Évaluation du Paysage: Tirer parti du rôle des distributeurs nationaux pour améliorer l'accès aux combi-packs pour l’avortement médicalisé

Publication date: 2019

Évaluation du Paysage: Tirer parti du rôle des distributeurs nationaux pour améliorer l'accès aux combi-packs pour l’avortement médicalisé MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 2 TABLE DES MATIERES RESUME EXECUTIF . 3 PRINCIPALES INTERVENTIONS RECOMMANDEES . 6 BURKINA FASO . 10 SENEGAL . 17 MALI . 23 ANNEXE I : RECOMMANDATIONS AU NIVEAU PAYS . 29 ANNEXE II : INTERVENANTS INTERROGES . 46 REFERENCES . 52 MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 3 Résumé Exécutif On estime à 56 millions le nombre d'avortements se produisant chaque année, dont plus de la moitié ne sont pas sécurisés.1 L'avortement médicalisé (AM) utilisant une combinaison de mifépristone et de misoprostol est une alternative sûre et efficace à l'avortement chirurgical. C'est une intervention non-invasive, avec moins d'effets secondaires et nécessitant moins de visites chez les prestataires de soins de santé. De plus, il peut être réalisé à domicile, ce qui est un facteur déterminant pour la santé des femmes. Bien que l'avortement médicalisé soit une intervention à faible risque qui peut être réalisée par des prestataires de soins de santé et des patients de différents niveaux, peu de pays d'Afrique subsaharienne ont mis les combi-packs pour l’avortement médicalisé à la disposition des femmes. Les distributeurs commerciaux nationaux ont amélioré l'accès à ce produit important et ont la possibilité de le faire d'une manière plus durable à l'avenir. Un développement du marché permettant et favorisant la distribution commerciale est nécessaire afin de maintenir un approvisionnement durable et diversifié en produits pour l'avortement médicalisé (produits AM) de la plus haute qualité, pour que les femmes puissent choisir entre plusieurs méthodes d'avortement sûres et efficaces. L'objectif de cette évaluation du paysage est de fournir à la Coalition pour les Produits de Santé de la Reproduction (RHSC) une meilleure compréhension des défis actuels et des possibilités d'engager les distributeurs commerciaux nationaux dans l'introduction, l’enregistrement et/ou la distribution de combi-packs pour l'avortement médicalisé dans des pays d'Afrique subsaharienne ciblés. La RHSC a engagé Mann Global Health (MGH) pour mener cette évaluation, en partenariat avec Marie Stopes International (MSI) et WCG Cares. Sur la base d'une revue documentaire initiale et de discussions avec les partenaires, nous avons établi une liste de 10 pays que nous avons segmentée selon différents niveaux d'évaluation. Evaluation approfondie: Burkina Faso, Ouganda, Sénégal, Zambie; Entretiens à distance: Éthiopie, Malawi, Mali, Sierra Leone; Evaluation ciblée: Zimbabwe et Mozambique. Points importants des principales conclusions Les principaux acteurs de la chaîne de valeur du combi-pack sont les fabricants, les importateurs, les distributeurs, les grossistes et les détaillants. Un nombre important d’acteurs commerciaux que nous avons rencontrés au cours de l'évaluation cumulent les fonctions d'importateurs, de grossistes et de distributeurs. Pour simplifier la compréhension de ce rapport, nous désignerons par le terme "Distributeurs" les intervenants qui distribuent les produits, qu'ils se chargent ou non de la vente (ce qui est rare) ou qu'ils soient grossistes exécutant passivement les commandes de détaillants, pharmacies, prestataires, etc. • Les distributeurs commerciaux sont prêts à stocker et distribuer des produits AM tant qu'il y’a une demande, même faible, et la majorité d'entre eux réalise un faible profit en le faisant. Bien que le misoprostol soit commercialisé sans l’implication d'Organisations de Marketing Social (SMO), la distribution des combi-packs se fait en grande partie grâce à des partenariats entre les distributeurs commerciaux et ces organisations. La distribution commerciale permet aux SMO d'élargir leur portée commerciale. • Dans tous les pays que nous avons évalués, il existe des acteurs commerciaux qui distribuent des produits pour l’avortement médicalisé (misoprostol, combi-packs ou les deux), et plusieurs autres qui sont potentiellement prêts à entrer sur le marché. Nous n'avons trouvé aucun distributeur de mifépristone seul, séparé du combi-pack. Les sociétés 1 Barot, S. (mars 2018). Feuille de route pour l'avortement sans risque dans le monde : Leçons tirées des nouvelles tendances mondiales en matière d'incidence, de légalité et de sécurité. Extrait de : https://www.guttmacher.org/gpr/2018/03/roadmap- safe-abortion-worldwide-lessons-new-global-trends-incidence-legality-and-safety MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 4 commerciales qui distribuent actuellement les combi-packs les ajoutent à une multitude d'autres produits qu’elles fournissent, amortissant ainsi les problèmes liés à leur faible niveau de volume et de marge. Mais le rôle de ces sociétés commerciales dans la fourniture de produits pour l’avortement médicalisé, qui se limite à les rendre disponibles et non à chercher à en augmenter les ventes, est principalement passif. Cet aspect est pris en charge par les SMO et, dans la plupart des cas, c'est par leur entremise que les distributeurs commerciaux se sont impliqués dans la distribution des produits AM. • Bien qu'il existe de nombreux distributeurs commerciaux de misoprostol, nous n'avons trouvé que deux pays - Zambie et Sierra Leone - où les combi-packs sont commercialisés sans l’implication des SMO. • L'élément essentiel des efforts de développement du marché réside dans la conversion de la demande potentielle en demande réelle des consommateurs. Pourtant, les distributeurs commerciaux que nous avons interrogés ne sont pas disposés à investir dans la création de la demande pour les produits pour l’avortement médicalisé, parce qu'ils sont moins rentables que leurs autres produits. Ils se tournent vers les SMO pour obtenir cet appui. Tous les distributeurs commerciaux que nous avons interrogés ont mentionné que la formation sur les produits AM, leur revente et leur promotion étaient absolument nécessaires pour en stimuler la demande et réduire les risques de complications potentielles. Ceci est d'autant plus important pour un produit complexe et controversé comme le combi-pack, qui n'est utilisé que pour l'avortement, contrairement au misoprostol. Le prix fabricant n'a pas été considéré comme un problème majeur dans l'amélioration du marché de produits pour l’avortement médicalisé. Le coût d'un combi-pack est de 3 à 5 USD. Il ne s’agit pas d’un produit de routine, ni d’un produit à usage fréquent. Il n'est acheté qu’en cas de nécessité. Le prix du combi-pack, pour la plupart des marchés, s'aligne favorablement au prix des autres options pour l'avortement (chirurgical, AMIU, ou même les méthodes traditionnelles). Les prix que nous avons observés vont en général de 5 à 10 USD. (Noter que des informations supplémentaires sur les prix et la volonté de payer seront nécessaires pour ces marchés). • Les marques commerciales de combi-packs ne seront pas nécessairement plus chères que les marques des SMO. Cependant, les acteurs commerciaux ne sont pas enclins à pratiquer des prix abordables comme le font ces organisations. Il n'y a donc aucune garantie que les prix resteront accessibles. L'un des obstacles à une plus grande activité commerciale des produits AM est le coût d'entrée sur le marché. Les distributeurs commerciaux voient le temps nécessaire à l’enregistrement de nouveaux produits comme un obstacle important à leur introduction. Les coûts liés à l'enregistrement ont été cités mais sont moins considérés comme un obstacle. Le principal risque cité est le niveau peu élevé des commandes et la possibilité élevée de péremption des stocks de produits dans un contexte de demande relativement faible. • Les SMO ont fait des progrès notables sur certains marchés de produits AM, par l’enregistrement de produits, la vente au détail, la formation de prestataires et de détaillants, et le plaidoyer pour un accès plus large aux produits AM pour les femmes. C'est ce travail qui a incité diverses sociétés commerciales à commencer à vendre des produits AM et à continuer de les distribuer (voir les rapports sur les pays en Annexe I). • Mais, il demeure la question de savoir si les acteurs commerciaux doivent continuer à voir les SMO comme des "intermédiaires" alors que les marchés arrivent à maturité et qu'une demande plus élevée a été créée. Grâce aux importants circuits de distribution de produits pharmaceutiques développés et exploités par les distributeurs commerciaux, l'addition de MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 5 produits AM - achetés et importés depuis la source - est faisable si les barrières à l'entrée sont réduites. Ce succès commercial dépendra du niveau de développement du marché du pays. Si la demande a bien été créée et que les marges sont suffisantes, les distributeurs commerciaux seront enclins à se charger eux-mêmes de ce marché. Ce n'est pas encore le cas dans les marchés que nous avons évalués. • Qu'adviendra-t-il du marché des produits AM si les distributeurs commerciaux sont encouragés à pénétrer le marché ou à travailler sans les SMO? Les interventions devraient accroître le marché et non le fragmenter. Des combi-packs commercialement viables de manière indépendante ne sont pas susceptibles de favoriser l'équité. Dans le contexte actuel de ventes faibles de produits pour l’avortement médicalisé, l'introduction de nouvelles marques de combi-packs risque de cannibaliser les ventes par les SMO, ce qui peut compromettre leur capacité de pérennisation. Toutefois, selon le contexte du marché, il peut être judicieux pour ces organisations de se retirer progressivement ou de se concentrer uniquement sur la création de la demande. Toute intervention planifiée sur le marché d'un pays devra considérer l'ensemble des acteurs de ce marché et tenir compte des différents facteurs d'échec ou de réussite des composantes de ce marché. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 6 Principales interventions recommandées Cette évaluation du paysage doit être considérée comme un point de départ dans la réflexion sur de potentielles interventions. Compte tenu du temps limité consacré à l'évaluation, et en particulier du temps limité passé sur le terrain dans seulement quatre pays sur les dix, cette évaluation présente des informations initiales sur l'état du marché des produits AM (principalement les combi- packs), des conclusions générales sur ses forces et faiblesses, et des recommandations préliminaires pour une exploration future. Pour un résumé par pays des recommandations et des risques potentiels, voir l'Annexe II. Remarques sur l'approche marché total À titre de recommandation générale, nous exhortons la RHSC à envisager de jouer le rôle de régisseur des marchés de produits AM dans les pays où elle planifie d'autres interventions. Aucun des marchés que nous avons évalués n'avait de vision ou de stratégie concernant l'évolution du marché des produits AM. Les intervenants de ce marché ont une attitude individualiste qui favorise leurs propres objectifs au détriment de l’état du marché. Sans une vision pour un succès total du marché, les interventions pourraient avoir des conséquences non souhaitables. En outre, une coordination suffisante des acteurs n’existe dans aucun des marchés étudiés. Les gouvernements ne jouent aucun rôle de gestion des intervenants du marché des produits AM. Ces derniers ignorent souvent ce que font les autres intervenants dans ce domaine. L'amélioration de la communication dans ces pays est importante pour réduire la duplication des efforts, la concurrence inutile, ainsi que d'autres pratiques qui entravent le développement du marché. Des interventions pour soutenir un type d’intervenant du marché (par ex. un distributeur commercial) peut permettre d’en assurer la pérennité, si les actions de cet acteur sont planifiées et positionnées dans un contexte plus large de marché global. Tout appui de bailleurs à des distributeurs commerciaux devrait se faire en complément à un appui aux SMO sur ce marché. La RHSC est bien placée pour fédérer les différents acteurs du marché dans un pays donné — secteur public, SMO, organisations non gouvernementales (ONG) et entités commerciales — et mettre en place des mesures pour améliorer le marché global. Toute intervention de type marché total est d'autant plus positive qu'elle vise à garantir l'équité tout en renforçant la pérennité. Se focaliser principalement sur un type d'acteur du marché et sur des fonctions spécifiques de ce marché peut potentiellement produire d'excellents résultats, à condition que cet effort tienne compte des interventions d'autres acteurs et d'autres fonctions du marché. Ci-dessous, la progression du développement d'un marché. Enregistrement / Entrée sur le marché i) Enregistrement de nouveaux combi-packs commerciaux Lorsqu'il n'y a pas de combi-packs, mais qu'il existe une capacité commerciale : Au Malawi et éventuellement au Zimbabwe, où les combi-packs ne sont pas disponibles, il est recommandé aux bailleurs de collaborer avec les acteurs commerciaux pour l’enregistrement de combi-packs répondant aux critères internationaux en terme de qualité (cf. Conférence Internationale sur l'Harmonisation (ICH), pré-qualifiés par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ; approuvés par des organismes de réglementation rigoureux) aux prix les plus bas possibles. Les Procédures concertées de l'OMS pour l'enregistrement accélérée devraient être prises en compte si le produit est pré-qualifié OMS. Les bailleurs devraient prendre en charge les frais d’enregistrement - ces coûts ne sont pas importants pour les grands acteurs commerciaux, mais ils s'attendent à ce qu'ils soient couverts. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 7 Lorsqu'il n'y a pas de combi-packs, mais que les SMO ou les ONG sont présentes : Au Mali et au Sénégal, il est recommandé aux bailleurs de collaborer avec les ONG ou les SMO pour l’enregistrement de nouveaux combi-packs car, dans les pays francophones, l’enregistrement a plus de chance d’être obtenu par cette voie que par le biais commercial (bien que techniquement, aussi bien les SMO que les sociétés commerciales soient en mesure demander l’enregistrement tant que les critères sont respectés (c.à.d. licence pharmaceutique, pharmacien interne, etc.). Les sociétés commerciales pourraient alors distribuer ces nouveaux produits. Lorsque les combi-packs enregistrés par les SMO sont disponibles et qu'il existe une capacité commerciale supplémentaire pour augmenter les ventes : Même dans les pays où les combi-packs des SMO sont disponibles, il est recommandé aux bailleurs de collaborer avec les acteurs commerciaux pour l'enregistrement de nouvelles marques commerciales. La priorité devrait être donnée à des pays comme le Burkina Faso, la Sierra Leone, l'Ouganda et le Mozambique, ainsi qu'à la coordination des activités avec des organisations telles que Concept Foundation (qui pourrait également lancer de nouvelles marques). ii) Négocier l’échelonnement des livraisons en fonction de la demande, pour atténuer les risques de péremption du stock des distributeurs commerciaux; Mise en commun des achats des pays La contribution des bailleurs pourrait prendre la forme d'un capital qui servira à passer des commandes minimales auprès des fabricants, et d’une négociation pour des livraisons graduelles afin d'éviter les péremptions des produits en stock. Actuellement, les niveaux de commande minimale pratiqués sont considérés comme élevés et, alliés à des délais de péremption relativement courts, les distributeurs commerciaux craignent de se retrouver avec des invendus dans un contexte de faible demande. Les bailleurs pourraient également envisager la mise en commun des achats entre les pays. Des fabricants comme Naari ont la possibilité de satisfaire une commande groupée et de produire différents emballages pour différents pays. Le temps de coordination et de planification à cet égard doit être soigneusement étudié. Une collaboration inter-pays offre également la possibilité d'obtenir un prix "d'accès", c'est-à-dire un prix étudié pour des projets financés par des bailleurs. Développement du marché iii) Les bailleurs devraient identifier une ou plusieurs sociétés commerciales locales et les inciter à prendre en charge différentes fonctions du marché qui ne fonctionnent pas bien actuellement Lorsque les dispositions règlementaires font partie du problème d’un marché, différentes sociétés peuvent se charger de l'enregistrement, en tant qu'agent local, pour importer et distribuer. Ces sociétés peuvent réduire les coûts de transaction générés par le fait de travailler avec plusieurs acteurs de moindre envergure. Dans d'autres cas, il peut être nécessaire et avisé de séparer les fonctions d'enregistrement, d'importation et de distribution entre différents acteurs, et même d'attribuer certaines de ces responsabilités à des SMO performantes de manière à ouvrir des opportunités commerciales pour la croissance du marché. iv) Financer les SMO en vue de soutenir la croissance commerciale et la pérennité Sur les marchés où la demande est élevée et où des marques sont déjà établies, il est recommandé aux bailleurs d'envisager d’arrêter le financement des ventes et de la distribution par les SMO, ainsi que des coûts associés sur le long terme. La possibilité de migrer vers une distribution commerciale totale peut se faire par un montage hybride entre les SMO ou les entreprises sociales d'une part, et les distributeurs commerciaux d'autre part, surtout en milieu urbain. Dans les endroits où les MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 8 acteurs commerciaux se sentent submergés par les SMO (par ex. en Ethiopie), il est nécessaire de créer plus de place à l'activité commerciale, pour que la concurrence favorise la croissance et l'amélioration de la qualité. Les bailleurs devraient poursuivre leur financement des ONG et des SMO sur des fonctions de marché où elles ajoutent de la valeur par des activités telles que la distribution du produit, la sensibilisation et l’éducation des prestataires et des pharmaciens, la sensibilisation des communautés et les activités de plaidoyer à différents niveaux pour réduire les barrières. Amener les prestataires à privilégier le combi-pack au lieu du misoprostol requiert davantage de formation et de soutien, compte tenu de la crainte et de la stigmatisation constatées même dans des pays où le contexte est plus libéral. En outre, les SMO et les ONG sont les mieux placées pour atteindre les objectifs d'équité au niveau des pays, du fait de leurs interventions en faveur des populations vulnérables qui ne sont pas desservies par le secteur commercial (dans les zones rurales, par exemple). • Financer: Les SMO et les ONG menant des activités d'éducation et de sensibilisation par l'intermédiaire de réseaux communautaires, afin d'informer les femmes de l'existence et de la disponibilité du combi-pack, ainsi que de l'existence d’une assistance après son utilisation. • Financer: La revente par les SMO OU en interne par les sociétés commerciales OU une combinaison des deux dans un scénario où une SMO se charge de la distribution aux sociétés commerciales. • Ne pas financer: Les ventes et la distribution en milieu urbain par les SMO et les coûts associés au-delà du court et moyen terme, en fonction de l'état du marché des produits AM de chaque pays. • Financer: Les SMO ciblant les populations rurales et vulnérables - critère requis pour l'atteinte de l'équité du marché des produits AM -. Des subventions de bailleurs seront probablement nécessaires pour atteindre ces populations sur le long terme, étant donné le coût élevé d'approches plus ciblées et donc non rentables pour des sociétés commerciales. Changement de politique v) Financer le plaidoyer pour libéraliser les lois et éliminer les barrières pour améliorer l'accès à l'avortement sans risque Il est recommandé aux bailleurs de poursuivre le financement des efforts de plaidoyer visant à libéraliser les lois et à éliminer les barrières, telles que l'exigence d’ordonnances, qui entravent l'accès aux services d'avortement sans risque. En particulier dans les pays où la pratique est restreinte, ces efforts doivent s'enraciner dans des initiatives pilotées au niveau national, susceptibles d’obtenir l'appui de la communauté. Lorsque la modification de la loi n'est pas envisageable, les bailleurs pourraient appuyer une révision des directives en vue d’une réassignation des tâches et de l'inscription du combi-pack sur la liste de médicaments essentiels, ce qui peut en améliorer la disponibilité et l'accessibilité. Croissance du marché vi) Élargir l'accès en réorientant les subventions vers les populations défavorisées comme en milieu rural Il est recommandé aux bailleurs de financer davantage d'activités en faveur de la promotion par les prestataires et du changement de comportement dans les zones rurales, ainsi que des activités de MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 9 sensibilisation de la communauté par le biais des réseaux locaux. Les SMO et les ONG sont traditionnellement les mieux placées pour mener ce genre d'interventions. Actuellement, la promotion et la distribution des produits AM sont concentrées presque exclusivement dans les zones urbaines. Pour assurer une meilleure équité, il est essentiel d'atteindre les populations vulnérables. Dans les zones rurales, la création de la demande auprès des femmes et des communautés devrait être jumelée à la distribution médicale par des prestataires. Dans le même temps, il peut être nécessaire de mettre en place et de maintenir des chaînes d'approvisionnement. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 10 Burkina Faso A. Aperçu Au Burkina Faso, l'avortement pour sauver la vie d'une femme ou préserver sa santé physique, ainsi qu'en cas de viol, d'inceste ou d'anomalie fœtale est autorisé. Les avortements ne sont autorisés que pour les grossesses de moins de 10 semaines. Le statut juridique de l'avortement est peu connu des femmes; seul un tiers d'entre elles a indiqué connaître les cas pour lesquels l'avortement est légal. Les données sur l'incidence de l’avortement sont peu nombreuses; toutefois, selon une étude réalisée en 2011, le nombre d'avortements pratiqués cette année-là s'est élevé à 87.200.2 L'avortement non médicalisé contribue dans une proportion substantielle aux décès maternels (28,3 %).3 Les femmes pratiquant l'avortement sont généralement jeunes, vivent en milieu urbain, sont célibataires et sans enfant précédent. L'avortement demeure fortement stigmatisé et de nombreuses femmes optent pour des interventions clandestines et dangereuses.4 En mai 2018, le pays a réalisé des progrès pour la libéralisation de la législation sur l'avortement. La nouvelle loi a supprimé l'exigence de l’autorisation de deux médecins pour que l’avortement soit pratiqué, dans les cas où la santé de la femme était menacée. En outre, la période d'avortement accordée aux victimes de viol et d'inceste a été portée de 10 à 14 semaines. Enfin, le gouvernement a supprimé l'exigence pour les victimes de viol ou d'inceste d’établir leur expérience.5 Le misoprostol est enregistré sous le nom de marque Misoclear par MSI et est approuvé pour l'avortement incomplet et la fausse couche, mais pas pour l'avortement provoqué. Le Cytotec est également disponible mais il connaît de fréquentes ruptures de stock. Le misoprostol est inclus dans la liste des médicaments essentiels; la mifépristone ne l'est pas. En 2018, DKT a présenté une demande d’enregistrement de deux marques de misoprostol (Misodia et Miso-fem). Misodia a été homologuée et est disponible dans la chaîne de distribution du secteur public CAMEG pour les appels d'offres. L’enregistrement de Miso-fem est en attente d’une décision finale, attendue pour le début de l’année 2019. Les Combi-packs: DKT a également présenté une demande d’enregistrement pour deux packs d'avortement médicalisé, Mifepack et Mifedia, tous deux indiqués pour l'avortement médicalisé. L’enregistrement du Mifepack a été récemment accordé. Celui du Mifedia, éligible pour les appels d'offres du secteur public, est toujours en cours. L’ABBEF, membre d’IPPF travaille encore à l’enregistrement du Medabon après une étude pilote de cinq ans avec le Ministère de la Santé. MSI a soumis une demande d’enregistrement pour le combi-pack Mariprist en 2018; la décision du Conseil des Pharmacies du Ministère de la Santé devrait être prise début 2019. B. Principales conclusions 1. Acteurs du marché a) Participation des acteurs commerciaux à la distribution des produits AM L'importation, la vente en gros et la distribution sont opérées par cinq "grossistes et distributeurs de produits pharmaceutiques privés" : Laborex, UbiPharm (le plus important), Tedis, DPBF et SRP. 2 Sedgh, G.et al., 2011. Estimation de l'incidence de l'avortement au Burkina Faso à l'aide de deux méthodologies. Studies in Family Planning, 42(3), pp. 147-54. 3 Ipas, 2016. Besoins et possibilités de soins complets en matière d'avortement en Afrique de l'ouest francophone : Résultats de l'évaluation de la situation. 4 Ibid 5 MSI. Abortion Advocacy Across the World. 