Analyse Situationelle sur la Securite de Produits de Santé de la Reproduction au Burkina Faso Utilisant l'outil SPARHCS

Publication date: 2005

- 1 - MINISTERE DE LA SANTE BURKINA FASO ------------------- Unité – Progrès - Justice SECRETARIAT GENERAL ------------------- DIRECTION GENERALE DE LA SANTE --------------------- DIRECTION DE LA SANTE DE LA FAMILLE ANALYSE SITUATIONELLE SUR LA SECURITE DE PRODUITS DE SANTE DE LA REPRODUCTION AU BURKINA FASO UTILISANT L’OUTIL SPARHCS Par Dr Salifo Daniel NACOULMA, Consultant, Médecin de Santé Publique Pour le compte de la Direction de la Santé de la Famille avec l’appui financier de AWARE Premier Draft Juillet 2005 - 2 - TABLE DES MATIERES ABREVIATIONS UTILISEES DANS CE DOCUMENT. 4 I. INTRODUCTION. 8 II. METHODOLOGIE . 10 PREMIÈRE PARTIE : DONNEES GENERALES SUR LE BURKINA FASO. 11 I. PRESENTATION DU PAYS . 11 1.1. DONNEES GEOGRAPHIQUES . 11 1.2. DONNEES ADMINISTRATIVES. 11 1.3. DONNEES DEMOGRAPHIQUES . 11 1.4. DONNEES SOCIOCULTURELLES ET ECONOMIQUES . 16 1.5. DONNEES SUR LES INFRASTRUCTURES ROUTIERES ET MOYENS DE COMMUNICATION. 23 1.6. CONSTATS SUR LE CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE ET SOCIOECONOMIQUE. 23 1.6.1. Les Forces . 23 1.6.2. Les Insuffisances . 23 II. PRESENTATION DU SECTEUR DE LA SANTE . 24 2.1. POLITIQUE DE SANTE. 24 2.2. ORGANISATION DU SYSTEME DE SANTE . 25 2.3. PROFIL SANITAIRE. 30 2.4. QUELQUES INDICATEURS DE SANTE . 34 2.5. FINANCEMENT DE LA SANTE . 35 2.6. CONSTATS SUR LE CONTEXTE SANITAIRE . 41 2.6.1. Les Forces . 41 2.6.2. Les Insuffisances . 42 2.6.3. Les Recommandations. 42 III. ANALYSE DE LA SITUATION DU PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE. 43 3.1. EVOLUTION DE LA GESTION DU PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE . 43 3.2. LES MESURES PRISES PAR LES AUTORITES EN FAVEUR DE LA PF . 45 3.3. NIVEAU D’EXECUTION DES ACTIVITES: . 46 3.4. ANALYSE DE LA SITUATION SUR LE PLAN POLITIQUE . 47 3.4.1. L’engagement politique. 47 3.4.2. Les documents cadres d’orientations stratégiques. 48 3.4.3. L’impact des politiques (de population et de santé) pouvant affecter la SPC. 58 3.4.4. Politique/réglementation du secteur privé . 58 3.4.5. Les contraintes opérationnelles affectant le secteur privé. . 59 3.4.6. Les réglementations ou les directives affectant le fonctionnement des services de PF. 60 3.4.7. Les directives donnant la capacité aux prestataires de services PF à fournir les contraceptifs. 60 3.4.8. La répartition transparente et équitable des fonds . 62 3.4.9 Principaux constats sur l’évolution de la gestion du programme et l’engagement politique . 63 3.4.9.1. Les forces . 63 3.4.9.2. Les insuffisances . 64 3.4.9.3. Les recommandations . 64 3.5. COORDINATION. 64 3.5.1. Les mécanismes actuels de coordination de la Santé de la Reproduction . 65 3.5.2. Les autres mécanismes de coordination au niveau du Ministère de la Santé . 66 3.5.3. L'efficacité des mécanismes actuels de coordination . 67 3.5.3. Les rôles de ces mécanismes de coordination dans la SPC . 67 3.5.4. Les principaux constats sur la coordination . 68 3.5.4.1. Les forces . 68 3.5.4.2. Les insuffisances . 68 3.5.4.3. Les recommandations . 68 - 3 - 3.6. LA DEMANDE . 69 3.6.1. L’utilisation. 69 3.6.1.1. L’utilisation de la contraception à un moment quelconque . 70 3.6.1.2. L’utilisation actuelle de la contraception . 71 3.6.2. Les sources d’approvisionnement . 79 3.6.3. Les besoins non satisfaits . 80 3.6.4. Les facteurs influençant la non utilisation . 87 3.6.5. L’effet des prix des contraceptifs sur leur utilisation . 90 3.6.6. L’expansion actuelle du marché de la contraception. 93 3.6.7. Les principaux constat sur la demande. 94 3.6.7.1. Les forces : . 94 3.6.7.2. Les insuffisances :. 95 3.6.7.3. Les recommandations . 95 3.7. L’OFFRE . 96 3.7.1. Les prévisions. 96 3.7.2. La fourniture . 97 3.7.3. L’achat . 97 3.7.4. La livraison . 99 3.7.5. La distribution. 99 3.7.5.1. Le circuit de distribution par la CAMEG. 100 3.7.5.2. Le circuit de distribution dans le cadre du marketing social . 105 3.7.5.3. Le circuit de distribution des ONG avec leurs structures spécialisées . 107 3.7.5.4. Le circuit de distribution des grossistes et pharmacies privés . 107 3.7.6. La dispensation . 109 3.7.6.1. Les services et les produits de SR. 109 3.7.6.2. Les prestataires. 111 3.7.6.3. La liste des médicaments par niveau de soins . 112 3.7.7. Les principaux constats sur l’offre. 113 3.7.7.1. Les forces : . 113 3.7.7.2. Les insuffisances :. 114 3.7.7.3. Les recommandations . 114 3.8. LE FINANCEMENT. 115 3.8.1. Les sources de financement. 115 3.8.1.1. Financement des activités de SR et de lutte contre le SIDA. 115 3.8.1.2. Le financement actuel des produits contraceptifs exclusivement . 116 3.8.1.3. L’estimation des besoins et les financements à rechercher . 121 3.8.1.5. Les opportunités de financement des produits contraceptifs. 125 3.8.1.6. Les principaux constats sur le financement . 125 IV. CONCLUSION. 127 ANNEXES . 129 DOCUMENTS CONSULTES. 131 - 4 - ABREVIATIONS UTILISEES DANS CE DOCUMENT AA : Accoucheuse Auxiliaire ABBEF : Association Burkinabé de Bien Etre Familiale ABSF : Association Burkinabé de Sages Femmes AIS : Agent Itinérant de Santé APAF : Association pour la Promotion de l’Action Familiale ASC : Agent de Santé Communautaire AVOB : Association des Veuves et Orphelins du Burkina AVV : Aménagement des Vallées des Volta AWARE: Action for West African Region BAD : Banque Africaine de Développement BM : Banque Mondiale CAMEG : Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels Génériques et des consommables médicaux CCV : Contraception Chirurgicale Volontaire CHN : Centre Hospitalier National CHR : Centre Hospitalier Régional CIPD : Conférence Internationale sur la Population et le Développement CM : Centre Médical CMA : Centre Médical avec Antenne Chirurgicale CMLS/Santé : Comité Ministériel de Lutte contre la SIDA du Ministère de la Santé CNLS/IST : Conseil National de Lutte contre le SIDA et les IST CNR : Conseil National de la Révolution CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale COC : Contraception Orale Combinée COGES : Comité de Gestion COPHADIS : Grossiste privé de vente de Médicaments CSLP : Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté CSLS/IST : Cadre Stratégique de Lutte contre le SIDA et les IST CSPS : Centre de Santé et de Promotion Sociale DAAF : Direction des Affaires Administratives et des Finances DAF : Direction de l’Administration et des Finances DBC : Distribution (Distributeur) à Base Communautaire - 5 - DELIVER : (Project) DEP : Direction des Etudes et de la Planification DGCoop : Direction Générale de la Coopération DGPLM : Direction Générale de la Pharmacie, des Laboratoires et des Médicaments DGS : Direction Générale de la Santé DIU : Dispositif IntraUtérin DMEG : Dépôt de vente de Médicaments Essentiels Génériques DOP : Discours d’Orientation Politique DPBF : Distribution Pharmaceutique du Burkina Faso DPF : Direction de la Planification Familiale DRD : Dépôt Répartiteur de District DRS : Direction Régionale de la Santé DS : District Sanitaire DSF : Direction de la Santé de la Famille ECD : Equipe Cadre de District EDSBF – I : Première Enquête Démographique et de Santé du Burkina Faso EDSBF – II : Deuxième Enquête Démographique et de Santé du Burkina Faso EDSBF – III : Troisième Enquête Démographique et de Santé du Burkina Faso EF : Economie et Finances ENSP : Ecole Nationale de Santé Publique FCFA : Franc de la Communauté Française d’Afrique FPLM: Family Planning Logistic Management (Project) GTE: Groupe Thématique Elargi GTT: Groupe Technique de Travail GTZ: Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (German International Development Agency) IB : Infirmier Breveté IDE : Infirmier Diplômé d’Etat IEC : Information Education Communication IEC/EVF : Information Education Communication / Education à la Vie Familiale INSD : Institut National de la Statistique et de la Démographie IPPF: International Planned Parenthood Foundation IST: Infections Sexuellement Transmissibles JHPIEGO: - 6 - KFW: Kreditanstalt für Wiederaufbaus (German Funding Agency for International Development) LABOREX : Grossiste privé de vente de Médicaments MAMA : Méthode d’Allaitement Maternel MAQ : Maximizing Access and Quality MEG : Médicaments Essentiels Génériques MS : Ministère de la Santé MSASF : Ministère de la Santé, de l’Action Sociale et de la Famille OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS : Organisation Mondiale de la Santé ONG : Organisme Non Gouvernemental ONUSIDA : Organisation des Nations Unies de lutte contre le SIDA PAP : Plan d’Action en matière de Population PAPMLS : Projet d’Appui au Programme Multisectoriel de Lutte contre le SIDA PEC : Prise En Charge PEV: Programme Elargi de Vaccination PF : Planification Familiale PFN : Planification Familiale Naturelle Pharma Plus : Grossiste de vente de Médicaments PIB : Produit Intérieur Brut PNB : Produit National Brut PNDS : Plan National de Développement Sanitaire PNP : Politique, Normes et Protocoles PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement PPLS : Projet Population et Lutte contre le SIDA PPS : Point de Prestation de service PPTE : Pays Pauvres Très Endettés PROMACO : Projet de Marketing Commercial PSI : Population Service International PSN : Politique Sanitaire Nationale PTF : Partenaires Techniques et Financiers PTME : Prévention de la Transmission Mère Enfant RAC : Réseau Autonome de Communication RGP : Recensement Général de la Population - 7 - RGPH : Recensement Général de la Population et de l’Habitation SC : Sécurité Contraceptive SFE/ME : Sage Femme d’Etat / Maïeuticien d’Etat SFPS : Santé Familiale et Prévention du SIDA SMI : Santé Maternelle et Infantile SMI/PF : Santé Maternelle et Infantile/Planification Familiale SNU : Système des Nations Unies SONU : Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence SOU : Soins Obstétricaux d’Urgence SP/CONAPO : Secrétariat Permanent du Conseil National de la Population SPARCHS: Strategic Pathway for Reproduction Health Commodity Security SPC : Sécurisation des Produits Contraceptifs SR : Santé de la Reproduction SR/ACO : Santé de la Reproduction/Afrique Centrale et Occidentale TPC : Taux de Prévalence Contraceptive TVA : Taxe sur la Valeur Ajoutée UFR/SDS : Unité de Formation et de Recherche en Sciences de la Santé UNFPA : United Nations Population Fund (Fonds des Nations Unies pour la Population) UNICEF : United Nations Children’s Fund (Fonds des Nations Unies pour l’Enfance) US$ : Dollar des Etats-Unis d’Amérique USAID : United States Agency for International Development (Agence des Etats-Unis pour le Développement International) VIH/SIDA : Virus de l’Immunodéficience Humaine/Syndrome de Immunodéficience Acquise WARP : West African Regional Programm - 8 - I. INTRODUCTION La disponibilité des produits de santé de la reproduction au Burkina Faso est devenue un impératif face à l’augmentation de la demande pour les services de SR et la croissance démographique. Malheureusement, les ressources financières allouées au programme de SR devenues moindres ne permettent pas d’asseoir un système pérenne de gestion et d’approvisionnement en produits SR. Les besoins des clients ne sont toujours pas satisfaits par manque d’un réseau d’approvisionnement fiable et efficace. Le Ministère de la Santé, après plusieurs années d’expérience dans la mise en œuvre du programme national de planification familiale à travers les structures publiques, parapubliques, communautaires et organisations non gouvernementales, a aujourd’hui enregistré des progrès mais aussi se trouve confronté à certains défis notamment l’amélioration de la qualité des services et la pérennité de son programme. Dans le cadre de la Politique de Planification Familiale, le Ministère de la Santé à travers la Direction de la Santé de la Famille a depuis 1991 été appuyé par les subventions non remboursables des partenaires au développement, principalement l’USAID, l’UNFPA et la Banque Mondiale à travers le Projet Population et Lutte contre le SIDA (PPLS). Mais, avec la clôture du PPLS en 2001, et la réduction des subventions des autres donateurs, les approvisionnements en contraceptifs ne sont plus assurés régulièrement ce qui a occasionné une baisse drastique des stocks qui ne couvrent plus les besoins en contraceptifs du