ENCUESTA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA FECUNDIDAD Y FORMACION DE LA FAMILIA

Publication date: 1994

ENCUESTA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA . ~ . , . . CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA FECUNDIDAD Y FORMACION DE LA FAMILIA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA DE 1993 Mayra Achío Henny DeVries Cathalina García Miguel Gómez Socorro Gross Wietze Lindeboom Luis Rosero Universidad de Costa Rica Helena Ramírez Universidad Estatal a Distancia Con la colaboración de Larry Grummer-Strawn Leo Morris Paul Stupp Centros para el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia y la coordinación de Víctor M. Gómez PROGRAMA SALUD REPRODUCTIVA Apartado 1434-1011 Y-Griega San José. COSTA RICA Mayo de 1994 Reprinted by the U.S. DEPARTMENT OF HEALTH & HU AN SERVICES M Public Health Service Al Dr. Herman Vargas Martínez In memoriam COLABORADORES Olman Alvarez Salgado. Procesamiento de datos. Luis Cordero Alvarado. Digitación. Rocío Cháves Jiménez. Digitación. Stella Chinchilla Mora. Procesamiento de texto. Martín Fallas Leiva. Licenciado en Administración de Recursos Humanos. Ejecutor del trabajo de campo. Marcelo Grünberg García. Programas de entrada de datos. Sylvia Hernández Hernández. Digitación. Gabriela Mata Arias. Elaboración de los cuestionarios. LOS AUTORES Mayra Achío. Master en Ciencias Sociales, FLACSO. Profesora, Universidad de Costa Rica. Henny DeVries. Máster en Geografía y Demografía, Universidad de Gröningen, Holanda. Cathalina García. Máster en Estadística, Universidad de lowa. Profesora, Universidad de Costa Rica. Miguel Gómez. Máster en Sociología. Universidad de Michigan. Profesor Emérito. Universidad de Costa Rica. Víctor M. Gómez. Doctor en Demografía, Universidad de Wisconsin. Profesor, Universidad de Costa Rica. Socorro Gross. Máster en Salud Pública. Universidad de Texas. Profesora, Universidad de Costa Rica. Wietze Lindeboom. Máster en Geografía y Demografía, Universidad de Gröningen, Holanda. Helena Ramírez. Master en Demografía, Escuela de Economía de Londres. Profesora, Universidad Estatal a Distancia. Luis Rosero. Doctor en Demografía, Universidad de Michigan. Profesor, Universidad de Costa Rica. Larry Grummer-Strawn. Doctor en Demografía, Universidad de Princeton. Investigador Asociado, Centros para el Control de las Enfermedades, Atlanta. Leo Morris. Doctor en Estudios de Población, Universidad de Michigan. Director, Area de Investigación Demográfica, División de Salud Reproductiva, Centros para el Control de las Enfermedades, Atlanta, Georgia. Paul Stupp. Doctor en Sociología, Universidad de Princeton. Area de Investigación Demográfica, División de Salud Reproductiva, Centros para el Control de las Enfermedades, Atlanta, Georgia. PRESENTACION El Programa Salud Reproductiva de la Caja Costarricense de Seguro Social tiene el agrado de poner a disposición de los usuarios el presente informe que documenta las más recientes tendencias demográficas y en especial el comportamiento de la fecundidad, sus determinantes y los factores relevantes en el campo de la salud materno-infantil. Los resultados que se presentan están basados en los datos de la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva, cuyo trabajo de campo concluyó en marzo de 1993. Esta investigación es un esfuerzo en que han participado múltiples instituciones. La Agencia para el Desarrollo Internacional del Gobierno de los Estados Unidos brindó el apoyo financiero; el Programa de Salud Reproductiva de la Caja costarricense de Seguro Social, principal entidad interesada en los resultados, actuó como unidad ejecutora; mediante convenios con la Fundación de la Universidad de Costa Rica para la Investigación (FUNDEVI), fue posible contar con los recursos humanos de esta universidad en la ejecución de la encuesta; la División de Salud Reproductiva de los Centros para el Control de las Enfermedades de Atlanta, Georgia, hizo una contribución decisiva de recursos y experiencia para que la encuesta se llevara a cabo. Un especial agradecimiento merece el doctor Johnny López Madrigal cuyo continuo y decidido apoyo hizo posible que la encuesta llegara a su término. También debe mencionarse la cooperación recibida del doctor William Vargas González. La encuesta no hubiera sido posible sin el tiempo que nos dedicaron las miles de mujeres que aceptaron ser entrevistadas y que nos permitieron asomarnos a la intimidad de sus vidas. A todas ellas deseamos expresarles nuestra sincera gratitud. Víctor M. Gómez A. Coordinador San José, mayo de 1994 CONTENIDO Resumen. xix Capítulo 1 LA TRANSICION DEMOGRAFICA EN COSTA RICA Víctor M. Gómez 1.1 El cambio demográfico desde 1900 . 1-1 1.2 Referencias . 1-4 Capítulo 2 LA ENCUESTA NACIONAL DE SALUD REPRODUCTIVA Miguel Gómez Víctor M. Gómez 2.1 Antecedentes . 2-1 2.2 Metodología de la encuesta . 2-2 2.3 Cálculos básicos . 2-4 2.4 Cálculo de la fracción de muestreo . 2-5 2.5 Selección de los segmento censales, los compactos y las mujeres. 2-5 2.6 Otros aspectos importantes del diseño muestral . 2-6 2.7 Entrenamiento y período de ejecución de la encuesta. 2-7 2.8 Resultados del trabajo de campo . 2-8 2.9 Referencias . 2-9 Capítulo 3 CARACTERISTICAS DE LAS VIVIENDAS DONDE RESIDEN LAS MUJERES EN EDAD FERTIL Henny DeVries Víctor M. Gómez Helena Ramírez 3.1 Disponibilidad de servicios básicos. 3-1 3.2 Tamaño medio de las familias . 3-2 3.3 Cobertura de atención primaria de salud y CCSS . 3-3 Capítulo 4 PERFIL DE SALUD DE LAS MUJERES EN EDAD FERTIL Henny DeVries Víctor M. Gómez Helena Ramírez 4.1 Consultas médicas. 4-1 4.2 Tabaquismo en las mujeres en edad fértil . 4-1 4.3 La prevención del cáncer de útero . 4-3 4.4 Prevención del cáncer mamario . 4-4 i 4.5 Prevalencia de patologías específicas . 4-5 Capítulo 5 NUPCIALIDAD: FORMACION Y DISOLUCION DE LAS UNIONES Helena Ramírez 5.1 Introducción . 5-1 5.2 La unión libre . 5-2 5.3 El estado conyugal . 5-4 5.4 Disolución de la primera unión y uniones sucesivas . 5-5 5.5 Tiempo vivido en la primera unión marital . 5-6 5.6 Edad a la primera unión . 5-7 5.7 El noviazgo . 5-8 5.8 Actividad sexual. 5-9 5.9 No susceptibilidad postparto . 5-10 5.10 Infertilidad . 5-11 5.11 Resumen. 5-11 5.12 Notas . 5-12 5.13 Referencias . 5-12 Capítulo 6 PRACTICA SEXUAL EN LAS MUJERES DE 15 A 24 AÑOS Víctor M. Gómez Socorro Gross 6.1 Introducción . 6-1 6.2 Perfil de la mujer costarricense entre 15 y 24 años cumplidos . . 6-1 6.3 Comportamiento sexual premarital . 6-2 6.4 Edad a la primera relación sexual . 6-3 6.5 Otros aspectos que caracterizan el primer encuentro sexual . . . 6-4 6.6 Referencias . 6-5 Capítulo 7 LA FECUNDIDAD Mayra Achío Víctor M. Gómez 7.1 La fecundidad acumulada 7.1.1 Evolución reciente . 7-1 7.1.2 Diferenciales según lugar de residencia . 7-1 7.1.3 Educación y comportamiento reproductivo . 7-2 7.1.4 Fecundidad y estado marital . 7-3 7.1.5 Fecundidad y edad a la primera unión . 7-3 7.1.6 Fecundidad y nivel socioeconómico . 7-4 7.2 La fecundidad reciente . . 7-4 7.2.1 La fecundidad previa a la Encuesta 1993 . 7-4 ii 7.2.2 Tasas específicas de fecundidad y nivel educativo . 7-5 7.2.3 Tasas específicas de fecundidad y residencia . 7-5 7.2.4 La fecundidad por nivel socioeconómico. 7-6 7.3 El espaciamiento de los hijos y el ritmo de formación de la familia 7-6 7.3.1 Edad de la mujer al nacimiento del primer hijo . 7-6 7.3.2 El espaciamiento entre el primer y segundo hijo y el segundo y tercer hijo . 7-7 7.3.3 El espaciamiento entre las mujeres multiparas . 7-7 Capítulo 8 PERFIL DE LA SALUD DE LOS NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS Henny DeVries Víctor M. Gómez Helena Ramírez 8.1 Introducción . 8-1 8.2 Atención prenatal. 8-1 8.3 Atención del parto . 8-3 8.4 Peso al nacer y características de la madre . 8-5 8.5 Inmunizaciones . 8-5 8.6 Lactancia materna . 8-6 8.7 Lactancia y amenorrea . 8-7 8.8 Morbilidad en los niños menores de cinco años 8.8.1 Síntomas percibidos en las dos semanas previas a la entrevista . 8-7 8.8.2 La técnica de rehidratación oral . 8-8 8.8.3 Conocimiento sobre técn ica de rehidratación oral. 8-8 8.9 Ayuda en la crianza de los niños . 8-9 Capítulo 9 PLANIFICACION FAMILIAR Luis Rosero 9.1 Introducción . 9-1 9.2 Conocimiento de métodos y fuentes . 9-1 9.3 Aprendizaje y difusión de la planificación familiar . 9-2 9.4 Adopción y uso pasado de la planificación familiar. 9-4 9.5 Prevalencia anticonceptiva . 9-5 iii 9.6 Los anticonceptivos orales . 9-9 9.7 La esterilización. 9-10 9.8 Planificación familiar entre las mujeres no unidas. 9-12 9.9 Referencias . 9-13 Capítulo 10 LOS SERVICIOS DE PLANIFICACION FAMILIAR Luis Rosero 10.1 Proveedores de los métodos . 10.1 10.2 Uso del servicio público de planificación familiar . 10.2 10.3 El mercado de la planificación familiar . 10.3 10.4 Acceso y costo de los métodos de planificación familiar. 10.4 10.5 Satisfacción con los servicios de planificación familiar . 10.6 10.6 Satisfacción con los métodos de planificación familiar . 10.8 Capítulo 11 ACTITUDES REPRODUCTIVAS Cathalina García Víctor M. Gómez Weitze Lindeboom 11.1 Introducción . 11-1 11.2 Deseo de espaciar . 11-2 11.3 La demanda para planificación familiar . 11-2 11.4 Número de hijos deseados. 11-3 11.5 Las preferencias del compañero . 11-5 11.6 Aceptabilidad de la planificación familiar y educación sexual . 11-6 11.7 Actitudes hacia la esterilización. 11-6 11.8 Actitudes hacia el aborto . 11-7 iv SIMBOLOGIA Este documento hace frecuentes referencias a las siguientes encuestas: ENF-76 Dirección General de Estadística y Censos. Encuesta Nacional de Fecundidad de 1976. San José, Costa Rica 1978. EPA-81 Westinghouse Health Systems / A s o c i a c i ó n D e m o g r á f i c a Costarricense. Encuesta de Prevalencia Anticonceptiva de 1981. San José, Costa Rica. EFES-86 A s o c i a c i ó n D e m o g r á f i c a Costarricense. Encuesta de Fecundidad y Salud de 1986. San José, Costa Rica. ENSR-93 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de 1993. Otros símbolos: ND No disponible. 0 Nulo o casi nulo. No se aplica o no procede el cálculo Los puntos de vista expresados en esta publicación son responsabilidad de los autores. Tales opiniones no son necesariamente compartidas ni representan la posición oficial de la Caja Costarricense de Seguro Social. v Indice de cuadros Capítulo 2 2.1 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva, 1993. Resultados del trabajo de campo . 2-8 Capítulo 3 3.1 Disponibilidad de agua potable, electricidad y clase de servicio sanitario en donde residen mujeres de 15 a 49 años de edad . 3-4 3.2 Porcentaje de viviendas con disponibilidad de agua potable y clase de servicio sanitario según los censo de 1973 y 1984 . 3-4 3.3 Distribución porcentual del número de personas y niños menores de cinco años viviendo en el hogar. Hogares con mujeres del 15-49 años de edad . 3-5 3.4 Número medio de personas por vivienda ocupada . 3-5 3.5 Porcentaje de mujeres de 15 a 49 años de edad que ha recibido visitas de funcionarios del Centro o Puesto de Salud alguna vez y en el último año por área geográfica . 3-6 Capítulo 4 4.1 Porcentaje que ha consultado un médico desde enero de 1987 según edad, residencia y educación. Mujeres del 15-49 años de edad . 4-6 4.2 Distribución de las mujeres de 15 a 49 años, según prevalencia del fumado y edad promedio en que comenzaron a fumar según edad actual, residencia, educación, embarazo y el uso de anticonceptivos orales. Mujeres de 15-49 años de edad . 4-7 4.3 Experiencia de tabaquismo y prevalencia del fumado según edad. Mujeres de 15-49 años de edad . 4-8 4.4 Porcentaje que fuma y que está tomando pastillas anticonceptivas según edad. Mujeres de 15-49 años . 4-8 vi 4.5 Porcentaje que comenzaron a fumar en las distintas edades según edad al momento de la entrevista. Mujeres de 15-49 años de edad. 4-9 4.6 Porcentaje con Papanicolau o citología alguna vez y en el último año según edad, estado conyugal, residencia y educación. Mujeres de 15-49 años de edad. 4-10 4.7 Distribución según la frecuencia de autoexamen de los pechos y porcentaje que acostumbra autoexaminarse según edad, residencia y educación. Mujeres de 30-49 años de edad. 4-11 4.8 Distribución de la prevalencia de las patologías confirmadas por un médico o enfermera según residencia, por edad. Mujeres de 15-49 años de edad. 4-12 4.9 Porcentaje de mujeres vacunadas contra el tétano en los últimos 10 años, según edad, residencia y educación. Mujeres de 15-49 años de edad . 4-13 Capítulo 5 5.1 Proporción de unión libre entre las mujeres unidas por edad actual . 5-14 5.2 Proporción de mujeres unidas alguna vez cuya primera unión se inició como unión libre por edad actual y edad a la primera unión . 5-14 5.3 Proporción de mujeres unidas alguna vez cuya primera unión se inicio como unión libre por lugar de residencia y religión . 5-15 5.4 Distribución de las entrevistadas según el estado conyugal. Encuestas 1976, 1981, 1986 y 1992 . 5-15 5.5 Distribución de las entrevistadas en unión, solteras y desunidas por grupos de edad. 5-16 5.6 Distribución de las mujeres por estado marital según su condición laboral . 5-17 5.7 Proporción de entrevistadas no solteras cuya primera unión fue disuelta y proporción de entrevistadas vii unidas más de una vez por edad actual, lugar de residencia, condición laboral, religión y situación legal inicial de la primera unión . 5-18 5.8 Distribución de las mujeres no solteras por tiempo transcurrido desde que se unió por primera, según estado actual de su primera unión . 5-19 5.9 Porcentaje acumulado de mujeres ya no solteras a las edades exactas indicadas, según año de nacimiento de la cohorte. 5-20 5.10 Porcentaje acumulativo de mujeres ya no solteras a las edades exactas indicadas, según nivel de educación . 5-21 5.11 Distribución de las mujeres comprometidas alguna vez por número de compromisos y destino del primer compromiso. 5-22 5.12 Proporción de mujeres comprometidas alguna vez y solteras por edad actual . 5-22 5.13 Proporción de mujeres comprometidas alguna vez y solteras por lugar de residencia . 5-23 5.14 Distribución de las mujeres comprometidas alguna vez por edad del primer compromiso según edad actual (mujeres con edades actuales de 25 a 44 años . 5-23 5.15 Distribución de los compromisos por su duración en meses de mujeres comprometidas y unidas una sola vez cuyo compromiso terminó en unión legal o consensual . 5-24 5.16 Distribución de las entrevistadas solteras, comprometidas y no comprometidas, según experiencia sexual . 5-24 5.17 Proporción de mujeres que han tenido relaciones sexuales alguna vez, en el último mes y en la última semana según su estado marital. 5-25 5.18 Proporción de mujeres que tuvieron relaciones sexuales en las últimas 4 semanas por grupos de edad y según estado conyugal. 5-25 viii 5.19 Proporción de entrevistadas en 1986 que tuvieron relaciones sexuales en los últimos 30 días y proporción de entrevistadas en 1992 que tuvieron relaciones sexuales en las últimas cuatro semanas, según la encuesta de 1993 . 5-26 5.20 Distribución de las mujeres en unión por número de veces en que tuvieron relaciones sexuales en la última semana antes de la entrevista . 5-26 5.21 Distribución porcentual de las mujeres en unión con hijos nacidos vivos, según duración de la amenorrea después del parto del último hijo nacido vivo. Excluye mujeres en amenorrea en el momento de la entrevista . 5-27 5.22 Distribución porcentual de las mujeres en unión con hijos nacidos vivos por duración de la amenorrea después del nacimiento del último hijo según lugar de residencia, número de hijos nacidos vivos, edad actual de la mujer y condición laboral. Excluye mujeres con amenorrea postparto al momento de la entrevista . 5-28 5.23 Distribución porcentual de las mujeres en unión con hijos nacidos vivos por duración de la abstinecia después del nacimiento del último hijo según lugar de residencia, número de hijos nacidos vivos, edad actual de la mujer y condición laboral. Excluye mujeres en abstinencia postparto al momento de la entrevista . 5-29 5.24 Mujeres unidas que han tenido hijos nacidos vivos. Proporción en amenorrea o abstinencia postparto en el momento de la entrevista . 5-29 Capítulo 6 6.1 Algunas características de las mujeres entrevistadas con edades entre 15 y 24 años cumplidos . 6-6 6.2 Porcentaje de mujeres de 15 a 24 años que han tenido relaciones sexuales premaritales por edad . 6-7 6.3 Distribución de las mujeres de 15 a 24 años cumplidos, con relaciones sexuales premaritales según edad cuando la primera ocurrió y la edad del compañero sexual . 6-8 ix Capítulo 7 7.1 Número medio de hijos nacidos vivos tenidos por las mujeres entrevistadas, por edad en las encuestas de 1986 y 1993 . 7-17 7.2 Número medio de hijos nacidos vivos tenidos por las mujeres entrevistadas, por edad y zona geográfica de residencia al momento de la entrevista. 7-18 7.3 Número medio de hijos nacidos vivos tenidos por las mujeres entrevistadas, por edad y nivel de educación. 7-19 7.4 Número medio de hijos nacidos vivos tenidos por las mujeres entrevistadas, por estado marital al momento de la entrevista. 7-20 7.5 Número medio de hijos nacidos vivos tenidos por las mujeres no solteras entrevistadas, por edad a la primera unión y años transcurridos desde la primera unión . 7-21 7.6 Número de hijos tenidos vivos por las mujeres entrevistadas según nivel socio-económico. 7-22 7.7 Tasas específicas de fecundidad para 3-4 años, menos de 3 años y menos de 5 años, antes de la encuesta. 7-23 7.8 Tasas específicas de fecundidad por edad según nivel de educación de la mujer. 7-23 7.9 Tasas específicas de fecundidad por edad según nivel socio-económico. 7-24 7.10 Tasas específicas de fecundidad por edad según área geográfica . 7-24 7.11 Porcentaje de mujeres que ya ha tenido el primer hijo nacido vivo a las edades indicadas, según cohorte de nacimiento de la mujer . 7-25 7.12 Porcentaje de mujeres que ha tenido el segundo hijo antes de los 12, 24, 36, 48 y 60 meses desde el nacimiento del primer hijo, por año de nacimiento del primer hijo . 7-26 x 7.13 Porcentaje de mujeres que ha tenido el tercer hijo antes de los 12, 24, 36, 48 y 60 meses desde el nacimiento del segundo hijo, por año de nacimiento del segundo hijo . 7-26 7.14 Porcentaje de mujeres que ha tenido el cuarto o quinto hijo antes de los 12, 24, 36, 48 y 60 meses desde el nacimiento del anterior, por año de nacimiento del hijo previo . 7-27 7.15 Mujeres con cinco hijos o más. Porcentaje que ha tenido otro hijo antes de los 12, 24, 36, 48 y 60 meses desde el nacimiento del anterior, por año de nacimiento del hijo previo . 7-27 Capítulo 8 8.1 Porcentaje de mujeres con el primer control en los primeros tres meses y con tres o más controles prenatales en el último hijo nacido vivo según edad, residencia y educación. Mujeres con último hijo nacido vivo en 1987 o después . 8-10 8.2 Distribución porcentual del tipo de atención prenatal en el último hijo nacido vivo según edad, residencia y educación. Mujeres con último hijo nacido vivo en 1987 o después . 8-11 8.3 Distribución porcentual según atención en el parto del último hijo nacido vivo según edad, residencia y educación. Mujeres con último hijo nacido vivo en 1987 o después . 8-12 8.4 Distribución porcentual según lugar del parto del último hijo nacido vivo por edad, residencia y educación. Mujeres con último hijo nacido vivo en 1987 o después . 8-13 8.5 Porcentaje de partos por cesárea según edad, residencia, educación y lugar de ocurrencia. Mujeres con último hijo nacido vivo en 1987 o después . 8-14 8.6 Porcentaje de niños prematuros en los últimos nacidos vivos y la distribución porcentual del peso al nacer según edad, residencia y educación de la madre. Mujeres con último hijo nacido vivo en 1987 o después . 8-15 xi 8.7 Porcentaje de niños vacunados contra polio, dpt y sarampión por edad. Niños menores de 5 años. 8-16 8.8 Porcentaje de niños vacunados contra polio, DPT y sarampión según residencia y educación de la madre y si ha recibido visitas de funcionarios del Centro o Puesto de Salud y en el último año. Niños de 1 a 4 años de edad. 8-17 8.9 Distribución según duración de la lactancia por edad, residencia, educación de la madre y condición laboral. Ultimo hijo nacido vivo con 1 a 4 años de edad al momento de la entrevista . 8-18 8.10 Porcentaje que da el pecho y porcentaje en amenorrea al momento de la entrevista según los meses transcurridos desde el nacimiento y residencia. Madres con último hijo en los 3 años anteriores a la encuesta . 8-19 8.11 Distribución porcentual según las veces por día que las madres lactantes dan el pecho por área y condición laboral, controlado por edad del último niño nacido vivo. Madres en lactancia con último hijo en los últimos 3 años . 8-20 8.12 Porcentaje de niños que estuvieron enfermos en las dos semanas anteriores a la entrevista con fiebre/tos o diarrea que se indican por edad del niño y área de residencia. Hijos vivos menores de 5 años. 8-21 8.13 Distribución porcentual de los remedios usados para niños con diarrea según residencia y educación de la madre. Hijos con diarrea menores de 5 años . 8-22 8.14 Distribución porcentual según el conocimiento del suero oral, la presencia de sobres suero-oral en la casa y si sabe preparar el suero casero según residencia y educación. Mujeres del 15-49 años de edad con hijos menores de 5 años . 8-23 8.15 La distribución porcentual según el lugar dónde se consigue suero-oral, por residencia y educación. Mujeres del 15-49 años de edad con hijos menores de 5 años . 8-24 8.16 Distribución porcentual de las madres que tienen ayuda para criar a sus hijos y relación con la persona xii quien le ayuda, por residencia, educación de la madre y condición laboral. Mujeres del 15-49 años de edad con hijos menores de 5 años. 8-25 8.17 Distribución porcentual de las madres con niños en una guardería, CINAI o en un Hogar Comunitario según residencia, educación de la madre y condición laboral. Mujeres de 15-49 años de edad con hijos menores de 5 años. 8-26 8.18 Distribución porcentual según las razones de no poner sus hijos en una guardería, CINAI o en un Hogar Comunitario, según residencia, educación de la madre y condición laboral. Mujeres del 15-49 años de edad con hijos menores de 5 años y que no pusieron sus hijos en una guardería, CINAI o en Hogar Comunitario aunque pensaban hacerlo. 8-27 Capítulo 9 9.1 Porcentaje que conoce cada método anticonceptivo, según diferentes encuestas, 1976-1993. Mujeres en unión . 9-15 9.2 Porcentaje que sabe donde obtener cada método, según diferentes encuestas, 1981-1993. Mujeres en unión . 9-16 9.3 Aprendizaje de la anticoncepción: distribución según edad cuando aprendió, años de unión y fuente, por edad actual Mujeres en unión . 9-17 9.4 Distribución porcentual de la fuente de aprendizaje de la anticoncepción según si fue antes o después de unirse. Mujeres en unión. 9-18 9.5 Distribución del número de usuarias de planificación familiar conocidas por la entrevistada según variables seleccionadas. Mujeres en unión . 9-19 9.6 Usuarias de planificación familiar mencionadas por la entrevistada: distribución según parentesco, frecuencia de contactos y método que usan. 9-20 9.7 Porcentaje que ha usado cada método anticonceptivo, según diferentes encuestas, 1976-1993. Mujeres en unión . 9-21 xiii 9.8 Porcentaje que ha usado alguna vez anticonceptivos según edad. Encuestas de 1976-1993 Mujeres en unión . 9-22 9.9 Uso inicial de anticoncepción: distribución porcentual según edad cuando inició, años de unión, hijos tenidos y método inicial, por edad actual. Mujeres en unión que han usado anticonceptivos. 9-23 9.10 Distribución porcentual del primer método usado por número de hijos al inicio del uso Mujeres en unión que han usado anticonceptivos . 9-24 9.11 Porcentaje que usa cada método anticonceptivo, según diferentes encuestas, 1976-1993 Mujeres en unión . 9-25 9.12 Porcentaje que usa anticonceptivos en los países del istmo Centroamericano. Mujeres de 15-44 años de edad, en unión . 9-26 9.13 Porcentaje que usa anticonceptivos por edad, hijos vivos, residencia y educación, según diferentes encuestas, 1976-1993 Mujeres en unión . 9-27 9.14 Porcentaje que usa cada tipo de anticonceptivo por edad, residencia, asistencia a iglesia y conocimiento de otras usuarias Mujeres en unión . 9-28 9.15 Período de tiempo de uso y período mediano de empleo del método anticonceptivo actualmente utilizado. Mujeres en unión que usan anticonceptivos . 9-29 9.16 Distribución de las usuarias de anticonceptivos orales, según edad y circunstancias de utilización del método . 9-30 9.17 Porcentaje de mujeres esterilizadas según años transcurridos desde la primera unión, 1976-1993. Mujeres no solteras . 