Guinée Bissau: Suivi de la situation des enfants et des femmes: Enquête par grappes à indicateurs multiples 2006

Publication date: 2006

Ministère de l’Economie Fond des Nations Unies pour l’Enfance Banque Mondiale Plan Guinée-Bissau Fond des Nations Unies pour les Activités en Matière de Population Programme des Nations Unies pour le Développement Enquête par grappes à indicateurs multiples 2006 Suivi de la situation des enfants et des femmes 1 Guinée-Bissau Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples 2006 Ministère de l`Economie Secrétariat d`Etat du Plan et à l`Intégration Régionale UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance Autres Partenaires: Banque Mondiale Plan Guinée-Bissau UNFPA PNUD Juin 2006 2 Ont contribué à la rédaction du rapport: Antonio Có, Adjoint du coordonnateur de MICS, Bissau Augusto Bernardo Viegas Junior, Chargé de Suivi - Evaluation à l’Unicef, Bissau Adulai Jaló, Informaticien de l’enquête MICS3 à l’INEC, Bissau L’Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples (MICS3) de la Guinée-Bissau a été menée par le Ministère de l`Economie - Secrétariat d`Etat du Plan et à l`Intégration Régionale, en collaboration avec le Fonds des Nations Unies pour l`Enfance (UNICEF). Un soutien financier et technique a été fourni par l’UNICEF, la Banque Mondiale, Plan Guinée- Bissau, le Fonds des Nations Unies pour les Activités en Matière de Population (UNFPA) et le Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD). L’enquête entre dans le cadre de la série d’enquêtes MICS menées en 2005-2006, dans plus de 50 pays à travers le monde, après celles de 1995 et 2000. Les instruments d’enquête pour évaluer la situation des enfants et des femmes dans le monde, sont basés sur les modèles standard élaborés par la Coordination générale du Projet Global de MICS, au siège de l’UNICEF, à New York. Des informations complémentaires sur ce projet sont disponibles sur le site www.childinfo.org. Citation suggérée: Ministère de l`Economie - Secrétariat d`Etat du Plan et à l`Intégration Régionale, 2006. Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples, Guinée-Bissau, 2006, Rapport Final. Bissau, Guinée-Bissau : Ministère de l`Economie - Secrétariat d`Etat du Plan et à l`Intégration Régionale. 3 Tableau de synthèse des résultats Principaux indicateurs de l’Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples (MICS) et des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD), Guinée-Bissau, 2006 Rubrique Numéro Indicateur MICS Numéro indicateur OMD Indicateur Valeur MORTALITÉ DES ENFANTS 1 13 Taux de mortalité infanto-juvénile 223 pour mille Mortalité des enfants 2 14 Taux de mortalité infantile 138 pour mille NUTRITION 6 4 Prévalence de l’insuffisance pondérale modérée 19,4 Pour cent 6 4 Prévalence de l’insuffisance pondérale sévère 4,0 Pour cent 7 Prévalence du retard de croissance modéré 40,9 Pour cent Statut nutritionnel 8 Prévalence de la déperdition 19,5 Pour cent 45 Allaitement commencé à temps 22,6 Pour cent 15 Taux d’allaitement exclusif (0-3 mois) 21,4 Pour cent 15 Taux d’allaitement exclusif (< 6 mois) 16,1 Pour cent Taux d’allaitement continu ! à 12-15 mois 92,8 Pour cent 16 ! à 20-23 mois 61,4 Pour cent 17 Taux d’alimentation complémentaire commencé à temps 35,2 Pour cent 18 Fréquence de l’alimentation complémentaire 28,6 Pour cent Allaitement maternel 19 Enfants bien nourris 21,9 Pour cent Iodation du sel 41 Consommation de sel iodé 0,9 Pour cent 42 Supplémentation en vitamine A (enfants : moins 5 ans) 58,6 Pour cent Vitamine A 43 Supplémentation en vitamine A (femmes : accouchées) 57,4 Pour cent 9 Nourrissons ayant un faible poids à la naissance 23,9 Pour cent Faible poids à la naissance 10 Enfants pesés à la naissance 41,5 Pour cent SANTÉ DE L’ENFANT 25 Couverture vaccinale contre la tuberculose 88,9 Pour cent 26 Couverture vaccinale contre la poliomyélite 64,1 Pour cent 27 Couverture vaccinale contre la DTCoq 62,8 Pour cent 28 15 Couverture vaccinale contre la rougeole 75,5 Pour cent 31 Enfants entièrement vaccinés 39,9 Pour cent 29 Couverture vaccinale contre l’hépatite B N/A Pour cent Vaccination 30 Couverture vaccinale contre la fièvre jaune N/A Pour cent Toxoïde tétanique 32 Protection contre le tétanos néonatal 68,2 Pour cent 33 Utilisation de la thérapie de réhydratation par voie orale (TRO) 46,3 Pour cent 34 Prise en charge à domicile de la diarrhée 11,0 Pour cent 4 Rubrique Numéro Indicateur MICS Numéro indicateur OMD Indicateur Valeur 35 TRO reçu ou augmentation des fluides, et poursuite de l’alimentation 25,3 Pour cent 23 Recherche de soins pour les cas de pneumonie présumée 4,3 Pour cent Prise en charge des maladies 22 Traitement aux antibiotiques d’une pneumonie présumée 41,9 Pour cent Utilisation de combustibles solides 24 29 Combustibles solides 98,4 Pour cent 36 Disponibilité de moustiquaires imprégnées (MI) par ménage 43,6 Pour cent 37 22 Enfants de moins de 5 ans dormant sous une MI 39,0 Pour cent 38 Enfants de moins de 5 ans dormant sous une moustiquaire 73,2 Pour cent 39 22 Traitement antipaludéen (enfants de moins de 5 ans) 27,2 Pour cent Paludisme 40 Traitement préventif intermittent du paludisme (femmes enceintes) 7,4 Pour cent 96 Source d’approvisionnement (sources publiques) Moustiquaires imprégnées 29,3 Pour cent Antipaludéens 54,8 Pour cent Antibiotiques 54,9 Pour cent Sels de réhydratation orale 77,4 Pour cent 97 Coût d’approvisionnement (coût médian) Moustiquaires imprégnées ! sources publiques 1000 [FCFA] ! sources privées 4945 [FCFA] Antipaludéens ! sources publiques 1500 [FCFA] ! sources privées 2000 [FCFA] Antibiotiques ! sources publiques 1782 [FCFA] ! sources privées 3000 [FCFA] Sels de réhydratation orale ! sources publiques 1000 [FCFA] Source et coût d’approvisionnement ! sources privées 2376 [FCFA] ENVIRONNEMENT 11 30 Utilisation de sources d’eau potable améliorées 59,9 pour cent 13 Traitement de l’eau 4,5 pour cent 12 31 Utilisation d’installations sanitaires améliorées 11,4 pour cent Eau et assainissement 14 Élimination des excréments infantiles 35,4 pour cent 93 Bail assuré NA pour cent 94 Durabilité de l’habitat NA pour cent Bail assuré et Durabilité de l’habitat 95 32 Taudis NA pour cent SANTÉ DE LA REPRODUCTION 21 19c Prévalence des contraceptifs 10,3 pour cent 5 Rubrique Numéro Indicateur MICS Numéro indicateur OMD Indicateur Valeur 98 Besoins à couvrir en matière de planning familial 25,0 pour cent Contraception et besoins à couvrir 99 Demande couverte en matière de planning familial 29,1 pour cent 20 Soins prénatals 77,9 pour cent 44 Contenu des soins prénatals 88,8 pour cent 4 17 Assistance par un personnel qualifié 39,0 pour cent Santé maternelle et néonatale 5 Accouchements dans un établissement spécialisé 35,4 pour cent Mortalité maternelle 3 16 Taux de mortalité maternelle 405 pour 100 000 DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT 46 Soutien pour les études 6,1 pour cent 47 Soutien paternel pour les études 18,6 pour cent 48 Soutien pour les études : livres pour enfants NA pour cent 49 Soutien pour les études : autres livres NA pour cent 50 Soutien pour les études : matériel ludique NA pour cent Développement de l’enfant 51 Tuteur mineur NA pour cent ÉDUCATION 52 Fréquentation du préscolaire 9,9 pour cent 53 Prédisposition pour la scolarisation 15,1 pour cent 54 Taux d’entrée net au cycle primaire 28,5 pour cent 55 6 Taux de fréquentation net du cycle primaire 53,7 pour cent 56 Taux de fréquentation net du cycle secondaire 7,7 pour cent 57 7 Enfants atteignant le CM2 79,7 pour cent 58 Taux de passage au cycle secondaire 18,9 pour cent 59 7b Taux d’achèvement des études primaires 4,1 pour cent Indice de parité des sexes ! école primaire 0,97 ratio Éducation 61 9 ! école secondaire 0,88 ratio Alphabétisation 60 8 Taux d’alphabétisation chez les adultes 28,6 pour cent PROTECTION DE L’ENFANT Enregistrement des naissances 62 Enregistrement des naissances 38,9 pour cent 71 Travail des enfants 39,2 pour cent 72 Élèves travailleurs 37,0 pour cent Travail des enfants 73 Travailleurs élèves 53,7 pour cent Punitions de l’enfant Punitions de l’enfant 74 Toute punition psychologique/physique 80,0 pour cent 6 Rubrique Numéro Indicateur MICS Numéro indicateur OMD Indicateur Valeur Mariage avant 15 ans 7,3 pour cent 67 Mariage avant 18 ans 27,3 pour cent 68 Jeunes femmes de 15-19 ans mariées/en union 21,7 pour cent 70 Polygamie 48,8 pour cent Mariage précoce et polygamie 69 Différence d’âges entre conjoints (femmes de 15-19 ans) 51,2 pour cent Différence d’âges entre conjoints (femmes de 20- 24 ans) 48,0 pour cent 66 Approbation de l’E/MGF 27,9 pour cent 63 Prévalence de l’E/MGF 44,5 pour cent 64 Prévalence d’une forme extrême d’E/MGF 3,2 pour cent Excision/mutilation génitale féminine (E/MGF) 65 Prévalence de l’E/MGF chez les filles 35,0 pour cent Violence domestique 100 Attitudes face à la violence domestique 51,5 pour cent Handicap 101 Enfants handicapés NA pour cent VIH/SIDA, COMPORTEMENT SEXUEL, ENFANTS ORPHELINS ET VULNÉRABLES 82 19b Connaissances générales sur la prévention du VIH chez les jeunes 15,8 pour cent 89 Connaissances sur la transmission mère-enfant du VIH 39,5 pour cent 86 Attitude face aux porteurs du VIH/SIDA 75,2 pour cent 87 Femmes connaissant les centres de dépistage du VIH 17,3 pour cent 88 Femmes ayant subi le test de dépistage du VIH 6,0 pour cent 90 Prise en charge psychologique pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH 40,6 pour cent Connaissances et comportements face au VIH/SIDA 91 Dépistage pour la prévention de la transmission mère- enfant du VIH 7,1 pour cent 84 Âge lors du premier rapport sexuel chez les jeunes (15 à 19 ans) 21,8 pour cent 92 Différence d’âges entre partenaires sexuels 26,7 pour cent 83 19a Utilisation de préservatifs avec les partenaires occasionnels 38,8 pour cent Comportement sexuel 85 Rapports sexuels à haut risque au cours de l’année écoulée 60,6 pour cent 75 Prévalence d’orphelins 11,3 pour cent 78 Conditions d’accueil des enfants 18,9 pour cent 76 Prévalence d’enfants vulnérables 10,0 pour cent 77 20 Fréquentation scolaire comparative orphelins/non- orphelins 0.97 Ratio 81 Soutien extérieur aux enfants rendus orphelins ou vulnérables par le VIH/SIDA 7,5 pour cent 79 Malnutrition chez les enfants rendus orphelins ou vulnérables par le VIH/SIDA 1,09 Ratio Soutien aux enfants orphelins et vulnérables 80 Rapports sexuels précoces chez les enfants rendus orphelins ou vulnérables par le VIH/SIDA 1,03 Ratio 7 Table des matières TABLEAU DE SYNTHESE DES RESULTATS . 3 TABLE DES MATIERES . 7 LISTE DES TABLEAUX . 9 LISTE DES FIGURES .11 LISTE DES ABREVIATIONS.12 REMERCIEMENTS.13 RESUME ANALYTIQUE .14 I. INTRODUCTION.22 CONTEXTE .22 OBJECTIFS DE L’ENQUETE .24 II. METHODOLOGIE D’ECHANTILLONNAGE ET D’ENQUETE .26 CONCEPTION DE L’ECHANTILLON .26 QUESTIONNAIRES.27 FORMATION ET TRAVAIL DE TERRAIN.29 SAISIE ET TRAITEMENT DES DONNEES.29 III. COUVERTURE DE L’ECHANTILLON ET CARACTERISTIQUES DES MENAGES ET DES PERSONNES INTERROGEES .30 COUVERTURE DE L’ECHANTILLON .30 CARACTERISTIQUES DES MENAGES .30 CARACTERISTIQUES DES PERSONNES INTERROGEES .32 IV. MORTALITE DES ENFANTS.34 V. NUTRITION .38 STATUT NUTRITIONNEL .38 ALLAITEMENT AU SEIN .40 IODATION DU SEL .44 SUPPLEMENTATION EN VITAMINE A .46 FAIBLE POIDS A LA NAISSANCE .47 VI. SANTE DE L’ENFANT .50 COUVERTURE VACCINALE .50 TOXOÏDE TETANIQUE .54 TRAITEMENT DE LA DIARRHEE PAR LA REHYDRATATION ORALE .55 RECHERCHE DE SOINS ET TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DE LA PNEUMONIE.58 UTILISATION DE COMBUSTIBLES SOLIDES.60 PALUDISME .61 SOURCES ET COUTS D’APPROVISIONNEMENT .63 VII. ENVIRONNEMENT.66 EAU ET ASSAINISSEMENT.66 8 VIII. SANTÉ REPRODUCTIVE.71 CONTRACEPTION .71 BESOINS A COUVRIR .72 CONSULTATIONS PRENATALES .73 ASSISTANCE PENDANT L'ACCOUCHEMENT.74 MORTALITE MATERNELLE .76 IX. DEVELOPPEMENT DE L’ENFANT .77 X. EDUCATION.78 SUIVI D’UN PROGRAMME D’EDUCATION PRESCOLAIRE ET PREDISPOSITION A LA SCOLARISATION.78 FREQUENTATION DE L’ECOLE PRIMAIRE ET SECONDAIRE .79 ALPHABETISATION DES ADULTES .82 XI. PROTECTION DE L’ENFANT .83 ENREGISTREMENT DE LA NAISSANCE .83 TRAVAIL DES ENFANTS.83 DISCIPLINE DES ENFANTS .85 MARIAGE PRECOCE ET POLYGAMIE .86 EXCISION/MUTILATION GENITALE FEMININE.89 VIOLENCE CONJUGALE .90 XII. VIH/SIDA, COMPORTEMENT SEXUEL ET ENFANTS ORPHELINS ET VULNERABLES .92 CONNAISSANCE DE LA TRANSMISSION DU VIH ET UTILISATION DU PRESERVATIF.92 COMPORTEMENT SEXUEL LIE A LA TRANSMISSION DU VIH.97 ENFANTS ORPHELINS ET VULNERABLES.99 LISTE DES RÉFÉRENCES.102 TABLEAUX.103 ANNEXE A : CONCEPTION D’UN ECHANTILLON .186 ANNEXE B : LISTE DU PERSONNEL AYANT PARTICIPE A L’ENQUETE .194 ANNEXE C : ESTIMATIONS DES ERREURS D’ECHANTILLONNAGE .196 ANNEXE D : TABLEAUX SUR LA QUALITE DES DONNEES .204 ANNEXE E : INDICATEURS MICS : NUMERATEURS ET DENOMINATEURS .211 ANNEXE F : QUESTIONNAIRES.217 9 Liste des tableaux Tableau HH.1: Résultats des enquêtes auprès des ménages et des personnes . 103 Tableau HH.2: Répartition par âge de la population des ménages par sexe . 103 Tableau HH. 3: Composition des ménages. 104 Tableau HH.4: Caractéristiques socioéconomiques des femmes. 105 Tableau HH.5: Caractéristiques socioéconomiques des enfants de moins de 5 ans . 106 Tableau CM. 1: Mortalité des enfants . 107 Tableau CM. 2: Naissances et proportion de décès . 107 Tableau NU. 1: Malnutrition infantile . 108 Tableau NU. 2: Allaitement maternel initial. 111 Tableau NU. 3: Allaitement maternel. 112 Tableau NU. 4: Enfants bien nourris . 114 Tableau NU. 5: Consommation de sel iodé. 115 Tableau NU. 6: Compléments en vitamine A pour les enfants. 116 Tableau NU. 7: Compléments en vitamine A pour les accouchées. 117 Tableau NU. 8: Nourrissons nés avec une insuffisance pondérale . 118 Tableau CH. 1: Vaccinations au cours de la première année . 119 Tableau CH. 2: Vaccinations en fonction des caractéristiques socioéconomiques. 120 Tableau CH. 3: Protection contre le tétanos néonatal . 121 Tableau CH. 4: Traitement RVO . 122 Tableau CH. 5: Traitement à domicile de la diarrhée . 123 Tableau CH. 6: Consultations pour les enfants suspectés de pneumonie . 124 Tableau CH. 7: Traitement à l'antibiotique de la pneumonie . 125 Tableau CH. 8: Utilisation de combustibles solides . 127 Tableau CH. 9: Utilisation de combustibles solides par type de fourneau ou de foyer. 128 Tableau CH. 10: Disponibilité de moustiquaires imprégnés . 129 Tableau CH. 11: Enfants dormant sous une moustiquaire . 130 Tableau CH. 12: Traitement des enfants à l’aide d’antipaludéens . 131 Tableau CH. 13: Traitement préventif intermittent du paludisme . 132 Tableau CH. 14: Source et coût d’approvisionnement en moustiquaires imprégnées . 133 Tableau CH. 15: Source et coût d’approvisionnement en antipaludéens . 134 Tableau CH. 16: Source et coût d’approvisionnement en antibiotiques . 135 Tableau CH. 17: Source et coût d’approvisionnement en sels RVO . 136 Tableau EN. 1: Utilisation de sources d’eau améliorées. 137 Tableau EN. 2: Traitement de l’eau dans les ménages . 138 Tableau EN. 3:Temps d’accès au point d’eau . 139 Tableau EN. 4: Personne chargée de la collecte de l’eau . 140 Tableau EN. 5: Utilisation de sanitaires pour l’élimination des excréments . 141 Tableau EN. 6: Élimination des excréments infantiles . 143 Tableau EN. 7: Utilisation de sources d’eau et d’installations sanitaires améliorées . 144 Tableau RH. 1: Utilisation de contraceptifs . 145 Tableau RH. 2: Demande non couverte en matière de contraception . 146 Tableau RH. 3: Prestataires de soins prénatals . 147 Tableau RH. 4: Soins prénatals . 148 Tableau RH. 5: Assistance pendant l’accouchement . 150 Tableau RH. 6: Taux de mortalité maternelle . 151 10 Tableau CD. 1: Soutien familial pour les études . 152 Table ED. 1: Éducation pendant la petite enfance . 153 Table ED. 2: Inscription à l’école primaire . 154 Table ED. 3: Taux de fréquentation net du cycle primaire . 155 Table ED. 4:Taux de fréquentation net du cycle secondaire . 156 Table ED. 5: Enfants parvenus au CM2 . 158 Table ED. 6: Achèvement du cycle primaire et passage au cycle secondaire. 159 Table ED. 7: Parité des sexes dans l’éducation . 160 Table ED. 8: Alphabétisation des adultes. 161 Tableau CP. 1: Enregistrement des naissances. 162 Tableau CP. 2: Travail des enfants . 163 Tableau CP. 3: Élèves travailleurs et travailleurs élèves . 165 Tableau CP. 4: Discipline de l’enfant . 166 Tableau CP. 5: Mariage précoce et polygamie. 167 Tableau CP. 6: Différence d’âges entre conjoints . 168 Tableau CP. 7: Excision/Mutilation génitale féminine (E/MGF). 169 Tableau CP. 8: Excision/Mutilation génitale féminine (E/MGF) chez les filles . 170 Tableau CP. 9: Attitudes face à la violence domestique . 171 Table HA. 1: Connaissances en matière de prévention de la transmission du VIH . 172 Table HA. 2 Identification des idées fausses sur le VIH/SIDA . 173 Table HA. 3: Connaissances générales sur la transmission du VIH/SIDA . 174 Table HA. 4: Connaissances sur la transmission mère-enfant du VIH . 175 Table HA. 5: Attitudes face aux personnes vivant avec le VIH/SIDA . 176 Table HA. 6: Connaissance d’un centre de dépistage du VIH . 177 Table HA. 7: Dépistage du VIH et prise en charge psychologique lors des visites prénatales. 178 Table HA. 8: Comportement sexuel favorisant le risque d’infection au VIH . 179 Table HA. 9: Utilisation d’un préservatif lors des derniers rapports sexuels à haut risque. 180 Table HA. 10: Conditions d’accueil des enfants et orphelinat . 181 Table HA. 11: Prévalence de l’orphelinat et de la vulnérabilité chez les enfants. 182 Table HA. 12: Fréquentation scolaire des enfants orphelins et vulnérables . 183 Table HA. 13: Soutien aux enfants rendus orphelins et vulnérables par le SIDA. 184 Table HA. 14: Malnutrition chez les enfants orphelins et vulnérables . 185 Table HA.15: Comportement sexuel chez les jeunes femmes rendues orphelines et vulnérables par le SIDA . 185 11 Liste des figures Figure HH. 1: Pyramide des âges de la population des menages .31 Figure CM. 1:Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans selon les catégories socioéconomiques 35 Figure CM. 2: Tendance du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans .36 Figure NU. 1: Pourcentage des enfants de moins de 5 ans souffrant de malnutrition .39 Figure NU. 2: Pourcentage de mères ayant commencé l'allaitement moins d'une heure ou moins d'une journée après l'accouchement .42 Figure NU. 3: Modes d'alimentation des nourrissons par âge : Répartition en pourcentage des enfants de moins de 3 ans par mode d'alimentation et par groupe d'âges.43 Figure NU. 4: Pourcentage de ménages consommant du sel adéquatement iodé .45 Figure NU. 5: Pourcentage des enfants pesant moins de 2.500 grammes à la naissance .49 Figure CH. 1: Pourcentage d'enfants de 12-23 mois qui ont reçu les vaccinations recommandées avant leur premier anniversaire .53 Figure CH. 2: Pourcentage des femmes ayant eu une naissance vivante dans les 12 derniers mois qui sont protégées contre le tétanos néonatal.55 Figure CH. 3: Pourcentage des enfants de 0-59 mois qui ont eu la diarrhée et qui ont reçu une RVO .57 Figure CH. 4: Pourcentage des enfants de 0-59 mois ayant eu la diarrhée et qui ont reçu un TRO et des liquides additionnels et ont continué l'allaitement .58 Figure EN. 1: Répartition en pourcentage des membres des ménages par source d'eau potable .67 Figure HA. 1: Pourcentage de femmes ayant des connaisances générales sur la transmission du VIH/SIDA .94 Figure HA. 2: Comportement sexuel favorisant le risque d'infection à VIH .98 12 Liste des abréviations BCG Bacille de Calmette et Guérin (Tuberculose) CCA Bilan Commun du Pays CDE Convention sur les Droits des Enfants CEDAW Convention contre toute forme de discrimination à l`égard de la femme CO Monoxyde de carbone CPN Consultations prénatales DENARP Document Stratégique de Lute contre la Pauvreté DGP Direction Générale du Plan DIU Dispositif intra-utérin DTC Diphtérie Tétanos Coqueluche DR District de Recensement E/MGF Excision/mutilation génitale féminine EOV Enfants orphelins et vulnérables EST Regroupement des régions de Bafata et Gabu FCFA Franc de la Communauté Financière Africaine IPS Indice de parité des sexes INEC Institut National de la Statistique et du Recensement MAL Méthode de l` aménorrhée lactationnelle MDE Un monde Digne des Enfants MI Moustiquaire imprégnée MICS Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples MINSAP Ministère de la Santé Publique MS Ministère de la Santé NCHS National Center for Health Statistics, Etats-Unis NORD Regroupement des régions de Biombo, Cacheu et Oio NY New York OMD Objectifs du millénaire pour le développement OMS Organisation mondiale de la santé ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA PEV Programme élargi de vaccination PNLP Plan National de Lutte contre le Paludisme PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement Ppm Parts par million SAB Secteur Autonome de Bissau (Ville de Bissau et banlieue) SIDA Syndrome d’immunodéficitaire acquis SO2 Dioxyde d'azote SPSS Statistical Package for Social Sciences (logiciel) SRO Sels de réhydratation orale SUD Regroupement des régions de Bolama, Quinara et Tombali TCI Troubles liés à une carence en iode TFN Taux de fréquentation net TPI Traitement préventif intermittent TRO Thérapie de réhydratation par voie orale UNDAF Plan Cadre d`Aide au Développement des Nations Unies UNGASS Session spéciale de l’Assemblée Générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA UNFPA Fonds des Nations Unies pour les Activités en Matière de Population UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance VIH Virus de l’immunodéficience humaine 13 Remerciements Menée en 2006 par le Ministère de l’Economie/Secrétariat d’Etat au Plan et à l’Intégration Régionale, à travers la Direction Générale du Plan et l’Institut National de la Statistique et du Recensement, l'Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples (MICS) a fourni des informations précieuses et des indicateurs pertinents sur la situation des enfants et des femmes en Guinée-Bissau. Le présent rapport qui en est tiré, répond aussi, en grande partie, aux besoins du suivi des progrès réalisés vers l’atteinte des objectifs et cibles visés dans les accords internationaux comme la Déclaration du Millénaire pour le Développement, le Plan d'Action d'un Monde Digne des Enfants ainsi que dans le Plan Stratégique de Lutte contre la Pauvreté. La réussite de MICS 3, matérialisée par la mise à disposition de ce rapport, est rendue possible grâce à la collaboration et aux efforts constants déployés par le Gouvernement de la Guinée-Bissau et l`UNICEF, malgré les nombreux obstacles rencontrés au cours de l’exécution dudit projet. La coordination de l’équipe technique du siège de l’Unicef à New York et celle du Bureau Régional de Dakar ont également apporté une généreuse contribution à la réussite du projet. Cette contribution de haute facture technique a apporté une garantie scientifique à la qualité des résultats de l’enquête et de ce rapport final. Qu’elles trouvent ici nos sincères remerciements. Nos remerciements vont aussi à la Banque Mondiale, au Plan International de Guinée- Bissau, au Fonds des Nations Unies pour les Activités en Matière de Population (FNUAP) et au Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) qui, à un moment crucial ont apporté d’importantes contributions financières sans lesquelles la poursuite du projet aurait été compromise. Nous adressons également nos très sincères remerciements aux autorités administratives et locales pour leur promptitude dans l’assistance apportée à l’enquête, aux femmes et aux hommes qui ont répondu à l`enquête, pour leur disponibilité, leur parfaite collaboration et la qualité des renseignements fournis à l’enquête. Enfin, aux enfants qui ont enduré les dures épreuves de nos diverses manipulations durant les mesures anthropométriques (poids et taille) sur le terrain, nous présentons toutes nos excuses et leur souhaitons un bel avenir qu’une bonne utilisation des résultats de l’enquête contribuera à rendre plus radieux. 