Brazil - Demographic and Health Survey - 1986

Publication date: 1986

k "q l k q k • SOCIEDADE CIVIL ~r~EM-ESTAR FAMILIAR NO BRASIL - BEMFA• OD~ m PESQUISA NACIONAL SOBRE SAODE MATERNO-INFANTIL E PLANEJAMENTO FAMILIAR PNSM~PF - BRASIL, 1986 Sociedade Civil Bem-Estar Famil iar no Brasil - BEMFAM Per~luisas Demogr~ficas e de Saúde Inst i tuto para Desenvotvimento de Recursos- IRD BEMFAM Mârcío Ruiz Schiavo -- Secretdrio-Executivo EQUIPE DA PESQUISA Jos~ Maria Arruda -- Díretor da Pesquisa In~s Ouental Ferreira -- Treinamento e Supervisão Márcía Soares - Coordenadora de Campo Elisabeth Anhel Ferraz -- Dem6grafa Coordenadoras Regionais: Luciana Teixeira de Andrade lides Rugai Marx Br?wne Maria de Lourdes Centa Kâtia María Gonçalves de Oliveira Processamento de dados: Rodiney Baptista Lacerda Anton io Rafael L. Ba«reíro INST ITUTO PARA DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS - IRD Naomi Rutenberg Luis Hernando Ochoa Al fredo Alíaga Jul io Ortuzar DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO -- UFPE Marly Cordeiro Baez Emfl ia Aurel iano de A. Monteiro CENTRO DE CONTROLE DE DOENÇAS -- CDC -- ATLANTA -- USA Leo Morris PESQUISA NACIONAL SOBRE SAUDE MATERNO-INFANTIL E PLANEJAMENTO FAMILIAR PNSMIPF - BRASIL, 1986 Josd Maria Arruda Naomi Rutenberg Leo Morris Elisabeth Anhel Ferraz Sociedade Civil Bem-Estar Famil iar no Brasil - BEMFAM Inst i tuto para Desenvolvimento de Recursos - IRD Rio de Janeiro, dezembro 1987 Pesquisa Nacional sobre Saúde Materno- ln fant i l e Planejamento Familiar PNSMIPF - Brasil , 1986 Coordenação Editorial Carlos Alberto Novis Botelho Produção Grdfica/Arte Vanderlei Crisóstomo Capa Cé~rPenna Revisio Evanil Nogueira Editado pelo Departamento de Educação e Comunicação Social da BEMFAM Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil Ar. Graça Aranha, 333 - 5 ° andar Cep 20.030 - Rio de Janeiro - RJ CONTEUDO Capítulo Pág/na Introdução i. Metodologia da Pesquisa 2. 3. 1.1 Desenho daAmost ra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2 Coleta de Dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.3 Processamento deDados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.4 Comparação com Outras Fontes de Dados . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.5 Características da Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.6 Notas sobre a Apresentação dos Resultados . . . . . . . . . . . . . . . 12 Casamento e Exposição ~ Concepção 2.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2 Estado Civil Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14- 2.3 Idade no Primeiro Casamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.4 Exposição à Concepção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.5 Inferti l idade Pós-Parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Fecundidade 3.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 3.2 Fecundidade Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.3 Tendéncia daTaxa de Fecundidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.4 Padrões da Taxa Específica de Fecundidade . . . . . . . . . . . . . . . 27 3.5 Tend6ncia da Taxa Específica de Fecundidade . . . . . . . . . . . . . 28 3.6 Fecundidade Acumulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.7 Idade na l~poea do Primeiro Nascimento . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 4. Anficoncepção 5. 4.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.2 Conhecimento de Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 4.3 Conhecimento da Fonte de Obtenção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.4 Uso de Métodos Antieoncepcionais no Passado . . . . . . . . . . . . . 31 4.5 Uso de Métodos Antíeoncepcionais pela Primeira vez . . . . . . . . . 32 4.6 Uso Atual de Métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.7 Fonte de Obtenção ou Informação do Método Usado Atualmente 37 4.8 Conhecimento do Período E&til . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 4.9 Mulheres Não-Usudrias da Anticoncepção e Razões para o Não-Uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 4.10 Intenç6es de Uso no Futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Intenção de Engravidar e Planejam¢nto da Gravidez 5.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 5.2 Desejo de Limitar os Nascimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 5.3 "Intervalo Entre os Nascimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 III 6. 7. 5.4 Intenção de Engravidar, Planejamento da Gravidez e Uso da Anticoncepção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 5.5 Número Ideal de Fi lhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5.6 Planejamento da Ult ima Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Prática e Demanda de Serviços de Esterilização 49 Exper iúnda Sexual e Uso de Ant iconcepdonais Entre Mulheres de 15-24 Anos de Idade 53 8. Mortalidade e Saúde Materno-Infantil 9. 8.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8.2 Níveis e Tendúncia da Mortalidade em Crianças Menores de Cinco Anos de Idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 8.3 Mortal idade Infantil Segundo Diferenciais Sócio-Econ6micos . . . 64 8.4 Comparação com Outras Fontes de Dados . . . . . . . . . . . . . . . . 64 8.5 Mortalidade Infantil Segundo Diferenciais Demográficos . . . . . . 65 8.6 F i lhosT idos e Fi lhos Sobreviventes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 8.7 Assistúncía Pré-Natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 8.8 Vacinação Antitetánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 8.9 Local do Parto e Partos por Cesariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 8.10 Níveis de Vacinação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 8.11 Prevalúncia da Diarréia e Tratamento Recebido . . . . . . . . . . . . 72 Estudo Antropométrico da Região Nordeste 9.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 9.2 Objet ivose Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 9.3 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Características da Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Estado Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 9.4 Conclusões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 RELAÇÃO DAS TABELAS Tabela P~gina 1.1 1.2 1.3 Dados sobre a Implementação da Amostra e Taxas de Respostas Obti- das na Pesquisa Nacional sobre Saúde Materno-Infanti l e Planejamento Familiar, por Região . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-44 Anos na PNSM1PF e na PNAD, segundo a Idade Atual e Local de Residência, por Regíão . . . 86 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-39 Anos, na PNSMIPF e no Censo, segundo o Estado Civil, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . . . . . 87 IV 1.4 1.5 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3.1 3.2 3.3 3.4 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-44 Anos na PNSMIPF e PNAD, segundo o Grau de Instrução, por Idade. 88 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-44 Anos, segundo o Grau de Instrução, por Idade Atual, Local de Residúncia e Região . . . . . . . . . . 89 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-44 Anos, segundo o Estado Civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Distribuição Percentual das Mulheres de 25-44 Anos, segundo a Idade na Primeira União e a Idade Mediana, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . 91 Idade Mediana na Primeira União das Mulheres de 25-44 Anos, segundo Idade Atual, por Local de Resid6ncia, Região e Grau de Instrução . . . . 92 Porcentagem de Mulheres de 15-44 Anos, Atualmente Expostas ã Con- cepção, segundo o Estado Civil, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-44 Anos, Atualmeote em União, segundo a Condição Quanto ã Exposição ã Concepção, por Ida- de Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Porcentagem das Crianças de 0.35 Meses de Idade que Estão Sendo Amarnentadas ou Cujas Mães Ainda Estão em Amenorréia, Abstinencia e Insuscetíveis, segundo o Número de Meses Desde o Nascimento e a Duração Mediana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Duração Média do Número de Meses da Amamentação, Amenorréia, Abstinúncia e Insuscetibilidade Pós-Parto (baseada em estimativas da condição atuM), por Idade Atual da Mulher, Local de Residéncia, Re- gião e Grau de Instrução . . . . . . . . . . . . . . . 96 Taxa de Fecundidade Total (TFT) e Número Médio de Filhos Nascidos Vivos, de Mulheres de 40.44 Anos, por Local de Residência, Região e Grau de Instrução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Taxas Específicas de Fecundidade, segundo a Idade da Mulher na Épo- ca do Nascimento, para o Período de 0.29 Anos Anterior à Pesquisa. 98 Distribuição Percentual de Todas as Mulheres e das Mulheres Atualmen- te em União, de 15-44 Anos, segundo o Número de Filhos Nascidos Vi- vos, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Número Médio de Filhos Nascidos Vivos de Mulheres Alguma Vez em União, segundo a Idade na Primeira União, por Tempo Deeorrido Desde a Primeira União . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 V 3.5 Distribuição Percentual das Mulheres de 25-44 Anos, segundo a Idade na l~poca do Primeiro Nascímento e a Idade Mediana, por Idade Atual . 101 3.6 Idade Medíana na l~poca do Primeiro Nascimento, das Mulheres de 25-44 Anos, segundo a Idade Atual, por Local de Residéncia, Região e Grau de Instrução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 4.1 Porcentagem de Todas as Mulheres e das Mulheres Atualmente em União, de 15-44 Anos, que Conhecem Métodos de Planejamento Fami- liar, segundo o Método, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 4.2 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-44 Anos que Conhecem um Método, segundo o Local Onde Poderíam Consegui-lo (método ou orientação), por Método . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.3 Porcentagem de todas as mulheres e das mulheres atualmente em união, de 15-44 Anos, que Usam ou j~í Usaram Algum Método Anticoncepcio- nal, segundo o Método, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.4 Distribuição Percentual das Mulheres de 20-44 Anos, segundo o Núme- ro de Filhos Vivos, Quando Usaram pela Primeira Vez Algum Método Anticoncepcional, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 4.5 Porcentagem de Todas as Mulheres e das Mulheres Atualmente em União, de 15-44 Anos, Usando Algum Método Anticoncepcional, e Distribuição Percentual, segundo o Método, por Idade Atual . . . . . . . . 107 4.6 Porcentagem das Mulheres Atualmente em União, de 15-44 Anos, Usan- do Algum Método Anticoncepcional, e Distribuição Percentual, segun- do o Método, por Local de Resídéncia, Região, Grau de Instrução e Pa- ridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 4.7 Distribuição Percentual das Usu~írias Atuais de Anticoncepcionais, se- gundo a Fonte de Obtenção de Métodos ou de Informação Mais Recen- ' te sobre Métodos Anticoncepcinnais, por Método . . . . . . . . . . . . . . . 109 4.8 Distribuição Percentual das Usu~rias Atuais da Pflula e da Esterilização Feminina, segundo a Fonte de Obtenção do Método, por Região . . . . . 110 4.9 Distribuição Percentual de Todas as Mulheres e das que Usam ou já Usaram o Método de Abstinãncia Periódica, segundo o Conhecimento do Período Fértil Durante o Ciclo Ovulatório, por Grau de Instrução . . 111 4.10 Distribuição Percentual de Todas as Mulheres e das Mulheres Atualmen- te em União, de 15-44 Anos, segundo o Uso de Métodos Anticoncepeio- nais e a Condição Quanto à Exposição ~. Concepção . . . . . . . . . . . . . 112 4.11 Porcentagem de Mulheres de 15-44 Anos, Expostas ~ Concepção e que Não Estão Usando Método Anticoneepcional, segundo o Estado Civil, por Local de Residí~ncia, Região e Grau de Instrução . . . . . . . . . . . . . 113 VI 4.12 Distribuição Pereentual das Mulheres Atualmente em União, E×postas Concepção e que Não Est~o Usando Método Anticoncepcional, segundo Raz~es Declaradas para o Não-Uso, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . . 114 4.13 Distribuição Percentual das Mulheres Atuamente em União e que Não Estão Usando Método Anticoncepcional, segundo a Intenção de Uso, por Condição Quanto ~ Concepção. 115 4.14 Distribuição Percentual das Mulheres Atualmente em União, que Não Estão Usando Método Anticoncepcional, mas Pretendem Usar Algum Método no Futuro, segundo o Método Preferido . . . . . . . . . . . . . . . . 116 5.1 Distribuição Percentual das Mulheres Atualmente Casadas ou em União, segundo o Desejo de Terem Mais Filhos, por Número de Filhos Vivos (Inclui Mulheres Atualmente t3rávidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 5.2 Porcentagem de Mulheres Atualmente Casadas ou em União que Não Querem ~als Filhos (Inclui Mulheres Esterilizadas), segundo o Local de Resid6ncia, Região e Grau de Instrução, por Número de Filhos Vivos (Inclui Gravidez Atual) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 5.3 Distribuição Percentual das Mulheres Atualmente Casadas ou em União, que Desejam um Outro Filho, segundo o Intervalo Desejado para Uma Nova Gravidez, por Número de Filhos Vivos (Inclui Gravidez Atual) . . 119 5.4 Porcentagem de Mulheres Atualmente Casadas ou em União, Expostas Concepção e N[[o-Usuárias de Anticoncepcionais, segundo o Desejo de Terem mais Filhos, por Local de Residência, Região e Grau de Ins- trução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 5.5 Distribuição Percentual de Todas as Mulheres, segundo o Número Ideal de Filhos, por Número de Filhos Vivos (Inclui Gravidez Atual) . . . . . . 121 5.6 NUmero Médio Ideal de Filhos para Todas as Mulheres, segundo o Local de Residência, Região, Grau de Instrução e Idade . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.7 Distribuição Percentual dos Nascimentos Ocorridos nos Últimos 12 Me- ses Anteriores ~. Data da Entrevista, segundo o Planejamento do Último Filho Nascido Vivo, por Paridade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 5.8 Distribuição Percentual dos Nascimentos Ocorridos nos últimos 12 Me- ses Anteriores [t Data da Entrevista, segundo o Planejamento da Gravi- dez, por Local de Resid¿incia, Região e Grau de Instrução da Mãe . . . . 124 6.1 Perfil Demográfico das Mulheres Esterilizadas, segundo a Região . . . . . 125 6.2 l~poca em que Ocorreu, a Esterilização, em Relação ao Parto do 01timo Filho Nascido Vivo, segundo a Região . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Vil 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 7.1 7.2 Porcentagem de Mulheres de 15-44 Anos, Férteis, Atualmente em União e que Não Querem Mais Filhos, segundo o Local de Residéncia, Região, Grau de Instrução, Número de Filhos Vivos e Uso Atual de Métodos Anticoncepcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Porcentagem de Mulheres de 15-44 Anos, Férteis, Atualmente em União, que Não Querem Mais Filhos e Estão Interessadas na Esteriliza- ção, segundo Idade, Local de Resid6ncia, Região, Grau de Instrução, Número de Filhos Vivos e Uso Atual de Métodos Anticoncepcionais . . 128 Distribuição Percentual das Razões Declaradas por Não Terem Sido Es- terilizadas, por Mulheres Férteis, Atualmente Casadas ou em União, que que Não Querem Mais Filhos, Estão Interessadas na Esterilização e Sabem Onde Obter Informações sobre Este Método, segundo Local de Resid6ncia e Região . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Distribuição Percentual das Razões Declaradas por Não Terem Sido Este- rilizadas, por Mulheres Férteis, Atualmente Casadas ou em União, que Não Querem Mais Filhos, Estão Interessadas na Esterilização e Sabem Onde Obter lnformações sobre Este Método, segundo Grau de Instru- ção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Distribuição Percentual das Razões Declaradas por Não Estafem lnteres- sadas na Esterilização, por Mulheres Férteis de 15-44 Anos, Atualmente Casadas ou em União, e que Não Querem Mais Filhos, segundo Local de Residéncia e Região . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Distribuição Percentual das Mulheres de 15 a 24 Anos, segundo Estado Civil e Grau de Instrução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Porcentagem dos 131rimos Nascimentos Reportados por Mulheres de 15-24 Anos como Não-Planejados (*), segundo a Paridade por Estado Civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Porcentagem dos Primeiros Nascimentos que Foram Concebidos Pré- Maritalmente, segundo a Idade da Primeira união . . . . . . . . . . . . . . . 134 7.3 7.4 Porcentagem de Mulheres de 15-24 Anos de Idade que Reportaram a Primeira Experiéncia Sexual Pré-Marital, por Local de Residéncia, Re- gião e Grau de Instrução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 7.5 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-24 Anos de Idade, com experiência Sexual Pré-Marital, segtmdo a Idade na Primeira Relação Sexual Pré-Marital, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 7.6 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-24 Anos de Idade, com Experiência Sexual Pré-Marital, segundo o Parceiro, por Idade na Pri- meira Relação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 VIII 7.7 Porcentagem das Mulheres de 15-24 Anos de Idade, com Experiência Sexual Pré-Marital, que Usaram Algum Método Antieoneepcional na Primeira Relação, segundo a Idade na Primeira Relação . . . . . . . . . . . 138 7.8 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-24 Anos de Idade, que Usaram algum Método Antieoneepcional na Primeira Relação Sexual Pré.Marital, segundo o Método Usado, por Idade na Primeira Relação . . 139 7.9 Distribuição Percentual das Razões Declaradas por Mulheres de 15-24 Anos de Idade, e que Não Usaram Método Anticoncepcional na Primei- ra Relação Sexual Pré-Marital, para o Não-Uso, segundo Idade na Pri- meira Relação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 7.10 Porcentagem de Mulheres de 15-24 Anos de Idade, Nffo.Unidas, com Experiéncia Sexual e que Reportaram Relações Sexuais nas Ohimas Quatro Semanas, e Porcentagem destas Mulheres Usando Anticon- cepcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 7.11 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-24 Anos de Idade Não-Uni- das com Relações Sexuais nas Últimas Quatro Semanas e Usando Anti- concepcionais, segundo o Método Anticoncepcional Usado . . . . . . . . . 142 7.12 Distribuição Percentual das Mulheres de 15-24 Anos de Idade, Não- Unidas, com Relações Sexuais nas Ultimas Quatro Semanas, segundo a Freqüéncia das Relações, por Idade Atual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 7.13 Comparação entre Alguns Resultados de Pesquisas sobre Mulheres de 15 24 Anos de Idade em Alguns Países da América Latina . . . . . . . . . 144 8.1 Nl"veis e Tendéncia da Mortalidade em Crianças Menores de 5 Anos de Idade, segundo Características Selecionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 8.2 Diferenciais Sócio-Econémicos da Mortalidade em Crianças Menores de 5 Anos de Idade, 1976-86 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.3 Diferenciais Demográficos da Mortalidade em Crianças Menores de 5 Anos de Idade, 1976-~;6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 8.4 Ntimero Médio de Filhos Nascidos, Sobreviventes e que Morreram, e Proporção de Filhos que Morreram Posteriormente, segundo Idade Atual da Mãe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 8.5 Distribuição Percentual dos Nascimentos Ocorridos nos Ultimos 5 Anos, segundo o Local do Pré-Natal, por Local de Resid6nda, Região e Grau de Instrução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 IX 8.6 8.7 8.8 Porcentagem dos Nascimentos Ocorridos nos Ultimos 5 Anos, cujas Mães Receberam Vacinas Antitetãnicas, segundo Local de Residência, Região e Grau de Instrução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Distribuição Percentual dos Nascimentos nos Últimos 5 Anos, segun- do Local do Parto, por Local de Residéncia, Região e Grau de Instru- ção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Porcentagem dos Nascimentos Ocorridos em Hospitais nos Ultimos 5 Anos, cujo Parto Foi por Cesariana, segundo Local de Residência, Região e Grau de Instrução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.9 Porcentagem de Crianças de 1 59 Meses de Idade que Receberam Va- cinas BCG, Tríplice, Contra Sarampo e Pólio, de acordo com o Certi- ficado de Vacinação, segundo a Idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 8.10 Porcentagem de Crianças de 12-23 Meses de Idade que Receberam Vacinas BCG, Tríplice, Contra Sarampo e Pólio, de acordo com o Cer- tificado de Vacinação, segundo Local de Residência, Região e Grau de Instrução de Mãe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 8.11 Porcentagem de Crianças de 1-59 Meses de Idade que Receberam Va- cinas Completas BCG, Tríplice, Contra Sarampo e Pólio, Reportadas pela Mãe e de acordo com o Certificado de Vacinação, segundo a Idade da Criança . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 8.12 Porcenta8em de Crianças de 12-23 Meses de Idade que Receberam Vacinas Completas BCG, Tríplice, Contra Sarampo e Pólio, Reporta- das pela Mãe e de acordo com o Certificado de Vacinação, segundo Local de Residência, Região e Grau de Instruç~o da Mãe . . . . . . . . . . 156 8.13 Porcentagem de Crianças de 1-59 Meses de Idade, cujas Mães Reporta- ram que Tiveram Diarr~ia nas Ultimas 24 Horas e nas (Jltimas Duas Se- manas, segundo Idade da Criança, Sexo, Local de Residência, Região e Grau de Instrução da Mãe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 8.14 Porcentagem de Crianças de 1-59 Meses de Idade que Tiveram Diar- réia nas duas Ultimas Semanas, segundo o Tipo de Tratamento Recebido, por Idade da Criança, Sexo, Local de Residência, Região e Grau de Ins- trução da Mãe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.1 9.2 Distribuição Percentual da Amostra, por Idade e Local de Resid6ncia - Nordeste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 9 Percentual de Crianças de 0-59 Meses em Cada Categoria de Desvio. Padrão da Altura para a Idade, por Local de Residência, Sexo, Idade, Intervalo de Nascimento e Instrução da Mãe - Nordeste . . . . . . . . . . 160 X 9.3 Percentual de Crianças de 0 -59 Meses com Altura/Idade < 90% da Me- diana, por Local de Resid6ncia, Sexo e Idade - Nordeste . . . . . . . . . . 161 9.4 Percentual de Crianças de 0 -59 Meses com Altura/Idade < 90% da Me- diana, por Intervalo de Nascimento e Instrução da Mãe - Nordeste . . . 162 9.5 Percentual de Crianças de 0 -59 Meses em Cada Categoria de Desvio- Padrão do Peso para a Idade, por Local de Resid6ncia, Sexo, Idade, Intervalo de Nascimento e Instrução da Mãe - Nordeste . . . . . . . . . . 163 9.6 Percentual de Crianças de 0 -59 Meses com Peso/Idade <: 80% da Me- diana, por Local de Resid6ncia, Sexo, Idade - Nordeste . . . . . . . . . . . 164 9.7 Percentual de Crianças de 0 -59 Meses com Peso/Idade < 80% da Me- diana, por Intervalo de Nascimento e Instrução da Mãe - Nordeste . . . 165 9.8 Distribuição Percentual do Estado Nutricional das Crianças, segundo a Classificação de Gomez, por Local de Resid6ncia - Nordeste . . . . . . 166 9.9 Distribuição Percentual de Crianças de 0 -59 Meses em Cada Categoria de Desfio-Padrão do Peso para a Altura, por Local de Residência, Sexo, Idade, Intervalo de Nascimento e Instrução da Mãe - Nordeste . . . . . . 167 9.10 Percentual de Crianças de 0 -59 Meses com Peso/Altura < 80% da Me- diana, por Local de Resid6ncia, Sexo e Idade - Nordeste . . . . . . . . . . 168 9.11 Percentual d e Crianças de 0 -59 Meses com Peso/Altura < 80% da Me- diana, por Intervalo de Nascimento e Instrução da Mãe - Nordeste . . . 169 Anexos A Desenho e Seleção da Amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 B Estimativa dos Erros da Amostragem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 C Questionário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 LISTA DOS GRAFICOS Gráfico PQina 1. Estado Civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2. Idade Mediana na Primeira Unigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3. Condição Quanto à Exposição à Concepção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 XI 4. Duração Médía da Amamentação e da lnsuscetibilidade Pós-Parto . . . . 