Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda

Publication date: 2006

EVALUATION DU SYSTEME DE GESTION LOGISTIQUE DES CONTRACEPTIFS DU RWANDA MARS 2006 Ce document a été conçu pour revue par l’Agence Américaine pour le Développement International. Il a été réalisé par le projet DELIVER. EVALUATION DU SYSTEME DE GESTION LOGISTIQUE DES CONTRACEPTIFS DU RWANDA Le présent document ne reflète pas nécessairement les points de vue ou les opinions de l'USAID. DELIVER DELIVER est un contrat d’assistance qui s’étale sur six ans et qui vise à fournir une aide technique au niveau mondial. DELIVER est financé par l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID). Mis en œuvre par John Snow, Inc. (JSI) (contrat no HRN-C-00-00-00010-00), et par les sous-traitants Manoff Group (Groupe Manoff), Program for Appropriate Technology in Health [PATH] (Programme pour la Technologie Appropriée en matière de Santé) et Crown Agents Consultancy, Inc., le projet DELIVER vise à renforcer les chaînes d’approvisionnement des programmes de santé et de planification familiale dans les pays en voie de développement, et ce afin d ’assurer la disponibilité des produits de santé d’importance capitale pour les clients des dits programmes. DELIVER fournit également une assistance technique pour le système central de l’USAID pour la gestion des contraceptifs. Le présent document ne reflète pas nécessairement les points de vue ou les opinions de USAID. Il peut être reproduit uniquement si le nom de DELIVER est mentionné. Citation recommandée Ouédraogo, Youssouf, Armand Utshudi, Norbert-Aimé Péhé, Jovith Ndahinyuka, Gregory Roche, 2006. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda. Arlington, VA: DELIVER, pour l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID)]. Extrait En 2002 Le Ministère de la Santé du Rwanda a conduit une enquête sur la performance du système logistique des produits contraceptifs avec l’assistance technique de DELIVER. Au cours de 2003 et 2004 des études de routines ont été effectuées pour le suivi du programme afin d’assurer la disponibilité des produits contraceptifs et renforcer le système de gestion logistique des contraceptifs. Ce rapport d’évaluation de 2006 identifie les domaines d’améliorations réalisées depuis lors et propose des recommandations correctives et des activités pour l’amélioration du système logistique. Des informations sur la performance du système logistique, la disponibilité des produits, la disponibilité et la qualité des données logistiques y sont entre autre présentées. Le rapport note que le système de gestion logistique des contraceptifs au Rwanda est en place et rempli correctement ses fonctions attendues. Les produits sont disponibles et le système fonctionne bien. Les données essentielles de logistique sont régulièrement envoyées au niveau central et le taux de reportage atteint cent pour cent. Les ruptures de stock sont négligeables. Ce rapport apporte la lumière sur les conditions qui ont contribué aux résultats satisfaisants atteints par le système de gestion des contraceptifs en place. John Snow, Inc. 1616 North Fort Myer Drive, 11th Floor Arlington, VA 22209 USA Phone: 703-528-7474 Fax: 703-528-7480 Email: deliver_project@jsi.com Internet: deliver.jsi.com TABLE DES MATIÈRES Abréviations . vii Remerciements . ix Résumé .1 Contexte.1 Méthodologie .1 Résultats .1 Recommandations.4 Contexte.7 La chaîne de distribution des produits contraceptifs .8 Le but et les Objectifs de l’étude.9 Méthodologie.11 Schéma de l’étude .11 Collecte de données .11 Evaluation des indicateurs quantitatifs logistiques .11 Aperçu sur l’évaluation des indicateurs quantitatifs logistique.11 Sélection des structures visitées et profil après étude.11 Produits revus pendant l’étude .12 Enquête de terrain.12 Evaluation qualitative du système logistique .13 Aperçu sur l’évaluation qualitative .13 Profil des participants.13 Organisation des ateliers .13 Indicateurs logistiques .13 Assurance qualité et analyse des données .14 Limites de l’étude.14 Résultats de l’étude .15 Disponibilité des produits.15 Etat des stocks.15 Mois de stock disponible.18 Ruptures de stock .18 Produits périmés .20 Système de Gestion des Informations Logistiques (SIGL).20 Description et profil du SIGL.21 Reportage des donnees logistiques aux différents niveaux .21 Délai noté entre la commande et la réception de produits .22 Sélection des produits .25 Prévision .26 Obtention et achat des produits.26 Procédures de contrôle des stocks .27 Contrôle de l’inventaire .27 Entreposage et stockage.28 Transport et distribution .29 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda iii Contexte organisationnel .30 Support organisationnel pour la logistique .31 Formation en logistique.31 Supervision .32 Utilisation des produits.35 Financement/coordination avec les partenaires financiers/planification de la SPSR.35 Processus d’utilisation des résultats de l’OEIL et de l’OESL .37 Atelier de renforcement du système logistique.37 Developpement de la strategie nationale pour la gestion de la logistique des produits contraceptifs .37 Conclusion et Recommandations .39 Conclusion .39 Recommandations.39 Disponibilité des méthodes .39 Système d’Information de Gestion Logistique .39 Sélection .40 Prévision .40 Entreposage et Stockage.40 Transport et Distribution.40 Contexte Organisationnel .40 Formation .41 Supervision .41 Utilisation des services .41 Financement et coordination avec les partenaires financiers.41 Références Bibliographiques .43 Appendices 1 : Plan d’action pour le Renforcement du Système Logistique des Produits Contraceptifs.45 2 : Liste des Superviseurs et Enquêteurs .49 3 : Liste des Participants à l’Atelier de Renforcement du Système Logistique des Contraceptifs .51 4 : Liste des Structures Visitées.53 5 : Liste des indicateurs clés.59 6 : Points Forts et Points faibles du Système Logistique du Rwanda suite à l’Application de l’O E S L .61 7 : Tableaux et Graphiques Supplémentaires.65 Tableaux 1 : Pourcentage de points de prestation de service selon certaines caractéristiques.12 2 : Liste des produits contraceptifs étudiés.12 3 : Pourcentage de structures selon l’état de gestion d’une méthode contraceptive spécifique et du statut de la fiche de stock.15 4 : Pourcentage de structures ayant un niveau de stock correcte (entre le minimum et maximum établis) d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation en 2004 et en 2006.16 5 : Pourcentage de structures ayant un excès de stock (au dessus du maximum établi) d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation en 2004 et en 2006.17 6 : Pourcentage de structures ayant leur niveau de stock en dessous du minimum requis le jour de la visite d’évaluation.17 7 : Nombre de mois de stock disponible le jour de la visite d’évaluation.18 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda iv 8 : Pourcentage de structures ayant eu une rupture de stock d’une méthode contraceptive au cours des six derniers mois - 2006.19 9 : Pourcentage des structures ayant une discordance entre les fiches de stock et l’inventaire physique .21 10 : Pourcentage comparatif d’utilisation et de mise à jour des fiches de stock en 2002, 2004 et 2006.21 11 : Pourcentage de structures selon la concordance des données du rapport et de la fiche de stock.23 12 : Pourcentage des structures selon la période du dernier envoi de rapport/commande au niveau hiérarchique. .25 13 : Pourcentage des structures selon le responsable de la dernière visite de supervision .33 14 : Pourcentage de structures ayant effectué une visite de supervision spécifique à la gestion des produits contraceptifs lors de la période spécifiée - 2006.33 15 : Pourcentage de structures ayant reçu une visite de supervision lors de la période spécifiée.34 Graphiques 1 : La chaine d’approvisionnement de produits contraceptifs.8 2 : Pourcentage comparatif de structures ayant une rupture de stock d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation en 2004 et en 2006 .19 3 : Pourcentage de structures ayant reçu la quantité de produits commandée .24 4 : Pourcentage comparatif des structures satisfaisant plus 75% des conditions de stockage (2002, 2004 et 2006) .29 5 : Pourcentage des agents ayant reçu une formation en gestion logistique. .32 6 : Pourcentage de structures ayant reçu une visite de supervision spécifique à la gestion des produits contraceptifs lors de la période spécifié en 2006 .34 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda v Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda vi ABREVIATIONS ARBEF Association rwandaise pour le Bien-être familiale CAMERWA Centrale d’Achats de Médicaments essentiels du Rwanda CAP Couple-Année de Protection CMM Consommation Moyenne Mensuelle DIU Dispositif Intra-utérin DPM Département de Pharmacie et Médicaments DSS Direction des Soins de Santé EDSR Enquête Démographique et de Santé au Rwanda FPLM Family Planning Logistics Management Project/ Projet de Gestion de la Logistique pour la Planification Familiale FOSA Formation Sanitaire IPPF International Planned Parenthood Federation JSI John Snow, Inc. MEG Médicaments essentiels et génériques MINISANTE Ministère de la Santé MS Ministère de la Santé ONG Organisation Non-Gouvernementale PF Planification Familiale PHN Population, Health and Nutrition Office/Bureau de la Population, santé et nutrition de l’USAID PSI Population Service International SIGL Système d’Information de Gestion de la Logistique SIS Système d’Information Sanitaire SR Santé de la Reproduction Twubakane Ensemble, Projet bilatéral financé par l’USAID/Rwanda et géré par INTRAH Health UPM Unité de Pharmacie et Médicaments USAID Agence des Etats-Unis d’Amérique pour le Développement International UNFPA United Nations Population Fund (Fond des Nations Unies pour la Population) Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda vii viii Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda REMERCIEMENTS Les auteurs de ce rapport remercient le Ministère de la santé du Rwanda et plus particulièrement la Direction de la Santé Maternelle et Infantile pour sa disponibilité et participation aux activités de l’évaluation. Notre reconnaissance va également à l’équipe des enquêteurs et aux participants à l’atelier d’évaluation du système logistique. Leur engagement et leur contribution aidera à n’en pas douté au renforcement du système logistique des produits contraceptifs. Une attention particulière va aux Gestionnaires de pharmacie de districts et de pharmacie des FOSA qui ont facilité le déroulement de l’enquête de terrain et fortement contribué à la collecte des données. Enfin, les auteurs veulent traduire leur sincère reconnaissance à USAID/Rwanda pour son support tant technique que financier. Nous sommes fermement convaincu que les résultats de cette étude contribueront à l’amélioration du système logistique des produits contraceptifs au Rwanda. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda ix Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda x RESUME CONTEXTE Dans le cadre du renforcement du système de distribution des contraceptifs au Rwanda, le Ministère de la Santé en collaboration avec le projet DELIVER et sur financement de l’USAID exécute depuis février 2002 la mise en œuvre d’un plan stratégique pour le renforcement du système de distribution des produits contraceptifs et condoms. L’objectif visé est d’assurer la disponibilité régulière desdits produits sur l’ensemble du territoire et corrélativement d’accroître le taux de prévalence contraceptive au Rwanda. En février 2002, une évaluation qualitative du système logistique des contraceptifs a été effectuée. Elle a été suivie, en octobre 2004 d’une évaluation quantitative dudit système. Ces différentes évaluations ont permis de déterminer le niveau des indicateurs de base. Ces indicateurs de base serviront à mesurer les progrès effectués et de mettre en évidence les domaines d’amélioration. De 2002 à 2006, des évaluations quantitatives intermédiaires ont eu lieu et ont contribué à apporter des mesures correctives nécessaires au renforcement du système logistique des contraceptifs et des condoms et de recentrer certaines activités dans la mise en œuvre progressive du plan stratégique. L’évaluation de février 2006, qui est une évaluation de fin de projet, offre l’opportunité au Ministère de la santé et à DELIVER de mesurer les progrès effectués après cinq années de renforcement et d’amélioration du système logistique des produits contraceptifs et condoms. Les résultats de cette évaluation renseigneront sur les faiblesses du système de gestion logistique actuelle et aideront à prendre des décisions futures pour une nouvelle planification stratégique conduisant à la réalisation de la sécurité des produits contraceptifs et des condoms au Rwanda. METHODOLOGIE Cette étude combine l’analyse de trois études en vue non seulement de dégager les tendances d’évolution du programme depuis 2002 mais aussi et surtout de fournir des informations sur la situation nationale du programme actuel de gestion des contraceptifs. Une équipe de recherche de 12 enquêteurs ont reçu une semaine de formation à l’utilisation de l’Outil d’Evaluation des Indicateurs Logistique (O E I L) des produits contraceptifs. Au total, 169 structures dont 39 entrepôts de district et 129 magasins de FOSA ont été visités. Les données collectées ont été saisi avec Epi data et analysées avec SPSS. Une collecte de données qualitative a été également conduite en utilisant l’Outil d’Evaluation du Système Logistique (l’ O E S L). Cette évaluation a été faite au cours d’un atelier regroupant les participants des niveaux central, district et des centres de santé. Les résultats des enquêtes quantitative et qualitative ont été ensuite utilisés pour la formulation d’un plan d’action national. L’analyse finale a été faite en utilisant les données de 2006 et des données sélectives des études menées en 2002 et 2004. RESULTATS Disponibilité des produits : Au regard de la situation de 2002 où très peu de produits étaient disponibles sur l’ensemble du territoire, les magasins de districts et des FOSAs disposent en 2006 de la gamme complète des produits contraceptifs. Cependant, au niveau des FOSAs (centres de santé et quelques hôpitaux de districts), les méthodes de longue durée (le Norplant, le Jadelle, le DIU) ne sont pas disponibles. Les FOSAs n’ont pas les ressources matérielles et le personnel formé pour leur dispensation. De même le Condom Féminin et la méthode du Collier sont très peu conseillés. Les structures avaient des ruptures de stock réduites et n’avaient pas de produit périmé. Les niveaux de stocks disponibles les mettent à l’abri d’éventuelles ruptures ou péremptions de produits. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 1 Système d’Information de Gestion logistique : Pour gérer les médicaments essentiels génériques, des supports de tenue des stocks (fiches de stock), des supports de transaction (bons de commande) ont été développés et mis à la disposition des districts et des formations sanitaires. Jusqu’en 2002, Ces supports étaient uniquement utilisés pour la gestion des médicaments essentiels génériques et non pour les contraceptifs au motif que les contraceptifs sont mis gratuitement à la disposition de la population. Il n’y avait donc pas de fiche de stock, de bons de commande et de mécanisme de rapport pour les contraceptifs. Par conséquent, les données et informations en matière de la logistique des contraceptifs n’étaient pas disponibles et utilisées pour la prise des décisions. Depuis l’intégration de la gestion des contraceptifs aux médicaments essentiels génériques et sur recommandation du MINISANTE, les fiches de stock sont remplies et mises à jour pour les contraceptifs. De même, un formulaire servant à la fois de bon de commande et de rapport a été conçu et mis à la disposition des districts et des formations sanitaires. Ainsi désormais, pour être approvisionné il faudrait d’abord justifier l’utilisation des produits mis à disposition. La conception et l’utilisation des supports de collecte de données pour les contraceptifs a été accompagnée par la formation de tous les gestionnaires de pharmacie des districts et des formations sanitaires sur la période d’avril à juillet 2003. On note à ce jour, l’existence et la bonne tenue de supports de gestion logistique (fiche de stock, rapport et bon de commande des contraceptifs, etc.) à tous les niveaux de la chaine d’approvisionnement et de distribution des contraceptifs et condoms. Les districts soumettent des rapports trimestriels tandis que les formations sanitaires envoient des rapports mensuels à leurs districts respectifs. On enregistre un taux de reportage de 100%, offrant ainsi des données fiables pour l’analyse et la gestion du système logistique Le volume des rapports acheminés aux niveaux central et district commande de plus en plus l’informatisation de la gestion logistique des médicaments des magasins de districts. Sélection des produits : En 2002 l’analyse de base a montré qu’il y avait rupture généralisée des produits contraceptifs. La gamme complète de méthodes contraceptives n’était pas disponible dans les magasins de districts et dans les FOSA. Les prestataires de service ne proposaient que les produits qui leur sont familiers. Certaines formations sanitaires ne proposaient parfois qu’une seule méthode. Par ailleurs, la gamme de produits à fournir au programme de PF pouvait varier d’un bailleur à un autre allongeant ainsi la liste de contraceptifs à rendre disponible dans le pays. L’étude a aussi noté l’absence d’un comité formel pour la sélection des marques de produits contraceptifs à importer. Malgré l’existence de la première version (non validée mais servant comme document de référence) de la politique nationale des médicaments et de la liste des médicaments essentiels (qui comprend les produits contraceptifs), on note cependant une méconnaissance du processus de sélection des produits et du concept de dispensation des produits retenus. Il est recommandé de faire connaître le processus de sélection des produits à tous les acteurs impliqués dans le programme de PF et de solliciter leur contribution effective quant à la sélection des produits contraceptifs. Prévision : La prévision et la planification des approvisionnements est jusqu’à maintenant du ressort de l’assistance technique. Avant l’avènement du projet DELIVER en 2002, les prévisions des besoins en contraceptifs étaient faites par les consultants de l’UNFPA. Cette prévision était faite à partir des données démographiques. Depuis 2002, DELIVER a pris la relève. L’estimation des besoins prend en compte désormais au moins deux sources de données que sont les données logistiques essentielles et les données démographiques. Les représentants des programmes de PF locaux sont de plus en plus associés à cette activité. Un mécanisme de coordination pour l’achat et approvisionnement des contraceptifs est initié entre l’USAID et l’UNFPA. Malgré l’implication des nationaux au processus de prévision et de planification des approvisionnements, le pays ne dispose pas encore d’une équipe au niveau national pour effectuer de façon systématique et régulière un tel exercice. L’existence de compétence au niveau national constituera une garantie du déroulement et de la pérennité de l’exercice de prévision et de planification des approvisionnements. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 2 Obtention des produits/Achat : Le financement des plans d’approvisionnement reste une question à résoudre. Le Rwanda dispose de façon annuelle des fonds pour l’achat sans certitude de disponibilité financière pour les années à venir. Cet état de fait interpelle pour un plaidoyer auprès des partenaires pour la mobilisation de ressources nécessaires pour un horizon de deux ans au moins. Procédures de Contrôle des stocks : L’évaluation de base (2002) a révélé l’inexistence d’un système standard de contrôle d’inventaire. Les commandes de routine sont effectuées quand il y a menace de rupture de stocks ou quand l’agent en charge effectue une visite au district ou au magasin central. Cette situation a beaucoup contribué à la rupture des stocks sur l’ensemble du territoire. Des niveaux maximum et minimum de stock au niveau central, district et FOSA ont été établis, réduisant ainsi les ruptures de stocks. La présente étude montre que les ruptures de stocks actuelles, quoique limitées, sont dues aux mouvements du personnel. Les nouveaux agents en poste (40%) n’ont bénéficié ni de formation ni d’orientation en matière de gestion des stocks et en particulier des contraceptifs. Entreposage et Stockage : Au niveau central les contraceptifs étaient stockés et gérés par la Division Santé de la reproduction. Au niveau des districts et FOSA les produits étaient tantôt au niveau des magasins, tantôt disponibles auprès des coordonnatrices des activités de SR/PF. Le processus d’amélioration a opté pour le transfert des produits contraceptifs dans les magasins du MINISANTE et à leur gestion par du personnel formé à cet effet. Ainsi, il en résulta une nette amélioration des conditions de stockage des produits contraceptifs. Toutefois, l’enquête a révélé que le matériel de sécurité incendie n’était pas disponible dans tous les entrepôts de districts. Transport et Distribution : Le système d’approvisionnement en cours au Rwanda est un système de réquisition. Chaque structure du niveau inférieur détermine ses besoins et s’approvisionne auprès du niveau supérieur en utilisant ses propres moyens de transport. Cette pratique est valable aussi bien pour les médicaments essentiels génériques que pour les contraceptifs. L’intégration de la gestion des contraceptifs aux médicaments essentiels génériques a considérablement réduit la recherche de ressources financières additionnelles pour s’approvisionner en contraceptifs ; les commandes de produits sont faites ensembles. Cependant, les commandes des MEG étant faites en fonction des ressources disponibles, la mobilisation de ces ressources peut être source de retard dans l’acquisition des contraceptifs. Contexte Organisationnel : Le Rwanda dispose d’une chaine d’approvisionnement et de distribution des médicaments essentiels génériques. Cette chaine est composée de la Centrale d’achat des médicaments génériques du Rwanda (CAMERWA), des magasins de districts, et des magasins de stockage des formations sanitaires. En 2002, malgré l’existence de cette chaîne d’approvisionnement et de distribution, les produits contraceptifs y compris condoms étaient pour la majorité gérés par les agents de la Division Santé de la Reproduction et les coordonnatrices des activités PF des districts et des FOSA. La communication et la coordination entre les différents niveaux du système étaient quasi absentes. Les ruptures de stock étaient généralisées sur toute l’étendue du territoire. Depuis fin 2003 (pour les districts et FOSA) et février 2005 (pour la CAMERWA et après signature d’un protocole d’accord entre le MINISANTE et la CAMERWA), les produits contraceptifs sont stockés avec les médicaments essentiels génériques et gérés par les gestionnaires des stocks. Un comité de gestion logistique a été mis en place pour assurer le suivi de la mise en œuvre du plan de renforcement du système logistique des contraceptifs et pour améliorer la communication entre les différents partenaires. On note cependant une absence de compétence au niveau national pour conduire un exercice de prévisions et de planification des approvisionnements. Cette activité est menée par une assistance technique extérieure avec la participation de certains intervenants locaux que sont Twubakane et ARBEF. Des institutions telles que l’Unité de Pharmacie et Médicaments (UPM), la CAMERWA et PSI ne participent pas à un tel exercice. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 3 Support Organisationnel du système logistique : Formation : En 2002, le personnel chargé de la gestion des médicaments bien que ayant bénéficié de formations en gestion des médicaments en général par la Direction de la Pharmacie, n’appliquaient pas les connaissances acquises à la gestion des contraceptifs. Très peu d’attention était accordée à ces produits. Les coordonnatrices des activités de PF qui avaient la charge de gestion des produits contraceptifs n’avaient reçu ni formation, ni orientation en matière de gestion des produits. La formation de tous les gestionnaires de pharmacie de districts et des FOSAs en 2004 a beaucoup contribué à l’amélioration de la gestion logistique des contraceptifs. Des manuels de procédures de gestion des stocks pour le district et le niveau central et des aide-mémoires pour les FOSAs ont été développés et mis à jour. Quoique la majorité du personnel des magasins de district et des FOSA soit formée en gestion logistique depuis lors, on note à ce jour que les mouvements récents du personnel ont entrainé le départ de certains d’entre eux (40%). Supervision : L’étude de base de 2002 a reporté que la gestion de logistique des contraceptives ne faisait pas partie des activités de supervision. A ce jour, malgré la pratique de la supervision intégrée, on note que l’activité ne met pas l’accent sur la gestion des médicaments et des produits contraceptifs. L’outil de supervision de la gestion des médicaments et des contraceptifs n’est pas disponible; par ailleurs l’Unité de la Pharmacie et du Médicament ne dispose pas de ressources humaines, matérielles et financières suffisantes pour mener une telle activité. Il est recommandé de renforcer le système de supervision du ministère par le développement d’outils et la conduite de supervisions formatives. Utilisation des produits : En 2002 l’enquête de base a révélé que le niveau de compétence de la plupart des agents de santé des FOSA était très limité en matière de PF et la majorité était incapable de bien consulter et prescrire les produits contraceptifs aux clients. A ce jour on constate au niveau des FOSA que les méthodes de longue durée telle que le Norplant, Jadelle, le DIU ne sont pas dispensées. La méthode du collier n’est pas offerte. Les condoms féminins qui se trouvent dans certaines FOSA ne sont pas demandés par les clientes. Le personnel enquêté a reporté des plaintes des clientes sur les effets secondaires du Dépo Provera et la préférence manifeste du Noristerat par d’autres. Financement/Coordination avec les bailleurs/Planification : Le financement des contraceptifs est le fait des bailleurs de fonds (USAID et UNFPA). Aucune ligne budgétaire pour l’achat et l’acquisition des contraceptifs n’est encore prévue au niveau du budget du gouvernement Rwandais. Vu l’augmentation de la demande en matière de contraception, une mobilisation accrue des ressources financières est nécessaire pour faire face à l’expansion du programme et de garantir la disponibilité régulière et constante des produits. Une coordination régulière avec les partenaires et le développement d’une stratégie pour assurer la sécurité contraceptive au Rwanda est pratiquement indispensable. RECOMMANDATIONS Tout au long du rapport il a été présenté des besoins d’action qui sont tour à tour recommandations, suggestions d’amélioration ou objectifs par composantes. Cette option de présentation vise à accroître l’accès rapide par les utilisateurs non seulement des résultats de l’étude, mais aussi des besoins d’action par composantes. Vous trouverez ci-dessous un regroupement sélectif de recommandations pour une référence rapide. 1. Renforcer certaines attributions de la gestion logistique des médicaments telles que la formation, la supervision et le suivi de la gestion des médicaments et assurer une coordination entre les différentes unités (CAMERWA, UPM, structures sanitaires) assurant des fonctions logistiques pour un meilleur partage de l’information 2. Optimiser l’efficience des prestataires dans l’utilisation des outils de gestion logistique, la collecte et l’analyse des données logistiques Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 4 3. Informatiser le système logistique au niveau des magasins de districts et central 4. Créer un comité technique pour la prévision et la planification des approvisionnements 5. Renforcer la capacités du personnel des pharmacies de district et FOSA dans la gestion des produits 6. Renforcer le système de supervision du ministère 7. Elargir la gamme des contraceptifs au niveau des FOSA par l’inclusion des méthodes de longue durée et du collier dans le paquet de service 8. Assurer la sécurité contraceptive au Rwanda en incluant une ligne budgétaire dans le budget de l’Etat pour l’acquisition des contraceptifs 9. Assurer une coordination entre les différentes unités assurant des fonctions logistiques pour un meilleur partage de l’information 10. Assurer une coordination régulière des partenaires pour la gestion des produits contraceptifs Une liste plus détaillée des recommandations peut être trouvée dans la section « conclusion et recommandations » de ce rapport. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 5 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 6 CONTEXTE Une gestion efficiente de la logistique des contraceptifs est un pilier essentiel de la sécurité contraceptive et représente une composante vitale pour le succès d’un programme de planification familial. Obtenir les bons produits au bon moment constitue l’objectif principal pour tout système de gestion des contraceptifs. L’accès aux produits de PF ne peut être atteint sans un système logistique qui fonctionne bien. Au regard de ce qui précède, le gouvernement du Rwanda s’est engagé à mettre en place un système de gestion logistique cohérent et efficient. En mai 2002, le Ministère de la Santé, sur financement de l’USAID, a organisé un atelier de planification et de définition des paramètres de fonctionnement du système logistique des contraceptifs. Un comité national logistique a été crée pour discuter des questions logistiques relatives aux changements de politiques de santé de la reproduction, suivre et évaluer la mise en œuvre du plan de travail qui sera développé et d’aider le ministère de la santé dans la mobilisation des ressources nécessaires à la disponibilité constante des contraceptifs. Un plan stratégique de trois ans, de 2002 à 2004, a été développé. Il a été suivi d’un plan intérimaire de deux ans, de 2005 à 2006. Les objectifs visés par ces différents plans sont : Le renforcement du système logistique par : • La création d’un comité logistique national; • L’évaluation des niveaux de stocks et des conditions de stockage; • L’établissement d’un mécanisme de collecte et de rapport des données de consommations fiables des points de prestation de services au niveau central.; • L’évaluation et le suivi du système logistique mis en place. Le renforcement des capacités humaines par : • La formation des agents dans différents programmes de PF; • L’organisation de supervision formative et, • La révision des curricula dans les écoles de formation de base pour les infirmiers, les sages-femmes et des médecins. Le renforcement de la sécurité contraceptive au Rwanda par : • L’installation d’une équipe chargée de la prévision et planification des approvisionnements; • La coordination des contributions des donateurs. La mise en œuvre de ces plans a été précédée par une évaluation de base des indicateurs quantitatifs permettant de mesurer les progrès effectués. Cette évaluation a eu lieu en octobre 2002 et a été suivie d’évaluations annuelles desdits indicateurs. L’enquête de 2006 offre l’opportunité au Ministère de la santé et à DELIVER de mener une enquête de fin de programme pour apprécier l’amélioration du système logistique des produits contraceptifs. Les résultats de cette enquête fourniront également des informations pour les décisions futures pour la réalisation de la sécurité des produits contraceptifs pour le Rwanda. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 7 Il est aussi important de noter qu’avec l’assistance technique du projet DELIVER, le Ministère de la Santé a pu établir un système de gestion logistique des contraceptifs qui est intégré dans la gestion des médicaments essentiels. L’amélioration de la gestion des produits contraceptifs a positivement influencé la gestion des autres médicaments essentiels. LA CHAINE DE DISTRIBUTION DES PRODUITS CONTRACEPTIFS Le réseau de distribution des contraceptifs et condoms dans le secteur public est identique à celui des médicaments essentiels et génériques (MEG). Au niveau central nous avons la CAMERWA et au niveau périphérique les magasins de district et les FOSA. Le MINISANTE reçoit les dons en produits contraceptifs de l’USAID et l’UNFPA. Ces produits sont réceptionnés dans les entrepôts de la CAMERWA qui en assure le stockage et la distribution aux districts. Les districts à leur tour approvisionne les FOSA. Pour obtenir les produits, les districts et les FOSA doivent présenter leurs formulaires de rapport et bon de commande. Graphique 1 : La chaine d’approvisionnement de produits contraceptifs Le système de distribution mis en place est un système de réquisition i.e. un système dans lequel les formations sanitaires enlèvent leurs produits auprès des districts. De même les districts enlèvent leurs produits auprès de la CAMERWA. Chaque structure utilise ses propres moyens de transport. Les moyens de transport varient d’une structure à l’autre. Elles utilisent des motocyclettes, bicyclettes, véhicules privés, et quelque fois les ambulances allouées aux districts sanitaires. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 8 LE BUT ET LES OBJECTIFS DE L’ETUDE L’objectif général de l’étude était de conduire une enquête quantitative et qualitative du système logistique des produits contraceptifs et d’aider au développement d’un plan de son renforcement. Les objectifs spécifiques sont : • Conduire une étude au niveau des structures sanitaires pour la collecte d’indicateurs quantitatifs du système logistique des produits1 • Organiser un atelier et collecte des données qualitatives sur le système logistique2 • Identifier les points forts et les points faibles du système logistique des produits contraceptifs sur la base de l’analyse des données quantitatives et qualitatives. • Présenter les résultats préliminaires et les recommandations au Ministère de la santé et à la mission USAID et faciliter le développement d’un plan de renforcement du système logistique3. 1 Cette étude a consisté en l’application de l’Outil d’Evaluation des Indicateurs Logistiques (O E I L) développé par DELIVER. 2 Cette étude quantitative a consisté à l’application de l’Outil d’Evaluation du Système Logistique développé par DELIVER 3 Un plan d’action a été développé sur la base des points forts, points faibles et suggestions d’amélioration qui sont ressortis des évaluations quantitative et qualitative. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 9 10 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda METHODOLOGIE SCHEMA DE L’ETUDE Cette étude combine l’analyse de trois études (2002, 2004, 2006) en vue non seulement de dégager les tendances d’évolution du programme de puis 2002 mais aussi et surtout de fournir des informations sur la situation nationale du programme actuel de gestion des contraceptifs. Ces quatre études sont : Pour les enquêtes de base : • Evaluation du système et indicateurs logistiques des produits contraceptifs de 2002 • Evaluation du système et indicateurs logistiques des produits contraceptifs de 2004 Pour les enquêtes finales : • Evaluation des indicateurs logistiques des produits contraceptifs (2006) • Analyse du système logistique des produits contraceptifs (2006). L’analyse des données quantitatives et qualitatives se fera autour des différentes composantes du système logistique sur une base comparative d’indicateurs sélectionnés selon la pertinence. COLLECTE DE DONNEES EVALUATION DES INDICATEURS QUANTITATIFS LOGISTIQUES Aperçu sur l’évaluation des indicateurs quantitatifs logistique L’évaluation des indicateurs quantitatifs a utilisé l’outil d’évaluation des indicateurs logistiques (l’O E I L) développé par DELIVER. Cet outil collecte des informations sur les indicateurs de disponibilité des produits, le stockage et l’inventaire des produits, le système de gestion des informations logistique, la commande et le reportage et du support institutionnel tel que la formation et la supervision. Cet outil a été utilisé lors des études de 2002 et 2004. Il convient de mentionner que depuis lors l’instrument s’est amélioré, donnant ainsi beaucoup plus de souplesse et d’aisance dans la collecte. Cette évolution positive de l’outil a donné naissance à de nouveaux indicateurs qui ne furent pas évalués lors des premières études. Sélection des structures visitées et profil après étude L’étude de 2006 a revisité 169 structures qui inclue l’ensemble des structures visitées en 2002 (8) et en 2004 (169). Le magasin central (CAMERWA) et la totalité des 39 magasins de districts ont fait parti de l’échantillonnage. En plus de ces structures de la chaîne d’approvisionnement, 49% des formations sanitaires (130) offrant des services de PF ont été visitées. A l’issue de l’étude il s’est révélé que environ 72% des structures visitées avaient de l’eau et de l’électricité fonctionnelle le jour de la visite. Le téléphone ou la phonie n’était présente que dans 65% d’entre elles. Les Pharmacies de district sont en majorité (95%) gérées par les gestionnaires de pharmacie et les FOSA en majorité gérés par les agents responsables de pharmacie de FOSA. (80%). La totalité des structures enregistre les produits contraceptifs sur des fiches de stock en utilisant la plus petite unité de comptage. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 11 Tableau 1 : Pourcentage de points de prestation de service selon certaines caractéristiques Caractéristiques 2006 Type de structures visitées Entrepôt FOSA Ensemble Electricité fonctionnant le jour de la visite 89.5 67.7 72.6 Eau courante dans la structure le jour de la visite 89.7 67.4 72.6 Téléphone ou phonie fonctionnant le jour de la visite 71.4 62.5 64.6 Principale personne responsable de la gestion des produits contraceptifs Gestionnaire des pharmacies de district 94.9 Gestionnaire de la pharmacie des FOSA 80.6 Fiches de stock sont enregistrées en utilisant la plus petite unité de comptage 100.0 100 100 N= 39 N=130 N= 169 Produits revus pendant l’étude L’étude a pris en compte l’ensemble des méthodes de PF qui sont disponibles dans le secteur public présentées dans le tableau 2 ci-dessous. Tableau 2 : Liste des produits contraceptifs étudiés. # Produits contraceptifs Unités 1 Lofemenal Cycle 2 Microgynon Cycle 3 Ovrette Cycle 4 Condom masculin Pièce 5 Condom féminin Pièce 6 Dépo-Provera Flacon 7 Norplant Jeu 8 Jadelle Jeu 9 Tcu 380 cuivre Pièce 10 Collier Pièce Enquête de terrain L’enquête de terrain qui a consisté en l’application de l’O E I L a suivi plusieurs étapes. Une équipe de 14 personnes dont 6 superviseurs, 6 enquêteurs et les 2 agents de saisie des données ont pris part à la formation. La formation avait pour objectif, la familiarisation avec le système logistique du Rwanda, l’étude de l’outil de collecte, la maîtrise de l’approche de terrain. Le pré-test des outils et de la méthode d’approche de terrain s’est déroulé dans 6 formations sanitaires de Kigali qui ne faisaient pas partie de l’échantillon. 12 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda Six équipes de deux membres ont visité pendant deux semaines 169 structures incluant les magasins et les FOSA. Chaque équipe avait un chef qui avait entre autres comme responsabilité le contrôle de la qualité des données et la coordination avec les autres équipes. EVALUATION QUALITATIVE DU SYSTEME LOGISTIQUE Aperçu sur l’évaluation qualitative L’outil d’évaluation du système logistique (OESL) est une technique de collecte de données qualitative qui permet d’effectuer une analyse exhaustive de toutes les composantes du système logistique des produits contraceptifs. Il a été développé par DELIVER qui l’a déjà utilisé dans plusieurs pays. Profil des participants Les participants aux ateliers étaient composé de représentants du niveau central (CAMERWA, Ministère de la Santé) et district (responsable des pharmacies de districts et des FOSA) et des partenaires au développement (GTZ, UNFPA, PSI) impliqués dans la gestion des contraceptifs. Cette représentativité des différents niveaux vise à avoir une solide intersubjectivité sur l’appréciation qualitative des composantes du système logistique. Organisation des ateliers Les participants du niveau central et périphérique ont été rassemblés dans chacune des sessions de groupe de discussion organisées en 2002 et en 2004. Chacune d’elle réunissait environ une vingtaine de participants a été modérée par un représentant de DELIVER. L’atelier de 2006 a analysé la situation actuelle en tenant compte des points forts et points faibles définis en 2002 et 2004. Elle a analysé les activités menées depuis lors comme mesures correctrices des insuffisances et développer un plan d’action pour l’amélioration du système logistique actuel. L’élaboration du plan d’action a été fait non seulement au regard des résultats de l’OESL mais aussi à la lumière des conclusions de l’évaluation des indicateurs logistiques. INDICATEURS LOGISTIQUES Les indicateurs quantitatifs (voir annexe 5) et qualitatifs serviront à évaluer les composantes logistiques suivantes : 1. Contexte organisationnel 2. Système d’Informations de la Gestion Logistiques (SIGL) 3. Sélection des produits 4. Prévision 5. Obtention et achat des produits 6. Procédures de contrôle des stocks 7. Entreposage et stockage 8. Transport et distribution 9. Disponibilité des produits (Etat des stocks, Mois de stock disponible, Ruptures de stock, Produits périmés 10. Support organisationnel pour la logistique (Besoin en formation logistique, Supervision Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 13 11. Utilisation des produits 12. Financement et coordination des bailleurs ASSURANCE QUALITE ET ANALYSE DES DONNEES L’assurance qualité des données s’est traduite tout au long de la mise en œuvre de la collecte des données. Pour la collecte des données quantitatives, les chefs d’équipe avaient la responsabilité d’encadrement et d’assistance des membres de l’équipe dans chaque structure visitée. Chaque membre de l’équipe devait réviser son outil rempli qui est ensuite revue pendant les réunions quotidiennes de synthèse. Il est validé par le chef d’équipe qui s’assure de la complétude et qualité en utilisant une grille d’analyse. Une dernière révision est faite avant la saisie des données par le coordonateur de l’étude et les agents de saisie. Les données ont été saisies avec EPI Info. Un système de contrôle a été conçu pour limiter les erreurs de saisie. Des tests de logique ont ensuite été conduits avant que les données ne soient exportées en SPSS pour analyse. LIMITES DE L’ETUDE • L’ O E I L est dynamique. Il a évolué depuis l’étude de 2002 et inclue de nouveaux indicateurs dans sa version améliorée de 2006. Ceci a pour conséquence de ne pas permettre une analyse comparative de certains indicateurs. • La collecte d’informations qualitatives sur le système logistique a été faite dans des séries d’entretiens individuels et sur la base d’analyse documentaires dont les résultats sont compris dans le rapport des indicateurs quantitatifs de l’O E I L. Ce format de reportage fourni assez d’information sur le système logistique mais ne permet pas une comparaison rigoureuse en utilisant le système de score propre à L’O E S L. 14 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda RESULTATS DE L’ETUDE Les résultats qui suivent présentent la situation actuelle du programme, nous entendons par là le système de gestion logistique des produits contraceptifs, à partir des données obtenues des études antérieures (2001 et 2004) et des études menées en 2006. Les sources de données sont aussi bien quantitative que qualitative et couvrent tous les aspects du système de gestion logistique du Rwanda. Le système de gestion logistique des contraceptifs qui était presque inexistant en 2001 s’est progressivement mis en place et est d’une fonctionnalité satisfaisante comme le montreront les résultats ci-dessous. DISPONIBILITE DES PRODUITS ETAT DES STOCKS Le tableau 3 montre que tous les magasins de districts gèrent la majorité des produits contraceptifs. Toutefois, les méthodes de longue durée telles que le Norplant, le Jadelle et le DIU ne sont distribuées pour le moment qu’aux clients des hôpitaux et des cliniques privées ou leurs provisions sont autorisées. Pendant l’enquête, ces méthodes n’étaient pas offertes dans les formations sanitaires (FOSA); le Ministère de la Santé vient de prendre récemment la résolution autorisant l’offre de ces méthodes dans les FOSA. Les mouvements de stock relatifs à la gestion des produits contraceptifs sont consignés sur les fiches de stock. Pour ces produits gérés, on note aussi bien dans les FOSA que dans les magasins de district4 que les fiches de stock sont à jour dans plus de 75% des cas observés. Tableau 3. Pourcentage de structures selon l’état de gestion d’une méthode contraceptive spécifique et du statut de la fiche de stock Contraceptifs % Entrepôts % FOSA Gerant le produit Fiche de stock disponible Fiche de stock à jour Gerant le produit Fiche de stock disponible Fiche de stock à jour Lo Femenal 89.7 (n=39) 87.2 81.6 89,3 (n=124) 90.4 77 Microgynon (N=168) 86.8 (n=39) 84.2 80.6 89.2 (n=126) 88.2 74.2 Ovrette 89.5 (n=39) 89.2 78.4 93.1 (n=127) 90.6 73.6 Depo-Provera 89.5 (n=39) 86.8 81.1 93.1 (n=128) 91.5 84.1 Condom Masculin 84.2 (n=39) 83.8 75 90.8 (n=128) 84.5 73.4 Condom Féminin 80 (n=25) 55.3 80 26.3 (n=34) 23.8 82.4 Norplant 68.4 (n=30) 86.7 76.7 14.6 (n=24) 79.2 62.5 4 Dans ce rapport magasin et entrepôt sont des termes interchangeables. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 15 Jadelle 18.4 (n=8) 75 75 3.9 (n=6) 83.3 80 Copper TcU 44.7 (n=19) 84.2 78.9 7 (n=10) 90 70 Collier 13.2 (n=5) 80 66.7 13.2 (n=17) 94.1 81.3 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Le tableau 4 ci-dessous donne la proportion des institutions ayant un niveau de stock répondant aux normes (compris entre 3 à 6 mois de stock pour le district et entre 1 à 2 mois pour les FOSA). Les résultats de 2006 montre une nette amélioration pour la tenue des stocks en comparaison aux résultats de 2004. Toutes les structures dont le niveau de stock est au dessus du minimum sont considérées comme étant à l’abri d’éventuelles ruptures de stock5. Il apparaitra dès lors que l’ensemble des structures a assez de produits pour ne pas être en rupture de stock. Aussi, l’observation sur le terrain montre que les structures n’ont pas d’excédents de stock importants qui pourraient entrainer des péremptions préjudiciables au programme. Tableau 4 : Pourcentage de structures ayant un niveau de stock correcte (entre le minimum et maximum établis) d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation en 2004 et en 2006 CONTRACEPTIFS 2004 2006 Nombre d’entrepôt % Entrepôt Nombre de FOSA % FOSA Nombre d’entrepôt % Entrepôt Nombre de FOSA % FOSA Lo Femenal 1 3 26 21 36 30.6 110 20.9 Microgynon 1 3 28 21 35 40 112 4.5 Ovrette 3 8 12 10 35 40.0 113 23.0 Depo-Provera 2 5 45 33 37 35.1 121 42.1 Condom Masculin 2 6 5 5 33 12.1 107 20.6 Condom Féminin 0 0 0 0 19 15.8 26 11.5 Norplant 2 11 1 5 25 24.0 21 42.9 Jadelle 5 40.0 5 20.0 Copper TcU 0 0% 0 0% 11 27.3 7 14.3 Collier NA NA NA NA 3 0 14 7.1 Source : OEIL, Rwanda, 2006. L’analyse de l’excès des stocks montre une amélioration de 2004 à 2006. On note cependant que le condom est en sur stockage de 63% en 2006 contre 51% en 2004. L’état des stocks dit en excès constitue un point favorable à la disponibilité compte tenu du fait que ce déséquilibre est due à la fluctuation de la consommation6 . 5 L’appréciation du niveau se stock qui met a l’abri les structures d’éventuelles ruptures de stock doit cumuler les structures ayant un profil dont les structures ont un niveau correct et celles dont le profil semble avoir un niveau de stock au delà du maximum 6 Il est important de mentionner au lecteur que le calcul des commandes est faite par les structures en utilisant la moyenne des deux derniers mois pour le calcul de la moyenne mensuelle de consommation alors que l’étude a utilisé la consommation des 6 derniers mois pour déterminer la consommation moyenne mensuelle. Cependant, le constat des quantités disponible sur le terrain en 2006 exclu tout risque de gaspillage qu’un sur stockage pourrait entrainer. 16 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda Tableau 5 : Pourcentage de structures ayant un excès de stock (au dessus du maximum établi) d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation en 2004 et en 2006 2004 2006 Contraceptifs Nombre d’entrepôt % Entrepôt Nombre de FOSA % FOSA Nombre d’entrepôt % Entrepôt Nombre de FOSA % FOSA Lo Femenal 6 16 54 44 39 27.8 110 29.1 Microgynon 8 21 54 40 35 17.1 113 1.8 Ovrette 12 31 53 44 35 31.4 113 44.2 Depo-Provera 6 15 41 30 37 18.9 121 16.5 Condom Masculin 23 51 60 58 33 63.6 107 45.8 Condom Féminin 9 53 1 6 19 42.1 26 73.1 Norplant 4 21 6 29 25 32.0 21 42.9 Jadelle 5 20.0 5 20.0 Copper TcU 1 8 6 35 11 63.6 7 57.1 Collier NA NA NA NA 3 - 14 78.6 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Le Condom Féminin semble être en sur stockage au niveau des FOSA à cause des sorties limitées du produit depuis que les premières allocation ont été faites. On observe que 93.8% (Tableau 6) des FOSA est en dessous du minimum pour le Microgynon. Le pays a connu une rupture de stock au niveau national suite à un transfert de 30,000 cycles au Burundi. L’enquête a eu lieu en fin de période de gestion et les structures étaient en cours d’envoi de leur bon de rapport et de commande. C’est la raison majeure qui explique ces cas de figure du tableau 6 où des produits demandés comme le LoFemenal, l’Ovrette et le Dépo Provera sont en dessous du minimum dans environ 40% des structures. Tableau 6 : Pourcentage de structures ayant leur niveau de stock en dessous du minimum requis le jour de la visite d’évaluation CONTRACEPTIFS 2006 N. Entrepôt % Entrepôt N FOSA % FOSA Lo Femenal 36 41.7 110 50.0 Microgynon 35 42.9 120 93.8 Ovrette 35 28.6 113 32.7 Depo-Provera 37 45.9 121 41.3 Condom Masculin 33 24.2 107 33.6 Condom Féminin 19 42.1 26 15.4 Norplant 25 44.0 21 14.3 Jadelle 5 40.0 5 60.0 Copper TcU 11 9.1 7 28.6 Source : OEIL, Rwanda, 2004, 2006. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 17 Mois de stock disponible La moyenne de mois de stock varie entre 2 mois et 24 Mois de stock, respectivement pour Dépo-Provera et le Condom Féminin dans les FOSA. Le fait que la quantité en stock de condom féminin soit très grande dans certains FOSA est dû au fait qu’ils ne sont pas utilisés par les femmes après que les premières allocations aient été faites. Ce tableau atteste que le sur stockage observé n’expose pas les structures à avoir des produits périmés. Tableau 7 : Nombre de mois de stock disponible le jour de la visite d’évaluation. CONTRACEPTIFS 2006 N entrepôt mois de stock Entrepôt N FOSA mois de stock FOSA Lo Femenal 36 5.8 110 2.4 Microgynon 35 4.6 112 2.9 Ovrette 35 5.9 113 4.8 Depo-Provera 36 9.1 121 1.9 Condom Masculin 34 7.1 109 4.7 Condom Féminin 19 8.6 26 24.1 Norplant 25 10.9 21 5.0 Jadelle 5 16.6 5 2.8 Copper TcU 11 29.6 7 7.1 Source : OEIL, Rwanda, 2006. RUPTURES DE STOCK Les données observées de l’évolution des ruptures stock de 2002 à 2004 attestent une absence d’amélioration. Les ruptures de stock en 2004 semblent être régulières pour les produits les plus utilisés alors qu’il n’y a pas eu de rupture de produits au niveau du magasin central. Il faut noter que l’étude qui a été faite en 2004 a montré que les délais de livraison ont été sous-estimés lors de la fixation des niveaux de stocks minimum et maximum; c’est alors que le Ministère de la Santé a décidé de réajuster les niveaux de stock au niveau du district (augmentation du niveau de stock maximum des magasins de district de 4 à 6 mois et du niveau minimum de 1 à 3 mois). On observe en 2006 une nette amélioration avec un faible taux de ruptures de stock de produits contraceptifs le jour de la visite. Le Microgynon a connu une rupture au niveau national. 18 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda Graphique 2 : Pourcentage comparatif de structures ayant une rupture de stock d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation en 2004 et en 2006 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Lo Fe me na l Mi cro gy no n Ov ret te Dé po Pr ov éra Co nd om Ma sc uli n Co nd om Fé mi nin No rpl an t Ja de lle Co pp er T cU Co llie r Entrepôt 2004 Entrepôt 2006 FOSA 2004 FOSA 2006 Source : OEIL, Rwanda, 2004, 2006. Le produit le plus concerné par les ruptures de stock est le Microgynon. Environ 53,3% des structures sanitaires ont eu une rupture de stock de ce produit. Cette rupture a été provoquée par le transfert d’un stock important de Microgynon au Burundi. Chaque méthode totalise en moyenne moins de 2 semaines de rupture de stock par structure, excepté le condom féminin et Jadelle. Le condom féminin est très peu utilisé dans les centres de santé publique. Quant au Jadelle la quantité reçue est un stock de démarrage Tableau 8 : Pourcentage de structures ayant eu une rupture de stock d’une méthode contraceptive au cours des six derniers mois - 2006 CONTRACEPTIFS 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Lo Femenal 5.4 47.9 37.7 Microgynon 29.7 61.7 53.9 Ovrette 2.8 39.3 30.7 Depo-Provera 13.5 45.9 38.4 Condom Masculin 14.7 31 27.3 Condom Féminin 8 6.9 7.4 Norplant 16.7 27.3 21.2 Jadelle 25 60 38.5 Copper TcU 0 22.2 7.1 Collier - - - Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 19 PRODUITS PERIMES L’enquête a noté une quasi absence de produits périmés. Quoique le système logistique présente encore des aspects à améliorer, ce constat témoigne de la bonne gestion des produits contraceptifs selon le principe premier périmé premier sorti (PPPS). En conclusion on note qu’au niveau national la majorité des produits définis par le programme est disponible. Cependant, toute la gamme de produits contraceptifs7 n’est pas disponible dans les FOSA ; ceci tient au fait que le programme n’avait pas opté de les y offrir et le personnel n’a pas été formé. Le niveau de stock disponible pour la plupart des magasins de district et FOSA est raisonnable (pas excessif) pour leur niveau de service. Les ruptures de stock sont réduites. La rupture de Microgynon a été résorbé au niveau national et le produit est disponible pour distribution. L’amélioration de la disponibilité des méthodes au niveau des différentes structures consisterait à : • Former le personnel des FOSA pour l’offre des méthodes de Norplant, DIU, Jadelle et Collier. • Faire une analyse des niveaux de stock et les réajuster au besoin • Renforcer le système de contrôle des stocks existant en vue d’éviter les ruptures de stock. • Assurer la formation/recyclage et la supervision formative du personnel. SYSTEME DE GESTION DES INFORMATIONS LOGISTIQUES (SIGL) En 2002 il a été constaté que les outils de gestion logistique en vigueur étaient utilisés uniquement pour la gestion des médicaments essentiels excepté les contraceptifs. Ces outils comprenaient entre autre la fiche de stock, le bon de commande, le bon de livraison, l’ordonnancier. La raison avancée était que les contraceptifs sont donnés gratuitement à la population; ce caractère gratuit faisait que l’on ne voyait pas le besoin d’utilisation d’outil logistique8; les données logistiques essentielles que sont les données de consommation ou distribution, le stock disponible et les pertes et ajustements n’étaient pas collectées et, de ce fait, pas utilisées pour les prises de décisions. La réorganisation du système de gestion logistique a depuis lors apporté des changements positifs. Les mouvements de produits sont enregistrés sur les fiches de stock. Les formulaires combinés de rapport et de bon de commande sont soumis soit mensuellement (FOSA) soit trimestriellement (districts) par les gestionnaires de stocks. L’enquête de 2006 révèle que 100% des magasins de districts et des FOSA utilisent les formulaires logistiques que sont les fiches de stocks, le rapport et bon de commande. Ces outils sont utilisés pour la collecte des données logistiques essentiels nécessaires pour la prise de décision. Un formulaire d’inventaire physique annuel existe également. Toutefois, au moment de l’enquête, il a été constaté que très peu d’attention est accordée aux registres d’activités quotidiennes de planification familiale (registre utilisé par les prestataires de services). Aucune analyse des rapports logistiques n’est faite tant au niveau du district qu’au niveau central. Certains rapports contiennent parfois des erreurs de calculs ou sont raturés. On note aussi que certains FOSA ne tiennent pas leurs fiches de stock à jour. Pour pallier ces insuffisances, le projet DELIVER a recruté un Assistant Logistique dont l’une de ses responsabilités est de recevoir et analyser les rapports de districts et des FOSA et de rédiger un rapport d’analyse et de rétro-information. Cette pratique quoique positive, 7 Les méthodes telles que le DIU, le Norplant, le Jadelle, et le Collier ne sont pas offertes dans des FOSA qui souhaitent avoir son personnel formé pour offrir les méthodes. 