pays. Afin de préparer la relève des donateurs, des actions ont été initiées telles que : le recouvrement des coûts, la mise en place de mécanisme de financement des programmes des ONG intervenant dans la distribution des contraceptifs, l’établissement de contrat avec la CAMEG comprenant des stratégies pour l’autofinancement futur de l’acquisition des contraceptifs. Ces mesures, bien qu’insuffisantes en soi sont une concrétisation de la volonté du ministère de préparer la relève des donateurs. Les activités du programme, en outre, n’étaient pas menées dans le cadre d’un Plan d’Action structuré. Les objectifs d’augmentation du taux de prévalence - 9 - contraceptive n’ont pas été atteints du fait entre autres : des ruptures fréquentes de stocks, de l’insuffisance de formation des agents, du suivi et de la supervision. Pour pallier les insuffisances mentionnées ci-dessus le Ministère de la Santé, en collaboration avec les partenaires, a décidé d’élaborer et de mettre en œuvre ce Plan Stratégique Décennal dans le cadre duquel doivent s’inscrire désormais toutes les activités à mener dans le domaine de la contraception. Ainsi, une évaluation du niveau de sécurité d’approvisionnement en produits de SR s’impose afin de mieux planifier les différentes interventions des acteurs clés. Cette évaluation servira à l’élaboration d’un plan stratégique de sécurisation des produits de SR ; lequel plan contribuera à assurer l’accessibilité et la disponibilité des produits de SR. Par définition, la sécurité contraceptive est atteinte lorsque les clients hommes comme femmes peuvent disposer des produits dont ils ont besoin quand et où ils les veulent. Ceci suppose la maîtrise de certains préalables dont la connaissance du contexte, de la qualité du système d’approvisionnement en produits de la demande des services, de l’évaluation des besoins en terme de coût, entre autre. Un outil d’évaluation en matière de SPC a à cet effet été finalisé. Un plan d’action sur les prochaines étapes a été élaboré prévoyant le recrutement d’un consultant Burkinabé résident au Burkina Faso pour collecter les informations nécessaires pour la préparation du plan stratégique sur la SPC. Les objectifs assignés à l’évaluation étaient les suivants : ¾ Procéder à une analyse des tendances des consommations passées afin de faire des projections futures sur la consommation des différents produits de SR ; ¾ Identifier les forces et les faiblesses et les opportunités dans le système de SC au Burkina Faso; ¾ Identifier les actions de suivi à mener dans l’immédiat dans le but du renforcement la sécurisation des contraceptifs ¾ Identifier les actions à mener pour appuyer le gouvernement et les partenaires pour la production d’un plan stratégique de SC L’objet de ce rapport vise effectivement à présenter le résultat de cette recherche sur l’analyse de la situation sur la sécurisation des contraceptifs au Burkina Faso. - 10 - II. METHODOLOGIE L’analyse situationnelle de la sécurisation des produits contraceptifs au Burkina Faso a eu lieu du 13 Juin au 13 Juillet 2005. Du point de vue méthodologique, 3 techniques ont été utilisées. Il s’agit de l’entretien, l’analyse documentaire et les visites de sites. L’analyse documentaire : Il a consisté à l’analyse des différents documents cadres d’orientation dans le domaine de la santé de la reproduction, les études, enquêtes démographiques ou autres réalisées dans le domaine SR, et enfin les différents rapports. L’entretien Les entretiens ont été réalisés avec les responsables des différents services au niveau du Ministère de la santé (CAMEG, DGPLM, DSF, DAF, CNLS), les partenaires au développement (OMS, UNFPA, GTZ, USAID, etc.), et les acteurs de terrain (notamment PROMACO, PSI, ABBEF, ASBF, les grossistes privés LABOREX, COPHADIS, PHARMA PLUS et DPBF et les pharmacies privées). Il s’agissait d’approfondir les aspects d’organisation et de fonctionnement et mieux comprendre les succès et les insuffisances. La visite de sites : La visite de terrain a été réalisée dans la Région Sanitaire de l’Est. Il s’agissait de vérifier les données collectées au niveau de l’analyse documentaire et avoir des discussions plus approfondies avec les prestataires. Des séances de travail : Des séances de travail organisées avec les cadres de la DSF désignés pour appuyer le consultant avec échanges réguliers de drafts de rapport au fur de l’évolution de celui-ci; une revue documentaire pour compléter la collecte des informations. A l’issue de la collecte des données et de leur analyse les informations ont été classées par composantes et, pour chacune, les forces et les faiblesses ont été mises en exergue selon la perception des informateurs clés. L’analyse des faiblesses permettra dans la suite aux responsables du Ministère de la Santé de ressortir les actions prioritaires à prendre en compte dans l’immédiat pour le développement d’un plan stratégique pour la sécurisation des contraceptifs. - 11 - PREMIÈRE PARTIE : DONNEES GENERALES SUR LE BURKINA FASO I. PRESENTATION DU PAYS 1.1. Données géographiques Le Burkina Faso s’étend sur 274,200 km2 entre les pays côtiers du Golfe du Bénin (Bénin, Togo, Ghana et Côte d’Ivoire) au sud et les pays sahéliens (Mali et Niger) au nord. En conséquence de sa position géographique, le climat tropical du pays est à dominante soudano-sahélienne avec deux saisons, dont cinq mois pluvieux allant de mai à septembre et une longue saison sèche couvrant le reste de l’année. Les températures varient entre 20o C et 30o C au sud-ouest et 25o C et 38o C au nord-est du pays. La moyenne des précipitations varie entre 500mm et 1300mm selon les régions et l’année. Durant les dernières décennies, la localisation géographique du pays s’est traduite par des années de sécheresse récurrentes à l’image de l’évolution climatique des pays sahéliens. 1.2. Données administratives Sur le plan administratif le Burkina Faso est organisé en Régions (13), en Provinces (45), en Départements (350) et en Villages (8 000). Ces entités administratives sont placées sous la responsabilité d’un administrateur nommé par le gouvernement central. Les collectivités locales : il s’agit des communes (49), des provinces et des régions. Ces entités sont gérées par des conseils élus chargés du développement local, y compris la santé. Les régions et les provinces sont à la fois des collectivités locales et des circonscriptions administratives. 1.3. Données démographiques Avant l’EDSBF – III de 1998, et depuis 1960, le Burkina Faso a réalisé trois recensements (RGP de 1975, RGP de 1985 et RGPH de 1996) et plusieurs enquêtes démographiques par sondage de 1960 – 61, enquête post-censitaire de 1976, Enquête Démographique de 1991, deux enquêtes Démographiques et de Santé (1993 et 1998-99), trois enquêtes sur les conditions de vie des ménages (1994, 1998 et 2003). Ces opérations ont permis d’obtenir des indicateurs démographiques de base à différentes dates. Au dernier Recensement Général de la Population et de l’Habitation (Décembre 1996), la population résidente du Burkina Faso était de 10 312 609 - 12 - habitants. Cet effectif qui correspond à une densité moyenne de près de 38 habitants au kilomètre carré confirme la réputation du pays d’être parmi les plus densément peuplés de la sous région Ouest Africaine. Estimée à 4 349 600 résidents en 1960, la population est passée à 5,6 millions en 1975, puis à près de 8 millions en 1985 et à plus de 10 millions en 1996. Cette évolution de l’effectif global, est due essentiellement à l’accroissement démographique. Le taux d’accroissement naturel est estimé à 3,1% et le taux de fécondité à 6,8 enfants par femmes en 1996. Le taux de croissance annuel moyen est de l’ordre de 2,4%. A ce rythme, la population doublera en 29 ans. Selon les estimations de l’INSD, la population du Burkina Faso est estimée à 12 805 489 habitants en 2004. La population résidente s’établit à 12,7 millions d’habitants. Au rythme actuel de croissance évalué à 2,37%, elle atteindrait 14,7 millions en 2010 et 16 millions en 2015. Les femmes représentent 51,8% de la population totale. Celles en âge de procréer (15 à 49 ans) représentent environ 23% de la population. Par ailleurs, la population se caractérise par sa jeunesse. Plus de la moitié (55%) a moins de 15 ans. La tranche d’âge de 10 à 19 ans représente 25% et celle de 10 à 24 ans 32%. L’espérance de vie à la naissance est de 53,8 ans1. Le Burkina Faso est essentiellement rural : en effet, environ 16% de la population vit dans les zones urbaines, et est fortement concentrée dans les deux villes de Ouagadougou et Bobo-Dioulasso, traduisant ainsi la phase de démarrage dans laquelle se situe le phénomène d’urbanisation dans le pays. En conséquence, les changements sociaux associés à l’urbanisation sont encore trop récents et affectent jusque là une faible proportion de la population pour avoir un effet quelconque sur les structures lourdes et la dynamique de la population. En effet, la dynamique interne de la population reste dominée par des caractéristiques pré transitionnelles : les taux de natalité et mortalité restent élevés. Etant donné le faible taux d’urbanisation du pays et le faible niveau d’alphabétisation des adultes, les régimes démographiques traditionnels des différents groupes ethniques continuent d’entretenir des niveaux de fécondité élevés : au cours des années 90s, l’indice synthétique de fécondité est resté à un niveau élevé de 6,2 enfants (EDS 1998-99, EDS 2003). En conséquence, les régimes démographiques continuent de soutenir la jeunesse de la population : au recensement général de la population et de l’habitat de 1996, 48 % de la population Burkinabé était âgée de 1 Projection du RGPH, 96 - 13 - moins de 15 ans. Ainsi, la croissance de la population, qui s’élevait à environ à 2,4 % entre 1985 et 1996, sera maintenu à des niveaux relativement élevés aux cours de la prochaine décennie en conséquence du niveau élevé de la fécondité et de la jeunesse de la population. La dynamique externe de la population aussi continue d’être influencée par l’histoire de l’intégration des sociétés du Burkina Faso actuel dans l’économie coloniale au niveau sous-régional. En effet, dirigées à l’origine vers le Ghana et plus tard vers la Côte d’Ivoire, les migrations de travail, à dominante rurale, sont devenues depuis la période coloniale un des modes dominants d’intégration des sociétés du Burkina Faso actuel dans l’économie marchande. Jusqu’à présent, une frange importante de la population jeune émigre pendant la saison sèche vers les pays côtiers du sud, où depuis des décennies elle a fourni l’essentiel de la force de travail de l’économie de plantation des pays du Golfe du Bénin. En plus de l’inertie propre aux flux migratoires, l’importance de l’émigration dans le Burkina Faso indépendant est maintenue par une économie relativement pauvre, comparée aux économies de ses voisins du sud. Par ailleurs, ces changements sont entrain de renforcer un des traits dominants du contexte socioculturel Burkinabé, la diversité. Cette diversité a été longtemps fondée sur la multiplicité ethnique (dont une soixantaine de groupes ethniques : près de 50% de la population est cependant d’origine Mossi), linguistique (moré, djula, fulfuldé, français) et religieuse (islam, christianisme, et animisme). Le développement du mouvement associatif et de la société civile pourrait contribuer à lever les barrières ethniques et linguistiques et faciliter les échanges nécessaires à des transformations sociales profondes : de telles transformations, cependant, tardent à affecter significativement les régimes démographiques du pays. La Politique de Population développés à partir de 1991 ont été axés sur l’espacement des naissances pour sauvegarder la santé de la mère et de l’enfant. Ils ont eu une portée assez limitée pour permettre la modification des comportements socio-démographiques des populations. De nos jours, les questions de populations liées à la croissance et au bien – être des populations préoccupent aussi bien les pays développés que les pays en développement. Ces préoccupations, reconnues lors des rencontres internationales2 2 Conférences mondiales sur « Population et Développement », tenues à Bucarest en 1974 et à Mexico en 1984 - 14 - et africaines3, traduisent explicitement l’importance des relations qui existent entre population et développement. Le Burkina Faso en souscrivant aux différentes recommandations issues de ces conférences, a décidé en Juin 1991, de mettre en place une politique de population4 qui s’intègre dans la stratégie globale de développement du pays, et qui répond à des préoccupations démographiques, économiques et socioculturelles. Cette politique de population a été révisée en 2000. Cette politique se fonde sur un certain nombre de principes selon lesquels, la population a un impact important sur le processus de développement et vice versa ; les individus et les couples doivent décider de façon responsable de la taille de leur famille et ils ont droit à l’éducation et à l’information objective en matière de population ainsi qu’aux méthodes contraceptives. La politique de population a pour but de contribuer à la lutte contre la pauvreté par la recherche d'un équilibre entre population et ressources. 