a combined analysis of four WHO trials. Contraception 2011;84(1):35-9. 2. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, et al. 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ICEC est organisé par Family Care International 588 Broadway, Suite 503 New York, NY 10012 Tél : +1 212 941 5300 De plus amples informations sur des sujets d’intérêts spécifiques, y compris les listes de produits PCU par pays, sont disponibles sur les sites internet suivants : • Site internet du Consortium international pour la contraception d’urgence : www.emergencycontraception.org • Site internet de la Contraception d’Urgence, géré par l’université de Princeton et l’association des professionnels de la santé reproductive : www.not-2-late.com Ces directives ont été créées par un groupe d’experts travaillant avec le Consortium international pour la contraception d’urgence. Elles ont été soutenus par la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) et la Société Francophone de Contraception (SFC). Les représentants de ces organisations ont contribué à la révision des directives. Société Francophone de Contraception 9, rue de Villersexel 75007 Paris, France Tél. : +33 (0)4.90.81.00.42 International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO) Suite 3 - Waterloo Court 10 Theed Street London SE1 8ST Tél : +44 20 7928 1166

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