8 Avant 2002, les fiches de stock existaient pour les médicaments essentiels mais pas pour les contraceptifs comme dit dans le texte. Lorsqu’elles existaient pour les produits contraceptifs, elles n’étaient pas à jour. De plus, les formats des outils de collecte de données (fiches de stock, rapports et bon de commande, registres d’activités journalières) variaient d’une structure à l’autre. 20 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda semble déjà avoir des limites du fait du nombre de rapports (350 par mois) à analyser manuellement. L’implication majeure est le long retard de la rétro-information aux formations sanitaires. DESCRIPTION ET PROFIL DU SIGL Trois documents sont utilisés dans la gestion des données logistiques au Rwanda. Ce sont les fiches de stock, les rapports et bons de commandes, et les registres d’activités journalières de la planification familiale (PF). Les deux premiers documents (Fiches de Stock, Rapports et Bon de Commandes) sont les documents considérés prioritaires pour la gestion de stock et ils sont disponibles à tous les niveaux du système. Tableau 9 : Pourcentage des structures ayant une discordance entre les fiches de stock et l’inventaire physique CONTRACEPTIFS 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Lo Femenal 35.5 59.8 53.7 Microgynon 38.7 59 53.5 Ovrette 41.2 55.4 51.9 Depo-Provera 52.9 49.5 50.4 Condom Masculin 32.1 54.6 49.6 Condom Féminin 15.0 30.8 23.9 Norplant 28.0 31.6 29.5 Jadelle 52.9 49.5 50.4 Copper TcU 11.8 0 7.7 Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. On observe en 2006 que la totalité des structures utilise des fiches de stock contre environ 68% en 2004. Les fiches n’étaient pas utilisées en 2002. Le programme n’avait pas de système d’information de gestion logistique. Les fiches de stock sont mieux tenues en 2006, 2004 étant l’année où le système se mettait progressivement en place. Tableau 10 : Pourcentage comparatif d’utilisation et de mise à jour des fiches de stock en 2002, 2004 et 2006 STRUCTURES UTILISE LES FICHES DE STOCK FICHE DE STOCK A JOUR 2002 2004 2006 2002 2004 2006 Entrepôts 0 68 100 0 60 90 FOSA 0 61 100 0 51 80 Source : OEIL, Rwanda, 2002, 2004, 2006. REPORTAGE DES DONNEES LOGISTIQUES AUX DIFFERENTS NIVEAUX Le système de reportage suit le circuit FOSA aux districts et des districts à la CAMERWA. Les FOSA envoient leurs rapports aux magasins de districts qui les consolident et les transmettent à la CAMERWA. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 21 Tableau texte 1: Présentation synthétiques des caractéristiques du système de rapport et bon de commande L’enquête a révélé que les rapports et bons de commande de gestion des stocks des produits contraceptifs sont envoyés au niveau supérieur par un agent de la structure dans la totalité des structures. Il n’a pas été observé de cas ou le superviseur vient les chercher ou tout autre mode de transmission. La totalité des magasins de districts rapportent trimestriellement à la CAMERWA qui reçoit les rapports et les transmet au task force de santé maternelle et Infantile du ministère de la santé pour saisie, analyse et rétro-information. Les FOSA rapportent mensuellement aux magasins de districts qui agrègent les données avant de les transmettre au niveau central. Le retard de certaines FOSA dans l’envoi de leur rapport entraîne parfois la transmission tardive des rapports trimestriels selon le temps imparti. On enregistre un taux de reportage9 de 100%, offrant ainsi des données fiables pour l’analyse et la gestion du système logistique. DELAI NOTE ENTRE LA COMMANDE ET LA RECEPTION DE PRODUITS Les FOSA et les magasins de district affirment tous être responsables de la détermination des quantités à commander. Les produits commandés sont reçus le même jour; cependant il faut noter que la règle est de soumettre sa commande dès la première semaine du mois suivant la période de reportage. Des raisons telles que la disponibilité de transport ou de personnel pour amener la commande au niveau supérieur entraîne parfois des retards de transmission qui vont de 5 à 10 jours. Les FOSA et magasins de district doivent respecter la périodicité d’envoi des rapports logistiques. Quelques détails importants sur les rapports et bons de commandes sont résumés comme suit : • Les formations sanitaires préparent le rapport et bon de commande mensuel qu’elles envoient aux magasins de districts pour approvisionnement. Le stock Maximum autorisé est de 2 mois et le stock Minimum de 1 mois. • Les magasins de districts quant à eux préparent et soumettent leur bon de commande et rapport trimestriel au plus tard le 15 du mois suivant le trimestre écoulé. Le rapport trimestriel est acheminé avec une copie des rapports mensuels que le district couvre. Le maximum de stock autorisé pour le district est de 6 mois et le minimum 3 mois. Les FOSA ont à leur niveau 2 stocks de produits : Celui du magasin et celui du stock de distribution. La balance communiquée dans les rapports mensuels est le total combiné du stock de distribution et du magasin. Ce type de reportage informe le niveau central du niveau effectif des stocks de la FOSA mais pas de celui du magasin. Quelques rapports mensuels des FOSA visitées sont mal remplis (contiennent des erreurs de calcul). Il est aussi difficile de gérer le grand nombre des rapports des FOSA au niveau central. 22 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 9 Tableau 11 : Pourcentage de structures selon la concordance des données du rapport et de la fiche de stock PROUITS DONT LES DONNEES SONT EVALUEES 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Lo Feménal 35.9 72.3 63.9 Microgynon 35.9 66.2 59.2 Dépo Provera 43.6 68.5 62.7 Condom masculin 41.0 70.0 63.3 Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Pour mesurer la qualité des données logistiques, l’étude a comparé la balance de stock reportée dans le dernier rapport et celle de la fiche de stock. La comparaison a été faite pour les produits de grande consommation. Il s’agit du Lo Féménal, du Microgynon, du Dépo-Provera et du condom masculin. On note au niveau des magasins de districts une discordance de 40% environ pour le Lo Féménal et le Microgynon, de 43% pour le Dépo-Provera et de 41% pour le condom masculin. La discordance est nettement plus élevée dans les FOSA. Et varie entre 68% et 72%. Cette différence notable s’explique par le fait que les FOSA ne rapporte pas les données de la fiche de stock qui a été utilisé comme moyen de vérification mais plutôt le résultat de l’inventaire physique qui inclut non seulement les produits disponibles au magasin et ceux du stock de distribution des prestataires. Les rapports mensuels, dès lors, transmettent un état réel de la FOSA mais pas celui du magasin. Le pourcentage de structures ayant reçu la quantité de produits commandée est un indicateur qui permet de savoir si les commandes effectuées à divers niveaux sont entièrement ou partiellement honorées ou pas du tout. Il compare les quantités commandées et aux quantités effectivement reçues par les structures bénéficiaires et identifie les disfonctionnements dans le processus de commande et de livraison des produits. Le graphique 3 montre que plus de 50% de l’ensemble des structures visitées ne reçoivent pas toujours exactement les quantités qu’elles commandent. Cette différence est, pour la majorité des cas, la résultante de l’utilisation des formules pour le calcul des quantités à commander qui génèrent des chiffres parfois proches ou légèrement supérieurs au conditionnement minimum requis par produit. Ainsi, une FOSA qui commande 20 ou 30 Dépo-Provera se verra livré la boite de conditionnement minimum de 25 Dépo- Provera. Les formules de calcul de la quantité à commander, contenues dans le formulaire de commande et de rapport, sont rigoureusement appliquées par les gestionnaires des pharmacies des districts et des FOSA. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 23 Graphique 3 : Pourcentage de structures ayant reçu la quantité de produits commandée 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Lo Femenal Microgynon Depo Provera Condom masculin Entrepôt FOSA Ensemble Source : OEIL, Rwanda, 2006. Le bon de commande et rapport est un document de gestion logistique qui donne un résumé des mouvements de stocks au sein d’une formation sanitaire ou d’un district. Les informations qu’il contient sont le stock au début de la période, le stock à la fin de la période, les quantités reçues, les quantités distribuées, les pertes et ajustement et les formules nécessaires pour le calcul des quantités à commander. Ainsi, les gestionnaires des magasins de districts et des FOSA appliquent systématiquement une technique de calcul de leurs besoins conformément aux normes établies. Cette approche offre plus de facilitée dans l’estimation des quantités adéquates à commander. Suite aux questions posées sur les fréquences de soumission des rapport et bons de commande, il ressort que le personnel a une bonne connaissance des périodes normatives de transmission des bons de commande et rapport qui est mensuelle pour les FOSA et trimestrielle pour les districts. L’examen des dates d’envoi des derniers bons de commande et rapport montre que 98.5% des FOSA ont transmis le leur au cours du mois précédant le mois du rapport et 71.8% des magasins de district ont transmis le leur le mois suivant la fin du trimestre. D’une manière générale, le tableau montre que environ 100% des bons de commande et rapport ont été soumis avant la nouvelle période de rapport. Les commandes placées sont en générale satisfaites. Aussi, la majorité des commandes est placée et honorée avant le 10 du mois suivant la période du rapport. Les rares cas de retard d’acquisition des produits sont dus aux difficultés de transport. Nous pouvons conclure que le système de commande est efficace et opérationnel avec l’utilisation du formulaire de rapports et bons de commande mis en place. 24 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda Tableau 12 : Pourcentage des structures selon la période du dernier envoi de rapport/commande au niveau hiérarchique. PERIODE D’ENVOI 2006 Entrepôt FOSA Jamais Au cours du dernier mois 71.8 98.5 Il y a 2 mois 10.3 1.5 Il y a 3 mois 15.4 .0 Il y a plus de 3 mois - - Effectif 39 130 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Le renforcement du SIGL passerait par la mise en œuvre des mesures correctrices suivantes : Optimiser l’efficience des prestataires dans l’utilisation des outils de gestion logistique, la collecte et l’analyse des données logistiques • Former et Superviser les agents des pharmacies et des prestataires de services • S’assurer que les FOSA et magasins de districts se conforment à la période recommandée pour la soumission des rapports et commandes. • Renforcer la mise à jour des fiches de stock lors des supervisions formatives régulières. • Assister le personnel des FOSA et des magasins à analyser leurs rapports et informations logistiques. Informatiser le système logistique au niveau des magasins de districts et central • Analyser l’état d’évolution du processus d’informatisation déjà initier • Etablir un plan de mise en œuvre actualisé • Réunir les ressources nécessaires pour la mise en œuvre du plan d’informatisation. SELECTION DES PRODUITS Le Rwanda dispose d’une première version non validée de politique des médicaments et d’une liste des médicaments essentiels. La liste des médicaments essentiels inclus les produits contraceptifs. Cette liste a été établie sous la coordination de la Direction de la Pharmacie et du Médicament d’alors. La liste des contraceptifs utilisés au Rwanda comprend : les pilules (Lo-Femenal, Microgynon, Néogynon, Ovrette), les injectables (Noristerat, Depo-Provera, Norigynon), les Condoms (masculin et féminin), le dispositif intra-utérin (Copper Tcu), l’implant (le Norplant et le Jadelle) et les spermicides. L’Association Rwandaise pour le Bien-être Familial (ARBEF) dispose d’une gamme beaucoup plus grande de produits contraceptifs. Certains de ces produits ne sont plus disponibles pour leur coût élevé (cas du Noristérat), pour arrêt de fabrication (Néogynon) ou pour essai sans suite (Norigynon). En 2002, la gamme complète des produits n’était pas disponible ; certaines marques étaient soit en rupture ou en quantités insuffisantes pour couvrir les besoins du pays. Cet état de fait a provoqué une rupture de stock généralisée. La disponibilité des produits dans les districts et dans les FOSA était aussi tributaire de la connaissance en technologie contraceptive des prestataires. Parfois, une seule marque de produit était seulement disponible dans la structure sanitaire. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 25 Avec les efforts accomplis par le Ministère de la santé et les bailleurs de fond en matière de PF, les produits contraceptifs sont désormais régulièrement disponible et distribuées aux clients. Toutefois la gamme des contraceptifs à fournir n’est pas encore définitive et continue de faire l’objet de discussion. Certains pensent à la réintroduction de produits comme le Noristérat et les spermicides dans le programme. Dans l’attente de ce nouveau développement, les produits les plus utilisés tels que les pilules, les injectables et les condoms masculins sont constamment disponibles et en quantité suffisante. L’étude a aussi noté l’absence d’un comité formel pour la sélection des produits contraceptifs. La recommandation pour la sélection des produits consistera a : • Finaliser et valider le document de politique national des médicaments essentiels • Mettre en place un comité de sélection formel des médicaments essentiels. PREVISION Par prévision, il faut entendre l’estimation de la consommation future et la planification des approvisionnements. Elle est une activité primordiale dans la gestion et la disponibilité régulière des produits. L’exercice de prévision, bien que souvent confiée à l’assistance technique de DELIVER doit être menée au niveau national par une équipe pluridisciplinaire. Cette équipe qui doit se réunir régulièrement sera chargé de mettre à jour les plans d’approvisionnement et aider à la mobilisation des ressources financières pour l’achat des produits. Au Rwanda, la prévision et la planification des approvisionnements sont pour le moment à la charge de l’assistance technique des partenaires. Elle était effectuée jusqu’en 2002 par des consultants engagés par l’UNFPA. Le projet DELIVER a ensuite pris la relève. Bien que l’exercice de prévision et de planification des approvisionnements se fait avec la participation de MINISANTE, de PSI et de ARBEF, leur contribution reste faible. L’Unité de la Pharmacie et du Médicament et la CAMERWA n’y prennent pas part. Les tentatives de création d’un comité national pour l’estimation des besoins en produits contraceptif sont restées vaines. Depuis 2002, un mécanisme de coordination entre USAID et UNFPA est en place. Ce mécanisme permet de connaître l’effort de contribution de chaque bailleur de fonds et de prévenir la duplication dans l’achat des contraceptifs. Ces résultats interpellent pour la mise en œuvre des actions suivantes : Créer un comité technique pour la prévision et la planification des approvisionnements • Constituer le comité et former ses membres aux techniques de prévision • Etablir un calendrier de prévision. OBTENTION ET ACHAT DES PRODUITS Comme signalé dans la section prévision, la planification des approvisionnements est du ressort de l’assistance technique. Celle-ci est aussi chargée de s’assurer que les commandes sont faites et planifiées pour envoi. Elle doit également anticiper sur toutes les ruptures potentielles de stock (faire avancer les envois si nécessaires). Avec l’assistance du projet DELIVER, des plans d’approvisionnement sur 3 ans sont préparés. Ces plans prennent en compte les données logistiques essentielles, les délais de livraisons des donateurs, les stocks de sécurité, etc. et sont régulièrement mis à jour. Cependant, le financement des plans d’approvisionnement reste encore problématique. En effet, bien que les plans soient préparés pour les 3 prochaines années, le financement des produits se fait sur une base annuelle. On n’est jamais sûr du statut d’acquisition des produits de l’année suivante. A ce jour, aucun financement n’est encore disponible pour l’année 2007. 