3 Conférences africaines sur la population tenues à Accra en 1971 et à Arusha en 1984 4 Politique de Population au Burkina Faso, Conseil National du Plan, Juin 1991 - 15 - Tableau N°1 : Indicateurs Démographiques de Base Indicateurs 1960 – 61 1976 RGP 1985 1991 EDSBF–I 1993 RGPH 1996 EDSBF–II 1998-99 EDSBF-III 2003 Population Totale - 5 638 203 7 964 705 9 290 791 - 10 312 609 - - Densité (habitants/km²) - - 29 - - 37,6 - - Population urbaine (%) - - 12,7 - 20,4 15,5 16,9 Taux brut de natalité (pour 1000) 50 46 49,6 45,3 43 48,2 45,1 42,6 Indice synthétique de fécondité 6,2 6,7 7,2 7,3 6,9 6,8 6,8 6,2 Taux Brut de Mortalité (pour 1000) 32 22 17,5 16,4 - 15,2 - - Taux de Mortalité Infantile (pour 1000) 182 167 134 114,6 94 107 105 81 Taux d’accroissement naturel (en%) 3,2 - - 3,1 - Taux de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes) 484 Espérance de Vie à la Naissance (en années) 37 42 48,5 52,2 - 53,8 - o Les populations totales pour 1960-61 et de 1991 sont des données estimées o La population totale pour 1976 est une donnée du recensement de 1975 o Le Taux Brut de Natalité de 1960-61, 1976 et 1985 sont des données ajustées o L’Indice Synthétique de Fécondité de 1960-61, 1976, 1985, 1991 et 1996 sont des données ajustées o Le Taux Brut de Mortalité 1960-61, 1976, 1985, 1991 et 1996 sont des données ajustées o Le Taux de Mortalité Infantile 1960-61, 1976, 1985 et 1991 sont des données ajustées o L’Espérance de vie à la Naissance 1960-61, 1976, 1985 et 1991 sont des données ajustées o 1960-61 : Enquête démographique par sondage en Haute Volta (INSD, 1961) o 1976 : Enquête post-censitaire (INSD, 1976) o 1985 : Recensement Général de la Population : Analyse des résultats définitifs (INSD, 1990) o 1991 : Analyse des résultats de l’Enquête Démographique de 1991 (INSD, 1993) - 16 - 1.4. Données socioculturelles et économiques Les principales activités économiques du secteur primaire sont : l’agriculture, l’élevage et la pêche. L’artisanat est assez développé. L’industrie se limite à quelques usines de transformation. Le commerce est dominé par le secteur informel. Les principales voies de communication reliant la capitale aux chefs-lieux de région sont le plus souvent bitumées. Seules les chefs lieux de régions de la Boucle du Mouhoun et du Sahel sont reliés à la capitale avec une route à moitié non bitumée. Les routes à l’intérieur du pays sont peu praticables en hivernage. La faiblesse des ressources naturelles, la localisation et le climat continuent d’être des contraintes majeures de l’économie du Burkina Faso. Relativement à la part de la population active et la contribution au produit intérieur brut, l’agriculture est de loin le premier secteur de l’économie Burkinabé. L’agriculture est basée sur les cultures vivrières (mil, sorgho, maïs, fonio et riz) et les cultures de rente dont le coton, le sésame, le karité et l’arachide : dans l’ensemble, elle est une agriculture de subsistance qui dépend des aléas de la pluviométrie. Elle constitue non seulement la première source de revenus d’environ 80% des ménages, mais aussi elle contribue plus du tiers du produit intérieur brut et constitue l’origine principale des biens d’exportation du pays5. Ainsi, les aléas climatiques, l’insuffisance et l’irrégularité de la pluviométrie typiques à la zone sahélienne, continuent de rythmer les performances économiques et les conditions économiques et la sécurité alimentaire de la majorité des ménages Burkinabé. L’économie Burkinabé a connu une faible croissance économique entre 1986 et 1990: durant la période, le PIB s’est accru en terme réel de 3%. Cependant, en conséquence d’une baisse de 6,7% dans le secteur primaire et agricole en 1990, le taux de croissance du PIB a baissé de 1,5%. Il faudra attendre les conditions créées par la dévaluation du Franc CFA en 1994, pour une relance soutenue de l’économie. En effet, malgré des conditions climatiques défavorables au cours de l’année 1997 qui ont résulté en un taux de croissance négatif dans le secteur agricole, la période de 1994 à 1999 a été marquée par un taux annuel de croissance du PIB supérieur à 5,5% 4 années sur 5. Malgré les performances macro-économiques enregistrées ces dernières années du fait des efforts de réformes, le Burkina Faso entretient encore un faible 5 Ministère de l’Economie et des Finances, 2000. Cadre Stratégique de Lutte Contre la Pauvreté. Burkina Faso. - 17 - niveau de développement humain. Avec un revenu par habitant à peine équivalent à 300 $US par habitant, le Burkina Faso figure parmi les pays les moins avancés Selon le dernier rapport du PNUD sur le développement humain (2004), l’indice de développement humain s’établit à 0,302 pour l’année 2002. Par ailleurs, selon les résultats de l’enquête burkinabé sur les conditions de vie des ménages réalisée en 2003, la proportion des pauvres est en augmentation passant de 45% en 1998 à 46,4% en 2003, soit une aggravation de 1,1 point, sur la base d’un seuil absolu de pauvreté estimé à 82 672 FCFA en 2003 contre 72 690 FCFA par adulte et par an en 1998. Comparativement à 1994, elle s’est globalement accentuée de 2 points (en 1994, l’incidence de la pauvreté était estimée à 44,5% pour un seuil de 41 099 FCFA par adulte et par an). La pauvreté au Burkina Faso, bien qu’elle s’urbanise, demeure un phénomène essentiellement rural (52,3% en 2003 contre 51% en 1994 et 1998). Les femmes sont plus vulnérables à la pauvreté du fait de leur faible accès aux facteurs de production et aux ressources. Malgré le contexte politique sous-régional difficile et un environnement international caractérisé par la chute des cours du coton et du dollar et la hausse vertigineuse du prix du baril de pétrole, l’économie burkinabé a connu une progression en termes réels du Produit Intérieur Brut (PIB) de 4,4% en 2002 et 8% en 2003. Par ailleurs, la croissance économique en 2004 a enregistré un taux de 4,8% pour un objectif de 6,2% ; ce qui correspond à une hausse du PIB par tête de 2,37%. En dépit des performances au cours de la dernière décennie, le Burkina Faso reste un des pays les plus pauvres de la sous région. En effet, avec un PIB par tête de 240 dollars US en 1999, les disparités économiques avec ses pays voisins continuent de persister (Mali, US$ 240 ; Togo, US$ 310 ; Bénin, US$ 380 ; Ghana, US$ 400 ; Côte d’Ivoire, US$ 6706). Ces disparités et la persistance de la pauvreté au niveau interne continuent de maintenir des conditions favorables à l’émigration étrangère dans le pays. Sur l’ensemble du pays, l’incidence de la pauvreté n’a pas beaucoup changé durant les années 90s : en 1994, 44,5% de la population vivait en dessous du seuil de pauvreté ; en 1998, l’incidence de la pauvreté s’est maintenue à 45,3%. Elle est restée particulièrement stable en milieu rural aux alentours de 51%, alors que la pauvreté urbaine a enregistré une détérioration passant de 3,8% en 1994 à 6,1% en 6 World Development Indicators database, July 2001. - 18 - 1998. Etant donné le faible taux d’urbanisation du pays, les zones rurales contribuent pour 94% des pauvres dans le pays, de telle sorte que la stabilité de la pauvreté rurale domine les tendances nationales. Cependant, la variabilité spatiale de l’incidence de la pauvreté est relativement importante en conséquence de la diversité géographique (climat et pluviométrie, fertilité des terres) et de la pression démographique. Ainsi, plus la première source de revenus du ménage dépend de l’agriculture de subsistance, plus la vraisemblance d’être pauvre est élevée : les agriculteurs, les agriculteurs vivriers en particulier, ont continué de contribuer plus de 90% de la population pauvre au cours des années 90s. La décennie de récession et d’ajustement économique récurrents (1985/86) – (1999/2000) a révélé les insuffisances des politiques sociales conduites pendant cette période au Burkina Faso, et en conséquence, la progression de la pauvreté monétaire dont l’incidence passe de 44,5% en 1994 à près de 45,3% en 1998. Le contexte social va s’apprécier principalement à travers les composantes de l’indicateur de développement humain que sont : l’indice de développement humain durable, le niveau d’éducation, l’emploi, l’accès à l’eau potable, les comportements et la sécurité sociale. L’INDICE DE DEVELOPPEMENT HUMAIN calculé en 2002 est de 0,302. Le Burkina Faso a été classé 175ème sur 177. L’EDUCATION est assurée au Burkina Faso aussi bien par le secteur public que par le secteur privé. Le taux national d’alphabétisation reste encore faible : 32,25% en 20047 avec de fortes disparités entre hommes et femmes d’une part et entre zones urbaines et zones rurales d’autre part. Estimé à 42,7% en 2000 – 2001, le taux brut de scolarisation est passé à 52,20% en 2003 – 2004. Le PDDEB met l’accent sur la scolarisation des filles. L’EMPLOI : En matière d’emploi, la récession économique a rétréci les perspectives d’emploi. On note une disproportion entre une offre réduite d’emplois salariés et une demande de plus en plus grande. Cette situation se trouve accentuée entre autres par l’inadéquation du secteur informel dans les grandes métropoles. L’ACCES A L’EAU : L’accès à l’eau potable a peu évolué au cours des quatre dernières années. Dans la majorité des communautés, une part importante des ménages continuent de s’approvisionner au puits, et plus récemment au forage. 7 Rapport Trimestriel de mise en œuvre du PDDEB, Février 2005 - 19 - A partir de 1994, l’utilisation du robinet a cependant connu une ascendance modérée en milieu urbain tandis que l’utilisation du forage connaît une certaine progression en milieu rural, par substitution aux autres sources d’eau potable. Malgré ces progrès, juste près de 52% de la population a accès à une source d’eau potable, soit à travers un forage (31%), une fontaine publique (16%) ou un robinet installé dans la concession (5%)8. L’accès à l’eau courante dans les prémisses du ménage reste une commodité de luxe dans la majorité des communautés au Burkina Faso. Les progrès réalisés sont en partie attribuables à la politique nationale de l’eau potable, mais comme suggéré dans le graphique 6 beaucoup reste à faire pour assurer l’accès équitable à l’eau potable dans le pays. En effet, dans les communautés où vivent les 60% des plus pauvres de la population, les robinets sont quasi-absents et les fontaines publiques font une maigre apparition : près de 50% de la population continue de s’approvisionner auprès des rivières et des puits ; environ 30 à 35 % s’approvisionnent auprès des forages. En contraste, l’accès à l’eau courante au niveau de la concession reste un privilège des couches les plus aisés de la population. Les inégalités entre les régions économiques sont relativement importantes. A un extrême, moins de 20% de la population de la région du Nord-Ouest a accès aux forages et aux fontaines publiques ; les robinets y sont quasi-inexistants. A l’autre extrême, dans la région du Centre, plus de 80% a accès à l’eau potable, dont plus de 30 % à travers des robinets et près de 40% à travers des fontaines publiques. Parmi les régions intermédiaires, seules deux régions dépassent 50%, les régions de l’Est et du Centre-Nord, grâce aux forages. Dans les autres régions, l’accès à l’eau potable varie entre 25% et 50%. Dans toutes les régions, plus la communauté est pauvre, moins elle a accès à l’eau potable. Les mêmes disparités sont observées au niveau de la disponibilité des latrines. Au niveau national, près de 70% des ménages utilisent la nature comme toilette en 1998 : le pourcentage de ceux qui utilisent un WC avec chasse reste stagnant autour de 1%. L’utilisation de la nature est un phénomène essentiellement rural, mais dans les communautés urbaines, près de 10% des ménages ont toujours recours à la nature. L’absence de latrines est un phénomène qui affecte les communautés où vivent les plus pauvres, en covariation avec l’approvisionnement en eau potable. 