5. Taxa de Fecundidade Total, 1983-1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Taxa Específica da Fecundidade por Grupos de Idade . . . . . . . . . . . . 7. Uso Atual de Anticoncepção . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Uso Atual da Anticoncepção, por Residúncia, Região e Instrução 9. Fonte de Obtenção da Pflula e da Esterilização Feminina das Usuárias Atuaís . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Desejo de Limitar ou Espaçar Nascimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Taxa de Fecundidade Total e Número Ideal de Filhos . . . . . . . . . . . . 12. Idade e Paridade na l~poca da Esterilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Mulheres Interessadas na Esterilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Experiência Sexual Pré-Marítal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Uso de Anticoncepcional na Primeira Relação Sexual Pr6-Marital . . . . . 16. Mortalidade Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ! 7. Assist6ncia Pré-Natal e Nascimentos Ocorridos em Hospitais . . . . . . . . 18. 19. 20 25 27 33 35 38 44 46 50 52 55 57 63 68 Vacinação em Crianças de 12-23 meses de idade . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Percentual de Crianças de 0 59 Meses em Cada Categoria de Desvio- Padrão de Altura para Idade, Utilizando Estandares do NCHS, por Local de Resid6ncia Nordeste do Brasil, 1986 . . . . . . . . . . . . . . . . 76 20. Percentual de Crianças de 0- 59 Meses em Cada Categoría de Desvio- Padrão do Peso para a Idade, Utilizando Estandares do NCHS, por Local de Residência - Nordeste do Brasil, 1986 . . . . . . . . . . . . . . . . 78 21. Evolução do Estado Nutricional de Críanças Menores de 6 Anos, Segun- do Classificação de Gomez, por Local de Resíd~ncia Nordeste do Bra- sil, 1974/75 e 1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 22. Percentual de Crianças de 0 59 Meses em Cada Categoria de Desvio- Padrão de Peso para Altura, Utilizando Estandares do NCHS, por Local de Resid6ncia Nordeste do Brasil, 1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 XII Regiões de análise da Pesau'ma Nacional sobre Saúc~ Materno-Infantil e Planejamento Familiar PNSMIPF-Brasil, 1986 ® --w ® ®°l_ ® (~ Rio de Janeiro ~~) São Paulo - (~ Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul -(~) Minas Gerais, Espírito Santo, Distrito Federal -~ Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe, Bahia -~ Amazonas, Par~, Goiz~s, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul. XII1 Introdução 1 A Pesquisa Nacional snhre Sa6de Matemo-lnfantil e Planejamento Familiar á um estudo pioneiro, a nível nacional, que enlatou informaçSes sobre o comportamento reprodutivo das mulheres em idade fértil, incluindo o planejamentn familiar. A pesqni- i sa levantou também informações sobre os serviços de saúde materno-infantil, mortali- r dade, amamentação, nupcialidade, etc. Esta Pesquisa foi re~li~ida pela Sociedade, C~Ö" Bem-Estar Familiar no Bra~ (BEMFAM), em conjunto com o Instituto para o Desenvolvimento de Reclusos (IRD), como parte do Programa de Pesquisas Dem~ográflcas e da Saúde (DHS), e contou com o apoio técnico do Centro de Controle de Doenças (CDC), de Atlanta, EUA. A Pesquisa Nacional veio dar continuidade aos estudos anteriormente realizados pela BEMFAM em nove Estados (Pianí, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Parefba, Bahla, Santa 5Catarina, Paraná, Rio Grande do Sul e Amazonas). O objetivo dessas Pes- quisas ~ o de criar ume referência mais precisa, no processo de conhecimento da reali- dade nacional, nas áreas de satíde materno-infantil, reprodução humana e planejamento familiar. O plmeute estudo, realizado vinte e dois anos ap¿s a xv Jornada Brasileira de Ginecologia e Obstetrída, na qual foi fundada a BEMFAM e iniciou-se n movimento pelo planejamento fam!liar no Brasil, representa um marco para a avaliaç~o e redefi- nição das atividadas, não-som¢nte das instituições n~o-guvemamentais, mas também daquelas desenvolvidas pelo prbprin Governo. Além disso, a Pesquisa Nacional foi enfiquecida com um estudo especial realiza- do na Região Nordeste, abordando o estado nutriciounl e antropométrien das crianças menores de cinco anos de idade encontradas nos domicílios visitados. Contou-se com a colaboração e a assistência do Departamento de Nutrição do Centro de Ci¿mcias da Saúde, da Universidade Federal de Pemambuco responsdvel por este estudo. O movimento pelo planejamento familiar no Brasil, nessas duas décadas, evoluiu de maneira segura, embora se ressentisse de certa lentidão. Isto é compreensível, uma vez que tratava-se de introduzir uma inovação sócio-cultural, nem sempre bem com- preendida inicialmente, pelos diversos setores da Sociedade. No entanto, o trabalho de informação e divulgação realizado pela BEMFAM ao longo destes anos foi, aos poucos, conseguindo formar um ambiente sócio-polItien-cnitusal inteiramente favorável ao planejamento familiar. Em consunáncia com esse ambiente, também a postura governamental evolui favoravelmente. O exemplo maior da atual posição do Governo foi o lançamento, en fins de 1984, do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), qu contempla o planejamentu familiar no contexto das demais aç6es visando a melhov da saúde da mulher, em todas as fases de sua vida. Além disso, em fevereiro de 198q através da Portaria N ° 3.660, o Ministério da Previdéncia e Assistência Social daterm nou a inclusio de atividades informativas, educativas e assistenciais de planejament familiar entre os serviços prestados à população pelo Instituto Nacional de Assist~nci M~dica da Previdéncia, Social (INAMPS). Logo após, medida semelhante foi tomad com relação à Legião Brasileira de Assistência (LBA). Finalmente, também o Ministl rio da Educação se integrou a este esforço, determinando a incluso de ações info mativas, educativas e assistenciais em planejamentu familiar nos serviços de Saúde d~ unidades de en~no do 3 ° Grau, públicas ou privadas. Neste contexto, os dados levm tados e analisados na Pesquisa Nacional sobre Saúde Materno-Infantil e Planejament Familiar permitirão identificar as carências e correçtes necess~rias,além de assegurar a Governo que suas iniciativas, na área do planejamento familiar, estão plenamente rel paldadas pela vontade da população. Com estes objetivos, a Pesquisa' Nacional procurou ser representativa do total d mulheres em idade fértil (MIF) do País e, também, de suas diferentes regiões 8eo-ec« nÇmicas, marcadas por profundas diversidades regionais. O Brasil posani, atualmentl uma população de 141 milhões de habitantes, distribuídos em cinco regiSes 8eográf cas. A Região Norte, que compreende 42% do território nacional, é a de menor popull ção (5% do total), e cuja maioria dos habitantes vive concentrada em dois centros urbi nos principais: Manaus e Belém. A Região Nordeste é a mais pobre do País, tendo um renda per capita menor que a metade da renda per capita média do Pais. Ela ocup 18% do território brasileiro e abriga 29% da população total, incluindo 44% da popt lação rural brasileira (IBGE, 1984). !~ uma região predominantemente agr~ícola, porén as secas periódicas reduziram as terras cultiváveis, fazendo aumentar os nl'veis de pc breza, sobretudo, no meio rural. A região mais desenvolvida do País, o Sudeste, é tan bém a de maior densidade populacional: 56 habitantes por quilometro quadrado. Est regi~o possui apenas 11% da área territorial do Brasil, mas comporta nada menos qu 44% da população nacional. A Região Sul compreende 7% do territ6rio e 15% da pc pulação total. I~ uma região bastante próspera, embora menos industrializada que o SL deste. Finalmente, o Centro-Oeste, onde se localiza a capital do PaGs, ~ a segund maior região em área territorial (22%) e a segunda de menor população: 7% do tut~ (1). Estas regiões se caracterizam por notáveis disparidades nas proporções entre os rei pectivos territórios, suas popuiações e seus estágios de desenvolvimento s6cio-econ~ mico. Nos últimos trinta anos, o Brasil passou por significativas mudanças no seu con texto demográfico, iniciando-se na chamada "transição demográfica'. Os anos 50 c~ racterizaram-se por uma acentuada queda da mortalidade, causada principalmente pel declínio das taxas de mortalidade infantil, declínio este observado em todo o Paíl independentemente da Região ou do local de residência - rural ou urbano. Esta qued na mortalidade infantil foi decorrente, principalmente, da introdução de novas tecnc logias na área médica e, também, de medidas voltadas para a melhoria do atendiment em saúde pública. Não decorreu, portanto, de uma possível melhoria do n:ível stci¢ econúmico da população. 2 De qualquer modo, houve um aumento na expectativa de vida da população, cujos ganhos mais acentuados foram observados nas regiões Sul e Sudeste. Somado ao declínio da mortalidade infantil, isto resultou em um aumento na taxa de crescimento popnlacional. Somente na segunda metade dos anos 60, a fecundidade começa a decli- nar, Este fen6meno foi observado, primeiramente, nas áreas urbanas das regiões Sul e Sudeste, generalizando.se depois em outras regiões e, também, nas áreas rurais. A par- rir daí, então, inicia-se um processo de desaceleração do crescimentu populacional, com uma relativa redução da proporção de jovens na estrutura e~ria da população. Na d~cada de 70, o declínio da fecundidade se torna mais r~ípido, inclusive, atin- gindo segmentus populacionais que apresentavam um padrão reprodutivo caracterizado por taxas elevadas de fecundidade. De acordo com os resultados do Censo Demográ. fico de 1980, a fecundidade no País declinou em 24%, durante os anos 70, passando a taxa de fecundidade total (TFT) de 5,8 filhos por mulher, em 1970, para 4,4, em 1980. Sem dúvida, as causas desse declínio ainda não foram explicadas em profundida- de. Um aspecto, entretanto, chama a atenção: o declínio na fecundidade tem-se verifi- cado na ans6ncia de qualquer programa oficial de planejamento familiar. Contudo, o que encontramos, hoje, no Brasil, é uma população feminina conhecedora dos métodos anticoncepcionais e de suas fontes de obtenção, utilizando-os principalmente aUavés da rede privada, farmácias, médicos e hospitais particulares. Somente na Região Nor- deste o setor público se mostra mais presente, em virtude dos conv6nios mantidos pe- los Governos estaduais com a BEMFAM, visando a implementação de programas de planejamento familiar. A BEMFAM, desde a sua fundação, fundamentou o seu trabalho no desenvolvi- mento de um processo informativo e educativo em todos os níveis e, também, no apoio a Entidades prestadoras de assisténcia em sadde, para que o planejamento fami- liar fosse uma extensão e um componente dos serviços j~t existentes. Ao colocar estes dados à disposição de todos os que se interessam por este importante aspecto de safide, a BEMFAM d~í continuidade aos seus programas de pesquisa e de informação e educa- ção, esperando contribuir, assim, para a permanente melhoria das aç6es voltadas para a saúde materno-infantil. (I) Merrick, T. W.; Graham, D. H. População e Desenvolvimento Econ6mico no Brasíl. Rio de Janeiro, Zahar, 1981,442p. 3 ~lradecimentos Näo somente a Bemfam, mas, também, o grupo responsável pela elaboraç~~o deste documento, devem deixar registrados seus agradecimentos a todos os que com sua dedicação e interesse tornaram poss(vel a realização desta pesquisa. Iniciamos citando o IBGE que, através do Departamento de Pesquisas por Amostragem (DEPAM), permitiu a utilização da PNAD-1984 como marco amostra/e viabi/izou as cópias do material necessário ao cumprimento do rígido cronogrema da pesquisa. Citamos em nossos agradecimentos, também, as Universidades, que abriram seus espaços para nosso trabalho de recrutamento e treinamento de entrevistadoras para a fase de campo, Graças a esse apoio, pudemos salecionar as 75 entrevistadoras e super- visoras, todas com nível universitário, nas ~reas de Saúde, Serviço Social, Ciências So- ciais etc. . . Estas entrevistadoras, atravds de uma motivação excepcional, venceram os obs- t~ículos que se lhes apresentaram na coleta dos dados. A pesquisa contou, também, com o apoio do pessoal tdcnico e administrativo dos Programas Estaduais de Planejamento Familiar, assim como de dezenas de Prefei- tures Municipais, que ajudaram as equipes a chegarem aos setores selecionados. 1. Metodolog'm da Pesquisa 1.1. DESENHO DA AMOSTRA A Pesquisa Nacional sobre Saúde Materno-Infantil e Planejamento Familiar - PNSMIPF foi um levantamento feito a nível nacional por amostragem, na qual coleta- ram-se dados sobre fecundidade, nupcialidade, planejamento familiar, mortalidade em crianças e saúde materno-infantil, a partir de entrevistas domiciliares. A população-alvo da pesquisa, é composta por rodas as mulheres de 15 a 44 anos de idade, independentemente do estado civil, e residentes nos domicílios visitados. As etapas para realização da PNSMIPF são semelhantes às dos demais levanta- mentos domiciliares, envolvendo uma série de procedimentos que são interligados. Numa primeira fase foi elaborada e selecionada a amostra da PNSMIPF, tendo corno base a amostragem da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicflios - PNAD, do IBGE. A amostra da PNSMIPF 6 uma subamostra da PNAD 1984, atualizada em agosto de 1985, feita em dois estágios. No primeiro estágio, levando-se em conta as probabilidades de cada setor ou fra- ção do total da amostra, foi feita a seleção dos setores censitários. Para a seleção dos setores, o Departamento de Pesquisas por Amostragem (DEPAM), do IBGE, forneceu uma listagem dos setores censitários da amostra da PNAD/84. No segundo estágio, sele- cionaram-se os domicflios dentro dos setores censitários sorteados (para maiores deta- lhe sobre a amostra, veja anexo A). A amostra da PNSMIPF foi desenhada para se obter estimatívas independentes para seis regiões geográficas do Pais e para as áreas rurais e urbanas da Região Nordeste. Estas regiões, desenhadas de maneíra a coincidir com as regiões da PNAD, são autopon- deradas. Com este desenho, os tr6s maiores e políticamente mais importantes Estados do Brasil teriam estimativas a nível de Estado (São Paulo, Rio de Janeiro e Minas Ge- rais). As regi~es IV e VI, e as regiões Vil e VIII da PNAD foram combinadas na PNSMIPF. Para estimativas a nível de País, as regiões foram ponderadas levando-se em conta a representatividade dentro do contexto nacional. As áreas rurais das Regi6es Norte e Centro-Oeste e a população do Estado do Acre e dos Territ6rios de Rond6oia, Roraima e Amapá foram excluídas na amostra. 7 No total, a PNSM1PF representa 95% da população do Brasil. As regiões de aná- lise da PNSMIPF, com os correspondentes das regi~es da PNAD, podem ser vistas a seguir: Resiões Regiões da PNSMIPF da PNAD Regiões Estados I 11 III IV VI V Vil Vlll Rio de Janeiro São Paulo Sul Centro-Leste ' Distrito Federai Nordeste Norte (somente área urbana) Centro-Oeste (somente área urbana) Rio de Janeiro São Paulo Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul Minas Gerais e Espírito Santo Distrito Federal Maranhão, Piauí, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Ceará, Alagoas, Sergipe, Bahia Amazonas e Pará Goiás, Mato Grosso do Sul e Mato Grosso 1.2. COLETA DE DADOS Para coleta de dados utilizou-se o sistema de questionários, que foram preenchi- dos através de entrevistas individuais. O questionário constou de duas partes. A primei- ra, a ficha de domicilio, tinha como objetivo fazer o levantamento do número de pes- soas residentes no domicilio visitado, assim como as respecfivas idades e o sexo. Conti- nha também algumas informações gerais sobre o domicílio: sistema de abastecimento de água, tipo de esgotamento sanitário e nutras facilidades existentes. Um outro objeti- vo da ficha de domicílio era identificar as mulheres em idade fértil (MIF) de 15-44 anos de idade, elegíveis para responder ao questíonário indívidual. Para cada MIF encontrada no domicílio foi feita uma entrevista individual. O questionário individual continha perguntas detalhadas sobre a história de nascimentos, abortos, conhecimento, uso prévio e atual de anticoncepcionais, aleitamento materno para os nascimentos ocorridos nos ffltimos cinco anos, aspectos de saúde materno-in- fantil, condições sócio-econémicas da mulher, do marido ou companheiro, e estudo an- tropométrico para a Região Nordeste. O conteúdo do questionário da PNSMIPF ba- seou-se no modelo de questionário usado anteriormente nas pesquisas estaduais feitas pela BEMFAM e também no modelo utilizado nas Pesquisas Demográflcas e de Saúde (DHS). No anexo C, ancontra-se reproduzido o questionário utiilzado. O questionário da PNSMIPF foi submetido a uma prova-piloto na cidade de Campos, Rio de Janeiro, em março de 1986. Este pré-teste, além de testar o funciona- mento (qualidade e fluxo) do questionário, serviu para testar o trabalho de campo, sua dinárnica, os critérios de seleção e avaliação de entrevistadoras. No pré-teste p0de-se também elaborar um cronograma básico e as regras para supervisão de campo. O trabalho de campo da PNSMIPF foi realizado entre os meses de maio e agosto de 1986. Para este trabalho contou-se com 15 equipes, sendo trés equipes para o Rio 8 de Janeiro e São Paulo, tr6s para a Regi~.o Sul, quatro para o Centro-Leste e Centro-Oeste e cinco para as regi6es Nordeste e Norte. Cada equipe de campo contou com uma supervisora, tres entrevistadoras e um motorista. O critério básico de seleção para as entrevistadoras foi o grau universitário. Assim, selecionaram-se entrevistadoras com formação nas áreas de Enfermagem, Serviço Social, Psicologia, Ci6ncias Socíais etc. Pa- ra a Região Nordeste agregou-se a cada equipe uma nutricionista, para pesar e medir as crianças menores de 5 anos de idade dos domicilies entrevistados. No próprio campo, ap6s as entrevistas, os questionários preenchidos eram revisados pela supervisora. Desta forma, caso algum erro fosse detectado, a retificação era imediata. A medida que se iam computando as entrevistas e revisando os questionários de um setor, estes eram enviados pela supervisora para a coordenação regional. A coordenadora, por sua vez, razia uma nova revisão dos questionários, conferia o número de domicilies dentro de cada setor e enviava para a coordenação gerai no Rio de Janeiro. No escritório central, os questionários eram recebidos por setor, fazendo-se um controle de qualidade. O nivel de aceitação da pesquisa para os 8.519 domícilios selecionados, segundo as regiões do Brasil, é mostrado na tabela 1.1. Nos 8.519 domicilies incluidos na amos- tra foram identificadas 6.733 mulheres entre 15 e 44 anos de idade para a entrevista. No Nordeste não foi possível chegar a 5 setores censítários que estavam inacessiveis na época do trabalho de campo da pesquisa, devido a problemas causados pelas chuvas e enchentes. As entrevistas foram completas para 5.892 mulheres (87,5%), variando as taxas de respostas de 82,0% em São Paulo a 93,7% na Região Sul. (Veja anexo A sobre o desenho, onde está indicada a ponderação de cada região levando-se em consideração a diferença na fração de amostragem e a taxa de respostas de domicilies e de mulheres em cada região). Houve recusa total em semente 1,0% dos domicílios e 2,5%das mu- lheres elegiveis dos domicílios selecionados recusaram a entrevista. 1.3. PROCESSAMENTO DE DADOS A seguir, os questionários eram envíados para o Centro de Processamento de Da- dos (CPD) da BEMFAM, onde eram digitados e editados no micro-computador. Para a digitação dos dados no computador foi utilizado o "Entrypoint", que ¿ um sistema in- terativo de entrada de dados. O uso deste sistema permitiu que os c6digos e a consis- t6ncia de algumas questões fossem checados simultaneamente com a entrada de dados. A edição final da consist6ncia dos dados foi feita utilizando-se o programa ISSA (Inte- grated System for Survey Analysis) que é um "software" criado pelo programa DHS para ser utilizado em pesquisas. As regras para edição foram baseadas no Manual de Processamento de Dados da DHS. O processo de digitação e edição dos dados foi reali- zado entre os meses de junho e dezembro de 1986. O último passo na edição dos dados foi a imputaçâo de alguns dados incompletos para um número limitado de variáveis básicas. As variáveis que encontravam-se incom- pletas eram data de nascimento da criança, data de nascimento da entrevistada e data da primeira união da entrevistada. A seguir estão indicadas as variáveis, o número e a percentagem dos eventos que foram imputados: 9 Número I'orcentagem Variáveis de Eventos de Eventos - M6s e ano de nascimento da criança - Somente o ano de nascimento da criança - Somente o m6s de nascimento da criança - Mes e ano de nascimento da entrevistada - Somente o ano de nascimento da entrevistada - Somente o m6s de nascimento da entrevistada - MAs e ano da primeira união da entrevistada -- Somente o ano da primeira união da entrevistada - Somente o m6s da primeira união da entrevistada 128 32 336 0 O 37 52 25 293 1,0 0,3 2,6 0,0 0,0 0,6 1,3 0,ó 7,6 As informações inexistentes sobre o ano de nascimento das crianças foram impu- tadas manualmente no escritório central. Cada caso era examinado individualmente, re- correndo-se ao questionário e determinando-se, assim, o ano mais provável para a ocor- r6ncia do evento. No questionário eram verificadas informações sobre a data de nasci- mento dos irmãos que nasceram anteriormente ou posteriormente à criança em ques- tão, a data da primeira união, a duração do aleitamento, amenorréia e abstin6ncia pós- parto (esta informação só é possível para os nascimentos ocorridos nos últimos cinco anos) e o uso da contracepção pela mãe (especialmente a data da esterilização, caso a mãe da criança tivesse recorrido a esta cirurgia). Um grande número de eventos que ocorreram durante os 6 anos anteriores à pes- quisa e que foram imputados, poderiam afetar as estimativas recentes da fecundidade baseadas nos dados da PNSMIPF. Entretanto, nos dados da PNSMIPF, ocorreram so- mente 23 casos de crianças que nasceram em 1980 ou posteriormente, nos quais o ano de nascimento foi imputado. O efeito da imputação nestes casos pode-se considerar ne- glígenciável, já que existem 4.778 crianças na amostra que nasceram em 1980 ou poste- ríormente a esta data (os nascimentos ocorridos nos 6 anos anteriores à pesquisa e que tiveram o ano determinado por imputação, representam menos de 0,5% de todos os nascimentos ocorridos neste mesmo período). Tamb6m foram imputados manualmente o ano da primeira união da entrevista- da, fazendo-se uma revisão nos questionários nos quais este dado estava faltando. Para a imputação do ano da primeira união levou-se em consideração o ano do nascimento da entrevistada e do seu primeiro filho e a idade da entrevistada na 6poca da primeira relação sexual. Para o grupo de mulheres de 15 a 24 anos de idade foram verificadas informa- ções adicionais sobre a data e o parceiro da primeira relação sexual. Depois de terem sido determinados os anos dos eventos que estavam faltando (nascimento da criança, nascimento da entrevistada, primeira unigo da entrevistada) imputaram-se os meses destes eventos. Para a imputação do mes foi usado um progra- ma de computador que calculou os posslveis intervalos de meses em que cada evento poderia ocorrer, baseado em certas eondiç6es. Estas eondiç6es foram o ano do evento, a idade atual da criança ou da entrevistada, a idade na primeira união, em caso de ter sido coletada esta informação, e um intervalo mlnirno de 7 meses entre os nascimentos. No caso do primeiro nascimento foi imposta a condição de uma idade mínima de 12 anos para a mãe na epoca deste evento. Finalmente, foi escolhido aleatoriamente um 10 mis dentro do posslvel intervalo de meses que satisfaziam a estas condições. As datas imputadas foram digitadas nos devidos lugares, tomando-se a precaução de adicionar uma variável que permitisse a identificação das mesmas. As tabulações para este estudo foram baseadas no arquivo de dados limpos e fi- nais que inclui também os dados imputados. 