14 Résumé analytique L’Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples (MICS 2006) de la Guinée-Bissau est la troisième série du genre, après celles de 1995 et 2000. Elle entre dans le cadre de la coopération entre la Guinée-Bissau et l’Unicef, pour le suivi des progrès réalisés vers l’atteinte des objectifs et cibles fixés dans les accords internationaux comme la Déclaration du Millénaire pour le développement adoptée par les Etats membres des Nations Unies en septembre 2000 et le Plan d'Action d'un Monde Digne des Enfants adopté en mai 2002, partant des promesses faites par la communauté internationale lors du Sommet mondial pour les enfants de 1990. La MICS 2006 vise principalement à mettre à la disposition de l’Etat et des partenaires au développement, des données pertinentes, désagrégées selon certaines catégories sociales d’intérêt pouvant aider dans la définition et la mise en œuvre de leurs interventions en faveur des enfants et des femmes en particulier. Elle vise aussi au renforcement des capacités nationales et institutionnelles en matière de collecte, de traitement et d’analyses des données, en vue de l’amélioration des systèmes de suivi évaluation dans les secteurs ciblés. La MICS 3 est une enquête par sondage à couverture nationale, basée sur un échantillon de 5500 ménages représentatifs de l’ensemble du pays. Spécifiquement, elle a pour objectif d`estimer un grand nombre d’indicateurs relatifs à la situation des enfants et des femmes au niveau national et au niveau de certaines sous populations (femmes de 15 a 49 ans, enfants de moins de cinq ans). Menée du 12 mai au 12 juin 2006, la collecte des données de la MICS 3 a permis de mesurer et d’actualiser les indicateurs se reportant à la mortalité des enfants, à la nutrition, à la santé de l'enfant, à l’environnement, à la santé reproductive, au développement de l’enfant, à l’éducation, à la protection de l’enfant et au VIH/SIDA, notamment en ce qui concerne le comportement sexuel et les enfants orphelins et vulnérables du fait du SIDA. Les principaux résultats de l’enquête Mortalité des enfants La mortalité des enfants reste élevée, avec des différences de taux entre catégories sociales. Au niveau national, 138 enfants sur 1000 meurent avant d’avoir un an et 223 sur 1000 décèdent avant l’âge de cinq ans. La probabilité de décéder est plus élevée chez les garçons : 152 pour mille contre 123 pour mille pour la mortalité infantile et 245 pour mille contre 200 pour mille pour la mortalité infanto- juvénile. Les disparites selon le niveau d’instruction de la mère et entre provinces, sont encore plus importantes. Les mères ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus ont les taux de mortalité les plus faibles : 75 pour mille pour la mortalité infantile et 99 pour mille pour la mortalité infanto-juvénile contre 109 et 164 respectivement pour les femmes ayant le niveau primaire et 150 et 250 respectivement pour celles qui n’ont pas fréquenté l’école. Ces taux sont aussi plus bas à SAB (89 pour mille et 143 pour mille respectivement) et plus élevés dans la province Est (152 pour mille et 257 pour mille respectivement). Les risques de décès sont aussi plus élevés en milieu rural et dans les ménages les plus pauvres. 15 Nutrition Près d’un enfant de moins de cinq ans sur cinq (19,4%) souffre d’insuffisance pondérale modérée tandis que 4,0% souffrent d’insuffisance pondérale sévère. Plus de quatre enfants sur dix (40,9%) souffrent d’un retard de croissance modéré, et un enfant sur cinq (19,5%) est trop court pour son âge. Environ 7,2% des enfants sont émaciés de façon modérée et 1,7% sont trop maigres pour leur taille. Moins de 23,0% des femmes ont commencé à allaiter leur nouveau-né dans l’heure qui a suivi la naissance et moins de deux tiers (65,4%) à moins d’un jour après la naissance. L’allaitement exclusif est très peu pratiqué : seulement 21,4% des enfants de 0-3 mois sont allaités exclusivement au sein, 16,1% parmi les moins de six mois. A 6-9 mois, 35,2% sont allaités tout en recevant des aliments solides et semi-solides alors que 92,8% et 61,4% des enfants de 12-15 mois et ceux de 20-23 respectivement, continuent d’être allaités. Seulement 16,1% des enfants de 0-5 mois bénéficient d’une nutrition adéquate ou allaitement exclusif considéré comme adéquat suivant les recommandations, signifiant qu’à cet âge, près de 84% des enfants ne sont pas nourris correctement. A 6-8 mois, 31,5% des enfants ont reçu le lait maternel et des aliments complémentaires au moins 2 fois au cours des 24 dernières heures, comme recommandé. L’utilisation de sel adéquatement iodé est une pratique presque inconnue en Guinée Bissau. Moins d’un ménage sur dix (0,9%) utilise du sel dont la teneur est correcte (c’est-à-dire contenant >15 ppm), signifiant que la presque totalité des ménages consomment du sel inadéquatement iodé. Près de six enfants de 6-59 mois sur dix (58,6%) ont reçu une dose élevée de suppléments en vitamine A, au cours des six mois qui ont précédé l’enquête. Cet apport en vitamine A est plus fréquent à SAB (71,7%) et en milieu urbain (66,6%) et moins répandu dans la province Sud (37,1%) et en milieu rural (55,4%). La proportion d’enfants touchés qui est de 63,4% pour les enfants 6-11 mois et de 58,0% pour ceux de 12-23 mois, baisse davantage pour les plus âgés. Environ 57,4% des femmes ayant eu une naissance au cours des deux années précédant l’enquête, ont reçu un supplément en vitamine A, avant la huitième semaine suivant l’accouchement. Cette proportion est plus élevée à SAB (65,0%) et en milieu urbain (64,5%) et plus faible dans la province Nord (54,9%) et en milieu rural (54,6%). Moins d’un enfant sur quatre (24,0%) a un poids à la naissance inférieur à la norme, soit 2500 grammes. La faiblesse du poids à la naissance est plus fréquente dans les provinces Est et Sud (respectivement 26,8% et 26,5%) qu’à SAB (19,5%). Santé de l'enfant Avant l`âge de 12 mois, 87,1% des enfants sont vaccinés contre le BCG, 80,1% ont reçu la DTC 1, 72,2% la DTC 2 et 59,1% la DTC 3. De même, 62,8% des enfants ont reçu le vaccin Polio 0, 84,9% le Polio 1, 74,1% le Polio 2 et 59,7% le Polio 3. Environ 71,2% des enfants ont reçu un vaccin contre la Rougeole. Au total, moins de quatre enfants sur dix (39,9%) ont reçu tous les vaccins. Parmi les enfants de 12 à 23 mois, 88,9% ont reçu le vaccin du BCG (90,2% des garçons et 87,7% des filles). Ce taux de couverture est plus élevé à SAB (95,9%) et en milieu urbain (94,6%) que dans les provinces Nord (88,5%) et Sud (72,4%) et en milieu rural (86,6%). 16 Environ 68,0% des femmes sont protégées contre le tétanos dont 59,0% ont reçu au moins deux doses durant la grossesse, 7,4% au moins deux doses dans les trois précédentes années et seulement 1,0% au moins trois doses dans les cinq précédentes années. Les femmes instruites sont mieux protégées contre le tétanos maternel : 78,1% des femmes de niveau secondaire contre 74,2% des femmes de niveau primaire et 65,3% seulement de celles sans instruction. Au cours des deux semaines précédant l'enquête, 12,4% des enfants de moins de cinq ans ont eu la diarrhée. De 7,8% parmi les moins de 6 mois, cette prévalence passe à 19,5% pour les enfants de 6-11 mois et à 21,4% pour ceux de 12-23 mois, avant de tomber à 4,4% pour ceux de 48-59 mois. Les pointes de forte prévalence (6-23 mois) coïncident avec le sevrage, période durant laquelle les risques de contamination par les aliments et l’environnement sont plus élevés. Moins de la moitié des enfants (46,3%) ayant eu la diarrhée ont utilisé une forme quelconque de SRO. Parmi eux 14,1% ont reçu des fluides préparés à partir de paquets de SRO, 12,1% des fluides de SRO pré-conditionés et 27,4% des fluides recommandés préparés à la maison. Pour ceux qui ont acheté leur SRO, le coût médian est de 1000 FCFA dans le public et 2376 FCFA dans le privé. Environ 17,3% des enfants ayant eu la diarrhée ont bu plus que d'habitude, tandis que 24,7% ont bu autant ou moins. Moins de la moitié des enfants (44,4%) ont continué à s'alimenter en mangeant un peu moins, autant ou plus que d'habitude tandis que la majorité a mangé beaucoup moins que d'habitude ou presque rien. Un enfant sur quatre a reçu davantage de fluides tout en continuant à s’alimenter. Seulement 4,3% des enfants ont présenté des symptômes de pneumonie au cours des deux semaines qui ont précédé l'enquête. La prévalence est plus forte parmi les enfants des femmes de niveau secondaire ou plus (9,4%) et parmi les enfants des plus riches (7,0%). Parmi ces enfants, 56,5% ont consulté un prestataire de soins de santé approprié : 28,1% dans un hôpital public, 22,8% dans un centre de santé public, 3,9% dans un poste de santé public et 4,3% ont été assistés par un travailleur de santé du village, tandis que 2,5% ont été consultés dans une clinique privée et 3,0% par un médecin privé. Parmi ces malades, 41,9% ont reçu un antibiotique (55% en milieu urbain et 33,0% en milieu rural). Pour ceux qui ont acheté leurs antibiotiques, le coût médian est de 1782 FCFA dans le public et 3000 FCFA dans le privé. Environ un tiers (33,9%) des mères/personnes en charge connaissent les deux signes d'alerte de la pneumonie - à savoir «une respiration difficile» et «une respiration rapide » tandis que les symptômes les plus couramment cités nécessitant que l'enfant soit amené immédiatement dans un service de santé, sont par ordre d’importance, «quand l’enfant développe la fièvre » (87,6%) et «quand l’enfant devient plus malade » (69,8%). Dans l'ensemble, 98,4% des ménages utilisent des combustibles solides pour faire la cuisine et quelle que soit la catégorie socioéconomique considérée, l’utilisation de combustibles est presque généralisée (entre 93,0% et 99,0%). Près de sept ménages sur dix (68,9%) utilisent le bois pour la cuisson de leurs repas et 29,3% ont recours au charbon de bois. Près de huit ménages sur dix (79,2%) possèdent au moins une moustiquaire dont seulement 43,6% ont au moins une moustiquaire imprégnée. Environ 73,2% des enfants ont dormi sous une moustiquaire la nuit précédant l'enquête et 39,0% ont dormi sous une moustiquaire imprégnée. Pour ceux qui ont acheté une moustiquaire traitée, le coût médian est de 1000 FCFA dans le public et 4945 FCFA dans le privé. 17 La prévalence de la fièvre au cours des deux semaines qui ont précédé l'enquête est de 13,5% avec une pointe à 12-23 mois (16,5%). Moins de la moitié des enfants fébriles (45,7%) ont été traités avec un antipaludéen "approprié" et 27,2% ont reçu des antipaludéens dans les 24 heures qui ont suivi l'apparition des symptômes : 41,1% ont reçu de la chloroquine et 2,3% du SP/Fansidar. Pour ceux qui ont acheté leurs anti-paludéens, le coût médian est de 1500 FCFA dans le public et 2000 FCFA dans le privé. Concernant le traitement préventif intermittent du paludisme chez les femmes de 15-49 ans ayant accouché au cours des deux années précédant l'enquête, 60,3% ont reçu un médicament contre le paludisme durant leur grossesse. Parmi elles, 7,4% ont reçu 2 doses ou plus de SP/Fansidar et 48,8% ont reçu la chloroquine. Environnement Près de six personnes sur dix (59,9%) utilisent une source d’approvisionnement en eau améliorée : 82,3% en milieu urbain et moins de la moitié (47,0%) en milieu rural. Les habitants de SAB (92,1%), les plus riches (91,4%) et les autres citadins sont les mieux dotés. Les principales sources d’eau potable sont les puits protégés (21,6%) et les puits à pompe/forage (17,3%). A SAB la Capitale, seulement 11,8% de la population ont l’eau potable directement d’un robinet à l’intérieur du logement tandis 30,0% disposent d’un robinet dans leur cour/parcelle. Seulement 22,4% des ménages ont la source d’approvisionnement en eau de boisson sur place, c’est-à-dire à domicile. Ce type d’accès est plus répandu à SAB (52,3%), en milieu urbain (41,4%), dans les ménages les plus riches (58,1%) et ceux dirigés par un chef ayant un niveau d’éducation secondaire ou plus. Pour 34,1% des ménages, il faut se déplacer, même s’il faut moins de 15 minutes pour aller à la source d’approvisionnement en eau et revenir à la maison. Un ménage sur cinq consacre entre 15 et moins de 30 minutes à cette tâche et pour 13,3% des ménages, il faut 30 minutes à moins d’une heure pour aller à la source et revenir. Pour ceux qui n’ont pas l’eau sur place, le temps moyen pour se rendre à la source d’approvisionnement et revenir, est de 21,3 minutes. Dans la plupart des ménages (93,1%), c’est une femme adulte qui est généralement chargée de la collecte de l’eau de boisson, quand la source se trouve hors du domicile. Seulement 11,4% de la population vivent dans des ménages dotés d’installations sanitaires pour l’évacuation des excréments humains. C’est dans les ménages les plus riches (48,5%), à SAB (37,1%) et en milieu urbain (28,7%) que ces installations sanitaires sont plus fréquentes, si on les compare aux ménages de la province Nord (3,5%), aux ménages ruraux (1,9%) et à ceux des plus pauvres (0,1%) pour lesquelles l’évacuation saine des excréments humains constitue un réel problème de santé publique. Moins de 5,0% des ménages utilisent des toilettes dont la chasse d’eau est reliée à un système d’égouts, à des fosses septiques ou des latrines tandis que 2,6% disposent de latrines avec décharges d’eau et 3,9% de latrines améliorées. Cette pratique est plus répandue chez les plus riches (22,7%), à SAB (17,9%), parmi les ménages dont le chef a le niveau d’instruction secondaire ou plus (17,7%) et en milieu urbain (13,0%). La proportion d’enfants âgés de 0 à 2 ans dont les excréments sont évacués sainement est estimée à 35,4% au niveau national (58,5% en milieu urbain et 26,1% en milieu rural). Cette proportion est de 62,2% à SAB et moins du tiers dans les provinces. Les plus riches et les plus instruits sont aussi relativement plus nombreux à évacuer sainement les excréments de leurs enfants (respectivement 63,2% et 60,9%). 18 S’agissant des sources d’approvisionnement en eau améliorées et des moyens d’évacuation des excréments améliorés, peu de ménages bénéficient d’une bonne couverture : 10,0% seulement utilisent les deux sources à la fois. En milieu urbain, plus d’un ménage sur quatre (26,5%) dispose de ces deux sources améliorées tandis qu’en milieu rural, un ménage sur cent (1,0%) seulement y a accès. Santé reproductive Parmi les femmes mariées ou en union, 10,3% utilisent actuellement la contraception. La prévalence de la contraception est plus élevée à SAB (20,8% des femmes) et en milieu urbain (19,0%). Environ 6,1% des utilisatrices ont recours à une méthode moderne et 4,2% à une méthode traditionnelle. La méthode la plus répandue est l’allaitement maternel et l’aménorrhée lactationnelle (MAL), utilisée par 3,5% des femmes mariées ou vivant en union. Suivent le DIU (2,9%) et la pilule (1,3%). Actuellement, le total des besoins de contraception non satisfaits est de 25,0%. La demande de contraception satisfaite est estimée à 29,1%, avec des variations importantes entre zones géographiques (48,3% à SAB contre 9,0 à 31,0% dans les provinces). Près de 78,0% des femmes de 15-49 ans ont reçu des soins prénatals auprès d’un personnel qualifié (médecin, infirmière ou sage-femme), au moins une fois pendant leur grossesse. Cette couverture augmente sensiblement avec le niveau d’instruction de la femme : 74,9% pour les femmes sans instruction, 82,2% pour celles qui ont le niveau primaire et 92,4% pour celles qui ont atteint le niveau secondaire ou supérieur. Moins de 15,0% des femmes ont été consultées par un médecin, 47,4% par une infirmière ou une sage-femme et 15,7% par une sage-femme auxiliaire. La qualité du personnel de santé qui dispense les soins prénatals augmente avec le niveau d’instruction de la femme, le niveau de vie de son ménage et son milieu de résidence. Ainsi, 33,1% des femmes les plus instruites, 26,9% des femmes les plus riches et 24,6% des habitantes de SAB, font appel à un médecin pour leurs consultations. Près 52,0% des femmes ont fait un test sanguin, 73,0% se sont fait prendre la tension artérielle, 53,2% un prélèvement d’urine et 79,7% ont fait prendre leur poids. Environ 39,0% des accouchements ont été assistés par un personnel qualifié. Ce pourcentage est plus élevé à SAB (70,4%) et en zone urbaine (68,7%), parmi les plus riches (78,5%) et parmi les plus instruites (80,1%). Il est plus bas dans la province Est (24,0%), en zone rurale (26,8%) et parmi les femmes sans instruction (28,0%) et les plus pauvres (19,4%). Dans la période des 10-14 ans précédant l’enquête, le taux de mortalité maternelle est estimé à 405 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Développement de l’enfant Pour 6,1% des enfants de moins de cinq ans, un adulte était impliqué avec eux durant les trois jours précédant l’enquête, dans quatre activités ou plus, favorisant l’apprentissage et la maturité scolaire. Le père n’est engagé que dans 18,6% des cas. 19 Education Moins d’un enfant de 36 à 59 mois sur dix suit un programme d’éducation préscolaire. Sur ce plan, la parité entre garçons et filles est presque parfaite (9,8% de garçons et 10,0% de filles). Parmi les enfants en âge officiel d’entrer à l’école primaire (7 ans), 28,5% sont présentement inscrits en première année du primaire. Plus de la moitié (53,7%) des enfants en âge d’être au primaire (7-12 ans) sont à l’école (68,9% en milieu urbain et 46,4% en milieu rural). Les différences liées au genre sont négligeables (54,4% des garçons contre 52,8% des filles). Le taux net de scolarisation des enfants de 7-12 ans dont la mère a un niveau d’instruction secondaire ou plus est de 80,5%, tandis qu’il est de 48,4% seulement parmi les enfants dont la mère n’est pas instruite. Dans les ménages les plus riches, ce taux est de 72,1%, tandis qu’il est de 43,1% dans les ménages les plus pauvres. Le taux net de fréquentation du secondaire ou du supérieur des enfants âgés de 13-17 ans n’est que de 7,7%, avec un avantage négligeable des garçons sur les filles (8,2% contre 7,2%). Parmi les enfants qui entrent en première année, seuls 79,7% atteignent la cinquième année. Il n’existe pratiquement pas de différence liée au genre (80,3% pour les garçons et 79,2% pour les filles). Seulement 4,1% des enfants en âge d’achever le cycle primaire (12 ans) étaient en dernière année du cycle primaire. Le pourcentage de femmes de 15-24 ans qui savent lire et écrire est estimé à 28,6% seulement, avec des disparités géographiques importantes : 50,9% en milieu urbain contre 10,1% en milieu rural) et 54,1% à SAB contre moins de 20,0% dans les autres provinces. Protection de l’enfant Moins de quatre enfants de moins de cinq ans (38,9%) ont été déclarés à l’état civil. Si la différence liée au genre est faible (40,4% des garçons et 37,4% des filles), l’écart en faveur du milieu urbain est net (53,1% contre 33,1%). Durant la semaine précédant l’enquête, près de quatre enfants de 5-14 ans sur dix (39,2%) étaient impliqués dans des activités de travail (41,1% pour les garçons et 37,0% pour les filles). Ce pourcentage est plus élevé en milieu rural qu’en milieu urbain (47,7% contre 22,0%). Parmi les enfants travailleurs, plus du tiers (35,4%) travaillaient dans l’entreprise familiale et seulement 4,4% étaient impliqués dans des activités domestiques pour 28 heures ou plus par semaine. Le travail en dehors du ménage touche 5,2% des enfants dont 2,1% ont un travail rémunéré. Près de 80,0% des enfants de 2 à 14 ans ont subi au moins une forme de punition psychologique ou physique de la part de leurs mères/personnes en charge ou d’autres membres du ménage. En particulier, près de 28,0% des enfants ont fait l’objet de corrections physiques sévères. En outre, une mère/personne en charge sur quatre, pense que les enfants doivent être corrigés physiquement, ce qui explique la forte prévalence des punitions. Dans l’ensemble, 7,3% des femmes se marient avant l’age de 15 ans et 27,3% avant l’age de 18 ans. Au moment de l’enquête, plus d’une femme de 15-19 ans sur cinq (21,7%) était en mariage ou en union et près de la moitié (48,8%) était en mariage ou en union polygamique. La polygamie est moins répandue parmi les plus instruites (21,0% contre 54,0% pour les non instruites), à SAB 20 (32,0% contre 49,0 à 54,0% dans les autres Provinces), parmi les plus riches (33,5% contre 52,0% pour les plus pauvres). Elle augmente aussi avec l’âge. L’excision qui touche 44,5% des femmes de 15-49 ans, est plus répandue dans la province Est du pays (92,7%), parmi les femmes sans instruction (54,4%) et les Fula/Mandinga (95,2%). Elle est plus faible dans la province Nord (28,7%), parmi les plus instruites (21,3%), les Balantes et les Brames (respectivement 6,2% et 6,5%). L’enlèvement de la chair, forme extrême de l’excision ou infibulation, est le type d'excision le plus pratiqué (91,7% des cas). Près de six femmes sur dix (59,3%) pensent que cette pratique doit cesser tandis qu’une proportion non négligeable (27,9%) croit qu’elle doit continuer. Plus de la moitié des femmes (51,5%) trouvent que leurs maris/partenaires peuvent les battre pour l’une quelconque des raisons ciblées, notamment ‘le fait de négliger les enfants’, ‘le fait de sortir sans prévenir le mari/partenaire’, ‘le fait de le tenir tête dans une discussion’, ‘le fait de brûler la nourriture’ et ‘le refus des rapports sexuels’. Si l’attitude envers la violence faite aux femmes est la même, quel que soit le milieu de résidence, en revanche, les femmes les plus jeunes sont moins réceptives à cette forme de violence (41,3% des 15-19 ans). VIH/SIDA, Comportement sexuel, enfants orphelins et vulnérables La plupart des femmes (72,4%) ont entendu parler du SIDA mais 32,1% seulement connaissent les trois principaux moyens de prévenir la transmission du VIH : 53,1% savent qu'il faut avoir un partenaire sexuel fidèle et non infecté et 49,4% savent qu'il faut utiliser un préservatif lors de chaque rapport sexuel. Parmi elles, 18,1% rejettent les deux conceptions erronées les plus répandues et 37,0% savent qu'une personne qui semble bien portante peut être infectée. Près de 47,0% des femmes savent que le VIH/SIDA ne peut pas être transmis par des moyens surnaturels et 35,2% savent que le VIH/SIDA ne peut pas être transmis par des piqûres de moustique. Dans l’ensemble, 58,2% des femmes savent que le SIDA peut être transmis de la mère à l’enfant, 39,5% connaissent tous les trois modes de transmission du virus de la mère à l'enfant, tandis que 14,2% ne connaissaient aucun mode de transmission spécifique. Près d’un quart des femmes de 15-49 ans (24,8%) ne sont pas d’accord avec l’attitude discriminatoire vis-à-vis des personnes malades du SIDA. En outre, 20,6% des femmes n’auraient pas pris soin d’un membre du ménage malade du SIDA, 42,7% aimeraient garder le secret si un membre du ménage a le SIDA, 41,8% pensent qu’une enseignante ne devrait pas être autorisée à enseigner à l’école et 48,0% n’achèteraient pas des légumes frais à un vendeur malade du SIDA. Plus de trois quarts des femmes (75,2%) sont d’accord avec au moins une attitude discriminatoire. Seulement 17,3% des femmes connaissent un centre de dépistage du VIH/SIDA, tandis que 6,0% ont effectué le test. Parmi ces dernières, 81,0% ont reçu le résultat de leur test. Au niveau national, 21,8% des femmes de 15-19 ans ont eu des rapports sexuels avant d’avoir 15 ans et 64,5% des femmes de 20-24 ans avant 18 ans. Plus d’une femme sur quatre (26,7%) a eu des rapports sexuels durant les douze mois précédant l’enquête avec des hommes dix ans ou plus, plus âgés qu’elles. Près de deux femmes de 15 à 24 ans sur trois (65,4%) ont déclaré avoir eu des rapports sexuels avec un partenaire occasionnel au cours des 12 mois précédant l’enquête. Sur ces dernières, seulement 38,8% ont utilisé un préservatif lors de ces rapports à haut risque 21 Parmi les enfants de 10 à 14 ans, 1,8% ont perdu leurs deux parents dont 69,3% seulement fréquentent l’école actuellement. Parmi les enfants de 0-17 ans ne vivant avec aucun des deux parents, 13,7% ont les deux parents en vie, 1,4% ont perdu les deux parents, 1,3% ont seulement le père en vie et 2,5% seulement la mère en vie. Un enfant de 0-17 ans sur dix est vulnérable, 11,3% ont l’un ou les deux parents décédés et près d’un enfant sur cinq (19,3%) est orphelin et vulnérable. La vulnérabilité des enfants est près de deux fois plus fréquente en milieu urbain (14,5% contre 7,8% en milieu rural), à SAB en particulier (16,3%). Seulement 7,5% des enfants orphelins ont reçu un soutien. Parmi les ménages ayant à leur charge des enfants orphelins, 4,4% ont reçu un soutien médical et 3,2% un soutien t pour la scolarité au cours des douze derniers mois. Au cours des trois derniers mois, 1,3% ont reçu un soutien psychologique ou émotionnel et 1,2% un soutien matériel/social. 