8 Enquête prioritaire 1998 - 20 - Le même schéma de covariation entre les facteurs environnementaux et la pauvreté est observé au niveau de l’accessibilité des services sociaux de base. Les infrastructures scolaires sont localisées dans les communautés où vivent les segments les plus aisés de la population : parmi les 20% les plus aisés de la population, plus de 50% résident à moins de 30 mn d’une école secondaire ; parmi les 20% les plus pauvres, moins de 10% résident à moins de 30 mn d’une école secondaire. Les disparités sont moins prononcées relativement à l’accessibilité des structures sanitaires de base : parmi les 20% les plus aisés de la population, plus de 65% résident à moins de 30 mn d’un centre de santé ; parmi les 20% les plus pauvres, près de 25% résident à moins de 30 mn d’un centre de santé. En d’autres termes, les plus pauvres vivent dans des communautés où les coûts d’opportunité associés à l’accès aux services sociaux de base, y inclus les services de santé de base, sont les plus élevés. En résumé, l’approvisionnement en eau est insuffisant et l’utilisation d’eau polluée reste importante, surtout en zone rurale, contribuant ainsi à la fréquence élevée des maladies diarrhéiques et des parasitoses. En matière d’hygiène et d’assainissement, le réseau d’évacuation des eaux pluviales est faible, ce qui provoque des inondations, l’insalubrité et la prolifération de vecteurs de maladies. Ces conditions environnementales défavorables à la santé sont plus prévalentes dans les communautés où vivent les plus pauvres. C’est exactement dans ces mêmes communautés où les coûts d’opportunité associés à la recherche de soins pour remédier à la maladie sont les plus élevés en raison des contraintes de temps pour accéder aux services sanitaires de base. Au delà des facteurs environnementaux qui contribuent à la variabilité de l’exposition aux maladies et des coûts d’opportunité pour y remédier, certaines caractéristiques sociales et culturelles des communautés Burkinabé contribuent à la détermination des comportements des ménages et des individus. Parmi celles-ci, il faut citer celles relatives au statut de la femme qui somme toute est la première productrice de la santé au sein du ménage et de la communauté. Le statut de la femme participe d’un système matrimonial traditionnel où le mariage apparaît comme une institution obligatoire qui mobilise l’ensemble de la communauté lignagère ; par ailleurs, la femme apparaît comme un capital qu’il faut acquérir, conserver et rentabiliser, dont les fonctions les plus valorisées sont celles de reproduction et de - 21 - main-d’œuvre qui conditionnent le faible statut de la femme dans la famille et la société9. La préoccupation fondamentale de chaque groupe demeure sa perpétuation et tous les moyens économiques, culturels et spirituels sont mis en œuvre à cet effet. Il en résulte des régimes démographiques pro-natalistes où les groupes privilégient le mariage par alliance, les mariages précoces et quelque fois forcés et les pratiques de lévirat. Par ailleurs, les sociétés Burkinabé conservent encore des pratiques coutumières, dont les mutilations génitales féminines (excision), les interdits alimentaires et tabous nutritionnels. Toutes fois, les traditions renferment un certain nombre d’atouts et de valeurs socioculturelles positives. Les sociétés Burkinabé étaient régies par les principes de respect de la vie, de solidarité, d’échanges et de réciprocité qui cimentaient la vie sociale et assuraient une totale intégration des individus dans la société. L’esprit communautaire y était aussi développé, basé sur la subordination de l’individu au groupe et à la famille. Si ces valeurs sont entrain de s’éroder en milieu urbain, elles restent les piliers de l’organisation villageoise et du foisonnement des organisations à base communautaire dont les organisations paysannes, les groupements féminins et les associations de jeunes10. Le faible statut de la femme et les pratiques coutumières se traduisent dans les contraintes et les comportements des ménages en matière de santé et sont néfastes et préjudiciables à la santé des femmes et des petites filles, et indirectement la santé des enfants. Cependant, les valeurs socioculturelles positives, et les organisations à base communautaire qu’elles cimentent, constituent de systèmes de support traditionnels qui restent des ressources potentielles importantes pour le développement sanitaire et les capacités internes de réponse aux problèmes de santé au niveau communautaire : il reste à savoir si le système de santé les perçoit comme telles. Il n’existe pas à proprement parler de sécurité sociale au Burkina Faso de part l’absence d’un régime de protection sociale universelle. La protection des fonctionnaires contre les accidents et les maladies d’origine professionnelle est entièrement assurée par l’Etat, cette prise en charge est réduite à 60% lorsque ceux-ci ne sont pas imputables au service. Cette dernière mesure 9 Conseil National de la Population (2000) 10 Ministère de l’Environnement et de l’Eau (1999). - 22 - s’étend à la famille du fonctionnaire (époux, enfants légitimes, reconnus ou adoptifs). L’application des dispositions de ce texte n’est pas encore effective sur le terrain. L’autre catégorie sociale bénéficiant d’une certaine prévoyance sociale est constitué de travailleurs du secteur qui, sur la base des cotisations versées à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) bénéficie de prestation familiale, de pension de vieillesse, d’invalidité et de décès et des allocations pour les accidents de travail et des maladies professionnelles. Les insuffisances du système de sécurité sociale conjuguées au recule des revenus et au relèvement des prix ont eu une incidence néfaste sur la demande de l’offre de soins (tendance à recourir aux prestations de santé peu chères et de qualité douteuse, recours aux prestations traditionnelles, prolifération des groupes religieux et prophètes miracles qui s’érigent en structures et professionnels de santé. Tableau N°2 : Indicateurs socio-économiques Indicateur Niveau Année Source PIB par habitant (en FCFA) 182 000 2002 Ministère économie Taux d’accroissement annuel du PNB 4,90% 2002 Ministère économie Indice de Développement Humain 0,302 2002 PNUD % de la population totale vivant en dessous du seuil de pauvreté 46,4% 2003 INSD % de la population urbaine vivant en dessous du seuil de pauvreté 19,9% 2003 INSD % de la population rurale vivant en dessous du seuil de pauvreté 52,3% 2003 INSD Taux d’alphabétisation des femmes adultes 15,2% 2003 INSD Taux d’alphabétisation des hommes adultes 29,4% 2003 INSD % de la population ayant accès à l’eau potable en milieu urbain* 88,5% 2003 INSD % de la population ayant accès à l’eau potable en milieu rural* 64,2% 2003 INSD * Il s’agit de l’eau provenant de puits busés, de forage, de fontaine publique, et de robinet. Afin d’améliorer le niveau de vie des populations, le Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté (CSLP), comprenant un important Volet Santé-Population, a été élaboré et mis en oeuvre. - 23 - 1.5. Données sur les infrastructures routières et moyens de communication La faiblesse du réseau routier est l’une des principales contraintes à l’accessibilité des formations sanitaires. Cette situation entrave profondément l’utilisation des services de santé et le développement de la référence /évacuation. Un effort de développement de ce réseau est cependant en cours depuis 2002. La couverture des formations sanitaires en téléphone et en Radio Autonome de Communication (RAC) est également très faible en dépit des grands progrès qui ont été réalisés ces dernières années avec le soutien des partenaires au développement. En 2002, seulement 43% des formations sanitaires disposaient de téléphone ou de RAC11. 1.6. Constats sur le contexte démographique et socioéconomique 1.6.1. Les Forces ƒ Existence d’une Politique de Population depuis 1991 ; ƒ L’augmentation du taux brut de scolarisation et la priorité accordée à la scolarisation des jeunes filles laisse entrevoir une augmentation dans les prochaines années de l’utilisation des méthodes contraceptive modernes. En effet l’utilisation des méthodes contraceptives modernes augmente avec le niveau d’instruction et dans 10 ans ces jeunes filles seront en âge de procréer et vont pouvoir intégrer le groupe des utilisatrices potentielles de méthodes contraceptives. 1.6.2. Les Insuffisances ƒ La croissance démographique reste forte ce qui va nécessiter plus de besoins en services de contraception ƒ Le faible statut des femmes ƒ la faiblesse du réseau routier ƒ La situation économique précaire avec un niveau de pauvreté élevé qui ne permet pas d’envisager à l’heure actuelle la mise en place d’un système de recouvrement total des coûts des contraceptifs. 11 DSF, Plan Stratégique pour la Maternité à Moindre Risque au Burkina Faso 2004 – 2008 - 24 - II. PRESENTATION DU SECTEUR DE LA SANTE 2.1. Politique de santé La période avant 1990 a été marquée par l’élaboration et la mise en œuvre de la Programmation Sanitaire Nationale qui est axée sur la stratégie des soins de santé primaires. A partir de 1990, le système de santé a connu de nouvelles réformes: - La mise en oeuvre de l’Initiative de Bamako - L’adoption par le Gouvernement d’une politique de médicaments essentiels génériques et la création d’une centrale d’achat de médicaments (CAMEG) - La mise en place des districts sanitaires a constitué une étape importante dans le processus de décentralisation - La réforme hospitalière, engagée en 1997, pour améliorer la performance des hôpitaux nationaux et régionaux et assurer une motivation du personnel hospitalier. Le Burkina Faso a l’un des niveaux de santé les plus bas du monde et la situation ne s’est pas améliorée au cours de ces dernières années. Malgré les réformes entreprises, les résultats globaux du système de santé burkinabé demeurent modestes : 159ème dans le classement de l’OMS (Rapport sur la santé dans le monde, 2000). Certes, de nombreuses raisons sont à rechercher en dehors du système de santé, notamment dans la grande pauvreté des populations ainsi que certains traits culturels face à la santé et à la mort. Mais des raisons sont également imputables aux services de santé. Il s’agit entre autre : de la mauvaise qualité des soins curatifs, de l’insuffisance de motivation du personnel, des modalités d’introduction du recouvrement des coûts qui renforcent l’inaccessibilité financière aux services de santé, de la quasi-absence de mécanismes de partage des risques, du mauvais accueil des populations dans les formations sanitaires. Face à ces insatisfactions, les populations préfèrent recourir largement à l’automédication ou à la médecine traditionnelle et délaissent les formations sanitaires. - 25 - 2.2. Organisation du système de santé Le système public de prestation de soins est organisé en trois niveaux qui sont supposés assurer respectivement les soins primaires, secondaires et tertiaires. Le système de santé au Burkina Faso est de type pyramidal comportant des structures administratives et/ou de gestion et des structures de soins. Au plan administratif, il repose sur trois niveaux hiérarchisés, à savoir : i. Le niveau central ou stratégique, qui est chargé de définir la politique sanitaire du pays. ii. Le niveau intermédiaire ou niveau d'appui technique qui comprend les treize (13) Directions Régionales de la Santé (DRS) chargées d'appuyer l’opérationnalisation des districts sanitaires. iii. Le niveau périphérique ou niveau d'opérationnalisation des programmes d'activités qui comprend les Districts Sanitaires au nombre de Cinquante Cinq (55). Ils comprennent le premier échelon constitué des Centres de Santé et de Promotion Sociale et le deuxième échelon des Centres Médicaux avec Antenne Chirurgicale. Le