26 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda Pour faire face à l’augmentation sans cesse croissante des services de SR/PF, il y a lieu de : Mobiliser plus de ressources financières pour la programmation et l’acquisition des contraceptifs. Sensibiliser le gouvernement du Rwanda et les donateurs pour la mobilisation de ressources financières pour un horizon d’au moins deux années. PROCEDURES DE CONTROLE DES STOCKS CONTROLE DE L’INVENTAIRE Etablir un système de contrôle d’inventaire, c’est définir les niveaux minimum et maximum pour chaque niveau institutionnel de la chaîne de distribution nationale. Le niveau minimum représente le niveau en dessous duquel les quantités en stock ne devraient pas descendre. Tandis que le niveau maximum fixe la quantité à ne pas dépasser. La mise en place d’un tel système vise à éviter les ruptures et/ou les sur­ stockages de produits au niveau des différents magasins de stockage. Au démarrage des activités logistiques au Rwanda, un tel système n’existait pas pour les contraceptifs. Les coordonnatrices des services de PF s’approvisionnaient sans aucune règle établit. Les commandes étaient passées chaque fois que le niveau de stock est jugé bas. Il n’y avait pas d’intervalle régulier de réapprovisionnement pour les magasins de districts et les FOSA. La conséquence était que les districts et les formations sanitaires étaient constamment confrontées à des ruptures de stock. Par ailleurs on a aussi noté que les inventaires physiques ne se faisaient pas et on retrouvait des produits périmés dans quelques FOSA. Pour corriger ces faiblesses, le ministère de la santé, avec la collaboration des partenaires, a défini les paramètres de fonctionnement du système d’approvisionnement des contraceptifs. Un atelier de planification et de restructuration du système d’approvisionnement organisé en mai 2002 a établi les niveaux minimum et maximum et les intervalles de commande pour tous les niveaux : central, districts, et FOSA. Un formulaire de bon de commande et rapport a été développé et son usage rendu obligatoire. Les délais de soumission du bon de commande et rapport ont été établis avec pour principe la justification de l’utilisation des produits reçus comme condition de satisfaction de toute commande de produit introduite. Toutes ses nouvelles dispositions figurent dans un manuel de procédures de gestion à l’intention du personnel du niveau central et district et dans des aides mémoires pour le personnel des centres de santé. Des formations successives organisées ont permis au personnel de se familiariser avec ces dispositions. A ce jour (2006), il y a une disponibilité régulière et suffisante des produits contraceptifs aux points de prestations de services ; les commandes sont passées tous les mois pour les FOSA et tous les trimestres pour les districts ; les ruptures de stocks sont réduites et sont inférieures à 10% ; le principe de premier périmé premier sorti est appliqué pour éviter les péremptions de produits. Les niveaux de stock Minimum/Maximum établis sont : FOSA : Minimum : 1 mois Maximum : 2 mois Districts : Minimum : 3 mois Maximum : 6 mois Central : Minimum : 6 mois Maximum : 12 mois On note cependant des insuffisances. Quelques agents nouvellement affectés aux FOSA et les suppléants des gestionnaires de pharmacie de district ne sont pas formés en gestion logistique des médicaments et des contraceptifs en particulier. Ceux-ci ignorent les niveaux Minimum et maximum établis. D’autres agents des FOSA visitées ne savent pas comment rédiger leur bon de commande et rapport à la fin du mois. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 27 ENTREPOSAGE ET STOCKAGE L’étude de base de 2002 avait relevé que les conditions d’emmagasinage des produits dans les pharmacies de district sont bonnes et que celles des FOSA variaient d’une formation sanitaire à l’autre. En effet, comme déjà signalé dans les sections précédentes, les produits contraceptifs étaient gérés et stockés par les coordonnatrices PF. Ils n’étaient donc pas dans les magasins des FOSA. Au niveau central la direction de la santé de la reproduction veillait au stockage et à la distribution des produits sans véritablement avoir les compétences et capacités de le faire. Naturellement, la plus part des conditions de stockage n’étaient pas satisfaites. A titre d’exemple, l’application du principe PPPS n’était pas suivie par les FOSA, ce qui avait pour résultante la péremption des produits. Par décision ministérielle, des instructions ont été données pour transférer le stockage des produits SR/PF dans les magasins officiels du ministère de la santé. Ainsi, au niveau central les contraceptifs ont été transférés des magasins de la DSR à la CAMERWA. Au niveau périphérique, ils ont été transférés des bureaux des coordonnatrices de PF aux magasins des districts et FOSA. Ces nouvelles dispositions ont été mises en vigueur dans les districts et FOSA depuis l’année 2003. Quant au niveau central, la décision a pris effet en février 2005 après signature d’un protocole d’accord entre le ministère de la santé et la CAMERWA. Le transfert des stocks dans les magasins de stockage a été également accompagné par le transfert de responsabilité sur les stocks. Désormais, les gestionnaires de stocks et magasiniers désignés sont les seuls responsables de la garde et de la gestion des produits contraceptifs. Ceux-ci assuraient déjà la garde et la gestion des médicaments essentiels. Le transfert des produits SR dans les différentes pharmacies et la formation du personnel responsable des stocks à contribuer à améliorer les conditions de stockage desdits produits. Déjà en octobre 2004, l’évaluation des indicateurs quantitatifs montrait qu’en dehors des critères relatifs à l’espace de stockage et la présence de matériel anti-incendie dans les structures sanitaires, 83% des FOSA satisfont plus de 81% des conditions de stockage tandis que 61% des districts satisfont 92% des conditions de stockage. De façon comparative aux années précédentes, on peut conclure au regard du graphique 4 l’amélioration progressive des conditions de stockage depuis 2002. La totalité des structures sanitaires remplissent plus de 75% des conditions de stockage en 2006. La présente évaluation (2006) relève l’existence et l’application des directives de stockage et de manutention des produits, des procédures de destruction des produits endommagés ou périmés. On note aussi qu’un inventaire physique des stocks est conduit annuellement. Malgré ces bons résultats, l’enquête a révélé que le matériel de sécurité anti-incendie n’est pas disponible et accessible dans les entrepôts. Quelques FOSA visitées n’ont pas les produits rangés correctement sur les étagères. D’autres parmi elles, faute d’espace, stockent leurs contraceptifs dans des cartons. 28 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 55 62 81 92 Graphique 4 : Pourcentage comparatif des structures satisfaisant plus 75% des conditions de stockage (2002, 2004 et 2006) 100 100 100 90 80 70 60 2002 50 2004 40 2006 30 20 10 0 FOSA Entrepôts Type de Structure Source : OEIL, Rwanda, 2002, 2004 2006. Les mesures correctrices suivantes sont recommandées : Améliorer les conditions de stockage des pharmacies de FOSA et magasins de district • Equiper certains FOSA en étagères et palettes. • Fournir aux magasins de district du matériel de sécurité anti-incendie • Tenir compte des capacités de stockage pendant la construction des pharmacies de FOSA et districts. TRANSPORT ET DISTRIBUTION Le système de distribution des médicaments essentiels (y compris les contraceptifs) en vigueur au Rwanda est un système de réquisition. Chaque structure du niveau inférieur détermine les quantités à commander, prépare la commande, la soumet au magasin d’approvisionnement et vient collecter ses produits. En le faisant, les formations sanitaires utilisent leurs propres moyens de transport. Ces moyens de transport varient d’une structure à l’autre. Les entrepôts de district utilisent à 79% les véhicules de service et à 21% le transport public. Au niveau des FOSA nous avons 46% d’utilisation des véhicules de service, 29% pour le transport public et dans 20% vont à pied pour chercher les produits à cause de la proximité du lieu d’approvisionnement. Pour des raisons de gestion des coûts de transport, la commande et la levée des produits contraceptifs se font au même moment que celles des médicaments essentiels génériques. Il est important à ce stade de rappeler que les contraceptifs sont distribués gratuitement à la population et par conséquent ne génèrent pas de revenus. Le délai de livraison est de moins de deux semaines dans 98% des cas. En effet, dès soumission des commandes, les structures sanitaires sont immédiatement servies. Ainsi, c’est d’une pratique générale que d’apporter son bon de commande et rapport et de repartir avec les produits demandés. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 29 Toutefois, l’état des routes et le manque de transport public ou privé dans certains districts compliquent parfois le problème de réapprovisionnement et contribue à allonger les délais de livraison. La mesure correctrice recommandée est le : Renforcer le mécanisme existant de transport des produits contraceptifs qui se fait avec les médicaments essentiels CONTEXTE ORGANISATIONNEL En 2002 Le système de gestion logistique des contraceptifs n’était pas très fonctionnel. Au niveau central, les contraceptifs étaient stockés et gérés par le personnel de la Division Santé de la Reproduction. Il n’y avait pas d’agent désigné exclusivement pour la gestion et le suivi des produits contraceptifs. Le personnel de la Division Santé de la Reproduction était en nombre limité et impliqué dans d’autres activités de prestation de services et d’assistance aux unités de santé de l’ensemble du pays. Au niveau des districts les produits étaient stockés et gérés par les coordonnatrices des programmes de Santé de la Reproduction et planification familiale. Le même mode de gestion était également en place au niveau des formations sanitaires. Il en résultat l’insuffisance de communication et de coordination entre les différents niveaux du système et entre les parties prenantes. La faiblesse du cadre institutionnel au niveau central et le manque de compétence réelle en matière de gestion logistique au niveau de la DSR constituaient une contrainte majeure pour une disponibilité régulière et constante des produits contraceptifs. Cette situation a amené le MINISANTE, l’USAID et l’UNFPA à travailler à la redynamisation du système de distribution des contraceptifs. Suite aux recommandations de l’atelier de planification et de définition des paramètres de fonctionnement dudit système, le MINISANTE a autorisé le transfert des stocks de contraceptifs dans les dépôts officiels du ministère de la santé. Ainsi, la CAMERWA, les gestionnaires magasins de districts et les magasins des formations sanitaires sont devenus les responsables attitrés de la gestion des produits contraceptifs. Suite à ce changement, les coordonnatrices des activités SR/PF ont été déchargées des activités de gestion des stocks de contraceptif au profit des gestionnaires des stocks formés et affectés dans les structures sanitaires. Le MINISANTE a également pris une décision ministérielle pour la création d’un comité logistique; l’objectif principal de ce comité est de garantir la disponibilité permanente des produits de santé de la reproduction dont les contraceptifs. Aussi, le MINSANTE, en collaboration avec le projet DELIVER, a développé des normes et procédures standards de gestion des contraceptifs10. Malgré la volonté manifeste du ministère de la santé de réorganiser la gestion logistique des contraceptifs, certaines fonctions telles que la quantification et l’acquisition des contraceptifs sur le marché international sont encore le fait de l’assistance technique extérieure. De plus, on observe au niveau national qu’une multiplicité de fonctions logistiques est exécutée par des entités indépendantes (UPM, CAMERWA, partenaires) sans un cadre précis de coordination. Les actions suivantes sont recommandées : Renforcer certaines attributions de la gestion logistique des médicaments telles que la formation, la supervision et suivi de la gestion des médicaments. • Analyser les capacités des institutions en charge (UPM, CAMERWA) à remplir les fonctions logistiques (formation, supervision, prévision) et développer un plan de renforcement institutionnel Il s’agit du manuel de gestion des stocks de contraceptifs pour le niveau central et le district et de l’aide-mémoire pour les gestionnaires des pharmacies des centres de santé. La version préliminaire du guide de supervision est en cours de finalisation. 30 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 10 • Assister ces institutions (UPM, CAMERWA) dans le développement des compétences nécessaires pour la formation, la supervision, la prévision et le suivi de la gestion des médicaments. Assurer une coordination entre les différentes unités assurant des fonctions logistiques pour un meilleur partage de l’information. • Identifier les différentes institutions devant y participer et la structure indiquée pour assurer la coordination • Faire un plaidoyer sur le besoin de coordination au sein du ministère de la santé et avoir l’appui politique nécessaire pour la mise en œuvre de l’activité • Définir les termes de référence et le mode de fonctionnement du projet de coordination • Développer et mettre en œuvre un plan d’action. • Créer un comité technique de prévision qui regroupera les partenaires impliqués dans la gestion des produits de PF. SUPPORT ORGANISATIONNEL POUR LA LOGISTIQUE FORMATION EN LOGISTIQUE Suite à la restructuration du système d’approvisionnement et de distribution des contraceptifs, un module de gestion des stocks et un aide-mémoire qui décrivent les nouvelles directives pour la gestion des stocks ont été développés. Des formations à l’intention des agents responsables des stocks et de leurs superviseurs ont été organisées. D’avril à juillet 2003, 441 agents dont 11 formateurs, 38 gestionnaires de pharmacie de districts et 398 gestionnaires de pharmacie de centre de santé (dont 52 du ministère de la défense) ont été formés en techniques de gestion des stocks. De mai à juin 2005, un recyclage de 69 superviseurs et gestionnaires des stocks de district, et une orientation en logistique de 31 Médecins Chef de Districts été réalisées. Au total 92% des gestionnaires de pharmacie de district, 94% des responsables de pharmacie des FOSA et 79% des Médecins Chef de District ont bénéficié de formation ou d’orientation en gestion logistique des contraceptifs. Le graphique 5 ci-dessous indique le pourcentage des agents ayant bénéficié d’une formation logistique au jour de l’enquête. Ainsi, 66% du personnel des pharmacies de districts et 40% des agents responsables des pharmacies de FOSA trouvés dans les structures le jour de la visite affirment avoir reçu une formation en logistique. En effet, le programme a formé une personne par structure. Le jour de la visite certaines personnes formées n’étaient pas ou n’étaient plus en poste. Soit elles étaient en congé ou absent pour raison de service soit, elles étaient affectées dans d’autres services ou d’autres structures. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 31 Graphique 5 : Pourcentage des agents ayant reçu une formation en gestion logistique 26 8 67 26 45 14 41 31.5 41 12 47 30 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Jamais reçu de formation Formation de base Formation en logistique Formation sur le tas Type de Formation Entrepôt FOSA Ensemble Source : OEIL, Rwanda, 2006. Quoique la majorité du personnel des magasins de district et des FOSA soient formés en gestion logistique, les mouvements du personnel ont entrainé le départ de certains d’entre eux. Les suppléants interviewés sont ceux qui, pour la plupart affirment avoir reçu une formation sur le tas, respectivement pour 25% des gestionnaires des entrepôts et 32% des gestionnaires des pharmacies de FOSA. Cet état de fait justifie les insuffisances relevées, quoi que minime, dans le remplissage des fiches de stock et des rapports et bons de commande. Il est impératif de : Renforcer la capacités du personnel des pharmacies de district et FOSA dans la gestion des produits • Conduire une évaluation des besoins en formation et recyclage du personnel • Elaborer un plan de formation/recyclage du personnel (Nouveaux gestionnaires de pharmacie de district et tous les suppléants). • Recycler le personnel existant présentant des insuffisances en gestion logistique identifiées par l’évaluation des besoins de formation. SUPERVISION Le schéma de supervision actuel du ministère de la santé autorise le personnel du niveau central à superviser les activités du niveau district. Le district à son tour supervise les formations sanitaires. Les districts disposent d’une équipe pluridisciplinaire pour la supervision appelée Equipe Cadre de district. Cette équipe a en charge d’effectuer la supervision intégrée des unités de santé du district. A ce jour, le gestionnaire de pharmacie de district n’est pas formellement membre de cette équipe de supervision. En d’autres termes, les personnes qui ne sont pas impliquées dans la gestion des médicaments et des contraceptifs en particulier sont celles là qui ont en charge le suivi de la gestion des stocks sur le terrain. L’évaluation de base de 2002 rapporte que la gestion logistique n’était pas prise en compte lors des activités de supervision du niveau central et du niveau des districts. La Direction de la Pharmacie et du Médicament qui avait en charge cette activité n’avait ni le personnel, ni les ressources financières pour 32 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda mener cette activité. Au niveau district, l’équipe cadre de district n’avait ni les compétences ni les moyens de mener une telle activité. Certains districts et provinces collectaient toutefois des indicateurs sur la disponibilité des produits contraceptifs dans le cadre de leurs activités de qualité de service et suivi général du programme de santé, mais ne faisaient pas de suivi systématique des fonctions du système logistique. Pour remédier en partie à cette insuffisance, le ministère de la santé a adopté une approche de supervision intégrée. Le tableau 13 donne l’état du niveau de supervision au Rwanda. Tableau 13 : Pourcentage des structures selon le responsable de la dernière visite de supervision 2006RESPONSABLE DE SUPERVISION % Entrepôt % FOSA Ensemble Supervision Générale Unité SMI/DELIVER 66.7 11.5 24.3 Gestionnaire de la pharmacie de district ou superviseur .0 66.9 51.5 Autre 17.9 11.5 13.0 Effectif 39 130 169 Supervision spécifique à la gestion des produits contraceptifs Unité SMI/DELIVER 66.7 19.2 30.2 Gestionnaire de la pharmacie de district ou superviseur 2.6 54.6 42.6 Autre 12.8 9.2 10.1 Effectif 39 130 169 Source : OEIL,Rwanda, 2006. Les FOSA doivent être supervisés par le personnel travaillant dans les entrepôts de district. De façon cumulative, 47% des gestionnaires des entrepôts ont effectué une visite de supervision spécifique à la gestion des produits contraceptifs au cours des 3 derniers mois. Tableau 14 : Pourcentage de structures ayant effectué une visite de supervision spécifique à la gestion des produits contraceptifs lors de la période spécifiée - 2006 PERIODE DE SUPERVISION Jamais Depuis un mois Depuis 3 mois Depuis 6 mois Depuis plus de 6 mois N /A Autre Effectif 2006 Entrepôt 18.4 34.2 13.2 18.4 10.5 10.5 5.3 39 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 33 Le tableau 15 montre de façon cumulative que 47% des gestionnaires de magasins de district et 80% des responsables de pharmacie des FOSA affirment avoir reçu une visite de supervision pendant les six derniers mois écoulés (ceci inclus ceux qui ont reçu la visite au cours du dernier mois, des 3 derniers mois et des 6 derniers mois) ; ainsi, 72% de toutes les structures visitées ont reçu au moins une visite de supervision. Tableau 15 : Pourcentage de structures ayant reçu une visite de supervision lors de la période spécifiée PERIODE SPECIFIEE 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Jamais reçue 15.8 8.5 10.2 Au cours du dernier mois 2.6 58.9 46.1 Au cours des 3 derniers mois 15.8 18.6 18.0 Au cours des 6 dernier mois 28.9 2.3 8.4 Il y a plus de 6 mois 34.2 10.1 15.6 Autre 2.6 1.6 1.8 Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. A la question de savoir si la supervision était spécifique à la gestion des produits contraceptifs, 36% des gestionnaires de magasins de district et 29% des gestionnaires de stocks des FOSA ont répondu à l’affirmative. On note néanmoins que environ 58% de l’ensemble des structures visitées ont reçu une visite de supervision en gestion de la logistique contraceptive au cours des 3 derniers mois (graphique 6). Graphique 6 : Pourcentage de structures ayant reçu une visite de supervision spécifique à la gestion des produits contraceptifs lors de la période spécifié en 2006 6 3 18 29 41 3 12 36 20 6 14 1211 29 20 11 20 10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Jamais reçue Dernier mois 3 derniers mois 6 dernier mois Plus de 6 mois Autre Periode de Supervision Entrepôt FOSA Ensemble Source : OEIL, Rwanda, 2006. Aussi, de plus en plus, les gestionnaires de pharmacie de Districts effectuent des supervisions logistiques au niveau des FOSA. 34 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda L’enquête souligne également l’absence d’outil de supervision intégrant les principaux aspects de la gestion logistique. Un projet de guide de supervision a été initié par le projet DELIVER et est en attente de finalisation. Les mesures correctrices recommandées sont de : Renforcer le système de supervision du ministère et sa mise. • Elaborer les normes, standards et outils de la supervision de la gestion des produits • Distribuer/former sur l’application des normes, standards sur l’utilisation des outils de supervision de la gestion des produits. • Orienter les Gestionnaires de pharmacie des districts sur la technique de supervision formative. • Mener un plaidoyer pour sensibiliser les équipes de supervision intégrées à impliquer les gestionnaires de pharmacie de district • Fournir les ressources nécessaires aux responsables de pharmacie de district pour la supervision des responsables de pharmacie des FOSA • Encourager les gestionnaires des pharmacies de district à la supervision formative régulière des responsables de pharmacie des FOSA. UTILISATION DES PRODUITS En 2002 l’enquête de base a révélé que le niveau de compétence de la plupart des agents de santé des FOSA était très limité en matière de PF et la majorité était incapable de bien consulter et prescrire les produits contraceptifs aux clients. Aussi, ils n’étaient pas encore formés sur l’éducation et la promotion des activités de PF en utilisant du matériel didactique. Le ministère de la santé a conduit depuis lors des séries de formation et de recyclage du personnel en PF. A ce jour on constate encore au niveau des FOSA que les méthodes de longues durée telle que le norplant, Jadelle, le DIU ne sont pas disponibles ; ceci, non pas parce que le système logistique ne fonctionne pas, mais parce qu’il n’y a pas de personnel formé pour offrir la méthode. Lors de l’application de l’OEIL dans les districts et les FOSA, la majorité des prestataires et superviseurs a exprimé le désir d’une formation complémentaire en PF. La méthode du collier n’est pas offerte. Les condoms féminins qui se trouvent dans beaucoup des FOSA ne sont pas utilisés puisque les clientes ne sont ni orientées ni intéressées à l’usage de ce produit. Le personnel enquêté a reporté des plaintes de clientes sur les effets secondaires du Dépo- Provera et la préférence manifestée du Noristerat par d’autres. Il est recommandé de : Elargir la gamme des contraceptifs au niveau des FOSA par l’inclusion des méthodes de longue durée et du collier dans le paquet de service • Former le personnel des FOSA pour l’offre des méthodes de Norplant, DIU, Jadelle et collier. • Former le personnel de santé à la gestion des effets secondaires du Dépo-Provera • Prospecter sur la possibilité d’offre du Noristérat. FINANCEMENT/COORDINATION AVEC LES PARTENAIRES FINANCIERS/PLANIFICATION DE LA SPSR Le financement des contraceptifs est assuré par USAID et UNFPA. Le ministère de la santé ne contribue pas pour le moment à l’acquisition des contraceptifs. Vu l’augmentation de la demande en matière de Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 35 contraception, la mobilisation des ressources internes et externes devient un impératif. Une participation du ministère contribuera à long terme à la sécurité contraceptive. Le ministère de la santé a développé des stratégies pour la mise en œuvre de la PF afin de faciliter l’intégration du programme de SR/PF dans SMI. Aussi un comité de gestion logistique a été créé pour un meilleur partage de l’information sur la situation de l’approvisionnement national en contraceptifs et améliorer la sécurité contraceptive. Le Ministère de la santé, la CAMERWA et les partenaires au développement concernées en sont membres. Les membres du Comite Logistique se réunissent trimestriellement. A ce jour la mise en œuvre et l’expansion du programme PF exigent encore des moyens financiers importants de la part des partenaires pour améliorer la gestion, la distribution, et garantir la disponibilité des produits. La supervision ne se fait pas régulièrement par manque de moyens financiers et moyens de transport. Les recommandations sont donc de : Assurer la sécurité contraceptive au Rwanda • Elaborer un plan stratégique de la sécurité des produits contraceptifs. • Mener un plaidoyer pour la mise en place d’une ligne budgétaire dans le budget de l’état pour l achat des produits contraceptifs. • Inclure une ligne budgétaire dans le budget de l’Etat pour l’acquisition des contraceptifs. Assurer une coordination régulière des partenaires pour la gestion des produits contraceptifs • Tenir la réunion trimestrielle du Comité Logistique. • Réviser les termes de référence du comité logistique pour inclure la sécurité contraceptive. 36 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda PROCESSUS D’UTILISATION DES RESULTATS DE L’OEIL ET DE L’OESL ATELIER DE RENFORCEMENT DU SYSTEME LOGISTIQUE Un atelier de renforcement du système logistique a été organisé. Il avait pour but général l’utilisation des résultats de l’enquête quantitative et qualitative et la formulation d’un plan d’action national. Les participants à l’atelier étaient composés de représentant du niveau central, district et FOSA du ministère de la santé et des partenaires au développement. Cet atelier incluait 3 activités clés traduites dans les réalisations suivantes : 1. Mener l’Evaluation du Système Logistique (OESL) : cette activité qui a duré une journée et a diagnostiqué les points forts et points faibles à ce jour et formuler les suggestions d’amélioration. 2. Présentation des résultats préliminaires de l’enquête sur les indicateurs logistique (OEIL) : Les résultats préliminaires de l’enquête sur les indicateurs logistique conduite au niveau national ont été présentés. Les discussions et travaux de groupe ont permis de traduire les résultats quantitatifs en points forts et points faibles du système et à formuler des suggestions d’amélioration appropriées. 3. Elaboration de plan d’action et de suivi pour la résolution des problèmes identifiés par l’OEIL et OESL : Un plan d’action a été développé sur la base des résultats à partir des résultats de l’OEIL et de l’OELS. DEVELOPPEMENT DE LA STRATEGIE NATIONALE POUR LA GESTION DE LA LOGISTIQUE DES PRODUITS CONTRACEPTIFS Les résultats de cette étude ont été utilisés pour la mise à jour du plan stratégique de santé de la reproduction. Ce document national qui couvre la période de 2006 à 2010 n‘avait pas un volet relatif à la logistique. Cette étude a fournit les point forts et faibles du système logistique. Les résultats des travaux qui ont abouti à un plan d’action de mesures correctrices a été utilisé pour établir les priorités et surtout à développer la stratégie nationale pour la gestion logistique des contraceptifs pour la période de 2006 à 2010. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 37 38 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS CONCLUSION L’étude de 2006 atteste d’une amélioration considérable du système de gestion logistique de contraceptifs au Rwanda. En témoigne, l’excellente disponibilité des produits à tous les niveaux du système et les ruptures de stock réduites qui ont été observées. La CAMERWA, les magasins de district et les FOSA ont à leur disposition tous les outils nécessaires de gestion logistique qui sont en général bien utilisés. Le projet DELIVER a contribué à la formation du personnel offrant des prestations des services logistiques; cependant, 40% reste à former eu égard au mouvement de personnel. La supervision des activités logistiques est moindre. Le programme enregistre un taux de reportage de 100% des données essentielles de logistique, offrant de ce fait des données fiables pour les prévisions. On note une absence de comité technique de prévision; laquelle prévision est assurée par les partenaires, notamment DELIVER. Les fonctions logistiques (développement des normes de gestion logistique, formation, supervision, entreposage et stockage, distribution) sont assurées par différentes institutions. A ce jour la mise en œuvre et l’expansion du programme PF exigent encore des moyens financiers importants de la part des partenaires pour améliorer la gestion, la distribution, et garantir la disponibilité des produits. RECOMMANDATIONS Pour renforcer le système existant l’étude suggère les recommandations suivantes : DISPONIBILITE DES METHODES Renforcer le système de contrôle des stocks existant en vue d’éviter les ruptures de stock. Assurer la formation/recyclage et la supervision formative du personnel pour renforcer l’application du concept maximum-minimum. SYSTEME D’INFORMATION DE GESTION LOGISTIQUE Optimiser l’efficience des prestataires dans l’utilisation des outils de gestion logistique, la collecte et l’analyse des données logistiques • S’assurer que les FOSA et magasins de districts se conforment à la période recommandée pour la soumission des rapports et commandes. • Renforcer la mise à jour des fiches de stock lors des supervisions formatives régulières. • Assister le personnel des FOSA et des magasins à analyser leurs rapports et informations logistiques pour s’assurer du meilleur fonctionnement du système de gestion des informations logistiques. Informatiser le système logistique au niveau des magasins de districts et central • Analyser l’état d’évolution du processus d’informatisation déjà initié • Etablir un plan de mise en œuvre actualisé • Réunir les ressources nécessaires pour la mise en œuvre du plan d’informatisation Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 39 • Mettre en œuvre le plan d’informatisation. SELECTION Mettre en place un comité de sélection formel des médicaments essentiels PREVISION Créer un comité technique pour la prévision et la planification des approvisionnements • Constituer le comité et former ses membres aux techniques de prévision • Etablir un calendrier de prévision. Utiliser des données fiables pour la prévision des besoins de produits • Assurer la collecte de données fiables de prévision (confère objectifs SIGL). • Mobiliser plus de ressources financières pour la programmation et l’acquisition des contraceptifs. • Sensibiliser les donateurs pour la mobilisation de ressources financières pour un horizon d’au moins deux années. ENTREPOSAGE ET STOCKAGE Améliorer les conditions de stockage des pharmacies de FOSA et magasins de district • Equiper certains FOSA en étagères et palettes. • Fournir aux magasins de district du matériel de sécurité anti-incendie. • Tenir compte des capacités de stockage pendant la construction des pharmacies de FOSA et districts. TRANSPORT ET DISTRIBUTION Renforcer le mécanisme existant de transport des produits contraceptifs qui se fait avec les médicaments essentiels CONTEXTE ORGANISATIONNEL Renforcer certaines attributions de la gestion logistique des médicaments telles que la formation, la supervision et suivi de la gestion des médicaments • Analyser les capacités des institutions en charge (UPM, CAMERWA) à remplir les fonctions logistiques (formation, supervision, prévision) et développer un plan de renforcement institutionnel • Assister les institutions en charge dans le développement des compétences nécessaires pour la formation, la supervision, la prévision et le suivi de la gestion des médicaments. Assurer une coordination entre les différentes unités assurant des fonctions logistiques pour un meilleur partage de l’information • Identifier les différentes institutions devant y participer et la structure indiquée pour assurer la coordination • Faire un plaidoyer sur le besoin de coordination au sein du ministère de la santé et avoir l’appui politique nécessaire pour la mise en œuvre de l’activité • Définir les termes de référence et le mode de fonctionnement du projet de coordination • Développer et mettre en œuvre un plan d’action incluant la programmation des rencontres régulières 40 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda • Créer un comité technique de prévision qui regroupera les partenaires impliqués dans la gestion des produits de PF. FORMATION Renforcer les capacités du personnel des pharmacies de district et FOSA dans la gestion des produits • Conduire une évaluation des besoins en formation et recyclage du personnel • Elaborer un plan de formation/recyclage du personnel (Nouveaux gestionnaires de pharmacie de district et tous les suppléants) • Recycler le personnel existant présentant des insuffisances en gestion logistique identifiées par l’évaluation des besoins de formation. SUPERVISION Renforcer le système de supervision du ministère et sa mise. • Elaborer les normes, standards et outils de la supervision de la gestion des produits • Distribuer/former sur l’application des normes, standards sur l’utilisation des outils de supervision de la gestion des produits • Orienter les Gestionnaires de pharmacie des districts sur la technique de supervision formative • Mener un plaidoyer pour sensibiliser les équipes de supervision intégrées à impliquer les gestionnaires de pharmacie de district • Fournir les ressources nécessaires aux responsables de pharmacie de district pour la supervision des responsables de pharmacie des FOSA • Encourager les gestionnaires des pharmacies de district à la supervision formative régulière des responsables de pharmacie des FOSA. UTILISATION DES SERVICES Elargir la gamme des contraceptifs au niveau des FOSA par l’inclusion des méthodes de longue durée et du collier dans le paquet de service • Former le personnel des FOSA pour l’offre des méthodes de Norplant, DIU, Jadelle et collier • Former le personnel de santé à la gestion des effets secondaires du Dépo-Provera • Prospecter sur la possibilité d’offre du Noristérat. FINANCEMENT ET COORDINATION AVEC LES PARTENAIRES FINANCIERS Assurer la sécurité contraceptive au Rwanda • Elaborer un plan stratégique de la sécurité des produits contraceptifs • Mener un plaidoyer pour la mise en place d’une ligne budgétaire dans le budget de l’état pour l achat des produits contraceptifs • Inclure une ligne budgétaire dans le budget de l’Etat pour l’acquisition des contraceptifs. Assurer une coordination régulière des partenaires pour la gestion des produits contraceptifs • Tenir la réunion trimestrielle du Comite Logistique • Mettre en place un comité pour la sécurité contraceptive au Rwanda (NB le comité logistique existe mais il faudra élargir ses termes de référence). Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 41 42 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda REFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Outil Evaluation des Indicateurs Logistique (O E I L) (2005) Arlington, VA: John Snow, Inc./DELIVER, pour l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID). 2. Outil d’Evaluation du Système Logistique ( OESL). (2005) Arlington, VA: John Snow, Inc./DELIVER, pour l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID). 3. Marilyn Noguera (2002) Enquête sur la Performance du Système Logistique et de la Disponibilité des produits du Rwanda, Arlington, VA: John Snow, Inc./DELIVER, pour l’Agence des États- Unis pour le Développement International (USAID). 4. Greg Roche (2004) Analyse du Système Logistique du Rwanda (2004) Arlington, VA: John Snow, Inc./DELIVER, pour l’Agence des États-Unis pour le Développement International (USAID). Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 43 44 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda APPENDIX 1 : PLAN D’ACTION POUR LE RENFORCEMENT DU SYSTEME LOGISTIQUE DES PRODUITS CONTRACEPTIFS COMPOSANTES DU SYSTEME LOGISTIQUE OBJECTIFS ACTIVITES STRUCTURE RESPONSABLE Contexte organisationnel • Renforcer certaines attributions de la gestion logistique des médicaments telles que la formation, la supervision et suivi des institutions en charge • Renforcer les capacités des institutions en charge des composantes logistiques que sont la formation, supervision et le suivi. • MINI SANTE • Assurer une coordination entre les différentes unités assurant des fonctions logistiques pour un meilleur partage de l’information • Identifier les différentes institutions devant y participer et la structure indiquée pour assurer la coordination • Faire un plaidoyer sur le besoin de coordination au sein du ministère de la santé et avoir l’appui politique nécessaire pour la mise en œuvre de l’activité • Définir les termes de référence et le mode de fonctionnement de la coordination • Développer un plan d’action incluant la programmation des rencontres régulières • Mettre en œuvre le plan d’action Système d’Information en Gestion logistique Optimiser l’efficience des prestataires dans l’utilisation des outils de gestion logistique et la collecte et l’analyse des données logistiques • Former et Superviser les agents des pharmacies et des prestataires de services • Faire respecter les délais de soumission par les FOSA et les districts • Renforcer la mise à jour des fiches de stock lors des supervisions formatives régulières. • Assister le personnel des FOSA et des magasins à analyser leurs rapports et informations logistiques pour s’assurer du meilleur fonctionnement du système de gestion des informations logistiques. • MINISANTE • DISTRICTS • FOSA Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 45 COMPOSANTES DU SYSTEME LOGISTIQUE OBJECTIFS ACTIVITES STRUCTURE RESPONSABLE • Encourager et assister les pharmacies de FOSA et pharmacie de district à respecter la période de rapport et commande des produits contraceptifs. • Sensibiliser les FOSA et districts sur le besoin de soumettre a temps leur rapport et commandes pendant les période indiquées • Mettre en place un système de motivation pour féliciter les structures se conformant à la soumission régulière des rapports et commande • MIN SANTE • DISTRICT • FOSA • Améliorer le remplissage du compte rendu et bon de commande par les responsables de pharmacie des districts et des FOSA • Former le staff des FOSA et des magasins de district dans le meilleur remplissage des fiches et rapports de stock pour que le reportage logistique soit correct • Supervision formative • MIN SANTE • Renforcer le système de contrôle des stocks existant en vue d’éviter les ruptures de stock. • Elaborer et diffuser un outil de gestion pour le transfert des produits en cas de sur stockage éventuel au niveau des FOSA • Résoudre la question des fausses ruptures de stock au niveau des FOSA lié au système (besoin de conciliation entre le stock de distribution et le stock du magasin) • Assurer la formation/recyclage et la supervision formative du personnel • MINISANTE • DISTRICT • FOSA • Informatiser le système logistique au niveau des magasins de districts • Analyser l’état d’évolution du processus d’informatisation déjà initier • Etablir un plan de mise en œuvre actualiser • Réunir les ressources nécessaires pour la mise en œuvre du plan d’informatisation • Mettre en œuvre le plan d’informatisation • MIN SANTE Prévision • Développer des procédures sur les prévisions. • Analyser le processus de prévision existant • Rédiger les procédures de prévision. • MIN SANTE • DELIVER • Initier l’institution en charge de la prévision en planification des approvisionnements et acquisition des contraceptifs • Plaidoyer au prêt du ministère pour l’acceptation du principe de responsabilisation de la CAMERWA pour la prise en charge de la responsabilité de conduite de la prévision • Former les agents de la CAMERWA en technique de prévision • DELIVER • Utiliser des données fiables pour la prévision des besoins de produits • Assurer la collecte de données fiables de prévision (confère objectifs SIGL) • MIN SANTE • DISTRICT • FOSA 46 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda C O MPOSANTES DU SYSTEME LOGISTIQUE OBJE CTIFS ACTIVITES STRU CT UR E RESPONS ABLE Obtention des produits/Achat • Tenir compte des délais de livraison des fournisseurs lors des commandes • Formation en outils de gestion de stock • Faire le suivi régulier de l’utilisation des outils de gestion • MINISANTE • USGPE Procédures de Contrôle des stocks • Veiller à l’application effective des procédures de destruction des produits endommagés ou périmés (MINISANTE) • Plaidoyer pour la mise en place des incinérateurs modernes à tous les niveaux • Diffuser et veiller a l’application des procédures de destruction de produits à tous les niveaux • Installer les incinérateurs modernes a tous les niveaux. • MINISANTE/MIN INFRA • DISTRICT • FOSA Entreposage et Stockage • Améliorer les conditions de stockage des pharmacies de FOSA et magasins de district et assurer • Equiper certains FOSA en étagères et palettes. • Fournir aux magasins de district du matériel de sécurité incendie • Adapter les espaces de stockage existant aux nomes standard. • Tenir compte des capacités de stockage pendant la construction des pharmacies de FOSA et districts • MIN SANTE • DISTRICTS • FOSA • Assurer Entreposage selon les normes standards d entreposage dans 100% d entrepôts et FOSA • Diffuser les normes et standards de stockage • Former le personnel sur ces normes • Assurer des supervisions formatives régulières • MIN SANTE • DISTRICT • FOSA • Assurer le transport régulier des contraceptifs jusqu’au point de distribution • Doter les FOSA et entrepôts de ressources appropriées pour faciliter le transport des médicaments. • Renforcer le mécanisme existant de transport des produits contraceptifs qui se fait avec les médicaments. • • MINISANTE • DISTRICT • FOSA Transport et Distribution Renforcer la capacités du personnel des pharmacie de district et FOSA dans la gestion des produits • Conduire une évaluation des besoins en formation et recyclage du personnel • Elaborer un plan de formation/recyclage du personnel (Nouveaux gestionnaires de pharmacie de district et tous les suppléants). • Recycler le personnel existant présentant des insuffisances en gestion logistique identifiées par l’évaluation des besoins de formation • MIN SANTE • DELIVER • DISTRICT Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 47 COMPOSANTES DU SYSTEME STRUCTURE LOGISTIQUE OBJECTIFS ACTIVITES RESPONSABLE • Renforcer le système de supervision • Elaborer les normes, standards et outils de la supervision de la • MIN SANTE Support du ministère et la mise. gestion des produits • DELIVEROrganisationnel • Distribuer/former sur l’application des normes, standards sur • DISTRICT l’utilisation des outils de supervision de la gestion des produits. du système logistique • Former les Gestionnaires de pharmacie des districts sur la technique de supervision formative. • Mener un plaidoyer pour sensibiliser les équipes de supervision intégrées à impliquer les gestionnaires de pharmacie de district • Fournir les ressources nécessaires aux responsables de pharmacie de district pour la supervision des responsables de pharmacie des FOSA • Encourager les gestionnaires des pharmacies de district à la supervision formative régulière des responsables de pharmacie des FOSA • Elargir la gamme des contraceptifs • Former le personnel des FOSA pour l’offre des méthodes de • MINI SANTE au niveau des FOSA par l’inclusion Norplant, DIU, Jadelle et collier. • DISTRICT des méthodes de longue durée et du • FOSA collier dans le paquet de service • Assurer la satisfaction des clientes • Former le personnel de santé à la gestion des effets • MINISANTE Utilisation des dans l’utilisation de l’injectable secondaires du Dépo-Provera produits • Prospecter sur la possibilité d’offre du Noristérat • Assurer la sécurité contraceptive au • Elaborer un plan stratégique de la sécurité des produits • MINSANTE Rwanda contraceptifs. • Mener un plaidoyer pour la mise en place d’une ligne budgétaire dans le budget de l’état pour l achat des produits contraceptifs • Développer un plan stratégique impliquant le pays dans le financement des produits contraceptifs. • Inclure une ligne budgétaire dans le budget de l’Etat pour l’acquisition des contraceptifs • Assurer une coordination régulière • Tenir la réunion trimestrielle du Comite Logistique. • MINSANTE Financement / des partenaires pour la gestion des • Mettre en place un comité pour la sécurité contraceptive au Coordination avec produits contraceptifs Rwanda (NB le comité logistique pour élargir ses termes de les bailleurs/ référence) Planification de la SPRS 48 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda APPENDIX 2 : LISTE DES SUPERVISEURS ET ENQUETEURS Nom Prénoms Structures/Fonction Contact SUPERVIEURS 1 Youssouf Ouedraogo DELIVER/WASHINGTON youssouf_ouedrago@jsi.com 2 Armand Utshudi DELIVER/WASHINGTON autshudi@jsi.com 3 Ndahinyuka Jovith DELIVER/Rwanda 08304505 4 Augustin Usabayezu DELIVER/Rwanda 08307602 5 Suzanne Mukakabanda Intrah Health 08460474 6 Candide Gakunde UNFPA 08561453 ENQUETEURS 1 Angelique Kasine Enquêteurs 08470456 2 Beatrice Kambanda MOH 08651400 3 Diane Kamikazi Enquêteurs 08559056 4 Magnifique Nivonkuru Enquêteurs 08495959 5 Noelle Leonille Mukayitesi MOH 08625962 6 Clémentine Mukagatare Enquêteurs 08628754 7 Ives Rwigimba Enquêteurs 8 Robert Ange Muragijimana Enquêteurs 08459996 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 49 50 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda APPENDIX 3 : LISTE DES PARTICIPANTS A L’ATELIER DE RENFORCEMENT DU SYSTEME LOGISTIQUE DES CONTRACEPTIFS N° NOM/PRENOMS STRUCTURE 1 Nsenga Jean Pierre PSI 2 Bigumanshaka Zawadi HOPITAL MUHIMA 3 Ayingoma Jean Pierre CNLS 4 Gasore Emile DISTRICT RWAMAGANA 5 Karambizi Francois DISTRICT BUGESERA 6 Gatete Dieudonne ARBEF 7 Muhimpundu Gertrude ARBEF 8 Uwera Hilarie DISTRICT KABGAYI 9 Nzasangamariya Daphrose DISTRICT KABUGA 10 Uwamwiza Alice DISTRICT MUHIMA 11 Usabayezu Augustin DELIVER 12 Mukakabanda Suzanne INTRAHEALT/TWUBAKANE 13 Ndahinyuka Jovith DELIVER 14 Ouedraogo Youssouf DELIVER 16 Armand Utshudi DELIVER 17 Norbert-Aime Pehe DELIVER 18 Bikorimana Ferdinand MINISANTE/UNFPA 19 Hakiba Solange MINISANTE/UPRC Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 51 52 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda APPENDIX 4 : LISTE DES STRUCTURES VISITEES PROVINCE ANCIENS ANCIEN DISTRICTS No. FOSA PF Code Structure UMUTARA 1 GAHINI 1. Magasin de district 0100 2. Hop Gahini 0101 NYAGATARE 3. Magasin de district 0200 4. Nyagatare(CS) 0201 5. tabagwe 0202 6. Muhambo 0203 7. Rukomo 0204 8. Cyabayaga 0205 9. Kabarore 0206 10. Karangazi 0207 11. Bugaragara 0208 12. Kagitumba 0209 13. Nyagatare(HOP) 0210 KIZIGURO 14. Magasin de district 0300 15. Gakenke 0301 KIBUNGO 2 KIBUNGO 16. Magasin de district 0400 17. Kibungo(CS) 0401 18. Mutenderi 0402 19. Rubona 0405 RWAMAGANA 20. Magasin de district 0500 21. Rwamagana 0501 RWINKWAVU 22. Magasin de district 0600 23. Rwinkwavu 0601 KIREHE 24. Magasin de district 0700 25. Kirehe 0701 26. Rusumo 0702 27. Nyarubuye 0703 BYUMBA 3 BYUMBA 28. Magasin de district 0800 29. Byumba 0801 30. bungwe 0802 31. Munyinya 0803 32. Rutare 0804 33. Muko 0805 34. Bugarura 0806 35. Buyoga 0807 36. Mukono 0809 37. Murindi 0810 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 53 PROVINCE ANCIENS ANCIEN DISTRICTS No. FOSA PF Code Structure NGARAMA 38. Magasin de district 0900 39. Nyagahanga 0901 40. Gituza 0902 41. Nyagahita 0903 42. CS Ngarama 0904 RUHEGRERI 4 RUHENGERI 43. Magasin de district 1000 44. Kinigi 1001 45. shingiro 1002 46. Kareba 1003 47. Rwankeri 1004 NEMBA 48. Magasin de district 1100 49. Nemba(HOP) 1101 50. Nyamugari 1102 51. Karambo 1103 GITARE 52. Magasin de district 1200 53. Gitare 1201 GATONDE 54. Magasin de district 1300 55. Cyabingo 1301 56. Busengo 1302 57. Gatonde 1303 58. Nyakigezi 1304 GISENYI 5 GISENYI 59. Magasin de district 1400 60. Gisenyi 1401 61. Kivumu 1402 62. Murara 1403 63. Kigufi 1404 SHYIRA 64. Magasin de district 1500 65. Jomba 1501 66. Mwiyanike 1502 67. Birembo 1503 KABAYA 68. Magasin de district 1600 69. Kabaya 1601 MUHORORO 70. Magasin de district 1700 71. Muhororo 1701 72. Ntaganzwa 1702 73. Nyange 1703 CYANGUGU 6 GIHUNDWE 74. Magasin de district 1800 75. Nkombo 1801 76. Gihundwe(CS) 1802 BUSHENGE 77. Magasin de district 1900 78. Bushenge(CS/Hop) 1901 79. Gisakura 1903 80. Kamonyi 1904 81. Mukoma 1905 KIBOGORA 82. Magasin de district 2000 83. Nyamasheke 2001 54 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda PROVINCE ANCIENS ANCIEN DISTRICTS No. FOSA PF Code Structure 84. Kibogora(CS/Hosp) 2002 MIBILIZI 85. Magasin de district 2100 86. CS/Hosp Mibilizi 2101 87. Mashesha 2102 88. Bugarama 2103 KIBUYE 7 KIBUYE 89. Magasin de district 2200 90. Kibuye(HOP) 2201 91. Rubengera 2202 92. Nyange 2203 93. Kirambo 2204 MURUNDA 94. Magasin de district 2300 95. Murunda 2301 96. Congo-Nil 2302 MUGONERO 97. Magasin de district 2400 98. Gisovu 2401 99. Kibingo 2402 100. Mugonero(HOP) 2403 KIRINDA 101. Magasin de district 2500 102. Biguhu 2501 103. CS Kirinda 2502 GITARAMA 8 KABGAYI 104. Magasin de district 2600 105. Gitarama 2601 106. Kinazi 2602 107. Rutobwe 2603 108. Nyabikenke 2604 109. Musambira 2605 110. Mbuye 2606 111. Gasovu 2607 112. Buramba 2608 REMERA- RUKOMA 113. Magasin de district 2700 114. Kigese 2701 115. Kayenzi 2702 116. Mugina 2703 117. Remera-Rukoma(CS) 2704 GITWE 118. Magasin de district 2800 119. Gitwe(CS) 2801 120. Gitwe(HOP) 2802 121. Karambi 2803 GIKONGORO 9 MUNINI 122. Magasin de district 2900 123. Coko 2901 124. Runyombyi 2902 KIGEME 125. Magasin de district 3000 126. Nyamagabe 3001 127. Kinyamakara 3002 128. Ngara 3003 129. Kitabi 3004 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 55 PROVINCE ANCIENS ANCIEN DISTRICTS No. FOSA PF Code Structure KADUHA 130. Magasin de district 3100 131. Mushubi 3101 132. Musebeya 3102 BUTARE 10 KABUTARE 133. Magasin de district 3200 134. Rubona 3201 135. Rango 3202 136. Mbazi 3203 137. CUSP 3204 138. Ruhashya 3205 NYANZA 139. Magasin de district 3300 140. Nyanza(CS) 3301 141. Nyamiyaga 3302 142. Kibilizi 3302 143. Busoro 3303 144. Rusatira 3304 145. Nyamure 3305 KIBIRIZI 146. Magasin de district 3400 147. Kibirizi 3401 148. Kigembe 3402 GAKOMA 149. Magasin de district 3500 150. Musha 3501 151. Ntyazo 3502 KIGALI-NGALI 11 BUGESERA 152. Magasin de district 3600 153. Nyamata 3601 154. Mareba 3602 155. Gashora 3603 KABUGA 156. Magasin de district 3700 157. Gikomero 3701 158. Nyagasambu 3702 159. Karenge 3703 160. Nzige 3704 161. Rubona 3705 162. Musha 3706 RULI 163. Magasin de district 3800 164. Ruli 3801 165. Rushashi 3802 RUTONGO 166. Magasin de district 3900 167. Muhondo 3901 168. Kiyonza 3902 169. Murambi 3903 170. Tare 3904 171. Rulindo 3905 KIGALI-VILLE 12 172. CAMERWA 5000 MUHIMA(PUBLIC) 173. Magasin de district 4000 174. Gitega 4001 175. Kacyiru 4002 56 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda PROVINCE ANCIENS ANCIEN DISTRICTS No. FOSA PF Code Structure 176. Kimironko 4003 177. Kinyinya 4004 MUHIMA(PRIVE) 178. Croix du Sud 4005 179. ARBEF 4006 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 57 58 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda APPENDIX 5 : LISTE DES INDICATEURS CLES A. Disponibilité des produits Etat des stocks o Pourcentage de points de prestation de service ayant un niveau de stock correcte (entre le minimum et maximum établis) d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation. o Pourcentage de points de prestation de service ayant un excès de stock (au dessus du maximum établi) d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation. o Pourcentage de points de prestation de service ayant une pénurie de stock (en dessous du minimum établi) ou une rupture de stock d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation. Mois de stock disponible o Mois de stock disponible en produits viables de PF le jour de la visite d’évaluation. Ruptures de stock o Pourcentage de points de prestation de service ayant une rupture de stock d’une méthode contraceptive spécifique à un quelconque moment lors des six derniers mois. o Durée moyenne de la rupture de stock d’une méthode contraceptive spécifique lors des six derniers mois. o Pourcentage de points de prestation de service ayant une rupture de stock d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation. o Fréquence des ruptures de stock. o Moyenne de ruptures de stock par produit. Produits périmés o Pourcentage de points de prestation de service ayant des produits de PF périmés le jour de la visite d’évaluation. o Quantité de produits périmés le jour de la visite d’évaluation. o Mois de stocks de produits périmés le jour de la visite d’évaluation. B. Stockage et gestion de l’inventaire Control de l’inventaire o Pourcentage de points de prestation de service ayant des fiches de stock actualisées le jour de la visite d’évaluation. o Pourcentage de points de prestation de service ayant reçu la quantité de produits commandée. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 59 o Pourcentage de points de prestation de service ayant une discordance entre les fiches de stock et l’inventaire physique pour les produits sélectionnés. Stockage et assurance Qualité o Pourcentage de points de prestation de service remplissant au moins 80 pour cent des conditions acceptables pour le stockage. Transport et distribution o Répartition des points de prestation de service (par pourcentage) par rapport au type de transport le plus souvent exploité. o Répartition des points de prestation de service (par pourcentage) par rapport au type de livraison. C. Commande et reportage logistique Système de gestion des informations Logistiques o Délai noté entre la commande et la réception de produits o Qualité des données en logistique pour la gestion des approvisionnements o Pourcentage de différence entre la quantité commandée et la quantité reçue D. Support Institutionnel Besoin en formation logistique o Pourcentage de points de prestation de service n’ayant reçu aucune formation en remplissage de formulaires logistiques. Supervision o Pourcentage de points de prestation de service ayant reçu une visite de supervision lors de la période spécifié o Pourcentage de points de prestation de service ayant reçu une visite de supervision spécifique à la gestion des produits contraceptifs lors de la période spécifié 60 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda APPENDIX 6 : POINTS FORTS ET POINTS FAIBLES DU SYSTEME LOGISTIQUE DU RWANDA SUITE A L’APPLICATION DE L’O E S L COMPOSANTES DU SYSTEME LOGISTIQUE POINTS FORTS POINTS FAIBLES SUGGESTIONS D’AMELIORATION Contexte Organisationnel • Existence de structures au niveau national en charge de la logistique des médicaments essentiels y compris les contraceptifs (CAMERWA, UPM) • Existence de procédures de gestion des stocks • Existence de procédures de budgétisation • Existence d’une politique de population • Rôles et compétences respectives de la CAMERWA et de l’UPM sont définis • Absence de procédures écrites sur les prévisions • Ni la CAMERWA ni l’UPM ne participent à la prévision et planification des approvisionnements des contraceptifs. • Révision du cadre organique de l’UPM • Développer des procédures sur les prévisions. • Initier la CAMERWA à la prévision, planification des approvisionnements et acquisition des contraceptifs • Transfert, si nécessaire, de certaines attributions (formation, supervision et suivi de la gestion des médicaments, etc.)de l’UPM à la CAMERWA Système d’Information en Gestion logistique • Existence de supports de gestion logistique (fiche de stock, bon de commande, bordereau de livraison, rapport et bon de commande des contraceptifs, etc.) • Le formulaire de rapport et bon de commande des contraceptifs en vigueur permet et facilite la prise de décision à chaque niveau institutionnel • Retard dans la soumission des rapports de gestion des stocks des contraceptifs • Faire respecter les délai de soumission par les FOSA et les districts Sélection des produits • Existence d’une politique nationale des médicaments • Existence d’un comité de sélection des produits • Existence d’une liste des médicaments essentiels. • Médicaments Essentiels y compris contraceptifs exonérés pour le secteur public • Médicaments essentiels génériques non exonérés pour le secteur privé. • Document de politique non vulgarisé • Encourager la vulgarisation de toute politique en rapport avec les médicaments. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 61 COMPOSANTES DU SYSTEME LOGISTIQUE POINTS FORTS POINTS FAIBLES SUGGESTIONS D’AMELIORATION Prévision • Prévision faite en utilisant les données de consommation, les sorties et les stocks. • Absence de ligne budgétaire dans le budget de l’état pour l’acquisition des contraceptifs • Inclure une ligne budgétaire dans le budget de l’Etat pour l’acquisition des contraceptifs Obtention des produits/Achat • Les quantités reçues correspondent à celles commandées • Retard dans la livraison de certains produits commandés • Tenir compte des délais de livraison des fournisseurs lors des commandes Procédures de Contrôle des stocks • Existence d’outils de gestion permettant le suivi et le contrôle des stocks (rapport et bon de commandes, fiches de stock). • Disponibilité régulière et suffisante des produits contraceptifs • Existence d’un système de contrôle d’inventaire permettant d’éviter les ruptures et les surstocks de produits. • Mise en application du principe PPPS a tous les niveaux • Saisie des mouvements de stock sur les fiches de stock • Existence d’un mécanisme de sou- mission de rapports des niveaux inférieurs vers les niveaux supérieurs • Manque de procédures écrites pour la redistribution des produits en excédent de stock. • Rupture de Microgynon • Elaboration d un outil de gestion pour le transfert des produits en surstock Entreposage et Stockage • Existence de procédures de stockage et de manutention des produits. • Inventaire physique effectué à tous les niveaux • Inspection visuelle des produits à tous les niveaux. • Existence de procédures de destruction des produits endommagés ou périmés. • Existence de procédures de distribution des produits • Respect des délais de livraison • Chaîne de distribution bien définie. • Existence et distribution de direc­ tives sur les précautions de sécurité • Produits mis à la disposition de Centres disposant d un personnel formé et leur prescription contrôlées pendant les supervisions. • Absence de procédures de destruction des aiguilles e instruments tranchants • Capacité de stockage limitée et ne respectant nécessairement les normes au niveau District et FOSA. • Procédures de destruction des produits endommagés ou périmés non appliquées de manières uniforme à tous les niveaux. • Absence des moyens de transport • Plaidoyer pour la mise en place des incinérateurs modernes à tous les niveaux • Tenir compte des capacités de stockage pendant la construction des pharmacies de FOSA et districts • Respect des procédures de destruction de produits à tous les niveaux • Veiller à l’application effective des procédures de destruction des produits endommagés ou périmés (MINISANTE) Transport et Distribution • Existence d’un bon mécanisme de transport des produits par les centres • Absence de moyens de transport au niveau des structures • Allouer des ressources aux structures pour les assister dans le transport des produits. 62 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda COMPOSANTES DU SYSTEME LOGISTIQUE POINTS FORTS POINTS FAIBLES SUGGESTIONS D’AMELIORATION Support Organisationnel du système logistique • Bonne communication entre les différentes structures. • Existences de procédures et de directives permettant au personnel d’assurer les responsabilités logistiques • Existences de description de taches pour les fonctions de gestionnaire des produits de santé. • les Gestionnaires de pharmacie de Districts effectuent des supervisions logistiques au niveau des FOSA. • Responsabilités de supervision détaillées dans les descriptions de poste • Absence de guide de supervision • Absence de plan de formation du personnel • Elaborer un plan de formation du personnel • Développer un guide de supervision logistique Utilisation des produits • Le programme a la gamme complète de produits contraceptifs de courte et de longue durée • Absence de produits contraceptifs de longue durée au niveau des CS • Absence de personnel formé pour dispenser les méthodes de longue durée • Prestances FOSA pour les contraceptifs de longue durée. • Rendre disponible la gamme complète des produits contraceptifs à tous les niveaux Financement / Coordination avec les bailleurs/Planifi cation de la SPRS • Financement par le budget de l Etat des fonctions suivantes : a) SIGL b) Transport c) Formation du Personnel en gestion Logistique d) Salaire du personnel • Existence d’un mécanisme de coordination avec les Donateurs. • Existence d’un Comite Logistique se réunissant trimestriellement • Pas de ligne budgétaire pour le financement des contraceptifs • Plan stratégique de PF actuel ne prend pas en compte le volet de la gestion logistique des contraceptifs • Plaidoyer pour la mise en place d’une ligne budgétaire pour l’achat des contraceptifs • Elaborer un plan stratégique de la sécurité des produits contraceptifs. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 63 64 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda APPENDIX 7: TABLEAUX ET GRAPHIQUES SUPPLEMENTAIRES Graphique 1 : Pourcentage de structures ayant leur niveau de stock en dessous du minimum requis ou ayant une rupture de stock d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Mi cro gy no n Ov ret te De po Pr ov era Co nd om M as cu lin Co nd om Fé mi nin No rp lan t Ja de lle Co pp er T cU % Entrepôt FOSA Source : OEIL, Rwanda, 2006. Tableau 1 : Nombre de jours moyen de la rupture de stock par méthode contraceptive spécifique lors des six derniers mois CONTRACEPTIFS 2006 Entrepôt FOSA Lo Femenal 13 12.5 Ovrette 13 13.6 Depo-Provera - Condom Masculin 7 16 Condom Féminin 18 14.7 Norplant 14.6 Jadelle 25 18 Copper TcU - 13 Effectif - Source : OEIL, Rwanda, 2006 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 65 Tableau 2 : Moyenne de ruptures de stock par produit CONTRACEPTIFS 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Lo Femenal 0.11 1.2 0.9 Microgynon 0.46 2 1.6 Ovrette 0 1 0.7 Depo-Provera 0.17 1.5 1.2 Condom Masculin 0.27 0.6 0.5 Condom Féminin 0 0.11 0.1 Norplant 0.3 1 0.5 Jadelle 0.3 2 0.9 Copper TcU 0 0.4 0 Collier 0 0.4 0.35 Effectif 39 120 159 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Tableau 3 : Répartition des structures par rapport au type de transport le plus souvent exploité. TYPE DE TRANSPORT 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Véhicule de la structure 79.5 46.5 54.2 Transports Publics .0 29.5 22.6 Véhicule privé 17.9 3.9 7.1 Autres 2.6 20.1 16.1 Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Tableau 4 : Pourcentage de structures remplissant au moins 80 pour cent des conditions acceptables pour le stockage POURCENTAGE DES CONDITIONS 2006 Entrepôt FOSA Ensemble 80% des conditions et plus 100 98.4 98.6 Moins de 80% 0 1.6 1.4 Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. 66 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda Tableau 5 : Pourcentage de structures par type d’activités conduites lors des visites de supervision logistique TYPE D’ACTIVITES CONDUITES Les approvisionnements sont 64.1 vérifiés Les registres de distribution des 64.1 produits sont vérifiés Les rapports sont vérifiés Les stocks expirés sont enlevés Les conditions de stockage sont évaluées La formation sur le terrain est faite Autre Effectif 2006 Entrepôt 64.1 61.5 61.5 33.3 5 .1 39 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Tableau 6 : Pourcentage de structures ayant un niveau de stock correcte (entre le minimum et maximum établis) d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation CONTRACEPTIFS 2006 N entrepôt Entrepôt FOSA N fosa Lo Femenal ( n=36 ) 30.6 20.9 ( n=110 ) Microgynon (n=35) 40 4.5 ( n=112 ) Ovrette ( n=35 ) 40.0 23.0 ( n=113 ) Depo-Provera ( n=37 ) 35.1 42.1 ( n=121) Condom Masculin ( n=33 ) 12.1 20.6 ( n=107 ) Condom Féminin ( n=19 ) 15.8 11.5 (n=26 ) Norplant ( n=25 ) 24.0 42.9 ( n=21 ) Jadelle ( n=5 ) 40.0 20.0 ( n=5 ) Copper TcU ( n=11 ) 27.3 14.3 ( n=7 ) Collier (n=3) 0 7.1 (n=14) Source : OEIL, Rwanda, 2006. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 67 Tableau 7 : Pourcentage de structures ayant un excès de stock (au dessus du maximum établi) d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation CONTRACEPTIFS 2006 N entrepôt Entrepôt FOSA N fosa Lo Femenal ( n=39 ) 27.8 29.1 ( n=110 ) Microgynon ( n=35 ) 17.1 1.8 ( n=113 ) Ovrette ( n=35 ) 31.4 44.2 ( n=113 ) Depo-Provera ( n=37 ) 18.9 16.5 ( n=121) Condom Masculin ( n=33 ) 63.6 45.8 ( n=107 ) Condom Féminin ( n=19 ) 42.1 73.1 (n=26 ) Norplant ( n=25 ) 32.0 42.9 ( n=21 ) Jadelle ( n=5 ) 20.0 20.0 ( n=5 ) Copper TcU ( n=11 ) 63.6 57.1 ( n=7 ) Collier (n=3) - 78.6 (n=14) Source : OEIL, Rwanda, 2006 Tableau 8 : Pourcentage de structures ayant leur niveau de stock en dessous du minimum requis le jour de la visite d’évaluation CONTRACEPTIFS 2006 N entrepôt Entrepôt FOSA N fosa Lo Femenal (n=36) 41.7 50.0 (n=110) Microgynon (n=35) 42.9 93.8 (n=120) Ovrette (n=35) 28.6 32.7 (n=113) Depo-Provera (n=37) 45.9 41.3 (n=121) Condom Masculin (n=33) 24.2 33.6 (n=107) Condom Féminin (n=19) 42.1 15.4 (n=26 ) Norplant (n=25) 44.0 14.3 (n=21) Jadelle (n=5) 40.0 60.0 (n=5) Copper TcU (n=11) 9.1 28.6 (n=7) Source : OEIL, Rwanda, 2006. 68 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda Tableau 9 : Pourcentage de structures ayant une rupture de stock d’une méthode contraceptive spécifique le jour de la visite d’évaluation CONTRACEPTIFS 2004 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Entrepôt FOSA Ensemble Lo Femenal 17 14 15 10.5 11.9 11.5 Microgynon 30 33.5 32 13.9 17.2 16.5 Ovrette 0 5.5 3 7.9 8.9 8.6 Depo-Provera 13.5 5.5 9 13.2 7.3 8.6 Condom Masculin 3 2.7 6 8.3 7.4 7.6 Condom Féminin 6.5 2.7 4.5 12.0 .0 5.5 Norplant 6.5 8.3 7.5 6.7 17.4 11.3 Jadelle 28.6 20.0 25.0 Copper TcU 3.5 5.5 4.5 5.3 .0 3.4 Collier 6.5 5.5 6 .0 5.9 4.5 Effectif 30 36 66 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Tableau 10 : Pourcentage des structures ayant des fiches de stock actualisées le jour de la visite d’évaluation CONTRACEPTIFS 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Lo Femenal 81.6 76.9 78.0 Microgynon 80.6 74.0 75.5 Ovrette 78.4 73.4 74.5 Depo-Provera 81.1 84.0 83.3 Condom Masculin 75.0 74.0 74.2 Condom Féminin 68.0 60.6 63.8 Norplant 76.7 62.5 70.4 Jadelle 75.0 80.0 76.9 Copper TcU 78.9 70.0 75.9 Collier 66.7 81.3 77.3 Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 69 Tableau 11 : Pourcentage des agents ayant reçu une formation en gestion logistique. TYPE DE FORMATION 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Jamais reçu de formation 25.6 45.4 40.9 Formation de base 7.7 13.8 12.4 Au cours d’une formation en logistique 66.7 40.8 46.7 Formation sur le tas 25.6 31.5 30 Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Tableau 12 : Pourcentage de structures ayant reçu une visite de supervision spécifique à la gestion des produits contraceptifs lors de la période spécifié PERIODE DE SUPERVISION 2006 Entrepôt FOSA Ensemble Jamais reçue 5.9 11.8 10.5 Au cours du dernier mois 2.9 36.1 28.8 Au cours des 3 derniers mois 17.6 20.2 19.6 Au cours des 6 dernier mois 29.4 5.9 11.1 Il y a plus de 6 mois 41.2 14.3 20.3 Autre 2.9 11.8 9.8 Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006 Tableau 13 : Pourcentage de structure remplissant chacune des conditions acceptables pour le stockage CONDITIONS ACCEPTABLES DE STOCKAGE 2006 Entrepot FOSA Ensemble 1. Les produits prêts à être distribués sont disposés de telle manière que les étiquettes d’identification et les dates de péremption et/ou de fabrication sont visibles. 86.8 85.2 85.5 2. Les produits sont stockés et rangés permettant un comptage de premier-périmé, premier-sorti (PPPS) et une gestion générale. 97.4 92.2 93.4 3. Les cartons et les produits sont en bon état et ne sont pas endommagés. Si les cartons sont ouverts, les produits ne sont pas humides ou craquelés par suite de la chaleur ou du rayonnement (lumières fluorescentes dans le cas de condoms, cartons stockés verticalement pour le Depo-Provera®). 100.0 98.4 98.8 4. Le centre sépare toujours les produits endommagés et/ou périmés des bons produits et les supprime du stock. 100.0 100.0 100.0 70 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda CONDITIONS ACCEPTABLES DE STOCKAGE 2006 Entrepot FOSA Ensemble 5. Les produits sont protégés de la lumière directe du soleil à tout moment de la journée et en toute saison. 100.0 99.2 99.4 6. Les cartons et les produits sont protégés de l’eau et de l’humidité en toute saison. 100.0 98.4 98.8 7. La zone de stockage est exemptée d’insectes et de rongeurs. (Vérifiez visuellement les traces de rongeurs et d’insectes dans la zone de stockage.) 100.0 96.9 97.6 8. La zone de stockage est sécurisée par un verrou et une clé, mais est accessible pendant les heures de travail normales, avec un accès limité au personnel autorisé. 100.0 99.2 99.4 9. Les produits sont stockés à la température adéquate en toute saison selon les spécifications de température du produit. 100.0 100.0 100.0 10. Le toit est maintenu en bon état pour éviter la pénétration de la lumière du soleil et de l’eau. 100.0 96.9 97.6 11. Le local de stockage est maintenu en bon état (propre, sans déchets, les étagères sont nettoyées et les boîtes correctement disposées). 94.9 91.4 92.2 12. L’espace et l’organisation sont suffisants pour les produits existants et pour une éventuelle expansion (par exemple, réception de produits attendus dans un avenir proche). 64.1 65.6 65.3 13. Les produits sont rangés à 10 cm au moins au­ dessus du sol. 89.5 14. Les produits sont rangés à 30 cm au moins des parois et des autres piles. 84.2 15. Les produits sont rangés sur une hauteur de 2,5 mètres maximum. 86.5 16. Le matériel de sécurité-incendie est disponible et accessible (tout article permettant de lutter contre le feu doit être pris en compte). 28.9 17 Les produits sont stockés séparément des insecticides et des produits chimiques. 97.4 Effectif 39 130 169 Source : OEIL, Rwanda, 2006. Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda 71 72 Evaluation du Système de Gestion Logistique des Contraceptifs du Rwanda For more information, please visit http://www.deliver.jsi.com. DELIVER John Snow, Inc. 1616 North Ft. Myer Drive, 11th Floor Arlington, VA 22209 USA Tel: 703-528-7474 Fax: 703-528-7480 www.deliver.jsi.com CONTEXTE  METHODOLOGIE  RESULTATS RECOMMANDATIONS LA CHAINE DE DISTRIBUTION DES PRODUITS CONTRACEPTIFS SCHEMA DE L’ETUDE COLLECTE DE DONNEES EVALUATION DES INDICATEURS QUANTITATIFS LOGISTIQUES Aperçu sur l’évaluation des indicateurs quantitatifs logistique Sélection des structures visitées et profil après étude Produits revus pendant l’étude Enquête de terrain EVALUATION QUALITATIVE DU SYSTEME LOGISTIQUE Aperçu sur l’évaluation qualitative Profil des participants Organisation des ateliers INDICATEURS LOGISTIQUES ASSURANCE QUALITE ET ANALYSE DES DONNEES LIMITES DE L’ETUDE DISPONIBILITE DES PRODUITS ETAT DES STOCKS Mois de stock disponible RUPTURES DE STOCK PRODUITS PERIMES SYSTEME DE GESTION DES INFORMATIONS LOGISTIQUES (SIGL) DESCRIPTION ET PROFIL DU SIGL REPORTAGE DES DONNEES LOGISTIQUES AUX DIFFERENTS NIVEAUX DELAI NOTE ENTRE LA COMMANDE ET LA RECEPTION DE PRODUITS SELECTION DES PRODUITS PREVISION OBTENTION ET ACHAT DES PRODUITS PROCEDURES DE CONTROLE DES STOCKS CONTROLE DE L’INVENTAIRE ENTREPOSAGE ET STOCKAGE TRANSPORT ET DISTRIBUTION CONTEXTE ORGANISATIONNEL SUPPORT ORGANISATIONNEL POUR LA LOGISTIQUE FORMATION EN LOGISTIQUE SUPERVISION UTILISATION DES PRODUITS FINANCEMENT/COORDINATION AVEC LES PARTENAIRES FINANCIERS/PLANIFICATION DE LA SPSR ATELIER DE RENFORCEMENT DU SYSTEME LOGISTIQUE DEVELOPPEMENT DE LA STRATEGIE NATIONALE POUR LA GESTION DE LA LOGISTIQUE DES PRODUITS CONTRACEPTIFS CONCLUSION RECOMMANDATIONS DISPONIBILITE DES METHODES SYSTEME D’INFORMATION DE GESTION LOGISTIQUE SELECTION PREVISION ENTREPOSAGE ET STOCKAGE TRANSPORT ET DISTRIBUTION CONTEXTE ORGANISATIONNEL FORMATION SUPERVISION UTILISATION DES SERVICES FINANCEMENT ET COORDINATION AVEC LES PARTENAIRES FINANCIERS << /ASCII85EncodePages false /AllowTransparency false /AutoPositionEPSFiles true /AutoRotatePages /All /Binding /Left /CalGrayProfile (Dot Gain 20%) /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) 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