22 I. Introduction Contexte Ce rapport est basé sur l'Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples menée en Guinée- Bissau en 2006 par le Ministère de l’Economie/Secrétariat d’Etat au Plan et à l’Intégration Régionale, à travers la Direction Générale du Plan et l’Institut National de la Statistique et du Recensement. Cette enquête fournit des informations précieuses sur la situation des enfants et des femmes en Guinée-Bissau, et se base en grande partie sur la nécessité de surveiller la progression vers les objectifs et cibles émanant d'accords internationaux récents: la Déclaration du Millénaire pour le développement, adoptée par tous les 191 Etats membres des Nations Unies en septembre 2000 et le Plan d'Action d'un Monde Digne des Enfants, adopté par 189 Etats membres lors d'une session spéciale des Nations Unies sur les enfants en mai 2002. Ces deux engagements se basent sur les promesses faites par la communauté internationale lors du Sommet mondial pour les enfants de 1990. En signant ces accords internationaux, les gouvernements se sont engagés à améliorer les conditions de vie de leurs enfants et à surveiller les progrès réalisés dans ce sens. L’encadré ci-dessous montre le rôle de soutien que l'UNICEF s'est vu attribuer dans le cadre de cette mission. L`enquête MICS 3 s`est déroulée entre la préparation du nouveau programme de coopération du système des Nations Unies avec le gouvernement (le processus du CCA/UNDAF) et la tenue de la Table Ronde de Genève qui a réuni les dirigeants du pays avec ses principaux bailleurs de fonds. Sa réalisation et ses résultats vont faciliter la préparation des prochains rapports du pays sur les objectifs du sommet Mondial et de la Session Spéciale des Nations Unies sur ``Un Monde Digne des Enfants``. Depuis la fin de la guerre de 1988-89 qui a eu un impact négatif sur les conditions de vie des populations, la situation économique, politique et sociale de la Guinée-Bissau est restée difficile. Le produit intérieur brut réel du pays n`a augmenté que de 1% entre 2000 et 2004. Le haut degré d`instabilité n`a pas permis au gouvernement de centrer ses initiatives sur la recherche de voies et moyens pour faire face aux défis du développement, notamment la réduction de la pauvreté et la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). Malgré toutes ces difficultés, l`initiative de préparer un Plan de Réduction de la Pauvreté (DENARP) reste d’actualité. C`est ainsi qu’en 2005, seules certaines révisions furent nécessaires sur le document initial, pour finaliser et valider la version du plan de stratégie de réduction de la pauvreté. C’est ainsi que le gouvernement y a introduit de nouvelles priorités comme la reforme du secteur de la sécurité. 23 Un engagement à l'action: Responsabilités nationales et internationales de compte-rendu Les gouvernements qui ont signé la Déclaration du Millénaire pour le développement ainsi que la Déclaration et le Plan d'Action pour un Monde digne des enfants se sont également engagés à surveiller les progrès réalisés pour atteindre les buts et les objectifs qu'ils contiennent: "Nous allons surveiller régulièrement au niveau national et régional si c’est nécessaire et évaluer les progrès dans le cadre de la réalisation des objectifs du présent Plan d'Action au niveau national, régional et international. De même, nous allons renforcer notre capacité statistique nationale à recueillir, analyser et subdiviser les données, selon le sexe, l'âge et d'autres facteurs pertinents qui pourraient engendrer des disparités et soutenir un large éventail de travaux de recherche sur les enfants. Nous allons renforcer la coopération internationale afin de soutenir les efforts de renforcement des capacités statistiques et de renforcer les capacités communautaires de surveillance, d'évaluation et de planification". (Un Monde Digne des enfants, paragraphe 60). “…Nous allons effectuer des révisions périodiques des progrès au niveau national et sous national afin de lever les obstacles de manière plus efficace et d'accélérer les actions…." (Un Monde Digne des enfants, paragraphe 61). Le Plan d’Action (paragraphe 61) préconise également l'implication spécifique de l'UNICEF dans la rédaction de rapports d'étape périodiques: “…Alors qu'il est demandé à l'agence mondiale pour les enfants, le Fonds des Nations Unies pour l'enfance, de continuer à recueillir et à diffuser, en étroite collaboration avec les Gouvernements, les organismes de financement appropriés, les programmes et agences spécialisées du système des Nations Unies et tous les autres acteurs concernés, les informations sur les progrès réalisés dans la mise en œuvre de la Déclaration et du Plan d'Action". De la même façon, la Déclaration du Millénaire pour le développement (paragraphe 31) suggère la rédaction périodique de rapports sur ces progrès: “…Nous demandons à l'Assemblée Générale de réviser régulièrement les progrès réalisés dans l'application des dispositions de cette Déclaration, et demandons au Secrétaire Général de publier des rapports périodiques à soumettre à l'Assemblée Générale et qui serviront de base à d'autres actions". Le premier rapport sur l’analyse la pauvreté et la réalisation des OMD, décrit la situation économique et sociale de la Guinée-Bissau comme déplorable. Ce rapport a montré que la Guinée-Bissau avançait très lentement dans la réalisation des OMD. Deux tiers des Bissau Guinéens vivent en dessous de la ligne de pauvreté absolue. Le déclin économique persistant a ainsi conduit à une aggravation de la pauvreté dans le pays. Les objectifs d`éducation pour tous et d`égalité des sexes progressent très lentement par rapport au calendrier des engagements internationaux qui fixent les délais de réalisation à 2015. La mortalité infantile a atteint un niveau alarmant : avant la MICS 3 de 2006, un enfant sur cinq mourrait avant d’atteindre son cinquième anniversaire. Dans le même temps, la mortalité maternelle avait aussi atteint des proportions inquiétantes. Selon l`OMS et `UNICEF, un nombre important de femmes (1 100 pour 100 000) mourrait en donnant naissance. Là où une baisse progressive de la mortalité des enfants était attendue, les taux ont augmenté très sensiblement. En effet, les résultats de la MICS ont montré une augmentation, aussi bien du taux de mortalité infantile que de celui de la mortalité infanto-juvénile. La pandémie du VIH, la malaria et la tuberculose, continuent de se répandre et les tendances doivent être inversées pour une amélioration notable de la santé des populations. L`approvisionnement en eau potable, l`amélioration des installations sanitaires et l’accès à des conditions décentes d`habitation, sont encore un luxe dans le 24 pays. La couverture en services sociaux de base reste très faible et les conditions de vie reposent sur des équilibres fragiles, situation peu favorable à une amélioration de l’espérance de vie à la naissance estimée à 45 ans, à peine. La stratégie adoptée par les décideurs nationaux pour le respect des engagements pris lors de la Session Spéciale des Nations Unies sur les Enfants et inscrits dans ``Un Monde Digne des Enfants`` consiste en l’élaboration de l`Agenda Politique signé par tous les 21 Partis Politiques et Coalitions concourant à l`élection législative de 2004 et l`Agenda Présidentiel signé par tous les 13 candidats concourant à l`élection présidentielle de 2005. Ces deux agendas visent à responsabiliser les partis politiques et les candidats aux différentes élections, à prendre des actions visant l`amélioration de la situation des enfants, en conformité avec les dispositions aussi bien de la CDE que celles de la CEDAW et des OMD. Le suivi soutenu de la situation des enfants et des femmes devait faire l’objet d`un système permanent de collecte de données placé dans un service du gouvernement sous la responsabilité de cadres expérimentés dans la collecte, le traitement et l`analyse des données. A l’absence d’un tel système, seule l’enquête MICS permet actuellement de mettre de nouvelles données à la disposition des décideurs, en actualisant périodiquement les indicateurs sur la situation des enfants et des femmes. Elle permet aussi, le renforcement des capacités des techniciens du gouvernement, dans l`utilisation de nouvelles techniques de collecte, de traitement et d`analyse des données. Au moment de l`enquête MICS 3, le gouvernement et le système des Nations Unies s’étaient engagés dans l`élaboration du nouveau Plan de Coopération 2008-2012. L`enquête MICS 3 a servi de support au rapport sur l’Analyse Commune du Pays en fournissant des indicateurs actualisés. Ces indicateurs ont aussi contribués a l`actualisation des donnés insérés dans les objectifs du nouveau UNDAF (Plan Cadre d`Aide au Développement des Nations Unies). Ce rapport final présente les principaux résultats de l’enquête. Il traite de l’ensemble des thèmes couverts dans le questionnaire. Objectifs de l’enquête L’Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples 2006 de la Guinée-Bissau a comme principaux objectifs : ! d’apporter des informations récentes permettant l’évaluation de la situation des enfants et des femmes en Guinée-Bissau ; ! de fournir des données nécessaires au suivi des progrès dans la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement, des objectifs d’un Monde Digne des Enfants (MDE) et d’autres objectifs fixés au plan international ; 25 ! de contribuer à l’amélioration des systèmes de collecte et de surveillance des données en Guinée-Bissau et de renforcer l’expertise technique en matière de conception, de mise en oeuvre et d’analyse de ces systèmes. 26 II. Méthodologie d’échantillonnage et d’enquête Conception de l’échantillon L’Enquête par Grappes à Indicateurs Multiples (MICS 2006) est une enquête par sondage aléatoire à couverture nationale, c’est-à-dire une enquête basée sur un échantillon de ménages représentatif de l’ensemble du pays. Elle vise à estimer un grand nombre d’indicateurs relatifs à la situation des enfants et des femmes au niveau national et au niveau de certaines sous-populations ou entités territoriales. L’enquête repose sur un sondage à deux degrés avec stratification au premier degré. Les unités statistiques du premier degré ou unités primaires sont les districts de recensement (DR) définis lors du Recensement Général de la Population et de l’Habitat de 1991. Ce sont des subdivisions territoriales comptant environ 800 habitants chacune, créées pour faciliter la mise en œuvre du recensement de la population. Elles sont au nombre de 1 232 et constituent la base de sondage du premier degré du sondage. Le critère de stratification retenu pour l’enquête est le milieu de résidence, ce qui permet d’observer séparément les ménages ruraux et les ménages urbains dans chaque région. Ce critère de division de chaque région du pays en deux strates a conduit à la définition de 16 strates pour les 8 régions du pays et d’une 17eme strate dénommée SAB ou Secteur Autonome de Bissau, constituée par la ville de Bissau et de sa banlieue. Cependant, produire des résultats significatifs au niveau régional, c’est-à-dire des estimations séparées et d’une précision suffisante pour chaque région, nécessiterait une taille d’échantillon assez élevée qui conduirait à une augmentation du coût de l’enquête. Les régions n’ont donc pas été retenues comme des domaines d’étude. Ainsi, selon leur similitude sur plusieurs aspects, les 8 régions de Oio, Cacheu, Biombo, Bafata, Gabu, Bolama/Bijagos, Quinara et Tombali, ont été regroupées en 3 provinces (Nord, Est et Sud) tandis que la Ville de Bissau a été considérée comme une quatrième province sous l’appellation de SAB ou Secteur Autonome de Bissau. Le tableau ci-dessous donne la répartition des grappes ou districts de recensement (DR) échantillons selon la province, la région et le milieu de résidence. Tableau 0 : Répartition des grappes tirées selon la province, la région et le milieu de résidence Milieu de résidence Province Région Rural Urbain Total Oio 46 10 Cacheu 34 18 Nord Biombo 17 4 129 SAB Ville de Bissau … 46 46 Bafata 37 14 Est Gabu 39 10 100 Bolama/Bijagos 9 4 Quinara 11 5 Sud Tombali 21 5 55 Ensemble du pays 214 116 330 27 Ces quatre provinces ainsi que le milieu urbain et le milieu rural ont été traités comme des domaines d’étude. Dans la suite, les termes ‘la région’ ou les ‘régions’ sont utilisés indifféremment pour désignser ‘la province’. La langue maternelle a aussi fait l’objet de regroupements basés sur le partage de certaines valeurs traditionnelles, pratiques religieuses et autres facteurs culturels. Quatre groupes linguistiques ont été définis : ! le groupe singulier des Balantes ; ! le groupe des Fula/Mandinga composé des fulas, des mandingas et des beafadas ; ! le groupe des Brames, composé des papels, des mancanhas, des manjacos et des afins ; ! le groupe Autres langues, constitué de toutes les autres langues parlées. Un échantillon de districts de recensement est sélectionné au premier degré. La base de sondage du deuxième degré ou base de sondage des unités secondaires est constituée par les ménages des districts de recensement tirés au premier degré. Du fait que les données du recensement de 1991 sur l’identification et la localisation des ménages d’un DR n’étaient plus actuelles en 2006, on a dû procéder à un nouveau dénombrement des ménages dans chacun des DR tirés au premier degré afin d’actualiser la base de sondage du second degré, c’est-à-dire la liste des ménages composant chaque DR tiré. On a fait appel à un tirage systématique avec probabilités égales au premier degré de sondage. Au total, 330 districts de recensement ont été tirés. La répartition de l’échantillon des 330 districts n’est pas uniforme dans les 17 strates, vu la nécessité de sur-échantillonner les strates faiblement représentées dans l’univers sondé. Sur les 330 DR tirés, 321 ont été effectivement enquêtés. Les 9 DR qui n’ont pu être enquêtés pour des raisons d’insécurité, se situent dans la partie Nord de la région de Cacheu particulièrement touchée par la guerre. Au second degré, les ménages ont été sélectionnés selon le mode de tirage systématique avec probabilités égales. Le nombre de ménages tirés dans chaque district de recensement est proportionnel à la taille du district de recensement en nombre de ménages. Au total, un échantillon de 5 500 ménages a été sélectionné. Le taux de sondage au niveau national est de 0,042, soit en moyenne 4,2 ménages sur 100. L’extrapolation des résultats de l’échantillon à l’ensemble du pays est fondée sur des estimations utilisant des poids de sondage appropriés affectés aux ménages observés dans les districts de recensement enquêtés. Le plan de sondage détaillé est décrit dans l’Annexe A. Questionnaires Trois types de questionnaires comprenant différents modules chacun, ont été utilisés dans l’enquête : ! un questionnaire ménage pour recueillir des informations sur tous les membres 28 de fait du ménage, sur le ménage et sur le logement du ménage ; ! un questionnaire « femme » administré dans chaque ménage à toutes les femmes âgées de 15 à 49 ans, et ! un questionnaire, administré aux mères ou personnes en charge des enfants de moins de cinq ans vivant dans le ménage. 1. Le questionnaire « ménage » comprend les modules suivants : Module I : Information sur le ménage Module II : Liste des membres du ménage Module III : Education Module IV : Eau et assainissement Module V : Caractéristiques des ménages Module VI : Moustiquaires imprégnées Module VII : Enfants orphelins et vulnérables Module VIII : Travail des enfants Module IX : Discipline des enfants Module X : Mortalité maternelle Module XI Iodisation du sel 2. Le questionnaire individuel « femme »comprend les modules suivants : Module XII : Information sur la femme Module XIII : Mortalité de l’enfant Module XIV : Toxoïde tétanique Module XV : Santé maternelle et du nouveau-né Module XVI : Mariage et union Module XVII : Contraception Module XVIII : Excision/mutilations génitales féminines Module XIX : Attitudes face à la violence conjugale Module XX : Comportement sexuel Module XXI : Connaissance du VIH 3. Le questionnaire « enfant » comprend les modules suivants : Module XXII : Information sur l'enfant Module XXIII : Enregistrement de la naissance à l’état-civil Module XXIV : Vitamine A Module XXV : Allaitement Module XXVI : Traitement des maladies Module XXVII : Paludisme Module XXVIII : Vaccination Module XXVIX : Anthropométrie 29 Ces questionnaires sont basés sur le modèle standard de la version anglaise du questionnaire MICS 31. La traduction française nous a servi de modèle pour la rédaction des trois questionnaires en langue portugaise. Les questionnaires ont ensuite fait l’objet d’une enquête pilote réalisée dans les DR de Bissau et de Biombo dans la deuxième semaine du mois de mars 2006. Sur la base des résultats de l’enquête pilote, des modifications ont été apportées à la formulation des questionnaires. Une copie de ces questionnaires est donnée dans l’Annexe F. En plus de l’administration des questionnaires, les équipes en charge du travail de terrain ont testé la teneur en iode du sel de cuisine utilisé par les ménages et mesuré le poids et la taille des enfants de moins de 5 ans. Les détails et conclusions de ces tests et mesures sont présentés dans les chapitres respectifs du rapport. Formation et travail de terrain La formation du personnel de terrain a été menée du 29 mars au 12 avril 2006, soit 15 jours. La formation comprenait des cours sur les techniques d’enquêtes et les contenus des différents questionnaires ainsi que des interviews simulées entre les stagiaires pour leur permettre de s’habituer à poser des questions. Pendant les 5 derniers jours de la formation, 10 stagiaires (5 enquêteurs et 5 enquêtrices), un superviseur et un chauffeur, ont été sélectionnés pour mener l’enquête pilote à Bissau et à Biombo. Le travail de terrain a commencé le 12 mai 2006 et s’est terminé le 12 juin 2006. Les données ont été collectées par 6 équipes, comprenant au total 74 enquêteurs (37 enquêteurs et 37 enquêtrices), 12 chauffeurs, 6 éditeurs et 6 superviseurs. Saisie et traitement des données Les données ont été saisies en utilisant le logiciel CSPro sur 15 ordinateurs, dont deux laptops. Trente opérateurs de saisie et 2 superviseurs travaillant en deux sessions par jour ont assuré toute la saisie. Afin de garantir la qualité des données, il a été opéré un contrôle basé sur une double saisie de tous les questionnaires. Cela a permis également d’effectuer un contrôle de consistance interne suivant les procédures et programmes standard de saisie élaborés par l’équipe de coordination globale de MICS 3 à New York, outils qui ont été adaptés aux questionnaires de la Guinée-Bissau. Le traitement des données a commencé le 22 juin 2006, soit une semaine après la démarrage des travaux de collecte, et s’est achevé le 30 juillet 2006. Les données ont été analysées en utilisant le logiciel Statistical Package for Social Sciences (SPSS), Version 14 ainsi que le modèle de syntaxe et les plans d’exploitation des données élaborés et envoyés par l’équipe de coordination de l’UNICEF. 1 On peut trouver le modèle de questionnaire MICS3 sur www.childinfo.org, ou dans UNICEF, 2006. 30 III. Couverture de l’échantillon et caractéristiques des ménages et des personnes interrogées Couverture de l’échantillon Taux de réponse pour les ménages : sur les 5452 ménages (3071 du milieu rural et 2381 du milieu urbain) sélectionnés pour former l’échantillon, 5448 étaient occupés (3071 en milieu rural et 2377 en milieu urbain). Sur ces ménages, 5305 ont pu être interrogés (2995 en milieu rural et 2310 en milieu urbain), soit un taux de réponse des ménages de 97,4%, avec un faible écart entre le milieu rural et le milieu urbain (97,5% et 97,2% respectivement). Les provinces présentent des taux de réponse variant entre 93,7% dans la province Sud et 99,3% dans la province Nord. Taux de réponse pour les femmes : dans les ménages sondés, 9904 femmes de 15 à 49 ans ont été identifiées (5340 en milieu rural et 4564 en milieu urbain). Parmi ces femmes 8012 ont pu être interrogées (4331 en milieu rural et 3681 en milieu urbain), ce qui donne un taux de réponse de 80,9% (81,1% en milieu rural et 80,7% en milieu urbain). Le taux de réponse le plus élevé est observé dans la Province Sud (82,4%) et le plus bas dans SAB (78,2%). Le taux global de réponse pour les femmes est de 78,8% (79,1% en milieu rural et 78,4% en milieu urbain). Ce taux global de réponse est plus élevé dans la province Nord (80,7%) et plus bas dans SAB (76,5%). Taux de réponse pour les enfants de moins de cinq ans : 6570 enfants de moins de cinq ans (4206 en milieu rural et 2364 en milieu urbain) ont été dénombrés dans les ménages de l’échantillon. Des questionnaires ont été remplis pour 5848 de ces enfants (3780 en milieu rural et 2068 en milieu urbain), ce qui correspond à un taux de réponse de 89,0% (89,9% en milieu rural et 87,5% en milieu urbain). Le taux de réponse global pour les enfants de moins de cinq ans est de 86,7% (87,6% en milieu rural et 85,0% en milieu urbain). La province Nord présente le taux global de réponse le plus élevé (88,9%) et SAB le taux le plus bas (84,4%). Les plus faibles taux de réponse dans SAB peuvent s’expliquer par le fait que les enquêteurs ont moins de chance de trouver les habitants de la Capitale qui travaillent généralement assez loin de leur domicile. Le Tableau HH.1 donne l’ensemble des taux de réponse calculés pour les interviews des femmes et des enfants de moins de cinq ans. Caractéristiques des ménages La distribution par âge et par sexe de la population sondée est fournie dans le Tableau HH.2. Cette distribution est également utilisée pour produire la pyramide des âges de la population présenté à la Figure HH.1. Dans les 5448 ménages interrogés avec succès au cours de l’enquête, 41312 membres de ménage ont été recensés dont 19976 hommes et 31 21336 femmes. Sur cette base, l’enquête a estimé la taille moyenne des ménages à 7,5 membres. La Figure HH.1 montre une pyramide des âges à base très élargie, indiquant que la population de la Guinée-Bissau est très jeune. Plus de la moitié de la population (50,8%) est âgée de moins de 17 ans). En général, du fait de la mortalité, la base (0-4 ans) d’une pyramide des âges de la population est plus large que celle des tranches au-dessus, y compris celles des 5-9 ans. S’agissant des garçons, les résultats de la MICS 3 montrent le contraire : la barre des 0-4 ans est 0,8% plus étroite que celle des 5-9 ans alors qu’en général, la mortalité est plus élevée parmi les garçons que parmi les filles. On peut donc soupçonner pour les garçons, des transferts d’un groupe (0-4 ans) vers un autre (5-9 ans) par l’effet d’attraction du chiffre rond 5. Par ailleurs, la MICS 3 estime l’effectif des enfants de moins de 5 ans à 16,2% de la population alors que selon le dernier recensement de la population de 1991, ces derniers représentaient 16,9%, soit une légère baisse pouvant être liée à une baisse de la fécondité. Les femmes âgées de 15-49 ans représentent 24% de la population, alors qu`en 1991 elles représentaient 23%. En 1991, la tranche d`âges des femmes de 45-49 ans et celle des femmes de 50-54 ans représentaient 1,6% et 1,5% de la population respectivement. Selon la MICS de 2000, ces groupes d’âges représentaient 1,6% et 2,1% respectivement tandis que la MICS de 2006 estiment ces proportions à 3,1% et à 3,9% respectivement, soit une inversion des rapports