premier échelon constitue également l'interface entre les services de santé et les communautés bénéficiaires. Au plan de l’offre de soins, il repose sur quatre échelons de soins qui sont12: (i) le premier échelon de soins constitué par les Centres de Santé et de Promotion Sociale (1148), les Centres Médicaux (42), les Dispensaires isolés (67), les maternités isolées (16), les infirmeries (30) et autres structures de soins (15) ; (ii) le deuxième échelon constitué par les Centres Médicaux avec Antenne Chirurgicale (41) Ces deux échelons constituent le district sanitaire. Les soins de santé de base sont assurés essentiellement au niveau du district sanitaire. L’organisation de la prestation des soins au niveau du district sanitaire est basée sur les centres de santé et de promotion sociale (CSPS) qui constituent le premier échelon des soins. Au deuxième échelon du district sanitaire, les centres médicaux sont entrain d’être substitués en centre médical avec antenne chirurgicale (CMA) qui servirait de 12 Rapport DGIEM, 2004 - 26 - référence aux formations sanitaires périphériques. Les deuxième et troisième niveaux de soins sont constitués respectivement par les centres hospitaliers régionaux (CHR), dont neuf centres, et les trois centres hospitaliers nationaux (CHN) de Ouagadougou et de Bobo Dioulasso. Le secteur privé est toujours en phase d’émergence dans le pays en conséquence de la faiblesse de l’urbanisation et des niveaux de revenus des ménages. Le secteur pharmaceutique privé comptait en 1999, 105 officines privées (dont 69 à Ouagadougou et 19 à Bobo-Dioulasso) et 2 grossistes privés à Ouagadougou avec leurs succursales à Bobo-Dioulasso. L’exploitation des structures sanitaires privées, surtout à but lucratif, reste un monopole des professionnels de la santé au regard des textes en vigueur. Le sous-secteur lucratif a connu une expansion rapide au cours des dernières années : d'une dizaine de pratiques dans les années 70, le sous-secteur lucratif comptait plus de 300 en 1999 tous types confondus. En 1994, 82% de ces formations sanitaires privées étaient concentrées dans les deux grandes villes de Ouagadougou et Bobo-Dioulasso. Par ailleurs, des initiatives du mouvement associatif viennent soutenir la croissance du secteur privé: en effet, à côté des exploitations individuelles, les associations et les organisations non gouvernementales (ONG) ouvrent de plus en plus des établissements sanitaires privés. Il peut être attendu que le momentum du développement du secteur privé se maintienne en faveur de l’urbanisation et l’augmentation des niveaux de revenus. L’intervention privée dans le secteur sanitaire, cependant, continue d’être marquée par l'insuffisance, l'inadaptation et la non application des textes juridiques y relatifs ; par ailleurs les structures publiques chargées de l’appui et du contrôle du secteur privé ne sont pas pleinement fonctionnelles. En conséquence, le secteur privé a évolué jusqu’ici parallèlement au secteur public : le manque de collaboration et de politique formelle de promotion ne lui permet pas encore de jouer un rôle complémentaire au secteur public. Face à l’insuffisance de l’initiative privée, l’action sanitaire à une grande échelle est restée un domaine privilégié de l’intervention publique au Burkina Faso. Dans ce cadre, l’organisation de la prestation de soins est toujours en cours de structuration ; cependant, le processus de structuration et les réformes engagées au cours des années 90s ont commencé à bâtir un schéma distinct de l’organisation des structures sanitaires publiques dans le pays. - 27 - Les ménages Burkinabé font donc face à des sources variées de services et soins de santé en cas de besoin. Une des principales sources est constituée par la médecine et la pharmacopée traditionnelles qui sont endogènes et culturellement mieux implantées dans les habitudes et pratiques locales de soins de santé. Bien que ces sources endogènes jouent toujours un rôle important, surtout en milieu rural13, aucune politique formelle en la matière n’a été adoptée : en conséquence, l’exercice des pratiques traditionnelles n’est pas organisée ; encore moins, la production et la gestion des produits de la pharmacopée locale. C’est en réalité par substitution - rarement en complémentarité- à cette source traditionnelle que les sources modernes privées et publiques sont entrain de se développer. Le développement et la répartition des ressources humaines en santé démontrent respectivement l’importance des efforts qui ont été engagés dans le cadre du développement de la base de ressources du secteur de la santé et des fossés qui continuent de caractériser le système de santé. Premièrement, en 1975, le secteur de la santé comptait environ 100 médecins et 11 pharmaciens; en 1985, le nombre de médecins a été multiplié par 2, le nombre de pharmaciens par 9; en 1999, le nombre de médecins a été porté à 400 médecins14. De même, le nombre d’infirmiers diplômés d’Etat est passé de 260 en 1975 à 800 en 1985 et 1050 en 1999; le nombre de sages-femmes d’État est passé de 80 en 1975 à 290 en 1985 et 350 en 1999. Ainsi, la base des ressources humaines du secteur de la santé a connu une expansion importante au cours des années 80 et 90. En 2001, le recensement du personnel de santé, a donné 1695 IDE, 1461 IB, 375 SFE, 101 ME, 2008 Agents de Première Ligne (Accoucheuses auxiliaires et Agents Itinérants de Santé), 611 Attachés de Santé, 51 Pharmaciens, 35 Chirurgiens dentistes, 198 Médecins Spécialistes et 203 Médecins Généralistes15. Cependant, des fossés importants continuent de prévaloir dans la répartition et l’utilisation des ressources humaines. Trois écoles contribuent à la formation de base du personnel technique du personnel de santé dans le pays. La formation de base du personnel paramédical se fait à l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP). Les effectifs par promotion ont augmenté en général depuis 1993 grâce à la priorité accordée aux secteurs sociaux 13 Ministère de la Santé, 2000. Document de Politique Sanitaire Nationale. Burkina Faso : (Septembre) 14 Ministère de la Santé, 2000. Analyse de la Situation Sanitaire. Burkina Faso: (Février). 15 Ministère de la Santé/Direction des Ressources Humaines (2001) : Recensement de personnel de Santé - 28 - dans le cadre du programme ajustement sectoriel. Au niveau de l’Unité de Formations et de Recherche en Science de la Santé (UFR/SDS), seules existent actuellement les sections de médecine, de pharmacie et de techniciens supérieurs de laboratoire. Le rythme annuel de sortie est en moyenne de 30 médecins et de 15 pharmaciens à la FSS et d’environ 800 paramédicaux à l’ENSP, ce qui est insuffisant au regard des besoins du ministère de la santé même si les contraintes budgétaires ne permettent pas toujours d’absorber le personnel ainsi formé. Enfin, L’Ecole Nationale d’Administration et de Magistrature et l’ENSP forment des administrateurs des hôpitaux et des gestionnaires des services de santé : dans ce cadre, on se retrouve devant deux institutions publiques exécutant les mêmes formations, souvent avec les mêmes enseignants ; malgré tout, cette catégorie de personnel est formée en quantité insuffisante. La formation continue destinée aux personnels en service se fait par le biais de cours de perfectionnement ou de séminaires de recyclage. Les spécialisations pour les médecins se déroulent en grande partie en dehors du Burkina Faso. Le manque de plan de formation et de suivi après formation fait que toutes ces formations sont souvent mal planifiées et ne correspondent pas toujours aux besoins prioritaires du département. L’administration et la gestion des ressources humaines sont centralisées et non rationalisées. Le recrutement des agents se fait sur titre ou sur concours et la promotion en grade est très liée à la formation en cours d’emploi. Ceci constitue un acquis positif indéniable à maintenir et à consolider, mais faudrait-il qu’il soit combiné avec des plans de carrière pour la promotion et la motivation des agents. Le système de rémunération, par contre, se caractérise par sa rigidité : les indemnités allouées ne font que rémunérer les conditions physiques d'exercice de l'activité ; par ailleurs, aucune possibilité de rémunérer la performance ou la productivité n’est offerte par le système de rémunération. Il en résulte un régime d’incitation qui décourage les initiatives et entraîne à terme une démotivation dont les effets pervers sont toujours difficiles à juguler. Enfin, jusqu’ici les postes budgétaires des agents de la santé, comme ceux des autres agents de l’Etat, sont associés aux agents et non à une localité ou zone géographique donnée. Cette structure de la gestion des ressources humaines du secteur résulte en un régime d’incitation où les allocations de ressources publiques, au lieu de cibler et de suivre les populations, suivent plutôt les agents de santé. Etant - 29 - données les disparités qui existent entre les grandes villes et le reste du pays et l’inexistence de mesures spécifiques de motivation pour aller servir dans les zones les plus pauvres, la volonté du personnel de santé d’aller dans une zone donnée n’est fonction que de la facilité à s’y rendre, de sa proximité à une grande ville, ou des opportunités de revenus complémentaires. Comme observé plus haut, les comportements des agents, les médecins et les sages-femmes en particulier, et la distribution des ressources humaines qui résultent d’un tel régime d’incitation pénalisent les zones et les régions où vivent les pauvres. Ainsi les faiblesses dans la gestion des ressources humaines sont parmi les fossés les plus importants que le Burkina Faso devrait combler si les augmentations de ressources dans le secteur doivent se traduire par une plus grande accessibilité et une meilleure qualité des services de santé de base, et par conséquent une amélioration des indicateurs de santé de l’enfant et de santé de la reproduction, parmi les secteurs les plus pauvres de la population. Combler les fossés dans la gestion des ressources humaines est d’autant plus critique que dans le secteur de la santé, la distribution des ressources humaines détermine dans une large mesure la distribution et l’utilisation des autres ressources du secteur. La gestion des ressources matérielles, à l’exception de la gestion du médicament, est à l’image de la gestion des ressources humaines. Au niveau des formations sanitaires périphériques, les équipements prévus par les normes sont assez exhaustifs du point de vue de leur nature et de leur qualité ; ces normes sont suffisamment respectées, ce qui devrait leur permettre d’offrir le paquet minimum d'activités. Par contre, les CHR et les CHN sont sous-équipés. Des problèmes de gestion des équipements se posent, cependant, à tous les niveaux. En effet, les équipements médicaux et la logistique sont mal entretenus et parfois inadaptés. L'insuffisance de crédits et la diversité technologique des équipements liée aux dons et à l'exigence de certains partenaires rendent la maintenance difficile. En outre, la direction chargée de l'équipement et de la maintenance ne joue pas pleinement son rôle: la politique de maintenance n'est pas clairement définie; les amortissements et remplacements du matériel ne sont pas planifiés. Il en résulte une faiblesse des plateaux techniques, notamment au niveau des formations sanitaires de référence, qui constitue un fossé dans le cadre de l’amélioration de la qualité des prestations de soins. - 30 - Les sources internes d’offre de médicaments restent faiblement développées. Les produits de la médecine et de la pharmacopée traditionnelles ne sont pas suffisamment exploités et rationalisés. Par ailleurs, l’industrie pharmaceutique nationale très embryonnaire, représente seulement 2% du marché pharmaceutique national. Par conséquent, le système de santé du Burkina Faso dépend fortement des importations, provenant essentiellement des pays européens, pour l’approvisionnement en médicaments. Cette structure se traduit par une vulnérabilité du système de santé aux changements des marchés internationaux : c’est ainsi que la dévaluation du franc CFA, intervenue en janvier 1994, a entraîné une nette augmentation du coût des médicaments ; cependant, le renchérissement des médicaments a été une source additionnelle de motivation pour la promotion et le développement du réseau de distribution des médicaments essentiels génériques (MEG) dans le pays. Le réseau de distribution du médicament s’est amélioré de manière significative depuis 1993 aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé. Ce réseau est organisé en distribution de gros et en vente au détail. La distribution de gros est assurée par trois sociétés grossistes dont deux privées et une parapublique. La vente en détail des MEG est assurée par les dépôts répartiteurs des districts, les dépôts de vente des formations sanitaires, les dépôts villageois. En 1999, 92% des formations sanitaires disposaient d'un dépôt de vente des MEG. La disponibilité des médicaments dans les centres de santé est effective toutefois on observe quelque rupture de stock de certains produits essentiels, liée probablement à une mauvaise gestion des stocks. Si la disponibilité des MEG dans le pays est effective, on ne peut en dire autant de leur accessibilité financière. 