9-31 9.18 Distribución de las mujeres esterilizadas en unión según características de la solicitud de esterilización y año de la operación . 9-32 xiv 9.19 Distribución según características de la esterilización y año de la operación Mujeres esterilizadas en unión . 9-33 9.20 Porcentaje de conocimiento y uso de los métodos anticonceptivos según si la entrevistada está en unión marital. Todas las entrevistadas . 9-34 Capítulo 10 10.1 Distribución según proveedor del método anticonceptivo, según varias encuestas, 1981-1993. Mujeres en unión que usan anticonceptivos modernos . 10-9 10.2 Porcentaje que obtuvo el anticonceptivo del sector público según variables seleccionadas, 1981-1993. Mujeres en unión , que usan anticonceptivos modernos .10-10 10.3 Usuarias alguna vez de la consulta de planificación familiar de la CCSS y el Ministerio de Salud, según área de residencia. Mujeres en unión. 10-11 10.4 Número estimado (miles) de usuarias de los métodos anticonceptivos según proveedor .10-12 10.5 Número estimado (miles) de usuarias del servicio de planificación familiar por método e institución, 1981-93 . 10-13 10.6 Mediana de los tiempos de viaje y espera y del intervalo para reabastecerse. Usuarias de métodos anticonceptivos orales, inyectables, DIU y de barrera . 10-14 10.7 Distribución y mediana del tiempo de viaje al proveedor del anticonceptivo, 1981-1993 Usuarias de orales, inyectables, DIU y de barrera. 10-15 10.8 Distribución del precio pagado por ciclo de orales y por cirugía para esterilizarse, según proveedor. Mujeres usuarias de orales y esterilización . 10-16 10.9 Porcentaje de usuarias satisfechas con diversos aspectos del servicio de planificación familiar y xv sugerencias para mejorarlo. Usuarias del servicio en los 3 últimos años . 10-17 10.10 Distribución según el método anticonceptivo preferido y porcentaje que prefiere el mismo método Mujeres en unión . 10-18 Capítulo 11 11.1 Porcentaje de mujeres que no desea tener más hijos por edad y número de nacidos vivos tenidos. Mujeres en unión y fértiles . 11-9 11.2 Distribución según el espaciamiento deseado y porcentaje que desea un hijo próximamente por edad e hijos vivos tenidos. Mujeres fértiles en unión.11-10 11.3 Estimación de la demanda potencial de mujeres que no desean tener más hijos (cesar) o quieren posponer el próximo nacimiento. Mujeres fértiles en unión . 11-11 11.4 Distribución relativa según tamaño deseado de familia. Mujeres en unión .11-12 11.5 Porcentaje que desea menos de tres hijos por edad e hijos vivos tenidos. Mujeres en unión .11-13 11.6 Distribución relativa de las mujeres unidas según número deseado y tenido de hijos .11-14 11.7 Preferencias reproductivas. Promedio de hijos deseados según características de la mujer. Mujeres en unión con respuestas numéricas .11-15 11.8 Número medio deseado de hijos, por edad, según diferentes encuestas. 1976-1993. Mujeres en unión . 11-16 11.9 Distribución relativa de las mujeres según su percepción de las preferencias reproductiva del esposo o compañero y distribución de las que han hablado con él acerca de cuantos hijos tener. 11-17 11.10 Distribución relativa según aceptabilidad de planificación familiar por características de la mujer xvi por edad, educación y residencia. Mujeres en unión .11-18 11.11 Proporción de las mujeres entrevistadas que están de acuerdo con la esterilización en las circunstancias que se describen .11-19 11.12 Distribución relativa de las mujeres que aprueban el aborto en circunstancias específicas, según las encuestas de 1976 y 1993. Mujeres no solteras de 20 a 49 años de edad.11 -20 11.13 Proporción de mujeres que están de acuerdo con el aborto en las circunstancias que se mencionan. Encuestas de 1976 y 1993. 11-21 Indice de gráficos 1.1 Tasas brutas de natalidad, mortalidad, crecimiento. 1906-1991. Tasa global de fecundidad. 1950- 1991 . 1-5 1.2 Tasas específicas de fecundidad por edad. 1960- 1990 . 1-6 1.3 Tasa bruta de mortalidad, tasa de mortalidad infantil, neonatal y fetal. 1941-1991 . 1-7 5.1 Proporción de mujeres unidas por primera vez al cumplir 15, 17, 20, 22 y 25 años de edad según cohorte de nacimiento de la mujer . 5-13 6.1 Porcentaje de mujeres de 15-24 años que han tenido relaciones sexuales premaritales. Encuestas de 1986, 1991 y 1993. 6-3 7.1 Tasas específicas de fecundidad por edad según la Estadística Vital y la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva . 7-9 7.2 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva. Tasas de fecundidad por edad según nivel de escolaridad de la mujer . 7-10 7.3 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva. Tasas de fecundidad por edad según área geográfica. 7-11 xvii 7.4 Proporción de mujeres que ha tenido el primer hijo nacido vivo al cumplir los 15, 17, 20, 22 y 25 años según cohorte de nacimiento de la mujer . 7-12 7.5 Proporción de mujeres que ha tenido el segundo hijo nacido vivo a los 12, 24, 36, 48 y 60 meses después del nacimiento del primer hijo . 7-13 7.6 Proporción de mujeres que ha tenido el tercer hijo vivo a los 12, 24, 36, 48 y 60 meses después del nacimiento del segundo hijo . 7-14 7.7 Proporción de mujeres que ha tenido el cuarto o quinto hijo en los 12, 24, 36, 48 y 60 meses desde el nacimiento anterior . 7-15 7.8 Mujeres con cinco hijos o más. Proporción que ha tenido otro hijo en los 12, 24, 36, 48 y 60 meses desde el nacimiento del hijo anterior . 7-16 9.1 Tasa total de esterilización por 100 mujeres al término de la vida fértil. 9-14 xviii RESUMEN La Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de 1993 constituye la fuente de información más reciente sobre el comportamiento reproductivo de la población costarricense. Con una muestra científicamente diseñada de 3618 mujeres de edades comprendidas entre los 15 y los 49 años cumplidos, el estudio es similar a los realizados anteriormente tanto desde el punto de vista metodológico como temático. Tasas muy bajas de mortalidad, tanto infantil como general caracterizaban la conyuntura demográfica de Costa Rica alrededor de 1993. Después del vertiginoso descenso registrado entre 1960 y 1975 desde niveles excepcionalmente altos, la fecundidad se estabilizó durante la década siguiente, pero las cifras de los últimos años sugieren una nueva tendencia al descenso. El estudio del otro componente del cambio demográfico, la migración, sigue estando limitado por la ausencia de cifras recientes. En este contexto, la combinación de una muy baja mortalidad y de una fecundidad que después del descenso se estabilizó en niveles aun relativamente elevados por varios años, indica que la población de Costa Rica crecerá rápidamente en el corto plazo. Además, un potencial de crecimiento aún mayor está implícito en una estructura por edad joven y un flujo migratorio internacional desde países vecinos que luce significativo. Los resultados muestran un considerable progreso en las condiciones de vida de las familias costarricenses, al menos de aquellas donde residen mujeres en edad fértil. Casi la totalidad (99%) de las viviendas en las áreas urbanas cuenta con agua de cañería y electricidad y aún en las zonas rurales más de 9 de cada diez viviendas se provee de agua entubada. Un 84% de las viviendas dispone de cloaca o tanque séptico y de letrina en un 15% de los casos, aunque esta es considerablemente más común en las zonas rurales. Teniendo en cuenta de que se trata de grupos en los que la reproducción tiene lugar, los hogares son típicamente más grandes que lo que indican los censos para toda la población. La encuesta da un promedio de 5 personas por vivienda ocupada. En un 53% de estas no residen niños menores de 5 años y la proporción de viviendas con tres o más es muy reducida (3.3%). Un 43% de las viviendas han sido visitadas alguna vez por funcionarios de un puesto o centro de salud. La fracción varía significativamente por zona geográfica, siendo menor en el Area Metropolitana y mayor en las zonas rurales. Un porcentaje mucho menor, 28%, reportó visitas en los doce meses anteriores a la encuesta, valor que implica un descenso muy importante en relación con el 42% que registró la encuesta de 1981. Un 89% de las mujeres en edad fértil indicaron haber consultado a un médico en los cinco años anteriores al momento de la entrevista, pero solo un 75% de las jóvenes menores de 20 años. No se aprecian variaciones significativas según lugar de residencia, lo que sugiere que los diferenciales en accesibilidad a los servicios médicos han tendido a decrecer. El fumado es un hábito que ha sido identificado como uno de los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer. El presente estudio reporta que xix una fracción menor de mujeres en edad fértil fuma y aquellas que lo hacen consumen menos cigarrillos. Un 74% de las mujeres entrevistadas se habían hecho un Papanicolau alguna vez, lo que sugiere una mejora sobre el 70% reportado en 1986. Sin embargo este incremento no es reciente, pues la encuesta de 1993 reporta que un 37% de las mujeres se hicieron la citología en el último año, una baja desde el 42% dado por la investigación de 1986. Un 39% de las mujeres se autoexamina los pechos siempre, casi siempre o algunas veces después de la menstruación, cifra que es solo marginalmente mayor que el 37% reportado en la encuesta de 1986. Este limitado avance evidencia un gran campo de acción para la detección temprana del cáncer mamario. La nupcialidad ocupa un lugar muy destacado en el estudio de los niveles y determinantes de la fecundidad, pues condiciona el grado de exposición a concebir. La condición marital, no el estado civil, es la variable que se analiza y se consideran mujeres unidas tanto aquellas que están casadas formalmente como las que conviven con un hombre en uniones libres o consensuales. En la actualidad una de cada cinco mujeres unidas convive con un hombre en uniones de hecho, fracción que ha tendido a crecer en tiempos recientes. Esta tendencia es especialmente notable en las mujeres unidas jóvenes, entre quienes un 58% vive en uniones consensuales. Un número considerable de estas uniones son formalizadas posteriormente. Al comparar las cifras de varias investigaciones se evidencia que la proporción de mujeres solteras en la población femenina de 15 a 49 años ha tendido a decrecer. Más que registrar un aumento en exposición al riesgo de concebir, este resultado evidencia una creciente inestabilidad marital en la sociedad costarricense con proporciones crecientes de mujeres desunidas -especialmente separadas y divorciadas- o que han tenido uniones maritales múltiples. Un 23% de las mujeres unidas alguna vez había disuelto su primera unión y un 12% se había casado más de una vez. La proporción de mujeres de 40 años y más cuya primera unión terminó en separación, divorcio y viudez, es de alrededor del 30%. Debe mencionarse que la mortalidad ha descendido a niveles en que su impacto en la disolución de las uniones es ínfimo. Un mayor porcentaje de desunión y de uniones múltiples se registra entre las mujeres que trabajan. La dirección de la causalidad es confusa. Puede ser que la situación económica en que se ven las mujeres separadas o divorciadas las obligue a incorporarse al mercado laboral o que las exigencias del trabajo en términos de tiempo o la solvencia económica de la mujer contribuya a la inestabilidad marital. Las variaciones en la edad a la primera unión han sido menores. Aunque la proporción de mujeres unidas antes de los 20 años ha tendido a descender, es posible observar proporciones crecientes de mujeres en unión a los 22 y 25 años entre las cohortes más jóvenes. Sin embargo, la inestabilidad marital ha hecho que el tiempo de vida conyugal tienda a reducirse. Por ejemplo, durante los primeros veinticinco años después de la primera unión, en 1976 se esperaba que una mujer viviera 20.4 años con su esposo o compañero, mientras que según las cifras más recientes ahora solo es 19.2 años. xx Este aspecto es importante pues indica que una proporción creciente de hijos crecen en familias en las que uno de los progenitores, típicamente el padre, no está presente. La actividad sexual en las últimas cuatro semanas es alta y muy estable para las mujeres unidas de cualquier edad, excepto en las mujeres de 45 a 49 años en el que se espera que comience a ser significativo el efecto de otros factores que asociados a la edad afectan la actividad sexual y hacen descender la frecuencia de relaciones sexuales. En el grupo de mujeres alguna vez casadas, pero no en unión en el momento de la encuesta, la práctica sexual no tiene la misma intensidad que entre las casadas, aunque muestra niveles considerablemente altos. Las mujeres separadas, divorciadas o viudas más activas sexualmente, son aquellas entre 20 y 34 años, grupo en el cual entre el 36% y el 48% de las mujeres tuvieron relaciones sexuales en las cuatro semanas inmediatamente anteriores a la entrevista. Las solteras son quienes presentan las menor actividad sexual, como es de esperar. La encuesta muestra que el comportamiento sexual premarital entre las mujeres jóvenes de 15 a 24 años de edad, se ha mantenido estable y solo un 30% de ellas ya ha tenido el primer encuentro sexual, cifra similar a la reportada en investigaciones realizadas en 1986 y 1991. Al igual que en estos estudios, la encuesta de 1993 reporta una edad media de 16.5 años de las mujeres en el momento de tener la primera relación sexual premarital. Sin embargo, se debe mencionar que una proporción creciente de relaciones sexuales premaritales ocurre con protección anticonceptiva, especialmente usando condón. La encuesta registra que ha tenido lugar un lento pero sostenido descenso en los niveles de fecundidad hasta 1993, pero que aun se mantienen diferenciales de considerable magnitud entre diferentes grupos de mujeres. Aunque la diferencia es menor entre las mujeres jóvenes, al llegar al final de su vida fértil, las mujeres de las áreas urbanas tienen una familia que promedia 3.4 hijos, cifra inferior a la de 5.3 que reportan las mujeres de la zona rural. De mayor significación son los diferenciales en el comportamiento reproductivo entre mujeres de diferente educación. Por ejemplo, las mujeres de 20-24 años menos educadas promedian 1.57 hijos, lo que representa más del doble de los hijos que tienen las mujeres de mayor educación. En el grupo de edad de 30-34 años, cuando es de esperar que se haya completado el tamaño de familia deseado, las mujeres con más escolaridad promedian 2.15 hijos nacidos vivos, 1.46 hijos menos que aquellas que solo completaron primaria. Quienes ni siquiera completaron el sexto grado de educación básica, son las que tienen el tamaño de familia mayor, pues promedian 3.82 hijos. Las diferencias en los niveles de fecundidad son especialmente acentuadas en las edades jóvenes. En el grupo de 1 5 a 19 años, las mujeres de nivel bajo tienen seis veces más hijos que las de nivel alto, y casi el doble de las mujeres del nivel medio, pero estas tienen tres veces más hijos que las del nivel alto. Esta diversidad se observa también en el grupo de edad de 20-24 años, aunque en menor grado, y tiende a atenuarse en edades más avanzadas. Las mujeres del nivel bajo concluyen su vida reproductiva con 5.19 hijos, 2 más que las mujeres del nivel alto. xxi Las tasas específicas de fecundidad calculadas para los últimos tres años y de tres a cinco años anteriores al momento de la encuesta indican que la natalidad ha descendido en los últimos años. En comparación con las cifras de la Encuesta de Fecundidad y Salud realizada en 1986, la de 1993 evidencia una disminución en la fecundidad en todos los grupos de edad. Así, en el grupo de 20-24 años, la tasa bajó de 190 a 179, diferencia que crece en los grupos de edad siguientes, pues en la categoría de 25-29 años la tasa descendió de 173 a 158, y entre las mujeres de 30- 34, la disminución es aún mayor, pasando de 130 a 105. Los análisis por nivel de educación, zona de residencia, nivel socioeconómico muestran patrones similares a los ya comentados con respecto a la fecundidad acumulada. El análisis de los patrones de espaciamiento de los hijos muestra que a pesar del significativo descenso en los niveles globales de fecundidad, el inicio de la vida reproductiva ha permanecido prácticamente invariable, pues las mujeres más viejas como las más jóvenes evidencian un patrón muy similar. Los porcentajes de mujeres con el primer hijo a la edad de 15 ó 17 años prácticamente no han cambiado y a edades mayores, solo las mujeres nacidas entre 1966 y 1970, son las que aceleraron el ritmo de formación de la familia. Sin embargo, las cohortes más recientes, las mujeres más jóvenes en la encuesta, muestran una transición a la maternidad si no más lenta, al menos más parecida a la experimentada por sus madres y abuelas. Este comportamiento sugiere que las normas sociales sobre el matrimonio y la afirmación de la fertilidad escasamente han cambiado. El espaciamiento entre el primero y segundo hijo y entre este y los de paridades sucesivas sí ha cambiado sustancialmente. Una menor proporción de mujeres entre las cohortes más jóvenes tiene el siguiente hijo después de transcurrido un tiempo dado desde el nacimiento del anterior y se ha reducido el porcentaje de mujeres que eventualmente aumentará su familia. Se debe anotar que los porcentajes de mujeres con espaciamientos muy cortos, en los siguientes 12 y especialmente dentro de los 24 meses que siguen a un alumbramiento, ha declinado de manera muy marcada. Es de esperar que este cambio haya contribuido a mejorar la salud de las madres y de los hijos. Las probabilidades de sobrevivencia de los hijos originadas en un mayor espaciamiento entre los nacimientos son aumentadas por mejoras en la atención durante el embarazo, parto y el período postnatal. El porcentaje de mujeres con control prenatal antes de la décimosegunda semana de embarazo asciende a 75%, pero conviene hacer notar que solo el 56% de las mujeres menores de 20 años reciben control prenatal durante los primeros tres meses de embarazo, mientras que la proporción es superior al 70% entre las mujeres de más edad. Por supuesto que las mujeres residentes en las zonas rurales aún muestran una accesibilidad menor a la atención prenatal. Un 97% de los nacidos vivos en los cinco años anteriores a la encuesta fueron dados a luz en hospitales públicos. En términos globales, el 56% de los partos fueron atendidos por médicos y el 41 % por enfermeras. Un porcentaje residual del 3% agrupa casos en que el nacimiento fue atendido por otras personas, categoría que incluye partos ocurridos en situaciones inusuales (ambulancias, taxis, etc.). xxii En promedio, en un 22% de los casos se recurrió a la cirugía para efectuar el alumbramiento, cifra que indica que ha habido un leve aumento en el porcentaje, ya relativamente alto, de partos por cesárea. La proporción de cesáreas entre las mujeres en las edades superiores del ciclo reproductivo es de 25.6%, cifra sustancialmente mayor que entre las madres jóvenes (14.9%). La proporción total de hijos nacidos vivos en forma prematura resultó ser 10%, pero la prematuridad es más común entre las mujeres más jóvenes o las de más edad, 17% y 13 % respectivamente. Los diferenciales son menos pronunciados según peso al nacer. Las mayores proporciones de niños con bajo peso se dan entre las madres añosas y entre las de menor escolaridad. La proporción de niños con bajo peso ha descendido paulatinamente. En los años setenta, era de alrededor de un 17% y desde entonces el nivel ha bajado para estabilizarse en tiempos recientes en un 8%. La lactancia de las madres costarricenses ha evolucionado desde una duración media de 5.6 meses en 1976 a 9.3 meses en 1986. Sin embargo, las últimas cifras disponibles sugieren que el progreso logrado en la duración del período de amamantamiento se ha detenido, pues según los datos de 1993, la duración media de la lactancia es de 9.1 meses. En todas las encuestas las cifras ilustran una duración media mayor entre mujeres de las zonas rurales. La diferencia, sin embargo, se ha ido reduciendo y actualmente las madres residentes en las ciudades amamantan a sus hijos durante 8.1 meses, en promedio, mientas que las residentes en las áreas rurales por 10.3 meses. Teniendo en cuenta la presencia de cólera en el área centroamericana y la incidencia de diarreas, en la encuesta se pidió información a las madres sobre conocimientos y prácticas de rehidratación oral. En general el conocimiento sobre la existencia de sueros para el tratamiento de la diarrea y la rehidratación es muy elevado. Más de nueve de cada diez mujeres con hijos menores de cinco años respondieron que si sabían para que se usaba al mostrárseles un sobre de suero-oral, fracción que no parece variar significativamente por área geográfica o nivel de escolaridad de la mujer. Además, alrededor del 80% de las madres declaró haber tenido sobres de suero-oral alguna vez en sus casas y en un 40% de los casos, las entrevistadas dijeron que disponían del medicamento en el hogar en el momento en que fueron entrevistadas. Con el fin de estudiar los recursos con que cuentan las parejas para lograr el tamaño deseado de familia y el espaciamiento entre los hijos, la encuesta investigó detenidamente el conocimiento y uso de métodos de planificación familiar. Como en varios estudios realizados en el transcurso de los últimos veinte años, los datos obtenidos reiteran que las mujeres están conscientes que la fecundidad puede regularse. Todas o casi todas las mujeres en unión han oído hablar de los anticonceptivos orales (100%), el condón (99%) y el DIU (97%). La inmensa mayoría también sabe de la existencia de los anticonceptivos inyectables (91 %), el ritmo (89%) y la esterilización femenina (84%). El conocimiento es algo menor, aunque todavía mayoritario de otros métodos. Prácticamente todas las entrevistadas indicaron conocer algún lugar donde obtener los anticonceptivos orales (97%) y el condón (96%). Más de las tres cuartas partes sabe xxiii también donde acudir por el DIU (87%), la esterilización femenina (78%) y los inyectables (76%). Las costarricenses están recibiendo información anticonceptiva a edades cada vez más tempranas. La proporción que se enteró antes de los 15 años de edad fue de 41 % entre las cohortes más jóvenes (15-24 años de edad), mientras solo del 9% entre las que hoy tienen 35 o más años de edad. Un 61% dijo haberse informado antes de la unión, porcentaje que es mayor entre las jóvenes (72%) y menor entre las mayores de 35 años (49%). En este último grupo casi 20% se enteró luego de transcurridos tres o más años de unión, pero en las cohortes más jóvenes casi ninguna mujer se informó tan tardíamente. Se evidencia, por tanto, un claro impacto de la información y educación sexual que están recibiendo los jóvenes del país, incremento que es relativamente reciente. La gran mayoría de las parejas fértiles de hoy tienen alguna experiencia anticonceptiva. El 95% de las entrevistadas en unión indicaron haber usado alguna vez métodos de planificación familiar. Una fracción ligeramente menor, 91 %, indicó haber usado algún método moderno, contando los quirúrgicos y los de barrera. Estos indicadores del grado de adopción de la planificación familiar en el país han estado aumentando sistemáticamente desde 1976, cuando un 83% había usado algún anticonceptivo y un 74% alguno moderno. Un 20% de las mujeres han usado métodos anticonceptivos antes de la unión, pero la gran mayoría lo hace en los tres años que siguen a esta. Porcentajes considerables de las mujeres de más edad adoptaban la planificación familiar después del tercer año de matrimonio (30% en las mayores de 35 años de edad), pero esto ocurre cada vez menos entre las generaciones más jóvenes. La adopción temprana de la planificación familiar se pone también de manifiesto en el hecho de que un 81 % lo hizo con menos de dos hijos. Sin embargo, entre las mujeres más jóvenes es cada vez más frecuente empezar a planificar sin haber tenido aún descendencia (61 % entre las de 15-24 años de edad comparado al 29% entre las de 35 años o más). Según los datos de la encuesta de 1993, 75% de las mujeres en unión usan anticonceptivos. Esta cifra sugiere que ha quedado atrás el patrón de estancamiento observado entre 1976 y 1986, cuando la prevalencia fluctuó entre 65% y 69%. La esterilización femenina o tubectomía fue el método anticonceptivo más comúnmente reportado por las mujeres en unión ya que el 20% de ellas está esterilizada. En segundo lugar se encuentran los anticonceptivos orales (18%), seguidos por el condón (16%). También tiene cierta importancia el uso del DIU (8.7%), el ritmo (6.9%), y el retiro (3.3%). El resto de los métodos fue mencionado por muy pocas mujeres (1 % o menos). Bajo la denominación de métodos modernos se agrupa los anticonceptivos orales, el