comparativement au données du recensement de 1991. Si on sait que les femmes de 45- 49 ans sont en général, relativement plus nombreuses que celles de 50-54 ans du fait de la mortalité, on peut penser que cette surestimation de la dernière catégorie, qui semble relever d’un transfert d’un groupe vers un autre, résulterait du comportement des enquêteurs. En effet, pour alléger leur charge de travail en terme d’interviews individuelles auprès des femmes de 45-49 ans, certains enquêteurs peuvent, à dessein, donner à certaines d’entre elles, un âge supérieur qui les place dans la tranche d’âges 50- 54 ans, ce qui contribue à gonfler artificiellement l’effectif de cette catégorie au détriment de la première. Figure HH. 1: Pyramide des âges de la population des menages 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+ A ge Pourcentage Hommes Femmes 32 A ce propos, il est intéressant de comparer les effectifs de ces femmes à ceux des hommes de mêmes groupes d’âges. La tendance attendue est respectée malgré la plus grande sensibilité des hommes à la migration, toutes choses qui confortent l’hypothèse avancée plus haut. Les groupes d`âges inactifs (0-14 as et 65 ans et plus) représentent 47,4% de la population totale alors que les groupes d`âges potentiellement actifs (15-64 ans) font 52,4%, soit un rapport de dépendance de près 91 pour 100. Le recensement de 1991 donne une distribution où les rapports sont inversés avec 51,7% pour les groupes d’âges inactifs. Le Tableau HH.3 fournit des informations de base sur les ménages, notamment, le sexe du chef de ménage, la division administrative, le milieu de résidence, le nombre de membres et le groupe ethnique du chef de ménage. Ces caractéristiques de base sont également utilisées dans les tableaux respectifs de ce rapport. Le Tableau HH.3 présente aussi le nombre d’observations par catégories majeures d’analyse. Les nombres pondérés et non pondérés des ménages sont égaux, puisque les pondérations de l’échantillonnage ont été normalisées (voir Annexe A). Ce tableau indique également les proportions de ménages où au moins un enfant de moins de 18 ans, au moins un enfant de moins de cinq ans et au moins une femme éligible de 15 à 49 ans ont été trouvés. Le Tableau HH.3 montre que 37,1% des ménages se trouvent en milieu urbain et 62,9% en milieu rural. La plupart des ménages sont dirigés par des hommes : 85,1% des chefs de ménage sont des hommes et 14,9% seulement des femmes. Près de quatre ménages sur dix (38,6%) se trouvent dans la province Nord, 25,9% dans SAB, 22,1% dans la province Est et 13,4% dans la province Sud. Près d’un ménage sur quatre (24,5%) compte 6 ou 7 membres, 96,3% ont au moins un enfant de moins de 18 ans, 73,7% ont au moins un enfant de moins de cinq ans et 96,5% ont au moins une femme âgée de 15-49 ans. Plus d’un ménage sur trois (34,0%) est dirigé par un Fula/Mandinga. Caractéristiques des personnes interrogées Les Tableaux HH.4 et HH.5 fournissent des informations sur les caractéristiques de base des femmes interrogées dont l’âge est compris entre 15 et 49 ans et des enfants de moins de cinq ans. Dans ces deux tableaux, le nombre total d’observations pondérées et non pondérées sont égaux, puisque la pondération des échantillons a été normalisée (standardisée). En plus des informations utiles sur les caractéristiques de base des femmes et des enfants qu’ils fournissent, ces tableaux indiquent également le nombre d’observations dans chacune des catégories de base. Ces catégories sont utilisées dans les tableaux de ce rapport. Le Tableau HH4 montre les caractéristiques de base des femmes âgées de 15 à 49 ans. Ce tableau contient des informations sur la distribution des femmes selon la province, la 33 zone urbaine/rurale, l’âge, la situation matrimoniale, le statut de mère, l’éducation2, les quintiles3 de l’indice de richesse et l’origine ethnique. Si dans l’ensemble, le nombre pondéré et le nombre non pondéré de femmes 15-49 ans sont identiques (8010 et 8009 respectivement), il existe des différences selon certaines catégories. La différence entre ces deux nombres est plus marquée dans la province Sud (888 et 1456 respectivement) du fait que celle-ci a été sur-échantillonnée en vue de disposer d’un nombre suffisant d`observations pour répondre aux besoins de l’analyse. La répartition selon le milieu de résidence montre que près de six femmes de 15-49 ans sur dix (59,7%) vivent en milieu rural. Près de deux tiers d’entre elles (65,0%) sont mariées ou en union et 29,0% n`ont jamais été mariées ou en union. Près de trois femmes de 15-49 ans sur quatre (74,9%) ont déjà donné naissance. Le Tableau HH.4 montre aussi que la grande majorité des femmes (56.9%) n’ont aucune instruction, 26,1% ont le niveau primaire et seulement 15,2% le niveau secondaire et plus. Concernant le niveau de vie mesurée selon les quintiles de l’indice de richesse du ménage où vit la femme, la tendance est inversée : le quintile des plus riches compte près d’un quart des femmes. Cette proportion tombe à 18,7% pour celui des plus pauvres. La répartition des enfants de moins de cinq ans est présentée dans le Tableau HH.5 selon le sexe, la région et la zone de résidence, l’âge en mois, l’éducation de la mère ou de la personne en charge, la santé et l’origine ethnique. Environ 51,4% des enfants sont des filles. Plus de sept enfants sur dix (70,8%) vivent en milieu urbain, 11,1% sont âgés de moins de six mois, 9,7% sont âgés de 6 à 11 mois, 21,8% de 12 à 23 mois, 20,8% de 24 à 35 mois, 19,2% de 36 à 47 mois et 17,4% de 48 à 59 mois. La plupart des enfants de moins de cinq ans (70,7%) sont nés d’une mère sans instruction. Les proportions sont de 19,0% et 8,5% respectivement pour les enfants dont la mère a le niveau primaire et secondaire et plus. La proportion d’enfants de moins de cinq ans est pratiquement la même dans les différents quintiles d`indice de richesse (entre 20 et 22,0%), sauf pour les plus riches (14,2%). 2 A moins qu’il n’ait été expliqué autrement, le terme “éducation” fait référence au niveau d’instruction des personnes interrogées dans tout le rapport quand il est utilisé comme une variable de base. 3 Une analyse en composantes principales a été effectuée en utilisant les informations sur la propriété de biens et d’équipements des ménages afin d’assigner des coefficients de pondération aux biens de chaque ménage et d’obtenir des scores de richesse pour chaque ménage de l’échantillon (les biens utilisés dans ces calculs étaient les suivants : montre, bicyclette, moto, char de traction animal, voiture/camion, pirogue à moteur, propriété foncière en hectares et différents type de troupeau. Chaque ménage a été ainsi pondéré par le nombre des membres du ménage et la population des ménages a été divisée en cinq groupes de taille égale, du quintile le plus pauvre au quintile le plus riche, sur la base des scores de richesse des ménages dans lesquels ils vivaient. L’indice de richesse est supposé appréhender la richesse sous-jacente à long terme à travers les informations recueillies sur les biens du ménage et a pour but de produire un classement des ménages selon leur richesse, des plus pauvres aux plus riches. L’indice de richesse ne fournit pas d’informations sur la pauvreté absolue, les revenus actuels ou les niveaux de dépense et les scores de richesse calculés sont applicables uniquement pour les données particulières sur lesquelles elles sont basées. D’autres informations sur l’indice de richesse peuvent être trouvées dans Rutstein and Johnson, 2004, et Filmer and Pritchett, 2001. 34 IV. Mortalité des enfants Un des objectifs clef des OMD et d’un Monde digne des enfants est la réduction de la mortalité infantile et infanto-juvénile. En particulier, les OMD préconisent la réduction de la mortalité infanto-juvénile de deux tiers entre 1990 et 2015. La surveillance des progrès vers cet objectif est une tâche importante mais difficile. L’évaluation de la mortalité infantile semble aisée, mais les tentatives d’utiliser des questions directes telles que, « un membre de ce ménage est-il décédé l’année dernière ? », donne des résultats inexacts. L’utilisation d’évaluations directes de la mortalité infantile à partir des naissances fait perdre beaucoup de temps, coûte plus cher et nécessite une plus grande attention au moment de la formation et dans la supervision. Par contre, les méthodes indirectes mises au point pour calculer les taux de mortalité infantile donnent des estimations robustes comparables à celles obtenues à partir d’autres sources. Les méthodes indirectes permettent de minimiser les erreurs liées aux effets de mémoire, aux définitions inexactes ou mal interprétées et aux mauvaises techniques de sondage. Le taux de mortalité infantile est la probabilité de mourir avant le premier anniversaire. Le taux de mortalité infanto-juvénile est la probabilité de mourir avant le cinquième anniversaire. Dans le cadre des enquêtes de type MICS, les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile sont calculés sur la base d’une technique d’estimation indirecte dénommée Méthode de Brass (Nations Unies, 1983 ; 1990a ; 1990b). Les données utilisées pour ces estimations sont les suivantes : le nombre moyen d’enfants nés pour les groupes d’âges de cinq ans de femmes âgées de 15 à 49 ans et la proportion de ces enfants qui sont décédés, également pour les groupes d’âges de cinq ans de ces femmes. Cette technique convertit ces données en probabilités de mourir en tenant compte aussi bien des risques de mortalité auxquels les enfants sont exposés que de la durée de leur exposition au risque de mourir, en supposant un type de mortalité particulière selon le groupe d’âges. Sur la base des informations recueillies précédemment sur la mortalité en Guinée Bissau, le tableau type de mortalité « Nord » a été considéré comme étant le plus approprié. Le Tableau CM.1, illustré par la figure CM.1, donne les estimations de la mortalité infantile et infanto-juvénile selon certaines caractéristiques socioéconomiques tandis que le Tableau CM.2 présente les données de base utilisées dans le calcul des taux respectifs pour le niveau national. Le taux de mortalité infantile est estimé à 138 pour mille, alors que le taux de mortalité infanto-juvénile tourne autour de 223 pour mille. Ces estimations ont été calculées en faisant la moyenne des estimations de mortalité obtenues de femmes entre 25-29 ans et 30-34 ans et se rapportent à la mi-2003 . Il existe des différences dans les probabilités de mourir entre les garçons et les filles, avec un risque plus élevé chez les premiers, quel que soit le type de mortalité considéré. Parmi les garçons, le taux est de 152 pour mille pour la mortalité infantile et de 245 pour mille pour la mortalité infanto-juvénile. Chez les filles, ces taux sont de 123 pour mille et 200 pour mille respectivement. Le niveau d’instruction de la mère et la province influent le plus sur les différences de mortalité 35 entre catégories. En effet, de toutes les catégories socioéconomiques observées, les mères ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus ont les taux de mortalité les plus faibles (75 pour mille pour la mortalité infantile et 99 pour mille pour la mortalité infanto-juvénile). Ces taux passent à 109 et 164 respectivement pour les femmes ayant le niveau primaire et à 150 et 250 respectivement pour celles qui n’ont pas été fréquenté l’école. Concernant les provinces, on observe les taux les plus bas à SAB (89 pour mille 143 pour mille respectivement), soit 71% et 80% respectivement plus élevés dans la Province EST où les niveaux se situent à 152 pour mille et 257 pour mille respectivement. Figure CM. 1:Taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans selon les catégories socioéconomiques 143 257 245 165 158 250 250 164 99 237 231 209 160 253 166 223 0 50 100 150 200 250 Région SAB EST NORD SUD M ilieu de Résidence Urbain Rural Niveau d’ instruction de la mère Sans niveau Primaire Secondaire & + Langue maternelle Balante Fula/M andinga Brames Autres langues Quintiles de l'indice de richesse Les 60% les plus pauvres Les 40% les plus riches Total C at ég or ie s oc io éc on om iq ue Pour mille 36 Des différences de mortalité infantile et infanto-juvénile sont également notées selon la zone de résidence, l’origine ethnique et le niveau de vie. Les taux sont plus bas dans la zone urbaine (respectivement 106 pour mille et 158 pour mille) que dans la zone rurale (respectivement 150 pour mille et 250 pour mille), parmi les Brames (respectivement 124 pour mille et 209 pour mille) que parmi les Balantes (respectivement 140 pour mille et 237 pour mille). Du point de vue du niveau de vie, ces disparités sont moins fortes entre les riches et les pauvres. Les enfants vivant dans les 40% de ménages les plus riches ont des taux de mortalité infantile et infanto-juvénile plus faibles (110 pour mille et 166 pour mille respectivement) que ceux des enfants vivant dans les 60% de ménages les plus pauvres (151 pour mille et 253 pour mille respectivement), soit des niveaux 37% et 52% respectivement moins élevés pour les plus nantis Les différences de mortalité notées ci- dessus sont illustrées dans la Figure CM.1. Figure CM. 2: Tendance du taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans 0 50 100 150 200 250 300 1982 1986 1990 1994 1998 2002 2006 année Po ur m ill e MICS 2006 MINSAP MICS 2000 La Figure CM.2 présente une série d’estimations des taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans, se rapportant à divers points dans le temps et selon différentes sources. Elle permet ainsi de mieux voir la tendance de la mortalité selon les taux estimés dans la MICS qui indique une baisse de celle-ci au cours des 15 dernières années. Dans cette période le taux est passé de plus de 250 décès pour mille naissances à 223 pour mille selon les résultats de la MICS 3 de 2006. L’estimation du taux de mortalité des moins de cinq ans en 2006 est environ 44,5% plus élevée que celle du Ministère de la Santé Publique (Ministerio da Saude Publica) pour l`année 2005 (environ 123,8 pour mille). Il convient de noter que la tendance indiquée par les résultats de la MICS 3 est en 37 parfait accord avec celle estimée par la MICS de 2000. Toutefois, même si les estimations du Ministère de la Santé Publique donnent des niveaux de mortalité plus bas, elles confirment la tendance à la baisse observée dans la MICS 3. Aussi, est-il opportun d’entreprendre une analyse plus approfondie sur l’ampleur de la baisse et sur les déterminants de la mortalité des enfants mais aussi sur les différences apparentes ou réelles entre les différentes sources. 38 V. Nutrition Statut nutritionnel Le statut nutritionnel des enfants reflète leur état de santé général. Lorsque les enfants ont accès à suffisamment de nourriture, qu’ils ne sont pas exposés à des maladies répétées et que l’on s’occupe bien d’eux, ils mettent à profit toutes leurs potentialités de croissance et sont considérés comme bien nourris. La malnutrition est associée à plus de la moitié des décès d’enfants dans le monde. Les enfants en état de malnutrition courent plus de risques de mourir des maladies communes de l’enfance et les survivants souffrent de maladies répétées et de retard de croissance. Trois quarts des enfants qui sont morts de causes liées à la malnutrition n’étaient que légèrement ou modérément malnutris – c'est-à-dire qu’ils ne présentaient pas de signes extérieurs de leur vulnérabilité. Un des Objectifs du Millénaire pour le Développement est de réduire de moitié la proportion des personnes souffrant de la faim, entre 1990 et 2015. L’objectif d’un Monde Digne des Enfants est de réduire la prévalence de la malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans d’au moins un tiers (entre 2000 et 2010), en accordant une attention particulière aux enfants de moins de deux ans. Une réduction de la prévalence de la malnutrition contribuera à atteindre l’objectif de la réduction de la mortalité dans l’enfance. Au sein d’une population bien nourrie, il existe une distribution standard de la taille et du poids pour les enfants de moins de cinq ans. La malnutrition au sein d’une population peut être évaluée en comparant les enfants avec une population standard. La population de référence utilisée dans ce rapport a été déterminée selon la norme OMS/CDC/NCHS, qui a été recommandée par l’UNICEF et l’Organisation Mondiale de la Santé au moment de l’enquête. Le poids pour âge est une mesure aussi bien de la malnutrition aiguë que chronique. Les enfants dont le poids pour âge est supérieur à deux écarts types en dessous de la médiane de la population de référence sont considérés comme souffrant d’insuffisance pondérale modérée ou sévère alors que ceux dont le poids pour âge est supérieur à trois écarts types en dessous de la médiane sont considérés comme souffrant d’insuffisance pondérale sévère. La taille pour âge est une mesure de la croissance linéaire. Les enfants dont la taille pour âge est supérieure à deux écarts types en dessous de la médiane de la population de référence sont considérés comme courts pour leur âge et comme souffrant d’un retard de croissance modéré ou sévère. Ceux dont la taille pour âge est supérieure à trois écarts types en dessous de la médiane sont considérés comme souffrant d’un retard de croissance sévère. Le retard de croissance reflète une malnutrition chronique due à 39 l’insuffisance d’une nutrition adéquate sur une longue période et aux maladies chroniques ou récurrentes. Enfin, les enfants dont le poids pour taille est supérieur à deux écarts types en dessous de la médiane de la population de référence sont considérés comme émaciés de façon modérée ou sévère, tandis que ceux qui ont plus de trois écarts types en dessous de la médiane sont considérés comme émaciés de façon sévère. L’émaciation est en général la conséquence d’une insuffisance nutritionnelle récente. Cet indicateur peut présenter des variations saisonnières importantes associées à l’évolution de la disponibilité de la nourriture ou de la prévalence des maladies. Dans le cadre de la MICS, le poids et la taille des enfants sont mesurés en utilisant l’équipement anthropométrique recommandé par l’UNICEF (UNICEF, 2006). Les conclusions de ce chapitre sont basées sur les résultats de ces mesures. Le Tableau NU.1 présente les pourcentages d’enfants classés dans chacune de ces catégories, sur la base des mesures anthropométriques prises sur le terrain. En outre, ce tableau comprend le pourcentage d’enfants en surcharge pondérale, pourcentage qui prend en compte les enfants dont le poids pour taille est supérieur à deux écarts types au dessus de la médiane de la population de référence. Figure NU. 1: Pourcentage des enfants de moins de 5 ans souffrant de malnutrition 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Age (en mois) Po ur ce nt ag e Insuffisance pondérale Retard de croissance Emaciation 40 Le Tableau NU.1w présente les enfants qui n’ont pas été pesés et mesurés (4,0% des enfants). Ceux dont les mesures se situent en dehors de la fourchette plausible sont exclus. En outre, un petit nombre d’enfants dont la date de naissance est inconnue n’ont pas été pris en compte (4,5%). Pour une ou plusieurs de ces raisons ou d’autres, 25,9% des enfants ont été exclus de l’analyse. Les cas d’exclusion sont plus fréquents dans la province Sud (47,3%), parmi les enfants de moins de 6 mois et de 6-11 mois (33,7% et 39,6% respectivement). En Guinée-Bissau, 19,4% des enfants de moins de cinq ans, souffrent d’insuffisance pondérale modérée tandis que 4,0% souffrent d’insuffisance pondérale sévère. En ce qui concerne la croissance, 40,9% des enfants souffrent d’un retard de croissance modéré, tandis que 19,5% sont trop courts pour leur âge. Environ 7,2% des enfants sont émaciés de façon modérée et 1,7% sont trop maigres pour leur taille. Près d’un enfant sur dix (8,5%) a une surcharge pondérale. Les enfants de la province Est ont plus tendance à souffrir d’insuffisance pondérale modérée ou sévère (28,6% et 7,0% respectivement) et de retard de croissance (49,1% et 25,9% respectivement) que les autres enfants. En revanche, le pourcentage d’enfants émaciés de façon sévère, est plus élevé dans la province Sud (2,7%). Ceux des enfants dont la mère a une éducation secondaire ou supérieure ont le plus de chances de ne pas souffrir d’insuffisance pondérale modérée ou sévère (10,1% et 1,9% respectivement) et de retard de croissance (28,1% et 10,7% respectivement) comparés aux enfants dont la mère n’a aucun niveau d’instruction (21,8% et 4,5% respectivement et 43,1% et 21,2% respectivement). Quel que soit l’indicateur de malnutrition considéré, les différences entres garçons et filles sont négligeables, même si les garçons semblent un peu plus exposés au risque de souffrir d’insuffisance pondérale sévère (4,5%), de retard de croissance sévère (20,0%) et d’émaciation sévère (2,0%) que les filles (3,5%, 18,0% et 1,4% respectivement). Selon la Figure NU.1, la malnutrition subit l’influence de l’âge. Quel que soit l’indicateur considéré, les enfants âgés de 12 à 23 mois sont plus touchés, comparés aux plus jeunes d’une part et aux plus âgés, d’autre part : les proportions sont estimées à 24,5% pour l’insuffisance pondérale modérée, 50,7% pour le retard de croissance modéré et 2,5% pour l’émaciation sévère. Cette situation particulière de ces enfants s’explique par le fait que c’est à cet âge que beaucoup d’enfants cessent d’être allaités et sont donc exposés à la contamination à travers l’eau, les aliments et l’environnement. Allaitement au sein L’allaitement au sein au cours des premières années de la vie protége les enfants contre l’infection. De plus, il constitue une source idéale d’éléments nutritifs, est économique et sûr. Cependant, de nombreuses mères cessent d’allaiter trop tôt et, il existe souvent, des pressions pour le passage aux préparations pour les nouveaux-nés. D’une part, cela peut contribuer au retard de croissance et à la malnutrition en termes d’oligoéléments et d’autre part cette méthode n’est pas sûre si l’accès à l’eau potable n’est pas facile. Le but visé par ‘Un Monde Digne des Enfants’, c’est de faire en sorte que les enfants soient allaités exclusivement pendant six mois et que l’allaitement se poursuive avec des 41 aliments complémentaires sûrs, appropriés et adéquats jusqu’à l’âge de deux ans et au- delà. L’OMS/UNICEF donne les recommandations d’alimentation suivantes: • allaitement exclusif au cours des six premiers mois, • poursuite de l’allaitement jusqu’à deux ans ou plus, • alimentation complémentaire sûre, appropriée et adéquate à partir du sixième mois, • fréquence de l’alimentation complémentaire : 2 fois par jour pour les enfants de 6 à 8 mois et 3 fois par jour pour les enfants de 9 à 11 mois. Il est également recommandé que l’allaitement au sein commence dans l’heure qui suit la naissance. Les indicateurs des pratiques d’alimentation des enfants recommandées sont les suivants: • taux d’allaitement exclusif (< 6 mois & < 4 mois) • taux d’alimentation complémentaire opportun (6-9 mois) • taux de poursuite de l’allaitement (12-15 & 20-23 mois) • début opportun de l’allaitement (dans l’heure qui suit la naissance) • fréquence de l’alimentation complémentaire (6-11 mois) • nouveaux-nés adéquatement nourris (0-11 mois) Le Tableau NU.2, illustré par la figure NU.2, présente la proportion de femmes qui ont commencé à allaiter leur nouveau-né dans l’heure qui a suivi la naissance (22,6%) et celui des femmes qui ont commencé à allaiter moins d’un jour après la naissance (65,4%). En milieu rural 22,0% des femmes on commencé à allaiter moins d’une heure après la naissance, comparés à 24,1% en milieu urbain. En ce que concerne l’allaitement moins d’un jour après la naissance, les proportions respectives sont de 65,8% et 64,6%. Le comportement des femmes de la province Sud est assez particulier : seulement 11,0% et 54,2% d’entre elles ont allaité leur enfant moins d’une heure et moins d’un jour respectivement contre plus de 25% et 60,0% respectivement dans SAB et dans la province Est qui présentent les mêmes niveaux d’observance des recommandations. L’allaitement initial est aussi variable selon le niveau d’instruction : les femmes ayant une formation secondaire et plus (25,0%) allaitent plus que les femmes sans niveau (22,1%). De même, les Brames sont relativement plus nombreuses à allaiter moins d’une heure après la naissance et moins d’un jour après la naissance (respectivement 29,7% et 73,1%) que les Ballantes (respectivement 20,5% et 66,4%). Même si, par rapport à l’allaitement initial, l’influence du niveau de vie sur le comportement des femmes n’est pas très net, la différence entre les plus riches et les plus pauvres est assez frappante : 27,8% pour les enfants de 0-3 mois des premières et 15,7% pour ceux des secondes. 