2.3. Profil sanitaire La situation sanitaire est essentiellement caractérisée par une morbidité et une mortalité relativement élevées. Les pauvres indicateurs de santé du Burkina Faso sont dus entre autres, aux maladies transmissibles que sont le paludisme, les maladies cibles du programme élargi de vaccination, les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës, la malnutrition et les infections sexuellement transmissibles et le VIH/SIDA. Ces principales maladies non seulement contribuent à une mortalité élevée qui pourrait - 31 - être évitée, mais peuvent constituer aussi un lourd fardeau économique pour les ménages, en particulier le paludisme et le VIH/SIDA. Le paludisme est un des plus importants problèmes de santé publique du pays non seulement en conséquence de sa contribution à la morbidité et la mortalité, mais aussi en raison de ses implications économiques. Le paludisme est endémique au Burkina Faso : 1 sur 3 des premiers contacts enregistrés dans les services de santé du pays est associé au paludisme ; 19 % des hospitalisations au niveau des services de santé sont associées au paludisme16. Il est estimé que 63% des paludismes graves concernent les enfants de moins de 5 ans ; par ailleurs, le paludisme contribuerait près du tiers (1/3) des décès chez les enfants de moins de 5 ans. En plus du paludisme, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës continuent de contribuer lourdement sur la morbidité et la mortalité des enfants dans le pays. Les maladies diarrhéiques continuent d’être parmi les 4 premiers motifs d’hospitalisation en dehors des hôpitaux régionaux et nationaux après les infections des voies respiratoires. En 1993, une année typique, la prévalence des maladies diarrhéiques chez les enfants de moins de cinq ans était estimée à 12% et l’incidence à 6,8 épisodes par enfant et par an ; des estimations basées sur les données des DHS fournissent des niveaux de prévalence aussi élevés que 20% sur l’ensemble du pays. Le choléra, cependant, survient sous forme d’épidémies sporadiques et touche essentiellement les régions de Tenkodogo, Dori, Kaya, Fada Gourma et Ouagadougou17. Enfin, la prévalence des infections respiratoires aiguës était estimée à environ 11% parmi les enfants de moins de 5 ans en 1993. Les facteurs de risque courants associés aux infections des voies respiratoires dans le pays incluent le faible poids à la naissance, la pollution de l’air et la rougeole, une des maladies cibles du programme élargi de vaccination (PEV). Malgré d’importants efforts dans le cadre de la vaccination, les maladies cibles du PEV continuent d’alourdir le fardeau de la morbidité et de grever les chances de survie des enfants dans le pays. La rougeole, par exemple, continue de sévir dans le pays avec des flambées épidémiques tous les 3-4 ans : en 1996, le pays a connu une épidémie en même temps que l’épidémie de méningite. De même, des cas de paralysies flasques aiguës dus à la poliomyélite continuent d’être notifiés. Par 16 Ministère de la Santé, 2000. L’Analyse de la Situation Sanitaire. Secrétariat Technique pour l’Élaboration de la Politique Sanitaire Nationale et du Plan National de Développement Sanitaire. Burkina Faso: (Février). 17 Op. c. - 32 - ailleurs, près de 1800 décès de nouveaux nés continuent d’être associés au tétanos néonatal chaque année dans le pays. Enfin, parmi les maladies à potentiel épidémiologique, le pays a connu un nouveau cycle épidémique de méningite entre 1995 et 1997 en conséquence de sa localisation dans la ‘ceinture africaine de la méningite’, contribuant ainsi à l’augmentation de la mortalité chez les enfants ; de même, en 2001 une grande épidémie de méningite a frappé de nouveau le pays18. Un des plus graves problèmes de santé publique que le Burkina Faso aura à confronter dans les années à venir est la progression du VIH/SIDA, les infections sexuellement transmissibles qui favorisent cette progression, et la réémergence de la tuberculose qui lui est associée. En fin 1998, le taux de séroprévalence du VIH se situait entre 7 et 10 % dans la population générale, et à 7,15 % chez les femmes enceintes19. Les 3/4 des personnes atteintes sont des adultes jeunes de 15 à 40 ans : en d’autres termes, ce sont les mêmes sections de la population en âge d’activité qui servent de support économique et moral à la famille qui sont les plus affectées. Le nombre de cas de SIDA notifiés ne cesse d’augmenter malgré une sous notification des cas. En conséquence des tranches d’âge qui sont affectées par la maladie, si des actions énergiques ne sont pas mises en œuvre pour contrôler le SIDA, la pandémie pourrait avoir une influence à terme sur l’espérance de vie et les performances économiques du pays. Déjà la tuberculose est en cours de réémergence dans le pays en conséquence de son association avec le SIDA : les 1000 nouveaux cas de tuberculose rapportés en moyenne par an par les statistiques sanitaires sont loin de décrire la réalité de l’ampleur de la réémergence de la tuberculose. La mortalité maternelle est estimée à 484 décès pour 100,000 naissances selon l’EDS (1998) alors que l’INSD (1999) fournit une estimation de 930 décès pour 100 000 naissances vivantes : cet intervalle suggère que les risques de décéder associés à la grossesse sont élevés. Les causes directes sont les infections, les hémorragies, les dystocies et les avortements provoqués. Outre ces causes, il y a d'autres facteurs comme le faible statut nutritionnel des mères, les grossesses nombreuses et rapprochées et leurs complications, la faible couverture prénatale, l'absence de directives de prise en charge des cas à risque et la faible utilisation des services de santé, en particulier des services de santé de reproduction. 18 WHO, 2001. Weekly Epidemiological Record. No 37, 2001, 76: 281-288 19 SP/CNLS/IST - 33 - En dehors de ces problèmes majeures de santé publique, d’autres maladies transmissibles sont entrain de reculer en conséquence des interventions bien ciblées : on peut citer l’onchocercose, le ver de guinée, et la lèpre. Par ailleurs, l’importance des maladies non transmissibles, telles que les maladies mentales, les maladies des yeux, les maladies bucco-dentaires, les cancers et les maladies cardio- vasculaires, est mal connue par le système d’information sanitaire du pays ; il peut être attendu, cependant, que certaines parmi ces maladies deviennent des problèmes de santé publique à long terme en faveur de l’urbanisation et des changements de comportement. Enfin, le nombre des handicaps et des incapacités croît constamment et ils représentent une part importante des états morbides du pays : 168 698 personnes handicapées ont été dénombrés en 19961, dont les causes identifiées étaient, entre autres, les accidents, les traumatismes et violences divers et les séquelles de certaines maladies comme la poliomyélite. En résumé, Les principales causes de morbidité et de mortalité dans le pays sont constituées par les maladies transmissibles, dont le paludisme, les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires aiguës. L’association de ces maladies avec un niveau élevé de la malnutrition et les épidémies récurrentes de rougeole et de méningite cérébro-spinale contribuent pour une large part au lourd fardeau de la morbidité et au niveau élevé de la mortalité parmi les enfants de moins de 5 ans. A ce profil épidémiologique typique de la phase pré transitionnelle dans laquelle se situe l’évolution sanitaire du pays, s’est ajouté une progression inquiétante de la prévalence du VIH/SIDA qui situe le pays maintenant parmi les pays les plus affectés de la sous région ouest africaine : la tuberculose est déjà en réémergence en conséquence de son association avec le SIDA. Enfin, les infections, les hémorragies, les dystocies, les avortements provoqués et les fossés dans prise en charge de la grossesse continuent de contribuer au niveau élevé de la mortalité maternelle. La morbidité générale de la population est de 15,8 % en 1996 (RGPH 96). On observe des flambées épidémiques d’ampleur variable dues aux maladies telles la rougeole, la méningite cérébro-spinale et le choléra. Les taux de mortalité générale et spécifique sont également élevés : - Le taux de mortalité générale estimé à 15,2 pour mille, s’explique essentiellement par les taux élevés des mortalités infantile, infanto-juvenile et maternelle; - Le taux de mortalité maternelle est de 484 pour 100 000 naissances vivantes (la révision de l’OMS estime à 1000 pour 100 000 naissances vivantes) ; - 34 - - La mortalité néonatale reste élevée. La probabilité de mourir avant le premier mois est de 41 %0 et 65 %0 entre le premier et le douzième mois (EDSBF 98-99); - Le taux de mortalité infantile est passé de 94 pour mille en 1993 à 105,3 pour mille en 1998; - Le taux de mortalité infanto-juvenile est passé, sur la même période, de 187 pour mille à 219,1 pour mille due essentiellement aux maladies transmissibles. 2.4. Quelques indicateurs de santé Tableau N°3 : Evolution de quelques indicateurs de santé Taux Années Mortalité Infantile (pour 1 000)** Mortalité Maternelle (pour 100 000)** Prévalence VIH*** TPC (%)* Couverture CPN (%)* Utilisation Formation sanitaire (%)* Rayon d'action moyen en CSPS (Km)* 1991 114,60 566 - 6,30 38,40 22,83 1992 124,00 566 - 9,10 47,24 22,86 10,50 1993 93,70 566 - 9,33 45,60 21,95 10,70 1994 93, 7 566 - 2,44 42,31 17,81 10,09 1995 93,7 566 - 8,32 47,77 18,17 10,40 1996 107,00 566 - 9,79 55,19 21,16 9,98 1997 107,00 566 7,17 9,11 59,16 20,00 9,69 1998 107,00 566 7,09 10,20 58,06 19,81 9,66 1999 105,00 484 6,3 11,84 64,26 20,65 9,55 2000 105,00 484 5,4 10,67 61,05 20,56 9,37 2001 105,00 484 4,8 12,60 60,75 21,60 9,18 2002 105,00 484 4,4 14,48 54,08 27.11 9,07 2003 83 484 4,2 15,85 70,87 32,49 8,68 Source: -* Annuaires Statistique DEP/Santé -** EDS 1998-1999 ***SP/CNLS Le taux d’accouchement assistés était en 2003 de 44%. On note encore en 2003 la confirmation de l’évolution tendancielle à la hausse du taux d’assistance à l’accouchement avec une augmentation de près de 4% similaire à celle enregistrée en 2002. Cette augmentation n’occulte pas le faible niveau de cet indicateur qui traduit une faible accessibilité technique et géographique des soins maternels et surtout laisse percevoir un grand nombre de besoins obstétricaux non couverts. Couplée à un faible niveau de performance des antennes chirurgicales, la faiblesse de l’assistance à l’accouchement constitue l’un des déterminants de la forte mortalité - 35 - maternelle et périnatale. La déperdition entre la couverture prénatale et le taux d’accouchement assisté est de 27,18% en 2003 (14% en 2002). 