1.4. COMPARAÇÕES COM OUTRAS FONTES DE DADOS As tabelas 1.2, 1.3 e 1.4 comparam o perfil das entrevistadas da PNSMIPF - 1986, com o Censo Demográfico de 1980 e a PNAD/85. Esta breve análise dará uma idéia da qualidade dos dados no que diz respeito às características básicas das entre. vistadas. A tabela 1.2 mostra a comparação entre a distribuição percentual da população feminina (15-44 anos) na PNSMIPF e na PNAD, por região e local de residência. Como pode ser observado, não foram encontradas discrepãncias notáveis. Uma exceç~Io é a Região Centro-Leste, onde a PNSMIPF apresentou uma percentagem mais baixa de mulheres na faixa etária de 20-24 anos que a PNAD (16,9% e 21,4%, respectivamente). Deve-se levar em conta que no grupo de 20-24 anos de idade pode existir uma maior percentagem de mulheres que trabalham fora de casa, sendo mais dificil de serem en- contradas. No Norte-Centro-Oeste, encontrou-se na PNSMIPF uma percentagem me- nor de mulheres de 25-29 anos, comparadas com o grupo etário seguinte de 30-34 anos. Uma posslvel explicação para este fato é que pode ser devido a uma informação incorreta da idade: mulheres de 29 anos reportaram a idade como sendo 30. Em relação ao local de residência, em São Paulo e na Região Sul, a PNSMIPF apresentou uma percentagem menor de mulheres residentes nas áreas urbanas que a PNAD. Em São Paulo, este fato pode ter ocorrido em virtude de ter tido a maior por- centagem de mulheres que recusaram ser entrevistadas, em comparação com as outras regimes (4,7%), e 11,3% das entrevistadas encontravam-se ausentes dos domicílios após tr~s tentativas de entrevista. Já "a Região Sul, que apresentou uma 6rima percenta- gem de mulheres com entrevistas completas, uma possfvel explicação para esta discre- páncia poderia ser decorrência de uma proporção insuficiente de setores urbanos no desenho da amostragem para esta região. A distribuição percentual da população feminina na PNSMIPF, segundo o estado civil, apresenta uma boa aproximação com o Censo de 1980, de acordo com a tabela 1.3. Na PNSMIPF foi encontrada uma proporção maior de mulheres nas categorias união consensual e separada/divorciada que no Censo. Isto, talvez, reflita uma melhor distribuição das mulheres, segundo o estado civil, O levantamento de dados do tipo "survey" é um instrumento mais eficaz para a coleta do estado civil do que o Censo: a mulher ¿ entrevistada diretamente. Outro ponto é que, devido ao assunto mais inti- mo de que se trata no questionário, permite uma maior aproximação entre a entrevis- tada e entrevistadora, posslhilitando coletar com boa precisão o estado civil. Deve-se ressaltar, também, que o questionãrio foi desenhado com o objetivo de se obter o má- ximo de detalhes a respeito do estado civil, já que esta variável ¿ de grande import~n- ela para este estudo. Na tabela 1.,* está a comparação entre a PNSMIPF/1986 e a PNAD/1985 relativa à distribuição percentual de mulheres de 15-44 anos, segundo o grau de instrução, por grupo et~io. Na PNSMIPF foi encontrada uma proporção menor de mulheres sem n0- '11. nhuma instrução e com Primário incompleto que na PNAD, para os grupos etários mais jovens (15-19, 20-24 e 25-29 anos). Na PNSMIPF o fato de a própria mulher ser entre- vistada e responder sobre a sua instrução pode ter contribuído para se obter um nivel de instrução mais alto que o da PNAD. Não foi encontrado nenhum padrão nas taxas de respostas que sugerisse que as mulheres com nível de instrução mais baixo tenham sido pouco representadas na PNSMIPF. As taxas de respostas mais baixas foram encon- tradas nas regiões em que as mulheres apresentam um nível de instrução mais alto. Nas demais categorias de instrução, observa-se uma boa aproximação entre a PNSMIPF e a PNAD. A distribuição percentual das mulheres na PNSMIPF, segundo caracterlsticas bá- sicas (idade, local de residéncia, estado civil e instrução), é bastante similiar à na PNAD e no Censo Demográfico. Este fato, juntamente com as estimativas dos erros de amos- tragem encontradas no Anexo B, sugerem que a amostra da PNSMIPF é representativa da população feminina brasileira de 15 a 44 anos de idade. 1.5. CARACTERI'STICAS DA AMOSTRA Na tabela 1.5 está um resumo das principais características i]a amostra da PNSMIPF, em relação à distribuição por idade, local da residéncia, região e grau de ins- trução, que constituem um dos mais importantes critérios de classificação empregados nos planos de tabulação. A variável instrução foi classificada em quatro categorias, que correspondem às mulheres sem nenhuma instrução formal ou que nunca freqüentaram escolas, às que t~m grau de instrução menor que o Prímário (de'l a 3 anos de estudos), Primário com- pleto (4 anos completos de estudos) e maior que Primárío completo (5 ou mais anos de estudos). Observando-se a distribuição das mulheres por grupo etário, segundo o grau de instrução, pode-se notar diferenças que refletem uma melhoria na cobertura do sistema educacional nos últimos tempos. Assim, as mulheres sem nenhuma instrução, que re- presentavam 16% do grupo etário 40-44 anos, dimínuiram para 3%, que é atuaimente a porcentagem para mulheres de 15-19 anos de ídade. Na categoria maior que Prímário completo houve um aumento na proporção de mulheres, passando de aproximadamen- te um-terço para dois-terços a porcentagem com 5 ou mais anos de estudo. Em relação ao local de residéncia, existem importantes diferenças no nivel de ins- trução entre as áreas urbanas e rurais. Nas áreas urbanos, encontram-se 62% de mulhe- res na categoria maior que Primário completo, comparados aos 21% nas áreas rurais. Regionalmente, também, observam-se diferenças em relação à instrução. Rio de Janei- ro e São Paulo apresentam as menores porcentagens de mulheres sem instrução formal e as maiores porcentagens de mulheres com 5 ou mais anos de estudos. Já na Região Nordeste, observa-se o inverso desta relação: uma maior porcentagem de mulheres sem nenhuma instrução e uma menor porcentagem na categoria maior que Primário com- pleto, em relação às demais regiões, g" importante manter-se presentes estas relações, ao se analisar os diferencíais nos capitulos que se seguem. 1.6. NOTAS SOBRE A APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS As tabelas e gráficos foram numerados separádamente em cada capítulo. Todas as porcentagens e outros dados estatísticos são baseados em freqü~ncias ponderadas de 12 acordo com os pesos da amostragem, que variam segundo a região. Pode-se encontrar o número de casos não-ponderados, segundo as características bãsicas da população da PNSMIPF, na tabela 1.5. Para facilitar a leitura, as freqü¿ncias são apresentadas como números inteiros, e as porcentagens, com um decimal. Devido a arredondamentos, é possivei que as freqü¿ncias não somem exatamente o tamanho da amostra, e que as porcentagens não somem exatamente cem. Nas tabelas de porcentagens, medianas ou medias, o tamanho da amostra está indicado somente para os totais, e não para a cate- goria, simplificando assim a leitura. Em muitos casos, o leitor pode deduzir o tamanho da amostra de uma tabela anterior. Foram suprimidos das tabelas os dados estatísticos baseados em menos de 20 casos (não-ponderados). 2. Casamento e exposicão aconcepçao 2.1. INTRODUÇÃO O presente estudo sobre fecundidade e seus principais determinantes, inicia-se com uma análise do potencial reprodutivo da população brasileira. O interesse da PNSMIPF no comportamento reprodutivo da população brasileira está implicito no de- senho da pesquisa, já que 6 restrito a mulheres em idade reprodutiva, de 15 a 44 anos. Dentro desta subpopulação existe uma parcela com pouca possibilidade de eugravidar, por não serem sexualmente atiras ou fisiologicamente capazes de engravidar. Este ca- pí'tulo focalizará a população exposta à concepção. No Brasil, como na maioria das sociedades, o nascimento dos filhos ocorre geral- mente dentro do contexto de uniões. Estas uniões podem ser formais sancionadas por lei, ou informais - sancionadas pelos costumes. A época da primeira união pode ser um indicativo do inicio da vida reprodutiva. Entretanto, a formação de uma união pode ser conseqüência de uma gravidez, ao invés de a gravidez ser o resultado de uma união recente. Uma vez em união, muitos outros fatores adicionais determinam a exposição à concepção (e a demanda potencial por anticoncepcionais): infertilidade temporária ou permanente, freqüência do coito ou abstin6ncia de relações sexuais, amenorréia ou abs- tin6ncia p6s-parto. O conceito de exposição à concepção leva em consideração a capa- cidade fisiológica da mulher de conceber, assim como sua atividade sexual. Informação sobre a proporção de mulheres expostas à concepção torna-se, particularmente, impor- tante, porque nem toda mulher em união está exposta e não apenas as mulheres em união estão expostas. A amamentação e a abstinência sexual no pertodo p6s-parto contribuem para uma infertilidade temporária, protegendo a mulher contra uma posslvel gravidez. A du- ração da infertilidade pós-parto varia enormemante entre diferentes populações, in- fluenciando os nIveis de fecundidade. Assim, optou-se pela inclusão, neste capftulo, da análise sobre amamentação, abstinência e amenorr6ia pós-parto. 13 acordo com os pesos da amostragem, que variam segundo a região. Pode-se encontrar o número de casos não-ponderados, segundo as características bãsicas da população da PNSMIPF, na tabela 1.5. Para facilitar a leitura, as freqü¿ncias são apresentadas como números inteiros, e as porcentagens, com um decimal. Devido a arredondamentos, é possivei que as freqü¿ncias não somem exatamente o tamanho da amostra, e que as porcentagens não somem exatamente cem. Nas tabelas de porcentagens, medianas ou medias, o tamanho da amostra está indicado somente para os totais, e não para a cate- goria, simplificando assim a leitura. Em muitos casos, o leitor pode deduzir o tamanho da amostra de uma tabela anterior. Foram suprimidos das tabelas os dados estatísticos baseados em menos de 20 casos (não-ponderados). 2. Casamento e exposicão aconcepçao 2.1. INTRODUÇÃO O presente estudo sobre fecundidade e seus principais determinantes, inicia-se com uma análise do potencial reprodutivo da população brasileira. O interesse da PNSMIPF no comportamento reprodutivo da população brasileira está implicito no de- senho da pesquisa, já que 6 restrito a mulheres em idade reprodutiva, de 15 a 44 anos. Dentro desta subpopulação existe uma parcela com pouca possibilidade de eugravidar, por não serem sexualmente atiras ou fisiologicamente capazes de engravidar. Este ca- pí'tulo focalizará a população exposta à concepção. No Brasil, como na maioria das sociedades, o nascimento dos filhos ocorre geral- mente dentro do contexto de uniões. Estas uniões podem ser formais sancionadas por lei, ou informais - sancionadas pelos costumes. A época da primeira união pode ser um indicativo do inicio da vida reprodutiva. Entretanto, a formação de uma união pode ser conseqüência de uma gravidez, ao invés de a gravidez ser o resultado de uma união recente. Uma vez em união, muitos outros fatores adicionais determinam a exposição à concepção (e a demanda potencial por anticoncepcionais): infertilidade temporária ou permanente, freqüência do coito ou abstin6ncia de relações sexuais, amenorréia ou abs- tin6ncia p6s-parto. O conceito de exposição à concepção leva em consideração a capa- cidade fisiológica da mulher de conceber, assim como sua atividade sexual. Informação sobre a proporção de mulheres expostas à concepção torna-se, particularmente, impor- tante, porque nem toda mulher em união está exposta e não apenas as mulheres em união estão expostas. A amamentação e a abstinência sexual no pertodo p6s-parto contribuem para uma infertilidade temporária, protegendo a mulher contra uma posslvel gravidez. A du- ração da infertilidade pós-parto varia enormemante entre diferentes populações, in- fluenciando os nIveis de fecundidade. Assim, optou-se pela inclusão, neste capftulo, da análise sobre amamentação, abstinência e amenorr6ia pós-parto. 13 A análise do potencial reprodutivo da mulher brasileira é de grande relevfincia para as políticas e programas de planejamento familiar e saúde materno-infantil. A ida- de ao casar ou na qual se iniciam as relações sexuais, juntamente com o uso de anticon- cepcionais, determinam a incidéncia de gravidez na adolescencia. As medidas de expo- sição à concepção fora ou dentro de uma união podem orientar programas de planeia- mento'famil iar em direção às mulheres necessitadas desses serviços. Os níveis de ama- mentação são de interesse direto para a avaliação da saúde nas crianças. A nupcialidade e a infertilidade pós-parto, juntamente com a contracepção, constituem os mais impor- tantes determinantes diretos ou próximos da fecundidade. 2.2. ESTADO CIVIL ATUAL O estado civil atual foi coletado na PNSMIPF como informação básica para servir de subsidio nas mais diversas análises. A mulher foi questionada se, no momento da en- trevista, ela estava casada, vivendo em união consensual (maritalmente), separada, di- vorciada, viúva ou solteira. As opções eram lidas para a entrevistada, para assegurar sua compreensão de que o nosso interesse era tanto por uni~es formais como pelas infor- mais. Para as mulheres que declararam nunca terem sido casadas, perguntou-se se jã ti- nham vivido com um companheiro em uniões informais, já que as mulheres brasileiras que se separaram de uniões informais, consideram-se e são consideradas pela sociedade como solteiras. Nas anãlises deste estudo a mulher que respondeu que jã havia vivido com um companheiro informalmente foi considerada como separada. Cinqüenta e nove por cento das mulheres brasileiras entre 15 e 44 anos estão atualmente casadas ou em união. Trinta e quatro por cento são solteiras e os restantes sete por cento, separadas, divorciadas ou viúvas na época da entrevista. A distribuição percentual do estado civil atual, classificado por grupos de 5 anos, encontra-se na tabe- la 2.1. O casamento não pode ser considerado universal, no Brasil. Aos 30 anos, mais de 10% das mulheres ainda não se casaram, e este percenzual é de quase 5% por volta dos 44 anos de idade. No Brasil, as uniões consensuais representam 15% do total de uniões. Nove por cento das mulheres entrevistadas declararam viver em união consen- sual. Este tipo de união decresce com a idade: as uniões consensuais representam mais da metade de todas as uniões de mulheres com idade inferior a 20 anos; na faixa etá- ria de 20 a 24 anos elas perfazem um-quarto de rodas as uniões; e semente um-oitavo de rodas as uniões de mulheres acima de 35 anos de ídade. Isto indica que algumas mu- lheres iniciam sua vida conjugal em uniões informaís que, posteríormente, são legaliza- das ou dissolvidas. Sete por cento das mulheres entrevistadas não se encontravam em união, por es- tarem no momento separadas, divoreiadas ou viúvas. A proporção de mulheres nestas categorias, como é de se esperar, aumenta com a idade. Também a proporção das que vivenciaram a dissolução de uma união é provavelmente bem superior à apresentada na tabela, já que muitas haviam íniciado uma nova união, sendo consideradas como casa- das no momento da entrevista. Como o histórico dos casamentos não foí coletado na pesquisa, não foi possivel chegar a uma conclusão sobre a extensão da dissolução de uniões nem sobre a duração total das mesmas. 14 G r~tfico 1 Estado Civil Mulheres de 15-44 anos de idade PNSMIPF - Brasil, 1986 9% União Consensua l 1% Viúva \ 5% Separada/ Divorciada / I 5O% Casada 15 2.3. IDADE NO PRIMEIRO CASAMENTO Para todas as mulheres que declararam terem vivído pelo menos uma vez com um companheiro, foi perguntado o més e o ano em que ocorreu a primeira união. Caso a entrevistada não soubesse precisar o m~s e o ano, era perguntada sua idade na ocasião. Foi bastante enfatizado que esta data (ou idade) referia-se ao primeiro casamento, que podia não ser necessariamente o atual. A distribuição da idade ao casar é apresentada na tabela 2.2, segundo a idade atual da entrevistada, por grupos de cinco anos. Os grupos etários de 15 a 19 anos e de 20 a 24 anos foram omitidos, porque na faixa etáría de 15 a 19 anos menos da metade das mulheres estão casadas e no grupo de 20 a 24 anos é impossfvel saber a respeito da experiencia de todo o grupo, já que menos da metade das mulheres mais jovens deste grupo etário eucontram-se casadas ou unidas. Os resultados apresentados na tabela 2.2 mostram que a idade na primeira união é elevada. Menos de 4% das mulheres se casam antes dos 13 anos de idade, e menos de 40% estão casadas aos 20 anos. Por volta dos 25 anos de idade, 26% ainda não se casa- ram. A proporção de mulheres casadas, por grupo etário atual, mostra que a idade ao casar não mudou nos últ imos 20 anos, no Brasil. Obscrva-se que em cada grupo etário somente uma proporção pequena de mulheres estava casada antes dos 15 anos de ida- de. Também não foi observada uma diferença siguíficativa no percentual de mulheres que se casam antes dos 20 anos de idade, quando se comparam mulheres que casaram recentemente (de 25-29 anos de idade) com mulheres que se casaram há mais tempo (de 40-44 anos de idade). A idade mediana na primeira união, apresentada na últ ima coluna da tabela 2.2, é a ídade exata na qual metade das mulheres se casam. A idade mediana da mulher bra- sileira ao se casar é de 21,2 anos. A constiincia da idade mediana observada em cada coorte, mostra a estabil idade da idade na primeira união, ao longo do tempo. A tabela 2.3 mostra a idade mediana na primeira união, segundo a região, local de residéncia e grau de instrução da mulher. Comparando uma mesma coorte, pode- se observar diferenças de idade mediana na primeira união de acordo com as caracterís- ticas da mulher. Regionalmente, observa-se uma variação da idade ao casar. Para as mu- lheres de 25-29 anos de idade, a idade mediana na primeira união é de quase um ano a mais no Rio de Janeiro e em São Paulo, quando comparada com as outras regiões do País. A idade mais baixa na primeira união é encontrada nas áreas urbanas do Norte- Centro-Oeste. As mulheres das áreas rurais do País se casam mais cedo que as das áreas urbaoas (20,0 e 21,6 anos, respectivamente). O grau de instrução também exerce uma influencia na idade da primeira uníão. Mulheres com uma ínstrução maior tendem a postergar o casamento. A idade mediana na primeira união de mulheres que não fre- qüentavam escolas 6 de 19 anos; para aquelas com instrução menor ou igual ao Primá- rio completo é de quase 20 anos; e p~ra as com nlvel de instrução maior que o Primá- rio é de quase 23 anos Quando se compara a idade mediana na primeira união para coortes de idades su- cessivas, constata-se que em alguns subgrupos houve modificações nos últ imos tempos. Em São Paulo, no Sul e nas áreas urbanas do Norte-Centro-Oeste, a idade ao casar au- mentou de aproximadamente um ano. O oposto ocorreu no Rio de Janeiro e no Cen- tro-Leste, onde a idade na primeira união declinou. Não foi observada nenhuma mu- dança sistemática ao longo dos anos, segundo o local de residência e o ofvel de ínstru- ção. 16 GrQfico 2 Idade Mediana na primeira união Mulheres de 25-29 anos de idade PNSMIPF - Brasil, 1986 O Z H w D- Z W o o ~ ~ ~ = o 6 = 6 O a ~ Z z m ,,', i - O Z 22,7 19,0 19,6 19,7 j J z ~ w O O O Z ~ U O W o V A 17 2.4. EXPOSIÇÃO à CONCEPÇÃO Os programas de planejamento familiar podem ser melhor orientados quando se tem um conhecimento da população exposta à concepção. Na PNSMIPF, mais do que nas pesquisas anteriores, foi feito um esforço no sentido de se obterem maiores in- formações sobre a exposição à concepção. Consideram-se como mulheres expostas à concepção aquelas que estavam ovulan- do (determinado pela menstruação nas últimas seis semanas), que eram sexualmente ativas nas últimas quatro semanas e férteis. As mulheres são consideradas férteis se nos últimos 5 anos casaram-se ou tiveram um filho vivo ou usaram algum método anticon- cepcionai. Todas as mulheres solteiras que nunca tiveram um filho vivo, mas que ha- viam menstruado nas últimas seis semanas e eram sexualmente atiras, são também eon- sideradas expostas. Mulheres expostas à concepção incluem, pois, aquelas que estão usando a anticoncepção e também as mulheres presumivelmente fárteis que não estão usando métodos anticoncepcionais por uma razão ou outra: algumas querendo engravi- dar, nutras talvez por não gostarem dos métodos disponlveis e algumas ngç-ínotivadas suficientemente. As mulheres que não estão expostas à concepção estão sob determina- das condições que podem ser temporárias ou permanentes, inclusive o fato de estafem grávidas. A tabela 2.4 mostra a porcentagem de mulheres expostas à concepção, por esta- do civil e ídade. A proporção de mulheres expostas á concepção entre rodas as mulhe- res 6 de somente 46,0%. Entre as mulheres atualmente easadas ou em união, 72,0% es- tão expostas e para aquelas que não estão uoidas esta porcentagem ¿ bem mais baixa: 23,0% das mulheres separadas, viúvas ou divorciadas e somente 6,0% das mulheres que nunca estiveram unidas. Isto porque estes dois grupos são constituidos, na sua maioria, por mulheres que não são sexualmente atiras. As condições de não-exposição à concepção para as mulheres atualmente em união, por grupo etário, são apresentadas na tabela 2.5. Classificaram-s¢ quatro tipos distintos de condiç~es para a não-exposição, mas, por não serem as categorias mutua- mente excludentes (uma mulher poderia ser classificada tanto na categoria de subfértil quanto na de sexualmente inativa, nas últimas quatro semanas), optou-se pela classifi- cação hierárquica. Primeiramente, selecionaram-se mulheres que estavam grávidas ou em amenorréia ~ pós-parto e que, posteriormente, poderão tornar-se futuras usuárias da anticoncepção, passando para a categoria expostas à concepção. A segunda seleção foi das mulheres presumivelmente subférteis ou inférteis, pois são as que não usaram nenhum anticon- cepcional nos últimos 5 anos e não tiveram nenhum parto neste perlodo. Esta é prova- velmente uma estimativa cautelosa da verdadeira preval6ncia da infertilidade, porque algumas mulheres que são inférteis poderiam ter estado expostas à concepção por um período inferior a cinco anos, sendo, portanto, excluídas desta estimativa. A tabela 2.5 mostra que 17% das mulheres atualmente casadas esíão grávidas ou em amenorréia pós-parto (10% estão grávidas) e 5% são classificadas como subférteis. Como esperado, a proporção de mulheres grávidas ou em amenorréia decresce com a idade, enquanto a proporção de subférteis aumenta. A terceira categoria de mulheres não-expostas à concepção é constitufda pelas mulheres que não tiveram relações sexuais nas últimas quatro semanas. Este grupo cor- responde a 5% das mulheres atuaimente casadas ou em união, percentual este que eres- 18 2% Sem menst ruar nas ú l t imas 6 semanas 5% Sem vida sexual nas ú l t imas 4 semanss 17% Gr~vida/ Amenorréia f / 5% Subfér t i l Gr~ífico 3 Condição quanto à exposição à concepção Mulheres em união de 15-44 anos de idade PNSMIPF - Brasil, 1986 ce com a idade. Este percentual seria maior, caso tivéssemos começado a hierarquiza- ção por esta categoria, jã que algumas grávidas, mulheres no pós-parto e subférteis não tiveram relações sexuais neste período. As mulheres casadas incluídas nesta categoria são provavelmente aquelas mulheres cujos maridos estão temporariamente viajando ou doentes. Presumivelmente, algumas dessas mulheres estarão expostas à concepção, em alguma época no futuro. A outra categoria de n~o-expostas é constituída por mulheres que nio menstrua- ram nas últimas 6 semanas e que não foram classificadas em nenhuma das trés catego- rias anteriores. Elas perfazem 2% das mulheres atualmente casadas ou em união. Os 72% das mulheres expostas à concepção serão examinados em detalhes neste estudo. 