DIU, los inyectables y el Norplant. Este grupo de métodos es el de mayor importancia relativa, pues un 28% de las usuarias dependen de ellos. Los métodos de barrera, condón y los anticonceptivos vaginales, fueron mencionados por 15.9% de las mujeres. Una de cada diez mujeres en unión dijo utilizar los métodos tradicionales tales como el ritmo, retiro, Billings, etc. xxiv El aumento observado en la prevalencia anticonceptiva ha tenido su origen en incrementos en la esterilización y en el uso del condón, principalmente. La prevalencia de cada uno de estos anticonceptivos aumentó en tres puntos porcentuales con respecto a la encuesta de 1986, continuando una tendencia ya observada aún antes de esta fecha. Utilizado por un 8.6% de las parejas en 1976, el condón alcanzó un 15.7% en 1993, lo que equivale a casi una duplicación en el período descrito. Debe mencionarse también que el porcentaje indicado representa el mayor uso del condón en América Latina, cifra solo superada en algunos países del Caribe de habla inglesa. La esterilización femenina, por su parte, desplazó a los anticonceptivos orales como el método más utilizado por las costarricenses. En 1976, un 14.7% de las mujeres dependía de la esterilización y un 23.0% adicional la pastilla. Para 1993 las posiciones se han invertido, con 21.0% de mujeres esterilizadas y 18.0% utilizando pastillas. El principal proveedor de métodos de planificación familiar en Costa Rica es la Caja Costarricense de Seguro Social, pues de las parejas que usan anticonceptivos modernos (esterilización, orales, condón y DIU principalmente), 55% los obtienen del Seguro Social. Un 1% adicional lo obtienen del médico de empresa usualmente subsidiado por la Caja. El Ministerio de Salud a través de su cadena de centros y puestos de salud es el segundo gran proveedor de métodos (18%). Las farmacias particulares abastecen el 13% de de las necesidades de métodos modernos. Una proporción apreciable de parejas (6%) obtienen anticonceptivos (principalmente el DIU) en el consultorio privado de algunos médicos. Los supermercados, botiquines, abastecedores, pulperías y bares surten de condones al 1 % de las parejas. Los proveedores de métodos de planificación familiar del sector público sirven en mayor medida a las mujeres de más edad, a las residentes en el área rural o fuera del Valle Central y a aquellas de condición socioeconómica más baja. Mientras el 95% de las usuarias con menos de tres años de estudio se abastece de anticonceptivos en el sector público, tan solo el 58% de las usuarias con secundaria completa o universitaria depende de ellos. En el Area Metropolitana de San José 61% de las usuarias se abastecen en el sector público, pero las mujeres que viven en las zonas rurales de fuera de la Meseta Central presentan una dependencia mayor de esta fuente (87%). Estas diferencias socioeconómicas en el uso de los servicios públicos son similares a las observadas en las encuestas de 1981 y 1986. Al indagar sobre la calidad del servicio, en la ENSR-93 se preguntó a las mujeres que habían usado los servicios públicos en los últimos tres años su satisfacción con diferentes aspectos de la atención recibida. Las respuestas oscilaron desde un 95% de usuarias satisfechas con el "respeto al pudor y dignidad de la mujer" a tan solo un 54% satisfechas con la rapidez de la atención. Si se toma como punto de referencia el 85% de respuestas positivas, emergen tres aspectos de los servicios en los que el grado de insatisfacción es mayor, 1) información y escogencia de métodos alternativos, 2) información sobre cómo usar el método y sus efectos secundarios y 3) rapidez de la atención. Con respecto a las clínicas del Seguro Social habría que agregar una cuarta dimensión en que las usuarias están descontentas: la cortesía y el trato del personal. xxv El 52% de las mujeres prefiere el mismo método que usa, lo que denota que hay un considerable grado de insatisfacción con el método de planificación familiar utilizado. En otras palabras, parece que las costarricenses tienen serias limitaciones para escoger el método anticonceptivo de su gusto, lo que probablemente resulta en elevados costos síquicos y en última instancia en tasas de falla en sus intentos de planificar la familia. Las usuarias de pastillas y de DIU son las que aparecen más satisfechas con el método: alrededor del 80% indicaron el mismo método como el de sus preferencias. Una de cada dos mujeres unidas, fértiles manifestaron no querer tener más hijos, porcentaje que está en relación directa con la edad de la mujer. Sin embargo, se debe hacer notar que un grupo numeroso de mujeres aun menores de 30 años desean cesar la procreación. Entre aquellas que desean una familia mayor, un 17% de las mujeres prefería el próximo hijo dentro de un período de 2 años (respuestas pronto/ahora y respuestas numéricas de menos de 24 meses), mientras que un 28% indicó que desearía una espera más prolongada. Estos dos grupos de mujeres serían usuarias potenciales de algún método de planificación familiar. Aquel 50% son mujeres que utilizarían anticonceptivos para no tener más hijos, mientras que un 28% adicional lo emplearía para lograr el espaciamiento deseado entre nacimientos. La mayoría de las mujeres entrevistadas prefiere pocos o un número moderado de hijos. Una de cada tres mujeres desea no más de dos hijos y una fracción parecida (29%) optaría por completar tres. De todas las mujeres en unión, un 13% optaría por tener menos hijos que los que ya tiene, esta proporción sube a 43% para mujeres que tienen cuatro hijos o más, lo que indica un aumento de la fecundidad no deseada entre las mujeres con familias más numerosas. Un 84% de las mujeres entrevistadas en unión indicó haber conversado alguna vez con su esposo o compañero acerca del número de hijos que les gustaría tener. En la mayoría de los casos (69%) la pareja coincide en el tamaño ideal de la familia. Cuando las opiniones difieren, con más frecuencia son los esposos quienes prefieren más hijos (18%). Entre aquellas mujeres que no quieren tener más hijos, un 23% piensa que su compañero desea más. Aunque ampliamente aceptada en todos los estratos de la población costarricense desde 1981, el nivel de aprobación de la planificación familiar ha subido aun más. Si se incluye también las mujeres que están de acuerdo con su uso bajo ciertas condiciones, en la actualidad un 97% de las mujeres están en favor de la planificación familiar. La aceptación es mayor entre las mujeres más jóvenes, más educadas y entre las residentes de las áreas urbanas. La aprobación a que se haga publicidad solo es ligeramente menor (89%) que la aceptación de la planificación familiar misma. xxvi CAPITULO 1 La transición demográfica de Costa Rica Víctor M. Gómez 1.1 El cambio demográfico desde 1900 La teoría de la transición demográfica constituye un esquema útil para describir la evolución de los componentes del cambio poblacional en un país o región. Utilizada originalmente en el análisis de la historia demográfica de Europa Occidental (Notestein, 1945) la teoría postula que durante gran parte de su evolución, las sociedades humanas estuvieron bajo un régimen de alta fecundidad y mortalidad que se traducían en una muy baja tasa de crecimiento demográfico. El acelerado aumento de la población que se registra en tiempos modernos, se origina en un desequilibrio ocasionado por un descenso sistemático en los niveles de mortalidad. Después de un cierto lapso, se espera que la natalidad también descienda para restablecer, con una combinación de baja mortalidad, un bajo ritmo de cambio poblacional, tal y como ha sido la experiencia europea. La experiencia de Costa Rica en cuanto a la evolución de la mortalidad, la natalidad y el resultante crecimiento natural desde principios de este siglo, se ilustra en el gráfico 1.1. Con el fin de reducir la variabilidad aleatoria que las afecta, las tasas que se han dibujado son promedios móviles de tres años de las series publicadas o disponibles en los archivos de la Dirección General de Estadística y Censos. Aunque se debe tener en cuenta la mejora sistemática en la recolección y procesamiento de los datos, las cifras registradas muestran que ya en los inicios del presente siglo, Costa Rica había superado la primera etapa de la transición demográfica. Entonces, las tasas de mortalidad y natalidad de Costa Rica eran ya de alrededor de 30 y 46 por mil respectivamente y el crecimiento natural resultante era de 1.6% anual que implicaba una duplicación del número de personas en la población total al cabo de 44 años. La inmigración internacional era significativa contribuyendo con alrededor de una quinta parte al incremento anual de la población. Este patrón de cambio demográfico se mantuvo hasta ser interrumpido por el inicio de la Primera Guerra Mundial durante la cual el flujo de inmigrantes extranjeros cesó. Desde entonces la migración internacional dejó de ser un factor importante en el cambio de la población de Costa Rica hasta tiempos recientes, cuando el país se ha visto ocasionalmente afectado por flujo migratorio de ciudadanos del resto de Centroamérica. En un proceso que puede documentarse ya desde el final de los años veinte, la mortalidad comenzó a bajar sistemáticamente, con un descenso quizá solo brevemente interrumpido durante la Segunda Guerra Mundial. La tasa bruta de mortalidad pasó de 25 por mil alrededor de 1920 a 15 por mil al inicio dé los años cincuenta. En la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1-1 actualidad Costa Rica exhibe una tasa de mortalidad de 4 por mil, cifra muy baja, en alguna medida consecuencia de una favorable estructura por edad. El gráfico 1.1 también ilustra un ascenso sostenido en la natalidad que culmina a comienzos de los años sesenta con tasas muy altas, pocas veces observadas en otros países. Aunque en alguna medida este incremento refleja la mejora en la calidad de los registros de los hechos vitales, también es la respuesta a cambios reales en las variables intermedias de la fecundidad. Por ejemplo, en incrementos en la sobrevivencia de las madres hasta el final de la edad fértil, disminución de la práctica de la lactancia materna, etc., así como a cambios en los niveles de salud que en última instancia permiten llevar a término embarazos que en el pasado no eran viables. Sin embargo, es precisamente después de haber alcanzado el punto más alto en la fecundidad cuando comienza a ocurrir un cambio reproductivo súbito y de grandes proporciones entre la población de Costa Rica. Como es de esperar, el descenso en los niveles de fecundidad tuvo su origen en una reducción en los nacimientos de orden elevado, es decir, disminución en el número de madres con muchos hijos, lo que típicamente involucra a mujeres en el intervalo superior de edades del período reproductivo. Como consecuencia, el tamaño de familia esperado por las mujeres al final del período fértil, cifra técnicamente denominada tasa global de fecundidad, declinó sustancialmente. De un máximo de 7.3 hijos alrededor de 1960, este índice bajó a 3.4 hijos a mediados de la década de los años setenta. Las tendencias descritas han hecho que gradualmente la tasa de crecimiento vegetativo de la población pase de ser determinada por el comportamiento de la mortalidad, a estar condicionada por la trayectoria de la natalidad. En la actualidad el crecimiento natural que exhibe Costa Rica es relativamente rápido, pues con una tasa del 2.3% anual, se prevee que la población se duplique en un lapso de 30 años. Otra perspectiva de la transición de la fecundidad se presenta en el gráfico 1.2, el cual muestra la evolución de las tasas específicas de fecundidad por edad desde el período pretransicional. Como puede observarse, el descenso no es uniforme y a medida que la fecundidad baja, también varía significativamente el aporte reproductivo de las mujeres en los diferentes grupos de edad. Hasta mediados de los años sesenta, una mujer costarricense completaba un 57% de los hijos esperados antes de llegar a los 30 años, mientras que en la actualidad alcanza dos terceras partes (66%) de la familia que en promedio eventualmente tendrá, al alcanzar esa edad. Este patrón muestra también el carácter joven que aún tipifica la dinámica reproductiva de la población costarricense y sugiere también que son de limitadas consecuencias los futuros cambios que se produzcan en el comportamiento reproductivo de las mujeres de más edad, especialmente de 40 años y más. La reducción descrita en la frecuencia de nacimientos entre mujeres de paridades altas sugiere que el descenso tuvo su origen en el componente marital de la fecundidad. Un alto grado de inercia se ha registrado en la fecundidad no marital cuyos niveles han variado solo marginalmente. Este contraste ha hecho que la proporción de nacimientos Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1-2 fuera del matrimonio, en relación con el total, haya crecido pronunciadamente. Como en otras sociedades (Laslett, 1988)., las tendencias de la fecundidad no marital y el número de nacimientos fuera del matrimonio han sido objeto de preocupación, vistos como un problema moral y un indicador de descomposición social. El gráfico 1.2 también pone de manifiesto el escaso cambio en el inicio del ciclo reproductivo, pues las tasas de fecundidad que corresponden al grupo de edades 15-19 escasamente han variado. Aunque la fecundidad no marital no se limita a las edades tempranas, una buena parte de la misma ocurre en los inicios del período reproductivo con consecuencias desfavorables para la mujer, los hijos y probablemente para las familias en las que estos nacimientos pocas veces planeados tienen lugar. Dentro de los factores asociados a la alta fecundidad de estas mujeres se encuentra un inicio temprano de la vida sexual, ya sea con carácter premarital o dentro del matrimonio - frecuentemente precipitado por un embarazo-. A menudo el descenso en la natalidad solo se vincula al ritmo de crecimiento de la población. Empero este punto de vista no toma en cuenta las significativas alteraciones que se producen en otras dimensiones demográficas a diferentes plazos. Por ejemplo, se ignoran los cambios inducidos por el descenso de la fecundidad en la estructura por edad de la población, con efectos significativos en la dinámica poblacional e importantes consecuencias sociales y económicas. El estudio de la mortalidad en forma aislada del fenómeno reproductivo es sólo una conveniencia analítica pues en la práctica ambos están estrechamente relacionados. Por ejemplo, en el cálculo de la tasa neta de reproducción, un factor es la sobrevivencia de las mujeres entre el nacimiento y el final del período fértil. En otros términos, el aumento en la sobrevivencia de las mujeres incrementa el tiempo de exposición al riesgo de embarazo. Más específicamente, en la actualidad la tasa neta de reproducción es de 1,51 hijos, pero si las mujeres estuvieran sometidas al régimen de mortalidad de 1950, la tasa sería de 1,28, una diferencia de 0,23 hijos originada únicamente en el mayor tiempo de exposición debida a la menor mortalidad. Otro efecto de los cambios en la mortalidad sobre la fecundidad tiene que ver con la incidencia de la viudez. Si las mujeres que enviudan tienden a no casarse otra vez, las ganancias en sobrevivencia registradas entre la población masculina también incrementan el tiempo de exposición al riesgo de concebir. Asumiendo que las tablas de mortalidad son aplicables, en 1950 entre las parejas que se casaban a los 20 años, ambos cónyuges sobrevivían para cumplir los 50 años sólo en un 72% de los casos. En la actualidad tal porcentaje asciende al 91%, cifra que ilustra también la mayor exposición al riesgo de embarazo debida solamente a descensos en la mortalidad. Es más frecuente encontrar en la literatura referencias sobre las influencias recíprocas entre la mortalidad infantil y la fecundidad. Una parte apreciable del efecto es mediado por la lactancia materna, cuya práctica conlleva una mayor probabilidad de sobrevivencia del recién nacido, y que a su vez tiende a prolongar la amenorrea postparto, reduciendo así las probabilidades de un nuevo embarazo. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1-3 La tasa de mortalidad infantil puede descomponerse en dos partes. Un primer componente lo constituye la mortalidad neonatal que se refiere a las muertes ocurridas antes del primer mes de vida. El segundo factor es el postneonatal que agrupa la experiencia de mortalidad después del primer mes y antes del primer cumpleaños. El gráfico 1.3 presenta la evolución de algunos componentes de la mortalidad desde 1940. Como se puede observar, el cambio en la mortalidad infantil se ha originado en gran medida en un descenso en la mortalidad postneonatal muy sensible a las medidas de salud pública, al modo de vida y al nivel socioeconómico de la población. Aunque ha habido una disminución en la mortalidad neonatal, el descenso ha sido menos pronunciado, lo cual probablemente tiene su origen en el alto costo involucrado en lograr mejoras en el componente endógeno de la mortalidad, factor que también tiene un impacto en la mortalidad fetal, que muestra tendencias similares. Se debe hacer notar que un comportamiento semejante se observa en la mortalidad fetal, cuyo descenso ilustra la mayor probabilidad de llevar a término embarazos que en el pasado no eran viables. 1.2 Referencias Notestein, Frank W. 1945. Population: The Long View. In Food and The World, edited by Theodore W. Schultz. University of Chicago Press. Laslett, Peter. 1988. Introduction: comparing illegitimacy over time and between cultures. En Bastardy and its Comparative History. Peter Laslett, Karla Oosterveen and Richard M. Smith, editores. Harvard University Press. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1-4 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1-5 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1-6 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 1-7 CAPITULO 2 La Encuesta Nacional de Salud Reproductiva Miguel Gómez Víctor M. Gómez 2.1 Antecedentes Varias son las encuestas llevadas a cabo en el país con el propósito de estudiar los niveles, así como los determinantes y consecuencias del comportamiento reproductivo de la sociedad costarricense. Entre las investigaciones de esta naturaleza se deben citar, la Encuesta Mundial de Fecundidad de 1976 (Dirección General de Estadística y Censos. 1978), las encuestas de prevalencia de anticonceptivos de 1978 (Asociación Demográfica Costarricense y otros. 1978) y 1981 (Rosero, 1981), así como de la Encuesta de Fecundidad y Salud de 1986 (Asociación Demográfica Costarricense, 1987). Otras investigaciones importantes son la Encuesta de Fecundidad del Area Metropolitana de San José realizada en 1964 (Gómez, M., 1968), la Encuesta Rural de Fecundidad de 1969 (Blanch, 1973) y la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de Adultos Jóvenes (Gómez, V., 1991). La Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de 1993 es el esfuerzo más reciente para estudiar la fecundidad de la población de Costa Rica. Teniendo en cuenta las interrelaciones que con aspectos de la salud tiene el fenómeno, la investigación se planeó con múltiples propósitos, entre los que se destacan los siguientes. Establecer los niveles y tendencias de los determinantes próximos de la fecundidad, especialmente la nupcialidad, la anticoncepción y la esterilidad temporal post-parto originada en la lactancia materna. Establecer y cuantificar las metas reproductivas de las parejas y el grado de satisfacción en el logro del número deseado de hijos como factor clave en el mejoramiento del bienestar de las familias. Determinar el grado de conocimiento y accesibilidad que tienen las parejas a los medios que les permiten tener los hijos que desean. Identificar los patrones de práctica anticonceptiva y sus determinantes. Establecer el grado de accesibilidad a los servicios módicos de atención a la mujer. Cuantificar el conocimiento que tienen las entrevistadas sobre algunos aspectos básicos de la salud femenina (exámenes de mama, detección de cáncer cervico-uterino) y de los hijos (vacunas, rehidratación oral, etc.) con el fin de orientar mejor los esfuerzos de información, educación y comunicación en salud y población. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2-1 2.2 Metodología de la Encuesta La población objeto de estudio en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva la constituyeron todas las mujeres en edades fértiles residentes en las viviendas particulares de Costa Rica. El diseño de la muestra utilizado trató de reducir en lo posible los elevados costos de trabajo de campo de un estudio de esta naturaleza y, a la vez, proveer cifras confiables y comparables con las de encuestas realizadas en el pasado. El tamaño de la muestra se fijó en 3500 mujeres en edades fértiles y los procedimientos de selección estuvieron orientados a minimizar el error de muestreo manteniendo el costo dentro de los recursos disponibles. En el diseño de la encuesta se tuvieron en cuenta también los siguientes criterios. 1. El estudio se planeó para que tuviera alcance nacional y la recolección de datos se llevó a cabo mediante entrevistas domiciliarias a una muestra de mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 49 años años cumplidos residentes en las viviendas particulares del país. Para todos los propósitos prácticos, este es típicamente el período fértil y las mujeres en estas edades experimentan la gran mayoría de los eventos de interés que tienen que ver con el comportamiento reproductivo. No formaron parte del universo de estudio las mujeres recluidas en cárceles, conventos, asilos, etc. quienes en su conjunto representan un porcentaje muy pequeño del total. De acuerdo con las proyecciones disponibles, la población de estudio se estimaba en 809.000 mujeres de 15 a 49 años cumplidos a mediados de 1992. 2. Formalmente, en la entrevista se empleó un cuestionario estructurado que además incluyó la innovación metodológica del calendario. Este es un registro de los principales acontecimientos vividos por la mujer desde enero de 1987 en cada una de las siguientes dimensiones: nacimientos y anticoncepción, razones para la descontinuación de la práctica anticonceptiva, amenorrea y abstinencia postparto, lactancia, uniones maritales, separaciones temporales, estudio y participación en la fuerza de trabajo. 3. El diseño muestral aplicado garantiza una selección probabilística de las mujeres a ser entrevistadas y permite estimar el grado de precisión a que están sujetos los resultados de la encuesta. 4. Además de una selección aleatoria, se requirió que la muestra fuera autoponderada, es decir, que todas las mujeres tuvieran igual probabilidad de ser seleccionadas. 5. Se empleó un esquema geográfico de estratificación, el cual tenía dos propósitos. Uno era proveer estimadores de precisión conocida para ciertos dominios de interés, mientras que el otro fin era reducir la variancia a que están sujetos los índices obtenidos. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2-2 6. También se utilizó un método de muestreo de áreas, en varias etapas, que en forma automática se adaptara a las continuamente cambiantes tendencias en la distribución espacial de la población. De esta manera se procuró mantener dentro de los límites permisibles el tamaño de la muestra y por ende el costo del trabajo de campo. La unidad primaria de muestreo (UPM) fue el segmento censal o variantes de este, por ejemplo, agrupaciones de los muy pequeños o divisiones de los muy grandes con el fin de obtener un diseño económicamente viable y estadísticamente confiable. Concretamente, se deseaba una submuestra de alrededor de 36 viviendas por segmento censal seleccionado, por lo que se identificó aquellos segmentos que tenían un número de viviendas inferior a 45. Los que estaban en esa condición se unieron a uno similar o a uno mayor, de manera que juntos superaran el número indicado de casas y se consideraron como una sola unidad primaria para fines de la selección de la muestra. Para hacer las uniones se tomó en cuenta la proximidad y el nivel socioeconómico. Como punto de partida en este diseño se empleó el Marco Muestral de la Dirección General de Estadística y Censos (Dirección General de Estadística y Censos, 1988) con las siguientes mejoras: recuentos de viviendas hechos posteriormente a la confección del marco, e inclusiones de nuevas casas efectuadas por la Dirección de Estadística y Censos como parte del programa de mejoramiento cartográfico que realiza en la preparación de los próximos censos nacionales. Por lo tanto, se revisaron todos los mapas nuevos preparados por la Dirección y los borradores de las actualizaciones que todavía no se encontraban en su versión final, pudiendo así identificar los cambios más significativos e incorporarlos en al marco muestral. Este Marco Parcialmente Actualizado (MPA) fue el finalmente utilizado para la selección de los segmentos censales incluidos en la muestra. 