2.5. Financement de la santé Une des principales caractéristiques de la structure des sources de financement de la santé au Burkina Faso reste la combinaison du financement privé par les ménages, du financement public par l’Etat central et l’aide extérieure. L’Etat est devenu un acteur important dans le financement et la prestation des services de santé en conséquence de la faiblesse de l’intervention privée ; les mécanismes à travers lesquels l’Etat exerce les fonctions de financement et de prestation, cependant, sont confondus dans le système de santé. Ainsi, bien que les réformes de décentralisation en cours dans le pays, y inclues les réformes hospitalière et pharmaceutique, aient commencé à altérer les configurations institutionnelles du financement de la santé, le ministère de la santé et ses démembrements restent les principaux agents détenteurs et chargés de l’allocation de ressources de la santé dans le pays. Combien dépense l’Etat, comment il le dépense, où il le dépense et qui en bénéficie restent des questions clé de la problématique de la pauvreté et de la santé dans le pays ; par ailleurs, étant le principal prestataire de soins dans le pays, comment le ministère de la santé mobilise des ressources internes privées pour compléter le financement des organisations publiques de prestation de soins a aussi des implications sur qui bénéficient des ressources publiques véhiculées à travers les organisations publiques de santé. Le niveau de pauvreté et la structure de l’économie du Burkina Faso continuent de contraindre les niveaux de ressources financières qui peuvent être mobilisées par l’Etat pour supporter le secteur de la santé. D’après le rapport mondial sur la santé de 2001, les dépenses de santé au Burkina Faso représentent 4% du PIB en 1998 à l’image des pays les plus pauvres en Afrique au Sud du Sahara20 . Bien que ce niveau situe favorablement le Burkina Faso comparés aux pays en ASS avec des niveaux de PIB par tête inférieurs à $ 300, où les dépenses de santé représentent entre 2% et 4 % du PIB, il se traduit en termes de dépenses par tête à environ US$ 9. Au cours de la même année, les dépenses publiques de santé, y inclue l’aide publique, représentaient 2.3% du PIB. 20 WHO, 2001. World Health Report 2001. Geneva - 36 - Durant la première moitié des années 90s, le ratio des dépenses publiques de santé sur le PIB a fluctué entre 1.5% et 2%. Il faudra attendre l’année 1996, pour observer une augmentation soutenue des dépenses publiques de santé relativement non seulement au PIB, mais aussi aux dépenses publiques totales21. En effet, le ratio des dépenses publiques de santé sur le PIB s’est situé entre 2.3% et 2.5% entre 1996 et 1999, reflétant essentiellement la reprise des investissements dans le secteur ; il a chuté à 1.9% en 2000, cependant, en conséquence toujours de la baisse des investissements. Cette évolution des dépenses publiques de santé reflètent plus ou moins la priorité qui a été accordée au secteur la santé durant la deuxième moitié des années 90s. Avant 1996, la part des dépenses publiques de santé dans les dépenses publiques totales se situaient à 7.5% ; à partir de 1996, la part des dépenses publiques de santé dans les dépenses publiques a fluctué à des niveaux plus élevés entre 8.9% et 10.8%. Durant la même période, la part relative de la santé dans le budget de l’Etat sur ressources propres, comparée à celle de l’éducation de base et de la défense, semble indiquer qu’une plus grande priorité a été accordée à la défense. Cependant, la progression du budget de la santé sur ressources propres sur la période et l’engagement de l’Etat à porter la part du budget de la santé à 12% du budget de l’Etat suggèrent que la position de la santé dans l’échelle des priorités du gouvernement a favorablement changé. Malgré cet effort, les dépenses publiques de santé par tête d’habitant restent toujours à environ 3.000 FCFA, comparés à environ 3.300 FCFA par tête dépensée par les ménages ruraux, et 16.600 FCFA par tête, par les ménages urbains. La priorité accordée au secteur de la santé s’est manifestée de façon variable sur les différentes composantes des dépenses publiques de santé. La première moitié des années 90 a été marquée par un faible niveau d’investissement dans le secteur de la santé22. A partir de 1996, cependant, les niveaux d’investissement ont connu une augmentation drastique jusqu’à dépasser les dépenses de fonctionnement du secteur en 1997 et 1999. Entre 1996 et 2000, le niveau absolu des investissements a fluctué annuellement entre 14 et 20 milliards de FCFA et a constitué plus de 50% des 21 Traore, Abdoulaye et als, 2000. Revue des Dépenses Publiques – Secteur de la Santé 1996-2000 : Burkina Faso. Ministère de l’Economie et des Finances, Secrétariat Technique pour la Coordination des Programmes de Développement Economique et Social : (Mars). 22 Traore Abdoulaye et als, 2000. Revue des Dépenses Publiques – Secteur de la Santé 1996-2000 : Burkina Faso. Ministère de l’Economie et des Finances, Secrétariat Technique pour la Coordination des Programmes de Développement Economique et Social : (Mars). - 37 - dépenses totales 4 années sur 5. L’investissement sanitaire a été soutenu dans une large mesure par les partenaires extérieures dont les apports ont représenté 84% des 83 milliards investis dans la santé entre 1996 et 2000. La reprise des investissements après 1996 a largement contribué à la structuration des organisations de prestation de soins et du système de référence du district sanitaire, dont la construction de centres de santé et de promotion sociale, la construction des centres médicaux avec antenne chirurgicale et la transformation de centres médicaux en CMA. Il ne semble pas, cependant, que les charges récurrentes de tels investissements aient été anticipées. En réalité, le budget de fonctionnement de la santé a connu une augmentation importante en conséquence de la protection du secteur de la santé, dont la poursuite du recrutement du personnel, dans le cadre du programme d’ajustement structurel. Le budget de fonctionnement de la santé, qui s’élevait à 8.5 milliards de FCFA en 1992, est passé à 13.2 milliards de FCFA en 1996 pour atteindre 19.5 milliards de FCFA en 2000. Cette augmentation a bénéficié largement au poste de transferts courants, dont près de 80% des crédits couvrent les subventions au fonctionnement des hôpitaux nationaux et régionaux transformés en établissement public d’une part, et aux évacuations sanitaires à l’extérieur du pays d’autre part. En effet, entre 1996 et 2000 le taux de croissance annuel des dépenses de transferts a été de façon systématique 2 fois plus élevé que le taux de croissance annuel des dépenses de fonctionnement, portant ainsi la part des transferts dans le budget de fonctionnement de 33% en 1996 à 56% en 2000. Les évacuations sanitaires à l’extérieur ont aussi continué à commander une part importante des dépenses de matériel du secteur : elles ont atteint un pic de 1.2 milliards de FCFA en 1998 ; elles ont amorcé, cependant, une baisse soutenue depuis cette année pour s’établir à 771 millions en 2000. Les parents pauvres de la forte augmentation des dépenses publiques de santé sont restés les mêmes postes qui devaient transformer les importants investissements sanitaires de la décennie en meilleures qualité et accessibilité des services de santé : les salaires qui couvrent la rémunération du personnel, dont la majorité est constituée par le personnel des districts sanitaires, le poste de biens et services qui incluent les lignes de crédit qui supportent le fonctionnement des régions et des districts sanitaires. En dehors d’une augmentation de 21 % entre 1996 et 1997, comparée à une augmentation des transferts de 37%, le poste de salaires est - 38 - resté presque constant entre 1997 et 2000 alors que le poste de transfert continuait son expansion. Par ailleurs, le poste de biens et services n’a pas significativement changé durant la période. Ces schémas d’allocation des ressources internes dans le secteur ont des implications importantes sur l’efficience et l’équité des dépenses publiques de santé. En 1999 par exemple, les deux centres hospitaliers nationaux ont commandé une enveloppe de 3.9 milliards de FCFA du budget du ministère de la santé, alors que les neuf hôpitaux régionaux ont eu une dotation totale de 2.8 milliards de FCFA: soit une enveloppe globale de 6.7 milliards de FCFA pour le sous-secteur hospitalier. En contraste, les dépenses de biens et services des 53 districts sanitaires se situaient à 1.7 milliards de FCFA au cours de la même année. En d’autres termes, les districts sanitaires, où les soins et services essentiels de santé sont fournis, continuent de recevoir une part des ressources internes du budget de la santé qui n’est pas à la mesure de la priorité accordée à la lutte contre les maladies et les soins de santé primaires. En dehors du budget de l’Etat, les collectivités locales, les ONG et les associations, les communautés locales et les usagers interviennent dans le financement de la santé à travers des mécanismes divers. La participation des collectivités territoriales au financement de la santé est appréciable. Leurs interventions concernent la construction et la gestion des formations sanitaires de base, notamment les CSPS dans les agglomérations non érigées en communes, les CM et les CMA. Par exemple, le financement direct de la commune de Ouagadougou a permis la construction de plusieurs structures sanitaires, dont notamment les maternités de Pogbi, Yennega, la maternité Gounghin, les dispensaires de Ouagadougou. Le fonctionnement est assuré conjointement par l’Etat (salaires du personnel et une partie des dépenses de biens et services) et la commune en ce qui concerne la matériel. Le centre hospitalier pédiatrique est le fruit de la complémentarité entre la commune de Ouagadougou et l’Etat. Le niveau et les mécanismes du concours des collectivités locales au financement de la santé sont, cependant, mal connus : à la veille des réformes de décentralisation administrative et politique, ce fossé d’information constitue certes une des faiblesses institutionnelles du système de santé. Les collectivités sont appelées à jouer un rôle plus important dans le secteur de la santé avec la mise en œuvre des réformes de décentralisation administrative et politique, dont une des - 39 - composantes inclurait la dévolution de la compétence de la santé aux collectivités locales par l’Etat. D’où la nécessité d’une meilleure connaissance du financement de la santé par les collectivités locales et des contraintes de capacités auxquelles elles seraient confrontées dans le cadre de la prise en charge de la compétence de la santé qui leur serait dévolue. Les ONG et associations contribuent également à financement des activités de santé. En effet, parallèlement aux ressources mobilisées dans le cadre des relations bilatérales et multilatérales, le secteur de la santé bénéficie d’un apport important émanant d’associations, d’organisations confessionnelles et de comités de jumelage. Le financement des ONG, associations, organisations confessionnelles et comités de jumelage est prioritairement orienté vers les groupes vulnérables de la population que constituent les enfants et les femmes. Leur contribution serait passée d’environ 5,5 milliards de FCFA durant la période 1991-1995 à près de 8,7 milliards FCFA sur la période 1996-200023. Les résultats de l’enquête prioritaire sur les conditions de vie des ménages de 1998, montrent qu’un ménage du Burkina Faso consacre annuellement en moyenne 33.000 FCFA aux dépenses de santé : la moyenne en milieu urbain atteint 73.000 FCFA, comparée à 21.000 FCFA en milieu rural. Ces dépenses sont essentiellement destinées à l’achat de médicaments. Ce sont ces ressources internes privées que le MS tente de capturer avec plus ou moins de succès et de recycler à travers le financement communautaire dans le cadre de l’Initiative de Bamako ; par ailleurs, des stratégies alternatives de financement communautaire fondées sur le partage des risques et la mutualité sont entrain d’émerger dans certaines parties du pays. Si ces ressources contribuent significativement au fonctionnement des services de santé de base, il n’en demeure pas moins que le mécanisme de leur mobilisation, le paiement par les usagers, constitue une des barrières financières de l’accès aux soins de santé et une source potentielle d’appauvrissement pour les plus pauvres. Ce sont ces barrières que tentent de lever les initiatives de mutuelles de santé qui se développent dans le pays. La mutualisation du risque maladie est en émergence au Burkina Faso24. Plusieurs modalités de mutualisation du risque maladie sont entrain 23 Traore, Abdoulaye et als (2000) : Revue des Dépenses Publiques – Secteur de la Santé 1996-2000 : Burkina Faso. Ministère de l’Economie et des Finances, Secrétariat Technique pour la Coordination des Programmes de Développement Economique et Social : (Mars). . 