19 Gráfico 4 Duração média da amamentação e insuscetibilidade pós-parto PNSMIPF - Brasil, 1986 [] AMAMENTAÇÃO • INSUSCETIBILIDADE POS-PARTO ~0 W LO W O O w - - ~ m W w m ,,~ ._1 Q ¿u ~ I-- Z O (~ Z tu 2 o tu < O ~ _J .d j tu (c z O O O ~- "0 (g z O tu g g _o o, ¢ ¢ ~IZ _ - - _ O ~ ~ V A 2.5. INFERTILIDADE POS-PARTO O periodo de infertilidade pós-parto diminui apreciavelmente a possibilidade de engravidar. Este período pode ser prolongado atrav6s da pr~.tica da amamentação, que 20 aumenta a duração da amenorréia pús-parto, retardando o retorno da ovulação, e pela prática da abstinéncia sexual pós-parto, que retarda o retorno da atividáde sexual após o nascimento. Na PNSMIPF, perguntou-se a todas as mulheres que tiveram pelo menos um filho após 19 de janeiro de 1981, se na época da entrevista estavam amamentando, se a menstruação já havia voltado e se elas já haviam retomado as relações sexuais. Essas in- formações, podem ser usadas para se estimar a duração da amamentação, da amenor- rúia e da abstinência sexual pús-parto e a insuscetibilidade pús.parto para os nascimen- tos mais reeentes. A insuscetibilidade pús-parto é o impacto conjunto da amenorréia e da abstinência sexual. ~ definida como o tempo entre o nascimento e o retomo da menstruação e da atividade sexual. Os resultados nas tabelas 2.6 e 2.7 são estimativas da condição atual da amamen- tação, amenorréia e abstinência, baseadas na situação atual da mãe e da criança no mo- mento da entrevista, ao invés da duração do aleitamento, amenorréia e abstinência re- portadas. A experiência demonstra que perguntando-se a respeito da duração as respos- tas apresentam uma considerável preferência por 3,6 ou' 12 meses. As tabulações basea- das na condição atual são, de uma maneira geral, mais confiáveis. As infonnaçúes sobre amamentação, amenorréia e abstinência pós-parto relativas a todos os nascimentos que ocorreram nos últimos 36 meses estão na tabela 2.6. Se a mulher neste periodo teve mais de um fílho, assume-se que ela não esteja mais amamentando o filho anterior e, obviamente, a ovulação recomeçou e foi retomada a atividade sexual. A segunda coluna da tabela 2.6 mostra o número de nascimentos a cada duração. Na terceira coluna está a proporção de crianças naseidas que ainda são amamentadas (*) a cada duração. A proporção de nascimentos relacionados às mulheres que estão em amenorréia, em abstinência pós-parto e em amenorréia e/ou abstinência (insuscetibi- lidade) pós-parto é mostrada na quarta, quinta e sexta colunas da tabela. Essas colunas foram construídas a partir da experiência de mulheres que tiveram nascimentos em períodos sucessivos no passado e são análogas à coluna lx em uma tá- bua de mortalidade. A duração mediana da amamentação, abstinência e insuscetibilidade pós-parto estão na penúltima linha da tabela. A duração mediana é aquela em que 50,0% das mu- lheres jã deixaram de amamentar seus filhos e voltaram a menstruar e a ter relações se- xuais. No caso da insuscetibilidade, a duração mediana é aquela em que em 50,0% das mulheres houve o retorno da menstruação e das relações sexuais. Os resultados da tabela 2.6 mostram que a maioria das mulheres, 83%, amamen- tam seus filhos durante o primeíro mis de vida. E~/tretanto, a proporção que segue amamentando declina rapidamente. Mais da metade das mulheres deixam de amamen- tar 6 meses após o parto (a duração mediana da amamentação é de 5,4 meses) e somen- te 17% das mulheres amamentam por mais de um ano. A duração mediana da amenorréia é de menos de tr~s meses. Esta duração é ligeí- ramente superior à duração da amenorréia na ausúncia da amamentação. Os períodos curtos de amenorrúia podem ser resultados não somente de uma curta duração da ama- mentação, mas também de um desmame parcial precoce. Na PNSMIPF coletaram-se in- (*) A amamentação nesta análíse inclui a amamentação total ou parcial. 21 fomlações sobre o tipo de amamentação total ou parcial - , mas uma análise mais aprofundada desses dados não será objeto deste estudo. No Brasil, as mulheres reassumem sua vida sexual logo após o parto. A duração mediana da abstinéncia sexual pós-parto é de somente 1,5 mes. O efeito conjunto do período da amenorrúia e da abstinencia é de 2,5 meses (du- ração mediana da insuscetibilidade pós-parto), período em que, depois do último nas- cimento, metade das mulhers já voltaram a menstruar e a atividade sexual já foi reto- mada, ficando estas mulheres novamente propensas a uma gravidez. Além disto, os re- sultados mostram que o período de infertilidade pós-parto tem uma maior influencia da duração da amenorréia pós-parto e da amamentação do que da prática de uma abs- tinúncia sexual prolongada. A duração média da amamentação, amenorréia, abstinéncia e insuseetibilidade pós-parto, segundo a região, local de residéncia e grau de instrução é apresentada na ta- bela 2.7. Essas estimativas foram calculadas usando-se o método de prevaléncia/inci- déncia, técnica muito utilizada em Epidemiologia e bastante semelhante à média de uma tábua de mortalidade. No método prevalúneia/incidéncia a duração média de uma doença ¿ a preval6ncia dividida pela incidéncia. O fenõmeno neste caso é a amamenta- ção (ou amenorréía ou abst!núncia ou insuscetibilidade). A prevaléncia é o número to- tal de crianças que estavam sendo amamentadas (ou mulheres em amenorréía ou as que ainda se abstém de relações sexuais) no momento da pesquisa. A incid6ncia é o número médio de nascimentos por mús baseado no número de nascímentos reportados como tendo ocorrido nos 36 meses anteriores à pesquisa. Observa-se uma diferença entre as duraç6es média e mediana, apresentando esta última valores menores. A duração média é aumentada em conseqü6ncia de longos pe- ríodos de amamentação, amenorrúia e abstin6ncia pós-parto de algumas mulheres. De- vido ao insuficiente número de casos em algumas categorias, torna-se impossível apre- sentar a mediana para os subgrupos, sendo assim apresentados os valores relativos das medias das diversas categorias que são de interesse para se fazer uma comparação. Na Região Nordeste, a duração média da amamentação é menor, enquanto que a maior duração é encontrada nas Regiões Centro-Leste e Norte-Centro-Oeste. As mulhe- res das áreas urbanas do Pais, e com um nlvel de instrução maior ou igual ao Primário completo, amamentam menos tempo seus filhos, em relação às mulheres das íu'eas ru- rais e com um nivel de instrução menor. Mulheres com menos de 30 anos de idade tam- bém amamentam metaos tempo seus filhos, em relação às mulheres mais velhas. Preocupados com o declínio das taxas de aleitamento que vinha ocorrendo o Mi- nistério da Saúde, com o apoio do Ministério da Previdéncia Social, iniciou em março de 1981 uma campanha nacional visando sensibilizar, reinformar e, conseqüentemente, reavivar a prática do aleitamento materno no Brasil. Comparando a duração média da amamentação baseada nos dados da PNSMIPF com dados de estudos feitos anterior- mente, a nível estadual ou local, observa-se que houve um aumento na duração da ama- mentação (1). Inegavelmente, uma maior duração da amamentação está contribuindo para um aumento do bem-estar das crianças. No entanto, pode-se considerar que seu efeito so- bre a fertilidade e a fecundidade é ainda pequeno. No Brasil, a amamentação e a absti- (1) 22 Anderson, J. J. Differentials in Breastfeeding and Post-Partum Amenorrhea ín Northeastern Brazil. U. S. Department of Health and Human Services, Public Health Servíce, Centers for Dísease Control, 1982, Doc. n ° 1205 g. a~ncia sexual são responsáveis somente por um pequeno aumento do período de infer- tilidade pós-parto. A duração média do período de insuscetibilidade pós-parto é de 5,6 meses. Na auséncia do uso da anticoncepção este breve periodo de insuscetibilidade contribuiria somente com um curto intervalo entre os nascimentos. A duração da insuscetibilidade pés-parto varia pouco entre os diversos subgrupos, com exceção das Regiões Centro- Leste e Norte-Centro-Oeste. Uma maior média da amamentação entre estas mulheres (13,2 e 12,8 meses, respectivamente), assim como um maior tempo de abstin6ncia pós- parto entre as mulheres da Região Norte-Centro-Oeste estende o período de insusceti- bilidade p6s-parto de 1,5 para 2,5 meses, dando uma maior proteção contra uma outra gravidez imediatamente após o último nascimento. De fato, pode-se esperar uma alta fecundidade se o período de infertilidade pós- parto ¢ muito curto. No entanto, estes perlodos de infertilidade pós-parto podem Ser compensados com o uso da anticoncepção. Este tipo de consideração é particularmen- te relevante para as mulheres sem nenhuma instrução, das áreas rurais e da Região Nor- deste, que tem os menores períodos de infertilidade pós-parto e, geralmente, encon- tram maiores obstáculos para a adoção da anticoncepção, como será discutido poste- riormente neste estudo. 3. Fecundidade 3.1. INTRODUÇÃO As estimativas dos niveis, diferenciais e tendéncias da fecundidade consistem em um dos principais objetivos da PNSMIPF. Ao lado do interesse demográfico a respeito dos dados da fecundidade, o conhecimento do padrão reprodutivo das mulheres brasileiras é fundamental para a avaliação do efeito do planejamento familiar na assis- téncia aos casais relativa ao controle do número de filhos e à época propícia aos nasci- mentos. Dois tipos de dados sobre fecundidade são coletados na PNSMIPF. Primeiramen- te, as entrevistadas são questionadas sobre o número total de filhos nascidos vivos. O número total de crianças nascidas é determinado através de perguntas separadas sobre o número de filhos e filhas vivendo com a entrevistada, vivendo em outra localização e filhos e filhas que já morreram. A experiência demonstrou que esta seqüéncia de ques- tionamento, com o objetivo de diminuir os erros de memória da entrevistada, produz informaçSes bastante confiáveis nas diversas faixas etárias, com exceção talvez das mu- lheres mais velhas. Os dados sobre filhos nascidos vivos refletem as tend6ncias da fe- cundidade nos filtimos vinte e cinco anos, assim como fornecem um ponto de referén- cia para a análise da fecundidade atual. As questões sobre filhos nascidos vivos também fornecem subsidios para o histórico de nascimentos, produzindo dados para serem comparados e checados, na hora da entrevista, com o número de eventos reportados. O segundo tipo de informação sobre fecundidade é obtido através da história completa de todos os nascimentos das mulheres entrevistadas. O histórico dos nasci- mentos inclui informações sobre sexo, data de nascimento, condição de sobrevivéncia e idade na Cpoca da entrevista, idade ao falecer - para as crianças que morreram - e se 23 a~ncia sexual são responsáveis somente por um pequeno aumento do período de infer- tilidade pós-parto. A duração média do período de insuscetibilidade pós-parto é de 5,6 meses. Na auséncia do uso da anticoncepção este breve periodo de insuscetibilidade contribuiria somente com um curto intervalo entre os nascimentos. A duração da insuscetibilidade pés-parto varia pouco entre os diversos subgrupos, com exceção das Regiões Centro- Leste e Norte-Centro-Oeste. Uma maior média da amamentação entre estas mulheres (13,2 e 12,8 meses, respectivamente), assim como um maior tempo de abstin6ncia pós- parto entre as mulheres da Região Norte-Centro-Oeste estende o período de insusceti- bilidade p6s-parto de 1,5 para 2,5 meses, dando uma maior proteção contra uma outra gravidez imediatamente após o último nascimento. De fato, pode-se esperar uma alta fecundidade se o período de infertilidade pós- parto ¢ muito curto. No entanto, estes perlodos de infertilidade pós-parto podem Ser compensados com o uso da anticoncepção. Este tipo de consideração é particularmen- te relevante para as mulheres sem nenhuma instrução, das áreas rurais e da Região Nor- deste, que tem os menores períodos de infertilidade pós-parto e, geralmente, encon- tram maiores obstáculos para a adoção da anticoncepção, como será discutido poste- riormente neste estudo. 3. Fecundidade 3.1. INTRODUÇÃO As estimativas dos niveis, diferenciais e tendéncias da fecundidade consistem em um dos principais objetivos da PNSMIPF. Ao lado do interesse demográfico a respeito dos dados da fecundidade, o conhecimento do padrão reprodutivo das mulheres brasileiras é fundamental para a avaliação do efeito do planejamento familiar na assis- téncia aos casais relativa ao controle do número de filhos e à época propícia aos nasci- mentos. Dois tipos de dados sobre fecundidade são coletados na PNSMIPF. Primeiramen- te, as entrevistadas são questionadas sobre o número total de filhos nascidos vivos. O número total de crianças nascidas é determinado através de perguntas separadas sobre o número de filhos e filhas vivendo com a entrevistada, vivendo em outra localização e filhos e filhas que já morreram. A experiência demonstrou que esta seqüéncia de ques- tionamento, com o objetivo de diminuir os erros de memória da entrevistada, produz informaçSes bastante confiáveis nas diversas faixas etárias, com exceção talvez das mu- lheres mais velhas. Os dados sobre filhos nascidos vivos refletem as tend6ncias da fe- cundidade nos filtimos vinte e cinco anos, assim como fornecem um ponto de referén- cia para a análise da fecundidade atual. As questões sobre filhos nascidos vivos também fornecem subsidios para o histórico de nascimentos, produzindo dados para serem comparados e checados, na hora da entrevista, com o número de eventos reportados. O segundo tipo de informação sobre fecundidade é obtido através da história completa de todos os nascimentos das mulheres entrevistadas. O histórico dos nasci- mentos inclui informações sobre sexo, data de nascimento, condição de sobrevivéncia e idade na Cpoca da entrevista, idade ao falecer - para as crianças que morreram - e se 23 os sobreviventes vivem ou não com a entrevistada. Estes dados s[o uti l izados para calcular as medidas de fecundidade para períodos mais recentes e, também, no passado. São também fontes para as estimativas diretas de mortal idade infantil, apresentadas no ca- pítulo 8. 3.2. FECUNDIDADE ATUAL Esta análise da fecundidade inicia-se com a apresentação das taxas de fecundida- de total a partir de 1980 (tabela 3.1). A taxa de fecundidade total (TFT)cons is te no número médio de fi lhos que uma mulher pode ter até o final de sua vida reprodutiva, caso sejam mantidas as atuais taxas específicas de fecundidade. A estimativa da fecun- didade atual no Brasil, baseada nos nascimentos de 1983-1986 e centrada em 1984, é de 3,5 filhos por mulher. Devemos ressaltar que esta TFT é comparável com as taxas encontradas na PNAD de 1984 (1). t~ importante observar as variações regionais e sócio-econõmicas das taxas de fe- cundidade no Brasil. As mulheres das áreas rurais (TFT = 5,0) tém em média dois fi- lhos a mais que as mulheres das áreas urbanas. A fecundidade é mais alta no Nordeste (5,2) e mais baixa no Rio de Janeiro (2,6). A fecundidade em São Paulo e no Sul é, também, relativamente baixa (2,9 e 2,8, respectivamente). Mulheres da Região Centro- Leste podem esperar ter em média um pouco mais que 3 fi lhos (3,1), enquanto que as mulheres da área urbana do Norte-Centro-Oeste tém em média 3,6 filhos. Existe também um significativo diferencial de fecundidade, segundo o grau de instrução da mulher. O número de filhos decresce progressivamente, conforme o au- mento da instrução. Mulheres que possuem mais do que o Primário completo, t~m em média 2,5 filhos, enquanto que mulheres sem nenhuma instrução túm quatro filhos adicionais, perfazendo um total de 6,5 filhos. Comparando as taxas de fecundidade atuai com as taxas para os tr~s anos ante- riores, observa-se um declínio da fecundidade nos últ imos tempos (*). No total, a fe- cundidade decresceu de 4,3 para 3,5 filhos por mulher, representando um declínio de 18% em um período de 3 anos. A fecundidade declinou em todos os subgrupos da população brasileira, mas em termos absolutos o maior declinio ocorreu entre os grupos que apresentavam uma fe- cundidade mais alta: mulheres das áreas rurais e mulheres da Região Nordeste, onde a taxa de fecundídade total decresceu mais de um fi lho por mulher nos últ imos 3 anos. (1) Oliveira, LA.P.; Silva, N.L.P. "Tendências da fecundídade nos primeiros anos da década de 80". Anaís do V Encontro Nacional de Estudos Populacíonais, vol. 1, São Paulo, 1986, pp. 213. í*) 24 As mulheres mais velhas íncluídas na pesquísa tinham 44 anos de ídade na época da entrevís- ta. Para o período de 1980-1982 estas mulheres tínham 41 anos de idade. Em conseq~~ncia disto, n~o é possível calcular a taxa específica de fecundidade, segundo a idade da mulher, da maneira usual (nascimentos/mulher anos de exposição), para o grupo etírío 40-44 anos, em 1980-1982. Assumiu-se que o padrão de fecundidade para mulheres de 40-44 anos entre estes dois períodos era o mesmo que para mulheres de 35-39 anos. A taxa específica de fecundidade para mulheres de 40-44 anos para o período de 1980-1982 foi calculada ajustando-se a taxa específica de fecundidade das mulheres de 40-44 anos, em 1983-1986, pela razão entre a taxa específica de fecundidade do grupo etárío 35-39 anos, em 1980- 1982, e a taxa específica de fecundidade de mulheres 35-39 anos, em 1983-1986. Gráfico 5 Taxa de fecundidade total (TFT) 1983-1986 Mulheres de 15-44 anos de idade PNSMIPF - Brasil, 1986 TFT 7 ¿ 5 4 3 2 l II O Z m uJ w ~ '~ "-J ~ O ~- 6 ~ 6 Z Z o ~ ~, O Z ~E3 03 O LN i -J uJ = 8 8 ~ ° O O O 0_ i~ 0_ V A 2.5 3.3. TENDI~NCIA DA TAXA DE FECUNDIDADE A tabela a seguir mostra a tend6ncia da fecundidade no Pais e nas regíões nos úl- tímos 30 anos. As taxas de fecundidade de 1950 a 1980 são estimativas baseadas nos Censos Demográficos e na PNAD. Para o período de 1983-1986, mostrado na última coluna da tabela, as taxas de fecundidade são baseadas na PNSMIPF. TENDÊNCIA DA FECUNDIDADE BRASIL, 1950-1986 Taxa de Fecundidade Total (TFT) 1950 1970 1976 1980 1983-86 BRASIL 6,3 5,8 4,4 4,3 3,5 LOCAL DE RESIDI~NCIA Urbano 4,7 4,6 3,6 3,6 3,0 Rural 7,7 7,7 6,4 6,4 5,0 REGIÃO Rio de Janeiro 4,4 4,3 3,9 2,9 2,6 São Paulo 4,5 4,0 3,2 3,2 2,9 Sul 6,0 5,5 4,2 3,6 2,8 Minas Geraís/Espírito Santo 6,9 6,3 4,5 4,3 3,1 I'l Nordeste 7,5 7,6 6,3 6,1 5,2 Norte-Centro-Oeste 7,1 7,1 5,8 3,61 «') (") Inclui o Distrito Federal, Somente áreas urbanas. FONTES: 1950, 1970, 1976 e 1980 dados do Censo Demográfico e da PNAD. 1983-1986 dados da PNSMIPI. Uma outra maneira de se observar as tend6ucias da fecundidade consiste em comparar a taxa de fecundidade total (TFT) para o periodo mais recente e o número médio de filhos nascidos vivos de mulheres de 40.44 anos (tabela 3.1 ). Mulheres de 40- 44 anos, geralmente, já completaram sua vida reprodutiva, e o número de filhos nasci- dos dessas mulheres é uma medida do nível da fecundidade que prevaleceu no passado. Estas duas medidas de fecundidade mostram um grande declínio na fecundidade do Brasil nus últimos trinta anos. Para o Pais como um todo, a taxa de fecundidade total teve um declínio de 44%. A comparação com as taxas de fecundidade atuais mostra que as mulheres atualmente em idade reprodutiva estão tendo pelo menos um filho a menos que as mulheres em idade reprodutiva de 10-15 anos anteriores à pesquisa. Em alguns subgrupos da população o declínio da fecundidade aparece como uma tend6ncia estável. Nas áreas urbanas e em todas as regiões do País, exceto no Nordeste, observa-se um constante declínio nas taxas de fecundidade. O declínio da fecundidade parece ser um fenÕmeno mais recente nas áreas rurais e na Região Nordeste. Em rela- ção à instrução da mulher, torna-se difícil tirar conclusões sobre a tend6ncia da fecun- didade entre os diversos grupos de instrução. Recentemente, houve uma melhoria na 26 Gr~ífico 6 Taxa de fecundidade por grupos de idade Mulheres de 15-44 anos de idade PNSMIPF - Brasil, 1986 LO @@@" W W I .J 2@@- 03 t~ 2110- t~ I@B- O O- CO O I@0" Z W I--4 ti t J3 Z 1@-19 111-14 ANOS ANTERIORES À PESQUISA - - 11--4 5 -9 Im-14 -e- I@-19 15-1g 2@-24 2f i -29 311-34 @5-39 411-44 IDADE NA ~POCA DO NASCIMENTO cobertura do sistema educacional do País, resultando em uma considerável mudança na composição dos grupos educacionals. 3.4. PADRÕES DA TAXA ESPECI'FICA DE FECUNDIDADE A taxa específica de fecundidade, segundo a idade da mulher, ¿ a razão entre os nascimentos em um grupo de 5 anos de idade em um intervalo determinado de tempo e o número total de mulheres - anos passados neste grupo et¿rio neste intervalo de tem- * po. Essa proporção é computada por 1.000 mulheres-anos de exposição. As taxas s~ro 27 multiplicadas por 5 (sendo cinco o número de idades em cada grupo etário) e somadas para se obter a taxa de fecundidade total (TFT). Como pode ser visto na primeira coluna da tabela 3.2, a atual taxa específica de fecundidade é maior para mulheres de 20-24 anos de idade e ligeiramente inferior para mulheres de 25-29 anos, e a partir dai, declina mais abruptamente, sendo este padrão de fecundidade indicativo de um apreciável grau de controle de fecundidade, que cres- ce com a idade da mulher. 3.5. TENDI~NCIA DA TAXA ESPECI'FICA DE FECUNDIDADE Os dados do histórico de nascimentos são utilizados para computar as taxas es- pecificas de fecundidade para diferentes períodos, e permitem analisar a tendencia da fecundidade por idade. Quanto mais se recua no tempo, mais incompleta fica a relação das taxas específicas de fecundidade, porque na pesquisa foram incluídas mulheres so- mente at~ 44 anos de ídade. Por exemplo, é impossivel obter diretamente a estimativa da fecundidade, para mulheres do grupo etário de 4044 anos, para um período de tempo maior que 5 anos precedente à pesquisa. Um resultado interessante mostrado na tabela 3.2 é que o padrão das taxas es- pecíficas de fecundidade modificou-se nos últimos 20 anos. Mais de 10 anos atrás, o grupo constituido por mulheres de 25-29 anos apresentava a mais alta taxa de fecundi- dade. Essa situação modificou-se e atualmente a maior taxa de fecundidade é observa- da em mulheres pertencentes ao grupo etário de 20-24 anos. Além disso, o declínio nas taxas específicas por idade é mais pronunciado em mulheres mais velhas. Embora a fecundidade tenha declinado consideravelmente entre mulheres acima de 20 anos de idade, o tipo de mudança observado no padrão das taxas específicas su- gere que um aumento no uso de anticoncepcionais, no mesmo período, concentrou-se em mulheres com mais de 25 anos de idade. 1~ importante notar que não houve nenhum declínio da fecundidade entre as mu- lheres mais jovens (15-19 anos de ídade). De acordo com as taxas atuais, duas em cada 5 mulheres nesta faixa etária deverá ter um f'dho ao chegar à idade de 19 anos. Propor- cionalmente, a contribuiçffo da fecundidade do grupo de 15-19 anos para a ta~a de fe- cundidade total, aumentou. Torna-se claro que a fecundidade das mulheres mais jovens dera ser um fator importante no desenvolvimento de políticas e programas de planeja- mento familiar. A atividade sexual e a utilização de métodos anticoncepcionais entre essas mulheres (e também para mulheres de 20-24 anos de idade) será discutida no capítulo 7. 3.6. FECUNDIDADE ACUMULADA O número de filhos nascidos vivos, ou a paridade atual, é uma medida de fecun- didade que não faz referencia ao tempo da fecundidade das mulheres individualmente, mas representa a fecundidade acumulada nos últimos 30 anos. A tabela 3.3 mostra a distribuição das mulheres por idade atual e paridade. No quadro superior estão todas as mulheres e o inferior é restrito às mulheres atualmente casadas ou em união. Para rodas as mulheres, o número médio de filhos nascidos vivos é 2. Quase 40% das mulheres não tém filhos e 30% tém entre 1 e 2 filhos, 18% tém 3 ou 4 f'dhos e 12% tém mais de 4 filhos. O número médio de filhos nascidos vivos para mulheres atual- mente unidas é de 3,1. Menos de 10% de mulheres em união não tem filhos, 43% tem de 1 a 2 f'dhos, 28% tém de 3 a 4 filhos e mais de 20% tem mais do que 4 filhos. 