42 Figure NU. 2: Pourcentage de mères ayant commencé l'allaitement moins d'une heure ou moins d'une journée après l'accouchement 61.4 60.9 72.4 54.2 64.6 65.8 65.4 26.8 27.8 20.7 11.0 24.1 22.0 22.6 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 SAB EST NORD SUD Urbain Rural Total Po ur ce nt ag e Femmes ayant commencé à allaiter moins d'un jour après la naissance Femmes ayant commencé à allaiter moins d'une heure après la naissance Le Tableau NU.3 montre le statut d’allaitement basé sur les déclarations des mères/personnes en charge concernant la consommation par les enfants, d’aliments et de fluides au cours des 24 heures précédant l’interview. Par allaitement exclusif, on entend l’allaitement au sein uniquement, c’est-à-dire l’allaitement pour lequel, les enfants ne reçoivent que du lait maternel et des vitamines, des suppléments minéraux ou des médicaments. L’allaitement exclusif est mesuré auprès des enfants de 0-3 mois et ceux de 0-5 mois, l’allaitement complémentaire chez les enfants de 6 à 9 mois et la poursuite de l’allaitement chez les enfants de 12 à 15 mois et ceux de 20 à 23 mois. Considérant les recommandations, les proportions d’enfants allaités exclusivement sont très faibles: 21,4% chez les enfants de 0-3 mois et seulement 16,1% parmi les enfants âgés de moins de six mois. A 6-9 mois, 35,2% sont allaités tout en recevant des aliments solides et semi-solides alors que 92,8% et 61,4% des enfants de 12-15 mois et ceux de 20- 23 respectivement, continuent d’être allaités. Les proportions de filles allaitées exclusivement dans les groupes d’âges 0-3 mois et 0-5 mois (21,7% et 16,7% respectivement) sont presque identiques à celles des garçons (21,6% et 15,9% respectivement). La poursuite de l’allaitement maternel présente les mêmes tendances, quel que soit le groupe d’âges considéré. L’allaitement exclusif est plus fréquent en milieu urbain : 31,3% des enfants de 0-3 mois et 21,8% des enfants de 0-5 mois contre 17,8% et 14,0% respectivement en milieu rural. 43 Sur ce plan SAB se démarque aussi (32,6% et 22,9% respectivement) par rapport à la province Est (15,8% et 13,4% respectivement). On peut observer un comportement similaire selon le niveau d’instruction et le groupe ethnique. Chez les femmes ayant le niveau secondaire et plus, 32,3% des enfants de 0-3 mois et 21,5% des enfants de 0-5 mois sont allaités exclusivement, contre 18,2% et 14,2% respectivement parmi les enfants des femmes sans instruction. Du point de vue de l’ethnie, les Brames ont des proportions respectives de 30,0% et 18,9% contre 16,7% et 13,0% respectivement pour les groupes d’âges 0-3 mois et 0-5 mois au sein des Fula/Mandinga. L’influence du niveau de vie sur l’allaitement exclusif n’est pas nette : même si les riches ont un profile nettement meilleur, la différence entre les autres quintiles de richesse reste ambiguë. Figure NU. 3: Modes d'alimentation des nourrissons par âge : Répartition en pourcentage des enfants de moins de 3 ans par mode d'alimentation et par groupe d'âges 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0- 1 2- 3 4- 5 6- 7 8- 9 10 -1 1 12 -1 3 14 -1 5 16 -1 7 18 -1 9 20 -2 1 22 -2 3 24 -2 5 26 -2 7 28 -2 9 30 -3 1 32 -3 3 34 -3 5 Age (en mois) Po ur ce nt ag e Sevré (non allaité) Allaitement maternel et autres compléments alimentaires Allaitement maternel et autre forme de lait Allaitement maternel et liquides autre que le lait Allaitement maternel et eau naturel uniquement Allaitement maternel exclusif La manière adéquate de nourrir les enfants de moins de 12 mois est présentée dans le Tableau NU.4. Différents critères de nutrition adéquate sont utilisés selon l’âge de l’enfant. Pour les enfants de 0 à 5 mois, c’est l’allaitement exclusif qui est considéré comme adéquat. Les enfants de 6 à 8 mois sont considérés comme adéquatement nourris s’ils reçoivent du lait maternel et des aliments complémentaires au moins deux fois par jour, tandis que les enfants de 9 à 11 mois le sont s’ils reçoivent la même forme d’alimentation au moins trois fois par jour. 44 Seulement 16,1% des enfants de 0-5 mois sont exclusivement allaités au sein, suivant les recommandations, signifiant qu’à cet âge, près de 84% des enfants ne sont pas nourris correctement. A 6-8 mois, 31,5% des enfants ont reçu le lait maternel et des aliments complémentaires au moins 2 fois au cours des 24 dernières heures, comme recommandé ; à 9-11 mois, 25,0% des enfants ont été allaités au sein et reçu des compléments alimentaires au moins 3 fois dans la même période. Selon les types d’alimentation présentés dans ce tableau, on constate que seulement 28,6% des enfants de 6-11 mois sont nourris adéquatement. L’alimentation adéquate à 0- 11 mois touche moins d’enfants : seulement 21,9%. A 0-11 mois, il n’y a pas de différences entre garçons et filles, alors que l’influence des provinces est assez forte. La proportion d’enfants nourris de façon appropriée est nettement plus élevée à SAB (36,7%) et plus faible dans la province Est (18,7%). L’alimentation adéquate est aussi mieux suivie en milieu urbain où 31,2% des enfants de 0-11 mois sont nourris correctement contre 18,5% en milieu rural. L’influence du niveau d’instruction sur la pratique de l’alimentation adéquate est presque la même : 32,5% des enfants de 0-11 mois dont la mère a le niveau secondaire sont nourris de façon appropriée contre 18,5% parmi les enfants des mères sans instruction. Les différences sont encore plus nettes du point de vue du niveau de vie. Si parmi les plus riches, plus d’un enfant sur trois (36,5%) est nourri correctement, seulement 17,7% des enfants des plus pauvres reçoivent une alimentation appropriée. Les recommandations relatives à la bonne pratique alimentaire sont mieux suivies par les Brames dont près de trois enfants sur dix (29,6%) sont nourris correctement que par les Fula/Mandinga (18,2%). Les différences observées dans les catégories sociales pour les enfants de 0-11 mois sont presque les mêmes pour les enfants de 6-11 mois. Iodation du sel Les troubles liés à la carence en iode (TCI) sont la principale cause au monde de l’arriération mentale susceptible d’être évitée et du retard du développement psychomoteur du jeune enfant. Sous sa forme la plus extrême, la carence en iode est responsable du crétinisme. Elle augmente également le risque de décès d’enfants à la naissance et de fausse couche chez la femme enceinte. La carence en iode est plus généralement et visiblement associée au goitre. Les TCI sont surtout responsables de l’arriération mentale et contribuent ainsi aux mauvais résultats scolaires, à la réduction du quotient intellectuel et à un moindre rendement au travail. L’objectif international était de parvenir à une élimination durable de la carence en iode d’ici 2005. L’indicateur est le pourcentage de ménages consommant un sel iodé de façon adéquate (>15 parts par million). En Guinée-Bissau, un programme d`appui au processus d`iodation du sel produit localement par les femmes a été développé et implémenté. Le processus de production adopté était simple et consistait en la dilution de 720 gr d`iodate de potassium dans 10 litres d`eau, solution dont 240 millilitres seront ensuite pulvérisés sur 60 kg de sel local, ce qui permet d’obtenir 100 ppm à la sortie de la machine. Trois associations de femmes basées respectivement à Kapa 3 (Région d`Oio), Buba (Région de Quinara) et Bissa 45 (Région de Biombo), ont reçu l`appui de l`UNICEF pour mener à bien ce processus. L`absence de loi, le manque de formation de ses membres, une gestion défaillante et la suspension de leurs activités par les associations elles-mêmes, ont freiné le processus. Deux de ces associations (Kapa 3 et Buba) ne fonctionnent même plus. Dans 97,1% des ménages, des kits de test de l’iodate de potassium ont été utilisés pour déterminer la teneur en iode du sel de cuisine et évaluer son niveau de PPM. Le Tableau NU.5 montre que 1,0% des ménages seulement n’avait pas de sel. L’utilisation de sel adéquatement iodé est une pratique presque inconnue en Guinée Bissau. Dans 98,1% des ménagés où le sel a été testé, le résultat est inférieur à 15 parts par million (<15 ppm), signifiant que la presque totalité des ménages consomment du sel inadéquatement iodé. Moins d’un ménage sur dix (seulement 0,9%) utilise du sel dont la teneur est correcte (c’est-à-dire contenant >15 ppm). Bien qu’elle soit une pratique très rare dans le pays, comme illustré dans la Figure NU.4, la consommation de sel correctement iodé est plus fréquente dans les ménages de la province Est (2,7%) et plus faible dans la province Nord où cette pratique est presque inconnue (0,2%), en milieu rural (1,1% contre 0,6% en milieu urbain). Résultat inattendu : le niveau de vie ne semble avoir aucun effet sur l’utilisation du sel adéquatement iodé. Figure NU. 4: Pourcentage de ménages consommant du sel adéquatement iodé 0.5 2.7 0.2 0.6 0.6 1.1 0.9 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 SAB EST NORD SUD Urbain Rural Total Région Po ur ce nt ag e 46 Supplémentation en vitamine A La vitamine A est essentielle pour la santé des yeux et le bon fonctionnement du système immunitaire. On la trouve dans des aliments comme le lait, le foie, les œufs, les fruits rouges et oranges, l’huile de palme rouge et les légumes à feuilles vertes, bien que la quantité de vitamine A que le corps tire de ces sources varie largement. Dans les régions en développement, où la vitamine A est largement consommée sous forme de fruits et de légumes, la consommation quotidienne par habitant est souvent insuffisante pour couvrir les besoins alimentaires. Cette consommation insuffisante est encore aggravée par l’augmentation des besoins en vitamine A durant la croissance de l’enfant ou durant les périodes de maladie ainsi que par les pertes accrues durant les infections générales de l’enfance. En conséquence, la carence en vitamine A est assez répandue dans les pays en développement et particulièrement dans les pays où le taux de mortalité dans l’enfance est le plus élevé. Le Sommet mondial pour les enfants de 1990 s’était fixé comme objectif l’élimination presque totale, d’ici l’an 2000, de la carence en vitamine A et de ses conséquences comme la cécité. Cet objectif a également été approuvé par la Conférence politique sur Ending Hidden Hunger de 1991, la Conférence internationale sur la nutrition de 1992 et la Session spéciale de l’Assemblée Générale de l’ONU sur les enfants de 2002. Le rôle essentiel de la vitamine A pour la santé de l’enfant et le renforcement du système immunitaire fait du contrôle de sa carence un élément essentiel des efforts pour la survie de l’enfant et la réalisation du quatrième Objectif du millénaire pour le développement : la réduction de deux tiers de la mortalité des moins de cinq ans d’ici 2015. Pour les pays comme la Guinée-Bissau, qui ont des problèmes de carence en vitamine A, les recommandations internationales actuelles préconisent l’administration d’une dose élevée de vitamine A tous les quatre à six mois, à tous les enfants de 6 à 50 mois vivant dans les régions affectées. Donner aux jeunes enfants deux capsules de vitamine A par an est une stratégie sûre, peu coûteuse et efficace pour éliminer la carence en vitamine A et améliorer la survie des enfants. Donner de la vitamine A aux nouvelles mères allaitantes aide à protéger leurs enfants durant les premiers mois de la vie et aide à la reconstitution de leurs réserves en vitamine A, réserves qui s’épuisent pendant la grossesse et l’allaitement. Pour les pays qui ont des programmes de supplémentation en vitamine A, la définition de l’indicateur est le pourcentage des enfants de 6 à 59 mois qui ont reçu au moins une dose de supplément en vitamine A au cours des six derniers mois. En Guinée-Bissau, sur la base des directives de l’UNICEF/OMS, le ministère de la Santé a recommandé que les enfants de 12-59 mois reçoivent une capsule de vitamine A tous les six mois. Dans certaines provinces du pays, les capsules de vitamine A sont associées aux services de santé et sont administrées lorsque l’enfant entre en contact avec ceux-ci durant les six mois suivants. Chaque année, le ministère de la Santé, avec l’appui des partenaires, organise des campagnes nationales de vaccination. Le ministère de la Santé a également recommandé que les mères prennent un supplément en vitamine A, huit 47 semaines avant l’accouchement, en raison des besoins accrus en vitamine A pendant la grossesse et l’allaitement. Le Tableau NU.6 montre qu’au cours des six mois qui ont précédé l’enquête, 58,6% des enfants de 6-59 mois ont reçu une dose élevée de suppléments en vitamine A. La supplémentation en vitamine A est plus fréquente à SAB (71,7%) et moins répandue dans la province Sud (37,1%). Dans les provinces Est et Nord, plus de la moitié des enfants ont reçu une supplémentation en vitamine A : respectivement 67,2% et 54,5%). Cette proportion est plus importante en milieu urbain (66,6%) qu’en milieu rural (55,4%). La distribution par âge de la supplémentation en vitamine A montre qu’au cours des six derniers mois, la proportion d’enfants touchés est passée de 63,4% pour les enfants 6-11 mois à 58,0% pour ceux de 12-23 mois. Ensuite, elle a continué de baisser jusqu’à 56,0% pour les enfants de 48-59 mois qui ont la couverture la plus faible. Le niveau d’instruction influe sur les chances de recevoir un supplément en vitamine A. Ainsi, les enfants des mères sans instruction reçoivent moins souvent que les enfants des mères instruites, une supplémentation en vitamine A : seulement 56,7% d’entre eux ont reçu un supplément au cours des six derniers mois tandis que cette proportion passe à 63,7% pour ceux des mères ayant le niveau d’éducation primaire et à 68,6% pour ceux dont la mère a le niveau secondaire ou supérieur. S’agissant de la supplémentation post-partum des mères, le Tableau NU.7 montre que 57,4% des femmes ayant eu une naissance au cours des deux années précédant l’enquête ont reçu un supplément en vitamine A, avant la huitième semaine suivant l’accouchement. Cette proportion est plus élevée à SAB (65,0%) et plus faible dans la province Nord (54,9%). La situation est plus favorable en milieu urbain (64,5%) qu’en milieu rural (54,6%). La proportion de mères ayant reçu une supplémentation en vitamine A augmente avec le niveau d’instruction, avec des différences entre catégories qui restent dans les mêmes proportions : 54,2% parmi les mères sans éducation et plus de 65,0% si la mère a au moins le niveau primaire. Faible poids à la naissance Le poids à la naissance est un bon indicateur, non seulement de la santé et du statut nutritionnel de la mère, mais également des chances de survie, de croissance, de santé à long terme et de développement psychosocial du nouveau-né. Un faible poids à la naissance (moins de 2500 grammes) comporte une série de risques graves pour la santé des enfants. Les bébés sous-alimentés dans le ventre de leur mère courent un risque plus élevé de mourir au cours de leurs premiers mois et années de vie. Ceux qui survivent de cette sous-alimentation précoce, ont un système immunitaire affaibli et courent plus de risques de tomber malades; ils vont probablement rester malnutris, ce qui va entraîner une réduction de leur force musculaire tout au long de leur vie. En outre, ils seront davantage exposés au diabète et aux maladies cardiovasculaires à l'âge adulte. Les enfants présentant un faible poids à la naissance ont tendance à avoir un quotient 48 intellectuel plus bas et des troubles cognitifs qui ont une incidence sur leur réussite scolaire et leurs opportunités d'emploi quand ils deviennent adultes. Dans les pays en développement, un faible poids à la naissance découle principalement d'une mauvaise santé et d'un mauvais statut nutritionnel de la mère. Trois facteurs ont le plus d'impact: le mauvais statut nutritionnel de la mère avant la conception, sa petite taille (due principalement à la malnutrition et aux infections contractées durant son enfance) et une mauvaise nutrition durant la grossesse. La prise de poids insuffisante durant la grossesse joue un rôle particulièrement important puisque responsable en grande partie du retard de la croissance du fœtus. Qui plus est, des maladies comme la diarrhée et le paludisme, qui sont courantes dans de nombreux pays en développement, peuvent sensiblement retarder la croissance du fœtus si la mère en est atteinte durant sa grossesse. Dans les pays industrialisés, le tabagisme durant la grossesse est la principale cause du faible poids à la naissance. Dans les pays développés comme dans ceux en développement, les adolescentes qui donnent naissance à des enfants alors qu'elles n'ont pas terminé leur propre croissance, courent le risque de mettre au monde des enfants souffrant d'insuffisance pondérale. Un des principaux obstacles à l'évaluation de l'incidence du faible poids à la naissance est le fait que plus de la moitié des nourrissons ne sont pas pesés à la naissance dans les pays en développement. Par le passé, la plupart des estimations de la faiblesse du poids à la naissance dans les pays en développement étaient basées sur les données collectées auprès des structures sanitaires. Cependant, ces estimations sont en général biaisées du fait que la majorité des nouveaux-nés ne naissent pas dans ces structures, et ceux qui y voient le jour ne représentent qu'un échantillon sélectif de toutes les naissances. Etant donné que de nombreux nourrissons ne sont pas pesés à la naissance et que ceux qui le sont peuvent constituer un échantillon biaisé, les poids à la naissance notifiés ne peuvent généralement pas être utilisés pour évaluer la prévalence du faible poids à la naissance pour tous les enfants. Par conséquent, le pourcentage des naissances dont le poids est inférieur à 2500 grammes est calculé à partir de deux éléments du questionnaire: l'évaluation faite par la mère de la taille de l'enfant à la naissance (c'est à dire ‘très petit’, ‘plus petit que la moyenne’, ‘moyen’, ‘plus gros que la moyenne’, ‘très gros’) et le rappel de la mère du poids ou le poids tel qu'enregistré sur une fiche de santé si l'enfant a été pesé à la naissance4 . Le Tableau NU.8 montre qu’au niveau national, 41,5% des bébés ont été pesés à la naissance et 23,9% d’entre eux sont considérés comme ayant moins de 2500 grammes à la naissance, comme illustré dans la figure NU.5. La fréquence du faible poids à la naissance varie selon la province avec un niveau plus élevé dans les provinces Est et Sud (respectivement 26,8% et 26,5%) que dans SAB (19,5%). Le risque d’insuffisance pondérale baisse avec l’urbanisation et le niveau d’instruction de la mère. La proportion 4Pour une description détaillée de cette méthodologie, voir Boerma, Weinstein, Rutstein and Sommerfelt, 1996. 49 du faible poids à la naissance est plus élevée en milieu rural (25,3% contre 20,3% en milieu urbain) et parmi les enfants de mères sans instruction (25,5% contre 21,3% et 17,1% quand la mère a respectivement le niveau primaire et secondaire ou plus). Le groupe ethnique et le niveau de vie influent aussi sur la fréquence de l’insuffisance pondérale qui est plus répandue parmi les pauvres et les Balantes. Figure NU. 5: Pourcentage des enfants pesant moins de 2.500 grammes à la naissance 19 27 24 26 24 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 SAB EST NORD SUD Total Région Po ur ce nt ag e 50 VI. Santé de l’Enfant Couverture vaccinale Le quatrième Objectif du Millénaire pour le développement (OMD 4) est de réduire la mortalité infantile de deux tiers entre 1990 et 2015. La couverture vaccinale joue un rôle essentiel pour l’atteinte de cet objectif. La vaccination a sauvé les vies de millions d'enfants en trois décennies depuis le lancement du Programme élargi de vaccination (PEV) en 1974. Vingt sept millions d'enfants à travers le monde ne bénéficient toujours pas d'une vaccination systématique et comme conséquence, les maladies évitables par la vaccination causent plus de deux millions de décès par an. Un des objectifs d'Un Monde Digne des Enfants est de garantir la couverture vaccinale totale de 90% des enfants de moins d'un an au niveau national, avec une couverture d'au moins 80% dans chaque district ou unité administrative équivalente. Selon les directives de l'UNICEF et de l' OMS, un enfant devrait recevoir la vaccination du BCG pour le protéger contre la tuberculose, trois doses de la DTC pour le protéger contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos, trois doses de vaccin contre la poliomyélite et une vaccination contre la rougeole à l'âge de 12 mois. En Guinée-Bissau, le PEV a été lancé depuis 1984 et comprend dans les activités de routine, la vaccination des enfants contre le BCG, la DTC 1-2-3, la Polio1-2-3 et la rougeole ainsi que la vaccination des femmes en âge de procréer contre le tétanos néonatal. Le pays a organisé entre 2000 et 2005 deux campagnes annuelles de vaccination contre la Polio. En 2006, une campagne nationale de vaccination contre la rougeole a été menée, ciblant les enfants de 9 mois à 15 ans. Durant ces différentes campagnes, il a été intégré la supplémentation en Vitamine A pour les enfants de moins de cinq ans. Le Plan d`action pour l`élimination du tétanos néonatal élaboré en 2005 est mis en œuvre à partir de 2007 à travers trois campagnes de vaccination contre le tétanos néonatal de toutes les femmes en âge de procréer. Durant l’interview, il a été demandé aux mères de produire les carnets de vaccination pour les enfants de moins de cinq ans. Les enquêteurs ont recopié les informations relatives à la vaccination dans le questionnaire de la MICS. Au niveau national, 78,3% des enfants avaient un carnet de santé. En cas d’absence de carnet, l'enquêteur demandait à la mère de se rappeler si l'enfant avait reçu ou non chacune des vaccinations précitées. Pour la DTC et la Polio, la mère devait aussi indiquer le nombre de fois que l’enfant les a reçues. Le Tableau CH.1 donne le pourcentage des enfants âgés de 12 à 23 mois qui ont reçu chacune des vaccinations concernées. Dans ce tableau, l’effectif total des enfants de 12 à 23 mois constitue le dénominateur dans le calcul du pourcentage, afin de s’assurer que les enfants considérés sont suffisamment âgés pour être complètement vaccinés. Le pourcentage a été calculé 51 en utilisant l’effectif de tous les enfants inscrits comme étant vaccinés à un moment donné avant l'enquête, selon le carnet de vaccination ou le rapport fait par la mère. Le tableau montre que dans l’ensemble, moins de quatre enfants sur dix (39,9%) ont reçu tous les vaccins, avant l’âge de 12 mois. Les carnets de vaccination ont servi à confirmer les cas de vaccination : pour toutes les vaccinations confondues, le carnet a été exhibé dans la moitié des cas (49,6%). Cette preuve que la vaccination a été faite, le Tableau CH.1 en donne l’illustration, indiquant que le taux varie selon le type de vaccin : BCG (75,7%), DTC 1(70,2%), DTC 2 (65,1%), DTC 3 (57,4%), Polio 0, (56,2%), Polio 1(73,4%), Polio 2 (67,2%), Polio 3 (61,0%) et Rougeole (63,5%). Le tableau montre aussi qu’avant l`âge de 12 mois, 87,1% des enfants ont été vaccines contre le BCG, 80,1% ont reçu la DTC 1, 72,2% la DTC 2 et 59,1% la DTC 3. De même, 62,8% ont reçu le vaccin Polio 0, 84,9% le vaccin Polio 1, 74,1% le vaccin Polio.2, 59,7% le vaccin Polio 3. Environ 71,2% ont