7. La selección de las mujeres dentro del segmento censal se planeó para minimizar la probabilidad de hacer dos o más entrevistas en una misma casa. Teniendo en cuenta el número medio de elegibles por vivienda (1.12 personas) este requisito se implemento listando, de acuerdo con criterios definidos, las mujeres en una "hoja de ruta" y seleccionando sistemáticamente una de cada dos personas enumeradas. 8. Dada la naturaleza de la investigación, el informante es la mujer seleccionada. Por lo tanto, la muestra y el trabajo de campo se planearon teniendo en cuenta el considerable esfuerzo de revisita necesario para obtener la información de la persona elegida. Una evaluación de las cargas diarias de trabajo, permitió diseñar una estrategia para obtener en promedio alrededor de 21 entrevistas en cada selección primaria, a ser obtenidas en tres segmentos compactos. Así, se formaron equipos de una supervisora y tres entrevistadoras, cada una de las cuales debía completar alrededor de 7 cuestionarios. Dado que las áreas de trabajo se encontraban dentro de las selecciones primarias, estaban muy cerca una de otra y por lo tanto se requería menos Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2-3 transporte y se facilitaba la labor de la supervisora, quien podría desplazarse a apoyar las labores de entrevista. 2.3 Cálculos Básicos. El procedimiento seguido para determinar la fracción general de muestreo se indica seguidamente. Se parte de las cifras de 1984 y se hacen algunos supuestos razonables sobre el crecimiento del número de viviendas entre 1984 y 1992, los porcentajes de casas desocupadas, las tasas de localización y respuesta de las mujeres seleccionadas, y el número de mujeres en edad fértil por vivienda. Estos supuestos se basan en la información proveniente de diversas fuentes y de las encuestas de hogares recientes, con algunos ajustes. Total de viviendas en el censo de 1984 544.079 Ocupadas 500.178 Total de viviendas en el 597.127 Marco Parcialmente Actualizado (MPA) Viviendas excluidas del marco por dificultades de acceso 8.461 Viviendas en el marco que se utilizará para realizar la selección de los segmentos 588.665 Número de mujeres en edad fértil por vivienda ocupada Censo de 1984 1.248 Encuesta de Hogares 1987 1.220 Encuesta de Hogares de 1991 1.1 70 Total viviendas a mediados de 1992 (Cifra censal proyectada) 736.445 Para este cálculo se tomó la cifra censal de viviendas totales de 1984, se elevó en un 2% para corregir la omisión y se proyectó a mediados de 1992 con una tasa de crecimiento exponencial del 3.6%. Al carecer de información actualizada sobre el número de viviendas, esta tasa se escogió a juicio, después de realizar diversos cálculos y sopesar la influencia de diferentes elementos. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2-4 2.4 Cálculo de la fracción de muestreo Este cálculo se hizo tomando como base 1000 viviendas en el marco parcialmente actualizado 1. Viviendas en el Marco Parcialmente Actualizado (MPA), mediados de 1992 1.000 2. Número estimado de viviendas existentes a mediados de 1992, por cada 1000 en el marco muestral (736.445/597.157)*1000 = 1.23314 * 1000 1.233 4. Número de viviendas ocupadas a mediados de 1992 (Suponiendo una ocupación de 91%) 1.122 5. Número de viviendas de las que se logrará obtener información (98%) 1.100 6. Número de mujeres en edad fértil (MEF) (1,16 por vivienda) 1.276 7. Número de mujeres en edad fértil en la muestra (aplicando una fracción de muestreo de 1/2) 638 8. Número de MEF que serán entrevistadas (Suponiendo un nivel de respuesta del 93%) 593 9. Número neto de entrevistadas por cada vivienda seleccionada del MPA: 624/1000 0.593 10. Número de viviendas a ser seleccionadas del MPA para lograr la muestra neta de 3.500 (3500/0.593) 5.902 11. Fracción de muestreo global para viviendas, a ser aplicada al MPA: 5.902/588.665 1/99.7 Como se trata de un diseño autoponderado, la muestra se obtuvo aplicando una fracción de muestreo planeada de f = 1/100 al total de viviendas de cada uno de los estratos. 2.5 Selección de los segmentos censales, los compactos y las mujeres. El número total de unidades primarias por ser seleccionadas en cada uno de los estratos, se determinó aplicando primero la fracción de muestreo al número total de viviendas, y dividiendo luego entre 36, o sea, el número deseado de viviendas por segmento censal. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2-5 Para la selección de las Unidades Primarias de Muestreo (UPM's) se preparó un marco para cada estrato, en el cual aparecerían los segmentos censales siguiendo el orden administrativo de provincia, cantón y distrito, y el orden consecutivo dentro de este último. Para cada segmento se incluyó el número de viviendas totales, usado como medida de tamaño para la selección, la cual se hizo con probabilidad proporcional al tamaño en forma sistemática. Como se planeaba visitar 36 viviendas por selección primaria, en cada una de estas seleccionadas se definieron compactos que promediaban 12 viviendas y se tomaron 3 de ellos. Las viviendas de estos compactos se visitaron, se listaron las mujeres elegibles residentes y se seleccionaron, sistemáticamente, una de cada dos. La fórmula de selección que corresponde a este diseño muestral es la siguiente: f = a (Mta / SMta) * (b/Mta) Donde: a: número de segmentos censales por ser seleccionados en el estrato b: número de viviendas por ser seleccionadas en el segmento (b = 36) Mta: Número de viviendas anotadas en el marco para la selección primaria, típicamente, el segmento. SMta: Total de viviendas en el marco del estrato Na: Número de viviendas que realmente contiene el segmento Cuando el número de viviendas que realmente forman el segmento, Na/ es diferente al anotado en el marco, Mt0, se tomó un número mayor o menor, según correspondiera. Este número se calcula de la siguiente forma: b' = [Na / Mta] * b = [Na / Mta] * 36. Cada uno de los compactos lo formarán alrededor de b' /3 viviendas. 2.6 Otros aspectos importantes del diseño muestral. Es pertinente mencionar aquí varios criterios adicionales aplicados en el diseño. a. En primer lugar, cuando se determinó que el número de viviendas en el mapa era muy inferior al que aparecía en el marco, se procedió a visitar el segmento y a actualizarlo, antes de definir y seleccionar los compactos. El número de segmentos que requirieron estas visitas fue de alrededor de 35 y se ubicaron diez en la parte central y 25 en el resto del país. Las discrepancias se originaron en mapas sumamente antiguos y áreas que han crecido rápidamente en los últimos años. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2-6 b. Al visitar ciertos compactos para realizar las entrevistas, se encontró que el número de viviendas había aumentado mucho y, por no haber detectado a tiempo este cambio, no se hicieron oportunamente los ajustes en el marco muestral. En estos casos se dibujaron todas las viviendas nuevas dentro del compacto, se listaron las mujeres en la hoja de ruta y se entrevistaron las que resultaron seleccionadas. c. Durante el desarrollo del trabajo de campo se notó que el número promedio de mujeres en edad fértil por vivienda estaba resultando inferior a los valores esperados y además la tasa de respuesta era menor a la prevista. Los cálculos realizados mostraron que estas circunstancias generarían una muestra de un tamaño menor al deseado. Por esta razón se decidió seleccionar una muestra suplementaria de 24 unidades primarias repartida de manera proporcional entre los cinco estratos. La selección de esos 24 segmentos censales se hizo en forma sistemática, usando probabilidad proporcional al tamaño, y la escogencia de los compactos dentro de ellos y la aplicación de la hoja de ruta, siguió exactamente el mismo procedimiento empleado en la muestra inicial. En definitiva, se tuvieron 188 selecciones primarias con la siguiente distribución por estratos. Los ajustes realizados hicieron que la fracción de muestreo final fuera de 1/87 2.7 Entrenamiento y período de ejecución de la encuesta. Considerando la complejidad del trabajo requerido, el entrenamiento del personal de campo se inició el 21 de septiembre y se prolongó por dos semanas. Inicialmente se trabajó con tres equipos de entrevistadoras que después de las esperadas deserciones se redujeron a dos, pues no se consideró viable contar con más personal de campo dado lo costoso del entrenamiento. Las primeras entrevistas se hicieron el 5 de octubre de 1992 y el trabajo de campo se prolongó hasta marzo de 1993. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2-7 2.8 Resultados del trabajo de campo. El cuadro 2.1 resume los resultados del trabajo de campo. Puede apreciarse que se entrevistaron un 90.9% de las mujeres seleccionadas. El rechazo fue bajo (0.9%) y la mayoría de las entrevistas no realizadas corresponden a pendientes por ausencia de las mujeres seleccionada (6.4%). El nivel de respuesta no muestra variaciones marcadas por area geográfica, pero se nota un nivel más alto de pendientes en el Resto Urbano del Valle Central, el cual incluye las ciudades de Alajuela, Cartago y Heredia y las ciudades pequeñas. El número de mujeres en edad fértil por vivienda ocupada resultó de 1.07, cifra inferior a la utilizada en los cálculos iniciales del tamaño de muestra y que sugiere que ha tenido lugar un cambio importante en los patrones residenciales de la población costarricense. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2-8 2.9 Referencias. Asociación Demográfica Costarricense, Dirección General de Estadística y Censos y Westinghouse Health Systems. Informe de la Encuesta Nacional de Uso de Anticonceptivos. San José, 1978. Asociación Demográfica Costarricense. Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud Costa Rica 1986. San José, 1987. Blanch, José María. Differential Fertility Behavior and Values in Rural and Semi-Urban Costa Rica. Ph. D. dissertation. University of Sourthern California, 1973. Dirección General de Estadística y Censos. Encuesta Nacional de Fecundidad de 1976. San José, Costa Rica, 1978. Dirección General de Estadística y Censos. Programa de Encuestas de Hogares: Informe Final sobre la Metodología del Marco Muestral de Viviendas y los Diseños Muestrales Aplicados. Convenio MEIC-BID-CEPAL ATN-SF-2419-CR. San José, Costa Rica, 1988. Gómez B. Miguel. Informe de la Encuesta de Fecundidad en el Area Metropolitana. Instituto Centroamericano de Estadística, Universidad de Costa Rica, 1968. Gómez A., Víctor. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de Adultos Jóvenes. Programa Salud Reproductiva, Caja Costarricense de Seguro Social. San José, 1991. Rosero B., Luis. Fecundidad y Anticoncepción en Costa Rica 1981. Resultados de la Segunda Encuesta de Prevalencia Anticonceptiva. Westinghouse Health Systems/Asociación Demográfica Costarricense. San José, 1981. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 2-9 CAPITULO 3 Características de las viviendas donde residen las mujeres en edad fértil Henny DeVries Víctor M. Gómez Helena Ramírez 3.1 Disponibilidad de servicios básicos Con el propósito de describir adecuadamente las condiciones de vida de las mujeres en edad reproductiva, el cuestionario incluyó varias preguntas sobre las características de la vivienda, con énfasis en aquellas que tienen un impacto sobre la salud de los residentes en el hogar. Entre los indicadores más importantes con estas características está la disponibilidad de servicios básicos: agua potable, electricidad y tipo de servicio sanitario. Los resultados obtenidos ilustran que una gran mayoría de los hogares de Costa Rica cuenta con tales servicios. Por ejemplo, el cuadro 3.1 muestra que en las zonas urbanas más del 99% de los viviendas tienen agua de cañería o electricidad. Aún en el área rural donde los porcentajes de hogares con esos servicios puede esperarse que sean más bajos, un 92% de las viviendas se sirven de agua entubada y un porcentaje similar tiene electricidad. En lo que se refiere a tipo de servicio sanitario, en un 84% de los hogares se dispone de cloaca o tanque séptico y en un 15% aún se utiliza la letrina. Las diferencias por zonas son importantes, ya que en el campo un 29% de las casas tienen letrina, en comparación con sólo un 2% de las viviendas en el Area Metropolitana y 8% en otra áreas urbanas. Aunque se debe tener en cuenta que las cifras censales se refieren a toda la población, una comparación con los resultados de los censos de población de 1973 y 1984 muestra que la disponibilidad de agua potable ha aumentado en los hogares significativamente. Por ejemplo hace veinte años el 78% de las viviendas contaba con agua de cañería, cifra que ascendía ya al 87% en 1984, mientras que esta encuesta, da una cifra de 96%. Es aún más pronunciado el aumento en el porcentaje de viviendas con cloaca o tanque séptico. En los 20 años transcurridos desde 1973, la fracción de viviendas con ese servicio creció de un 44% a un 67% en 1984 y en la actualidad, cuatro de cada cinco viviendas cuentan con ese tipo de eliminación de excretas. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 3-1 3.2 Tamaño medio de las familias En el cuestionario se incluyó dos preguntas referidas al número total de personas en el hogar y al número de niños menores de cinco años. Como se observa en el cuadro 3.3, en un 54% de las viviendas residen cinco o más personas, mientras en el otro extremo, sólo en un 7% de las viviendas el número de ocupantes es de dos o menos, es decir, casos en que la mujer encuestada vive sola o con otra persona únicamente. Por supuesto, que estos son valores medios para todo el país, ya que en las zonas urbanas la proporción de familias pequeñas es mayor, mientras que las familias grandes tienden a ser más comunes en las áreas rurales. Los resultados de los censos de población de 1973 y 1984 pueden ser usados como punto de comparación. Durante el período intercensal el número de personas por vivienda se redujo significativamente, al pasar de 5.6 en 1973 a 4.8 en 1984. El descenso ocurrió tanto en las zonas urbanas como rurales. En las primeras el número de ocupantes de las viviendas bajó de 5.3 a 4.5, y en el campo descendió de 5.9 a 5.1. Las cifras obtenidas en esta encuesta son algo mayores que las del último censo de población, ya que se ha obtenido un promedio de 5.0 ocupantes por vivienda, valor que asciende a 4.8 en la zona urbana y a 5.4 en la zona rural. Al considerar estos resultados, se debe tener en cuenta que los hogares donde residen las mujeres en edad fértil forman un grupo de características especiales, pues típicamente incluye una mayor proporción de familias nucleares donde la reproducción tiene lugar. Además, los cambios en el número de ocupantes de la vivienda están en función del nivel de la fecundidad y de la disponibilidad de viviendas en un momento dado. En la medida en que el número de hijos por familia se reduce, tiende a bajar el número de ocupantes por hogar. Otro factor de importancia es la oferta de nuevas viviendas, ya que si esta crece a un ritmo menor que el de la población, la concentración de personas en los hogares tiende a aumentar. También tiene un efecto considerable los cambios en los patrones de residencia. Por ejemplo, si la inestabilidad marital tiende a crecer, dado que habitualmente la madre queda a cargo de los hijos, la encuesta tendería a dar un promedio de personas por hogar más alto. El recuento del número de niños evidencia que en la mayoría de los hogares, 53%, no residen personas menores de cinco años y que la proporción de viviendas con tres o más niños de esas edades es muy reducida (3.3%). Como se puede anticipar, existe un diferencial importante entre las zonas urbanas y las rurales. En un 57% de los hogares del Area Metropolitana y del resto urbano no vive ningún niño, mientras que en el área rural la proporción de hogares sin niños desciende a 47%, porcentaje este último que se ve compensado con la mayor frecuencia de viviendas en las que los niños son más numerosos. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 3-2 3.3 Coberturas de atención primaria de salud y CCSS Otro aspecto importante considerado fue la cobertura de atención primaria en salud. En la encuesta se preguntó a las entrevistadas si algún funcionario de un centro o puesto de salud se había presentado a la vivienda. Como se indica en el cuadro 3.5, un 43% de los hogares han sido visitados, aunque las viviendas del Area Metropolitana son las que con menos frecuencia se atienden (23%), en contraste con los porcentajes crecientes en las otras localidades urbanas (43%) y en la zona rural donde un 57% de las viviendas reporta haber recibido la visita del funcionario de salud. Se debe notar que las visitas en el año anterior a la encuesta han sido más esporádicas. En general, sólo un 28% de los los hogares había sido visitado, con variaciones geográficas muy acentuadas, ya que solo un 12% de las viviendas del Area Metropolitana reportó la visita en comparación con el 27% de las ubicadas en otras ciudades y un 41 % en la zona rural. Se debe tener en cuenta que estas variaciones están en función del carácter dirigido que tiene la prestación a los estratos poblacionales en más desventaja. Es importante destacar que la encuesta de 1981 indagó también sobre la cobertura de atención primaria de salud y la CCSS. En aquel entonces el 42% de las viviendas habían sido visitadas por funcionarios de algún centro o puesto de salud durante el año anterior a la entrevista, resultado considerablemente mayor que el 28.5% obtenido en la encuesta de 1993. Esta comparación ilustra un descenso considerable en la atención primaria de salud en los últimos diez años. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 3-3 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 3-4 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 3-5 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 3-6 CAPITULO 4 Perfil de salud de la mujer en edad fértil Henny DeVries Víctor M. Gómez Helena Ramírez 4.1 Consultas médicas La Encuesta Nacional de Salud Reproductiva incluyó varios temas con el propósito de obtener un perfil general sobre la salud de las mujeres en edad fértil. Dentro de los indicadores que es posible calcular se encuentra el que se refiere a la accesibilidad a los servicios médicos. El cuadro 4.1 muestra que un 89% de las mujeres entrevistadas habían ido a consulta médica, por lo menos una vez durante los últimos cinco años (aproximadamente) anteriores a la entrevista (1987-1993). Una cifra similar, obtenida en la encuesta de fecundidad de 1986, mostró que un 92% de las mujeres había visitado un doctor durante los cinco años anteriores a la encuesta. La frecuencia de consulta médica no varía mucho con la edad de la mujer, excepto en el grupo de 15a 19 años. Más del 90% de las entrevistadas con 20 años o más de edad, reportó haber visitado el doctor en el período considerado, mientras que la proporción es de sólo 74.5% para las menores de 20 años. Diferencias de la misma naturaleza fueron detectadas en la encuesta de 1986. No se aprecian variaciones significativas en la consulta médica según el lugar de residencia de la mujer, aunque la proporción es ligeramente más alta entre las entrevistadas del Area Metropolitana. Esto sugiere que los diferenciales en la accesibilidad a los servicios médicos han tendido a reducirse, pues, según las cifras de la encuesta de 1986, la proporción de consultas médicas entre las mujeres del Area Metropolitana, era significativamente mayor en comparación con las que mostraban las residentes de otras áreas urbanas y en las zonas rurales. Sin embargo, también se nota un pequeño aumento en los diferenciales de la consulta médica por nivel de instrucción. En ambas encuestas, la proporción de entrevistadas que consultaron al doctor en los últimos cinco años es un poco mayor entre las mujeres más educadas, pero la diferencia es más acentuada en la encuesta de 1993. 4.2 Tabaquismo en las mujeres en edad fértil Fumar es un hábito que ha sido identificado como uno de los principales factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y cáncer. Durante el embarazo, el fumado puede afectar el desarrollo del feto y es especialmente peligroso si se combina con el uso de anticonceptivos orales, asociación que justifica la inclusión en la encuesta de varias preguntas sobre tabaquismo. Algunos de los resultados obtenidos se presentan en el cuadro 4.2 que muestra la prevalencia del fumado entre las entrevistadas distinguiendo por edad, lugar de residencia, educación de la mujer, condición de embarazo y uso de anticonceptivos orales. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-1 En la investigación más reciente el 7.8% de las mujeres declararon tener el hábito de fumar. En 1986 la encuesta preguntó a las mujeres si fumaban todos los días, de vez en cuando o nunca. En esa oportunidad, el 12.4% declaró fumar todos los días o de vez en cuando, cifra que sugiere una disminución en la prevalencia del fumado entre las mujeres en edades fértiles durante los últimos años. También se obtuvo información sobre el número medio de cigarrillos que las fumadoras consumen por día. Como se puede ver en el cuadro 4.5, un 2.8% de las mujeres entrevistadas en la ENSR-93 consume 10 o más cigarrillos diariamente. Esta cifra representa un descenso significativo desde el 3.4% reportado por las mujeres fumadoras en la encuesta de 1986. Al considerar la edad, la prevalencia de fumado es más acentuada en el grupo de mujeres con edades entre 30 a 34 años, cuyo porcentaje de fumadoras es superior al 10%. Por el contrario, entre las jóvenes menores de 20 años, la adicción al tabaquismo es mucho menor, 3.4%. La variación por edad es consistente con lo hallado en 1986, cuando la mayor proporción de fumado corresponde a las mujeres con edades de 25 a 34 años (16%). Respecto del consumo de 10 o más cigarrillos diarios, los mayores porcentajes son para las entrevistadas de 30 a 44 años en ambas encuestas. La prevalencia del fumado es mayor entre las entrevistadas del Area Metropolitana, y de manera menos pronunciada en las mujeres de mayor nivel educativo. Lo mismo ocurre con los porcentajes de consumo de 10 o más cigarrillos al día, cuyo patrón de variación es muy similar al observado en investigaciones anteriores. Como es de esperar, el hábito es menos frecuente entre las embarazadas, pero ha habido una mayor reducción del fumado entre estas que entre las mujeres no embarazadas. En 1986 un 8.1% de las mujeres en estado de gravidez fumaban, mientras en 1993 el porcentaje ha descendido a 3.3%. También ha disminuido la proporción de embarazadas que fuman 10 o más cigarrillos diarios, de 2.8% entonces a 1.4% ahora. Al tener en cuenta el uso de anticonceptivos orales como criterio de clasificación, las cifras indican que fuman más las mujeres que planifican o han planificado con este método. Aunque la disminución en el fumado también se dio de 1986 a 1993 para este grupo de entrevistadas, aún fuma un 10% de las mujeres que usan pastillas anticonceptivas. La edad a la que las personas empiezan a fumar es una dimensión importante en el análisis. Algunos estudios han mostrado que una adopción temprana del hábito tiende a acentuarlo y a hacerlo permanente. Sin embargo, los resultados de la encuesta no son concluyentes a este respecto. En primer lugar, entre las mujeres que alguna vez habían fumado, un 54% descontinuó el hábito; pero, son las mujeres que comenzaron a fumar entre los 20 y los 24 años quienes presentan una tasa de continuidad más alta ya que más de la mitad aún fumaba en el momento de la entrevista. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-2 4.3 La prevención del cáncer de útero Otro aspecto de la salud de la mujer considerado en la encuesta es la prevención del cáncer cervical y de mama. Para diagnosticar oportunamente el cáncer del útero, se promovió en Costa Rica la prueba de Papanicolau desde los años 60, medida que contribuyó significativamente a que, ya hacia 1980, se redujera a la mitad la tasa de mortalidad por esa causa. Como muestra el cuadro 4.6, un 74% de las mujeres entrevistadas se habían hecho un Papanicolau alguna vez, aunque existen diferencias importantes por grupos de edad y estado conyugal. Un 85% de las mujeres de 25 años y más se habían sometido al examen, fracción que asciende al 95% cuando se considera las que tienen más de 35 años. Estas cifras contrastan con la práctica entre las mujeres más jóvenes, ya que en el grupo de 20 a 24 el porcentaje es sólo 65% y desciende aún más, hasta un 18% entre las mujeres de 15 a 19 años. Sin embargo, el estado conyugal de la mujer constituye un factor importante. Por ejemplo, entre las no solteras de 15 a 19 años la proporción con Papanicolau es de 60%, comparado con el 18% correspondiente al total de entrevistadas de ese grupo de edad. La encuesta de fecundidad de 1986 incluyó preguntas similares, y es posible medir el cambio ocurrido desde esa fecha hasta 1993, en cuanto a la cobertura de los programas de detección del cáncer cervical entre las mujeres en edad fértil. En esa oportunidad, la proporción global de entrevistadas que se habían hecho una citología fue de 70%, de manera que los datos recientes sugieren una tendencia ascendente en la proporción de mujeres examinadas en los últimos años. Los diferenciales por edad en la encuesta son muy similares a los ya comentados para la investigación de 1993. Un aumento de 4 puntos porcentuales se observa en casi todos los grupos de edad. Sin embargo, sobresale el caso de las mujeres de 45 a 49 años, las cuales pasaron de 87.6% en 1986 a 94% en 1993. Por el contrario, el porcentaje para las menores de 20 años no solo no experimentó aumento, sino que tendió a reducirse. El aumento en la proporción general de entrevistadas con Papanicolau, se ha dado en el grupo de mujeres no solteras de 20 años y más (2 tercios de la muestra total), ya que las otras entrevistadas experimentaron más bien una disminución en la cobertura de ese examen. La variación del porcentaje de mujeres sometidas alguna vez al examen de Papanicolau por lugar de residencia de la entrevistada no son significativas. En 1993, las diferencias tendieron a reducirse entre las zonas rurales y urbanas. El nivel de educación, aparentemente no está asociado a diferenciales importantes. El potencial preventivo de la prueba de Papanicolau es limitado, por lo que normativamente se recomienda que las mujeres se hagan un examen al menos una vez por año. Al indagar en la encuesta por la fecha de su último Papanicolau y al comparar los resultados de las últimas encuestas, se nota que la proporción de mujeres que se hicieron un examen durante el año anterior a la entrevista bajó de 41.7% en 1986 a Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-3 37.2% en 1993. Por lo tanto, el aumento experimentado en el porcentaje de mujeres que se han hecho un Papanicolau alguna vez lo contrarresta la caída en la proporción con el examen en el año anterior a la encuesta. Este deterioro en la prevención anual del cáncer de útero entre las mujeres en edad fértil es más pronunciado para las de 25 a 39 años de edad, para quienes el porcentaje con Papanicolau en el año anterior disminuyó en cerca de un 10% durante los siete años transcurridos desde 1986. La disminución en la proporción de mujeres con Papanicolau en el año previo es más pronunciada entre las entrevistadas no solteras, y dentro de ellas, y especialmente entre las menores de 20 años, quienes pasaron de un 50% a un 35% de 1986 a 1993. Se debe indicar que, ni el lugar de residencia ni el nivel educativo de la mujer parece influir en la práctica de realizarse el examen anualmente. 4.4 Prevención del cáncer mamario En relación con la prevención del cáncer de mama, las limitaciones de recursos hacen que los servicios de salud no contemplen la mamografía generalizada o el examen médico de los pechos. Por depender en gran medida de las campañas educativas a favor del autoexamen, en la encuesta de salud reproductiva reciente se preguntó a las entrevistadas si se examinaban los pechos después de la menstruación, los resultados obtenidos los muestra el cuadro 4.7 para las mayores de 30 años, ya que antes de esa edad el cáncer de mama es poco frecuente. Un 55% de las mujeres no se autoexamina los pechos después de la menstruación, mientras que sólo una de cada cinco mujeres lo hace rutinariamente. Al comparar estos resultados con la encuesta de 1986, se aprecia un leve aumento en la proporción de mujeres que acostumbran examinarse siempre, en vista de que en esa ocasión sólo el 16.4% de ellas lo hacía de manera regular. Si se toma en cuenta a las mujeres que se autoexaminan siempre, casi siempre y a veces, el porcentaje asciende a 39% en 1993, y es ligeramente mayor que el 36.5% reportado en 1986. Por edad y lugar de residencia de la entrevistada no se aprecian diferencias importantes en ninguna de las dos fuentes, pero sí aparecen variaciones consistentes según el nivel educativo. Conforme mayor grado de instrucción de la mujer, mayor es la propensión a autoexaminarse los pechos después de menstruar. Estos diferenciales por nivel educativo, sin embargo, se han reducido en los últimos años. El aumento observado en la costumbre del autoexamen de pechos es muy moderado y la proporción de mujeres que no se examinan es aún elevada. Este es un campo de la salud femenina que amerita más atención, especialmente si se tiene en cuenta la creciente incidencia del cáncer de mama observado en Costa Rica durante las dos últimas décadas. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-4 4.5 Prevalencia de patologías específicas Otra dimensión considerada en la encuesta, se refiere a la incidencia de ciertas patologías como presión arterial alta, várices, infección, tumores o quistes en la matriz o en los pechos y problemas de infertilidad en la mujer. En el cuadro 4.8 se presentan los resultados obtenidos para diagnósticos realizados por un doctor o enfermera en las mujeres que tuvieron consulta médica durante los cinco años anteriores a la entrevista. Las várices son el padecimiento más común, seguido por la presión arterial alta y las infecciones en la matriz. Lo menos frecuente son los problemas de infertilidad. Se observan también ciertas diferencias en los porcentajes por lugar de residencia de la entrevistada, pero siguen un padrón errático y en todo caso, las tres zonas geográficas muestran el mismo orden de prevalencia de los trastornos descritos. Con el propósito de explorar posibles diferencias entre las mujeres jóvenes y de las más edad, se calcularon los porcentajes de prevalencia de las patologías para las menores de 30 años y las de 30 años y más, siempre agrupadas por lugar de residencia. Como era de esperar, la principal diferencia entre ambas categorías es la mayor incidencia de enfermedades entre las de más edad. En general, el problema de las várices se triplica, y el de la presión arterial alta e infecciones en la matriz se duplica para las de más edad con respecto de las menores de 30. El orden de prevalencia de enfermedades se mantiene invariable, excepto para las mujeres más jóvenes residentes en la zona urbana fuera del Area Metropolitana, para quienes la principal patología reportada fue la presión arterial alta. También se observa para las menores de 30 años de zona rural, que la segunda enfermedad es la infección de la matriz, seguida de la presión arterial alta. Los resultados muestran una asociación entre la prevalencia de las patologías descritas y la edad de la mujer y un efecto de segundo orden del lugar de residencia. La lista de patologías fue diferente en la encuesta de 1986. En esta investigación se preguntó por presión alta, problemas para tener hijos, flujos vaginales anormales, infección de la matriz, várices, enfermedades venéreas, tumores, bolitas o quistes en los pechos. También aquí las várices fueron el padecimiento principal, seguido de la hipertensión entre las de 30 años y más, y de los flujos vaginales anormales entre las menores de 30. La proporción de mujeres que declaran padecer de várices es prácticamente idéntica en ambas encuestas, pero en el caso de la hipertensión se dio un aumento muy significativo de 6.5% en 1986 a 13.9% en 1993. Además, en esta última encuesta pasó a ser la segunda patología principal también para las mujeres menores de 30 años. Una conclusión importante al comparar las cifras de 1986 y 1993 es una disminución en años recientes del diferencial urbano-rural en la prevalencia de las patologías descritas. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-5 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-6 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-7 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-8 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-9 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-10 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-11 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-12 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 4-13 CAPITULO 5 Nupcialidad: formación y disolución de las uniones Helena Ramírez 5.1 Introducción. El estudio de la nupcialidad tiene importancia por varias razones. En primer lugar, la unión marital constituye el hito que identifica el nacimiento de la familia nuclear y la iniciación del período socialmente aprobado para la procreación. Dentro de un contexto más específico, la formación y disolución de las uniones durante la edad fértil de la mujer es un elemento clave en el estudio de los niveles y diferenciales de la fecundidad. En los análisis tradicionalmente se hace énfasis en la edad de iniciación de las relaciones maritales, la fracción del total de mujeres que se mantienen célibes y, para las mujeres cuyas uniones se extinguen, el tiempo transcurrido antes de formar otra unión conyugal. Este capítulo describe los patrones actuales de formación de las uniones maritales y, aprovechando los resultados de encuestas anteriores, trata de identificar los cambios recientes ocurridos en la nupcialidad y su impacto en la exposición a concebir. En Costa Rica, como en otros países de Latinoamérica, la unión libre, llamada también unión consensual o de hecho, es común y con frecuencia legalmente conlleva para la pareja similares responsabilidades y derechos. Por este motivo se empieza por cuantificar y señalar las tendencias de la unión consensual en períodos recientes, distinguiendo su prevalencia entre las distintas subpoblaciones del país. Seguidamente se describe la situación conyugal de las entrevistadas para los distintos grupos de edad, lugar de residencia, credo religioso y condición laboral. El tema del divorcio ha cobrado actualidad en los últimos años. Aunque las posibilidades de proporcionar estimaciones detalladas sobre disolución de las uniones son limitadas, es posible presentar algunos resultados sobre disolución de la primera unión y la incidencia de uniones sucesivas, cifras que documentan la creciente inestabilidad marital que experimenta la sociedad costarricense en los últimos tiempos. El aumento en las separaciones y divorcios disminuye el tiempo de exposición de la mujer al riesgo de embarazo. En un contexto más amplio, sus consecuencias se extienden a la crianza de los hijos, afectan la posición social y económica de la mujer y el bienestar de la familia. La edad típica de la mujer a la primera unión, es un factor que influencia significativamente el riesgo de embarazo. Cuanto más joven se une la mujer, mayor es su tiempo de exposición a concebir. La Encuesta Nacional de Salud Reproductiva incluyó también una sección sobre el período de noviazgo y el cortejo. El fin era obtener una mejor visión de la dinámica de Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-1 la formación de las uniones, así como medir el grado en que el inicio de la actividad sexual de la mujer se asocia con la percepción del compromiso y la inminencia del matrimonio. Si bien la condición marital constituye el indicador por excelencia de exposición al riesgo de concebir, la encuesta también indagó sobre la frecuencia de actividad sexual con el fin de obtener una medición más precisa y eventualmente establecer las razones por las cuales, mujeres casadas que no deseaban más hijos, no hacen uso de métodos de planificación familiar. Este panorama se complementa con los temas de la susceptibilidad postparto, y la infertilidad involuntaria de la mujer y finalizando con una estimación de las mujeres expuestas al riesgo de concebir según su estado conyugal. 5.2 La unión libre Convencionalmente las encuestas de fecundidad clasifican a las mujeres en tres categorías de estado conyugal: solteras, unidas y desunidas. La categoría de "unidas" comprende a las legalmente casadas así como aquellas en uniones de hecho, también denominadas uniones libres o consensuales. Aunque la unión libre ha existido en Costa Rica por mucho tiempo y en un grado significativo, solo en tiempos recientes se ha aceptado socialmente mas como alternativa de convivencia de la pareja. Por ejemplo, el nuevo Código de Familia promulgado en 1978, reconoce como válidos los derechos de las mujeres unidas de hecho, para efectos de pensión y herencia. Los resultados de algunas encuestas documentan una leve tendencia ascendente en la incidencia de la unión libre en Costa Rica (Rosero, 1981), como muestran los siguientes datos. Porcentaje de mujeres de 20 a 49 años en Encuesta de: unión libre 1976 18 1981 20 1986 21 1993 20 Aunque los censos de Población son potencialmente útiles en el análisis de las tendencias, debe tenerse en cuenta, que pueden subestimar la proporción de uniones consensuales, al considerar como solteras aquellas mujeres que se declaran como tales, aunque convivan con un hombre. Las encuestas, en cambio, son más precisas en la determinación del estado conyugal de la entrevistada, clasificando como unida, a la mujer legalmente soltera que vive en unión consensual. Las cifras disponibles indican un aumento en la proporción de mujeres en unión libre entre 1976 y 1986, de 18% a 21%. Según la encuesta de 1993 la proporción es de un 20%, como en 1981. Aunque las variaciones no son de gran magnitud, en general Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-2 sugieren que durante las últimas décadas la prevalencia de uniones consensuales no ha disminuido. Las comparaciones anteriores se refieren a la prevalencia de unión libre entre las mujeres unidas con edades de 20 a 49 años. Sin embargo, si se toma en cuenta también el grupo de edad de 15 a 19 años, la proporción global de uniones consensuales pasaría de 20% a 21 %, pues la frecuencia es mayor entre las mujeres de menor edad. El cuadro 5.1 permite observar que entre las jóvenes de 15 a 19 años actualmente unidas, la proporción de uniones consensuales asciende a 58%. El porcentaje cae drásticamente a 26% entre las unidas con 20 a 24 años, y continúa descendiendo con la edad de la mujer. Entre las entrevistadas de 45 a 49 años la proporción de unión libre es de 14%. Los diferenciales en la incidencia de la unión libre según edad, sugieren que este tipo de arreglo marital se ha hecho más frecuente en los últimos años, pues es más común entre las mujeres jóvenes. Debe tenerse en cuenta que una significativa proporción de las uniones consensuales se formalizan posteriormente. Al indagar sobre la situación legal al inicio de la primera unión, en la encuesta se encontró que un 60% de las mujeres unidas alguna vez, iniciaron su primera unión habiéndose casado por la iglesia y un 9% se había casado civilmente. Por lo tanto, un 31 % de ellas comenzó su vida marital sin haber formalizado la unión. Esta proporción es mayor que el 21 % de mujeres unidas consensualmente en la fecha de la entrevista, (cuadro 5.1), lo cual evidencia que varias de las uniones de hecho fueron formalizadas después. La costumbre de iniciar la vida marital sin casarse parece ser más frecuente entre las mujeres de generaciones más recientes. El cuadro 5.2 presenta la proporción de mujeres cuya primera unión fue consensual para los diferentes grupos de edad. Para un 63% de las jóvenes no solteras de 15 a 19 años la primera unión fue de hecho, pero este es un grupo muy selecto de mujeres unidas a una edad muy temprana. Considerando las mujeres que al momento de la encuesta ya habían cumplido los 20 años de edad, unidas precozmente (antes de cumplir los 20), se percibe una clara tendencia ascendente a favor del inicio de la unión en forma consensual entre las cohortes más jóvenes. Entre mujeres de 40 años y más, cuya primera unión se dio antes de los 20 años, menos de la cuarta parte de las uniones empezaron como unión libre, mientras que entre mujeres de 20 a 29, esta proporción es cercana al 40%. La proporción de uniones libres varía según el lugar de residencia y la religión de la mujer. Como indica el cuadro 5.3, la costumbre de empezar la unión sin casarse es más común entre las mujeres que fueron entrevistadas fuera del Valle Central. Más de un 40% de las que residen fuera de esta área geográfica iniciaron su vida conyugal en unión consensual, mientras que entre las mujeres del Valle Central la proporción es inferior al 30%.' Al considerar el efecto de la religión, el cuadro 5.3 muestra que la prevalencia de uniones formales es mayor entre las mujeres católicas. La proporción de uniones empezadas como libres entre las entrevistadas católicas o de otra religión es cercana Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-3 al 30% en ambos casos, pero entre las no religiosas la proporción es de 56%1. Se debe hacer notar, que la encuesta preguntaba por el credo religioso al momento de la entrevista, y no por la filiación al momento de la unión. 5.3 El estado conyugal. Como se indicó anteriormente, en esta encuesta las mujeres han sido agrupadas según su estado conyugal como solteras, unidas y desunidas. Esta última categoría la conforman las mujeres que no conviven con el cónyuge por separación o divorcio o porque han quedado viudas. En el cuadro 5.4 se presentan las entrevistadas distribuidas por estado conyugal. Con el fin de realizar algunas comparaciones se incluyen también los resultados de las encuestas de fecundidad de 1976,1981 y 1986. Según las diferentes investigaciones, la proporción global de mujeres unidas y desunidas ha tendido a aumentar, mientras la fracción de solteras tiende a disminuir. Sin embargo, debe tomarse en cuenta el efecto del cambio en la estructura por edad que ha experimentado la población, ya que en las últimas encuestas hay menos mujeres de 15 a 24 años y más de 30 a 44 años, como puede observarse en el cuadro 5.5 que presenta la proporción de mujeres solteras, unidas y desunidas por grupos quinquenales de edad. De acuerdo con estos datos, la proporción de unidas de 15 a 29 años no ha variado durante la década pasada, notándose, sin embargo, una tendencia descendente en la proporción de mujeres de 30 a 44 años de edad en unión. En este grupo de personas más maduras, las unidas eran más numerosas, relativamente hablando, con porcentajes que oscilaban entre 78 y 80%. Sin embargo, en la reciente encuesta las proporciones de mujeres unidas en esas edades es inferior al 75% y si se corrigiera el efecto del cambio en la estructura por edad en las diferentes encuestas, la proporción global de mujeres unidas en 1993 sería inferior a la obtenida en investigaciones anteriores. Conociendo que la fracción de unidas por edad ha disminuido entre las mujeres de 30 a 39 años, es de interés determinar lo que ha ocurrido con las otras dos categorías del estado marital. El detalle de la proporción de solteras y desunidas por grupos de edad se puede obtener de otras encuestas realizadas a nivel nacional si el análisis se limita a las mujeres de 20 a 49 años. De acuerdo con los resultados que muestra el cuadro 5.5, desde 1976 la proporción de solteras ha disminuido en el grupo de edad de 20 a 29 años, mientras que la fracción de mujeres unidas se ha mantenido estable. Durante el mismo período, la proporción de mujeres alguna vez casadas, pero no en unión en el momento de la encuesta, aumentó, especialmente en las edades de 20 a 24 años, en las cuales la proporción de desunidas se duplicó de 4% en la encuesta de 1976 a 8% en la de 1993. En el grupo de mujeres de 25 a 29 años el aumento en la proporción de desunidas fue de 7 a 10%. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-4 Entre las mujeres de 30 a 44 años no se observan cambios muy importantes en la proporción de solteras. La tendencia decreciente en la fracción de unidas de estos grupos de edad se debe, básicamente, a un aumento en la inestabilidad marital. La proporción de desunidas entre las mujeres de 35 a 39 años pasó de 10% en 1976 a 14% en 1993. En el caso del grupo de edad de 40 a 44 años el aumento fue mayor aún, ya que de 12% creció a 20%. El análisis del estado marital por edad permite concluir que actualmente en Costa Rica, aproximadamente 7 de cada 10 mujeres están todavía unidas al final de su vida fértil, 2 están desunidas y 1 permanece soltera. La participación de la mujer en la fuerza de trabajo tiene significativas consecuencias en la vida familiar. La mujer que labora, potencialmente contribuye con sus ingresos a mejorar la situación económica del hogar, pero el trabajo constituye una actividad que compite con las obligaciones socialmente atribuidas a la mujer en la familia. Además, en la sociedad costarricense, como en muchas otras, no existe un reparto equitativo entre los cónyuges de las responsabilidades del hogar. Especialmente en el cuido de los hijos, es la mujer sobre quien recae la mayor responsabilidad. El cuadro 5.6 se ha elaborado con el fin de mostrar una relación entre la condición laboral de las mujeres y su estado conyugal. En este caso la encuesta permite agrupar a las entrevistadas en cuatro categorías: mujeres que trabajan, trabajan y estudian, estudian solamente y aquellas que no trabajan ni estudian. Como es de esperar, las mujeres que solo estudian o que trabajan y estudian a la vez, son relativamente más jóvenes. La estructura por edad es muy similar en el caso de las entrevistadas que solo trabajan y las que no trabajan ni estudian, lo cual permite comparar estas categorías por estado marital sin que la edad ejerza un efecto que deba corregirse. Los diferenciales en las proporciones de cada estado conyugal para ambos grupos de mujeres son importantes. La proporción de solteras dentro de aquellas incorporadas al mercado laboral es más del doble de las que no lo están. También sobresale el hecho de que menos de la mitad de las que trabajan están unidas, frente a un 78% de las que no trabajan. Los datos indican que las mujeres económicamente activas son menos propensas a unirse, y que sus uniones son más inestables que las de mujeres que no trabajan. De hecho, si se calcula la proporción de desunidas entre las no solteras se comprueba que el 27% de las mujeres que trabajan se encuentran actualmente desunidas, en comparación con un 7% de las mujeres que no trabajan. 5.4 Disolución de la primera unión y uniones sucesivas Las tendencias descritas en la inestabilidad marital están relacionadas con el incremento en la incidencia de nuevas nupcias. Un 23% de las mujeres unidas alguna vez habían disuelto su primera unión y un 12% se había casado más de una vez. El cuadro 5.7 muestra la incidencia de desunión y de uniones sucesivas para las distintas subpoblaciones de mujeres. Como es natural, ambos fenómenos son más frecuentes entre las mujeres de más edad. Por ejemplo, entre las de 20 a 34 años la proporción de desunidas es cercana al 20%, mientras que tres de cada diez mujeres Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-5 de 40 y más años no conviven con su primer compañero. Un comportamiento similar se observa en la incidencia de nuevas nupcias. Entre las mujeres más jóvenes, menores de 30 años, la proporción de mujeres con uniones múltiples es de alrededor de 10%, en comparación con un 14% para las mayores de esa edad. Aunque el lugar de residencia no muestra una relación definida. Sin embargo, la condición laboral, la religión y la situación legal inicial de la unión sí muestran cierta asociación con la inestabilidad marital y con la propensión a contraer nuevas nupcias. Al comparar las mujeres que solo trabajan con las que no trabajan ni estudian, se observa una mayor proporción de desunión y de uniones múltiples entre las económicamente activas2. Por su parte, las entrevistadas sin religión tienden a separarse y a formar uniones maritales repetidas con más frecuencia. Finalmente, la situación legal inicial de la primera unión parece influir sobre la incidencia de ambos fenómenos. Las mujeres cuya primera unión fue por la iglesia muestran menor propensión a separarse y a unirse nuevamente (15% y 6%) que las mujeres casadas civilmente (31 % y 17%) o unidas en forma consensual (37% y 21 %). 