211 A proporção de mulheres sem filhos entre mulheres de 40-44 anos 6 de 9%, quando se consideram rodas as mulheres, e de 5%, entre mulheres atualmente em união. Esta última porcentagem indica um significativo grau de lhfertilidade primária, que geralmente 6 em torno de 3 a 5 por cento. A proporção de mulheres que reporta- ram que não tinham filhos 6 maior entre mulheres atualmente easadas ou em união de 40-44 anos de idade do que nos grupos de 30-34 e 35-39 anos. Isto, talvez, reflita uma omissão de nascimentos reportados nos grupos de mulheres mais velhas, sendo na rea- lidade o n[vel de infertilidade primária um pouco mais baixo. A comparação da paridade de todas as mulheres com a paridade das mulheres atualmente em união, mostra o efeito do casamento na fecundidade. Nos grupos etá- rios mais jovens a diferença é relativamente grande, já que a maioria das mulheres nes- tas faixas etárias são solteiras e, como foi discutido no capítulo anterior, não estão ex- postas à concepção. A diferença diminui com o aumento da idade e à medida que as mulheres se casam. Esta diferença apresentada entre as mulheres com mais idade, refle- te o efeito de uma pequena proporção de mulheres mais velhas que nunca se casaram e o efeito da dissolução do casamento na fecundidade. Um outro aspecto do possivel efeito do casamento na fecundidade 6 a idade da mulher ao casar. Como pode ser visto na tabela 3.4, a idade ao casar tem um significati- vo efeito na fecundidade completa. Mulheres que se casaram antes de 15 anos t6m em m6dia 4,5 filhos, em contraste com mulheres que se casaram depois dos 20 anos de ida- de, cuja m6dia é de 3 filhos. Na faixa de casamentos de curta duração (0-4 e de 5-9 anos) nao hã diferença na fecundidade por idade ao casar. Isto indica que a re- produção inicia-se logo após o casamento, independentemente da idade da mulher ao casar. Para casamentos de mais longa duração (10 anos ou mais) o número médio de fi- lhos nascidos vivos começa a diminuir à medida que a idade ao casar aumenta. Uma fe- cundidade mais baixa resulta tanto da diminuição da fertilidade, já que mulheres que se unem mais velhas t6m uma fertilidade natural mais baixa, como tamb6m da maior utilização de anticoncepcionais, se as mulheres que se casam mais tarde forem mais propensas a controtar sua fecundidade. 3.7. IDADE NA ÉPOCA DO PRIMEIRO NASCIMENTO No Brasil, a idade da mulher na época do primeiro nascimento encontra-se forte- mente associada à idade ao casar-se: a idade mediana ao casaT-se á de 21,2 anos e a ida- de mediana no primeiro nascimento é de 22,4 anos (tabela 3.5). Como foi sugerido no capitulo anterior, embora a direção da relação não seja sempre clara, a primeira união e o nascimento do primeiro filho são fatores fortemente correlaeionados. Uma compa- ração de coortes na tabela 3.5 mostra que, para todas as mulheres da amostra, não hou- ve modifcação na idade da mulher na 6poca do primeiro nascimento nos últimos 20 anos. Estes resultados são consistentes com os diseutidos no eapltulo 2, onde eonstata- se que não foram encontradas modifieações na idade ao casar nos anos mais reeentes. A idade mediana no primeiro nascimento, segundo local de residencia, região e grau de instrução da mulher, é mostrada na tabela 3.6. Diferenças entre os subgrupos podem ser encontradas comparando-se as idades dentro de uma mesma coorte nos di- versos subgrupos. As tendências ao longo do tempo podem ser vistas comparando-as as diferentes coortes de idade com alguma característica especifiea. 2g Mais uma vez, verifica-se que a idade da mulher na época do primeiro nascimen- to encontra-se fortemente associada com a idade ao casar-se. Com exceção de São Pau- lo, a idade no primeiro nascimento é em geral 2 anos ap6s a idade ao easar-se. As mulheres atualmente com 25-29 anos de idade, das áreas urbanas, no Rio de Janeiro e em São Paulo, e mulheres com instrução maior que o Primário completo, iniciam a re- produção 1 a 3 anos mais tarde que mulheres das áreas rurais, mulheres das Regiões Centro-Leste, Nordeste e do Norte-Centro-Oeste, e mulheres com grau de instrução mais baixo. Uma comparação entre a idade mediana da mulher na época do nascimento, em diferentes coortes de idade, indica que alguns subgrupos experimentaram uma mudan- ça na idade no primeiro nascimento. Na Região Sul e nas áreas urbanas do Norte-Cen- tro-Oeste a idade no primeiro nascimento aumentou aproximadamente um ano. O oposto ocorreu no Centro-Leste, Nordeste e, em menor proporção, nas áreas rurais em geral, onde a idade da mulher na época do primeiro nascimento diminuiu. A idade no primeiro nascimento declinou entre mulheres com alguma instrução, mas não houve mudanças em relação à idade no primeiro nascimento entre os níveis de instrução mais baíxos e os mais altos. 4. Anticoncepção 4.1. INTRODUÇÃO A prevaléncia do uso de métodos anticoncepcionais constitui um dos mais im- portantes determinantes próximos da fecundidade. No Brasil, devido à evidéncia de um recente decllhio na fecundidade, ele adquire um papel de particular signific~eia. A PNSMIPF é o primeiro levantamento feito a nlvel nacíonal no qual coletaram-se dados a respeito da anticoncepção. Neste capítulo, ser,~ discutida e analisada a prãtica contraceptiva adotada pelas mulheres em idade fértil, que inclui o conhecimento de métodos anticoncepcionals, o conhecimento e a utilização das fontes de obtenção, o uso de métodos no passado e o uso atual. Também são considerados aqui aspectos relacionados à adução da contracepção, como as razões pessoais para o não-uso de métodos e a intenção de uso no futuro para o grupo de mulheres que não estão usando métodos anticoncepcionais. 4.2. CONHECIMENTO DE M~TODOS O conhecímento de métodos anticoncepcionais pode ser visto como uma condi- ção para o uso da anticoncepção. As perguntas a respeito do conhecimento de anticon- cepcionais se referem a terem ouvido falar de algum método especlfico e não ao conhe- cimento de como usá-los. Na PNSMIPF a entrevistadora indaga quais são os métodos de planejamentn fa- ri'filiar que a entrevistada conhece, sem citfi-los. Estas respostas são anotadas e classifi- cadas como conhecimento do método "sem ajuda". Em seguida, todos os métodos não citados espontaneamente pela entrevistada são enumerados pela entrevistadora e as res- postas são classificadas sob o desiguativo de conhecimento "com ajuda". Evita-se des- 30 Mais uma vez, verifica-se que a idade da mulher na época do primeiro nascimen- to encontra-se fortemente associada com a idade ao casar-se. Com exceção de São Pau- lo, a idade no primeiro nascimento é em geral 2 anos ap6s a idade ao easar-se. As mulheres atualmente com 25-29 anos de idade, das áreas urbanas, no Rio de Janeiro e em São Paulo, e mulheres com instrução maior que o Primário completo, iniciam a re- produção 1 a 3 anos mais tarde que mulheres das áreas rurais, mulheres das Regiões Centro-Leste, Nordeste e do Norte-Centro-Oeste, e mulheres com grau de instrução mais baixo. Uma comparação entre a idade mediana da mulher na época do nascimento, em diferentes coortes de idade, indica que alguns subgrupos experimentaram uma mudan- ça na idade no primeiro nascimento. Na Região Sul e nas áreas urbanas do Norte-Cen- tro-Oeste a idade no primeiro nascimento aumentou aproximadamente um ano. O oposto ocorreu no Centro-Leste, Nordeste e, em menor proporção, nas áreas rurais em geral, onde a idade da mulher na época do primeiro nascimento diminuiu. A idade no primeiro nascimento declinou entre mulheres com alguma instrução, mas não houve mudanças em relação à idade no primeiro nascimento entre os níveis de instrução mais baíxos e os mais altos. 4. Anticoncepção 4.1. INTRODUÇÃO A prevaléncia do uso de métodos anticoncepcionais constitui um dos mais im- portantes determinantes próximos da fecundidade. No Brasil, devido à evidéncia de um recente decllhio na fecundidade, ele adquire um papel de particular signific~eia. A PNSMIPF é o primeiro levantamento feito a nlvel nacíonal no qual coletaram-se dados a respeito da anticoncepção. Neste capítulo, ser,~ discutida e analisada a prãtica contraceptiva adotada pelas mulheres em idade fértil, que inclui o conhecimento de métodos anticoncepcionals, o conhecimento e a utilização das fontes de obtenção, o uso de métodos no passado e o uso atual. Também são considerados aqui aspectos relacionados à adução da contracepção, como as razões pessoais para o não-uso de métodos e a intenção de uso no futuro para o grupo de mulheres que não estão usando métodos anticoncepcionais. 4.2. CONHECIMENTO DE M~TODOS O conhecímento de métodos anticoncepcionais pode ser visto como uma condi- ção para o uso da anticoncepção. As perguntas a respeito do conhecimento de anticon- cepcionais se referem a terem ouvido falar de algum método especlfico e não ao conhe- cimento de como usá-los. Na PNSMIPF a entrevistadora indaga quais são os métodos de planejamentn fa- ri'filiar que a entrevistada conhece, sem citfi-los. Estas respostas são anotadas e classifi- cadas como conhecimento do método "sem ajuda". Em seguida, todos os métodos não citados espontaneamente pela entrevistada são enumerados pela entrevistadora e as res- postas são classificadas sob o desiguativo de conhecimento "com ajuda". Evita-se des- 30 ta forma a subestimação do conhecimento de métodos, em caso de somente perguntas abertas, sem citá-los. Na análise que se segue sobre o conhecimento de métodos combi- naram-se as respostas dadas "sem ajuda" e "com ajuda". Noventa e nove por cento das mulheres declararam conhecer pelo menos algum método anticoncepcional. Os resultados na tabela 4.1 índícam que o conhecimento de métodos anticoncepcionais no País é universal e não apresenta uma variação significati- va com a idade da mulher. Não foram observadas também diferenças marcantes em re- lação ao conhecimento de métodos, quando se consideram todas as mulheres ou so- mente as casadas ou em união. Os métodos mais conhecidos são a pllula e a esterilização feminina, sobre os quais 98% e 92% das mulheres, respectivamente, já haviam ouvido falar. Estes dois mé- todos, como veremos a seguir, são igualmente os métodos mais usados. Em seguida vem o condon, o ritmo/tabela, o DIU e o coito interrompido, métodos conhecidos por mais de 60,0% das mulheres. 4.3. CONHECIMENTO DAS FONTES DE OBTENÇÃO Na PNSM1PF perguntou-se às mulheres que conheciam algum método anticon- cepcional se sabiam onde obter tal método ou ínformação sobre ele. I~ importante sa- lientar que determinadas fontes mencionadas pelas mulheres não implica necessaria- mente em que o método em questão esteja disponível no local da fonte citada. A porcen- tagem que menciona alguma fonte varia de 62% no caso do DIU a 93% para a pílula, que é o método mais conhecido (tabela 4.2). A rede particular, composta de médicos, clínicas e hospitais particulares, predo- mina como fonte de obtenção para os métodos clinicos, como o DIU, a esterilização feminina e a masculina. A farmácia foi o local mais apontado para métodos que reque- rem um suprimento periódico, como é o caso da pílula, do condon, das injeções e dos métodos vaginais. Para os demais métodos, como no caso do diafragma, as fontes re- portadas pelas mulheres que conhecem o método foram a rede particular e a farmácia. Para os métodos de abstinencia periódica (ritmo/tabela e Billings) as principais fontes de informação sobre estes métodos foram reportadas como sendo os amigos/parentes e médico/hospital/clínica particular. As instituições governamentais, incluindo Secreta- ria Estadual de Saúde e Previdencia Social são pouco representativas no conhecimento das mulheres de fontes de obtenção de métodos reversíveis. Entretanto, a Previd¢n- cia Social foi a segunda mais importante fonte identificada para a possível obtenção da esterilízação feminina. Observa-se que entre as mulheres que conhecem métodos existe uma proporção sígnificativa que não sabe a fonte de obtenção de alguns, como é o caso do DIU e do diafragma, em que mais de um-terço não sabe onde recorrer para obter tais métodos. Dos dois métodos mais conhecidos - a pflula e a esterilização feminina - 7% e 13%, respectivamente, declararam não conhecer a fonte de obtenção. 4.4. USO DE MI~TODOS ANTICONCEPCIONAIS NO PASSADO Para cada método anticoneepcíonal reportado como conhecido, perguntou-se às mulheres entrevistadas se já o haviam usado alguma vez. Esta informação est~í na tabela 4.3 em detalhes, para todas as mulheres e para as mulheres que se encontram atualmen- te casadas ou em união. Em termos gerais, verifica-se que existe uma porcentagem sig- 31 nificativa de mulheres que usam ou já usaram algum método: 60%, quando se conside- ram rodas as mulheres, e 86% das mulheres atualmente casadas ou em união. Observa- se que, na faixa etária de 15-19 anos do grupo de todas as mulheres, apenas 12% decla- raram que já haviam usado algum método, enquanto que a porcentagem para as mulhe- res casadas nesta mesma faixa etária é bem mais alta (72%), levando a concluir que o uso de anticoncepcionais no passado entre mulheres que não estão unidas, especial- mente as mais jovens, não é alto. Entre o grupo de mulheres atualmente casadas ou em união, a experiéncia com algum método anticoncepcional é grande, ressaltando-se o grupo etário de 30-34 anos de idade, onde 92% das mulheres usam ou já usaram algum método. De certa forma, isto evidencia um espaçamento entre os nascimentos e tam- bém uma prática de limitar o número de filhos. Entre as mulheres atualmente casadas ou em união, a pflulaé, sem dúvida, o mé- todo que já foi mais usado, vindo após o coito interrompido, a esterilização feminina, o condon, o ritmo/tabela, mas com prevaléncias de uso no passado bem menor que a p[lula. A porcentagem de mulheres casadas que já usaram alguma vez a pílula, que é um método reversivel, varia pouco com a idade, aumentando até os 25-29 anos e depois di- minuindo nos grupos etários constituídos por mulheres mais velhas. Já a porcentagem de mulheres que recorreram à esterilização, um método irreversível, varia notadamente com a idade, existindo uma maior prevalência entre mulheres com mais de 30 anos de idade. Com relação ao coito interrompido, condon e ritmo/tabela, a porcentagem de mulheres casadas que já usaram alguma vez estes métodos aumenta com a idade, atin- gindo um máximo no grupo etário de 30-34 anos e decrescendo um pouco nos demais grupos. Em geral, observa-se que no passado mulheres mais velhas contaram mais com m~todos considerados menos efetivos, talvez pela falta de conhecimento ou dificulda- de de acesso aos métodos mais eficazes. 4.5. USO PELA PRIMEIRA VEZ DE MI~TODOS ANTICONCEPCIONAIS A tabela 4.4 mostra a porcentagem de mulheres por número de filhos vivos quan- do usaram pela primeira vez algum método anticoncepcional, segundo a idade atual. Esta tabela permite importantes considerações a respeito da mudança de comportamen- to no que diz respeito ao uso de métodos anticoncepcionais. O grupo etário 15-19 anos foi exclutdo das análises porque somente 12% das mulheres pertencentes a este grupo já haviam tido alguma experiéncia com o uso de anticoncepcionais e, além disto, é um grupo que está iniciando a vida reprodutiva. A análise torna-se mais consistente focali- zando-se o grupo de mulheres mais velhas, que t~m uma maior experiEncia com o uso de anticoncepcionais e um número maior de filhos. Nota-se que quanto maior o con- trole da fecundidade, menor a paridade. Aproximadamente, metade das mulheres per- tencentes às faixas etárias de 20-24 e 25-29 anos começaram a usar algum método quando ainda não tinham filhos. Oitenta por cento das mulheres pertencentes as faixas etárias 20-24 e 25-29 anos já haviam feito uso de algum método anticoncepcional depois do nascimento do segun- do filho, porcentagem que decresce para as demais coortes: somente metade das mu- lheres atualmente com 40-44 anos de ídade já haviam usado algum método quando ti- nham dois filhos. O uso de métodos anticoncepcionais entre mulheres mais jovens ex- plica, de certa maneira, a redução nas taxas de fecundidade, pois este uso mais cedo é uma evid~ncia de que as mulheres est~o controlando mais o número de filhos e o espa- çamento dos nascimentos. 32 4.6. USO ATUAL DE MI~TODOS Quarenta etres por cento de todas as mulheres da amostra (ou seus parceiros) es- taram usando algum método anticoncepcional na época da pesquisa, porcentagem esta que aumenta para 66% quando se considera o grupo de mulheres casadas ou unidas. Es- ta prevalência de uso de anticoncepcionais no País 6 alta, comparável à dos palses que já atingiram nlveis baixos de fecundidade. Na tabela 4.5 estão dois aspectos que merecem ser comentados. O primeiro é a taxa de preval%ncia ou a porcentagem de rodas as mulheres da amostra e das mulheres atualmente casadas ou em união usando algum método anticoncepcional, por grupos Gr~ífico 7 Uso atual de anticoncepção Mulheres em união de 15-44 anos de idade PNSMIPF - Brasil, 1986 27% Esterilização Feminina / 34% Não usando-'- 5% Outro~ métodos/ 4% Abstinencia periódica 5% Coito Interrompido % _ lu la 33 de idade. O outro é a distribuição das usuárias, segundo o método usado, também por idade. Para efeitos da análise, será considerado o grupo constituído por mulheres atuab mente casadas ou em união. Os dados apresentados para todas as mulheres são, pro- vavelmente, menos representativos, já que neste grupo estão as mulheres que nunca es- tiveram em união ou não tém vida sexual ativa. Para estas mulheres, o significado de uso a-mal pode ser dificil, já que na maioria das vezes, quando há a atividade sexual, ela é esporádica e limitada, não levando a um uso sistemático da anticoncepção. Para as mulheres a-malmente casadas ou em união, a esterilização feminina é õ método mais difundido: mais de um-quarto das mulheres em idade fértil foram esterili- zadas, o que representa 40% das usuárias atuais de anticoncepcionais. A pílula é o se- gundo método mais usado; 25% das mulheres a utilizam, porcentagem que corresponde a 38% de todas as atuais usuárias da antieoncepção. Os demais métodos são usadospor apenas 22% dos casais que praticam o planejamento familiar. Esta baixa prevaléncia pode ser resultado de uma falta de difusl'o e oferta destes métodos. Observa-se que o DIU e o diafragma são muito pouco usados, e seriam alternativaS válidaS, já que são considerados métodos eficazes e reversíveis. A preval6ncia do uso atual de anticoncepcionais, de acordo com o grupo etário, apresenta a forma de U invertida. Uma maior porcentagem de uso de métodos anticon- cepcionais é encontrada na faixa etária de 30-34 anos (74%) e porcentagens menores são observadas em mulheres que estão começando suas vidas reprodutivas ou em mu- lheres mais velhas, das quais multas já não são férteis, necessitando controlar menos a natalidade. O tipo de método anticoncepcional usado varia naturalmente com a idade da mulher. Assim, em mulheres mais jovens há uma predominãncia de uso de métodos reverslveis, ao passo que, a partir de uma certa idade, muitas optam por um método ir- reverslvel, no caso, a esterilização feminina. A pgula é o método mais usado até a idade dos 29 anos, caindo na faixa etária de 30-34 anos, na qual a esterilização passa a ser o método escoIhido por mais de um-terço dos casais. A tabela 4.6 apresenta a porcentagem de mulheres a-malmente casadas ou em união usando algum método anticoncepcional, segundo o local de residéncia, região, grau de instrução e paridade, por método usado. RESIDI~NCIA i Quanto ao local de residéncia existe, como era de se esperar, uma maior porcenta- gero de mulheres nas ~eas urbanas usando atualmente algum método anticon- cepcional (69%), em comparação com as áreas rurais (57%). Esta diferença é devida, principalmente, a uma maior prevaléncia da esterilização feminina nas áreas urbanas, onde é o principal método, usado por 30% das mulheres casadas ou em união. Já nas áreas rurais, o método mais usado é a pflula (25%). Este predomínio da esterilização fe- mina nas áreas urbanas do País é decorréncia de uma maior acessibilidade aos serviços hospitalares concentrados nestas áreas. O coito interrompido, que é um método mais tradicional, aparece como terceiro método mais usado, embora com uma prevaléncia de uso bastante inferior à esterilização e à pilula. Este método 6 mais usado nas áreas rurais (8,0%) do que nas áreas urbanas (4%). 34 Gráfico 8 Uso atual da anticoncepção, por residência, região e instrução Mulheres em união de 15-44 anos de idade PNSMIPF - Brasil, 1986 O13"1d~O00I blyMl~d "< O/]ldMOO OI~I~RIHd Ol3"ldtN OO OIUVWtHd ~- VINf'IHN3N z _z o D O o" I~B I I 3£S•O-OalN33 ~IIaON 31saQaoN :1.L$31 -OH J_N~IO O3?íVd OyS OHI3NVí" 30 OtH I IE | I I I II II I I OSFI 30 V lON~IVA~Hd 1vaNH 'ONVgHO REGIÕES A preval6neia de 66%, encontrada para o País, resulta de uma variação de uso' de anticoncepeionais entre as seis regiões, que vai desde a elevada porcentagem de 74% en- contrada na Região Sul, até os 53%, no Nordeste. Resultados da PNSMIPF mostram que o m6todo mais usado em todas as regiões, excluindo o Sul, é a esterilização feminina, atingindo uma maior preval6ncia de uso no 35 Norte-Centro-Oeste, onde 42,0% das mulheres da região, unidas e em ídade fertil, re- correram a este método para finalizar a vida reprodutiva. Na Região Sul, o método de maior difusão é a p[lula, utí l izada por 41% das mu- lheres unidas. Este método vem como o segundo mais usado nas demais regiões do Pais. apresentando uma maior prevalbncia no Rio de Janeiro (26%) e menor na Regíão Norte-Centro-Oeste (12,4%). Em terceíro e quarto lugares, mas com uma preval6ncia de uso mais baixa que a pflula e esterilízação feminína, alteruam-se dois tipos de métodos: a abstin6ncia períó- dica (Bi[lings, r i tmo/tabela)e o coito interrompido. A abstínencia periódica é mais usa- da no Rio de Janeiro. Centro-Leste. Nordeste e Norte-Centro-Oeste, enquanto que o coito interrompido apresenta uma porcentagem mais alta de usuárías na Região Sul e em São Paulo. Tr6s das seís regiões da PNSMIPF havíam sido pesquísadas anteriormente, o que permite comparações da preval¿ncia de uso de anticoncepcionais, como mostra a tabe- la que se segue: COMPARAÇÃO DA PREVALI~NCIA DE USO DE ANTICONCEPCIONAIS EM TRIOS REGIÕE8 DO PAIS (%) São Paulo Nordeste Sul 1978 1986 1980 (*) 1986 1981 1986 USO TOTAL 37 53 Esterilização Pflula Coíto mterrompido Outros m~todos ~*) Os dadosdaRe 66 74 15 32 28 24 7 7 16 11 14 25 13 17 4 4 6 7 66 74 15 18 33 41 9 8 10 7 ão Nordeste, em 1980, são baseados em quatro Estados: Rio Grande do Norte. Para/ba, Pernambuco e Bahía. Fontes: Contraceptive Use and l.'er tilíty Leveis in São Paulo State, Brazil, M Nakamura et ai,. 1980 PSMIPF, Regíão Nordeste, BEMFAM, 1980. PSMIPF. Região Sul, BEMFAM, 1982. A comparação dos dados obtidos pela PNSMIPF com os dados das Pesquisas Es- taduais de Saúde Materno-lnfantil e Planejamento Familiar feitas anteriormente permite dizer que a maior porcentagem de aumento no uso de anticoncepcíonais foi no Nordeste, mesmo sendo a região onde se encontra a mais baixa preval¿ncia de uso. A esterilização teve um aumento nas tr6s regiões, sendo que, em São Paulo, foí de mais de 100%, Este método é o principal responsável pelo aumento da preval6ncia de uso de anticoncepcionais. Outras variáveis que se relacionam fortemente ao uso de anticoncepcionais são: nível de instrução e paridade. 