reçu un vaccin contre la Rougeole. Le Tableau CH.2 montre que la couverture vaccinale est associée à certaines variables, notamment la province, le milieu de résidence, le niveau d’instruction, le niveau de vie. La couverture vaccinale est plus élevée dans la province Est où 60,1% des enfants ont reçu tous les vaccins et plus faible dans le Nord où moins de la moitié des enfants (46,2%) ont été vaccinés contre les maladies ciblées. En milieu urbain, 58,1% des enfants de 12-23 mois sont vaccinés complètement contre 46,7% des enfants en milieu rural. Le niveau d’instruction favorise la couverture vaccinale qui est de 66,6% parmi les enfants dont la mère a le niveau secondaire ou plus, 55,7% parmi ceux dont la mère a le niveau primaire et seulement 45,7% parmi ceux dont la mère n’est pas instruite du tout. Les enfants des plus riches sont privilégiés : le taux de couverture vaccinale est de 64,4% tandis parmi les plus riches et 42,5% seulement parmi les plus pauvres. La couverture vaccinale est aussi variable selon la maladie. Le Tableau CH.2 montre qu’au total 88,7% des enfants âgés de 12 à 23 mois ont reçu un vaccin du BCG (89,7% des garçons et 87,7% des filles). Ce taux de couverture est plus élevé à SAB (95,5%) que dans les provinces Est (92,0%), Nord (88,3%) et Sud (71,9%). Le taux de couverture est aussi plus élevé en milieu urbain (943%) qu’en milieu rural (86,4%). Le niveau d`instruction de la mère et le niveau de vie du ménage influencent positivement le taux de couverture du BCG. Le taux est de 87,0% parmi des enfants dont la mère n’a aucun niveau d`instruction, 91,0% parmi ceux dont la mère a le niveau primaire et 95,5% parmi ceux dont la mère a atteint le niveau secondaire ou plus. De même, dans les ménages du quintile le plus pauvre, seulement 83,7% des enfants sont vaccinés contre 87,1% dans les ménages du quintile dit pauvre, 88,5% dans les ménages du quintile moyen, 89,2% dans les ménages du quintile riche et 98,3% dans les ménages du quintile le plus riche. Pour la dose de DTC 1, DTC 2 et DTC 3 administrée aux enfants âgés de 12 à 23 mois, les taux de couverture sont estimés au niveau national à 82,2%, 73,9% et 62,1% respectivement. Avec des taux respectifs de 83,2%, 76,5% et 62,5% les garçons ne sont pas aussi privilégiés que les filles (respectivement 81,0%, 71,1% et 61,7%). SAB est mieux loti avec des taux estimés respectivement à 88,8%, 83,3% et 70,5%, comparé à la province Sud la moins couverte (respectivement 65,5%, 50,6% et 40,6%). Le taux de couverture 52 concernant le DTC 1, DTC 2 et DTC 3 est aussi plus élevé en milieu urbain (respectivement 87,8%, 81,9% et 69,7%) qu’en milieu rural (respectivement 79,8%, 70,5% et 59,0%). Ce taux de couverture a aussi une corrélation positive avec le niveau d`instruction de la mère et le niveau de vie du ménage dans lequel vit l’enfant. Ces taux sont estimés pour les enfants de mère sans niveau d`instruction respectivement à 79,7%, 69,6% et 57,9%, et respectivement à 92,3%, 90,5% et 77,4% pour les enfants dont la mère a reçu une instruction secondaire ou plus. Selon le niveau de vie, les taux de couverture sont respectivement de 79,3%, 67,6% et 54,5% parmi les enfants du quintile le plus pauvre, et respectivement de 91,7%, 88,8% et 76,0% parmi ceux du quintile le plus riche. Au niveau national les doses de Polio 0, Polio 1, Polio 2 et Polio 3 administrées ont touché respectivement 64,0%, 86,8%, 76,3% et 63,7% des enfants de 12 à 23 mois. Les garçons sont peu privilégiés avec respectivement 66,3%, 87,7%, 77,8% et 62,3% par rapport aux filles (respectivement 61,7%, 85,8%, 74,7% et 65,2%). SAB est également avantagé avec respectivement 85,5%, 95,5%, 84,2% et 70,9% comparé à la province Sud la moins couverte (respectivement 41,9%, 72,4%, 58,5% et 42,6%). Le taux de couverture avec Polio 0, Polio 1, Polio 2 et Polio 3 est aussi plus élevé en milieu urbain (respectivement 78,4%, 93,0% 83,3% et 70,1%) qu’en milieu rural (respectivement 58,0%, 84,1%, 73,4% et 61,1%). Ce taux de couverture a aussi une corrélation positive avec le niveau d`instruction de la mère et le niveau de vie du ménage de l’enfant. Ainsi, les taux sont respectivement de 58,5%, 85,4%, 74,1% et 60,2% pour les enfants de mères sans niveau d`instruction, et respectivement 83,4%, 95,2%, 86,8% et 76,3% pour les enfants dont la mère a une instruction secondaire ou plus. Selon le niveau de vie, les taux de couverture sont respectivement de 56,9%, 82,6%, 70,5% et 57,4% pour les enfants du quintile le plus pauvre, et respectivement de 85,8%, 96,5%, 87,5% et 75,3% pour les enfants du quintile le plus riche. Le Tableau CH2 montre aussi que plus de trois enfants de 12 à 23 mois sur quatre (75,1%) ont été vaccinés contre la rougeole (76,1% des garçons et 73,9% des filles). Alors qu’à SAB et dans la province Est respectivement 85,3% et 85,6% des enfants sont vaccinés, ce taux est plus faible dans les provinces Nord (70,8%) et Sud (51,9%). La couverture vaccinale de la rougeole est plus élevée en milieu urbain (82,7% des enfants) qu’en milieu rural (71,9%). De même, le taux est plus élevé parmi les enfants de mères instruites : seulement 72,0% parmi les enfants dont la mère n’a aucune instruction contre 79,7% parmi ceux dont la mère a un niveau primaire et 86,7% parmi ceux dont la mère a atteint le niveau secondaire ou plus. L`indice de richesse a aussi un impact sur le taux de couverture vaccinale de la rougeole : respectivement 70,2%, 71,2% et 71,4% des enfants des quintiles les plus pauvre, pauvre et moyen sont vaccinés, tandis que le taux atteint 78,1% pour les enfants du quintile riche et 89,8% pour les enfants du quintile le plus riche. Au niveau national 7,7% des enfants âgés de 12 à 23 mois n`ont reçu aucun vaccin contre les maladies d`enfance (6,6% des garçons et 8,9% des filles). Ce manque de couverture est variable selon la province et le milieu de résidence : seulement 2,1% des enfants vivant à SAB contre 7,0% dans la province Est, 7,1% dans la province Nord et 20,8% dans la province Sud la moins couverte. Ce taux est près de trois fois plus faible en milieu urbain : 3,4% des enfants n’ont reçu aucun vaccin contre et 9,5% en milieu rural. 53 Les enfants de mères instruites courent moins de risque de ne pas être vaccinés contre la rougeole : 8,9% des enfants de mère non instruite n’ont pas reçu de vaccin contre 6,0% des enfants dont la mère a le niveau primaire et 3,4% des enfants dont la mère a un niveau secondaire ou plus. Le niveau de vie joue également un rôle important dans la couverture vaccinale de la rougeole : si dans les quintiles pauvres un enfant sur dix n’est pas vacciné, cette proportion tombe à 5,5 % dans le quintile riche et à 1,7% dans le quintile le plus riche. Figure CH. 1: Pourcentage d'enfants de 12-23 mois qui ont reçu les vaccinations recommandées avant leur premier anniversaire 76 70 65 57 73 67 61 64 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 BCG DTC1 DTC2 DTC3 Pol 1 Pol 2 Pol 3 Rougeole Tous Po ur ce nt ag e En Guinée-Bissau, les vaccins supplémentaires recommandés et non encore inclus dans le calendrier de vaccination concernent l’hépatite B, la fièvre jaune et l’hemophilius influenza. Leur introduction dans le calendrier vaccinal est prévue en Septembre 2007. Le calendrier vaccinal en vigueur comprend le BCG et la Polio 0 à la naissance, la DTC et la Polio (3 doses) à la sixième, à la dixième et à la quatorzième semaine, la Rougeole (1 dose) à neuf mois. Il inclut aussi le Tétanos pour les femmes en âge de procréer avec 5 doses dont la première au premier contact, la deuxième après quatre semaines, la troisième après vingt quatre semaines, la quatrième après douze mois et la cinquième douze mois après la quatrième. 54 Toxoïde tétanique Un des OMD consiste à réduire de trois quarts le taux de mortalité maternelle, avec une stratégie visant à éliminer le tétanos maternel. Un autre objectif est la réduction de l'incidence du tétanos néonatal à moins d'un cas pour 1000 naissances vivantes. Un objectif d’Un Monde Digne des Enfants était d'éliminer le tétanos maternel et néonatal avant la fin de 2005. La prévention du tétanos maternel et néonatal consiste à s'assurer que toutes les femmes enceintes reçoivent au moins deux doses de toxoïde tétanique. Cependant, si toutes les femmes n'ont pas reçu deux doses de ce vaccin durant la grossesse, elles sont considérées (ainsi que leur nouveau-né) comme étant protégées si les conditions suivantes sont réunies : ! elles ont reçu au moins deux doses de toxoïde tétanique, la dernière au cours des trois années précédentes; ! elles ont reçu au moins trois doses de toxoïde tétanique, la dernière au cours des cinq dernières années; ! elles ont reçu au moins quatre doses, la dernière au cours des 10 dernières années; ! elles ont reçu au moins cinq doses qui leur assurent une protection pour toute la vie. Le Tableau CH.3 présente le statut de protection contre le tétanos des femmes qui ont eu une naissance vivante au cours des 12 derniers mois. Il montre que 68,2% des femmes sont protégées contre le tétanos dont 59,0% ont reçu au moins deux doses durant la grossesse, 7,4% au moins deux doses dans les trois précédentes années, 1,0% au moins trois doses dans les cinq précédentes années, 0,4% au moins quatre doses dans les dix précédentes années et 0.5% au moins cinq doses dans leur vie. La Figure CH.2 montre la protection des femmes contre le tétanos néonatal selon les caractéristiques du contexte. Le niveau d’instruction constitue le facteur le plus déterminant dans le comportement des femmes en matière de protection contre le tétanos maternel : 78,1% des femmes de niveau secondaire sont protégées contre 74,2% des femmes de niveau primaire et 65,3% seulement de celles qui n’ont pas d’instruction. Sous ce rapport, les femmes de la province Est sont aussi défavorisées : seulement 61,1% d’entre elles sont protégées du tétanos néonatal contre 67,0 à 72,1% des femmes des autres provinces. 55 Figure CH. 2: Pourcentage des femmes ayant eu une naissance vivante dans les 12 derniers mois qui sont protégées contre le tétanos néonatal 69 61 72 67 72 67 65 56 74 78 68 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Région SAB EST NORD SUD Milieu de Résidence Urbain Rural Niveau d'instruction de la mère Sans niveau Programme non formel Primaire Secondaire & + Total Pourcentage Traitement de la diarrhée par la réhydratation orale La diarrhée est la deuxième cause principale de mortalité des enfants de moins de cinq ans dans le monde. La plupart des décès liés à la diarrhée dans l'enfance sont dus à la déshydratation du fait de la perte de grandes quantités d'eau et d'électrolytes du corps sous forme de selles liquides. La prise en charge de la diarrhée - soit par les sels de réhydratation orale (SRO) - soit par les fluides faits à domicile recommandés - permet d'éviter nombre de ces décès. Prévenir la déshydratation et la malnutrition par 56 l'augmentation de l'absorption de fluides et la poursuite de l'alimentation de l'enfant constitue également une stratégie importante pour prendre en charge la diarrhée. Les objectifs sont : 1) de réduire de moitié les décès dus à la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans d'ici 2010 à compter de 2000 (Un Monde Digne des Enfants); et 2) de réduire de deux tiers le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans d'ici 2015, à compter de 1990 (Objectifs du Millénaire pour le développement). En outre, parmi les objectifs d'Un Monde Digne des Enfants figure la réduction de 25% de la prévalence de la diarrhée. Les indicateurs sont : ! la prévalence de la diarrhée ! la thérapie de réhydratation par voie orale (TRO) ! la prise en charge à domicile de la diarrhée ! TRO, augmentation de l'absorption de fluides et poursuite de l'alimentation. Dans le questionnaire de la MICS, les mères (ou les personnes en charge des enfants) ont été invitées à indiquer si leur enfant avait eu la diarrhée au cours des deux semaines précédant l'enquête. Le cas échéant, une série de questions ont été posées à la mère sur ce que l'enfant a bu et mangé durant l'épisode et si c'était plus ou moins ce que l'enfant avait l'habitude de manger et de boire. Le Tableau CH.4 montre que d'une manière générale, 12,4% des enfants de moins de cinq ans ont eu la diarrhée au cours des deux semaines précédant l'enquête La prévalence de la diarrhée varie de 9,9% dans les régions de l’Est à 14,0% dans celles du Nord. L’âge de l’enfant est le facteur le plus déterminant dans le niveau de prévalence de la diarrhée : de 7,8% à moins de 6 mois, la prévalence passe à 19,5% pour les enfants de 6-11 mois et à 21,4% pour ceux de 12-23 mois, avant de baisser à 12,5% pour les 24-35 et de tomber à 4,4% pour ceux de 48-59 mois. Les pointes observées se situent à l’âge du sevrage (6-23 mois) durant lequel les risques de contamination par les aliments et l’environnement sont plus élevés. Le Tableau CH.4 présente également le pourcentage des enfants qui reçoivent les différents types de fluides recommandés pendant l'épisode de diarrhée. Etant donné que les mères ont pu citer plus d'un type de fluide, le total des pourcentages n'est pas nécessairement égal à 100. Dans l’ensemble, moins de la moitié des enfants (46,3%) ayant eu la diarrhée ont utilisé une forme quelconque de SRO tandis que 53,7% d’entre eux n’ont eu recours à aucune forme de traitement. Environ 14,1% des enfants ont reçu des fluides préparés à partir de paquets de SRO, 12,1% ont reçu des fluides de SRO pré conditionnés et 27,4% ont reçu des fluides recommandés préparés à la maison. Selon la figure CH.3, le taux d’utilisation est plus élevé à SAB (53,6% contre 41,7% dans la province Est), en milieu urbain (49,8% contre 44,8% en milieu rural) et parmi les enfants 24-35 mois (54,5% contre 30,4% parmi ceux de moins de 6 mois). L’éducation de la mère et le niveau de vie du ménage influent sensiblement sur le taux d’utilisation de SRO. Les enfants de mères ayant un niveau d’éducation secondaire ont plus de chances de recevoir un traitement par réhydratation orale que les autres enfants (54,5% contre 48,2% quand la mère le niveau primaire et 57 44,8% quand elle n’a pas reçu d’instruction). Sauf pour le recours aux fluides recommandés préparés à la maison, les enfants des mères instruites sont mieux soignés : respectivement 20,0%, 18,9% et 11,9% pour des fluides préparés à partir de paquets de SRO et respectivement 24,0%, 15,0% et 9,4% pour la SRO pré emballée. Concernant le niveau de vie, les enfants des ménages les plus riches sont les mieux soignés (62,0% d’entre eux reçoivent le SRO), même si la relation reste ambiguë entre les plus pauvres et les quintiles intermédiaires. Figure CH. 3: Pourcentage des enfants de 0-59 mois qui ont eu la diarrhée et qui ont reçu une RVO 54 42 45 47 45 43 48 55 46 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 SA B ES T N O R D SU D Sa ns n iv ea u P. n on fo rm el Pr im ai re Se co nd ai re & + To ta l Po ur ce nt ag e Concernant la prise en charge de la diarrhée à domicile, le Tableau CH.5 montre que 17,3% des enfants de moins de cinq ans ayant la diarrhée ont bu plus que d'habitude, tandis que 24,7% ont bu autant ou moins. En outre, 44,4% des enfants ont continué à s'alimenter en mangeant un peu moins, autant ou plus que d'habitude tandis que 54,4% ont mangé beaucoup moins que d'habitude ou presque rien. Seulement 25,3% des enfants ont reçu une autre solution de réhydratation ou davantage de fluides, tout en continuant à s’alimenter. On peut déduire des résultats des différents tableaux que seulement 11,0% des enfants ont eu une prise en charge de la diarrhée à domicile alors que 25,3% ont reçu soit une TRO soit davantage de fluides, tout en continuant de manger comme il a été recommandé. Il existe des différences importantes dans la prise en charge à domicile de la diarrhée selon les caractéristiques du contexte. La différence de prise en charge la plus importante se situe entre régions : dans les régions de l’Est, seulement 6,7% des enfants ont reçu une TRO ou d’avantage de fluides et ont continué de manger, tandis que dans celles du Sud 14,4% des enfants sont concernés. 58 Figure CH. 4: Pourcentage des enfants de 0-59 mois ayant eu la diarrhée et qui ont reçu un TRO et des liquides additionnels et ont continué l'allaitement 27.8 23.0 24.4 29.1 28.1 24.1 25.6 31.8 20.5 31.6 25.3 0 5 10 15 20 25 30 35 Région SAB EST NORD SUD Milieu de Résidence Urbain Rural Niveau d'instruction de la mère Sans niveau P. non formel Primaire Secondaire & + Total Pourcentage Recherche de soins et traitement antibiotique de la pneumonie La pneumonie est la principale cause de mortalité chez les enfants et l'utilisation des antibiotiques chez les enfants de moins de cinq ans souffrant de pneumonie présumée est une intervention essentielle. Un des objectifs d'un Monde digne des enfants est de réduire d'un tiers les décès liés aux infections respiratoires aiguës. 59 Les enfants souffrant de pneumonie présumée sont ceux qui ont eu une maladie avec une toux accompagnée d'une respiration rapide ou difficile et dont les symptômes n'étaient PAS dus à un problème au niveau de la poitrine et à une obstruction nasale. Les indicateurs sont : ! la prévalence de la pneumonie présumée ! la recherche de soins pour une pneumonie présumée ! le traitement aux antibiotiques de la pneumonie présumée ! la connaissance des indicateurs d'alerte de la pneumonie Le Tableau CH.6 présente la prévalence de la pneumonie présumée et, si des soins ont été cherchés en dehors du domicile, le site d'administration de ces soins. Seulement 4,3% des enfants de 0 à 59 mois ont été signalés comme présentant des symptômes de pneumonie au cours des deux semaines qui ont précédé l'enquête. Sur ces enfants, 56,5% ont consulté un prestataire de soins de santé approprié : 28,1% dans un hôpital du Gouvernement, 22,8% dans un centre de santé public, 3,9% dans un poste de santé public et 4,3% ont été assistés par un auxiliaire de santé du village, tandis que 2,5% ont été consultés dans une clinique privée, et 3,0% par un médecin privé. Le taux de prévalence de la pneumonie suspectée est plus faible dans les régions de l’Est du pays (1,5%) et en milieu rural (3,6%) et plus élevé dans la Capitale (7,3%) et en milieu urbain en général (6,0%). L’influence négative du niveau d’instruction de la mère et du niveau de vie sur la prévalence de la pneumonie présumée est plus significative. La prévalence est plus forte parmi les enfants des femmes de niveau secondaire ou plus (9,4% contre moins de 4,0% parmi les autres) et parmi les enfants des plus riches (7,0% contre 4,3% pour les plus pauvres). Il est fort probable que ces résultats cachent l’effet indirect de l’urbanisation sur les risques de pneumonie : les riches et les plus instruits ont tendance à habiter dans les villes où la dégradation de l’environnement par la pollution (gaz toxiques, par exemple) est notoire. L’utilisation de prestataires appropriés varie entre 45,2 % dans les régions du Nord et 74,4% dans la Capitale. Ce pourcentage est plus faible en milieu rural (45,4%) qu’en milieu urbain (72,8%). Le niveau d’instruction de la mère influe de façon significative sur la propension à recourir à des prestataires appropriés. La proportion d’enfants consultés par un prestataire approprié en cas de pneumonie présumée est estimée à 49,9% parmi les femmes sans instruction, tandis qu’elle atteint 64,3% quand la mère a le niveau primaire et 73,7% quand elle a une éducation secondaire ou plus. De même, le niveau de vie a un impact significatif sur le recours à un prestataire approprié : le pourcentage passe de 31,9% parmi les plus pauvres à 71,9% parmi les riches et à 81,6% parmi les plus riches. Le Tableau CH.7 présente l'utilisation des antibiotiques pour le traitement de la pneumonie présumée chez les enfants âgés de moins de cinq ans par sexe, âge, région, milieu de résidence et facteurs socio-économiques. En Guinée-Bissau, 41,9% des enfants âgés de moins de cinq ans souffrant d'une pneumonie présumée ont reçu un antibiotique au cours des deux semaines qui ont précédé l'enquête. Les antibiotiques sont plus fréquemment utilisés en milieu urbain (55,0% des enfants contre 33,0% en 60 milieu rural). Le pourcentage est beaucoup plus élevé dans la Capitale (54,5%) mais baisse de moitié pour tomber à 27,6% seulement dans les régions de l’Est. Ce tableau montre également que le traitement aux antibiotiques de la pneumonie présumée est très faible dans les ménages les plus pauvres (24,0% contre 62,7% dans les plus riches). La tendance est la même pour le niveau d’instruction. La proportion passe de 34,2% quand la mère n’est pas instruite du tout à 51,2% quand elle n’a que le niveau primaire et à 61,3% quand elle a au moins un niveau d'éducation secondaire. La prise d’antibiotique augmente avec l’âge de l’enfant. Si avant l’âge d’un an, les antibiotiques sont utilisés par 36,8% seulement des enfants, à 48-59 mois, cette proportion atteint 61,3%. Les informations sur la connaissance des signes d'alerte de la pneumonie sont présentées dans le Tableau CH.7A. De toute évidence, la connaissance par la mère des signes d'alerte est un déterminant important de la recherche de soins. Dans l'ensemble, 33,9% des mères/personnes en charge connaissent les deux signes d'alerte de la pneumonie - à savoir une ‘respiration difficile’ et ‘rapide’. La connaissance des signes d’alerte atteint son niveau le plus élevé dans les régions de l’Est (77,9% contre moins de 24,0% dans les autres régions). Par ordre d’importance, les symptômes les plus couramment cités nécessitant que l'enfant soit amené d’urgence dans un service de santé sont : «quand l’enfant développe la fièvre » (87,6%) et «quand l’enfant devient plus malade » (69,8%). Les deux signes d’alerte du risque de pneumonie ciblés, à savoir «quand l’enfant a une respiration rapide » et «quand l’enfant a des difficultés pour respirer », viennent seulement en troisième et quatrième positions, avec respectivement 41,8% et 39,2% des mères qui les ont identifiés. Utilisation de combustibles solides Une très large proportion de personnes dans le monde dépendent des combustibles solides (biomasse et charbon) pour leurs besoins en énergie de base comme la cuisson et le chauffage. Faire la cuisine et se chauffer avec des combustibles solides entraînent des niveaux élevés de pollution de l'air intérieur, par la production d'un mélange complexe de polluants nuisibles pour la santé. Le principal problème que pose l'utilisation de combustibles solides vient des émanations d'une combustion incomplète, comme le monoxyde de carbone (CO), les hydrocarbures aromatiques polycycliques, le dioxyde d'azote (SO2) et autres éléments toxiques. L'utilisation de combustibles solides augmente les risques de maladies respiratoires aiguës, de pneumonie, d'obstruction pulmonaire chronique, de cancer et peut-être de tuberculose, de faible poids à la naissance, de cataracte et d'asthme. Le principal indicateur est la proportion de la population utilisant des combustibles solides comme source principale d'énergie domestique pour la cuisson des repas. Le Tableau CH.8 montre que l’utilisation de combustibles solides est très répandue en Guinée Bissau : 98,4% des ménages utilisent des combustibles solides pour faire la cuisine. Cette pratique est peu différenciée selon le milieu de résidence : 96,1% des ménages en milieu urbain et 99,7% des ménages en milieu rural utilisent des combustibles solides. D’une manière générale, quelle que soit la catégorie socioéconomique considérée, l’utilisation de combustibles est presque généralisée. 