5.5 Tiempo vivido en la primera unión marital. Un aspecto muy importante en el análisis de la nupcialidad es la duración de las uniones conyugales. El tiempo de exposición al riesgo de concebir está estrechamente asociado con la duración de estas durante la vida fértil de la mujer, lo cual a su vez depende de la edad en la que ocurrió la primera unión y a la propensión a separarse. Una manera de enfocar este aspecto es midiendo el tiempo transcurrido desde la primera unión, teniendo en cuenta si al momento de la entrevista, la mujer aún se encuentra casada con la misma persona. Los cálculos elaborados se presentan en el cuadro 5.8. Los datos de la encuesta de 1976 permiten documentar el aumento experimentado en la disolución de uniones, ya sea debido a viudez, separación o divorcio, en la sociedad costarricense. La proporción global de uniones disueltas subió en el transcurso de los últimos diecisiete años de 19% a 23%. En la actualidad, el 12% de las parejas dejan de vivir juntas antes del quinto aniversario. Entre aquellas mujeres que se casaron hace por lo menos treinta años, un 45% de ellas ya no convive con su primer esposo, cifra que en 1976 era de 38%. Teniendo en cuenta que la mortalidad en el país ha estado en descenso, el aumento observado en la inestabilidad marital solo puede ser explicado por una propensión creciente a la separación y al divorcio. La duración esperada de la primera unión es un índice más adecuado para resumir la inestabilidad marital. Para calcularlo, se estandarizó el tiempo vivido en primeras nupcias, haciendo un promedio simple de los porcentajes de mujeres aún casadas según el tiempo transcurrido desde que se unieron por primera vez. De este modo, se logró describir la experiencia durante los primeros 25 años de vida conyugal. El porcentaje estandarizado de duración para las primeras uniones en Costa Rica bajó de 81.6% en 1976 a 79.8% en 1993. Esto implica que durante los 25 años que siguen al matrimonio, se espera que una mujer viva 19.9 años con el primer esposo, cifra Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-6 menor que los 20.4 años calculados con base en la experiencia de nupcialidad de la encuesta de 1976. 5.6 Edad a la primera unión. En el estudio de la fecundidad, la edad a la cual la mujer se une por primera vez ocupa un papel especialmente destacado. Teniendo en consideración que el período fértil de la mujer es bien definido, en la medida en que la mujer pospone su primera unión, decrece el tiempo de exposición para concebir. El cuadro 5.9 se ha elaborado con el fin de mostrar la evolución de la edad a la cual las mujeres inician su vida marital. Los resultados que se muestran son los porcentajes acumulativos de mujeres unidas en las diferentes edades, teniendo en cuenta la cohorte de nacimiento. Las mismas cifras han sido dibujadas en el gráfico 5.1, en el cual se destacan varios aspectos. En primer lugar, los porcentajes de mujeres casadas o unidas a edades tempranas, por ejemplo 15 ó 17 años, han tendido a decrecer pero levemente. Se observa además que no ha habido cambios en los porcentajes de mujeres casadas a los veinte años, con la excepción de la cohorte de mujeres nacida entre 1966 y 1970, pero los datos sugieren una propensión creciente a unirse un poco más tardíamente, como se ilustra con las proporciones de mujeres en unión a los 22 y 25 años. Se debe hacer notar que las mujeres nacidas en el período 1966-70 muestran una tendencia a formar uniones a más temprana edad. Al menos parte, de este comportamiento puede ser atribuido a que constituyen una cohorte más pequeña de nacimientos para la que existen potencialmente más pretendientes: aquellos hombres nacidos en promedio tres años antes durante el período de rápido descenso de la fecundidad. La educación es una variable en la que se pone mucho énfasis como medio por el cual pueden alcanzarse considerables mejoras en muy diferentes campos. En el contexto de la nupcialidad y la fecundidad, la escolaridad podría tener variados efectos. El más inmediato, es la posposición de la edad a la primera unión que se origina en una permanencia más prolongada de la mujer en el sistema educativo. El cuadro 5.10 muestra las proporciones acumulativas de mujeres ya unidas por primera vez a las diferentes edades, cifras calculadas con base en un análisis longitudinal, para las mujeres hasta con educación primaria completa y aquellas que lograron un nivel mayor de escolaridad. Como se puede observar también en el gráfico 5.2, a cada edad las proporciones de mujeres con menor educación ya casadas o unidas, son mayores que aquellas que corresponden al grupo de más escolaridad, excepto en edades muy avanzadas cuando ambas subpoblaciones presentan patrones de nupcialidad similares. Los valores calculados permiten resumir el efecto total sobre la nupcialidad de una mayor educación. Antes de cumplir los treinta años, una mujer que ha tenido educación primaria completa o menos, vive en promedio 21.2 años en soltería, mientras aquellas con más escolaridad viven 23.3 años. La diferencia tiene especial significación si se toma en cuenta que es un tiempo de exposición menor en una etapa del ciclo reproductivo donde la fecundidad de la mujer es más elevada. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-7 5.7 El noviazgo. Un trabajo anterior, postuló que la propensión a tener relaciones sexuales premaritales entre las jóvenes costarricenses de 15 a 24 años aumenta con el compromiso nupcial y la inminencia del matrimonio (Rosero, 1991). Con el propósito de conocer más a fondo las características del período de cortejo, se incluyó en la ENSR-93 varias preguntas referentes a la naturaleza del compromiso matrimonial. El 55% de las entrevistadas dijeron haber estado comprometidas para casarse alguna vez. Sin embargo, como muestra el cuadro 5.11, no parece ser frecuente que las mujeres se comprometan en más de una ocasión, pues nueve de cada diez de ellas solo han tenido un compromiso. Además, en la mayoría de los casos, las mujeres dicen que la primera formalización del noviazgo condujo al matrimonio legal (77%) o unión consensual (3%)3. En el momento de la entrevista, un 5% continuaba comprometida por primera vez o había disuelto la obligación (15%). La tendencia por edad de la proporción de mujeres comprometidas alguna vez (cuadro 5.12), sugiere que dos terceras partes de las costarricenses se comprometen. Si se tiene en cuenta que la proporción estimada de mujeres en celibato permanente es aproximadamente un 9%, entonces entre un 20 y un 25% de las costarricenses comienzan su vida conyugal sin que medie un compromiso formal para casarse. Sin embargo, comprometerse en matrimonio parece tener distinto significado entre las mujeres de diferentes estratos socioeconómicos. El cuadro 5.13 presenta algunos resultados de acuerdo el lugar de residencia. Entre las mujeres del Area Metropolitana y de otras localidades urbanas del Valle Central, las proporciones son muy similares, pero la proporción de unidas alguna vez, es mucho mayor que la proporción que se ha comprometido en algún momento entre las mujeres que viven fuera del Valle Central. Estos resultados son consistentes con la naturaleza de las uniones en los diferentes ámbitos geográficos, ya que como se ilustró en el cuadro 5.3, casi la mitad de las primeras uniones fueron consensuales entre las mujeres residentes fuera del Valle Central. Otro aspecto importante sobre el cortejo es la edad en la cual el compromiso tiene lugar, así como su duración, medida esta por la diferencia entre la fecha del primer compromiso y la fecha de la primera unión. La mitad de las mujeres que se comprometieron alguna vez lo hicieron antes de cumplir los 19 años. Este dato enfatiza el carácter precoz de los patrones de nupcialidad de la sociedad costarricense y la alta prioridad que el matrimonio constituye aún para la mujer. En el cuadro 5.14 se presenta la distribución de las entrevistadas que se comprometieron alguna vez según la edad de su primer compromiso y por edad actual de la mujer. Considerando solamente las mujeres de 25 a 44 años de edad, no se observan diferencias importantes en la edad del primer compromiso entre las mujeres de las distintas cohortes. Aproximadamente el 30% se comprometió antes de los 18 años y el 50% antes de cumplir los 20. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-8 La duración del compromiso trató de medirse comparando la edad en la que este ocurrió y la edad en la que se efectuó la unión para aquellas entrevistadas comprometidas y unidas una sola vez, grupo que constituye un 72% del total de mujeres con promesa de matrimonio. El cuadro 5.15 muestra la distribución de los compromisos según la duración en meses para los casos seleccionados de acuerdo con el criterio anteriormente expuesto. Las cifras obtenidas documentan una duración mediana del compromiso de 4 meses. En este cuadro, la categoría "compromisos posteriores a la fecha de la unión" son generalmente situaciones en las cuales esta se inició como unión libre. Con el fin de evaluar la tesis de que el compromiso matrimonial aumenta la propensión a tener relaciones sexuales premaritales, se ha preparado el cuadro 5.16 que presenta la proporción de mujeres solteras con experiencia sexual, según hayan estado comprometidas. En principio, los datos muestran congruencia con la hipótesis, ya que una de cada dos mujeres solteras que han estado comprometidas tiene experiencia sexual premarital, mientras que solo una de cada cuatro mujeres que nunca se han comprometido han tenido relaciones sexuales. 5.8 Actividad sexual La mayoría de los estudios de fecundidad analizan la actividad sexual solamente entre las mujeres unidas, enfoque que puede ser inapropiado en la medida en que exista una alta incidencia de relaciones sexuales fuera del matrimonio. El cuadro 5.17 documenta la experiencia reciente de las mujeres costarricenses. De acuerdo con estos resultados, la actividad sexual de las solteras no es muy frecuente, pues aunque el 27% de ellas han tenido relaciones sexuales alguna vez, solo el 9% tuvo relaciones durante las cuatro semanas anteriores a la entrevista. Sin embargo, la actividad sexual es mayor entre las mujeres desunidas, entre quienes una de cada tres tuvo relaciones durante las cuatro semanas antes de la encuesta. Un mayor detalle se ofrece en el cuadro 5.18, donde aparece la proporción de mujeres que tuvieron relaciones sexuales en las cuatro semanas anteriores a la entrevista por grupos de edad y según su estado marital. La actividad sexual en las últimas cuatro semanas es alta y muy estable para todas las mujeres unidas, excepto aquellas de 45 a 49 años, cuando se espera que comience a ser significativo el efecto de otros factores que, asociados a la edad, afectan la actividad sexual y hacen descender la frecuencia de relaciones sexuales. Como es de esperar, en el grupo de mujeres alguna vez casadas, pero no en unión en el momento de la encuesta, la práctica sexual no tiene la misma intensidad que entre las casadas, aunque muestra niveles considerablemente altos. Las mujeres separadas, divorciadas o viudas, más activas sexualmente, son aquellas entre 20 y 34 años, grupo en el cual entre el 36% y el 48% de las mujeres tuvieron relaciones sexuales en las cuatro semanas inmediatamente anteriores a la entrevista. Las solteras son quienes presentan las menores proporciones de actividad sexual en el período considerado, como es también de esperar. Sin embargo, llama la atención Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-9 que hay menos variabilidad entre la práctica sexual premarital de las solteras de diferentes edades. La encuesta de 1986 incluyó una pregunta similar sobre la frecuencia de relaciones sexuales, pero en esa oportunidad se preguntó a las entrevistadas si habían tenido relaciones sexuales en los 30 días anteriores a la entrevista. En cambio, la pregunta incluida en la encuesta de 1993 tuvo como referencia las últimas cuatro semanas antes de la entrevista. Los resultados de esta comparación se presentan en el cuadro 5.19. Los datos sugieren una mayor actividad sexual en las mujeres entrevistadas en 1993 respecto de las entrevistadas en 1986. Aunque las diferencias son sistemáticas y de la misma dirección en todos los grupos de edad, los resultados de la comparación no son concluyentes, pues la diferencia entre las series de cifras podrían deberse a un aumento en la actividad sexual de las mujeres entre 1986 a 1993, a una mayor desinhibición para informar sobre la actividad sexual en tiempos recientes, a la forma en que las preguntas fueron planteadas, o a una combinación de los factores citados. También se preguntó en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva sobre el número de relaciones sexuales durante la última semana antes de la entrevista, con los resultados que se muestran en el cuadro 5.20 para las mujeres en unión. El valor modal es una relación sexual por semana para las mujeres unidas, pero su promedio semanal de relaciones sexuales es de 1.5. La encuesta de 1986 incluyó una pregunta similar, pero hacía referencia al número de días en que habían tenido relaciones sexuales en los últimos 8 días antes de la entrevista. En esa investigación el promedio correspondiente fue de 1.3 días a la semana. 5.9 No susceptibilidad posparto El período de infertilidad temporal después de un parto es un muy importante grado de exposición al riesgo de concebir de una mujer en edad fértil. En la encuesta se trató de medir la influencia de este factor a través de la pregunta sobre la duración de la amenorrea y de la abstinencia después del último parto de la entrevistada, se obtuvo las cifras que muestra el cuadro 5.21. A los dos meses después del nacimiento del último hijo, un 50% de las mujeres habían reanudado su ciclo menstrual y un 97% antes de que se cumpliera un año. Las cifras del cuadro 5.23 también documentan un período muy breve de abstinencia sexual postparto, ya que la duración mediana fue solo de dos meses y únicamente el 19% tardó tres meses o más en volver a tener actividad sexual. Como se puede observar en los cuadros 5.21 y 5.22, la duración de la amenorrea y la abstinencia postparto tienen poca variabilidad entre diferentes grupos de mujeres. Sin embargo, la amenorrea parece ser ligeramente más prolongada en aquellas madres con más hijos y de más edad. Por su parte la reanudación de la actividad sexual parece demorarse más entre las mujeres del Valle Central y entre aquellas con menos de 3 hijos. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-10 La proporción global de mujeres unidas, que en el momento de la entrevista no estaban expuestas al riesgo de concebir, por encontrarse en amenorrea o abstinencia postparto, fue de un 7% 5.10 Infertilidad Finalmente, el nivel de infertilidad voluntaria o involuntaria interviene en el riesgo de concebir de la mujer. Con respecto de la infertilidad involuntaria la encuesta permite cuantificar la magnitud del problema de diferentes maneras. En una primera medición, un 4.7% de las mujeres en unión dijo habérseles diagnosticado problemas de infertilidad en las visitas que hicieron al médico en el tiempo transcurrido desde enero de 1987. Mediante otro enfoque, un 20% de las mujeres unidas dijo no usar métodos anticonceptivos y no poder quedar embarazadas en los siguientes 30 días por considerarse infértiles. 5.11 Resumen La exposición al riesgo de concebir para las mujeres en Costa Rica presenta actualmente las siguientes características. 1. Un incremento en los porcentaje de mujeres casadas o unidas antes de los 25 años. 2. Un aumento en la inestabilidad marital con una tendencia creciente hacia la separación y el divorcio. El tiempo esperado de duración de la primera unión se ha reducido, y por lo tanto, también, los años de vida fértil de una mujer vividos dentro del matrimonio. 3. Una estimación de las mujeres expuestas al riesgo de embarazo en el momento de la encuesta es el siguiente: Total de mujeres en la muestra 3618 Mujeres en unión 2191 Mujeres en amenorrea y/o abstinencia postparto -154 Mujeres infértiles involuntariamente -44 Mujeres en unión expuestas al riesgo de concebir 1993 Estas 1993 mujeres expuestas al riesgo de embarazo representan el 91% de las mujeres en unión y un 55% del total de mujeres entrevistadas en la encuesta de 1993. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-11 5.12 Notas 1. Los casos de entrevistadas sin credo religioso representan menos del 5% de la muestra total. 2. Las mujeres que estudian y las que trabajan y estudian son bastante menores que las otras, y además, representan una minoría de la muestra. 3. Llama la atención este 3% de compromisos concluidos en unión consensual frente a un 77% que concluyeron en matrimonio, puesto que en esta encuesta un 31 % de las uniones empezaron como unión consensual (véase cuadro 5.3). Esto parece asociar el compromiso con cierto grado de formalidad en la constitución de las uniones. 5.13 Referencias 1. Asociación Demográfica Costarricense, "Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud Costa Rica 1986", San José, 1987. 2. Lloyd, Cynthia. "Family and Gender Issues for Population Policy", The Population Council, Working Papers, No. 48, 1993. 3. Rosero B. Luis, "Nupcialidad y Exposición al Riesgo de Embarazo en Costa Rica", Notas de Población, CELADE, No. 17, 1978. 4. Rosero B. Luis, "Fecundidad y Anticoncepción en Costa Rica 1981", San José, Costa Rica, 1981. 5. Rosero B. Luis, "Premarital Sex in Costa Rica: Incidence, Trends and Determinants", International Family Planning Perspectives, Vol. 17, No. 1, March 1991. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-12 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-13 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-14 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-15 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-16 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-17 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-18 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-19 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-20 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-21 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-22 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-23 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-24 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-25 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5- 26 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-27 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-28 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 5-29 CAPITULO 6 Práctica sexual de las mujeres de 15 a 24 años Víctor M. Gómez Socorro Gross 6.1 Introducción Recientemente ha habido un marcado énfasis por el estudio del comportamiento sexual y reproductivo de los grupos jóvenes de la población (Ferraz, et. al. 1990; Mayer, e. al. 1988; Morris, 1991; Gómez, 1993). Este interés se origina en las altas tasas de fecundidad que muestran las mujeres al comienzo del período reproductivo, asociadas a una iniciación temprana de la actividad sexual en condiciones de inmadurez física, psicológica y probablemente en situaciones económicas adversas. Existen también bien fundados indicios de que las tasas de fecundidad en edades muy tempranas están relacionadas con una mayor incidencia de problemas durante el embarazo, complicaciones durante el parto y probablemente, una propensión más alta al aborto. Un comienzo temprano de la vida reproductiva es un obstáculo muy significativo en el progreso y mejoramiento de la condición de la mujer; difícilmente contribuye al bienestar de la la familia, y probablemente, repercute negativamente en el desarrollo de los hijos, especialmente cuando estos nacen y crecen fuera del matrimonio. Como en otros países latinoamericanos, las tasas de fecundidad entre las mujeres costarricenses de 15 a 19 años son considerablemente altas y no han acompañado el significativo descenso global de la natalidad, ya que el comportamiento reproductivo de las mujeres jóvenes ha variado muy poco. Este capítulo complementa los resultados presentados en el anterior y tiene como objetivo explorar el grado de exposición al embarazo entre las mujeres de 15 a 24 años cumplidos. Se describen aquí algunos resultados relacionados con el inicio de la actividad sexual premarital. 6.2 Perfil de la mujer costarricense entre 15 y 24 años cumplidos Las mujeres de 15 a 24 años entrevistadas en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva pertenecen a las cohortes más pequeñas, originadas en la menor cantidad de nacimientos ocurridos durante el transcurso del gran descenso de la fecundidad que tuvo lugar entre 1960 y mediados de los años 70. Como se muestra en el cuadro 6.1, los grupos de mujeres con edades entre 15-19 y 20-24 tienen en la encuesta tamaños relativos similares. Un 2.4% del total de las mujeres de 15 a 24 años, tiene un muy limitado acceso a la educación y un grupo de tamaño muy significativo ni siquiera finaliza el sexto grado de la escuela primaria, lo que sugiere que aún existe un amplio campo de mejoramiento en el nivel de educación básica de la mujer y muy probablemente también del hombre. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 6-1 Se debe señalar sin embargo que hay un progreso significativo en períodos recientes, ya que entre las mujeres de 20 a 24 años, solo un 48% tiene educación secundaria o más, mientras que este porcentaje alcanza ya el 58% entre las jóvenes de 15 a 19 años. Este progreso también queda en evidencia al comparar las cifras obtenidas con los resultados de la encuesta realizada en 1986. Una transición importante que ocurre en estas edades es la progresiva terminación o abandono del estudio y la creciente incorporación a la fuerza de trabajo, así como el cambio en el estado marital, papeles en alguna medida incompatibles. Como se puede observar en el cuadro 6.1, en el grupo de edad de 15 a 19 años, un 19.6% de las mujeres trabaja, otro 13% lo hace en forma ocasional o parcial y un 34.6% no trabaja ni estudia. En contraste, en el grupo de edad de 20 a 24 años un 29% ya se ha incorporado a la fuerza laboral, pero un 47.8% de las mujeres no trabaja ni estudia del todo. Este patrón está estrechamente vinculado al estado marital de la mujer, pues mientras en el grupo de 15 a 19 años predominan las mujeres solteras, entre las mujeres de 20 a 24 años las mujeres casadas son la mayoría. 6.3 Comportamiento sexual premarital Los determinantes y las consecuencias de la actividad sexual premarital en la adolescencia y la edad adulta temprana son dos temas que han recibido especial atención recientemente. Por estas razones, es de especial interés la medición del grado de cambio en la propensión a tener relaciones sexuales premaritales, sus factores asociados y las tendencias a través del tiempo. El cuadro 6.2 presenta algunos de los resultados obtenidos. Al comparar estas cifras con las de otras investigaciones, se concluye que ha habido poco cambio en la prevalencia de relaciones sexuales premaritales, como se puede observar en el gráfico 6.1. Por ejemplo, según en la Encuesta de Adultos Jóvenes de 1991 (Whittle, et. al. 1992), la proporción de mujeres entre 15 y 24 años cumplidos con experiencia sexual premarital era de 30.2%, cifra que a su vez es solo ligeramente mayor que la registrada en la encuesta de 1986. Por lo tanto, la prevalencia de 30.6% según la encuesta de 1993, reitera que la propensión a tener relaciones sexuales premaritales entre las mujeres costarricenses de 15 y 24 años cumplidos no ha crecido. Aunque los valores globales dan poca oportunidad para demostrar la efectividad de la intervención organizada para reducir los problemas derivados de una precoz vida sexual, las cifras que se refieren al subgrupo de mujeres aún solteras en el momento de la encuesta, justifica cierto optimismo. En el grupo de 15 a 19 años solo un 12.8% de las mujeres tiene experiencia sexual y en el grupo de 20 a 24 la cifra se sitúa en 31 %. Este comportamiento redunda en una tasa de prevalencia de relaciones sexuales premaritales de 18.4% para la subpoblación de mujeres solteras de 15 a 24 años cumplidos, fracción que es menor que la registrada en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de Adultos Jóvenes realizada en 1991. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 6-2 6.4 Edad a la primera relación sexual El cuadro 6.3 muestra en forma comparativa las edades de las mujeres en la primera relación sexual y las de sus respectivos compañeros. En términos generales, cuando el primer encuentro sexual sucede, la mujer promedia 16.5 años, mientras que sus compañeros tienen aproximadamente 21.4 años de edad. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 6-3 Estas cifras se han mantenido estables en los años recientes, pero es necesario complementarlas con los aspectos que se comentan a continuación. En primer lugar, se debe anotar que un 15.9% de las mujeres con experiencia sexual premarital tienen la primera relación sexual antes de los 15 años y un 67.7% antes de cumplir la mayoría de edad. Si se tiene en cuenta que un 3.9% de las mujeres dijeron no saber la edad del compañero sexual, el grado de inmadurez antes de los 15 años, y si se excluyen los casos en que el hombre tampoco había alcanzado la mayoría de edad, el porcentaje de primeras relaciones con posibilidad de haber sido estupro debería aproximarse al 15%. Nótese que solo un 15.4% de los primeros compañeros sexuales eran menores de edad. 6.5 Otros aspectos que caracterizan el primer encuentro sexual Un 31% de las mujeres declaró haber usado anticonceptivos en la primera relación sexual premarital. Este cifra constituye un incremento importante en comparación con el 22.2% reportado por la Encuesta Nacional de Adultos Jóvenes de 1991, que a su vez mostró un incremento sobre el 14.8% en uso de métodos registrado por la encuesta de 1986. El uso de métodos por edad de la mujer solo muestra una prevalencia mucho más baja cuando la mujer es menor de los 15 años. Después de esta edad, una de cada tres mujeres consignaron haber usado métodos anticonceptivos en la primera relación sexual. Una variación de considerable magnitud sobre los patrones mostrados en la Encuesta de 1986 o la Encuesta de Adultos Jóvenes, es el considerable incremento en el uso del condón en la primera relación sexual. Mientras en 1986, un 39% de las mujeres de 15 a 24 años reportaron haberlo usado en su primer encuentro sexual premarital, tal fracción ascendió a 49.1% según la Encuesta de Adultos Jóvenes de 1991 y ha crecido aún más hasta alcanzar el 66% según lo muestra la última encuesta. La pastilla es el segundo método más usado, pero ha venido perdiendo preferencia. Dos de cada cinco mujeres afirmaron haber dependido de métodos naturales, especialmente el ritmo y el retiro, en la primera relación sexual; y entre las que emplearon métodos artificiales, un 56% se aprovisionó en farmacias y otro comercio minorista y un 35% en otras fuentes privadas, por lo que menos de un 10% dependió del sector público, la Caja o el Ministerio. En dos de cada tres casos, emplear anticonceptivos fue una decisión acordada entre el hombre y la mujer, mientras que un 22.1% fue tomada por el hombre y en un 11.5% de los casos fue elegida solamente por ella. El motivo dominante para no usar métodos anticonceptivos fue el carácter inesperado de la primera relación sexual premarital, según lo declaró el 57% de las mujeres entrevistadas. Este porcentaje es mayor entre las mujeres de más edad, y como es de suponer, menor entre las mujeres jóvenes, grupo este entre quienes el desconocimiento Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 6-4 de los métodos fue más acentuado, llegando al 17% entre las que tenían menos de 15 años en el momento de tener la primera relación. Casi un 9% del total de mujeres de 15 a 24 años y un 18% de las mujeres entre 20 y 24 años cumplidos declaró no haber usado métodos anticonceptivos en la primera relación sexual porque quería quedar embarazada. 6.6 Referencias Ferraz, Elizabeth A.; Quental Ferreira Inés; Piedade Soares Marcia y Morris Leo. "Pesquisa Sobre Saude Rerproductiva e Sexualidade du Jovem. Rio de Janeiro, Curitiba, Recife 1989/90". SociedadeCivil Bem-Estar Familiar-BEMFAM. Departamento de Pesquisas Sociais-DEPES. Janeiro 1992. Gómez Alvarez, Víctor M. "Los Padres, la Educación y las Relaciones Sexuales Premaritales de los Hijos". Programa Salud Reproductiva. Departamento de Medicina Preventiva. Caja Costarricense de Seguro Social. San José, Marzo. 1993. Mayer, Cecilia P.; Soares Freire Heloisa y Morris Leo. "Investigacao sobre Saude Reproductiva do Jovem na Cidade de Sao Paulo". Centro Materno Infantil -CMI. Centers for Disease Control. Atlanta, Georgia. April 1988. Morris, Leo. Experiencia Sexual y Anticoncepción en los Jóvenes de Algunos Países de América Latina. Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia. México, D. F. Noviembre de 1991. Whittle Lisa; Gómez Víctor M. y Morris Leo. "Comportamiento Sexual de los Costarricenses Menores de 25 años". Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de Adultos Jóvenes. Programa Salud Reproductiva, Departamento de Medicina Preventiva. Caja Costarricense de Seguro Social. Julio, 1992. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 6-5 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 6-6 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 6-7 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 6-8 CAPITULO 7 La fecundidad Mayra Achío Víctor M. Gómez La Encuesta Nacional de Salud Reproductiva permite llevar a cabo diversos tipos de análisis sobre el comportamiento reproductivo de las mujeres en edad fértil así como realizar comparaciones con los resultados obtenidos en otras investigaciones y fuentes de datos. En este capítulo se presenta una selección de cifras y se hacen algunas comparaciones basadas en las preguntas sobre el número de hijos nacidos vivos y otras derivadas de las historias de nacimientos completadas para cada una de las mujeres que participaron en la encuesta. 7.1 La fecundidad acumulada. 7.1.1 Evolución reciente. Una primera visión del comportamiento reproductivo, se puede obtener observando el número de hijos nacidos vivos, ya tenidos por las mujeres en el momento de la encuesta. Los promedios por grupos de edad de las entrevistadas, se presentan en el cuadro 7.1, donde también aparecen los obtenidos en la Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud de 1986. La comparación con estos resultados ilustra un descenso consistente en los niveles de fecundidad hasta 1993, baja que se acentúa con la edad de la mujer. Por ejemplo, hasta los 25 años, el descenso es casi imperceptible, pero a partir de esa edad, el número medio de hijos nacidos vivos tenidos por la mujeres encuestadas, tiende a ser sistemáticamente menor que en las mujeres de las mismas edades en 1986. La diferencia es de solo .20 hijos en promedio en el grupo de edad 25-29, pero crece hasta alcanzar 1.27 entre las mujeres encuestadas más viejas, quienes completaban una familia de 5.37 hijos, en comparación con los 4.10 hijos de la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva. 7.1.2 Diferenciales según lugar de residencia. El cuadro 7.2 muestra el número medio de hijos nacidos vivos, según lugar de residencia de la mujer en el momento de la entrevista. Aunque las tendencias recientes de la urbanización pueden tener algún efecto, los resultados documentan una diferencia considerable en la conducta reproductiva, entre las poblaciones de las áreas urbanas y rurales. Las mujeres residentes en las ciudades, especialmente en el Area Metropolitana, tienen a cada edad, un número medio menor de hijos. Por ejemplo, las mujeres entre veinticinco y treinta años del conglomerado metropolitano reportan un promedio de 1.66 hijos, mientras que las que viven en el campo ya han tenido 2.06. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-1 La diferencia se magnifica con la edad de manera que, al final de su vida fértil, las mujeres del Area Metropolitana tienen 3.35 hijos, poco menos del 3.45 reportado por las residentes en otras ciudades, pero cifras que son considerablemente inferiores al promedio de 5.29 hijos calculado para las mujeres de las áreas rurales. Una tendencia similar se observó en la Encuesta de Fecundidad y Salud de 1986, según la cual, el número medio de hijos es bastante superior en las mujeres residentes de áreas rurales, y consecuentemente, las mujeres del Area Metropolitana, presentan la fecundidad más baja. Al llegar a los cincuenta años, estas mujeres promediaban 1.16 hijos, y las mujeres residentes en el campo, cerca de dos hijos más que sus homólogas en esas áreas geográficas al final de su vida fértil en la encuesta de 1993. 7.1.3 Educación y comportamiento reproductivo. La educación ha tenido una considerable influencia en la formación de la sociedad costarricense y sigue siendo el foco de atención como medio para resolver varios de los problemas que sufre el país. El impacto del nivel educativo sobre la fecundidad ha sido objeto de múltiples estudios. Aunque se debe reconocer la influencia de una multiplicidad de causas, los estudios reiteradamente han mostrado una asociación inversa entre la escolaridad de la mujer y el nivel de fecundidad. La educación no solo tiende a retrasar la edad al casarse, disminuyendo el período de exposición al riesgo de embarazo, sino que también diversifica los intereses de las mujeres y tiende a desarrollar otras actitudes con respecto de los patrones de formación de la familia. El número medio de hijos nacidos vivos, tenidos por las mujeres entrevistadas, según nivel de educación y grupos de edad se muestra en el cuadro 7.3. Es de especial interés destacar la radical diferencia existente en el grupo de mujeres más jóvenes. Las mujeres de 15 a 19 años menos educadas -aquellas con quinto grado o menos de escolaridad-, tienen ya dos veces más hijos nacidos vivos que las que han completado primaria, y seis veces más que las mujeres con mayor educación. Las diferencias en el comportamiento reproductivo, siguen siendo de gran magnitud en otros grupos de edad. Por ejemplo, las mujeres de 20-24 años menos educadas promedian 1.57 hijos, lo que representa más del doble de los hijos que tienen las mujeres de mayor educación. En el grupo de edad de 30-34 años, las mujeres con más escolaridad promedian 2.15 hijos nacidos vivos, 1.46 hijos menos que aquellas que solo completaron primaria. Sin embargo, estas mujeres tienen un tamaño de familia aún menor que aquellas que ni siquiera completaron la educación primaria, quienes promedian 3.82 hijos. Es importante destacar que las cifras analizadas también sugieren una considerable capacidad de las mujeres, también más educadas, para regular su fecundidad. Pues desde los treinta años cuando completan 2.15 hijos, las cifras solo ascienden moderadamente hasta alcanzar el máximo de 2.73 hijos. Comparando estos datos con la encuesta de 1986, se nota un comportamiento reproductivo semejante, siendo las mujeres de mayor nivel educativo en ese entonces Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-2 las que tenían menos hijos. Esta situación, como ya se indicó, presenta un mayor contraste en las mujeres de 15-19 años, aunque no tan marcado entonces como el encontrado en la encuesta de 1993. Las jóvenes del nivel educativo más bajo -primaria incompleta o menos- tenían casi 3 veces más hijos que las de escolaridad superior - secundaria o más-. En el grupo de edad 20-24 años, las mujeres menos educadas alcanzan en promedio 1.64 hijos, sobrepasando el doble de los hijos en las mujeres con educación secundaria y más. Al final de la edad reproductiva, estas mujeres con escolaridad alta, llegaban a tener un promedio de 3.41 hijos, 3 menos que las mujeres con primaria incompleta o menos. Las mujeres que tenían la educación primaria completa alcanzaban a tener sólo 4.26 hijos, 2.2 hijos menos que los tenidos por mujeres que no llegaron a concluir sus estudios primarios. 7.1.4 Fecundidad y estado marital La condición marital de la mujer es una variable crucial en el análisis de la fecundidad, pues determina el grado de exposición al riesgo de embarazo. Con el fin establecer la magnitud de la fecundidad que ocurre dentro y fuera de las uniones, se ha elaborado el cuadro 7.4, en donde el estado marital es el reportado por la mujer en el momento de la entrevista. El grupo de unidas lo componen las mujeres casadas formalmente y las que se encuentran en uniones consensuales. En la categoría "otras" se agrupan las separadas, divorciadas y las viudas. Como es de esperarse, la mayor diferencia se puede observar entre las mujeres solteras y las unidas, o entre las primeras y aquellas en la categoría de "otras" mujeres. Las solteras presentan la fecundidad más baja a lo largo de todo el período reproductivo, sin embargo, resulta interesante señalar que en el grupo de edad de 30-34 años, la cifra se duplica de 0.34 a 0.72. Esto sugiere que después de los 30 años, cuando las expectativas de matrimonio disminuyen significativamente, algunas mujeres deciden asumir la maternidad por su cuenta. Como es lógico, la continuidad y el mayor tiempo de exposición de las mujeres unidas lleva a una familia más numerosa, pues ellas terminan su vida fértil con 4.51 hijos. Las divorciadas, separadas y viudas, solo completan 4.02 hijos. Estos datos sugieren que la mayoría de las mujeres logran alcanzar el número de hijos deseados, antes de la separación. Es muy importante destacar que un apreciable número de hijos son criados en familias incompletas, típicamente entonces por sus madres. 7.1.5 Fecundidad y edad a la primera unión. En términos generales, la mujer es fértil aproximadamente de los 12 hasta los 45 años. Es por ello que cuanto más posponga una mujer, después de la pubertad, el tener relaciones sexuales, más corto será el período en el que esté expuesta a concebir. En consecuencia, la edad de contraer matrimonio o de establecer una unión sexual, se asocia estrechamente y de manera inversa con el tamaño de la familia, como se puede observar en el cuadro 7.5. Las mujeres que inician su primera unión antes de los 15 años tienen en promedio 3.86 hijos, lo que representa 1.37 hijos más que las mujeres que comienzan su primera unión a los 25 años o después. Otro aspecto interesante se Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-3 refiere al comportamiento reproductivo en los años transcurridos desde la primera unión. Así, las mujeres que iniciaron la primera unión tempranamente, antes de los 18 años, continúan teniendo hijos 30 años después, esto también suele ocurrir pero en menor medida, en las mujeres que comenzaron su primera unión entre 18-19 años, y desaparece en aquellas que se unieron a partir de los 20 años. Obviamente este fenómeno está ligado a que el período reproductivo de la mujer tiene como límite aproximado los 45 años. Al extenderse el período reproductivo, las mujeres que se unen en las edades más jóvenes, acaban con una familia más numerosa. Por ejemplo, quienes comienzan antes de los 15 años tienen el período de exposición más prolongado y alcanzan a completar 6.52 hijos, el número más alto de todos. Aquellas mujeres que posponen su primera unión hasta después de los 25 años, tienen un comportamiento reproductivo muy diferente. Más del 60% de estas alcanza el número de hijos final, antes de que transcurran los primeros 10 años de vida conyugal. 7.1.6 Fecundidad y nivel socioeconómico Los datos obtenidos sobre características de la vivienda, tanto en lo que se refiere a disponibilidad de servicios básicos como a tenencia de artefactos, permitieron elaborar una escala aditiva simple que permitió clasificar a las mujeres entrevistadas en tres categorías socioeconómicas, alto, medio y bajo, de aproximadamente el mismo tamaño. La dimensión socioeconómica, al igual que la educación, se haya estrechamente vinculada a la fecundidad. Las mujeres de los estratos más favorecidos tienen un menor número de hijos. Esta diferencia es de mayor magnitud entre las más jóvenes, pues como se puede observar en el grupo de 15 a 19 años, las mujeres de nivel bajo tienen 6 veces más hijos que las de nivel alto, y casi el doble de los hijos de las mujeres del nivel medio. Por otra parte, las mujeres del nivel medio, tienen tres veces más hijos que las del nivel alto. Estos contrastes se observan también en el grupo de edad de 20-24 años, aunque en menor grado y tienden a atenuarse a edades más avanzadas. Las mujeres del nivel bajo concluyen su vida reproductiva con 5.19 hijos, 2 más que las mujeres del nivel alto. 7.2 La fecundidad reciente. Los resultados descritos corresponden a la experiencia de las mujeres durante toda su vida fértil. Para las más jóvenes reflejan la conducta reproductiva reciente, pero para las de mayor edad, las cifras obtenidas son un recuento de eventos ocurridos tiempo atrás. Con el propósito de describir el comportamiento reproductivo más actual, en esta sección se presentan las tasas específicas de fecundidad por edad calculadas con base en el tiempo de exposición y los nacimientos ocurridos en los cinco años anteriores a la encuesta, teniendo en cuenta varios criterios de interés. Se debe anticipar que algunos diferenciales son similares a los descritos en la sección anterior. 7.2.1 La fecundidad previa a la Encuesta 1993 Las tasas específicas de fecundidad obtenidas a partir de los datos de la encuesta, permiten realizar algunas comparaciones y de especial relevancia es el contraste con Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-4 las cifras que proporcionan las Estadísticas Vitales. Además, es posible también obtener una idea de la magnitud y dirección de los cambios ocurridos en el comportamiento reproductivo, mediante el cotejo con los resultados de la Encuesta de Fecundidad y Salud de 1986. Las tasas de fecundidad derivadas de la encuesta de 1993, presentan un comportamiento bastante consistente con las obtenidas de la Estadística Vital, lo cual puede ser apreciado en el gráfico 7.1. Este resultado es evidencia, tanto de la calidad de las cifras básicas del país, como prueba de la capacidad de la encuesta de proveer estimaciones confiables. El cuadro 7.7 presenta las tasas específicas de fecundidad de los últimos tres años y de tres a cinco años anteriores en el momento de la encuesta, valores que sugieren que las tasas de fecundidad han venido descendiendo en los últimos años. Esta tendencia es más acentuada cuando se comparan las cifras de la Encuesta de Salud Reproductiva, con las proporcionadas por la encuesta de Fecundidad y Salud de 1986, cotejo que evidencia una disminución en la fecundidad en todos los grupos de edad. Así, en el grupo de 20-24 años, la tasa bajó de 190 a 179, diferencia que crece en los grupos de edad siguientes, pues en la categoría de 25-29 años la tasa descendió de 173 a 158, y entre las mujeres de 30-34, la disminución es aún mayor, pasando de 130 a 105. 7.2.2 Tasas específicas de fecundidad y nivel educativo. Los datos del cuadro 7.8 y del gráfico 7.2 reiteran la importancia de la escolaridad en la regulación de la fecundidad a lo largo del período reproductivo de la mujer. La fecundidad es consistentemente mayor en los niveles educativos bajos, pero la diferencia se magnifica si se comparan los dos extremos -primaria incompleta y secundaria y más- y se acentúa en las mujeres más jóvenes. Por ejemplo, en el grupo de 15-19 años, la fecundidad de las mujeres de mayor escolaridad (secundaria o más), es apenas 46, varias veces inferior a la fecundidad de los grupos con educación primaria incompleta, o que solo ha aprobado el sexto grado de primaria. No obstante, llama la atención que al final de la vida reproductiva, las diferencias en la fecundidad tienden a disminuir. 7.2.3 Tasas específicas de fecundidad y residencia. El cuadro 7.9 y las tendencias que se pueden observar en el gráfico 7.3, refuerzan la tesis de que, el lugar de residencia es un factor importante que influye en la variación de la fecundidad, puesto que las oportunidades y las motivaciones para tener hijos, varían considerablemente de unos entornos sociales a otros. Las mujeres que habitan en áreas rurales tienen una tasa de fecundidad mayor que las otras mujeres, a lo largo de todo el período reproductivo. Es interesante destacar que la tasa de fecundidad en mujeres del Area Metropolitana, con edades entre 15-19 años, es de 73 por mil, mientras que las mujeres rurales de la misma edad, alcanzan una tasa de 113, bastante superior. En los grupos de edades de 20-24 años y de 25-29 años, en los cuales se concentra la mayor fecundidad, la diferencia entre Area Metropolitana y rural continúa Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-5 siendo considerable. Estos datos muestran la gran variabilidad posible en el número de hijos por mujer, según sea su lugar de residencia. 7.2.4 La fecundidad por nivel socioeconómico. Al igual que los factores anteriormente analizados, el nivel socioeconómico está estrechamente relacionado con las variaciones de la fecundidad. En realidad se trata de un conjunto de variables que interactúan simultáneamente. En el cuadro 7.10 se observa que las tasas de fecundidad decrecen conforme sube el nivel socioeconómico, durante toda la etapa reproductiva de las mujeres. Por ejemplo, se producen considerablemente más nacimientos en mujeres entre 15-19 años de nivel bajo, que de nivel medio, pero sobretodo de nivel alto. De esta manera, estas mujeres del nivel bajo, terminan con 4.17 hijos en promedio, mientras que las del nivel alto, sólo llegan a tener 2.23 hijos. 7.3 El espaciamiento de los hijos y el ritmo de formación de la familia Las secciones anteriores han analizado lo que se denomina el "quantum" de la fecundidad, ya sea en términos del número total de hijos nacidos vivos tenidos por las mujeres en toda su vida, o en términos del número de nacimientos tenidos en un determinado tiempo de exposición. Una manera alternativa de analizar el fenómeno reproductivo consiste en observar el tiempo transcurrido entre los diferentes nacimientos. Este enfoque presenta puntos de vista nuevos en el sentido de que, potencialmente, permite abordar las consecuencias de una rápida vida reproductiva. En este contexto, la literatura es abundante e ilustra las negativas consecuencias para la madre de tener los hijos muy seguidos y con poco espaciamiento, sin dar oportunidad al organismo de recuperarse de las exigencias del embarazo. Una acelerada vida reproductiva también presenta efectos negativos para los niños, pues varios estudios han indicado que al competir por la atención de la madre y los recursos del hogar, las probabilidades de sobrevivencia de los hijos de corto espaciamiento, decrecen. Por supuesto que el ritmo de formación también tiene consecuencias sobre el bienestar material y psíquico de todos los miembros del hogar. Metodológicamente, el análisis de la distribución de eventos en el tiempo es más sofisticado, pero en general, se aborda siguiendo los principios del análisis de sobrevivencia. En el contexto demográfico esto equivale al desarrollo de una tabla de vida de cohorte, la cual se define como el grupo de individuos que comparten una característica común y en el cual se observa como el contingente decrece en el tiempo, al experimentar la incidencia de un determinado fenómeno. 7.3.1 Edad de la mujer al nacimiento del primer hijo. Un primer aspecto de interés consiste en observar la edad de la mujer al nacimiento del primer hijo. En este contexto, la cohorte está formada por las mujeres nacidas en determinado período, grupo para el cual se registra la proporción acumulativa de mujeres que va dando a luz el primer hijo a las diferentes edades. Las mujeres entrevistadas en la encuesta fueron clasificadas por cohorte de nacimiento en los Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-6 siguientes grupos: nacidas antes de 1956, 1956-60, 1961-65, 1966-70, 1971-75 y nacidas en 1976 o después. Los porcentajes acumulativos de mujeres, con el primer hijo, a las diferentes edades aparecen en el gráfico 7.4. A pesar del significativo descenso en los niveles globales de fecundidad, el inicio de la vida reproductiva ha permanecido prácticamente invariable ya que, tanto las mujeres más viejas como las más jóvenes, evidencian un patrón muy similar. Los porcentajes de mujeres con el primer hijo a la edad de 15 ó 17 años prácticamente no ha cambiado; y, a edades mayores, las mujeres nacidas entre 1966 y 1970, son las que aceleraron el ritmo de formación de la familia. Sin embargo, cohortes más recientes, las mujeres más jóvenes en la encuesta, muestran una transición a la maternidad si no más lenta, al menos más parecida a la experimentada por sus madres y abuelas. 