3õ ~STRUÇÃO A prevalência de uso de métodos anticoncepcionais apresenta uma relação positi- va com a escolaridade da mulher. Quanto maior é o nível de instrução, maior é a preval¿neia de uso, chegando a 73% em mulheres com instrução superior ao Primário, comparada com somente 47% para aquelas que declararam não terem freqüentado escolas, Com respeito ao tipo de método usado, existe esta relação positiva entre o uso da pflula e a escolaridade da mulher, relação esta que não se observa com a esteriliza- ção. Nota-se uma maior prevalência do uso de métodos de abstinência periódica entre mulheres com um grau de instrução mais elevado. O uso destes métodos implica no melhor conhecimento das mulheres sobre o próprio corpo, razão esta que talvez expli- que um baixo uso entre as mulheres com menos instrução (ver tabela 4.9). Na categoria "outros métodos" estão incluídos o DIU e os métodos femininos de barreira (diafragma, gel¿ias, esponjas, etc.), que são pouco usados, t~m pouca difusão e apresentam um alto custo no Brasil. Estes motivos podem explicar a baixa porcenta- gem de mulheres que os utilizam. Nota-se, entretanto, uma maior prevalência destes métodos entre mulheres com ntvel de instrução mais alto, o que certamente está rela- cionado a uma condição sócio-econbmica mais favorável para a difusão e obtenção de tais métodos. PARIDADE De modo gerai, o uso de anticoncepcional aumenta rapidamente com a paridade da mulher. Existe uma porcentagem relativamente alta de mulheres sem filhos que es- tão usando algum método para evitar a gravidez (39%). Mais da metade das mulheres com um filho usam algum método (60%), o que denota uma tendência à contraeepção para espaçar os nascimentos. O uso da anticoncepção atinge uma poreentagem m~íxima em mulheres com tr~s fdhos (77%), vindo a decrescer quando a mulher tem quatro ou mais filhos. Este fato pode estar relacionado em função da idade da mulher e, cons¢- qüentemente, da probabilidade de engravidar. Também pode-se argumentar que mulhe- res que já t~m quatro ou mais filhos estão mais inclinadas a terem uma famflia maior. Com relação ao tipo de método usado, nota-se uma tendência à escolha da esteri- lização como um método definitivo para limitar o número de filhos em dois ou tr~s. 4.7. FONTE DE OBTENÇÃO OU DE INFORMAÇÃO DO MI~TODO USADO ATUALMENTE Perguntou-se a rodas as mulheres que estavam usando algum método antieoncep- cional na época da pesquisa, a fonte de obtenção ou informação do método. Os resul- tados aparecem na tabela 4.7, separadamente por método. A farmácia é a grande responsável como fonte de obtenção para a pílula (93%), o condon (99%) e outros métodos que requerem um suprimento periódico, como os mé- todos vaginais e injeção (90%). A esterilização feminina tem suas fontes de obtenção mais diversificadas: 45% das mulheres que foram esterilizadas reportaram que fizeram a operação em institui- ções da Previdéncia Social, sendo o lnamps responsável por 43% e a Previd6ncia Esta- 37 Gráfico 9 Fonte de obtenção da pílula e da esterilização feminina das usuárias atuais PNSMIPF - Brasil, 1986 P~LULA Z% 3% //~~~ ~~~ 93% ESTERILIZAÇÃO FEMININA z% io% 45% O HOSPITAL DO GOVERNO [] SECRETARIA ESTADUAL I PREVIDÊNCIA SOCIAL æ M~DICO/CL~NICA PARTICULAR [] FARMACIA I OUTROS 3@ dual/Municipal, por 2%. Isto não significa que estas instituições tenham um programa que contemple a esterilização. Esse procedimento cirúrgico pratícado por médicos liga- dos a estas instituições está associado, na sua maioria, a outras intervenções cirúrgicas, como cesária. A rede particular vem em segundo lugar, sendo responsável por 42% das esterilizações; logo após, os hospitaís do Governo, com 10%. Os demais métodos clinicos, como o DIU e o diafragma, e a esterilização masculi- na, são obtídos princípalmente através da rede privada, constituída por médicos, clíní- cas e hospitais particulares (69%), vindo em segundo lugar os hospitais do Governo (12%) e logo após as instituiçGes privadas, responsiiveis por 8%. Para as usuárias dos métodos de abstinéncia peri6dica, que inclui o ritmo/tabela e o Billíngs, os amigos e parentes foram citados como a principal fonte fornecedora de informaçOes sobre tais métodos (50%). Os médicos, clinícas e hospitaís particulares fo- ram também apontados por quase um-quarto das mulheres usuárias da abstinéncia pe- riódica como responsáveis pela informacão sobre estes métodos. A tabela 4.8 mostra a fonte de obtenção para os dois métodos mais usados - a pí- lula e a esterilização femínina - , segundo as regiões. Em rodas as rcgiões do Pais, a pflula é obtida princípalmente na farmácia. T¿ importante salientar que o papel repre- sentado pelas Secretarias Estaduais de Saúde como fonte de serviços de planejamento familiar, com pouca representatividade para o total do Pais, adquire especíal importfin- cia na Região Nordeste. Quinze por cento das mulheres do Nordeste citaram a Secre- taria de Saúde como local de obtenção da pflula. Grande parte das Secretarias Estaduais de Saúde desta região oferecem serviços de planejamento familiar em seus postos de saúde, com o apoio recebido através do convénio com a BEMFAM A fonte de obtenção para a esterílização feminina nas regiões do Pais, com exce- ção do Nordeste, alternam-se principalmente entre o setor particular (médicos, cllhicas e hospítais)~e.'a Previdéncia Socíal. No Rio de Janeio, na Região Sul, no Centro-Leste e no Norte-Centro-Oeste, o setor particular é o mais representativo, seguido pela Previ- déncia Social, a mais importante fonte de obtenção da esterilização feminina em São Paulo. Já no Nordeste, as mulheres reportaram trés lugares de importãncia onde foram esterilizadas: Previdência Social (41%), hospital do Governo (30%), e médico/clínica/ hospital particular (28%). 4.8. CONHECIMENTO DO PERI'ODO FI~RTIL Na PNSMIPF, perguntou-se às entrevistadas qual seria a época do ciclo ovulatório mais propícia à concepção. Em gerai, considera-se como cicio normal o de 28 dias, com a ovulação ocorrendo no meio do cicio e antecedendo a menstrução seguinte em cerca de duas semanas. Existem mulheres que tém ciclos variados de 35 dias, 32, 26, 25 etc. Nestes ca- sos, o período fértil ocorre em épocas diferentes. Tomando-se como referencia o cicio de 28 dias, a resposta mais plausível do período mais propício para engravidar seria na segunda semana depois da menstruação.Também podem-se considerar plansíveis res- postas dadas como "logo depois da menstruação" ou "em qualquer tempo", devido a esta variação quanto ao número de dias do ciclo ovulatório. A tabela 4.9 mostra a porcentagem de rodas as mulheres e das mulheres que usam ou j¿ fizeram uso alguma vez do método de abstinéncia periódica, segundo o co- nhecimento do período fértil, por grau de instrução. 3g Metade das mulheres que usam ou jã usaram métodos de abstinéncia peri6dica (tabela/ritmo e Billings) responderam que a época mais fácil para a concepção é na se- gunda semana depois da menstruação e 30% declararam como sendo logo depois do final da menstruação. Como era de se esperar, estas mulheres, quando comparadas com todas as mulheres da amostra, apresentam um melhor conhecimento sobre o ciclo menstrual, já que a eficácia dos métodos de abstinencia peri6dica se baseia, em grande parte, neste conhecimento. A instrução da mulher exerce uma influencia significativa no conhecimento do período fértil: 61% das mulheres que usam ou já usaram a abstinencia periódica e tém escolaridade superior ao Primário, responderam como sendo a segunda semana depois da menstruação a época mais fácil para engravidar, ao passo que, entre as mulheres sem instrução, somente 26% deram esta resposta. Observa-se também uma maior propor- ção de mulheres sem nenhuma instrução que responderam não saber a época do perío- do fértil, em comparação com as que tém instrução superior ao Primário (14% e 3%, respectivamente). 4.9. MULHERES NÃO-USUARIAS DA ANTICONCEPÇÃO E RAZÕES PARA O NÃO-USO DE MI~TODOS A tabela 4.10 mostra a distribuição percentual das mulheres segundo o uso de métodos anticoncepcionais e a condição quanto à exposição à concepção. Mais da me- tade das mulheres enírevistadas que não estavam usando método anticoncepcional na época da entrevista, não haviam tido relação sexual nas últimas quatro semanas. Quan- do se consideram somente as mulheres casadas ou em união esta porcentagem ¿ bem menor: 34% não esavam usando anticoncepcional, e a principal razão foi que, na época da pesquisa, ou estavam grávidas ou em amenorréia pós-parto. Existem no País um total de 8% de mulheres não-usuárias da anticoncepção ex- postas à concepção (ver capítulo 2, para definição e detalhes). Segundo mostra a tabe- la 4.11, uma maior porcentagem de mulheres expostas à concepção estão casadas ou em união (12%), e isto varia de acordo com as regiões e o grau de instrução, existindo uma maior porcentagem delas na Região Nordeste (16%) e entre mulheres sem nenhu- ma instrução (17%). Nas tabelas 4.12 e 4.13 a tabulação foi restringida ao grupo de mulheres atual- mente casadas ou em união e expostas à concepção. As razões declaradas para o não- uso da anticoncepção, segundo a idade atual, são mostradas na tabela 4.12. Mais de um-quarto das mulheres (28%) declararam que não estavam usando nenhum método na época da pesquisa porque desejaram engravidar. (As estimativas sobre mulheres ne- cessitadas de serviços de planejamento familiar estão no capítulo 5.) As outras principais razões para o não-uso foram: medo de efeitos colaterais (18%), não querem ou não gostam (15%), acham que não podem ficar grávídas (13%). Os motivos alegados pelas mulheres que não podem ficar grávidas são: menopausa; ope- rou por razões médicas e não pode mais ter filhos; há trés ou maís anos está tentando ficar grávida e não consegue. Uma porcentagem pequena de mulheres deram como ra- zão para o não-uso motivos de cunho religioso, financeiro ou ímpedimento do marido. Quando se examina a razão para o não-uso da anticoncepção, segundo a idade atual da mulher, observa-se que o principal motivo para aquelas com menos de 30 anos de idade é que querem engravidar (40%). Para as mulheres com 30 ou mais anos de ída- de, "não quer/não gosta" foi o principal motivo alegado (22%). 40 4.10. INTENÇÕES DE USO NO FUTURO Para finalizar este capitulo, serão analisadas as intenções das mulheres de usarem algum método anticoncepcional no futuro e, em caso afirmativo, qual seria o método preferido. A tabela 4.13 apresenta os resultados sobre as intenções de uso do anticoncepcie- nais, segundo a condição quanto à exposição à concepção. Mais da metade das mulhe- res (58%), ngo.usuárias de métodos anticoncepcionais e independentemente da condi- ção quanto à exposição a concepção, pensam em fazer uso de algum método. Mais de trés-quartos das mulheres que estavam gravidas ou em amenorréia na época da pesquisa declararam que pretendem usar algum método: 65% nos próximos doze meses e 12%, no futuro. 1~ importante salientar que estas mulheres que estio grávidas ou em amenorreia pós-parto podem vir a ser usu¿rias potenciais de métodos anticoncepeionais, jã que es- tão em constante contato com o sistema médico-hospitalar e despertaram o interesse em usá-los. Do grupo de mulheres que estão expostas à concepção, menos de 60% preten- dera usar algum método anticoncepeional, sendo que 30%, nos próximos doze meses, e 26% no futuro, Mais de um-terço das mulheres atualmente casadas ou em união que estão inten- cionadas em usar algum método, responderam que optariam pela esterilização femini- na. Entre os métodos reveraiveis, a pilula é o que apresenta uma maior demanda. ~ in- teressante observar que para as injeções existe uma demanda maior que o atual uso des- te método. Existe uma maior necessidade de uso imediato de métodos - 72% das mu- « lheres que desejam usar algum método pretendem usar nos pr6ximos doze meses (tabe- la 4.14). 5. InterKão de engravidar e p~j3~~amento da gravidez 5.1. INTRODUÇÃO Este capítulo analisa a intenção atual de engravidar e o planejamento da gravidez das mulheres brasileiras em idade reprodutiva. Um dos objetivos do planejamento fami- liar 6 oferecer aos casais a possibilidade de decidir o número de filhos que terão e o es- paçamento dos nascimentos. Torna-se de extremo interesse para os programas de pla- nejamento familiar a obtenção de informações sobre o número de filhos desejados, o espaçamento esperado entre os nascimentos, a proporção de mulheres que não desejam mais engravidar e o planejamento da última gravidez, para se estabelecerem políticas e diretrizes. Dados sobre a proporção de mulheres que não desejam mais filhos e daquelas que querem mais filhos, e o intervalo de tempo que pretendem esperar até apr•xima gravidez, permitem que se faça uma estimativa do interesse em limitar e espaçar os nas- cimentos. A intenção de engravidar e o uso de antieoncepcionals podem ser combina- 41 4.10. INTENÇÕES DE USO NO FUTURO Para finalizar este capitulo, serão analisadas as intenções das mulheres de usarem algum método anticoncepcional no futuro e, em caso afirmativo, qual seria o método preferido. A tabela 4.13 apresenta os resultados sobre as intenções de uso do anticoncepcie- nais, segundo a condição quanto à exposição à concepção. Mais da metade das mulhe- res (58%), ngo.usuárias de métodos anticoncepcionais e independentemente da condi- ção quanto à exposição a concepção, pensam em fazer uso de algum método. Mais de trés-quartos das mulheres que estavam gravidas ou em amenorréia na época da pesquisa declararam que pretendem usar algum método: 65% nos próximos doze meses e 12%, no futuro. 1~ importante salientar que estas mulheres que estio grávidas ou em amenorreia pós-parto podem vir a ser usu¿rias potenciais de métodos anticoncepeionais, jã que es- tão em constante contato com o sistema médico-hospitalar e despertaram o interesse em usá-los. Do grupo de mulheres que estão expostas à concepção, menos de 60% preten- dera usar algum método anticoncepeional, sendo que 30%, nos próximos doze meses, e 26% no futuro, Mais de um-terço das mulheres atualmente casadas ou em união que estão inten- cionadas em usar algum método, responderam que optariam pela esterilização femini- na. Entre os métodos reveraiveis, a pilula é o que apresenta uma maior demanda. ~ in- teressante observar que para as injeções existe uma demanda maior que o atual uso des- te método. Existe uma maior necessidade de uso imediato de métodos - 72% das mu- « lheres que desejam usar algum método pretendem usar nos pr6ximos doze meses (tabe- la 4.14). 5. InterKão de engravidar e p~j3~~amento da gravidez 5.1. INTRODUÇÃO Este capítulo analisa a intenção atual de engravidar e o planejamento da gravidez das mulheres brasileiras em idade reprodutiva. Um dos objetivos do planejamento fami- liar 6 oferecer aos casais a possibilidade de decidir o número de filhos que terão e o es- paçamento dos nascimentos. Torna-se de extremo interesse para os programas de pla- nejamento familiar a obtenção de informações sobre o número de filhos desejados, o espaçamento esperado entre os nascimentos, a proporção de mulheres que não desejam mais engravidar e o planejamento da última gravidez, para se estabelecerem políticas e diretrizes. Dados sobre a proporção de mulheres que não desejam mais filhos e daquelas que querem mais filhos, e o intervalo de tempo que pretendem esperar até apr•xima gravidez, permitem que se faça uma estimativa do interesse em limitar e espaçar os nas- cimentos. A intenção de engravidar e o uso de antieoncepcionals podem ser combina- 41 dos para se estimar as necessidades não-satisfeitas em termos de planejamento familiar. Finalmente, dados sobre o tamanho ideal da familia, bem como a proporção de nasci- mentos não-planejados ocorrídos num passado recente, sugerem qual deveria ser o nível de fecundidade se todas as mulheres tivessem somente o número de filhos desejados. A diferença entre a fecundidade "desejada" e a fecundidade "atuM" representa o espaço de atuação dos programas de planejamento familiar. 5.2. DESEJO DE LIMITAR OS NASCIMENTOS Na secção do questíonário sobre a intenção de engravidar foi perguntado, a todas as mulheres em união e que não tinham sido esterilizadas, se elas desejavam ou não ter outros filhos. Às mulheres que se encontravam grávidas na época da entrevista, foí per- guntado se após a atual gravidez desejariam ou não ter mais filhos. A confirmação da resposta foi feita atrav6s de uma segunda questão. Para as análises deste estudo, todas as mulheres que responderam que desejavam ter outro filho e rodas as que responderam que estavam indecisas, por6m, mais inclina- das a terem outra gravidez, foram classificadas na categoria que desejaram um outro filho. O mesmo procedimento foi aplicado para as mulheres que não deseiavam ter mais filhos: inclui mulheres que responderam que não querem mais filhos e as que es- tão indecisas, porém mais inclinadas a não terem maís nenhum outro filho. Somente as mulheres que responderam com dúvída ás duas perguntas é que foram classificadas na categoria de indecisas. A tabela 5.1 mostra a distribuição perceutual das mulheres atualmente em união, segundo o desejo de terem mais filhos, classificadas pelo número de filhos vivos (in- cluindo qualquer gravidez em curso). As mulheres esterilizadas aparecem em uma cate- goria especial. Embora a pergunta sobre o desejo de ter mais filhos não haver sido colo- cada para as mulheres esterilizadas, é razoável assumir que a maioria das mulheres este- rilizadas não querem mais filhos. Sessenta e quatro por cento das mulheres em união não querem ter mais filhos, ou já foram esterilizadas. Como é de se esperar, a porcentagem de mulheres que não querem mais f'dhos aumenta com o tamanho da famflia. Esta porcentagem é de menos de 12% para as mulheres sem filhos, 24% para aquelas com um filho, mais de 67% para as mulheres com dois fihos e 85% para aquelas com tr6s filhos. As respostas das mulhe- res sem nenhum filho ou com um devem ser analisadas com cautela, f~ possível, nesses casos, que a resposta refira-se a um futuro imediato, e não seja uma prefer6ncia definiti- va. Observa-se que existe uma porcentagem significativa de mulheres com dois ou tr6s filhos que não querem mais nenhum filho. Este fato vem demonstrar uma mudança no tamanho médio da famflia brasileira que, num passado recente, era de quatro ou cinco filhos. A proporção de mulheres no País que não desejam mais filhos é maior que 50% em todos os subgrupos apresentados na tabela 5.2. As proporções mais elevadas são re- gistradas entre mulheres do Rio de Janeiro, do Nordeste, do Norte-Centro-Oeste e en- tre as mulheres com niveis mais baixos de instrução. Esta alta proporção no Rio de Ja- neiro justifica-se pela forte prefer6ncia por famfliaa pequenas nesta regi~o, onde 83% das mulheres que t6m dois filhos não desejam mais nenhum outro. No Nordeste e entre as mulheres com instrução mais baixa, uma grande proporção que não quer mais filhos formada por mulheres com uma alta paridade e que desejam terminar o processo de 42 gravidez em curso,é apresentadanatabela 5.5. A distribuição das respostas para a amos- tra, na última coluna da tabela, mostra que muito poucas mulheres (aproximadamente 10%) querem menos de dois filhos e somente 20% querem mais de tr6s. A resposta mo- dai é de dois filhos, com uma freqü¿ncia de 40%, sendo o número médio ideal de 2,8 filhos. Para mulheres atualmente com dois ou tr~s filhos, existe uma forte correlação entre o número atual de filhos e o número ideal. Este resultado é consistente com os dados discutidos anteriormente neste capítulo, de que a maioria das mulheres não dese- jam outro filho depois de terem dois ou trús. A correlação entre o número de filhos de- sejados e o número atual diminui entre mulheres com mais de trús filhos. Metade das mulheres que túm quatro filhos, dois-terços das que tém cinco e tr6s-quartos das que túm seis ou mais filhos, declararam que queriam ter menos filhos. A tabela 5.6 apresenta o número médio ideal de filhos, de acordo com a idade atual da mulher, por região, local de residéncia e grau de instrução. O número médio ideal de filhos é maior para as mulheres com mais idade. Enquanto as mais velhas ex- pressam um número ideal de filhos que situa-se entre trús e quatro filhos, para as mais jovens o número ideal é de dois e tr~s filhos. Quanto ao local de resid6ncia, região e instrução da mulher, existe pouca variação no número ideal de filhos. Com exceção do Rio de Janeiro, onde o número médio ideal é maís baíxo, nas demais regiões este nú- mero é trús ou ligeiramente inferior. Já as mulheres das áreas rurais e aquelas com me- nos instrução expressaram uma preferência, em média, ligeiramente superior a tr6s fi- lhos. 1~ conveniente tomar como referência as respostas dadas por mulheres pertencen- tes ao grupo etário de 20-24 anos, já que suas respostas túm uma menor possibilidade de serem influenciadas pela racionalização da fecundidade passada. Comparando este grupo de idade segundo as diversas características observa-se que a variação em relação ao número ideal de filhos é muito pequena. Um resultado particularmente interessante é observado no Rio de Janeiro, onde o número médio ideal de filhos é 2,1. Para se ob- ter este número médio de 2,1 filhos, um grande número de mulheres expressaram a prefer6ncia por apenas um filho. A preferúncia por um tamanho ideal de família, cons- titulda de 2 ou 3 filhos nas diversas categorias apresentadas, é um fator que certamente contribuiu para o grande declínio da fecundidade ocorrída nos últimos tempos, e sugere que os níveis podem ainda continuar caindo nas áreas em que as taxas de fecundidade s~o superiores a trús filhos por mulher. 5.6. PLANEJAMENTO DA ÚLTIMA GRAVIDEZ Nesta seção, complementamos a análise da preferúncia das mulheres.quanto ao número e ao espaçamento dos filhos, utilizando dados sobre o planejamento dos nasci- mentos em um passado recente. Na PNSM1PF foram colocadas duas séries de questões sobre o planejamento dos nascimentos mais recentes. A primeíra séríe segue o formato utilizado nas pesquisas anteriores da BEMFAM Esta série de questões refere-se à últi- ma gravidez da entrevistada, incluindo também gravidez em curso, índependentemente da época em que esta tenha ocorrido. Questiona, ainda, se, na última vez em que a mulher engravidou, ela desejou esta gravidez. Em caso de resposta negatíva, a mulher era indagada se não desejava mais engravidar ou se somente gostaria de ter esperado mais tempo antes de ter outro (ou o primeiro) filho. 47 A segunda série de questões foi a originalmente proposta pelo questionário-mo- delo utilizado nas Pesquisas Demogrãficas e de Saúde (DHS). Foram feitas perguntas sobre todos os nascimentos ocorridos a partir de 19 de janeiro de 1981, bem como so- bre a gravidez em curso. Não se coletou nenhuma informação sobre gravidezes passadas que não terminaram com o nascimento de um filho vivo, além daquelas em curso. Es- sas perguntas indagaram sobre uma época anterior à gravidez: " - Antes de ficar grávi- das de (nome da criança em questão), a senhora queria ter mais filhos ou não?". Caso a resposta fosse afirmativa, perguntava-se: " - A senhora desejava mais outro filho nesta época ou queria esperar mais tempo?". Essas perguntas foram inseridas em um quadro contendo questões sobre o uso de anticoncepcionais no intervalo entre nasci- mentos e o planejamento familiar do nascimento referido. Essas duas séries de questões apresentaram estimativas diferentes sobre os nasci- mentos não-planejados e os não-previstos, sendo que a estimativa de nascimentos não- planejados obtida com a primeira série de questões, foi consideraveimente inferior. Essa diferença pode ter ocorrido, dada a forma diversa como foram redigidas as per- guntas: por um fluxo e uma localização diferentes no questionário. Análises futuras po- derão comparar as respostas das duas séries de questôes sobre o planejamento da grävi- dez com outros dados da entrevistada, visando identificar as estimativas mais confiáveis sobre os nascimentos não-previstos e os não-desejados. Neste estudo, as análises foram baseadas nos valores obtidos da prímeira série de questões (sobre a última gravidez). Essa escolha é justificada pelo fato de que entre as duas estimativas esta apresenta valo- res mais consistentes com as proporções de mulheres em que o número ideal de filhos 6 menor que o número atual e, além disto, estes valores são mais baixos. Optou-se por, apresentar uma estimativa mais cautelosa dos nascimentos não-planejados, ao invés de, se correr o risco de sobrestimá-los. Além disto, os resultados podem ser çomparados com as pesquisas anteriores feitas pela BEMFAM. A tabela 5.7 mostra o planejamento do último filho nascido vivo para os nasci- mentos ocorridos nos últimos 12 meses precedentes à pesquisa, de acordo com a pari. dade. O período é restrito aos nascimentos dos últimos 12 meses para apreender-se a experiéncia mais recente. Os resultados mostram que um pouco mais da metade dos nascimentos ocorridos no ano anterior à pesquisa, foram desejados, um.quarto de- les foram desejados mas não-previstos e 20%, não-desejados. Examinando-se o planejamento da última gravidez, segundo a paridade da mu- lher, observa-se que a maioria dos primeiros e segundos nascimentos e a metade dos terceiros nascimentos foram desejados na época em que ocorreram. No entanto, so- mente pouco mais de um-terço dos nascimentos do quarto filho em diante foram dese- jados na época. A proporção de nascimentos não-desejados aumenta rapidamente com a paridade da mulher. Enquanto somente 3% dos primeiros nascimentos não foram realmente desejados, 11%, 21% e 43% dos segundos, terceiros e quartos ou mais nasci- mentos, respectivamente, não foram desejados. A proporção de nascimentos não-desejados varia também segundo as característi- cas das mulheres (ver tabela 5.8). Verífica-se uma maior proporção destes nascimentos não-desejados ocorrendo nas áreas rurais, no Nordeste e entre mulheres com nível de instrução mais baixo. Este fato não é surpreendente,na medida em que as mulheres das ãreas rUrais, do Nordeste e com menos instrução expressaram um tamanho ideal de fa- mflía similares aos valores obtidos para o País como um todo, tendo, no entanto, uma prevaléncia de uso de anticoncepcionais bastante inferior. 