61 Là où le recours à ces combustibles est le plus bas comme dans les ménages de la Capitale, parmi les ménages dont le chef a un niveau d’éducation secondaire ou plus et parmi les plus riches, la proportion se situe entre 93,0% et 95,0%. Deux combustibles sont généralement utilisés et le bois reste le plus largement consommé. Près de sept ménages sur dix (69,0%) utilisent le bois pour la cuisson de leur repas et 29,3% ont recours au charbon de bois. Le gaz et l’électricité sont quasi- inexistants (1,2%). Il convient de noter des différences selon le type de combustible utilisé. Le charbon de bois est plus largement utilisé dans la Capitale (90,6% des ménages), chez les plus riches (89,6%), en milieu urbain (74,2%) et parmi les ménages dont le chef a le niveau secondaire ou plus (61,8%). Le gaz/électricité est plus consommé parmi les plus riches (5,7%) et les ménages dont le chef a le niveau secondaire ou plus (5,6%). Le bois est presque l’unique combustible des plus pauvres et des ruraux. L'utilisation de combustible solide a plus ou moins d’effet sur la pollution intérieure, étant donné que la concentration des polluants est différente selon que le même combustible est consommé dans différents fourneaux. L'utilisation de fourneaux fermés avec des cheminées réduit la pollution intérieure, tandis qu'un fourneau ouvert ou un feu ouvert, sans cheminée ni hotte, signifie qu'il n'y a pas de protection contre les effets nocifs des combustibles solides. Le type de fourneau utilisé avec un combustible solide est présenté dans le Tableau CH.9. Au niveau national, moins de la moitié des ménages (46,6%) utilisent des fourneaux fermés avec cheminée ou hotte et 45,1%, des fourneaux ouverts ou feu ouvert sans cheminée ou hotte. Les ménages des régions de l’Est, les ménages les plus riches et ceux dont le chef a le niveau d’instruction secondaire ou plus, sont les plus nombreux à utiliser un four fermé avec cheminée (respectivement 57,6%, 51,7% et 50,0%). C’est dans la Capitale (56,6%), parmi les Balantes (54,5%) et en milieu urbain (52,9%) que le four ou feu ouvert sans cheminée ou hotte, est le plus fréquemment utilisé. Paludisme Le paludisme est une des principales causes de décès chez les enfants âgés de moins de cinq ans en Guinée-Bissau. Il contribue également à l'anémie chez les enfants tout en étant responsable d'un fort absentéisme scolaire. Des mesures de prévention, particulièrement l'utilisation de moustiquaires imprégnées, peuvent réduire de manière appréciable les taux de mortalité du paludisme chez les enfants. Dans les régions où le paludisme est endémique, les recommandations internationales suggèrent de traiter toute fièvre de l'enfant comme s'il s'agissait du paludisme et de donner immédiatement à l'enfant un traitement complet de comprimés antipaludéens recommandés. Les enfants présentant des symptômes de paludisme sévère, tels que la fièvre ou les convulsions, doivent être amenés dans un établissement de santé. De même, les enfants convalescents du paludisme doivent recevoir des fluides et des aliments supplémentaires et, pour les plus jeunes d'entre eux, continuer d'être allaités. Le questionnaire comprend des questions sur la disponibilité et l'utilisation des moustiquaires aussi bien dans les ménages que chez les enfants de moins de cinq ans, 62 ainsi que sur le traitement antipaludéen et la prophylaxie intermittente pour le paludisme. Les résultats présentés dans le Tableau CH.10 montrent qu’en Guinée- Bissau, 79,2% des ménages possèdent au moins une moustiquaire et seulement 43,6% ont au moins une moustiquaire imprégnée. La possession de moustiquaires imprégnées est plus répandue dans les ménages des régions du Nord (56,3% et celles du Sud (44,8%) et moins fréquente dans les régions de l’Est (40,3%) et dans la Capitale (26,8%). La proportion de ménages ayant au moins une moustiquaire est plus élevée en milieu urbain qu’en milieu nrural (81,5% contre 77,8%) tandis que la proportion disposant au moins d’une moustiquaire traitée est plus élevée en milieu rural (48,9% contre 34,5%).Ce contraste inattendu est plus marqué dans la Capitale où près de 83,0% des ménages ont au moins une moustiquaire tandis que moins de 27,0% disposent d’au moins une moustiquaire imprégnée. Le niveau d’instruction et le niveau de vie présentent des tendances similaires avec les moins instruits et les plus pauvres détenant plus de moustiquaires imprégnées. Selon les résultats du Tableau CH.11, 73,2% des enfants âgés de moins de cinq ans ont dormi sous une moustiquaire la nuit précédant l'enquête,39,0% ont dormi sous une moustiquaire imprégnée et plus d’un quart (25,6%) n’a pas dormi sous une moustiquaire. S’agissant de la moustiquaire traitée, il n'y a pas de différences significatives entre les filles et les garçons (39,2%et 38,7%). En revanche, les différences entre le milieu urbain et le milieu rural (respectivement 42,0% et 24,6%) d’une part, et d’autre part, entre les ménages des régions du Nord et ceux des autres régions (respectivement 52,8% et moins de 31,2%) sont assez appréciables. Des questions sur la prévalence et le traitement de la fièvre ont été posées pour tous les enfants âgés de moins de cinq ans. Selon le Tableau CH.12, 13,5% d’entre eux ont eu de la fièvre au cours des deux semaines qui ont précédé l'enquête. La prévalence de la fièvre est plus forte dans la période de sevrage : elle atteint 16,5% à 12-23 mois et 14,7% à 24-35 mois. La prévalence de la fièvre est plus forte parmi les enfants des Brames (17,0%), parmi les enfants dont la mère a le niveau d’instruction secondaire ou plus (16,2%), dans les régions du Nord (15,2%) et en milieu urbain (15,2%). Elle est plus faible dans les régions de l’Est (9,7%) et parmi les enfants les plus âgés (9,4% parmi les 48-59 ans). Il a été demandé aux mères de mentionner tous les médicaments administrés à l'enfant pour traiter la fièvre, aussi bien les médicaments donnés à domicile que ceux donnés ou prescrits dans un établissement de santé. Les résultats du Tableau CH.12 montrent que 45,7% des enfants fébriles au cours des deux dernières semaines ont été traités avec un antipaludéen "approprié" et 27,2% ont reçu des antipaludéens appropriés dans les 24 heures qui ont suivi l'apparition des symptômes. Les antipaludéens "appropriés" sont le SP/Fansidar, la chloroquine, l’amodiaquine, la quinine, l'association de médicaments à base d'artémisine, etc. En Guinée-Bissau, 41,1% des enfants fébriles dans les deux semaines, ont reçu de la chloroquine et 2,3% du SP/Fansidar. Seulement 1,8% ont reçu la thérapie associée à base d'artémisine. Un enfant sur dix (10,2%) a reçu des médicaments autres que les antipaludéens, y compris des antipyrétiques comme le paracétamol, l'aspirine ou l'ibuprofène. 63 La proportion d’enfants fébriles qui ont reçu un antipaludéen approprié est plus forte à SAB la Capitale (62,8 %) et plus faible dans les régions du Nord (39,3%). Les enfants dont la mère a un niveau d'instruction secondaire et plus et ceux vivant en zone urbaine, ont plus de chances d'être traités de manière appropriée (70,4% et 60,2% respectivement) que les enfants dont la mère n’a pas d’instruction et ceux vivant en zone rurale (39,4% et 38,7% respectivement). En ce qui concerne l'administration d'antipaludéens appropriés, il n’y a pas de différences entre les filles et les garçons (45,8%et 45,7%). La prise d’antipaludéens appropriés dans les 24 heures est plus fréquente parmi les enfants dont la mère a reçu une instruction secondaire ou plus ((57,1%), parmi les plus riches (54,4%), parmi ceux qui vivent à SAB la Capitale (54,0%) et en milieu urbain (46,7%). C’est parmi les plus pauvres (8,3%), les enfants des régions du Nord (17,3%), ceux du milieu rural (17,8%) et parmi les enfants dont la mère n’est pas instruite (19,9%) que le traitement approprié dans les 24 heures a été le moins utilisé. Il est vérifié que les femmes enceintes vivant dans des zones de forte prévalence du paludisme, ont quatre fois plus de risques que les autres adultes de contracter cette maladie et deux fois plus de risques d'en mourir. En cas d'infection, elles risquent l'anémie, l'accouchement prématuré et de donner naissance à un enfant mort-né. Leurs bébés risquent d’avoir un faible poids à la naissance, ce qui compromet leurs chances de survie au bout de leur première année. Pour cette raison, des mesures sont prises pour protéger les femmes enceintes contre l'infection du paludisme, en leur distribuant des moustiquaires traitées à l'insecticide et en leur faisant prendre des médicaments lors des consultations prénatales (traitement préventif intermittent ou TPI). Dans la MICS, il a été demandé aux femmes de mentionner les médicaments qu'elles avaient reçu durant leur dernière grossesse au cours des deux ans qui ont précédé l'enquête. Elles sont considérées comme ayant reçu une thérapie préventive intermittente si elles ont reçu au moins 2 doses de SP/Fansidar durant la grossesse. Le traitement préventif intermittent du paludisme chez les femmes enceintes ayant accouché au cours des deux années précédant l'enquête est présenté dans le Tableau CH.13 qui montre que 60,3% des femmes de 15-49 ans ont reçu un médicament contre le paludisme durant leur grossesse, 7,4% ont reçu 2 doses ou plus de SP/Fansidar, 48,8% ont reçu la chloroquine et 23,4% d’autres médicaments. Sources et Coûts d’approvisionnement Principale cause de morbidité et de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans, le paludisme est un problème de santé publique en Guinée-Bissau. Sa transmission est stable dans tout le pays. En 2005, 179 512 cas de paludisme ont été enregistrés dont 418 décès. Près de 43,0% des cas de paludisme et 64,0% des décès concernent les enfants de moins de cinq ans (Rapport 2005 du PNLP – Programme National de Lute contre le Paludisme) Les consultations médicales de l`Hôpital National et des trois centres de santé avec système de vigilance ont montré que 55,0% des enfants atteints de paludisme avaient l`anémie (HB>=7 et HB<11g/dl) dont 4,0% avaient l`anémie modérée et sévère 64 (HB<7g/dl). Les femmes enceintes constituent, elles aussi, un groupe vulnérable au paludisme, maladie responsable d`anémie sévère, d’avortements et d’insuffisance pondérale. Combattre cette maladie est une des priorités du gouvernement qui a mis en place un Plan Stratégique National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) qui est aussi à l’origine d’absentéisme à l’école et au travail. Le site sentinelle de Canchungo a fait état d`une résistance à la chloroquine de l`ordre de 25,0%. Ainsi, en 2005, la Guinée-Bissau a apporté des changements dans sa politique de traitement du paludisme en adoptant l’Artemether-Lumefantrine pour le paludisme simple du fait de la résistance du Plasmodium falciparum à la chloroquine. Par manque de moyen financier, cette mesure n`est pas encore en application. Pour le traitement des cas graves de paludisme, la formation des agents de santé de toutes les régions du pays a été faite. Cette formation s’appuie sur le manuel de formation de l`OMS et sur des Kits de traitement d`urgence ainsi que sur des médicaments mis à la disposition de l`hôpital national Simao Mendes et du centre de santé de référence de la Région de Bolama/Bijagos. La Quinine EV continue d’être administrée aux malades graves. A l`exception des enfants et des femmes enceintes, la Quinine est aussi indiquée pour le traitement des personnes allergiques à l’Artemether-Lumefantrine. En 2002, le PNLP a obtenu 120.000 moustiquaires imprégnées qu`il a distribuées à un prix modique à tous les centres de santé du pays. En 2005 le Programme a démarré une campagne de distribution de moustiquaires imprégnées de longue durée (MILD), à travers les consultations prénatales (CPN) dans 3 régions sanitaires (Quinara, Tombali et SAB). Depuis 2004, le programme utilise les services de re-imprégnation pour organiser deux campagnes annuelles de re-imprégnation en masse des moustiquaires. Les résultats sont jugés satisfaisants. En 2004 l’Etat a aussi adopté la politique du traitement Préventif intermittent (TPI) pour laquelle il a formé des agents en 2005 pour une mise en place initiale dans 3 des 11 régions sanitaires du pays. Cette politique vise entre autres, à augmenter la couverture en moustiquaires imprégnées chez les populations cibles. Dans la MICS de la Guinée-Bissau, des questions ont été incluses pour recueillir des informations sur les sources et les coûts de quatre types d'approvisionnement en moustiquaires imprégnées, en antipaludéens, en antibiotiques et en sels de réhydratation orale. Ces informations sont très importantes en ce sens qu'elles permettent, en se basant sur la population, une évaluation de la portée des programmes et de savoir jusqu’à quel point des groupes cibles particuliers sont couverts par ces programmes. Ces informations sont également utiles pour contrôler la fourniture de matériel gratuit ou subventionné et pour l'évaluation des coûts du matériel, étant donné que le prix du matériel peut constituer un obstacle à son utilisation. Pour les responsables de programme souhaitant déterminer la part des secteurs tant public que privé, dans la fourniture de ces approvisionnements, et l'importance relative de chacune des sources, les informations sur les sources et coûts des approvisionnements peuvent être essentielles. Les sources et coûts de l'approvisionnement en moustiquaires imprégnées (MI) sont fournis dans le Tableau CH.14. Ce tableau donne des informations sur l'obtention des MI auprès de sources publiques et privées, le pourcentage des ménages qui ont obtenu des MI gratuitement et le coût moyen des MI pour les ménages qui les ont payés. 65 Selon le Tableau CH.14, 29,3% des moustiquaires traitées proviennent du secteur public, 0,6% du secteur privé et 70,1% d’autres secteurs. Des moustiquaires traitées distribuées, 14,2% sont données gratuitement par le secteur public et 48,0% par le secteur privé. Le coût médian pour ceux qui ont acheté les moustiquaires traitées est de 1000 FCFA dans le public et 4945 FCFA dans le privé. Selon le Tableau CH.15, 54,8% des anti-paludéens proviennent du secteur public et 16,1% du secteur privé. De ces anti-paludéens, 5,1% ont été distribués gratuitement par le secteur public et 4,4% par le secteur privé. Pour ceux qui ont acheté leurs anti- paludéens, le coût médian est de 1500 FCFA dans le public et 2000 FCFA dans le privé. Les sources et coûts de l'approvisionnement en antibiotiques pour le traitement de la pneumonie chez les enfants de moins de cinq ans sont présentés dans le Tableau CH.16. Les antibiotiques pour le traitement de la pneumonie chez les enfants de moins de cinq ans proviennent à 54,9% du secteur public, à 33,0% du secteur privée et à 12,1% d’autres secteurs. Le secteur public a distribué gratuitement 12,6% de ces antibiotiques tandis que le secteur privé n’a rien fourni à titre gratuit. Le coût médian pour ceux qui ont acheté leurs antibiotiques est de 1782 FCFA dans le public et 3000 FCFA dans le privé. Les sources et coûts de l'approvisionnement en sels de réhydratation par voie orale (SRO) sont fournis dans le Tableau CH.17 qui indique que 77,4% de ces produits proviennent du secteur public et 11,9% du secteur privé dont 18,8% distribués gratuitement par le secteur public. Pour ceux qui les ont achetés, le coût médian de ces SRO est de 1000 FCFA dans le public et 2376 FCFA dans le privé. 66 VII. Environnement Eau et assainissement L’eau potable est une nécessité de base pour une bonne santé. Une eau non potable peut être un vecteur important de maladies telles que le trachome, le choléra, la fièvre typhoïde et la schistosomiase. L’eau de boisson peut également être contaminée par des produits chimiques, des matières physiques et radiologiques qui ont des effets néfastes sur la santé humaine. En plus de son association aux maladies, l’accès à l’eau potable peut être très important pour les femmes et les enfants, particulièrement dans les zones rurales où le transport de l’eau, souvent sur de longues distances leur incombe principalement. L’objectif des OMD est de réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion des personnes qui n’ont pas un accès durable à une eau de boisson potable et à une hygiène de base. L’objectif d’un Monde Digne des Enfants est la réduction d’au moins un tiers la proportion des ménages qui n’ont pas accès à des installations sanitaires hygiéniques et à une eau potable salubre à un coût abordable. La liste des indicateurs utilisés dans la MICS est la suivante : Eau • utilisation de sources d’approvisionnement en eau potable améliorées • utilisation d’une méthode adéquate du traitement de l’eau • temps d’approvisionnement en eau potable • personne recueillant l’eau potable Assainissement • utilisation d’installations sanitaires améliorées • élimination hygiénique des excréments des enfants La distribution de la population par source d’approvisionnement en eau potable est présentée dans le Tableau EN.1 et la Figure EN.1. La population utilisant des sources d’approvisionnement en eau potable améliorées est celle utilisant l’un des types d’approvisionnement en eau suivants: l’eau courante (dans les habitations, les cours ou les parcelles), les fontaines publiques/bornes fontaines, les puits tubes/forages, les puits protégés, l’eau de source protégée, l’eau de pluie recueillie. L’eau embouteillée est considérée comme une source d’approvisionnement en eau améliorée seulement si le ménage utilise une source d’approvisionnement en eau améliorée pour d’autres besoins, comme la lessive et la cuisine. 67 Figure EN. 1: Répartition en pourcentage des membres des ménages par source d'eau potable Eau de robinet 11% Robinet public/borne fontaine 9% Puits à pompe/forage 17% Puits protégé 22% Source protégée 1% Puits non protégé 37% Autre source 3% Dans l’ensemble, 59,9% de la population utilisent une source d’approvisionnement améliorée en eau de boisson, 82,3% dans les zones urbaines et 47,6% dans les zones rurales. Avec moins de la moitié de la population (40,3%) ayant accès à l’eau de boisson d’une source d’approvisionnement améliorée la province Nord est défavorisée par rapport au reste du pays (54,2% au Sud et 62,8% à l’Est). A l’opposé la capitale SAB est privilégiée avec 92,1% de sa population disposant de sources d’eau de boisson améliorées. Le niveau d’instruction du chef de ménage favorise l’approvisionnement à partir de sources améliorées : la proportion passe de 54,4% quand le chef de ménage n’a pas d’instruction à 78,0% quand il a le niveau secondaire ou plus. Le niveau de vie semble plus déterminant : 30,5% parmi les plus pauvres ont accès à une source améliorée contre 91,4% parmi les plus riches. Même au sein des groupes ethniques, l’accès est différencié : 71,3% parmi les Brames et 39,2% parmi les Ballantes. Le Tableau EN.1 montre que les sources d’approvisionnement en eau de boisson varient considérablement. Au niveau national, les principales sources d’eau potable sont les puits protégés (21,6%) et les puits à pompe/forage (17,3%). A SAB la Capitale, l’eau potable provient directement d’un robinet à l’intérieur du logement pour seulement 11,8% de la population tandis que pour 30,0% elle provient d’un robinet dans leur cour/parcelle et pour 17,8% d’un robinet public/borne fontaine. Dans les provinces, les sources les plus utilisées sont les puits à pompe/forage et les puits protégés (respectivement 40,5% et 12,8% dans la province Est, respectivement 11,0% et 20,3% dans la province Nord et respectivement 21,6% et 28,7% dans la province Sud,). Une importante proportion de la population (40,1%) utilise encore l’eau d’une source non 68 protégée, donc non-améliorée (puits non protégés, cours d’eau, autre), Dans la province Nord, en milieu rural, parmi les Balantes et les plus pauvres, la grande majorité de la population s’approvisionne à partir d’une source non améliorée. Pour une analyse du traitement de l’eau, il a été demandé aux ménages de dire de quelle manière ils peuvent traiter l’eau de boisson à domicile, pour la rendre plus sûre à boire. Ont été considérées comme moyens de traitement adéquats de l’eau de boisson, les mesures suivantes : ‘la faire bouillir’, ‘y ajouter de l’eau de Javel ou du chlore’, ‘utiliser un filtre à eau’ et ‘utiliser la désinfection solaire’. Les résultats sur le traitement de l’eau à domicile sont présentés dans le Tableau EN.2 qui donne les pourcentages de la population selon les méthodes appropriées, séparément pour tous les ménages, pour les ménages utilisant des sources d’approvisionnement en eau de boisson améliorées et non améliorées . Dans l’ensemble, toutes sources d’eau de boisson confondues, seulement 4,5% des ménages utilisent des méthodes appropriées de traitement et 25,9% n’utilisent aucune des méthodes spécifiées ci-dessus. L’utilisation de méthodes appropriée est plus fréquente parmi les ménages les plus riches (12,4% contre 0,7% pour les plus pauvres), dans SAB (près de 10,0%), dans les ménages dont le chef a un niveau d’instruction secondaire ou plus (9,4% contre 2,6% quand le chef n’a pas d’instruction) et en milieu urbain (9,1% contre 1,9% en milieu rural). La méthode qui consiste à «filtrer l’eau avec une linge/coton/éponge » est la méthode le plus largement utilisée (71,0% des ménages) tandis que peu de ménages (5,5%) « laissent reposer/décanter ». Quel que soit la niveau d’analyse considéré, le filtre est la méthode de choix : entre 61,0% dans la province Est et plus de 82,0% parmi les Balantes Les résultats sur le temps mis pour aller chercher l’eau à la source d’approvisionnement et revenir à la maison ainsi que les informations sur la personne qui recueille habituellement l’eau, sont présentés dans le Tableau EN.3 et le Tableau EN.4 respectivement. Les informations sur le nombre de trajets effectués en une journée n’ont pas été recueillies. Le Tableau EN.3 montre que seulement 22,4% des ménages ont la source d’approvisionnement en eau de boisson sur place, c’est-à-dire à domicile. Ce type d’accès est plus fréquent dans SAB (52,3%), en milieu urbain (41,4%), dans les ménages les plus riches (58,1%) et ceux dirigés par un chef ayant un niveau d’éducation secondaire ou plus (39,9%). Il est plus rare dans les provinces Sud (5,6%) et Est (7,1%), en milieu rural (11,2%), dans les ménages les plus pauvres (10,1%) et ceux dirigés par un chef sans instruction (15,2%). Pour 34,1% des ménages, il faut se déplacer, même s’il faut moins de 15 minutes pour aller à la source d’approvisionnement en eau et revenir à la maison, tandis que 20,0% des ménages consacrent entre 15 et moins de 30 minutes à cette tâche. Pour 13,3% des ménages, il faut 30 minutes à moins d’une heure pour aller à la source et revenir. Peu de ménages (5,5%) mettent une heure ou plus pour s’approvisionner en eau potable. 