2018. https://www.mariestopes-us.org/2018/abortion-advocacy-across-world/ MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 11 Ces cinq sociétés approvisionnent le secteur privé, constitué d'environ 350 pharmacies qui fournissent les produits aux pharmacies de dépôt estimé dont le nombre est estimé entre 500 et 1.0006 dans des sites ruraux et péri-urbains. Le distributeur du secteur public (CAMEG) est chargé de fournir des médicaments génériques (médicaments essentiels) à tous les établissements de soins de santé publique; il est également chargé de la vente et de la distribution aux pharmacies privées de certains produits génériques approuvés par le Ministère de la Santé. Ces cinq sociétés sont disposées à commercialiser les combi-packs. Jusqu'à présent, seule UbiPharm commercialise le combi-pack de DKT; les quatre autres ont procédé aux commandes (leurs processus internes de commande ont pris plus de temps). Dans le cas de ces sociétés, tout nouveau produit homologué sera examiné par leurs pharmaciens et, s’ils observent un besoin commercial d'inclure le produit à leur liste (qui comprend au moins 3.000 produits différents), ils procéderont à la commande et à la distribution aux pharmacies. Pour eux, le misoprostol est important; la demande des pharmaciens est élevée. Comparé aux autres produits commercialisés, Misoclear figure parmi les plus vendus, et ils anticipent de bons niveaux de vente de combi-packs. b) Le rôle des SMO DKT est récemment entré sur le marché des produits AM avec une stratégie visant à approvisionner tant le marché privé (pharmacies et cliniques privées) que le secteur public en misoprostol et en combi-packs. Dès le départ, les ventes de son combi-pack pour le secteur privé ont été élevées (voir le produit ci-dessous), ce qui devrait à terme diminuer les ventes de MSI si ce dernier n'est pas en mesure d'enregistrer son combi-pack. Le misoprostol de DKT pour le secteur public aura également une incidence sur les ventes de MSI dans le secteur public (qui étaient de 80.000 comprimés en 2018) parce qu’il a été enregistré comme le produit préféré à la CAMEG. Si le misoprostol de DKT pour le secteur privé est approuvé comme prévu, celà aura un impact plus immédiat sur les ventes de MSI. Misoprostol: MSI œuvre à travers le canal de distribution pharmaceutique privé pour la vente de Misoclear. Celà a permis à MSI d'élargir considérablement sa portée, ce dont bénéficiera DKT. Le Misoclear de MSI est importé par Laborex pour son compte car ce dernier n'a pas de licence d'importation. Misoclear n'est pas disponible sur les plateformes de distribution internationales préférées (comme Planet Pharma ou Continental) où les grossistes-répartiteurs achètent/importent habituellement leurs produits. Ainsi les ventes sont gérées localement par MSI. Seuls 2 des 5 grossistes-répartiteurs commerciaux achètent localement auprès de MSI, ce qui limite la disponibilité du produit en pharmacie. Le bureau régional de MSI à Dakar a confirmé qu'il travaille à l'inclusion de Misoclear dans les plateformes de distribution internationales. D'ici là, DKT aura un avantage si son produit misoprostol pour le secteur privé est approuvé car il sera disponible via Planet Pharma. Combi-pack: Le combi-pack de DKT est disponible via Planet Pharma. Pour DKT, cette plateforme a été très utile dans la rationalisation des commandes multiples de produits dans la région, mais elle exige également de DKT d'en superviser le processus, car Planet Pharma considère que leur éventail de produits est relativement faible en volume et peu rentable. 6 L'identification de ces pharmacies de dépôt est en cours par le Conseil des Pharmacies du Ministère de la Santé MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 12 Acteurs commerciaux impliqués dans les produits AM au Burkina Faso Fonctions Partenaires SMO actuels Titulaires de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) Produits AM vendus actuellement (prix au consommateur) Ventes de produits AM / Couverture géographique / Populations desservies Fabricants de produits AM Historique / Plan / Potentiel Laborex Importateur Grossiste Distributeur MSI-BF MSI-BF Misoclear (9,50 USD le paquet de 20 comprimés) 28.000 comprimés / mois Echelle nationale ACME Vendra le combi- pack de DKT UbiPharm Importateur Grossiste Distributeur DKT DKT Mifepack (6,81 USD) 3.000 combi-packs / mois à UbiPharm Naari Les ventes ont commencé en octobre 2018. Tedis Importateur Grossiste Distributeur N/A N/A N/A N/A N/A Vendra le combi- pack de DKT DPBF Importateur Grossiste Distributeur MSI-BF MSI-BF Misoclear (9,50 USD le paquet de 20 comprimés) 6.000 comprimés / mois Echelle nationale ACME Vendra le combi- pack de DKT SRP Importateur Grossiste Distributeur N/A N/A N/A N/A N/A Vendra le combi- pack de DKT MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 13 2. Les 4 P du Marketing a) Produit MSI a déclaré la vente de 467.912 comprimés de misoprostol en 2017, et 401.232 comprimés de de janvier à octobre 2018. Les ventes de Misoclear sont beaucoup plus élevées que celles de Cytotec, dont l'approvisionnement est irrégulier et les ruptures de stock fréquentes. Les ventes relativement élevées de Misoclear sont de bon augure pour les potentielles ventes de combi-pack. DKT a vendu 6.120 combi-packs en octobre-novembre 2018. b) Prix Misoprostol: Le prix du Misoclear de MSI pour les grossistes est de 6,25 USD pour un paquet de 20 comprimés et de 9,50 USD au consommateur. DKT prévoit de vendre son produit misoprostol aux grossistes du secteur privé à 0,82 USD par paquet de 4 comprimés et 1,5 USD au consommateur. Si c'est le cas, ce prix sera 21% moins cher pour le client que celui de MSI. Le prix au grossiste plus avantageux et la présence sur la plateforme internationale présentent un avantage pour DKT. Mais si les pharmaciens ont la possibilité de recommander les produits DKT ou MSI au client (habituellement, ils n'en ont pas l'occasion car le prestataire précise la marque), les produits de MSI peuvent avoir un avantage car, le produit étant plus cher, les pharmaciens seront plus enclins à le vendre, les majorations ayant un pourcentage fixe en vertu de la loi. Combi-pack: Le prix du combi-pack de DKT sur la plateforme internationale est de 3,60 USD; le prix au consommateur est de 6,81 USD. Un obstacle potentiel pour les sociétés commerciales dans le lancement de la vente de combi- packs réside dans le prix, facteur déterminant dans le processus d’enregistrement de produits alternatifs d'une même catégorie: le Prix grossiste hors taxe (ou prix de gros du produit hors taxes d'importation) sert de référence et les autres produits devraient être moins chers. Les négociations peuvent parfois résulter en une légère augmentation (de 5 à 7%). Cela signifie que les sociétés commerciales seront limitées quant aux prix qu'elles voudront fixer. Ceci est particulièrement important si les SMO ont obtenu un enregistrement du premier produit à un prix bas, ce qui est le cas pour DKT au Burkina Faso. c) Place Les produits misoprostol et combi-packs de DKT sont vendus en pharmacie sur ordonnance, ainsi que dans certaines cliniques privées. MSI commercialise également Misoclear à la CAMEG, qui approvisionne les centres de santé publics. Les prestataires de soins de santé sont essentiels; ils prescrivent aux clients et doivent connaître les produits et marques disponibles, leurs composition et prix. d) Promotion Étant donné que cette catégorie de produits nécessite une ordonnance (misoprostol et combi- packs), la promotion de la marque ne s'effectue qu'auprès des professionnels de santé et des points de vente, tels que les cliniques et les pharmacies. Aucune promotion dans les médias n'est autorisée. MSI n'est pas autorisée à inscrire ses coordonnées (centre d'appel) sur le paquet de Misoclear. Pour le consommateur final, la notoriété et la fidélisation à la marque jouent un rôle moins important, car ces produits ne sont délivrés que sur ordonnance, et c'est le prescripteur qui effectue la promotion d'un produit et d'une marque particuliers. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 14 MSI a procédé à la sensibilisation et à la revente du produit Misoclear depuis son introduction. La distribution médicale est une stratégie clé pour informer les prestataires de soins de santé et les pharmaciens sur le produit, son utilisation correcte et la promotion de sa marque. Les distributeurs commerciaux considèrent la revente comme essentielle pour accroître la notoriété de la marque au niveau des prescripteurs et des distributeurs médicaux et pour développer le marché. Il est trop tôt pour déterminer si les prestataires se sont heurtés à des obstacles lors du basculement vers les combi-packs. DKT dispose d'une équipe de représentants médicaux et de formateurs cliniques dans l'éventualité où les prestataires auraient besoin d'un appui important. 3. Autres fonctions du marché a) Environnement réglementaire Le Conseil des Pharmacies du Ministère de la Santé a été réorganisé et l'Autorité Nationale de Réglementation Pharmaceutique (ANRP) récemment créée. Une plus stricte application des réglementations est attendue dans le futur. Les ventes de produits pharmaceutiques sont limitées aux circuits de distribution du secteur public ou du secteur privé. Le Burkina Faso est représentatif d'autres pays africains francophones dont les lois et réglementations du secteur sanitaire et pharmaceutique ont été héritées du système français pour lequel l'avortement est autorisé par la loi. Plusieurs pays (8 ou 10) envisagent d'adopter un processus d'enregistrement régional des produits pharmaceutiques (autorisation de mise sur le marché) similaire à la réglementation de l'Union Européenne. Le Burkina Faso a été choisi pour gérer ce processus régional pour les autres pays. Celà a le potentiel d'accélérer l’enregistrement et l'importation des produits dans la région: une fois qu'un produit est homologué à l'échelle régionale, il pourrait être mis sur le marché dans tous les autres pays. Toutefois, cette initiative fait l'objet de discussions depuis de nombreuses années et peu de progrès ont été réalisés. b) Environnement politique Sans le rendre légal, le nouveau Ministre de la Santé tente de libéraliser l'avortement. Toutefois, une majorité d'intervenants interrogés estime que des changements importants au cours des prochaines années demeurent peu probables. Récemment, à la suite d'une délégation de bailleurs œuvrant pour l'avortement médicalisé, la société civile et des groupes religieux ont massivement protesté contre les efforts déployés par le Ministère de la Santé pour libéraliser l'accès à l'avortement et, plus généralement, contre l'implication d'organisations étrangères dans les affaires nationales. c) Coordination et collaboration des acteurs du marché Au Burkina Faso, ainsi qu'au Sénégal et au Mali, les SMO doivent travailler avec les grossistes pharmaceutiques privés pour vendre leurs produits AM car elles ne sont pas autorisées les vendre. Ce contexte est très bénéfique pour DKT et MSI qui ont pu augmenter leurs ventes. Les SMO se concentrent sur la revente et la promotion des produits; MSI et DKT sont expérimentés dans ce domaine. Il existe deux autres ONG au Burkina Faso qui ne commercialisent pas de produits, mais qui pourraient potentiellement s'impliquer dans l’Information Education Communication (IEC), la Communication pour le Changement de Comportement (CCC), et la revente: il s'agit de PROMACO, une SMO l'affiliée à IPPF qui prévoit d'accroître ses interventions pour l’avortement médicalisé. d) Conditions de financement L’enregistrement d'un produit coûte 530 USD pour le premier produit d'une catégorie et 2.600 USD pour tous les produits suivants, ce qui peut constituer un frein pour certaines sociétés. De plus, les MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 15 grossistes pharmaceutiques privés ne peuvent pas faire de demandes d’enregistrement de produits, qui doivent revenir à une autre entité. Ces demandes peuvent être effectuées par un représentant du fabricant basé au Burkina Faso; il peut s'agir d'une ONG ou d'une agence de promotion pharmaceutique du secteur privé comme Eurotech. C. Interventions recommandées Enregistrement / Entrée i. Enregistrer un nouveau combi-pack à travers le processus d’enregistrement régional Les bailleurs devraient envisager d’homologuer un nouveau combi-pack par l'intermédiaire du système régional. Bien que celà nécessite une exploration plus approfondie, il permettrait d'importer un nouveau combi-pack non seulement au Burkina Faso, mais aussi dans d'autres pays de la région, tels que le Sénégal et le Mali. Ceci est particulièrement important compte tenu des difficultés attendues dans l’enregistrement de nouveaux combi-packs au Sénégal et au Mali (voir la discussion sur le Sénégal et le Mali ci-dessous). • Demande d’enregistrement soumise par une société commerciale. Les bailleurs couvrent tous les frais, y compris le temps de travail du personnel pour assurer la liaison avec le fabricant, élaborer la demande et en assurer le suivi. • Envisager de payer un bonus à l'obtention de l’enregistrement. • La limitation du prix constituant un obstacle potentiel important pour les acteurs commerciaux, les bailleurs pourraient plaider, auprès du Conseil des Pharmacies du Ministère de la Santé, en faveur d'une mise en place de réglementations différentes pour les produits à vocation commerciale (par opposition à ceux destinés au marketing social), ce qui permettrait une dispense de soumettre une demande pour une marque commerciale à prix plus élevé. ii. Faciliter l'achat et l'importation des commandes de combi-packs. • Négocier un échelonnement des livraisons auprès du fabricant en fonction des prévisions de ventes. • Envisager de fournir un capital pour l’achat du stock initial (prêt à des conditions favorables). Développement du marché iii. Collaborer avec des distributeurs commerciaux pour l'intégration de nouveaux combi- packs • Couvrir les frais de revente et de promotion des produits. iv. Financer des SMO dans l'optique de soutenir la croissance commerciale de manière durable Pendant que les bailleurs travaillent à l’enregistrement d'un nouveau combi-pack, procédure qui peut prendre un certain temps, ils pourraient continuer à financer les SMO pour la distribution du misoprostol et des combi-packs, et aider à préparer le marché pour d'autres produits. • Financer: Les SMO et ONG mettant en œuvre des activités d'éducation et de sensibilisation communautaires par le biais d'interventions de mobilisation sociale auprès d'associations et de réseaux de femmes, afin que ces dernières aient une meilleure connaissance de la loi, du combi-pack et de son placement. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 16 • Financer: La revente par les SMO et ONG ou en interne dans les sociétés commerciales pour sensibiliser les prestataires et les mettre en confiance dans la fourniture de combi- packs. Changement de politique v. Financer des interventions de plaidoyer ciblées afin de créer un environnement moins hostile à l'avortement et d'éliminer les barrières à l'accès, telles que les sanctions envers ceux qui ne signalent pas les cas d'avortement se produisant en dehors du cadre légal Ces efforts doivent s'enraciner dans des initiatives pilotées au niveau national susceptibles d'obtenir l'appui de la communauté, en particulier dans les pays où la pratique est restreinte. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 17 Sénégal A. Aperçu Les lois sénégalaises sur l'avortement sont très restrictives et peu claires. Le code pénal interdit toute forme d'avortement, même en cas de viol et d'inceste; toutefois, le code d'éthique médicale autorise l'avortement si trois médecins attestent de la nécessité de l'intervention pour sauver la vie de la femme enceinte. Les points de vue divergent quant à l'espoir d'un changement de ce contexte. Aucun changement n'est en tout cas anticipé avant l'élection présidentielle de février 2019. Gynuity est très active dans le domaine de l'avortement médical et organise des ateliers avec des partenaires clés pour en étudier l'introduction, la meilleure approche à adopter auprès des autorités, l'élaboration de messages appropriés, l'étude de son acceptabilité et de la demande. L'avortement clandestin est courant, avec environ 51.500 avortements pratiqués en 2012. Le taux d'avortements de 17 pour 1.000 femmes est inférieur au taux régional en Afrique de l'ouest (qui est de 28 pour 1.000). Toutefois, la majorité de ces interventions étaient clandestines et dangereuses. Les femmes sont passibles de sanctions sévères en cas d'avortement, et on estime que 38% des femmes incarcérées le sont pour des crimes liés à la grossesse, dont l'avortement et l'infanticide.7 Les avortements sont plus fréquents à Dakar, la capitale que dans les autres régions, car les femmes en milieu urbain préfèrent généralement des familles plus petites, et de nombreuses femmes des zones rurales se rendent dans la ville principale pour un avortement et pour les soins après-avortement. On estime que les deux tiers des avortements au Sénégal sont à haut risque et sont pratiqués par des personnes non formées, dont 38% pratiqués par des guérisseurs traditionnels et 21% par les femmes elles-mêmes. Les prestataires formés travaillent dans des environnements clandestins en raison de la sévérité de la loi. Bien que la prestation de soins après-avortement soit légale, les femmes qui cherchent à obtenir des soins après un avortement à risque sont souvent signalées aux forces de l'ordre.8 DKT est tenu de signaler tous les médecins à qui elle vend des kits d'aspiration manuelle et c'est le seul pays où elle est enjointe de le faire. Le misoprostol est disponible sur ordonnance sous la marque Misoclear (produit MSI). Le Cytotec était disponible auparavant mais ne se trouve plus à grande échelle; seules quelques pharmacies continuent de le vendre. Le misoprostol est inclus dans la liste des médicaments essentiels, approuvé pour l'avortement incomplet et la fausse couche, l'avortement manqué du 1er trimestre et la mort fœtale intra-utérine, mais pas pour l'avortement provoqué.910 Le Ministère de la Santé s’approvisionne en misoprostol, mais de façon irrégulière, et seulement 1% des prestataires de soins de santé du secteur public ont déclaré avoir utilisé du misoprostol en 2013.11 La chaîne d'approvisionnement du secteur public lance des appels d'offres pour l'achat du misoprostol; le dernier date de 2016. Une étude de 2014 a révélé qu'une grande proportion de pharmaciens avait entendu parler du misoprostol (72%), mais que le produit était peu disponible 7 Hefez, J. When Abortion is a Crime: Women Behind Bars in Senegal. Medium. 2017. https://medium.com/@ppglobal/when- abortion-is-a-crime-women-behind-bars-in-senegal-1662ae6e36b8 8 Sedgh, G., 2015. Estimations de l'incidence de l'avortement provoqué et des conséquences de l'avortement non médicalisé au Sénégal. International Perspectives on Sexual and Reproductive Health, Volume 41(1), pp. 11-19. 9 Venture Strategies. Misoprostol registrations July 2013 https://www.k4health.org/sites/default/files/Global%20Misoprostol%20Registration%20by%20Indication%20detailed%20spreadsheet_ 0.pdf 10 11 Population Council. Senegal: the impact of a study on misoprostol knowledge and use amongst pharmacists. 2016. https://www.popcouncil.org/uploads/pdfs/2016STEPUP_SenegalMisoPharmacies.pdf MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 18 (34% des pharmacies). La plus grande part des ventes de misoprostol a été indiquée pour des ulcères gastriques (70%) et une quantité moindre pour les soins après avortement (3,7%).12 Aucun combi-pack n'est encore disponible au Sénégal. MSI a soumis une demande d’enregistrement pour le combi-pack; les demandes d’enregistrement de DKT pour un produit miso et pour le combi-pack sont en attente. Comme la mifépristone est clairement indiquée pour l'avortement, elle n'est encore ni homologuée, ni disponible. Les intervenants du Groupe de travail sur l’avortement pensent que les demandes d’enregistrement de DKT et de MSI seront rejetées compte tenu de l'environnement restrictif. B. Principales conclusions 1. Acteurs du marché a) Participation des acteurs commerciaux à la distribution de produits AM Il existe six grossistes de produits pharmaceutiques du secteur privé. Les trois principaux sont Laborex, UbiPharm et Sodipharm. Comme dans d'autres pays francophones, les grossistes ne peuvent pas procéder à l’enregistrement de produits pharmaceutiques mais s’en tiennent à l'importation et la distribution aux pharmacies. Il existe 1.000 pharmacies privées au Sénégal. b) Le rôle des SMO MSI a commencé la distribution de Misoclear en 2013, vendu exclusivement par Laborex, intermédiaire d'un grossiste pharmaceutique, qui s'approvisionne auprès du distributeur français Continental Pharmaceutique. Laborex, UbiPharm et Sodipharm sont des candidats potentiels pour la commercialisation d'un nouveau combi-pack. En Afrique francophone, les ventes de produits pharmaceutiques tels que le misoprostol et le combi-pack doivent se faire soit par des grossistes pharmaceutiques privés, qui ont le droit de gérer ces médicaments, soit par le biais du système de chaîne d'approvisionnement du secteur public.13 Ainsi, MSI ne peut pas assurer sa propre distribution; travailler à travers Laborex permet une plus grande portée des ventes. Au Sénégal, les organisations qui ne sont pas enregistrées comme entreprise pharmaceutique ne peuvent pas assurer la commercialisation et la promotion de produits pharmaceutiques,14 ce qui a poussé MSI à travailler à travers une agence de marketing. Cela signifie que MSI a en fait externalisé la distribution, la commercialisation et la promotion de son produit misoprostol à des sociétés commerciales. 12 Ndao, R. et al. Knowledge and provision practices of misoprostol among pharmacies in Senegal. Population Council 2014. StepUp Research Report. https://www.popcouncil.org/uploads/pdfs/2014STEPUP_MisoPharmaciesReport.pdf 13 Licences du Ministère de la Santé pour opérer en tant qu'agence pharmaceutique et pour le pharmacien responsable de l'agence 14 Comme les contraceptifs hormonaux et le misoprostol qui nécessitent un visa (autorisation de mise sur le marché) — alors que les préservatifs peuvent être vendus sans restriction par n'importe quelle entité commerciale MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 19 Acteurs commerciaux impliqués dans les produits AM au Sénégal Fonctions Partenaires SMO actuels Titulaires de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) Produits AM vendus actuellement (prix au consommateur) Ventes de produits AM / Couverture géographique / Populations desservies Fabricants de produits AM Historique / Plan / Potentiel Laborex Importateur Grossiste Distributeur MSI-Sénégal MSI-Sénégal Misoclear 20.000 comprimés / mois Echelle nationale ACME Vendeur potentiel de combi-packs UbiPharm Grossiste Distributeur N/A Vendeur potentiel de combi-packs Sodipharm Grossiste Distributeur N/A Vendeur potentiel de combi-packs MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 20 2. Les 4 P du Marketing a) Produit MSI a vendu 308.400 comprimés de Misoclear en 2017 et 206.400 jusqu’en octobre 2018. Bien qu'il soit difficile d'évaluer le pourcentage des ventes de Misoclear destiné à l'avortement, ces ventes indiquent un vaste secteur privé pour les produits AM. Le Cytotec était auparavant disponible à grande échelle dans les pharmacies mais sa disponibilité a considérablement diminué. Les intervenants ont indiqué qu'il existe un important marché noir de produits pharmaceutiques; il s'agit de produits qui fuitent des secteurs public et privé, ainsi que de faux médicaments importés illégalement d'autres pays. Aucun incident indésirable lié à ces faux médicaments n'a été signalé mais il est prudent de douter de leur qualité. b) Prix Le prix de MSI pour Laborex est de 0,92 USD le paquet de 3 et de 1.75 USD au consommateur. c) Placement Le misoprostol est principalement disponible dans les pharmacies du secteur privé, ainsi que dans certaines cliniques privées et sur le marché noir comme mentionné ci-dessus. d) Promotion Comme au Burkina Faso, étant donné que cette catégorie de produits nécessite une ordonnance (misoprostol), la promotion de la marque ne s'effectue qu'auprès des professionnels de santé et des points de vente, telles que cliniques et pharmacies. Aucune promotion via les médias de masse n'est autorisée; seuls les prestataires recommandent ces produits aux clients. Le marketing est assuré par des agences dédiées, telles que Green Pharma, les Laboratoires Didy ou Valdafrique, qui sont chargées de la promotion de produits médicaux, de la formation des prestataires de soins de santé et du personnel de pharmacie pour le compte des SMO tels que MSI et ADEMAS. Comme ces agences sont rémunérées indépendamment de la qualité de la formation dispensée aux professionnels de santé, ce sont les SMO qui se chargent du processus pour assurer une bonne introduction et une bonne promotion du produit. 