48 Finalmente, se assumirmos que a proporção de nascimentos nâo-desejados foi constante no período de 1983-1986, podemos obter a taxa de fecundidade total não- desejada, que, subtraida da taxa de fecundidade total (TFT), nos daria a taxa de fecun- didade total na qual todos os nascimentos não-desejados foram evitados. No total, esta taxa teria uma redução de 20% e a TFT seria equivalente a 2,8 filhos por mulher. Hipo- teticamente, no Nordeste a TFT desejada seria de 3,8 filhos, comparada com a atual TFT de 5,2. Nas áreas rurais esta taxa seria de 3,7 filhos, comparada com a atual TFT de 5,0. Embora estas taxas sejam hipotéticas, elas podem ser uma útil ilustração do im- pacto que a difusão do planejamento familiar pode ter no Brasil. 6. Prática e demondo de serviços de esteriliza¢ão Como foi visto anteriormente, a esterilizaçgo feminina é o método mais usado no Brasil: 27% das mulheres casadas ou em união e em idade fértil recorreram à anticon- 'cepção cirúrgica como uma maneíra de controlar a natalidade. A esterilização é mais praticada nas áreas urbanas do Pais e aumenta com a idade da mulher, chegando a 42% a sua prevalencia entre mulheres de 35 a 39 anos de idade. Neste capítulo estão alguns dados adicionais sobre a esterilização, incluindo algumas caracteristicas da mulher na ~poca em que foi feita a cirurgia (idade, número de filhos, duração do casamento etc.). Para as mulheres que declararam que não querem mais filhos, serão vistas as razões do desinteresse pelo m~todo cirúrgico, e, também, para aquelas que n~o querem mais fi- lhos, mas que estão interessadas na esterilização e sabem onde obter o método, serão discutidas as razões por não terem ainda se submetido à cirurgia. A tabela 6.1 apresenta o perfil demogrãfico das mulheres atualmente de 15-44 anos de idade e esterilizadas. Em aproximadamente dois-terços delas (65%) a esteriliza- ção foi feita nos últimos cinco anos anteriores à pesquisa. Na Região Nordeste, esta porcentagem chega a 76%.A idade mediana das mulheres na época da esterilização é de 31,4 anos, variando de 28,1 na Região Norte-Centro-Oeste a 32,4 na Região Sul. Em relação ao número de filhos quando fizeram a cirurgia, 27% das mulheres tinham dois ou menos filhos, 33% tinham trés filhos e 4(~o tinham quatro ou mais filhos. Na Re- gião Nordeste, 56% das mulheres tinham quatro ou mais filhos quando se submeteram à esterilização. Em relação à duração do casamento, um-terço das esterilizações ocorre- raro no período em que as mulheres tinham de 5 a 9 anos de casadas, e 29% ocorreram no período de 10 a 14 anos de casadas, Do total de 27% de mulheres' que foram esterilizadas no Pais, 72% foram opera- das durante o parto do último filho, sendo que em 64% das mulheres a cirurgia foi fei- ta juntamente com uma cesariana e 8% enquanto estavam internadas, após o parto va- glhal. Apenas 28% das esterilizações foram de intervalo, ou seja, desvlhculadas do par- to (tabela 6.2). Na tabela 6.3 está a porcentagem de mulheres férteis (*), atualmente casadas ou em união, que não querem mais filhos. Esta tabela é similar à 5.2, descrita anterior- (* ) Mulheres férteis são aquelas não-esterilizadas, que tiveram um nascimento ou fizeram uso da antieoncepção nos últimos 5 anos e mem~uaram nas 6 semanas anteriores à entrevista. 49 Gráfico 12 Idade e paridade na época da esterilização Mulheres esterilizadas PNSMIPF - Brasil, 1986 19% 4% IDADE NA ~POCA DA ESTERILIZAçãO [] ~-~ 1 6% [] ~-~ PARIDADE NA ~POCA DA ESTERILIZAÇÃO [] e-t D= 40% 4% m3 23% / 38% 33% 50 ]procriação. Na Região Norte-Centro-Oeste, a maioria das mulheres que não desejam mais filhos já fizeram esterlhzação. A porcentagem de mulheres que não querem mais filhos aumenta mais significa- tivamente com a paridade entre as mulheres do Rio de Janeiro, São Paulo, Regíão Sul e mulheres das áreas urbanas e com nivel de instrução maior do que o Primário com- pleto. Entre estes subgrupos, a proporção de mulheres com tr6s flhos e que não dese- jam mais filhos está por volta de 90%. Os resultados para a Região Norte-Centro-Oeste e para a categoria sem nenhuma ínstrução, para mulheres com paridade 0-1 filho, em comparação com as outras regiões e niveis de instrução, podem estar afetados pelo pe- queno número de mulheres nestas categorias. 5.3. INTERVALO ENTRE OS NASCIMENTOS Os programas de planejamento familiar propiciam o acesso ao uso da anticoncep- ção tanto para limitar o número de filhos, quanto para o espaçamento entre nasci- mentos. O espaçamento entre os nascimentos não somente contribui para reduzir a fe- cundidade. Evidéncias recentes mostráJrt que um intervalo maior entre os nascimen- tos aumenta o bem-estar das crianças. Por essas razões, a PNSMIPF indagou às mulhe- res que desejaram um outro filho por quanto tempo gostariam de esperar para terem o próximo. Os resultados aparecem na tabela 5.3, classificados pelo número de filhos vá- vos (incluindo qualquer gravidez em curso). Esses resultados, no entanto, não devem ser interpretados literalmente, como o intervalo preferido entre os partos, uma vez que o ponto de partida para a medição do intervalo é a entrevista, e não o parto anterior. Em geral, as mulheres expressam uma prefer6ncia por esperarem algum tempo antes do próximo parto. Mais de 50% das en- trevistadas querem esperar pelo menos dois anos (a partir da época da entrevista), antes do próxímo nascimento. A única exceção encontrada ¿ entre as mulheres sem filhos. Dois-terços dessas mulheres gostariam de ter o seu prímeiro filho o mais brevemente possível. Entre as mulheres que já haviam tido o primeiro filho (ou estavam grávidas do primeiro filho na época da entrevista), mais de 60% preferiam esperar pelo menos dois anos antes de terem o próxímo filho. 5.4. INTENÇÃO DE ENGRAVIDAR, PLANEJAMENTO DA GRAVIDEZ E USO DA ANTICONÇEPÇÃO Nesta seção serão examinados novamente os dados sobre o uso da antíconcepção em relação à intenção de engravidar e o planejamento da gravidez entre as mulheres brasileiras. A necessídade de serviços de planejamento familiar pode ser medida combi- nando-se informações sobre a proporção de mulheres expostas ~ gravidez, a intenção de engravidar e o não-uso da anticoncepção. A proporção de mulheres atualmente em união, classificadas segundo a intenção de engravidar, que estão expostas à concepção e não estão usando métodos anticon- cepcionais, segundo local de resídúncia, regíão e grau de instrução, 6 mostrada na tabe- la 5.4. A proporção de mulheres não-usuárias da anticoncepção diminui claramente à medida que aumenta a motivação. As mulheres mais motivadas são aquelas que não querem ter mais filhos. Somente 7% das mulheres atua]mente em união, que não que- rem mais filhos e estão expostas h concepção não estão usando a anticoncepção. Entre- 43 Gr,4fico 10 Desejo de limitar ou espaçar nascimentos Mulheres em união de 15-44 anos de idade PNSMfPF - Brasil, 1986 % MULHERES 1 2 @ NÚMERO DE FILHOS VIVOS 4" ~ESPAÇAR NASCIMENTO []N~O QUER MAIS FILHOS • ESTERILIZADAS tanto, esta percentagem varia segundo a instrução da mulher. Entre 11-12% das mulhe- res do Nordeste, das áreas rurais e com instrução menor que o Primário completo, es- tão expostas a uma gravidez não-desejada. Observam-se, ainda, entre as mulheres que querem postergar o próximo nasci- mento, grandes diferenças entre as diversas categorias. No Rio de Janeiro, em São Paulo e na Região Sul, nas áreas urbanas e entre mulheres com instrução maior que o Primá- rio completo, menos de 10% das mulheres que querem espaçar o próximo nascimento não estavam usando nenhum método anticoncepcional na época da entrevista. Para a Região Nordeste esta percentagem é de 17%; 19% para o Norte-Centro-Oeste e 28% pa- ra mulheres sem nenhuma instrução. Uma maior percentagem de mulheres (40%) que se encontram expostas à con- cepção e não estão usando anticoncepcionais, é constituída por mulheres que desejam engravidar logo. O outro grupo de mulheres apresentado na tabela é constituído por aquelas que estão indecisas quanto a terem um outro filho. A proporçffo de mu- lheres desta categoria que não estão usando a anticoncepção varia, consideravel- mente, entre os diversos grupos, sendo encontrada, no entanto, uma alta percentagem de mulheres não-usuárias da anticoncepção entre aquelas que tém uma maior fecundi- dad e. Pode;se considerar este grupo de mulheres como temporaríamente necessitando de métodos de planejamento familiar, para que possam planejar a época mais propícia paia o nascimento e evitar gravidezes indesejadas. As mulheres expostas à concepção e que desejam espaçar o próximo nascimento, ou que não querem mais filhos e que não estão usando métodos anticoncepcionais, são consideradas como necessitadas de serviços de planejamento familiar. A percentagem de mulheres atualmente em união e que estão necessitadas de serviços de planejamento familiar está na última coluna da tabela 5.4. Atualmente, no Brasil, existem 8% destas mulheres, sendo que uma maior proporção delas se encontram no Nordeste, nas áreas rurais e entre aquelas com um nível de instrução mais baixo. Esta estimativa da percen- tagem de mulheres neeessitadas de serviços de planejamento familiar, aplicada à população de mulheres em idade fértil da PNAD/1985, equivale a 1.400.000 mulheres, sendo que quase a metade delas (600.000) eneontram-se no Nordeste. 5.5. NOMERO IDEAL DE FILHOS Na PNSMIPF perguntou-se ãs mulheres entrevistadas sua opinião a respeito do número ideal de filhos. Este tipo de informação é útil, no sentido de explicar a ten- dúncia recente da fecundidade, porque a mesma favorece uma certa compreensa'o a respeito da fecundidade atual das mulheres brasileiras. Perguntou-se ás entrevistadas: " - Se a senhora pudesse voltar atrás, ao tempo em que ngo tinha nenhum filho, e pudesse escolher exatamente o número de filhos para ter por toda a sua vida, que número seria este?". Para as entrevistadas sem filhos, perguntou-se: " - Se a senhora pudesse esco- lher exatamente o número de filhos que teria em toda a sua vida, quantos teria?". A pergunta foi etaborada para se obterem respostas que não dependessem da situação atual da mulher. Como é muito dificil evitar qualquer racionalização da entrevistada sobre os filhos que elas tém atualmente, tabularam-se os dados pelo número atual de fi- lhos e pela idade, um substituto razoável para o estágio de formação da família. A distribuição percentual de todas as mulheres (independentemente do estado ci- vil), segundo o número ideal de filhos e por número de filhos, ineluindo-se qualquer 45 ~ TFT • Ng IDEAL DE F ILHOS 7 ' 6 t~d kn 712 _1 H (~ r~~ O. 1 ~ C~ I[~J OL @ OW W I~ IOW O J ~~E O~ ~H 00~ Cq W O ~ W Od E~ i~_i~Z O_ W__ I Q ZWI~ I~r3 C i i LO ~2 OC) OO OO ~1- - H I - - H I - - ~ W (~W ~ W 32 ~(:~ ,.-I ~~C--I «0E.J Z ~-O_ ~--0_ ~-O_ Z O~.C) O~O 0EO O_(_l O_ ( J O - ( J v A 0- - - O ~f~_~o v ,--I oo~3 13. ,-h O Gráfico 14 Experiência sexual pré-marital Mulheres de 15-24 anos de idade. PNSMIPF - Brasil, 1986 c~ :, J CL~ ~~ 26 « Q_ ct Ld X C: tU ~- Ld t~ C~~D 15" r~ UlCtd X 3_ Ld 5 . O m z < D D 27 28 28 54 O O .-I tu tu w < O z ~ ~ ã = O o 6 = 6 z O O ~ Z O tO Z Z O _ o ~ 0 Œ O Z v O O F- F- . . J O O O O O O ¿ - ~ . A 55 Gráf i co 15 Uso de anticoncepcional na primeira relação sexual prê-marital Mulheres de 15--24 anos de idade com experiência sexual pré-marital PNSMIPF - Brasil, 1986 25 20 1@ % USOU O (15 15-17 IDADE NA PRIMEIRA RELAÇÃO I 0 -19 20~24 SEXUAL PR~-MARITAL 56 Como foi mencionado anteriormente, há atualmente uma grande preocupação em relação a alta fecundidade e gestações não-desejadas entre as populações jovem, adulta e de adolescentes na América Latina. Como reação a esta preocupação, foram implementados muitos programas de planejamento familiar dirigidos a esses grupos de idade em áreas urbanas. No Brasil, muito poucos homens e somente 15% das mulheres estão em união com idades entre 15 e 19 anos. A PNSMIPF fornece os primeiros dados representativos sobre este grupo etário no Brasil, para que se possa planejar e avaliar melhor os programas para jovens adultos. Por exemplo, o fato de somente 41% dos jo- vens e adultos não-unidos e com experiência sexual serem sexualmente ativos, ajuda a explicar as porcentagens baixas de continuação encontradas nos programas dirigidos a adolescentes e jovens adultos (10). Uma baixa freqüência da atividade sexual é relatada pela maioria das jovens se- xualmente ativas. Esta baixa freqüência e a aparente natureza esporádica da atividade sexual entre jovens, podem contribuir para uma prática não-sistemática da prevenção da gravidez. Há disponibilidade de dados atuais representativos sobre jovens adultos, em ou- tros quatro palses da América Latina, para uma comparação com nossos dados (11). As pesquisas feitas no Panamá e na Costa Rica usaram módulos similares aos usados no Brasil (12, 13). Como é mostrado na tabela 7.13, as experi~ncias sexuais prú-maritais entre mulheres de idade entre 15 e 19 e 20 e 24 anos são, na verdade, bem similares às das cidades do México e da Guatemala, às da Costa Rica e às do Panamá, se compara- das com o Brasil. Entre 12% e 18% das jovens de 15 e 19 anos declararam ter tido rela- ç~íes sexuais pré-maritais, comparadas aos 14% no Brasil. Em relação às mulheres de 20 a 24 anos, os números oscilam de 35% na Cidade da Guatemala a 41% na Costa Rica, comparados com os 36% no Brasil. Para o País, estima-se que 34% dos primeiros nascimentos das mulheres de 15-24 anos alguma vez em união, foram concebidos pré-maritalmente. Esta porcentagem em outros palses da América Latina varia de 28% a 42%. Entretanto, enquanto 22% das jovens na Cidade do México fizeram uso de con- traceptivos na primeira relação sexual pré-marital, somente 15% e 11% declararam fa- z~-lo na Costa Rica, Brasil, Panamá e Cidade da Guatemala. Uma proporção maior de mulheres na Costa Rica, Brasil, Cidade da Guatemala e no Panamá usam a pílula, em relação ~ts jovens na Cidade do México, onde a tabela é o método predominante na primeira relação sexual pré-marital. De qualquer forma, somente 26% das jovens na Cidade do M~xico identificaram corretamente o período fértil do ciclo menstrual. De 23% a 41% das mulheres não-unidas e com experiência sexual, declararam que eram ativas no momento. O uso de anticoncepcionais entre as mulheres sexualmente ativas é mais baixo no Brasil. REFERI~NCIAS (I) Darabi, K.; phi}liber, G.S. e Rosenfield, A. "A Perspective on Adolescent Fertility in Develo- ping Countrles". Studies in Family Planning, I0 (10): 300, 1979. (2) Edmunds, M.; Paxman, J.M. Early Pregnancy and Chfldbearing in Guateraala, Brazil, Nigeria and Indonesia: Addressing the Consequentes. Pathpaper no. 11, Pathfinder Fund, Boston, Massachussets, 1984. (3) Morris, L. 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Encuesta sobre lnformación Sext~al y Reproductiva de Jovenes en Dos Delegaciones de Ciudad de México - Informe de Resultados. Centro de Orientación de Adolescentes y Academia Mexicana de Investigacíones en Demografia Médica, México, D.F., 1987. (9) Assoçiacíón Guatemalteea de Educación Sexual. Encuesta sobre lnformacion Sexual y Re- productiva de Jovenes: Departamento de Guatemala Arcas Urbanas, 1987. Reporte Preli- minar. Ciudad de Guatemala, 1987. (I0) Chaves, N.; Veiasco, A.M.; Morris, L.; Reynosa, L.; Aguílaf, J. Estudio Prospectívo dei Uso de Metodos Antíconceptivos Locales en Adolescentes, en Memorias dei Primer Congreso Me- xicano de Psicologia Social, Trinidad, Tlaxcala, México, pp. 248-250, 1986. (11) Morrís, L. "Sexual Experience and Use of Contraception among Young Adults in Latin Ame- rica". Apresentado no Annual Meeting of the U.S. - Mexico Border Health Associatinn, San Diego, CA., 1987. (12) Ministerio de Salud, 1986. Encuesta Nacional de Salud Materno - Infantil y Planífícacíón Familíax, Panama, 1984 (Informação não publicada). (13) Associación Demográfica Costarricense, 1987. Encuesta de Salud y Planificación FamiliaL 1986. San Jose, Costa Rica, 1987. 58 mente, sendo que na tabela 6.3 foram excluídas as mulheres esterilizadas (ou aquelas cujos maridos fizeram vasectomia) e mulheres inférteis. Ao todo, um pouco mais de 50% declararam não desejar mais filhos, sendo este percentual mais alto no Nordeste (60%). De acordo com o grau de instrução, quanto menor a instrução da mulher, maior a porcentagem das que não querem mais filhos. Foi visto anteriormente que quanto maís baixo o grau de instrução da mulher, maior é a sua fecundidade, e maior é a probabilidade de gravidez não-desejada. Conse- qüentemente, a porcentagem de mulheres que não desejam mais filhos é maior entre estas mulheres de instrução mais baixa. Como 6 esperado, o percentual de mulheres que não desejam mais filhos aumenta com o tamanho da prole. Mais da metade das mulheres com dois filhos declararam que não querem mais nenhum. Esta cifra chega a 83% para mulheres com quatro ou mais filhos. A rodas as mulheres que não desejam mais filhos foi perguntado se estavam inte- ressadas na esterilização. Os resultados, segundo o local de residéncia, região, número de filhos, grau de instrução, idade e uso atual de anticoncepcionais estão na tabela 6.4. No total, 55% responderam afirmativamente. ' Foi ainda perguntado às mulheres que estavam interessadas na esterilização por que não tinham feito a cirurgia ar~ o momento (tabela 6.5). A principal razão aponta- da foi o custo elevado para se fazer a esterilização (32%), 15% disseram que a recusa do médico ou barreiras institucionais tinham impedido a realização da cirurgia, 12% decla- raram que tinham medo da cirurgia ou de algum efeito colateral que esta poderia tra- zer. Onze por cento das mulheres disseram que túm intenção de serem esterílizadas após o parto. É importante salientar que, mesmo não querendo mais filhos, estas mu- lheres acreditam que a única maneira vi~tvel para conseguirem fazer a esterilização seria tendo um outro filho, e assim a cirurgia seria pós-parto, o qual, provavelmente, seria através de uma cesariana. Outras razões declaradas foram: esperando que as críanças cresçam (10%), falta de disponibilidade (7%), marido se opõe (6%), motivos relaciona- dos à saúde (4%) etc. A tabela 6.6 analisa estas mesmas razões segundo, o grau de instrução da mulher. Observa-se que não há diferenças muito significativas a registrar. O custo elevado da es- terilização continua sendo o principal motivo alegado pelas mulheres que não querem mais filhos e estão interessadas na esterilização, para não terem sido submetidas à cirurgia. Uma porcentagem significativa (20%) de mulheres sem nenhuma instrução tem medo da cirurgia e dos efeitos colaterais, motivos estes que não são muito signifi- cativos para as mulheres com alguma instrução. A todas as mulheres que responderam não desejar mais filhos e não estar interes- sadas na anticoncepç~io cirúrgica, foi perguntada a razão desta falta de interesse. Um pouco mais de 50% mencionaram medo da cirurgia ou dos efeitos colaterais. Esta razão foi mais imporante nas áreas rurais do País, em São Paulo e nas Regiões Nordeste e Norte-Centro-Oeste. "Não quer/não gosta" e a "preferúncia por métodos reversiveis" foram outras razões importantes declaradas, principalmente, no Sul e Centro-Leste. (Tabela 6.7). O potencíal para futuras esterilizações consiste das mulheres que não querem mais filhos. Multas delas, apesar de já estarem satisfeitas com o atual número de filhos, não recorrerão à esterilização como um método anticoncepcional, principalmente, devido ao medo da operação ou a barreiras institucionais (custo ou recusa do médico). Se es- ses obstáculos forem reduzidos, e se não ocorrerem mudanças no sentido de divulgar e melhorar o acesso a outros métodos anticoncepcionais, talvez, um maior número de • mulheres venham a usar a anticoneepção cirúrgica para controlar a natalidade. 