7.3.2 El espaciamiento entre el primer y segundo hijo y el segundo v tercer hijo Un análisis similar se ha realizado también para describir las transiciones entre el primer hijo y el segundo y entre este y el tercer hijo, con los resultados que se presentan en los gráficos 7.5 y 7.6 respectivamente. Los gráficos toman como punto de partida el año de nacimiento del primer o segundo hijo y se cubre el período 1960-75 durante el cual se produjo el descenso pronunciado en los niveles de la fecundidad. Aunque habitualmente se asume que la transición en la fecundidad se origina en una reducción en la frecuencia de nacimientos de madres de paridad elevada, los mujeres con pocos hijos también contribuyeron significativamente a magnificar el cambio debido a que entre ellas se produjo una reducción en el ritmo de formación de la familia. En el caso de las madres que tuvieron el primer hijo alrededor del año 1960, un 60% de ellas tuvo el segundo hijo en los siguientes 24 meses y un 90% antes de que pasaran cinco años. En cambio, solo un 25% de las mujeres cuyo primer hijo nació a mediados de los años setenta tuvieron su segundo hijo en los 24 meses que siguieron al primer parto y dentro de los 60 meses después de este, solo alrededor del 75% había tenido otro nacimiento. El gráfico 7.6 ilustra un comportamiento análogo en las madres con dos hijos. En la etapa pretransicional de alta fecundidad, aproximadamente un 55% de las mujeres tenían su tercer hijo en los 24 meses siguientes al segundo y un 75% cinco años después de este. Las cifras para años más recientes, muestran probabilidades de transición mucho menores y sistemáticamente decrecientes. Por ejemplo, entre las madres que tuvieron su segundo hijo en la segunda mitad de la década de los años setenta, menos de un 30% de ellas tuvo el tercer hijo en los 24 meses que siguieron al nacimiento del segundo y solo un 60% lo había tenido en el transcurso de cinco años. 7.3.3 El espaciamiento entre las mujeres multiparas Los gráficos 7.7 y 7.8 muestran los cambios en el ritmo de formación de la familia entre las mujeres de paridez alta. En el primer diagrama, se presentan las proporciones de mujeres que han tenido el cuarto o quinto hijo, en diferentes duraciones desde el Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-7 nacimiento del anterior. En el gráfico 7.9 aparecen los patrones de transición hacia las paridades siguientes entre las madres que han tenido muchos hijos, seis o más. Ambos diagramas muestran un cambio radical en los patrones de espaciamiento, que implica un creciente control sobre la fecundidad desde comienzos de la década de los sesenta, de alta fecundidad, hasta años recientes, con niveles de natalidad más bajos. Nótese que las probabilidades de transición a cualquier duración han descendido muy significativamente. En especial, debe mencionarse que las posibilidades de tener otro hijo, cinco años después de haber tenido el anterior, prácticamente se han reducido a la mitad para las madres ya con tres hijos o más. Este indicador es importante porque refleja la fracción de mujeres que alguna vez aumentará su familia y también porque indica un creciente control de la mujer sobre su fecundidad. Aunque las series tienen oscilaciones de importancia, en general la tendencia apunta hacia probabilidades decrecientes de agrandamiento de la familia. La baja en las probabilidades de transición en largas duraciones, 60 meses, sugiere mayor conformidad con familias pequeñas y un mayor control de las parejas para tener los hijos cuando los desean. A este respecto, se debe hacer notar especialmente que las probabilidades de tener otro hijo en duraciones muy cortas -12 meses- desde el nacimiento del hijo anterior, han disminuido de manera muy significativa. La similitud del patrón en diferentes paridades sugiere una decreciente influencia del componente biológico, en favor de un creciente componente racional. Sin embargo, es necesario profundizar en varios aspectos que se refieren al grado en que la conducta reproductiva obedece a una estrategia, a un plan de formación de la familia, consistente con otros cambios experimentados, en otras dimensiones de la vida familiar. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-8 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-9 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-10 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-11 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-12 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-13 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-14 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-15 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-16 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-17 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-18 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-19 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-20 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-21 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-22 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-23 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-24 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-25 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-26 Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 7-27 CAPITULO 8 Perfil de salud de los niños menores de cinco años. Henny DeVries Víctor M. Gómez Helena Ramírez 8.1 Introducción El componente materno-infantil siempre ha ocupado un lugar destacado en la Caja Costarricense de Seguro Social que es la primera institución del país en la provisión de servicios de salud. Teniendo en cuenta que el embarazo, el parto y el período postnatal constituyen un área de especial interés en el estudio de la fecundidad, en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva se hizo un esfuerzo considerable para obtener información tanto sobre la salud de la mujer, como sobre la de los hijos. Por estos motivos, el cuestionario incluyó varias secciones con el fin de obtener datos que permitieran llevar a cabo un análisis de los antecedentes del embarazo, la atención que la madre tuvo durante este, las circunstancias del parto y la evolución subsecuente del niño y de la madre. En este capítulo se analizan tres períodos claramente diferenciados. En una primera parte se describe la naturaleza de la atención prenatal durante el embarazo, para en una segunda sección proveer un perfil de la atención del parto y finalmente describir, para los niños menores de cinco años, varios aspectos de salud, entre ellos los patrones de inmunizaciones, así como la incidencia de diarreas y afecciones respiratorias. 8.2 Atención prenatal. Es ampliamente reconocido que un temprano inicio del control prenatal contribuye decisivamente a reducir los riesgos asociados con la maternidad y a mejorar las perspectivas de supervivencia del niño. Las consecuencias de embarazos anormales o difíciles serían prevenibles o susceptibles de tratamiento si la situación es diagnosticada en los primeros meses de gestación. Asimismo, una atención prenatal oportuna es susceptible de reducir significativamente los abortos espontáneos. El porcentaje de mujeres con control prenatal antes de la décimosegunda semana de embarazo asciende a 75%. Como es de esperar, esta cifra varía según diferentes características de las entrevistadas. Al considerar la edad, conviene hacer notar que solo el 56% de las mujeres menores de 20 años reciben control prenatal durante los primeros tres meses de embarazo, mientras que la proporción es superior al 70% entre las mujeres de más edad. Las diferencias en atención durante la gestación son menos pronunciadas por lugar de residencia. Sin embargo, persiste la desventaja de las mujeres de zona rural, quienes tienen un menor acceso al control prenatal durante los primeros tres meses de gestación (71 %) que las del Area Metropolitana (79%) y otros centros urbanos (78%) Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 8-1 El nivel de instrucción de la mujer se encuentra asociado en forma directa y más intensamente con el acceso a la atención durante los primeros tres meses de embarazo. Solo un 64% de las entrevistadas con primaria incompleta asistieron a control, porcentaje que oscila alrededor del 75% entre las mujeres que han completado el primer ciclo o parte del segundo ciclo de enseñanza. Son las mujeres con secundaria completa o más, para quienes el grado de accesibilidad a la atención prenatal temprana es mayor. Al comparar estos resultados con los obtenidos usando preguntas similares en la encuesta realizada en 1986, se observa un aumento en el transcurso de los últimos años en la atención durante el primer trimestre del período de gestación. En aquel entonces, el 68% de las mujeres tuvieron el primer control prenatal antes del tercer mes de embarazo, en comparación con el 75% que evidencia la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva de 1993. En el cuadro 8.1 también aparece la fracción de madres con el primer control en los primeros tres meses de gestación, la proporción que tuvo tres o más controles prenatales durante el embarazo de su último hijo nacido vivo. Como es de esperar, este porcentaje es mayor que el comentado anteriormente. Un 92% de las mujeres asistieron a control prenatal tres o más veces. En este caso los diferenciales no son importantes según edad ni por lugar de residencia de la mujer. Solamente vale mencionar que la proporción es de un 82% entre las entrevistadas con educación primaria incompleta, mientras que entre las demás asciende a 93% o más. El análisis de la encuesta de fecundidad de 1986 incluyó una variable que combinaba la pregunta del número de controles y la edad gestacional al llevarse a cabo el primero de ellos. Así, se definió el control como completo o parcial, si la entrevistada tenía al menos un control prenatal en cada trimestre del embarazo. Esta elaboración también se hizo con los datos de la Encuesta de Salud Reproductiva con los resultados que reproduce el cuadro 8.2. Según este, el 74% de las mujeres con hijos nacidos vivos durante los cinco años anteriores a la entrevista, tuvieron control prenatal completo, el 21% parcial y el 5% no se controló. Estas cifras documentan una mejora en la atención prenatal pues según las cifras de 1986, el porcentaje de embarazos con atención prenatal completa era de 69%. Los diferenciales observados en esta variable por edad, lugar de residencia y educación de la mujer repiten el patrón de la encuesta anterior. Tienen mayores porcentajes de control prenatal completo las mujeres de más edad, de áreas urbanas y aquellas con un nivel de instrucción más avanzado. Sin embargo, a lo largo de los siete años transcurridos entre una y otra investigación, las diferencias se han reducido. El aumento de 69% a 74% en el control prenatal completo favoreció a los grupos que más lo necesitaban, o sea, a las mujeres más jóvenes, a las de zona rural y a las de menos nivel educativo, logro solo ligeramente opacado por el leve retroceso que se observa entre las mujeres de 40 a 49 años y las de nivel educativo más alto entre quienes descendió el porcentaje de embarazos con control prenatal completo. El aumento de 46% a 55% en el control prenatal completo de 1986 a 1993 en las mujeres de 15 a 19 años es sin duda un logro que se debe destacar aunque las Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 8-2 posibilidades de mejora aun son considerables, ya que las cifras de la última encuesta muestran que un 39% de las madres solo tuvo control prenatal parcial. Posiblemente muchos de estos casos corresponden a adolescentes solteras que temen asistir a control médico durante los primeros meses del embarazo. 8.3 Atención del parto. También se preguntó en la encuesta sobre la atención del parto y detalles sobre lugar del alumbramiento, si fue -normal o por cesárea-, meses de gestación y peso al nacer. El cuadro 8.3 presenta una distribución de las madres según tipo de atención recibida en el parto del último nacido vivo, por edad de la mujer, residencia y educación. En términos globales, el 56% de los partos fueron atendidos principalmente por médicos y el 41 % por enfermeras. Un porcentaje residual del 3% agrupa casos en que el nacimiento fue atendido por otras personas, categoría que incluye partos ocurridos en situaciones inusuales (ambulancias, taxis, etc.). Los diferenciales por edad no son importantes, excepto en el caso del grupo de edad de 15 a 19 años, donde los partos fueron más frecuentemente atendidos por enfermeras (53%) que por médicos (45%). Al considerar el lugar de residencia, se aprecian variaciones mayores, ya que entre las mujeres residentes en el Area Metropolitana la proporción de partos atendidos por médicos es bastante mayor (68%) que en los demás centros urbanos (56%) y en la zona rural (49%). Al tener en cuenta la escolaridad de las madres, no se aprecia un patrón definido en la atención del parto por parte de los médicos y los porcentajes oscilan entre 52% para las mujeres con educación primaria completa y 56% para las madres que no han finalizado secundaria. Nótese, sin embargo, que las mujeres con menos escolaridad presentan niveles similares de accesibilidad a la atención del médico en el parto. Estos diferenciales no parecen ser significativos, aunque entre los niveles mencionados y los porcentajes de atención médica en el parto de las mujeres con secundaria completa o más (62%), sí existe una diferencia estadísticamente importante. La distribución de las mujeres según el lugar de ocurrencia del alumbramiento aparece en el cuadro 8.4. Casi la totalidad de los partos, 97%, fueron atendidos en los hospitales públicos y apenas un 1 % en clínicas privadas. Fracciones igualmente pequeñas, ocurrieron en los hogares y en otros lugares no especificados. Los diferenciales por edad, lugar de residencia y educación de la mujer son muy pequeños. Como es de esperar, los partos en clínica privada son característicos del Area Metropolitana y entre las mujeres con al menos educación secundaria incompleta. Los nacimientos en el hogar parecen ser más frecuentes entre mujeres de 40 años y más y entre aquellas de menos escolaridad. De acuerdo con la encuesta de 1986, la proporción de partos atendidos en los hospitales públicos fue de 93.4% y 3.8% en instalaciones privadas. Según estas cifras, ha habido una disminución en los partos atendidos en clínicas privadas durante los últimos siete años, pues el porcentaje bajó de 3.8% a 1 %. Llama más la atención Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 8-3 también que en la encuesta de 1986 los diferenciales por edad, residencia y educación de la mujer eran bastante más pronunciados. Esa investigación mostró que el 8% de las mujeres de más edad, el 7% de las del Area Metropolitana y el 15% de las que tenían educación secundaria completa o más, tuvieron su último hijo nacido vivo en instituciones privadas. Sin embargo, en la encuesta de 1993 menos del 3% de cualquier grupo de madres dependieron de la atención en clínicas privadas. Los porcentajes de incidencia de cesáreas según edad, residencia, educación de la mujer y lugar del parto se presentan en el cuadro 8.5. En promedio, en un 21 % de los casos se recurrió a la cirugía para efectuar el alumbramiento. Al comparar esta cifra con la obtenida en 1986, 19.5%, el resultado indica un leve aumento en el porcentaje ya relativamente alto de partos por cesáreas en los años recientes. Es interesante describir el cambio ocurrido en los diferenciales en los últimos siete años. Las variaciones en la incidencia de cesáreas por edad de la mujer aparecen más marcadas en la investigación reciente. En 1986 las proporciones de cesáreas en los diferentes grupos de edad eran muy similares (21.2% y 23.6%), mientras que en 1993 los diferenciales están muy acentuados, pues la proporción de cesáreas entre las mujeres en las edades superiores del ciclo reproductivo es de 26%, cifra significativamente mayor que entre las madres jóvenes (18%). Al considerar el lugar de residencia, el patrón es muy similar en ambas encuestas, pero con un leve ascenso en la prevalencia en las tres subpoblaciones. Las cifras, sin embargo, ilustran el diferente grado de accesibilidad, ya que las mujeres residentes en las áreas urbanas muestran aproximadamente cinco puntos porcentuales más de propensión a tener hijos por cesárea que las madres de la zona rural. Una tendencia similar a la descrita se presenta al considerar el nivel educativo de las mujeres. Mientras que las mujeres con educación secundaria incompleta prácticamente representan el valor promedio, las madres con menos educación muestran un valor menor, compensado con la cifra considerablemente más elevada de cesáreas entre las mujeres de más escolaridad (30%). Aunque se debe tener en cuenta que en algunas categorías los porcentajes se basan en pocas observaciones, al comparar los resultados de la encuesta de 1986 con la reciente se evidencia una reducción en la proporción de nacimientos por cesárea en las clínicas privadas de 42% en 1986 a 38% en 1993. Debe indicarse, sin embargo, que se recurre a las cesáreas mucho más frecuentemente en las clínicas privadas que en los hospitales públicos. 8.4 Peso al nacer y características de la madre. El cuadro 8.6 ilustra algunas características, prematuridad y peso al nacer, de los últimos hijos nacidos vivos tenidos por las mujeres entrevistadas. La proporción total de hijos nacidos vivos en forma prematura resultó ser 10%, pero existen diferencias acentuadas por edad y lugar de residencia de la madre, aunque no se presenta un patrón definido por escolaridad de la mujer. Se debe hacer notar el alto Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 8-4 porcentaje de niños prematuros entre las mujeres más jóvenes y una fracción también mayor de prematuros entre las mujeres de más edad. Estos resultados documentan la necesidad, a nivel de políticas de salud, de promover la procreación en aquellas edades de menor riesgo para las mujeres y más susceptibles de tener embarazos que resulten en niños sanos. Las cifras presentadas sugieren también que tales medidas deben promoverse especialmente en los grupos urbanos del Area Metropolitana. En cuanto al peso al nacer, los diferenciales son menos pronunciados. Las mayores proporciones de niños con bajo peso se dan entre las madres añosas y entre las de menor escolaridad. En contraste con los resultados sobre prematuridad, el lugar de residencia de las mujeres no parece asociado de manera previsible con el bajo peso al nacer de los hijos. De acuerdo con las investigaciones disponibles, la proporción de niños con bajo peso al nacer ha descendido paulatinamente. En los años setenta, era de alrededor de un 17% y desde entonces, el nivel ha bajado para estabilizarse en tiempos recientes en un 8% aproximadamente. 8.5 Inmunizaciones Una sección en el cuestionario fue dedicada a obtener datos sobre vacunación. Se les preguntó a las madres sobre protección contra la BCG (tuberculosis), polio, DPT (difteria, tosferina y tétano) y sarampión en los niños menores de 5 años, con los resultados que se presentan en el cuadro 8.7. Las cifras reflejan las normas de vacunación existentes. La vacuna contra la BCG se aplica en el nacimiento, excepto a los niños menores de 2500g. y por lo tanto, es muy generalizada. Como es de esperar, el 95% de los niños la han recibido, con muy pocas diferencias por edad. En el caso de la polio, las normas recomiendan que la primera dosis se aplique a los tres, la segunda dosis a los seis, una tercera a los 18 meses y un refuerzo a los 4 años. Los cifras del cuadro 8.7 muestran que casi todos los niños mayores de 12 meses han sido vacunados contra la polio, con al menos una dosis y, como es de esperar, con menos tiempo de exposición, son los menores de un año los que tienen un menor grado de protección, pues un 12% no tiene dosis alguna. La vacuna contra la DPT muestra la misma situación del caso de la polio, con una protección completa -3 dosis o más- de alrededor del 86% entre los niños que ya han tenido su primer cumpleaños. En el caso del sarampión también se presentan protecciones bajas en los niños menores de un año, pero que, sin embargo, suben conforme el tiempo de exposición crece y los niños aumentan en edad. Al comparar estos resultados con las obtenidos con preguntas similares en la Encuesta de 1986, se puede apreciar un importante aumento en la cobertura de las vacunas entre los niños de menos edad. En los menores de un año, la proporción de no vacunados contra la polio, el DPT y el sarampión se redujo de 21% a 12%, de 23% a 13% y de 86% a 41 %, respectivamente. Llama la atención, sin embargo, que en la Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 8-5 encuesta de 1993 aparecen bastante más casos de madres que desconocen si sus hijos fueron o no inmunizados. Para la vacuna contra el sarampión, por ejemplo, el porcentaje de "no sabe" asciende a 10%, mientras que en 1986 fue de 3%. No obstante, el aumento en la cobertura de vacunación es de magnitud suficiente para descartar cualquier duda sobre el resultado de los esfuerzos realizados en favor de la salud infantil por parte de padres e instituciones. En el cuadro 8.8 aparecen los porcentajes de niños vacunados según lugar de residencia y educación de la madre, y si fueron visitados los hogares por funcionarios del Centro o Puesto de Salud en el último año. Las proporciones son todas bastante elevadas, casi todas por encima del 95% sin variaciones significativas entre los diferentes grupos de mujeres. Los porcentajes generales subieron respecto de la encuesta de 1986, eliminándose casi por completo la menor cobertura entre los hijos de madres de estratos bajos. 8.6 Lactancia materna La lactancia materna ha recibido mucha atención durante los últimos años. Se han hecho campañas educativas a favor de la leche natural para la alimentación de los recién nacidos. Aparte de este interés sustantivo, en el contexto de los estudios de fecundidad es importante también su efecto inhibidor de la fertilidad después del parto. La distribución de los niños de 1 a 4 años de edad según la duración de la lactancia, se muestra en el cuadro 8.9 en el que se tiene en cuenta varias características de la madre. En general, el 90% de los niños recibieron leche materna al menos por un mes, y en este sentido no aparecen variaciones entre las distintas subpoblaciones consideradas. La duración mediana de la lactancia es de 5 meses, pero los hijos de las madres de 30 y más años, y de mujeres residentes en la zona rural son amamantados por más tiempo, pues 50% de ellos son criados con leche materna 6 meses o más. Datos comparables de la encuesta con los de 1986 muestran que entonces el 86% de los niños de 1 a 4 años de edad habían recibido leche materna al menos por un mes, lo que sugiere un ligero progreso en los hábitos de lactancia natural en los últimos años. Una mejor manera de examinar este tipo de información se logra recurriendo a la técnica denominada análisis de sobrevivencia, que en el contexto específico consiste en describir cómo una cohorte de nacimientos son destetados conforme transcurre el tiempo. La aplicación de este método a los datos de la encuesta de 1986 da como resultado para el bienio 1985-86 una duración de 9.3 meses, como muestra el cuadro 8.10. El mismo procedimiento aplicado a los datos de 1993, resulta en una duración media de la lactancia de 9.1 meses para los años 1992-1993. Las encuestas realizadas permiten describir una evolución de las prácticas de lactancia de las madres costarricenses desde una duración media de 5.6 meses en 1976 a 9.3 meses en 1986. Sin embargo, las últimas cifras disponibles sugieren que el progreso logrado en la duración del período de amamantamiento se ha detenido. Encuesta Nacional de Salud Reproductiva 8-6 En todas las encuestas las cifras ilustran una duración media de la lactancia mayor entre mujeres de las zonas rurales. La diferencia, sin embargo, se ha ido reduciendo con la prolongación del período de lactancia. Actualmente las madres residentes en las ciudades amamantan a sus hijos durante 8.1 meses, en promedio, mientas que las residentes en las áreas rurales por 10.3 meses. Un detalle importante en la práctica es el número de veces al día que los niños son amamantados, información que fue obtenida en el cuestionario de todas las madres en lactancia cuando fueron entrevistadas. Los resultados obtenidos se resumen en el cuadro 8.11, según varias clasificaciones. La mayoría (58%) de los niños son amamantados más de cinco veces diarias, aunque naturalmente se da una diferencia importante a favor de los menores de 6 meses, quienes en un 71 % reciben más de cinco tomas al día. En cambio, los niños de más edad tienden a ser amamantados con menos frecuencia, en la medida que empiezan a recibir adicionalmente otros alimentos. Los niños de las áreas rurales y de madres que trabajan son amamantados menos frecuentemente, y aunque la desventaja se observa entre los menores de seis meses, es particularmente apreciable entre los niños de mayor edad. En resumen, las cifras indican que aunque el período de lactancia se ha mantenido, el aumento en el porcentaje de mujeres que adoptan la práctica redunda en una mejora neta en la nutrición infantil, basada en la leche materna. 8.7 Lactancia y amenorrea. Con el fin de tener en cuenta el efecto inducido de la lactancia materna en el retorno de la fertilidad en el período post parto, en el cuadro 8.10 se presenta la duración medi

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