3. Autres fonctions du marché a) Environnement réglementaire Différentes parties prenantes ont fait état, dans le contexte sénégalais, d'une plus grande facilité pour un projet bénéficiant du soutien de bailleurs de faire enregistrer un nouveau produit, que pour une entité commerciale. Par exemple, les antirétroviraux financés par des bailleurs ont bénéficié d'un enregistrement rapide, compte tenu de la "pression pour ce problème de santé publique". Certaines parties prenantes se sont également interrogées sur la capacité d’enregistrement des produits AM par une entité commerciale au Sénégal, le Ministère de la Santé étant moins enclin à octroyer une autorisation de mise sur le marché à des agents commerciaux. Par conséquent, il serait peut-être avisé que l’enregistrement soit soumis par une SMO, mais elle n'a aucune motivation à le faire pour une marque commerciale. b) Environnement politique Le produit Misoclear de MSI a d'abord été présenté sous forme d'un paquet de 10 comprimés. Par la suite, lorsque MSI a enregistré le paquet de 3, le Ministère de la Santé a retiré l'autorisation pour MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 21 l'emballage de 10 comprimés, afin de réduire le risque d'utilisation de ce produit pour l’avortement médicalisé (pour lequel un total de 12 comprimés est nécessaire). Cela illustre l'environnement très restrictif au Sénégal. Dans ce contexte, il semble peu probable qu'un combi-pack avec comme indication unique l’avortement médicamenteux soit homologué. Une alternative serait de demander un enregistrement pour un combi-pack de soins après avortement. Ou, comme au Bangladesh, de demander un enregistrement pour un produit de régulation menstruelle, comme la pilule pour absence de règles. De nombreux pharmaciens sont réticents et ne veulent pas de misoprostol sur leurs étagères, ou sont très restrictifs dans le contrôle des prescriptions et limitent le personnel habilité à vendre le produit. Un intervenant a signalé qu'un pharmacien avait été condamné à la prison l'an dernier pour avoir vendu du misoprostol à une infirmière sur fausse ordonnance, et qui avait donné le produit à une patiente qui en est décédée. Cette crainte serait probablement plus problématique avec un combi-pack, même s'il est indiqué pour les soins après avortement. c) Coordination et collaboration les acteurs du marché Les SMO doivent travailler par l'intermédiaire de grossistes pharmaceutiques privés au Sénégal. MSI travaille actuellement par l'intermédiaire de Laborex, et si un combi-pack devait être homologué par l'une des SMO, il travaillerait également par l'intermédiaire de ceux-ci. De plus, les SMO utilisent des agences de marketing dédiées pour la distribution et la promotion des produits, et externalisent ainsi la plupart des fonctions requises pour la distribution de produits AM. Les SMO gèrent les différentes fonctions et veillent à la qualité du processus de distribution. L'organisation nationale de marketing social ADEMAS, qui ne commercialise pas actuellement de produits AM, pourrait potentiellement s'impliquer en IEC/CCC, mais aurait besoin d'une licence de commercialisation pour mener des activités de revente. C'est aussi le cas pour le membre de l'IPPF. d) Conditions de financement Bien que le coût d’enregistrement de nouveaux produits ne soit pas élevé (763 USD), elle peut prendre beaucoup de temps: certaines demandes d'enregistrement de produits soumises en 2015 sont toujours en cours. C. Interventions recommandées Enregistrement et Entrée Comme au Sénégal l’enregistrement du combi-pack par une entreprise commerciale sans participation des SMO est, selon les parties prenantes du Groupe de travail sur l'avortement, très susceptible d'être rejeté, de même que les soumissions de DKT et de MSI pour l’enregistrement d'un combi-pack pour l’avortement médicalisé seul, en raison du contexte juridique mentionné ci- dessus, certains intervenants ont suggéré que les bailleurs financent une SMO pour l’enregistrement d'un nouveau combi-pack pour les soins après avortement, et non uniquement pour l’avortement médicalisé. Si une telle stratégie s'avérait pratique, elle pourrait contribuer à l'obtention de l'approbation du combi-pack, en s'appuyant sur des études montrant l'efficacité accrue du combi-pack pour les soins après avortement.15 15 Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss, Courtney A. Schreiber, M.D., M.P.H., Mitchell D. Creinin, M.D., Jessica Atrio, M.D., Sarita Sonalkar, M.D., M.P.H., Sarah J. Ratcliffe, Ph.D., and Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E. N Engl J Med 2018; 378:2161-2170 . DOI : 10.1056/NEJMoa1715726 MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 22 i. Enregistrement d’un nouveau combi-pack commercial avec comme indication les soins après avortement (et non l’avortement) Étudier quel organisme est le mieux placé pour gérer une telle demande, qu'il s'agisse d'une ONG, d'une SMO ou d'une société commerciale. Bien qu'une SMO ou une ONG ait de meilleures chances d'obtenir l’enregistrement, ils ont peu de motivation à le faire si la marque ne leur appartient pas. Ce processus pourrait se dérouler en même temps que les bailleurs tentent d'obtenir l’enregistrement d'un combi-pack par le biais du système régional basé au Burkina Faso afin d'augmenter les chances d’enregistrement d'un nouveau combi-pack. Développement du marché ii. Collaborer avec les distributeurs commerciaux pour l'intégration de nouveaux combi- packs Couvrir les frais de distribution et de promotion des produits. iii. Financer les SMO en vue de soutenir la croissance commerciale et la pérennité Étant donné que les SMO doivent externaliser des fonctions essentielles telles que la distribution et la commercialisation ou encore la promotion, mais qu'elles sont mieux placées pour l’enregistrement de produits AM, le Sénégal pourrait être un bon exemple de partenariat entre une ONG et une société commerciale pour une marque commerciale. Une SMO pourrait être financée pour mener un ensemble limité de fonctions, comme jouer un rôle de gestion ou d'appui technique. • Financer: Les SMO et les ONG mettant en œuvre des activités d'éducation et de sensibilisation communautaire, par le biais d'interventions de mobilisation sociale auprès d'associations et de réseaux de femmes, afin que les femmes aient une meilleure connaissance de la loi, du combi-pack et de son placement. • Financer: La revente, critique pour les nouveaux produits comme le combi-pack, en particulier dans un environnement très restrictif. Entre temps, financer la distribution du misoprostol afin d'améliorer les connaissances et l'utilisation parmi les prestataires, ce qui les aidera à se préparer pour l'introduction du combi-pack. Les agences de marketing ou les SMO/ONG pourraient obtenir des licences de commercialisation ou intégrer leurs propres équipes de vente dans les agences de marketing existantes. Changement de politique iii. Financer les interventions de plaidoyer Travailler par l'intermédiaire du Groupe de travail sur l'avortement ciblant les organismes professionnels (conseils médicaux et pharmaceutiques, juristes) et les parties prenantes influentes (personnel du Ministère de la Santé, parlementaires, dirigeants politiques et religieux) pour faire progresser la problématique de l'avortement et plaider en faveur d'une modification de la loi, des règles et de la réglementation. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 23 Mali A. Aperçu La loi malienne sur l'avortement est restrictive. L'avortement n'est légal que pour sauver la vie d'une femme et en cas de viol et d'inceste. Les femmes qui pratiquent une auto-interruption ou qui reçoivent des services d'avortement en dehors du cadre légal sont passibles d'une peine d'emprisonnement pouvant aller jusqu'à cinq ans. Les prestataires risquent jusqu'à trois ans de prison et la perte potentielle de leur licence médicale. Compte tenu du caractère clandestin des services d'avortement, il existe très peu de données sur l'incidence de l'avortement, médicalisé ou non. Toutefois, on estime que l'avortement est la cinquième cause principale de mortalité maternelle, ce qui contribue au taux élevé de mortalité maternelle au Mali, qui est de 368 décès pour 100.000 naissances.16 Compte tenu du fardeau de l'avortement non médicalisé qui entraîne des complications, le gouvernement a intégré des lignes directrices pour la prestation de soins après avortement dans les mises à jour des directives sur la santé de la reproduction en 2009 et 2013. Les avortements médicaux sont généralement pratiqués dans les hôpitaux; toutefois, les données sur le type et le volume des services d'avortement ne sont généralement pas recueillies au niveau des établissements de santé. Il existe très peu de données sur la démographie des femmes requérant des services d'avortement, mais un rapport de 2018 commandé par la FIGO suggère que l'ensemble des femmes qui ont bénéficié de services d'avortement était varié et incluait des femmes de tout âge de procréation, mariées ou non, avec ou sans enfants précédents et à différents niveaux de scolarité.17 MSI a créé un comité technique dans le cadre du projet "AmplifyChange" en octobre 2018. Le but de ce comité, composé de 18 organisations différentes (dont des SMO, des ONG internationales et nationales, des représentants d'institutions gouvernementales), est de recueillir des données sur l'avortement à risque. Les services d'avortement (par le biais du misoprostol et de l'AMIU) sont autorisés dans les centres de santé de référence vers les hôpitaux publics et peuvent être administrés par des chirurgiens, des gynécologues-obstétriciens et des sages-femmes conformément aux normes de 2009 en matière de soins d'avortement.18 Les services de soins après avortement sont autorisés à tous les niveaux du système de santé.19 Bien que les soins après avortement soient gratuits, certains rapports indiquent que la stigmatisation des prestataires entraîne des pratiques de facturation pour la femme.20 Le misoprostol est disponible sous les noms de marque Cytotec et Misoclear (produit MSI) qui a été approuvé pour le traitement de l'avortement incomplet, la fausse couche et l'hémorragie du post-partum, mais non pour les soins après avortement ni pour l'avortement médicalisé en 2008, et Miso-fem (produit DKT).21 ,22 Le misoprostol figure dans la liste des médicaments essentiels. PSI a soumis la demande d’enregistrement de sa marque de misoprostol Avertisso (paquet de 4 comprimés de misoprostol par ACME) et prévoit de recevoir l'autorisation de mise sur le marché 16 Traoré, L., Bulthuis, S. Mali Country Report : Needs Assessment on Safe Abortion Advocacy. 2018. SOMAGO. https://www.figo.org/sites/default/files/uploads/Mali%20Country%20Report_Rapport%20SOMAGO%20English%20translation.pdf 17 Ibid 18 Direction nationale de la santé. (2009). Normes et protocoles des soins d'avortements. Bamako : DNS 19 Direction nationale de la santé. (2013). Politiques, normes et procédures en santé de la reproduction. Bamako : DNS. 20 Direction nationale de la santé. (2009). Normes et protocoles des soins d'avortements. Bamako : DNS 21 Venture Strategies. Misoprostol registrations July 2013 https://www.k4health.org/sites/default/files/Global%20Misoprostol%20Registration%20by%20Indication%20detailed%20spreadsheet_0.pdf 22 World Health Organization. Global Abortion Policies Database. Country Profile : Mali. http://srhr.org/abortion-policies/country/mali/ MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 24 pour distribuer le produit début 2019. DKT a reçu son autorisation de mise sur le marché et a commencé à commercialiser le misoprostol en paquet de 4 comprimés. Combi-pack: Aucun combi-pack n'est disponible au Mali. MSI projette de demander l’enregistrement d'un combi-pack, le Mariprist. PSI n'a aucun projet de demande d’enregistrement. La demande d’enregistrement de DKT pour un combi-pack a été approuvée très récemment, mais il leur a été demandé de réviser le prix à la baisse; des négociations sont en cours. B. Principales conclusions 1. Acteurs du marché a) Participation des acteurs commerciaux à la distribution de produits AM Il existe plus de 60 grossistes pharmaceutiques privés. Certains des plus importants opérant également dans d'autres pays francophones sont présents au Mali, comme Laborex, UbiPharm et Sodipharm. b) Le rôle des SMO Les SMO distribuent leurs produits misoprostol par l'intermédiaire des principaux grossistes et distributeurs pharmaceutiques privés; MSI distribue Misoclear par l'intermédiaire de Laborex aux pharmacies et à ses prestataires; DKT travaille à travers la plateforme internationale de grossistes pharmaceutiques Planet Pharma en France, où UbiPharm importe des produits à l'international. PSI distribue le misoprostol gratuitement par le biais du réseau de cliniques ProFam, et également aux établissements de santé du secteur public avec lesquels elle collabore; Pharmacie Populaire du Mali, le distributeur du secteur public, distribue le misoprostol aux établissements de santé et aux dépôts régionaux; les pharmacies privées achètent également ces produits dans ces dépôts régionaux. Laborex et UbiPharm sont des candidats potentiels pour la vente de combi-packs. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 25 Acteurs commerciaux impliqués dans les produits AM au Mali Fonctions Partenaires SMO actuels Titulaires de l'autorisation de mise sur le marché (AMM) Produits AM vendus actuellement (prix au consommateur) Ventes de produits AM / Couverture géographique / Populations desservies Fabricants de produits AM Historique / Plan / Potentiel Laborex Importateur Grossiste Distributeur MSI MSI Misoclear (1,75 USD le paquet de 3) Vente d'environ 57.000 comprimés de Misoclear / mois Echelle nationale ACME Vendeur potentiel de combi-packs. Commercialisera le produit Avertisso de PSI UbiPharm Importateur Grossiste Distributeur DKT MSI DKT MSI Misodia Misoclear (1,75 USD le paquet de 3) DKT a vendu 135.360 comprimés en octobre 2018 à UbiPharm, pas directement au consommateur Echelle nationale ACME Vendeur potentiel de combi-packs. Commercialisera le produit Avertisso de PSI Sodipharm Importateur Grossiste Distributeur Echelle nationale Vendeur potentiel de combi-packs. Commercialisera le produit Avertisso de PSI MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 26 2. Les 4 P du Marketing a) Produit MSI a vendu 474.507 comprimés de Misoclear en 2017 et 567.233 jusqu'en octobre 2018. PSI a récemment effectué une enquête d'estimation du marché du misoprostol dont le volume total est estimé à 2 millions de comprimés par an. Le Cytotec détient 30% des parts de marché, le Misoclear de MSI, 60% et les autres, y compris le secteur public,10%. PSI projette d'occuper une partie du marché du Cytotec, des questions sur l'autorisation de ce produit étant soulevées.Ses prévisions de vente pour 2019 sont de 12.500 boîtes de 4. DKT a récemment commencé à vendre son produit de misoprostol ; elle a vendu 135.360 comprimés à UbiPharm en octobre. Il existe un marché noir de médicaments au Mali et, selon des informateurs clés, les pharmacies vendent le Cytotec sans ordonnance. Le Cytotec semble être importé sans avoir de VISA/AMM officiel; les grossistes et les pharmaciens semblent contourner les règlements officiels. b) Prix MSI vend le Misoclear en paquet de 3 comprimés à des grossistes pharmaceutiques à 0,92 USD, qui le revendent à 1,2 USD aux pharmacies et aux prestataires privés avec un prix recommandé au consommateur de 1,75 USD. Le prix réel, cependant, peut être 3 fois plus élevé en cas de rupture de stock ou à des périodes spéciales de l'année, par exemple après la saison des fêtes de fin d'année. Ces augmentations résultent également d'un manque général de respect des barèmes de prix recommandés, les prix fluctuant selon la situation, le client et l'heure de la journée. Le prix prévu de PSI aux consommateurs est de 1,14 USD pour un paquet de 4 comprimés, ce qui est considérablement moins cher que celui de MSI. c) Placement Le misoprostol est vendu dans les pharmacies, les cliniques privées et les centres de santé publics. d) Promotion À l'instar du Burkina Faso et du Sénégal, la promotion du misoprostol est limitée aux professionnels de santé et aux points de vente tels que les cliniques et les pharmacies, car le produit se vend sur ordonnance. Aucune promotion dans les médias n'est autorisée et les activités de promotion doivent être entreprises par les prestataires. La distribution des produits est considérée comme très importante pour l'introduction et la promotion des produits AM. Des intervenants ont indiqué que de nombreux prestataires de soins de santé n'avaient pas de connaissances approfondies sur l'utilisation correcte du misoprostol. Il est nécessaire de former les prestataires afin d'accroître leurs capacités techniques en prescription et en gestion correcte des effets secondaires du produit. DKT dispose d'une équipe composée de 3 vendeurs et 1 formateur clinique au sein d'une agence de marketing locale. MSI Mali a basculé de la gestion de la promotion de Misoclear par sa propre équipe de distribution, à l'utilisation des agents de vente et de promotion de l'agence de promotion pharmaceutique Société promotion médicale (SPM). Cette mesure a pour but d'économiser sur les coûts en ressources humaines et la perspective d'augmenter les ventes grâce à une plus grande portée. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 27 3. Autres fonctions du marché a) Environnement réglementaire Comme au Sénégal, les ONG au Mali semblent avantagées par rapport aux acteurs commerciaux dans l'obtention de l’enregistrement de produits tels que le misoprostol par le biais d'un soutien informel du Ministère de la Santé, et en faisant appel à des consultants bien introduits dans le Conseil des Pharmacies, ce qui peut faciliter le processus. Le processus d'enregistrement du combi-pack de MSI est géré par l'agence de promotion pharmaceutique SPM pour le compte de cette dernière. b) Environnement politique L'avortement est une question très délicate qui s'oppose à une forte résistance de la part de nombreux responsables gouvernementaux, mais il existe une assistance et un soutien informels au Ministère de la Santé. Les fonctionnaires ne veulent pas être directement liés au programme d'avortement. c) Coordination et collaboration des acteurs du marché Comme au Burkina Faso et au Sénégal, il existe une division naturelle du travail au Mali, selon laquelle les SMO ne peuvent pas vendre elles-mêmes les produits mais passent par l'intermédiaire de grossistes pharmaceutiques privés. Au cours de cette évaluation, il a été constaté que les SMO ignoraient les plans des autres organisations sœurs relatifs aux nouveaux produits. Ce manque de communication est l'une des caractéristiques d'un marché dont la gestion demande à être améliorée. Une meilleure coordination des activités devrait être mise en place pour, par exemple, éviter les duplications d'efforts en promotion et en distribution, lorsque les SMO lancent des produits similaires. d) Conditions de financement Les frais officiels d’enregistrement s'élèvent à 526 USD mais le processus peut nécessiter le recrutement d'un consultant, ce qui peut majorer les coûts de 2.000 USD. C. Interventions recommandées Enregistrement et Entrée Au Mali, l’enregistrement fait face à des défis similaires à ceux du Sénégal; la demande d’enregistrement soumise par une entreprise commerciale sans la participation d'une SMO est très susceptible d'être rejetée pour le combi-pack. Il en est de même pour les soumissions de DKT et de MSI pour le combi-pack avec l'avortement médicalisé comme seule indication. Les bailleurs devraient envisager la possibilité de financer une SMO et de soumettre une demande d’enregistrement pour un combi-pack pour les soins après avortement, et non uniquement pour l'avortement médicalisé. Cela pourrait aider à obtenir l'approbation du combi-pack et servir de référence à des études démontrant l'efficacité plus élevée du combi-pack pour les soins après avortement.23 23 Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss, Courtney A. Schreiber, M.D., M.P.H., Mitchell D. Creinin, M.D., Jessica Atrio, M.D., Sarita Sonalkar, M.D., M.P.H., Sarah J. Ratcliffe, Ph.D., and Kurt T. Barnhart, M.D., M.S.C.E. N Engl J Med 2018; 378:2161-2170 . DOI : 10.1056/NEJMoa1715726 MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 28 i. Enregistrement d’un nouveau combi-pack commercial avec comme indication les soins après avortement (et non l’avortement) Étudier les différentes possibilités en collaboration avec une SMO, une ONG ou une société commerciale. Bien qu'une SMO ou une ONG ait de meilleures chances d'obtenir l’enregistrement, elles ont peu de motivation à le faire si la marque ne leur appartient pas. Ce processus pourrait se dérouler en même temps que les bailleurs tentent d'obtenir l’enregistrement d'un combi-pack par le biais du système régional basé au Burkina Faso, afin d'augmenter les chances d’enregistrement d'un nouveau combi-pack. Développement du marché ii. Collaborer avec les distributeurs commerciaux pour l'intégration de nouveaux combi- packs Couvrir les frais de distribution médicale et de promotion des produits. iii. Financer les SMO en vue de soutenir la croissance commerciale et la pérennité Au Mali, les SMO doivent externaliser des fonctions essentielles telles que la distribution et parfois la commercialisation ou la promotion, mais elles sont les mieux placées pour l’enregistrement de produits AM. Le Mali pourrait être un bon exemple de partenariat entre une SMO/ONG et une société commerciale pour une marque commerciale. Une SMO pourrait être financée pour mener un ensemble limité de fonctions, comme jouer un rôle de gestion ou d'appui technique. Il pourrait être envisageable de tester un lancement transitionnel, dans lequel le produit serait tout d'abord lancé sous une marque de marketing social puis converti plus tard en produit commercial. • Financer: Les SMO et les ONG mettant en œuvre des activités d'éducation et de sensibilisation communautaires par le biais d'interventions de mobilisation sociale auprès d'associations et de réseaux de femmes, afin que ces dernières aient une meilleure connaissance de la loi, du combi-pack et de son placement. • Financer: La revente, critique pour les nouveaux produits comme le combi-pack, en particulier dans un environnement très restrictif. Entre-temps, financer la distribution du misoprostol afin d'améliorer les connaissances et l'utilisation parmi les prestataires, ce qui les aidera à se préparer pour l'introduction du combi-pack. Les agences de marketing ou les SMO/ONG pourraient obtenir des licences de commercialisation ou intégrer leurs propres équipes de vente dans les agences de marketing existantes. Changement de politique iv. Financer des interventions de plaidoyer, sous l'égide de "AmplifyChange", ciblant les organismes professionnels (conseils médicaux et pharmaceutiques, juristes) et les acteurs influents (fonctionnaires du Ministère de la Santé, parlementaires, dirigeants politiques et religieux) en vue de libéraliser davantage la loi sur l'avortement, d'éliminer les barrières à l'accès et d'accroître le financement des soins après avortement et l'avortement sans risque MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 29 ANNEXE I : Recommandations au niveau pays Interventions recommandées globalement et par pays Chronologie suggérée C-Court terme: début de l'Année 1 du projet M-Moyen terme: Années 1-3 du projet L-Long terme: Au-delà du projet E-En cours, ne faisant pas nécessairement partie de ce projet MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 30 Pays / Stade de développement du marché du combi- pack Produits AM enregistrés et déclarés disponibles Enregistrement / Entrée sur le marché Développement du marché Changement de politique Croissance du marché Avantages Inconvénients / Risques A travers les pays N/A En cas d’enregistrement de nouveaux combi-packs dans plusieurs pays, envisager de négocier un "prix d'accès" (prix préférentiel pour les projets) et de procéder à des achats groupés. (C) Fabricants potentiels : 1. Naari 2. ACME 3. ZiZhu (generic) N/A N/A N/A Plus de chance d'obtenir un prix d'accès avec une commande plus importante multi-pays plutôt que pays par pays. Des achats groupés permettraient, pour les commandes de moindre volume pour un pays, de réduire au minimum le risque de péremption des stocks. La coordination d'achats groupés multi-pays peut s'avérer complexe et chronophage. Les emballages différents peuvent causer une hausse du prix. Pays à évaluation approfondie Burkina Faso / Émergent 1 combi-pack: Mifepack (Fabricant: Naari; MAH: DKT) 2 produits misoprostol: Enregistrer un nouveau combi-pack à travers le processus d’enregistrement régional. (C) Demande d’enregistrement soumise par une entreprise commerciale. Les bailleurs couvrent tous les frais, y Collaborer avec les distributeurs commerciaux pour l'intégration de nouveaux combi-packs. (C-M) Financer des interventions de plaidoyer ciblées afin de créer un environnement moins hostile à l'avortement et d'éliminer les N/A L’enregistreme nt régional peut contribuer à réduire les coûts et les délais d’enregistreme nt par pays. L’enregistrement régional peut prendre du temps à se mettre en place et peut également ne pas fonctionner correctement. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 31 Misoclear (Fabricant: ACME; MAH: MSI) Cytotec (Pfizer) compris le temps de travail du personnel pour assurer la liaison avec le fabricant, élaborer la demande et en assurer le suivi. Envisager de payer un bonus à l'obtention de l’enregistrement. Plaider en faveur de l'établissement de règles et de réglementations différentes pour les produits commerciaux complets, ce qui permettrait une dispense d'enregistrer une marque commerciale à prix plus élevé. Faciliter l'achat et l'importation des commandes de combi- packs. (C) Négocier un échelonnement des livraisons auprès du fabricant en fonction des prévisions de ventes. Envisager de fournir un capital pour l'achat du stock initial (prêt à des conditions favorables). Couvrir les frais de revente et de promotion des produits. Financer les SMO dans l'optique de soutenir la croissance commerciale de manière durable. Financer les SMO et les ONG mettant en œuvre des activités d'éducation et de sensibilisation communautaire par le biais d'interventions de mobilisation sociale auprès d'associations et de réseaux de femmes. (E) Financer la revente par des SMO/ONG ou en interne par des sociétés commerciales. (C-M) Acteurs commerciaux potentiels pour la distribution: barrières à l'accès, telles que les sanctions envers ceux qui ne signalent pas les cas d'avortement se produisant en dehors du cadre légal. (E) Les marques commerciales peuvent cannibaliser les ventes de produits du marketing social. Cela peut compromettre leur capacité à croître en tant qu'entreprise et à élargir leur portée. La disponibilité d'un plus grand nombre de marques peut se traduire par une plus grande visibilité et une surveillance plus minutieuse. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 32 1. Laborex, 2. UbiPharm 3. Tedis 4. DPBF 5. SRP Sénégal / Inexistant 2 produits misoprostol: Misoclear (Fabricant: ACME; MAH: MSI) Cytotec Enregistrement d’un nouveau combi-pack commercial avec comme indication les soins après avortement (et non l’avortement). (C) Étudier quel organisme est le mieux placé pour gérer une telle demande, qu'il s'agisse d'une ONG, d'une SMO ou d'une société commerciale. Collaborer avec les distributeurs commerciaux pour l'intégration de nouveaux combi-packs. (C-M) Couvrir les frais de distribution et de promotion des produits. Financer les SMO en vue de soutenir la croissance commerciale et la pérennité. Le Sénégal pourrait être un bon exemple de partenariat entre ONG et société commerciale pour une marque commerciale. Financer les SMO et les ONG mettant en œuvre des activités d'éducation et de sensibilisation communautaire, par le biais Financer les interventions de plaidoyer. Travailler par l'intermédiaire du Groupe de travail sur l'avortement ciblant les organismes professionnels (conseils médicaux et pharmaceutiqu es, juristes) et les parties prenantes influentes (personnel du Ministère de la Santé, parlementaires, dirigeants politiques et religieux) pour faire progresser la problématique de l'avortement et plaider en faveur d'une modification de la loi, des règles et de la réglementation (E) N/A Aucun combi- pack n'est actuellement enregistré, le premier enregistrement aura donc un impact important. Ce processus pourrait se dérouler en même temps que les bailleurs tentent d'obtenir l’enregistreme nt d'un combi- pack par le biais du système régional basé au Burkina Faso afin d'augmenter les chances d’enregistreme nt d'un nouveau combi-pack. Bien que les SMO aient de meilleures chances d'obtenir l’enregistrement, elles n'ont aucune motivation à le faire puisqu'elles essaient d'enregistrer leurs propres combi- packs. Il peut exister d'autres ONG aptes à le faire, comme ADEMAS. Les marques commerciales peuvent cannibaliser les ventes de produits de marketing social. Cela peut compromettre leur capacité à croître en tant qu'entreprise et à élargir leur portée. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 33 d'interventions de mobilisation sociale auprès d'associations et de réseaux de femmes, afin que les femmes aient une meilleure connaissance de la loi, du combi- pack et de son placement. (E) Financer la distribution, critique pour les nouveaux produits comme le combi-pack, en particulier dans un environnement très restrictif. (C- M) Financer la distribution du misoprostol en préparation de l'introduction du combi-pack. (E) Acteurs commerciaux potentiels pour la distribution: 1. Laborex 2. UbiPharm 3. Sodipharm MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 34 Acteurs commerciaux potentiels pour le marketing et la distribution des produits: 1. Green Pharma 2. Laboratoires Didy 3. Valdafrique Ouganda / En développement 2 combi-packs: Mariprist (Fabricant: ACME; MAH: MSI; licence d'importation spéciale) MA-KARE (Fabricant: Naari; MAH DKT) 6 produits misoprostol: Kontrac (Fabricant: Fourrts India; MAH: Delmaw) Misoclear (Fabricant: ACME; MAH: MSI) Miso-KARE (Fabricant: Naari; MAH: DKT) Cytotec (Fabricant: Pfizer; MAH: Laborex); Enregistrer un nouveau combi-pack. (C) Négocier un échelonnement des livraisons auprès des fabricants pour réduire les risques d'invendus. (C) Les bailleurs peuvent envisager de couvrir à court terme les coûts d'entreposage. Acteurs commerciaux potentiels pour l’enregistrement et l'importation : 1. Laborex 2. Delmaw 3. Royal Pharma 4. Medvin Les bailleurs devraient sélectionner un ou plusieurs partenaires commerciaux à encourager. (C) Financer les SMO en vue de soutenir la croissance commerciale et la pérennité. Financer les SMO et ONG menant en œuvre des activités d'éducation et de sensibilisation communautaire. (E) Financer la distribution médicale par des SMO / la promotion par les Financer le plaidoyer en vue de faire réviser et appliquer les Directives et Normes de Services Nationales de 2006 sur les Droits et la santé sexuelle et reproductive, et celles sur la réduction de la morbidité et de la mortalité dues à l'avortement à risque, et d’inclure les combi-packs et la mifépristone dans la liste des médicaments essentiels. (E) Élargir l'accès en réorientant les subventions vers les populations défavorisées telles que celles en zones rurales. (M-L) Avec 2 combi- packs déjà enregistrés ou avec une licence d'importation spéciale, les probabilités d'enregistrer un autre combi-pack sont grandes. Il existe plusieurs options pour les acteurs commerciaux qui pourraient se charger de l’enregistreme nt, l'importation et la distribution. Une fois qu'un nouveau combi- pack est enregistré, il peut s'écouler un certain délai avant que les ventes ne se réalisent, étant donné que durant ce délai, les produits de DKT et de MSI auront été commercialisés depuis plus d'un an. Assurer la promotion et la distribution du produit est essentiel. Les marques commerciales peuvent cannibaliser les ventes de produits du marketing social. Cela peut compromettre leur capacité à croître en tant qu'entreprise et à élargir leur portée. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 35 Misopro (Fabricant: Naari; MAH: DKT); Misoprost (Fabricant: Cipla India; MAH: Cipla/Quality Chemicals Industries) prestataires ou revente / la promotion par les prestataires, en interne par des sociétés commerciales. (C-M) Ne pas financer la réduction progressive des ventes et la distribution de marketing social dans les zones urbaines où les sociétés commerciales peuvent prospérer. (C-M) Financer les SMO ou sociétés commerciales menant des activités de surveillance après la mise sur le marché, de collecte de données sur les résultats et les effets indésirables, etc. (M) Le financement de la distribution et des ventes par les SMO ne devrait pas être progressivement éliminé tant que la nouvelle marque commerciale n'est pas disponible, afin de garantir la disponibilité des combi-packs. La disponibilité d'un plus grand nombre de marques peut se traduire par une plus grande visibilité et une surveillance plus minutieuse. Zambie / En développement 3 combi-packs: Medabon (Fabricant: Sun Pharmaceutical Pas de priorité pour l’enregistrement des nouveaux combi-packs. Collaborer avec les distributeurs commerciaux pour stimuler les ventes de Financer le plaidoyer pour convaincre le Ministère de la Santé de Élargir l'accès et renforcer l'équité en réorientant La Zambie est le seul exemple dans ces 10 pays où les combi- Stimuler les marques commerciales existantes pourrait conduire à la MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 36 Industries Ltd; MAH: Yash) Mariprist (Fabricant: ACME; MAH: MSI) Antipreg (Fabricant: Inats India; MAH: Yash) 3 produits misoprostol: Misoclear (ACME; MSI) Cytotec (Pfizer) Misopro (Naari) Misoprostol (Zizhu Pharma) 1 produit mife: Mifépristone (Zizhu Pharma) Faciliter l'achat et l'importation de combi- packs pour aider les acteurs commerciaux à se développer. (C) Envisager de fournir un capital pour l’achat du stock initial (prêt à des conditions favorables). Aider dans la négociation d'un échelonnement des livraisons en fonction des prévisions de ventes. Acteurs commerciaux potentiels pour la distribution: 1. Yash Pharmaceuticals Combi-packs commerciaux existants. (C) Couvrir les coûts de distribution et de promotion sur une durée limitée pour permettre l'expansion vers de nouvelles zones. Acteurs commerciaux potentiels pour la distribution: 1. Yash Pharmaceutic als 2. Melcome 3. Pharmaplus 4. Lusaka Pharmaceutic als Financer les SMO en vue de soutenir la croissance commerciale et la pérennité. Financer les SMO et ONG menant des activités d'éducation et de sensibilisation communautaire. (E) financer et d'approvisionne r ses structures; introduire des directives à l'intention des prestataires de niveau intermédiaire; et lever les exigences relatives aux ordonnances, en particulier l'exigence de signature de trois prestataires. (E) les subventions vers les populations défavorisées telles que celles en zones rurales. (M-L) packs sont déjà enregistrés et vendus sur une base commerciale. Ce projet peut passer directement à des interventions- test autour de la distribution. cannibalisation des ventes de produits du marketing social. Moins d'impact intervenu en Zambie par rapport à un marché où il n'y a pas de marques commerciales. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 37 Financer la revente par les SMO / promotion par les prestataires et activités VCAT. Ou distribution médicale / promotion par les prestataires, en interne par les distributeurs commerciaux. Ou un modèle alliant les deux options. (C-M) Ne pas financer la vente et la distribution à long terme par les SMO et leurs frais généraux connexes, à moins qu'ils ne puissent rapidement devenir commercialemen t viables. (M-L) Pays d'accès difficile Éthiopie / En développement 2 combi-packs: MarisaSafe (Fabricant: Naari; MAH: MSI) SafeTkit (Fabricant: N/A Financer les SMO pour accompagner le marché vers une plus grande pérennité. (C-M) Financer les activités de plaidoyer visant à éliminer l'exigence d'ordonnance s. (E) N/A Un marché plus sain, avec plus de concurrence pour stimuler la croissance et améliorer la Uniquement réduire l'appui financier aux SMO ne suffira pas à encourager l'entrée commerciale sur le marché. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 38 Naari; MAH: DKT) 4 produits misoprostol : Miso-Fem (Fabricant : Naari; MAH : DKT) Misoprost Ace Miso Cytotec Financer les SMO et ONG menant des activités d'éducation et de sensibilisation communautaire. (E) Ne pas financer les produits et les frais généraux des SMO pour la distribution en grandes zones urbaines au-delà du court terme, à moins qu'il n'y ait pas d'alternative pour l'approvisionnem ent en combi- packs dans le secteur public. Financer les activités des SMO visant à étendre la couverture aux communautés vulnérables et enclavées, au besoin grâce à la subvention des bailleurs. Financer la distribution et la formation des qualité peut être créé. Si les SMO perdent la capacité de couverture et qu'aucune entreprise commerciale ne prend la relève, l'accès aux combi- packs se verra diminué. DKT sert un nombre important de femmes, cela aura un impact significatif. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 39 prestataires, collecte de données sur l'utilisation des combi-packs et autres informations à propos du marché. Collaborer avec 1. Zaf Pharma. 2. Beker Pharma. 3. Eyasu 4. Life Care Les bailleurs pourraient assister dans l'assurance que les produits fabriqués localement respectent les normes de qualité internationale. Malawi / Inexistant 3 produits misoprostol: Misoclear (Acme Formulations, Cipla; MSI) Misoprost (Cipla) – Kontrac (Fourrts India Ltd) Enregistrer un nouveau combi-pack. Les bailleurs pourraient envisager d'enregistrer un nouveau produit par l'intermédiaire d'une société commerciale. (C) Négocier un échelonnement des livraisons auprès des fabricants pour réduire les risques d'invendus. (C) Les Les bailleurs devraient sélectionner un ou plusieurs partenaires commerciaux comme incitation. (C) Acteurs commerciaux potentiels pour la distribution : Financer les activités de plaidoyer pour la libéralisation des lois sur l'avortement. (E) N/A Aucun combi- pack n'est actuellement enregistré, le premier enregistrement aura donc un impact important. Les marques commerciales sont susceptibles de cannibaliser les ventes de produits du marketing social si elles parviennent à enregistrer leurs combi-packs. Cela peut compromettre leur capacité à croître en tant MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 40 bailleurs peuvent envisager de couvrir les coûts d'entreposage à court terme. Négocier un "prix d'accès" auprès des fabricants. (C) 1. Yash Pharmaceuti cals 2. Worldwide Pharmaceuti cals 3. Artemis Financer les SMO en vue de soutenir la croissance commerciale et la pérennité. Financer les SMO et ONG menant des activités d'éducation et de sensibilisation communautaire. (E) Financer la revente par des SMO / la promotion par les prestataires ou revente / la promotion par les prestataires, en interne par des sociétés commerciales. La promotion du combi-pack et la sensibilisation des prestataires seront essentielles pour qu'entreprise et à élargir leur portée. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 41 inciter les prestataires à passer du misoprostol à l'avortement médicalisé. (C- M) Ne pas financer l'entrée sur le marché de SMO supplémentaires, à moins que les acteurs commerciaux ne le fassent pas. (C) Mali / Inexistant 3 produits misoprostol: Cytotec (Pfizer) – miso Misoclear (Fabricant: ACME; MAH: MSI) DKT miso Enregistrer un nouveau combi-pack commercial avec comme indication les soins après avortement (et non l’avortement). (C) Étudier les différentes possibilités en collaboration avec une SMO, une ONG ou une entreprise commerciale. Collaborer avec les distributeurs commerciaux pour l'intégration de nouveaux combi-packs. (C-M) Couvrir les frais de revente et de promotion des produits. Acteurs commerciaux potentiels pour la distribution: 1. Laborex 2. UbiPharm 3. Sodipharm Financer les SMO en vue de Financer des interventions de plaidoyer, sous l'égide de "AmplifyChang e", ciblant les organismes professionnels (conseils médicaux et pharmaceutiqu es, juristes) et les acteurs influents (fonctionnaires du Ministère de la Santé, parlementaires, dirigeants politiques et religieux) en vue de libéraliser N/A Aucun combi- pack n'est actuellement enregistré, le premier enregistrement aura donc un impact important. Ce processus pourrait se dérouler en même temps que les bailleurs tentent d'obtenir l’enregistreme nt d'un combi- pack par le biais du système Bien qu'une SMO ou une ONG ait de meilleures chances d'obtenir l’enregistrement, ils ont peu de motivation à le faire si la marque ne leur appartient pas. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 42 soutenir croissance commerciale et la pérennité. Tester un partenariat entre une SMO/ONG et une entreprise commerciale pour une marque commerciale. Financer les SMO et ONG mettant en œuvre des activités d'éducation et de sensibilisation communautaire par le biais d'interventions de mobilisation sociale, auprès d'associations et de réseaux de femmes, afin que les femmes aient une meilleure connaissance de la loi, du combi- pack et de son placement. (E) Financer la revente, critique pour les nouveaux produits comme le combi-pack. (C-M) Entre- davantage la loi sur l'avortement, d'éliminer les barrières à l'accès et d'accroître le financement des soins après avortement et de l'avortement sans risque. (E) régional basé au Burkina Faso, afin d'augmenter les chances d’enregistreme nt d'un nouveau combi-pack. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 43 temps, financer la revente du misoprostol en préparation à l'introduction du combi-pack. (E) Sierra Leone / En développement 2 produits combi-pack: Mariprist (Fabricant: ACME; MAH: MSI) MisoMife-Fem Combo (Fabricant: Naari; MAH: DKT); 2 produits misoprostol: Misoclear (Fabricant: ACME; MAH: MSI) Cytotec (Pfizer) Enregistrer un nouveau combi-pack. (C) Envisager de fournir un capital pour l'achat du stock initial. Négocier un échelonnement des livraisons auprès des fabricants pour réduire les risques d'invendus. Les bailleurs peuvent envisager de couvrir les coûts d'entreposage à court terme, comme incitation supplémentaire. (C) Les bailleurs devraient sélectionner un ou plusieurs partenaires commerciaux à encourager. (C) Acteurs commerciaux potentiels pour la distribution: 1. Westcare 2. Lucky Financer les SMO en vue de soutenir la croissance commerciale et la pérennité. Financer les SMO et ONG mettant en œuvre des activités d'éducation et de sensibilisation communautaires afin que les femmes aient Financer les activités de plaidoyer pour libéraliser les lois. Ces activités doivent se conjuguer avec des efforts au niveau communautaire et peuvent être liées à l'éducation et à la sensibilisation de la communauté sur les services et produits pour l'avortement sans risque. (E) N/A Les combi- packs déjà enregistrés ouvrent ainsi la voie à d'autres enregistrement s. L'entrée sur le marché de produits commerciaux peut compromettre la capacité des SMO à élargir leur portée. La disponibilité d'un plus grand nombre de marques peut se traduire par une plus grande visibilité et une surveillance plus minutieuse. MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 44 une meilleure connaissance du combi-pack et de son placement. (E) Financer la revente par des SMO / la promotion par les prestataires ou revente/promotio n par les prestataires, en interne par des sociétés commerciales. (C-M) Ne pas financer la réduction progressive des ventes et la distribution de marketing social dans les zones urbaines où les sociétés commerciales peuvent prospérer. (C-M) Ne pas financer les ventes et la distribution par les SMO et leurs frais généraux connexes, au- delà du court terme. Les sociétés MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 45 commerciales se chargent déjà effectivement la distribution. (M) Pays à évaluation limitée Zimbabwe / Inexistant Misoclear (Fabricant: ACME; MAH: MSI) Envisager l’enregistrement d'un nouveau combi-pack commercial. (C) Coordonner avec l'évaluation, à venir, conduite par Concept Foundation. (C) Collaborer avec les distributeurs commerciaux pour l'intégration de nouveaux combi-packs. Acteurs commerciaux potentiels pour la distribution: 1. Pharmaceuti cal and Chemical Distributor 2. New Avacahs 3. Greenwood 4. Vary Springs Non évalué N/A Similaire au Malawi Similaire au Malawi Mozambique / En développement Seguro (Fabricant: ACME; MAH: DKT) Produits misoprostol: DKT miso Cytotec Envisager l’enregistrement d'un nouveau combi-pack commercial. (C) Coordonner avec l'évaluation, à venir, conduite par Ipas. (C) Collaborer avec les distributeurs commerciaux pour l'intégration de nouveaux combi-packs. Acteurs commerciaux potentiels pour la distribution: Medis Non évalué Non évalué Similaire à l'Ethiopie Similaire à l'Ethiopie MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 46 ANNEXE II : Intervenants interrogés Nom Pays Position Organisation Abebayehu, Chernet Éthiopie Responsable Technique et des Affaires Réglementaires Afro German Chemicals Abdulber, Sufyan Éthiopie Planning, Monitoring and Evaluation Directorate (PMED) Adama, Nambaloum Oumard Burkina Faso Responsable de la Réglementation EUROTECH Atwine, Lily Ouganda Agent de Réglementation National Drug Authority Baig, R. Sameeullah Zambie Directeur Général Melcome Pharmaceuticals Limited Banda, Gwen K. Zambie Directeur Marketing et Opérations Sterelin Medical & Diagnostics Baptista, Julio Mozambique Directeur Pays DKT BarataI, Ivania Mozambique Conseiller en Système de Santé Ipas Bare, Andrea USA Conseiller Principal, Santé William Davidson Institute Bareto, Manohar Zambie Pharmacien Principal Cairo Pharmacy Beye, Cheick Sida El Khair Sénégal Administrateur Green Pharma Blackholly, Helen Royaume-Uni Chef des Services Techniques MSI Boustred, Richard Sénégal Directeur Régional et Pays DKT Brett, Tracey Afrique du Sud Consultant Brown, Alex Mali Représentant Pays PSI Brown, Heidi Burkina Faso Directeur des Opérations Marie Stopes International Burkina Faso Chhadat, Riyaad Zambie Directeur Westgate Pharmaceuticals Limited MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 47 Cisse, Salimata Sénégal Responsable Marketing MSI Cook, Marcie USA Vice-Président PSI Coulibaly, Georges Burkina Faso Directeur Pays MSI Dehinsilu, Kunle Sierra Leone Gérant Marie Stopes Sierra Leone Dharmalingam, Raju Zambie Gérant Link Pharmacies Dia, Dr. Sénégal Pharmacien Responsable Duopharma Diarra, Dr. Mali Directeur Général Ubipharm Diawara, Fatoumata Mali Agent d'Assurance Qualité WHP PSI Diop, Adama Yamouna Faye Sénégal Directeur Exécutif (Entrant) ADEMAS Diop, Ayisha Sénégal Conseiller Technique Gynuity Erb, Florence Suisse Agent de Programme Concept Foundation Eyasu, Mr. Éthiopie Directeur Général Eyasu Drugs and Medical Supplies Flores Alvarez, Mario Sierra Leone Directeur Régional et Pays DKT Formson, Kwesi Zambie Directeur Pays Marie Stopes Zambie Francesa, Mary Zambie Pharmacien Pearly Waters Chemist Fu, Ryan USA CHAI Gade, Nils Éthiopie Directeur Régional MSI Gadi, Sankalp Ouganda Responsable Financier Medvin Pharma Limited Gning, Sanou Sénégal Directeur Pays Marie Stopes Sénégal Gupta, Rajul Inde Directeur Général Adjoint - Développement des Affaires Naari MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 48 Hamon, Chris USA Conseiller Sénior en Gestion de la Chaîne d'Approvisionnement Ipas Harrington, Rory Éthiopie Directeur Pays DKT Hassan, Muhammad Malawi Directeur Général Intermed Pharmaceuticals Herlemont, Antoine Sénégal Directeur Adjoint Laborex Hess, Risha Éthiopie Directeur pays Marie Stopes International Éthiopie Holland, Sue Royaume-Uni Directeur Régional MSI Janese Ouganda Pharmacien Astra Pharmacy Jassy and Patel Ouganda Pharmacien Prudent Pharmacy Jhannani, Shankar Sierra Leone Propriétaire Lucky Pharmaceuticals Jhannani, Shankar Sierra Leone Directeur Lucky Pharmaceuticals Joan Ouganda Pharmacien Aaron Pharmacy Johnson, Wiltshire Sierra Leone Conseiller en Réglementation Pharmacy Board of Sierra Leone Kachale, Fannie Malawi Directeur de la Santé de la Reproduction MOH Malawi Kam, Pascale Burkina Faso Agent de Marketing MSI Kamanga, Brenda Malawi Ipas Kamara, Alhaji Saidu Sierra Leone Directeur Général We Yone Side Enterprises Kamuhangire, Moses Malawi Directeur des Services Généraux Banja La Mtsogolo (MSI) Kassaw, Jemal Éthiopie Directeur Pays EngenderHealth Katewu, George Sierra Leone Directeur Général West Care Kawanu, Patrick Zambie Responsable du Marketing Social Marie Stopes Zambie MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 49 Kidanemariam, Saba Éthiopie Directeur Pays Ipas Kigozi, Frank Ouganda Représentant Marketing -Merck Laborex Uganda Ltd Kiryowa, Uthuman Ouganda Pharmacien Adjoint Laborex Uganda Ltd Kone, Fatimata Pouye Sénégal Responsable Régional Produits MSI Krishnan, Kalyan Zambie Directeur Life Pharmacy Kumar, J. Siva Malawi Directeur technique, Pharmacien Worldwide Pharmaceuticals Lemi, Paul Ouganda Responsable du Marketing Social Marie Stopes Ouganda Luembe, Ntindah Zambie Responsable Régional du Marketing Social Marie Stopes Zambie Lyoko, Nyambe Zambie Directeur Adjoint ZAMRA Madan, Yasmin USA Chef de file du Secteur Privé ThinkWell Malmqvist, Alison Afrique du Sud Directeur Pays PSI Mhango, Waza Zambie CHAI Mwalubunju, Chance Malawi Ipas Mwebaze, Festo Ouganda Directeur Marketing Delmaw Enterprises Ltd Nataguia, Flaure Mali Directeur des Achats Ubipharm Nayar, Kinny Ouganda Directeur Général SurgiPharm Nazir and Nakabuye Ouganda Pharmacien Life Pharmacy Ndiaye, Papa Amadou Sénégal Pharmacien Responsable Les Laboratoires Didy Okello, Bob Ouganda Directeur National des Ventes DKT Okoya, Beauty Zambie Pharmacien M-Care Pharmacy MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 50 Onesmus, Mr. Zambie Pharmacien Happy Pill Pharmacy Ouedraogo, Boureihiman Burkina Faso Directeur Exécutif ABBEF-IPPF Pasha, Mohammed Saleem Ouganda Directeur des Opérations Escorts Pharmaceuticals Ltd Patel, Hitesh Zambie Directeur Pharmaplus Patel, Mikin Zambie Directeur Général Lusaka Pharmacy LTD Phiri, Naomi Zambie Ipas Renaud, Benoit Netherlands PDG et Co-fondateur Triggerise Robles, Wilberto USA Directeur Sénior des Affaires Réglementaires WCG Cares Saleem Ouganda Pharmacien Multiple Pharmacy Sarr, Cheikh Saad Bou Sénégal Directeur Exécutif (sortant) ADEMAS Screawn, Paul Royaume-Uni Responsable du Marketing Social MSI Sekimpi, Carol Ouganda Directeur Pays Marie Stopes Ouganda Shabuddin, Saleem Ouganda Directeur Royal Pharma 2011 Ltd Shankar, Shiva N. Zambie/Malawi Directeur Général, Questions Éthiques Yash Pharmaceuticals Ltd. Shewin, Noti Zambie Pharmacien SM Health Pharmacy Shibru, Abebe Zimbabwe Directeur Pays Population Services Zimbabwe Sidibe, Bakary Mali Directeur Pays Marie Stopes International Mali Silesh, Asmamaw Éthiopie Life Care Pharmaceuticals Solomon, Negussie Éthiopie Directeur Zaf Pharmaceuticals Tesefaye, Mr. Éthiopie Directeur Beker Pharmaceuticals MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 51 Theophile, Aohui Burkina Faso Pharmacien Responsable Laborex Thomas, Ajeesh Malawi Chef de Département - Malawi Artemis Toe, Simplice Burkina Faso Directeur Exécutif PROMACO Tony Ouganda Responsable des Ventes Marie Stopes Ouganda Traore, Ibrahim Service Homologation ANRP Agence National de Régulation (Ministère de la Santé, Conseil des Pharmacies) VanDeReep, Maarten Malawi Directeur Banja La Mtsogolo (MSI) Vemer, Hans Suisse PDG Concept Foundation Wu, Marissa Sierra Leone CHAI Yilbetal, Abeje Éthiopie Directeur par Intérim FMHACA Zhu, Orrin Chine China Resourcers ZiZhu Pharmaceutical Co. Ltd. Zolowere, Davie Malawi Directeur de la Qualité Clinique Banja La Mtsogolo (MSI) Zulu, Wanazi Zambie Coordonateur des Affaires Réglementaires Sterelin Medical & Diagnostics MANN GLOBAL HEALTH // ÉVALUATION DU PAYSAGE RHSC 52 Références Abortion and Postabortion Care in Malawi. (2017). Guttmacher Institute. https://www.guttmacher.org/fact-sheet/abortion-malawi Clandestine Abortion in Zimbabwe Contributes to Maternal Medical Complications. (2018). Guttmacher Institute. https://www.guttmacher.org/news-release/2018/clandestine-abortion- zimbabwe-contributes-maternal-medical-complications Daire, J., Kloster, MO, Storeng, KT. (2018). Political Priority for Abortion Law Reform in Malawi: Transnational and National Influences. Health and Human Rights Journal. https://www.hhrjournal.org/2018/03/political-priority-for-abortion-law-reform-in-malawi- transnational-and-national-influences/ Global Misoprostol Registration by Indication. 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