51 Grltfico 13 Mulheres interessadas na esterilização Mulheres férteis, atualmente em união, de 15-44 anos de idade, que não querem mais filhos PNSMIPF - Brasil, 1986 % W ,:~ kd ~ W [J ] L ~1 ~¿J ~J L3 C~ C~ GRUPO ETÂRIO PARIDADE @2 Z F~. periênc'm sexual.e uso cle ~~e e~~~ona's enn'e 15-24anos de idade Atualmente, tem havido um grande interesse pela fecundidade de adolescentes na América Latina, principalmente, no que concerne à iniciação precoce da reprodu- ção, à gravidez não-planejada e à taxa relativamente alta de concepções pré-maritais, entre mulheres que entraram recentemente em uma união (1, 3). Entretanto, na Aro¿- rica Latina, são bastante raras as pesquisas com amostragem representativa da popula- ção, visando a documentação da atitude dos jovens em relação a educação e atividade sexual, história da experiéncia sexual e uso da anticoncepção. A maioria das pesquisas sobre adolescentes limita-se a estudos de casos feitos em escolas, clínicas ou hospitais (4, 7), não sendo representativas da população como um todo. No questionário da PNSMIPF foi incluído um módulo específico para as mulhe- res de 15-24 anos, visando a obtenção de informações sobre experiéncias sexuais pré- maritais e uso de anticoncepcionais na primeira experiéncia sexual. Este módulo foi composto por nove perguntas, que seguiram o modelo da Pesquisa de Saúde Reprodu- tiva do Jovem Adulto, feita na Cidade do México, em 1985, e na Cidade da Gua- temala, em 1968 (8,9). Na PNSMIPF foram entrevistadas 2.486 mulheres entre 15 e 24 anos de idade. Muito poucas adolescentes encontravam-se casadas (14%), e mesmo entre as mulheres de 20 a 24 anos, 44% delas, ainda não havíam sido casadas ou vivido em união consen- suai. Dois-terços (66%) das mulheres entre 15 e 19 anos tinham um grau de instrução maior que o Primário (tabela 7.1). Como foi visto no capítulo sobre fecundidade, não foi observado declínio na fe- cundidade de mulheres de 15-19 anos de idade. Grande parte dos nascimentos ocorri- dos entre mulheres adolescentes foram não-planejados ou resultados de uma concepção pré-marital, levando, talvez, a casamentos prematuros. As tabelas 7.2 e 7.3 mostram as porcentagens dos nascimentos não-planejados e concepções pré-maritais reportadas pelas jovens de 15-24 anos de idade entrevistadas na pesquisa. Das mulheres atualmente casadas, 37% relataram que o último nascimento não havia sido planejado. No entanto, esta porcentagem quase dobra, do primeiro para o segundo nascimento - 26,9% e 44,0%, respectivamente (tabela 7.2). Entre as mulhe- res que nunca estiveram casadas, 65% declararam que a gravidez não foi planejada sen- do esta porcentagem de 66% para mulheres que tiveram somente um filho ou uma gravi- dez. Na tabela 7.3 estã estimada a porcentagem dos primeiros filhos concebidos pré- maritalmente por mulheres que estiveram em união alguma vez. Para se obterem tais estimativas, foram comparadas a data do nascímento do primeiro filho com a data da primeira união. Estima-se que, para mulheres que estiveram alguma vez em união, 34% das concepções ocorreram antes de se formalizar o casamento ou união. Anaiisando-se a porcentagem de concepções pré-maritais, segundo a idade da mulher na época da 53 união, verifica-se que quanto maior a idade, maior a ocorrência destas concepções e maior a porcentagem de nascimentos ocorridos antes da união. A tabela 7.4 mostra a percentagem de mulheres de 15-24 anos de idade que re- portaram a primeira experiéneia sexual como sendo pré-marital. No País, 24% das mu- lheres atualmente entre 15-24 anos de idade declararam que tiveram a primeira expe- riéncia sexual fora do casamento ou união, sendo esta percentagem de 14% para as mu- lheres de 15-19 anos e 36% para as de 20-24 anos de idade. A percentagem de mulhe- res que reportaram experiéncia sexual pré-marital 6 mais elevada nas áreas urbanas do País e em algumas regiões: São Paulo, Sul e Norte-Centro-Oeste. A Região Centro-Les- te, onde a população do Estado de Minas Gerais tem um grande peso, é a região mais conservadora e tradicional do Pais, na qual uma menor percentagem de mulheres re- portaram terem fido experiéncia sexual pré-marital. Entre o nivel de instrução e a ex- periéncia sexual pré-marital, existe uma relação inversa. Observa-se que, entre mulhe- res com um nivel de instrução mais elevado, a percentagem das que reportaram expe- riência sexual pré-marital é menor, independentemente do grupo etário a que perten- cem. A idade em que as jovens tiveram a primeira relação sexual pré-marital 6 mostra- da na tabela 7.5. Cerca de 17% das mulheres que tiveram relações pr~-maritais, tiveram a primeira relaçáo com menos de 15 anos de idade. A idade média da primeira relação pré-marital para estas jovens de 15-24 anos com experiência sexual, é de 16,6 anos. Quase todas as mulheres (96%) declararam que o parceiro nesta primeira experiéncia foi o namorado ou o noivo (tabela 7.6). A proporção de mulheres que declararam o noivo como parceiro aumenta com a idade em que ocorreu a primeira relação sexual. O uso de métodos anticoncepcionais na primeira relação sexual pr¿-marital é pouco freqüente, corno mostra a tabela 7.7 : semente 15% das jovens o usaram na pri- meira relação sexual pr6-marital. Observa-se que a prevalencia do uso de m(~todos anti- concepcionais aumenta à medida que a primeira experiência ocorreu em idade mais avançada. O método mais usado foi a pflula, independentemente da idade em que ocor- reu a experí6ncia sexual (44%). Outros d9is métodos que também tiveram significáncia foram o coito interrompido e o ritmo/tabela (tabela 7.8). Uma grande percentagem das mulheres não-usuárias de anticoncepcionais na primeira relação reportaram que não esperavam ter relaçSes naquele momento (41%) e, conseqüentemente, não estavam preparadas para usarem a anticoncepção (tabela 7.9). A falta de conhecimento sobre os antíeoncepcionais foi também uma importante razão apontada pelas jovens que não usaram nenhum método (29%), especialmente para aquelas com menos de 18 anos de idade na época da primeira relação sexual. Outras razões, como "achava que não podia ficar grávida" (8%), "não quis/não gostava" (6%)e "desejava engravidar" (6%) foram motivos alegados para o não-uso da antíconcepção. Quarenta e um por cento das mulheres não-unidas e que haviam tido experiéneia sexual, eram sexualmente ativas (perguntou-se às mulheres se haviam tido relações se- xuais no último més). Destas mulheres sexualmente ativas, 52% declararam usar um m6todo anticoncepcional para evitar a gravidez. Podemos observar que o uso de anti- concepcionaís aumenta consideravelmente a partir da primeira relação sexual pré-mari- tal até à atividade sexual atual. A maior parte das usuárias de métodos anticoncepcio- nais usam a pflula, comprada nas farmácias (tabela 7.11). Metade das mulheres não-uni- das e sexualmente atiras relataram semente uma ou duas relações sexuais durante o més precedente à entrevista (tabela 7.12). 54 8. Mortalidade e saúde materno .infantil 8.1. INTRODUÇÃO Neste capítulo serão feitas algumas aniílises referentes à mortalidade em crianças menores de 5 anos de idade e a alguns indicadores de saúde materno-infantil, que são temas de total relev.~ncia para o estudo da dinfimica populacionai e para o desenvolvi- mento de políticas de saúde e planejamento familiar. Na primeira parte, estão as estimativas dos níveis e tendéncias da mortalidade infantil para os quinze anos anteriores à pesquisa, incluindo alguns diferenciais sócio- econ6micos e demogrfificos. A utilização destes diferenciais é particularmente relevan- te, à medída que eles permitem identificar os setores da populaça'o expostos a u:,'t alto risco de mortalidade. A mortalidade infantil constitui-se num excelente indicador do nível de saúde, refletindo, também, as condições de vida de urna população como um todo. A an~ilise de saúde materno-infantil consiste de trés indicadores-chaves: o tipo de atenção recebida durante a gravidez e durante o parto, o nível de vacinação prim~íria recebida por menores de 5 anos de idade, e a incidéneia e o tratamento da diarréia in- fantil, que constitui um importante problema de saúde pública. 8.2. NÍVEIS E TENDI~NCIAS DA MORTALIDADE EM CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS DE IDADE A evolução da mortalidade infantil no mundo, principalmente nos países do Ter- ceiro Mundo, vem sofrendo uma tendéncia declinante nas tiltimas décadas. Entretanto, apesar de consideráveis progressos, a mortalidade em crianças menores de 5 anos de idade, especialmente em menores de 1 ano, continua em muitas regiées apresentando altos níveis, refletiudo baixas condições de saúde nestas áreas. No Brasil, houve uma redução de aproximadamente 46% da mortalidade infan- til, nos últimos 40 anos, como mostra a tabela a seguir, passando de 163 por mil em 1940 para 88 por mil em 1980. PROBABILIDADE DE MORTE ANTES DE COMPLETAR O PRIMEIRO ANO DE VIDA (1 q 0) - BRASIL 1940-1980 ANO l q 0 (por mil) 1940 1950 1960 1970 1973 1977 1980 163,4 146,4 121,1 113,8 109,8 (*) 96,3 (*) 87,9 Fonte:lBGE, Censos demográfícos e PNAD - estimativas feitas pelo Departamento de Estudos de População. Perfil estatístico de críanças e mães no Brasil, IBGE, 1986. (*) Exclui a população rural da Região Norte e dos Estados de Mato Grosso do Sul, Mato Grosso e Goiás. 5g Apesar da redução, a mortalidade infantil no Pais se encontra acima da média ' observada para a América Latina, que era de 71 por mil, em 1980. Segundo estimativas das Nações Unidas, um número pequeno de países latino-americanos tem mortalidade infantil superior à do Brasil, e entre eles estariam Halti (121 por mil), Honduras (95 por mil) e Bolívia (138 por mil). Embora o Brasil seja considerado a oitava economia do mundo, apresenta níveis de mortalidade bastante superiores aos de países com ren- da média per capita mais baixa, levando v~.rios estudos a concluir que as reduções obti- das na taxa de mortalidade nas últimas décadas resultaram«mais do controle das doen- t " , . ças endémicas, da melhoria na ásea sanit~íria e dos avanços nas á.reas farmacologtca e de quimioterapia do que propriamente do desenvolvimento econ6mico. METODOLOGIA Na parte específica do questíonário da PNSMIPF sobre a história completa dos nascimentos, coletaram-se informações para todas as crianças que nasceram vivas, inde- pendentemente do fato de estarem vivas ou mortas na época da pesquisa. Em caso de a criança ter morrido, coletou-se, ainda, a idade que tinha ao morrer. Com estes dados, é possível estimar diretamente a mortalidade infantil. Usando a história completa dos nascimentos, também é possível fazer uma amilise da variação das taxas de mortalida- de ínfantil ao longo dos anos. QUALIDADE DOS DADOS A qualidade dos dados coletados para se estimar a mortalidade em crianças pode ser afetada por tr6s típos de erros: omissão de eventos, erros ao informar a idade da criança ao morrer e data de nascimento da criança fornecida erroneamente. O mais sé- río destes erros é a omissão de eventos, principalmente a omissão de crianças da hist6- ria de nascimentos que morreram logo ap6s o nascimento. Em relação à informaç~o so- bre a idade da criança ao morrer, existe uma certa tendência ao arredondamento da idade para 12 meses ou 1 ano exatos, fazendo com que a mortalidade para crianças menores de 1 ano ( lq0) seja subestimada. O terceiro tipo de erro, a data de nascímen- to da criança fornecida erroneamente, apresenta pouca possibílidade de causar erros nos c~ílculos da mortalidade, principalmente, quando as taxas são computadas para períodos relativamente grandes. A plausibilidade dos dados é investigada aqui verificando-se o padrão dos dados da idade ao morrer. I~ importante ressaltar que nesta checagem de consistência interna dos dados pode-se detectar erros brutos, mas não se pode estabelecer a qualídade do conjunto dos dados. Na PNSMIPF a informação sobre a idade da criança ao morrer foí coletada em dias para as mortes ocorridas de críanças com menos de doís meses de idade; em me- ses - para as mortes que ocorreram de crianças com menos de dois anos de idade; e em anos - para as mortes ocorridas de crianças com dois ou mais anos de idade. A possi- bilidade de omissão de informação sobre crianças que morreram é investigada a partir da razão do número de mortes informadas na primeira semana de vida pelo número de mortes no primeiro ano de vida (mortalidade infantil). Para checar os erros referentes à idade da criança ao morrer, usou-se a distribuíção das mortes reportadas entre as idades de 6 e 18 meses. 60 A tabela a seguir mostra o número de crianças que morreram, segundo a idade ao morrer, por época de nascimento e sexo. N ° DE CRIANÇAS, SEGUNDO A IDADE AO MORRER, POR I~POCA DE NASCIMENTO E SEXO PNSMIPI~ - Brasil, 1986 Idade da 1981-86 1976-80 1971-75 t;rlança ' ao Morrei Total Meninos Menina,, Total Meninos Meninas Total ~lenino: Meninas 0-7 dias 100 55 45 84 54 30 85 48 37 0-30 dias 153 85 68 149 90 59 140 84 56 0-11 meses 296 166 130 307 188 119 237 139 108 0-7 dias/ 0-11 meses 0,34 0,33 0,35 0,27 0,29 0,25 0,34 0,35 0,34 N ° DE MORTES 6 meses ~.3 7 meses tO 8 meses 2 9 meses 8 10 meses 5 11 meses 4 12 meses 0 13 meses 2 14 meses I 15 meses 2 16 meses 0 17 meses 1 18 meses 5 15 14 6 9 8 2 4 0 1 0 3 Em geral, os resultados indicam que a omissão dos eventos não constitui um pro- blema para os dados coletados. No primeiro ano de vida, existe uma maior concentra- ção de mortes que ocorrem na primeira semana de vida. As mortes que ocorrem nesta primeira semana representam, aproximadamente, 60% da mortalidade neonatal e, apro- ximadamente, 30% das mortes que ocorrem no primeiro ano de vida. Como pode ser visto na tabela, para o período de 1976-80, a mortalidade na primeira semana de vida representa 27% das mortes ocorridas no primeiro ano de vida, sugerindo uma pequena omissão de informações sobre as crianças que morreram neste pertodo. A segunda parte da tabela mostra o número de mortes por idade ao morrer de 6 a 18 meses. Nota-se que para os períodos de 1981-86 e 1971-75 existe um excesso de mortes infcrmadas como tendo ocorrido aos 12 meses de idade, em detrimento dos eventos imediatamente anteriores ou posteríores a 12 meses. Entretanto, isto n~o che- ga a afetar o cálculo das taxas de mortalidade de crianças, porque o número de eventos é pequeno. 61 METODO DE CALCULO Neste estudo, as probabilídades de morte são apresentadas para crianças menores de 12 meses ( lq0) , crianças entre 1 e 5 anos (4q l ) e menores de 5 anos (5q0). As probabilidades de morte podem ser calculadas de duas maneiras: a taxa de mortalidade considerando um período específico ou a taxa de mortalídade conside- rando um coorte específico. Será usada aqui a medida do período. Em geral, os cálculos das taxas para o período refletem melhor as mudanças que ocorrem ao longo do tempo e que, porventura, afetam a mortalidade. São, também, mais úteis para as análíses de- mográficas e para a avaliação dos programas de Saúde. Uma outra vantagem é que a análíse do período permite o cálculo das taxas para todos os intervalos de idade do período imediatamente após a pesquisa, o que não ocorre quando se usa a medida de coorte. Uma descrição completa da metodologia para calcular a probabilidade de morte pode ser encontrada em Rutstein (1). Sumariamente, o processo envolve o cálculo das probabilidades de morte num período específico para os quatro intervalos (0-1, 1-2, 3-5 e 6-11 nseses) e para as quatro idades ( I , 2, 3 e 4 anos). As probabílidades de morte ( lq0 , 4q l e 5q0) são calculadas do seguinte modo: lq0 - I [(1-ql) ( l -q2) ( l -q3) (l-q4)] 4q l - 1 [(l-q5) (1-qó) ( l -q7) (l-q8)] 5q0- 1 [ ( l - lq0) ( l -4q l ) ] onde qi é a probabílidade de morte no intervalo de idade i num período determinado, e i -- 1 até 8 (é relacionado aos intervalos de idade 0-'1, 1-2, 3-5 e 6-11 meses, e 1 ,2 , 3 e 4 anos). A tabela 8.1 apresenta probabilidades de morte no primeiro ano de vida ( lqO)e nos quatro anos de idade seguintes para as crianças que sobreviveram ao primeiro ano (4q l ) , e a probabilidade de morte acumulada do nascimento até os cinco anos de idade (5q0) para o Brasil, segundo o local de resid6ncia e o sexo da criança. Observa-se no País, nos últimos quinze anos, um declínio da mortalidade entre crianças menores de 5 anos de idade. Houve uma redução de 30% da mortalidade deste grupo, passando de 122 por míl em 1971/75 para 86 por mil em 1981/86. Os ganhos foram maís acentuados para crianças que sobreviveram ao primeiro ano de vida (4q l), havendo uma redução de 56% na mortalidade desta faixa etária, passando de 25 por mil em 1971/75 para 11 por míl em 1981/86. Para crianças com menos de um ano de idade, os ganhos foram mais modestos. Houve uma redução de 24% na taxa de mor- talidade infantil (1 q0), passando de 100 por mil para 76 por mil neste mesmo período. Nos primeiros anos da década de 70 observa-se uma pequena diferença da morta- lidade em crianças com menos de 5 anos, segundo o local de residência urbanoou ru- ral. A partir daí, nota-se que houve uma melhoria na taxa de mortalidade nas regiões urbanas, fato que não ocorreu nas áreas rurais, aumentando em grande proporçffo o di- ferencial da mortalidade segundo o local de residência. Crianças que vivem nas áreas rurais do País estão expostas a uma probabilídade de morte 75% maior que as crianças das áreas urbanas. Em relação ao sexo da criança, como é habitual, a mortalidade apresenta-se mais alta em críanças do sexo masculino. Ao longo dos anos constata-se uma melhoria das 62 Gráfico 16 Mortalidade Infantil PNSMIPF - Brasil, 1986 NÚMERO DE MORTES POR 1.000 NASCIMENTOS ~] 1971-19"P5 ~] l~ l - l ' J e6 1@@. @@, @@. m" @ BRASIL URBANO RURAL 119 MENINOS MENINAS 63 taxas para ambos os sexos, melhoria esta que foi mais acentuada para os meninos, ape- sar de apresentar taxas mais altas em relação às crianças do sexo oposto. 8.3. MORTALIDADE INFANTIL SEGUNDO DIFERENCIAIS SÕCIO-ECONÕM1COS Nas tabelas 8.2 e 8.3 as taxas de mortalidade referem-se aos últimos dez anos (período de 1976-86). Foi necessário fazer esta agregação para se obter um maior nú- mero de casos nos diversos subgrupos analisados. Observa-se que existe uma grande varíação inter-regional na mortalidade em crianças menores de 5 anos de idade. A Região Nordeste apresenta os maiores índices de mortalidade do País, sendo a mortalidade em crianças com menos de 1 ano de idade ( lq0) , 65% superior à média nacional. O Sul é a região do País, juntamente com o Rio de Janeiro, onde os níveis de mortalidade são os mais baixos, apresentando um enorme contraste quando compara- dos aos da Região Nordeste. De cada 1.000 crianças que nascem no Nordeste, 142 morrem antes de completar o primeiro aniversário, ao passo que na Região Sul esta proporção é de 44 crianças em 1.000 e 46 em 1.000, no Rio de Janeiro. São Paulo, apesar de ser a área industrial mais desenvolvida do País, apresenta a segunda maior taxa de mortalidade, logo ap6s o Nordeste. Pode-se especular que tais níveis de mortalidade são ínfluenciados pela heterogeneidade de sua população, consti- tuída em grande parte por imigrantes de outras regiões do País, que contribuem com diferentes padrões de mortalidade. Nos países subdesenvolvidos, os níveis da mortalidade, em geral, são mais favorá- veis nas áreas urbanas do que nas localidades rurais. Este fato deve-se em grande parte a uma maíor concentração de m~dicos, serviços públicos de saúde e uma maior difusão de novos m~todos e tecnologias ligados ao combate das enfermidades. No Brasil, as taxas de mortalidade infantil, segundo o local de residência, confir- mam mais uma vez a sítuação desfavorecida das áreas rurais, nas quais a mortalidade em crianças menores de 5 anos de idade 6 38% mais alta que nas áreas urbanas. O grau de instrução da mulher constitui-se num bom indicador do nível súcio- econõmico da famflia, permitindo avaliar os diferenciais da mortalidade em distintas classes sociais. A instrução da mãe funciona como um elemento decisivo para uma per- cepção mais efetiva acerca da necessidade dos cuidados de higiene e alimentação para as crianças, bem como para recorrer aos serviços de saúde em geral, quando necessário. Resultados da PNSMIPF mostram que a variável "instruç~o da ma'e" influencia na mortalidade infantil de forma mareante. Os filhos de mulheres com um baixo grau de instrução estão expostos a uma mortalidade tr~s vezes maior que os fdhos de mu- lheres que t~m um grau de instrução mais alto. Esta diferença no níve! de mortalidade em relação à instrução persiste nas duas faixas etárias de mortalidade, em crianças com menos de 1 ano e em crianças de 1 a 5 anos de idade. 8.4. COMPARAÇÃO COM OUTRAS FONTES DE DADOS A tabela a seguir mostra estimativas da mortalidade infantil da PNSMIPF, da ~PNAD'- 1984 e do Censo Demográfico - 1980. PROBABILIDADE DE MORTE ANTES DE COMPLETAR O PRIMEIRO ANO DE VIDA (lq0), SEGUNDO O LOCAL DE RESlDI~NCIA E A REGIÃO. COMPARAÇÃO ENTRE A PNSMIPF - 1986, a PNAD - 1984, e o Censo - 1980. PER10DO DE REFERI~NCIA BRASIL LOCAL DE RESIDIeNCIA Urbano Rural REGIÃO Rio de Janeiro São Paulo Sul Centro-Leste Nordeste Norte-Centro-Oeste PNSMIPF 1986 1986-76 86 76 107 46 61 44 55 142 57 lq0 (por 1.000 crianças) PNAD* CENSO* 1984 J 1980 1979 ~, 1975 68 88 60 86 87 94 45 72 51 71 46 61 52** 69** 105 125 (*) Fonte: Simões, C. C. S. e Olíveira, L. A. P. (1986) "Consideraç6es sobre o recente declínío da mortalidade infantil no Brasil". Anais do V Encontro Nacional de Estudos Populacionais. São Paulo, 1986, vol. I, p. 438. (**) Exclui o Distrito Federal. Observa-se, de uma maneira geral, um mesmo padrão de mortalidade infantil: maior nas áreas rurais do Pais e na Região Nordeste; a Região Sul e o Rio de Janeiro apresentam níveis mais baixos quando comparadas as demais regiões. Em relação aos níveis da mortalidade infantil, nota-se uma diferença quando se comparam as estimativas da ;PNSMIPF, da PNAD e do Censo. Na PNAD as estimativas da mortalidade infantil são baseadas nos dados sobre o número de filhos tidos e dos filhos sobreviventes, e utilizam-se técnicas indiretas para a estimativa. A estimativa da mortalidade infantil encontrada na PNSMIPF para a Região Nordeste é bem mais alta que a encontrada pela PNAD e pelo Censo (142 por mil, 105 por mil e 125 por mil, respectivamente), influenciando na estimativa da mortalidade infantil para o País corno um todo. Este valor maior, encontrado pela PNSMIPF, pode ser o resultado de uma coleta de dados mais detalhada, atravús do uso da história completa de nascimentos. 8.5. MORTALIDADE INFANTIL SEGUNDO DIFERENCIAIS DEMOGRÃFICOS Estudos realizados em v~irios países mostram que certos padreies de matemidade são mais perigosos para a criança que outros. Entre os padrúes de maternidade que apresentam um maior risco para a criança, devem-se considerar a idade materna, os in- tervalos intergestacionais e a ordem de nascímento. Estas variáveis, apresentadas na ta- bela 8.3, são de especial interesse para os programas de planejamento familiar e de Saú- de materno-infantil, devido à influúncia que estés podem ter sobre aquelas. 65 Em relação à idade materna, as taxas de mortalidade infantil, geralmente, apre- sentam um gráfico em forma de U, seodo mais elevadas quando a mãe tem menos de 18 anos ou mais de 35 anos de idade. Os dados na tabela 8.3 mostram que o risco de morte no primeiro ano de vida é 25% mais alto para crianças cujas mães tinham menos de 20 anos de idade na época do nascimento. A mais baixa mortalidade infantil é en- contrada para crianças cujas mães tinham 20-24 anos na época do nascimento. Contra- riamente à expectativa, os dados não mostram uma mortalidade mais alta para crianças menores de 5 anos de idade cujas mães eram mais velhas na época do nascimento. Co- mo mostra a tabela 8.3, a taxa de mortalidade da categoria 30 ou mais anos está sendo influenciada pelo padrão de mortalidade das crianças do grupo de mulheres de 30-34 anos, que tem uma fecundidade mais alta e, provavelmente, uma mortalidade infantil mais baixa que o grupo constituído por mulheres com 35 ou mais anos de idade. I~ recomendável um intervalo de 2 a 3 anos entre os nascimentos para uma total recuperação fisiológica da mulher. Quanto menor é o intervalo entre os nascimentos, maiores são os riscos de mortalidade da mãe e da criança. De fato, nem mesmo uma boa instrução e cuidados médicos, a idade ófima de procriação e a baixa paridade con- seguem compensar a ameaça de um intervalo inferior a dois anos entre uma e outra gravidez. Os intervalos curtos entre nascimentos estão associados a uma maior incí- d6ncia de partos prematuros e de mortalidade perinatal (2). No Brasíl, os efeitos do intervalo entre os nascimentos influenciam de modo sig- nificativo as taxas de mortalidade entre crianças de 0 a 5 anos de idade. O risco de morrer até os 5 anos de idade, de uma criança precedente a um intervalo menor que 24 meses, é 2,8 vezes maior que quando o intervalo de nascimento é de mais de 48 me- ses. Observa-se que, em crianças que sobreviveram ao primeiro ano de vida, precedentes a um intervalo menor que 24 meses de idade, este risco é maior, sendo 4,6 vezes supe- rior a taxa de mortalidade, quando comparada àquela com intervalo de nascimento superior a 48 meses. O efeito de um intervalo preeedente curto sugere que crianças pr6ximas em idade competem pelos recursos da famflia e pelos cuidados da mãe, que terá, provavelmente, menor possibilidade de cuidar da criança adequadamente, se ela já tiver outras orianças pequenas. Observa-se que níveis de vida mais elevados e um me- lhor atendimento médico podem compensar, até certo ponto, os efeitos adversos dos nascimentos muito próximos (3). OS níveis de mortalidade são mais altos em crianças cujas mães já tiveram muitos filhos. Em geral, as taxas de mortalidade aumentam para crianças naseidas em quarto lugar e mais ainda em sétimo lugar ou posteriormente. Vários estudos sobre nutríção mostram que em famflias numerosas existe uma maior incidencia de desnutrição entre as crianças, e os filhos menores são os mais vulneráveis e afetados. Existe também uma correlação entre alta fecundidade e alta mortalidade. Mulheres que tem uma fecundida- de alta, em geral, são provenientes de uma classe sóeio-econ&imca mais baixa, onde a mortalidade em crianças menores de 5 anos de idade é também mais alta. No Brasil, entre crianças de 0 a 5 anos de idade, as taxas de mortalidade são mais

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