69 Sauf pour les ménages qui ont accès à l’eau sur place, le temps moyen pour se rendre à la source d’approvisionnement en eau est de 21,3 minutes. Le temps moyen pour s’approvisionner en eau est plus long en milieu rural (22,5 minutes) qu’en milieu urbain (18,0 minutes). Le temps moyen pour s’approvisionner en eau est aussi plus long dans la province Sud (27,5 minutes) et plus court à SAB (16,7 minutes) et dans la province Nord (19,1 minutes). Le Tableau EN.4 montre que dans la majorité des ménages (93,1%), c’est une femme adulte qui est généralement chargée d’aller chercher l’eau de boisson, quand la source ne se trouve pas sur place. La province Sud se singularise dans sa situation (moins de 80,0% contre 93 à 98,0% dans les autres catégories sociales). Il est rare que les hommes adultes et les garçons de moins de 15 ans aillent chercher l’eau de boisson pour le ménage (respectivement 1,3%et 0,3%), même comparés aux filles de moins de 15 ans (4,7%). L’élimination inadéquate des excréments humains et une mauvaise hygiène personnelle sont associées à une série de maladies, notamment les maladies diarrhéiques et la polio. Les installations sanitaires améliorées pour l’élimination des excréments sont : les toilettes à chasse d’eau reliées à un système d’égouts, des fosses septiques ou des latrines dont les latrines avec décharges d’eau, les latrines améliorées, les latrines traditionnelles et autres. Le Tableau EN.5 montre que 68,0% de la population vivent dans des ménages disposant d’installations sanitaires améliorées. C’est à SAB (98,9%), dans les ménages les plus riches (98,8%), en milieu urbain (96,8%) et parmi les ménages dont le chef a un niveau d’instruction secondaire ou plus que ces installations sanitaires sont plus fréquentes. Par contre, dans les ménages les plus pauvres (18,2%), dans la province Nord (46,4%) et en milieu rural (52,1%), ces installations sont plus rares et l’évacuation saine des excréments humains demeure un problème de santé publique. Si l’utilisation d’installations sanitaires améliorées contribue largement à une bonne santé, peu de ménages en disposent : 4,9% utilisent des toilettes à chasse d’eau reliées à un système d’égouts, à des fosses septiques ou des latrines, 2,6% disposent de latrines avec décharges d’eau et 3,9% de latrines améliorées. L’utilisation de chasses branchées à l’égout est plus répandue chez les plus riches (22,7%), à SAB (17,9%), dans les ménages dont le chef a le niveau d’instruction secondaire ou plus (17,7%) et en milieu urbain (13,0%). Ces installations sont inexistantes dans les autres provinces, en milieu rural et chez les plus pauvres. A l’opposé, la grande majorité de la population (56,5%) dispose de chasses branchées à autre chose et plus de 31,0% de la population n’ont pas de toilettes et ‘vont dans la brousse ou à ciel ouvert’. Les chasses branchées à une fosse sceptique ou à une latrine sont plus répandues à SAB (respectivement 8,7% et 10,5%), en milieu urbain (respectivement 6,8%et 9,0%), dans les ménages dirigés par un chef ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus (respectivement 8,1% et 6,4%) et parmi les plus riches (respectivement 11,7% et 14,0%).Ces installations sont quasi-inexistantes dans les autres catégories sociales. Par exemple l’absence de toilettes est largement partagée dans la province Nord (52,8% de la population), en milieu rural (46,8%) et parmi les plus pauvres et les pauvres (respectivement 81,7% et 47,6%) 70 L’élimination sûre des excréments d’un enfant est l’élimination ou le rinçage des dernières selles d’un enfant dans des toilettes ou des latrines. L’élimination des excréments des enfants âgés de 0 à 2 ans est présentée dans le Tableau EN.6. Le Tableau EN.6 indique que la proportion d’enfants âgés de 0 à 2 ans dont les excréments sont évacués sainement est estimée à 35,4% au niveau national (58,5% pour la zone urbaine et 26,1% pour la zone rurale). Cette proportion est de 62,2% à SAB, 33,0% pour les provinces Est et Sud et 25,9% pour la province Nord. Les plus riches et les plus instruits sont aussi relativement plus nombreux à évacuer sainement les excréments de leurs enfants (respectivement 63,2% et 60,9%) Seulement 2,8% des enfants âgés de 0 à 2 ans ont utilisé les toilettes/latrines. Pour 32,6% d’entre eux, les excréments sont jetés dans les toilettes/latrines, dans les égouts ou les fosses (6,4%), avec les ordures ménagères (18,3%) ou laissés à l’air libre (27,7%). Une vue d’ensemble de l’utilisation des sources d’approvisionnement améliorées en eau de boisson et des moyens sanitaires pour l’élimination des excréments est présentée dans le Tableau EN.7. Près de six personnes sur dix (59,9%) utilisent une source d’approvisionnement en eau améliorée. Les sources d’eau améliorées ne sont pas également partagées. Les habitants de SAB (92,1%), ceux qui vivent dans les ménages les plus riches (91,4%) et dans les centres urbains (82,3%) ainsi que les membres des ménages dirigés par un chef ayant un niveau d’éducation secondaire (77,7%), sont les mieux dotés. A l’opposé, les habitants de la province Sud (40,3%), les plus pauvres (30,5%) et les Balantes (39,2%) ont le moins accès à cette source. S’agissant des moyens améliorés pour l’évacuation des excréments, le niveau d’accès est six fois plus faible (11,5% des ménages) mais les tendances sont les mêmes. Ceux qui utilisent le plus les installations améliorées sont les plus riches (48,5%), les habitants de SAB (37,1%), les membres de ménage dont le chef a un niveau d’instruction élevé (32,3%) et ceux qui vivent en milieu urbain (28,8%). Pour les défavorisés, les niveaux d’accès peuvent être très bas : 0,3% parmi les plus pauvres, 2,0% en milieu rural, 2,7% dans la province Nord, et 4,9% dans les ménages dont le chef n’est pas instruit. Dans l'ensemble, peu de ménages bénéficient d’une bonne couverture, c’est-à-dire des deux sources à la fois : 10,0% seulement utilisent à la fois, des sources d’approvisionnement en eau améliorées et des moyens d’évacuation des excréments améliorés. Les résultats du tableau révèlent aussi des disparités importantes entre le milieu urbain et le milieu rural d’une part, et d’autre part, entre SAB et les autres provinces. Alors que dans les zones urbaines 26,5% des ménages disposent de ces deux sources améliorées, dans les zones rurales, 1,0% seulement des ménages y ont accès. Parmi les ménages de SAB 34,7% utilisent des sources d’eau et des toilettes améliorées tandis que dans les autres régions peu de ménages ont cette possibilité : 3,3% dans le Sud, 2,3% dans l’Est et 1,7% dans le Nord. Le niveau de vie du ménage et l’éducation du chef de ménage semblent jouer le rôle le plus déterminant dans l’accès à ces deux sources : 43,8% parmi les ménages les plus riches et 30,3% parmi les mieux instruits, utilisent ces sources contre respectivement moins de 0,5% parmi les plus pauvres et 3,9% parmi les ménages dont le chef n’est pas instruit. 71 VIII. Santé reproductive Contraception Une planification familiale appropriée est importante pour la santé des femmes et des enfants. Elle permet : 1) la prévention des grossesses trop précoces ou trop tardives ; 2) l’extension de l’intervalle entre les naissances et 3) la limitation du nombre d’enfants. Un objectif d’Un Monde Digne des Enfants est l’accès de tous les couples à l’information et aux services permettant la prévention des grossesses trop précoces, trop rapprochées, trop tardives ou trop nombreuses. Le Tableau RH.1 montre que parmi les femmes mariées ou en union, 10,3% utilisent actuellement la contraception, dont 6,1% une méthode moderne et 4,2% une méthode traditionnelle. La méthode la plus répandue est celle de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée lactationnelle (MAL) qui est utilisée par 3,5% des femmes mariées ou vivant en union. Suivent le DIU (2,9% des femmes), la pilule (seulement 1,3%). Le reste des utilisatrices (moins de 1,0%) ont recours à d’autres méthodes. La prévalence de la contraception est plus élevée à SAB (20,8% des femmes) et en milieu urbain (19,0%). Elle est de 11,3% dans la province Sud, 9,8% dans la province Nord et 3,1% dans la province Est et 6,8% en milieu rural. Les adolescentes ont beaucoup moins tendance à utiliser une méthode de contraception que les femmes plus âgées : toutes méthodes contraceptives confondues, seuls 7,2% des femmes mariées ou en union âgées de 15 à 19 ans utilisent actuellement une méthode, comparées à 10,3% parmi les femmes de 20 à 24 ans et à 13,3% parmi celles de 25 à 29 ans. Il existe une forte corrélation entre le niveau d’instruction des femmes et la prévalence de la contraception. Le pourcentage des femmes qui utilisent une méthode de contraception augmente en passant de 6,2% parmi celles qui n’ont aucune instruction à 17,2% parmi celles qui ont un niveau d’instruction primaire et à 30,6% parmi les femmes ayant un niveau d’éducation secondaire ou supérieur. La relation entre le niveau de vie et la prévalence contraceptive est tout aussi forte. La proportion d’utilisatrice passe de 6,2% parmi les femmes les plus pauvres à 13,7% parmi les femmes riches et à 22,5% parmi les plus riches. Outre les différences de prévalence contraceptive, il y a aussi des différences dans le choix des méthodes qui varie selon le niveau d’instruction. Les femmes sans instruction n’utilisent pratiquement pas la pilule ou le DIU (respectivement 0,6% et 1,0%), comparées aux femmes de niveau primaire (respectivement 1,6% et 6,3%) et celles de niveau secondaire ou plus (respectivement 6,8% et 12,6%). 72 Besoins à couvrir Les besoins à couvrir5 en matière de contraception ou besoins non satisfaits, font référence aux femmes fécondes qui n’utilisent aucune méthode de contraception, mais qui souhaitent reporter la prochaine naissance ou qui souhaitent simplement arrêter d’avoir des enfants. Les besoins à couvrir sont identifiés dans le cadre de la MICS en utilisant une série de questions portant sur les comportements et les préférences actuelles en matière de contraceptifs, de fécondité et de fertilité. Les femmes dont les besoins ne sont pas couverts en matière d’espacement des naissances sont des femmes mariées (ou en union) actuellement, qui sont fécondes (c’est- à-dire actuellement enceintes ou qui pensent être physiquement en mesure de tomber enceinte), qui n’utilisent pas de contraceptifs présentement et qui souhaitent espacer leurs naissances. Les femmes enceintes sont considérées comme voulant espacer leurs naissances si elles ne souhaitaient pas d’enfants au moment où elles sont tombées enceintes. Les femmes qui ne sont pas enceintes sont classées dans cette catégorie si elles souhaitent avoir un (autre) enfant, mais qui veulent cet enfant au moins dans deux ans ou après le mariage. Les femmes dont les besoins sont à couvrir en matière de limitation des naissances sont celles qui sont actuellement mariées (ou en union), qui sont fécondes (sont enceintes actuellement ou pensent qu’elles sont physiquement en mesure de tomber enceintes présentement), qui n’utilisent aucun moyen de contraception et qui souhaitent limiter leurs naissances. Ce dernier groupe comprend les femmes qui sont enceintes actuellement mais qui n’avaient pas du tout souhaité cette grossesse et les femmes qui ne sont pas enceintes actuellement mais qui ne souhaitent pas avoir un (autre) enfant. En résumé, les besoins non couverts en matière de contraception sont simplement la somme des besoins à couvrir en matière d’espacement et de limitation des naissances. En utilisant les informations sur la contraception et les besoins à couvrir, le pourcentage de la demande satisfaite en matière de contraception est également estimé à partir des données de la MICS. Le pourcentage de demande satisfaite en matière de contraception est défini comme la proportion des femmes mariées ou en union actuellement, qui utilisent une méthode contraceptive, sur la demande totale en matière de contraception. La demande totale de contraception concerne les femmes qui ont des besoins non couverts actuellement (en matière d’espacement et de limitation), plus celles qui utilisent une contraception actuellement. Le Tableau RH.2 montre les résultats de l’enquête sur la contraception, les besoins à couvrir et la demande en contraception satisfaite. Actuellement, l’utilisation de la contraception au niveau national est de 10,3% et le total des besoins de contraception non satisfaits est de 25,0% (21,4% pour le besoin de contraception non satisfait – pour l’espacement et 3,6% pour le besoin de contraception non satisfait – pour la limitation). 5 L’évaluation des besoins à couvrir dans le cadre de la MICS est un peu différente de celle utilisée dans 73 Le pourcentage de demande de contraception satisfaite est de 29,1% avec des variations importantes entre zone géographiques. La demande est satisfaite à 48,3% à SAB, à 31,3% dans la province Sud, à 31,1% dans la province Nord et seulement à 8,7% dans la province Est. La satisfaction de la demande contraceptive est aussi assez fortement associée à la zone de résidence, à l’âge des femmes, au niveau d’instruction et au niveau de richesse. Le pourcentage de demande satisfaite est estimée à 45,4% en zone urbaine et à plus que deux fois moins (20,7%) en zone rurale. Ce pourcentage passe de 18,3% parmi les 15-19 ans à 22,7% parmi les 20-24 ans et atteint 39,5% parmi les femmes de 45-49 ans. L’écart est plus important si on considère le niveau d’instruction (19,5% quand la femme n’est pas instruite et 63,0% quand elle a le niveau secondaire ou plus) ou le niveau de vie du ménage (21,3% pour les plus pauvres et 53,0% pour les plus riches). Consultations prénatales La période prénatale présente des opportunités importantes de faire profiter aux femmes enceintes de plusieurs interventions qui peuvent être vitales pour leur santé et leur bien-être et ceux de leurs enfants. Une meilleure compréhension de la croissance et du développement du fœtus et de sa relation avec la santé de la mère a débouché sur une attention accrue pour le potentiel des soins prénatals comme une intervention susceptible d'améliorer tant la santé de la mère que celle du nouveau-né. Par exemple, utiliser la période prénatale pour informer les femmes et les familles sur les signes de danger et les symptômes ainsi que sur les risques au moment du travail et de l'accouchement, peut constituer un moyen d'assurer aux femmes enceintes un accouchement avec l'assistance d'un prestataire de santé qualifié. La période prénatale donne également l'occasion de fournir des informations sur l'espacement des naissances, reconnu comme un facteur important dans l'amélioration de la survie de l'enfant. La vaccination contre le tétanos pendant la grossesse peut être un moyen de sauver la vie tant de la mère que de l'enfant. La prévention et le traitement du paludisme chez les femmes enceintes, la prise en charge de l'anémie durant la grossesse et le traitement des IST peuvent améliorer considérablement les résultats pour la santé du fœtus et celle de la mère. Les ’effets des facteurs négatifs comme le faible poids à la naissance, peuvent être réduits par une combinaison des interventions visant à améliorer le statut nutritionnel des femmes et à prévenir les infections (par exemple, le paludisme et les IST) durant la grossesse. Plus récemment, le potentiel de la période prénatale comme point d'entrée pour la prévention et la prise en charge du VIH, en particulier pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant, a suscité un regain d'intérêt pour l'accès aux soins prénatals et leur utilisation. L'OMS recommande un minium de quatre consultations prénatales sur la base d'un passage en revue de l'efficacité des différents modèles de soins prénatals. Les directives de l'OMS sont précises sur le contenu des consultations prénatales, qui comprennent: ! une mesure de la tension artérielle ! une analyse des urines pour détecter la présence de bactéries et d'albumine ! une analyse sanguine pour dépister la syphilis et l'anémie sévère ! la prise du poids et de la taille (facultative) 74 Les consultations prénatales effectuées auprès d’un personnel qualifié (médecin, infirmière ou sage-femme) sont assez fréquentes en Guinée-Bissau : 77,9% des femmes reçoivent des soins prénatals au moins une fois pendant leur grossesse. Le taux le plus bas est observé dans la province Est (64,0%) et le plus élevé à SAB (84,2%). La couverture des soins prénatals est plus importante dans les zones urbaines (87,0%) que dans les zones rurales (74,3%). De même, elle augmente sensiblement avec le niveau d’instruction de la femme : 74,9% pour les femmes sans instruction, 82,2% pour celles qui ont le niveau primaire et 92,4% pour celles qui ont atteint le niveau secondaire ou supérieur. Le type de personnel dispensant des soins prénatals aux femmes âgées de 15 à 49 ans qui ont donné naissance au cours des deux années précédentes est présenté dans le Tableau RH.3. Au niveau national, 14,8% des femmes ont été consultées par un médecin, 47,4% par une infirmière ou une sage-femme et 15,7% par une sage-femme auxiliaire. Cependant, le milieu de résidence, le niveau d’instruction des femmes et le niveau de vie des ménages influent fortement sur la qualité du personnel de santé qui dispense les soins prénatals. Ainsi, celles qui ont le plus de chance de recevoir les soins d’un médecin ou d’une sage femme sont les femmes de SAB (respectivement 24,9% et 52,4%), les femmes du milieu urbain (respectivement 22,6% et 52,2%), les femmes de niveau d’instruction secondaire ou plus (respectivement 33,1% et 47,1%) et les femmes les plus riches (respectivement 26,9% et 54,8%). Les femmes les plus défavorisées, c’est-à-dire celles qui ont le moins de chances de recevoir les soins d’un médecin ou d’une sage femme, sont celles de la province Est (respectivement 4,8% et 35,8%) et les femmes de 45-49 ans (respectivement 7,8% et 36,4%). Les types de services reçus par les femmes enceintes sont présentés dans le Tableau RH.4. Près de neuf femmes enceintes sur dix (88,8%) ont reçu des soins prénatals au moins une fois pendant leur grossesse, 51,6% ont fait un test sanguin, 73,0% se sont fait prendre la tension artérielle, 53,2% un prélèvement d’urine et 79,7% ont fait prendre leur poids. Le pourcentage qui a reçu des soins au moins une fois, est variable selon la région de résidence, le niveau d’instruction de la femme et le niveau de vie des ménages. Il est plus élevé en milieu urbain et à SAB que dans les autres provinces (respectivement 94,7% et 94,1% contre 90,1% dans la province Nord, 86,5% dans la province Sud, 83,3% dans la province Est et 86,5% en milieu rural). Les femmes sans instruction et les plus pauvres ont moins bénéficié de ce type de soins pendant la grossesse (respectivement 86,7% et 86,1% contre 97,0% pour les femmes d’un niveau d’instruction secondaire et plus et 95,9% pour femmes des ménages les plus riches. Assistance pendant l'accouchement Trois quarts des décès maternels dans le monde surviennent pendant l'accouchement ou dans la période post-partum qui suit immédiatement. La meilleure disposition pour une maternité sans risques c’est de s'assurer qu'un prestataire de soins de santé qualifié avec des compétences de sage-femme est présent lors de chaque naissance, et qu’un moyen de transport est disponible pour l’évacuation vers un centre de soins en obstétrique en cas d’urgence. Un des objectifs d’Un Monde Digne des Enfants est d’assurer que les 75 femmes puissent accéder facilement et à moindre coût, à une assistance qualifiée pendant l’accouchement. Les indicateurs sont la proportion des naissances avec l’assistance d’un personnel qualifié et la proportion des accouchements dans un établissement de santé. L’indicateur de l’assistance qualifiée pendant l’accouchement est également utilisé pour mettre à jour les progrès réalisés dans le cadre de l’Objectif du Millénaire pour le Développement consistant à réduire le taux de mortalité maternelle de trois quarts entre 1990 et 2015. La MICS comprenait plusieurs questions pour l’évaluation de la proportion des naissances assistées par un personnel qualifiée. Par assistant qualifié, on entend un médecin, une infirmière ou une accoucheuse auxiliaire. Le Tableau RH.5 montre qu’environ 39,0% des accouchements pratiqués au cours de l’année précédant la MICS, l’ont été par un personnel qualifié. Ce pourcentage est plus élevé à SAB (70,4%) et en zone urbaine (68,7%) et plus bas dans la province Est (24,0%) et en zone rurale (26,8%). Dans les autres provinces, les pourcentages d’accouchements assistés sont assez proches (33,8% dans la province Nord et 35,5% dans la province Sud). Le niveau d’instruction de la femme influe positivement sur ses chances d’être assistée au moment de l’accouchement par une personne qualifiée. Ainsi, plus une femme est instruite, plus elle a de chances d’accéder à une assistance qualifiée : le pourcentage passe de 28,0% parmi les femmes sans instruction à 55,7% parmi celles qui ont un niveau primaire et à 80,1% si la femme atteint un niveau d’instruction secondaire ou plus. De même, plus le ménage de la femme est riche, plus elle a des chances d’accoucher dans les conditions requises. Le pourcentage est de 19,4% parmi les femmes des ménages les plus pauvres, 30,9% parmi celles de niveau de vie moyen et de 78,5% parmi les femmes qui vivent dans les foyers les plus riches. Les femmes Brames ont plus de chances d’être assistées par un personnel qualifié (53,3%) alors que et les Balantes sont les moins assistées (30,4%). Dans l’ensemble, 35,9% des naissances dans l’année précédant l’enquête ont été assistées par un personnel qualifié dans un centre de santé. Seulement 9,0% l’ont été par un médecin, 22,0% par une sage-femme, 7,9% par une sage-femme auxiliaire et 29,5% par une accoucheuse traditionnelle. Les accouchements assistés par un médecin ou une sage femmes sont plus fréquents en milieu urbain (respectivement 14,4% et 42,6% contre respectivement 6,8% et 13,6% en milieu rural). Du point de vue du niveau de qualification du personnel de santé, les femmes de SAB sont les mieux assistées (15,6% par un médecin et 46,0% par une sage femme) tandis que les femmes de la province Est sont les plus défavorisées sur ce plan (respectivement 1,5% et 14,5%). La qualité de l’accouchement est aussi mieux assurée quand la femme est plus instruite ou quand elle vit dans un ménage riche. Environ 16,0% des femmes de niveau d’instruction secondaire ou plus sont assistées par un médecin et 50,4% par une sage femme tandis que pour les femmes sans instruction ces pourcentages sont respectivement de 6,2% et 15,2%. Chez les femmes les plus riches 15,5% sont assistées par un médecin et 51,6% par une sage femme contre respectivement 4,8% et 10,6% chez les plus pauvres. Les accoucheuses traditionnelles interviennent plus auprès des femmes âgées de 45-49 ans (52,5%) et dans la province Nord (45,0%). 76 Mortalité maternelle Les complications de la grossesse et de l’accouchement sont des causes principales de décès et d’infirmité chez les femmes en âge de procréer dans les pays en développement. Il est estimé qu’à travers le monde, environ 529.000 femmes meurent chaque année des suites d’un accouchement. Et pour chaque femme qui meurt, à peu près 20 souffrent de lésions, d’infections et d’invalidités pendant la grossesse ou l’accouchement. Ce qui signifie qu’au moins 10 millions de femmes subissent ce type de complications chaque année. La complication fatale la plus courante est l’hémorragie post-partum. La septicité, les complications d’avortements dans des conditions insalubres ou d’un travail prolongé ou bloqué et les troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier l’éclampsie, provoquent des décès supplémentaires. Ces complications, qui peuvent survenir à tout moment durant la grossesse et l’accouchement, nécessitent un accès rapide à des services obstétriques de qualité, équipés pour administrer des médicaments d’une importance vitale, des antibiotiques et des transfusions et pour pratiquer des césariennes et d’autres interventions chirurgicales qui empêchent les décès provoqués par le blocage du travail, l’éclampsie et l’hémorragie rebelle. Un des OMD est de réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité maternelle. La mortalité maternelle se définit comme le décès d’une femme de causes liées à la grossesse, quand elle est enceinte ou au bout de 42 jours après la fin de la grossesse. Le taux de mortalité maternelle est le nombre de décès maternels pour 100.000 naissances vivantes. Dans le cadre de la MICS, le taux de mortalité maternelle est estimé en utilisant la méthode de sororité indirecte. Afin de recueillir les informations nécessaires pour l’utilisation de cette méthode d’estimation, il est posé un petit nombre de questions aux membres adultes des ménages, concernant la survie de leurs soeurs et le moment du décès par rapport à la grossesse, l’accouchement et la période post-partum pour les soeurs décédées. Les informations recueillies sont alors converties en risques à vie de mortalité maternelle et en quotients de mortalité maternelle6. Les résultats de l’enquête sur la mortalité maternelle sont présentés dans le Tableau RH.6. Noter que ces estimations se rapportent à peu près à 10-14 ans avant l’enquête et s’appliquent uniquement au niveau national, puisque les quotients de mortalité maternelle contiennent généralement de très grandes erreurs d’échantillonnage. Ainsi, le taux de mortalité maternelle en Guinée-Bissau est estimé à 405 décès maternels pour 100.000 naissances vivantes durant la période des 10-14 ans précédant l’enquête. 6 Pour plus d’informations sur la méthode de sororité indirecte, voir OMS et UNICEF, 1997. 77 IX. Développement de l’enfant Il est bien reconnu qu’une période rapide de développement du cerveau a lieu au

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