24 Zett, Jean-Baptiste, 2000. ‘Actualisation de l’inventaire des mutuelles de santé au Burkina Faso’, dans Banque de données sur les mutuelles de santé et de leurs structures d’appui : travaux de recherche dans onze pays - 40 - d’émerger dans le pays, dont les caisses de solidarité, les mutuelles de santé, les mécanismes de couplage du micro-crédit et de prise en charge des soins de santé parmi les groupements féminins, et les systèmes de prépaiement gérés par les organisations de prestation de soins. La diversité des modalités traduisent autant la phase d’émergence du phénomène, la pluralité des promoteurs, l’hétérogéinité des organisations sur lesquelles sont fondées les initiatives, que les objectifs visés. Cette diversité, cependant, ouvre un champ d’expérimentation assez large qui pourrait être instrumental pour le système de santé. Ainsi, bien que les organisations de mutualisation du risque maladie ne constituent pas encore un mécanisme important de financement de la santé autant du point de vue de la population couverte que de la mobilisation de ressources, le MS et les partenaires du secteur de la santé envisagent déjà la mutualité comme une option de stratégie de financement de la santé qui pourrait potentiellement contribuer à la mobilisation des ressources internes et la promotion de l’accessibilité financière des soins de santé dans le pays. En tant qu’organisation de gestion de la consommation des soins de santé, elles pourraient devenir des porte-voix des populations face aux organisations de prestation de soins : ce rôle ne pourrait être effective et renforcer le pouvoir des pauvres dans la santé, cependant, que si ces organisations couvraient une part importante des pauvres. Le budget de la santé reste inférieur à 10% des dépenses totales de l’Etat. Il reste en deçà des engagements récents des Chefs d’Etat africains à augmenter le budget de la santé à 12-15% du budget d’Etat. L’évolution du budget de la santé et des dépenses est présentée sur le tableau N°3 suivant : d’Afrique de l’Ouest et du Centre. Par Concertation entre les Acteurs du Développement des Mutuelles de Santé en Afrique. (Septembre). - 41 - Tableau N°3 : Evolution du budget de la santé et des dépenses (en millions de FCFA) Années Personnel Matériel Transfertscourants Invest. Total Dépense Santé Budget Etat % budget Santé Normes OMS (10% budget Etat) 1991 5 379 1 439,30 385,90 5 041,80 12 246 148 700 8,235 14 870 1992 5 125,50 1 841,60 457,40 4 830,60 12 255,10 164 190 7,464 16 419 1993 5 468,90 2 170,80 604,40 3 898,80 12 142,90 179 000 6,784 17 900 1994 6 008,40 4 285,30 2 311,50 6 181,10 18 786,30 206 540 9,096 20 654 1995 8 283,40 4 329,00 - 5 321,00 17 933,40 225 884 7,939 22 588,40 1996 5 322,72 3 128,31 4 297,65 16 847,32 29 596 360 739,33 8,204 36 073,93 1997 5 530 2 260 6 750 16 550 31 090 345 853,64 8,989 34 585,36 1998 8 430 3 070 7 200 14 680 33 380 419 015,30 7,966 41 901,53 1999 6 304,49 3 667,85 8 363,41 19 282,36 37 618,11 412 761,80 9,114 41 276,18 2000 6 112,04 4 017,50 8 939,65 13 832,99 32 902,18 409 495,80 8,035 40 949,58 2001 7 971,37 4 281,02 9 833,62 8 667,99 30 754,00 486 383,51 6,323 48 638,35 2002 9 250,50 4 690,34 10 128,62 13 226,82 37 296,28 526 299 7,09 52 629 2003 10 697,35 5 411,17 10 860,55 13 165,22 40 134,29 558 128 7,19 55 812 2004 18 233 19 039 51 603 701 591 7,36 Source: Statistiques DAF/Santé 2.6. Constats sur le contexte sanitaire 2.6.1. Les Forces ƒ Existence d’une Politique de Population depuis 1991 ; ƒ Le taux d’accouchements assistés élevé constitue une opportunité de contact avec les femmes et d’accroissement de la demande en contraceptifs et donc de recrutement de nouvelles clientes en PF. ƒ L’augmentation du taux brut de scolarisation et la priorité accordée à la scolarisation des jeunes filles laisse entrevoir une augmentation dans les prochaines années de l’utilisation des méthodes contraceptive modernes. En effet l’utilisation des méthodes contraceptives modernes augmente avec le niveau d’instruction et dans 10 ans ces jeunes filles seront en âge de procréer et vont pouvoir intégrer le groupe des utilisatrices potentielles de méthodes contraceptives. ƒ L’existence d’un bon réseau de structures sanitaires de premier avec un rayon d’action théorique de 8 km. Ce réseau est une opportunité pour améliorer l’accès aux méthodes modernes de contraception. ƒ La disponibilité des Médicaments Essentiels Génériques dans les formations sanitaires. - 42 - 2.6.2. Les Insuffisances ƒ La morbidité et la mortalité sont élevées ƒ L’insuffisance de la motivation du personnel de santé ; ƒ L’inaccessibilité financière aux services de santé ; ƒ Le mauvais accueil dans les services de santé ; ƒ La faible implication du secteur privé dans l’offre de soins ; ƒ L’insuffisance du personnel de santé ; ƒ La mauvaise répartition du personnel de santé ; ƒ Le manque de plan de formation et de suivi de la formation ; ƒ L’administration et la gestion centralisées du personnel de santé ; ƒ L’insuffisance de financement public consacré à la santé ƒ L’existence d’autres priorités en matière de santé notamment le paludisme, les autres maladies infectieuses, la malnutrition, l’anémie qui demandent aussi des ressources pour une meilleure lutte. 2.6.3. Les Recommandations ) Plaidoyer auprès du gouvernement pour un accroissement des ressources au secteur santé ) Intégration des activités pour rationaliser les ressources disponibles ) Utilisation des structures sanitaires de premier contact pour développer des stratégies permettant d’accroître la demande en contraceptifs ) Décentralisation de la gestion du personnel de santé ; ) Poursuite de la politique de recrutement du personnel de santé ; ) Implication du secteur public dans l’offre de soins ; - 43 - III. ANALYSE DE LA SITUATION DU PROGRAMME DE PLANIFICATION FAMILIALE 3.1. Evolution de la gestion du programme de planification familiale En 1978 le Burkina Faso à l’instar de tous les Etats membres de l’Organisation Mondiale de la Santé, a souscrit à la déclaration d’Alma Ata relative aux soins de santé primaire, dont la composante en santé maternelle et infantile comprend un volet planification familiale. Cependant aucune disposition particulière allant dans le sens de l’application de cet engagement n’avait été prise en ce qui concerne particulièrement la PF. Jusqu’en 1985 la pratique des méthodes de contraception moderne était illégale car soumise à la loi de 1920. Les responsables du Ministère de la Santé, confrontés aux problèmes de santé touchant la mère et l’enfant (complications des accouchements, grossesses nombreuses et rapprochées, avortements provoqués, nombreux cas de stérilités) ont recherché les moyens d’organiser les activités de SMI/PF. En septembre 1984 la Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant a été créée pour promouvoir la Santé de la Mère et de l’Enfant, un des objectifs prioritaires contenu dans le DOP du 2 Octobre 1983. Le 11 Février 1985 les prestations de PF sont effectivement mises en place à Ouagadougou dans 4 centres SMI, puis dans 3 centres SMI, de Bobo en Mai 1985. Depuis 1985 les prestations de PF s’étendent progressivement sur l’ensemble du pays, et il faut noter que d’autres centres assurent les prestations de PF à Ouagadougou : la clinique des sages-femmes, l’ABBEF, AVOB, APAF et quelques cliniques privées. Au même moment fut créé l’ex-Ministère de l’Essor Familial et de la Solidarité Nationale avec en son sein la Direction de la Planification Familiale (DPF). C’est dans le souci de privilégier l’aspect social de la PF que les autorités politiques ont confié à ce département la coordination des activités de planification familiale dans le pays. Par ailleurs pour étendre le programme de PF, le Ministère de la Santé ne pouvait compter uniquement sur les formations en PF à l’extérieur, qui comportaient certaines difficultés (coût élevé, inadaptation au contexte Burkinabé). - 44 - C’est ainsi que pour résoudre le problème de formation, un projet bilatéral intitulé « Soutien aux activités de planification familiale » a été signé en Juin 1986 entre le Burkina Faso et l’USAID afin d’assurer la formation en planification familiale sur place. La politique en matière de PF a été définie à travers un plan d’action élaboré en février 1985 par tous les Ministères et Associations nationales intervenant dans le domaine de la PF. Adopté par le Conseil des Ministres du 10 Avril 1985, ce plan d’action fut révisé en Mai 1986. Les grandes lignes de celui-ci sont : • Réviser la loi de 1920, en élaborant des textes législatifs adaptés à la politique nationale de planification familiale au Burkina Faso. • Multiplier les formations sanitaires pour la protection de la santé maternelle et infantile et intégrer la PF dans les activités de ces structures. • Former le personnel nécessaire à l’application de la politique nationale de PF. • Informer et sensibiliser les familles sur le rôle de l’espacement convenable des naissances et faciliter leur accès aux méthodes contraceptives les plus appropriées • Définir et introduire un programme d’éducation en matière de population dans les établissements scolaires, et un programme de PF dans : o Les écoles de formation professionnelles o Les centres d’apprentissage o Les écoles supérieures o Les universités • Amener notre peuple à comprendre le rôle de la PF dans l’amélioration de la vie des familles. • Conscientiser et éduquer hommes et femmes de manière à ce qu’ils assument leur sexualité avec responsabilité et clairvoyance • Assurer la lutte contre les IST et la stérilité, étant donné que l’enfant est une composante essentielle du bien-être de la famille Burkinabé. La planification familiale est un concept qui vise la prise de conscience de l’avenir par les familles. Il s’agit donc de permettre aux membres d’une famille de choisir consciemment leur mode de vie. Selon l ’OMS, la PF se définie comme étant une manière de vivre que des individus et des couples adoptent de leur propre volonté en se basant sur des connaissances précises des attitudes et des décisions réfléchies - 45 - afin d’améliorer l’état de santé et le bien être du groupe familial et par conséquent de contribuer efficacement au développement social du pays. Telle que définie par l’OMS la P.F. est un élément indispensable au développement social d’un pays. C’est dans cette optique que le Burkina Faso s’est prononcé clairement en faveur de la P.F. comme composante du bien-être social. Pour le Ministère de la Santé du Burkina Faso, la planification familiale a été définie comme l’ensemble des mesures techniques, psychologiques, éducatives qui permettent aux couples et aux individus d’atteindre certains buts en fonction de leurs possibilités et de leurs désirs : o Favoriser les naissances désires; o Espacer les naissances; o Éviter les grossesses non désirées ; o Déterminer le nombre d’enfant qu’ils souhaitent pour constituer une famille. 3.2. Les mesures prises par les autorités en faveur de la PF z Mesures législatives Il est à noter que conformément aux dispositions du plan d’action : Une Zatu abrogeant la loi coloniale de 1920 en sa partie contraception, fut adoptée et signée le 24 Octobre 1986, mais l’avortement reste interdit. z Mesures Éducatives Un Raabo portant introduction de l’Éducation en matière de population dans l’enseignement formel au Burkina Faso a signée le 24 Juillet 1987. z Mesures Ministérielles ) Adoption du plan d’action au Conseil des Ministres en Avril 1985 ) Création de la Direction de la Santé de la Mère et de l’Enfant ) Intégration de la PF dans les formations sanitaires ) Vulgarisation de contraceptifs (vente à des prix forfaitaires) - Reconnaissance des associations menant les activités de PF - Un Koega portant suppression de l’obligation des examens para cliniques préalables à la contraception hormonale a été pris en date du 15 Février 1988. - 46 - 3.3. Niveau d’exécution des activités: • La Direction chargée de la Santé de la Famille, chargée de proposer les politiques et de coordonner les programmes • Les Directions Régionales / Districts sanitaires chargées d’opérationnaliser les programmes • Les formations sanitaires chargées de donner les services cliniques et non cliniques. z Les Ministères Ils sont chargés des grandes orientations des activités en matière de la santé de la reproduction Le Ministère de l’Éducation Nationale. Ce Ministère est chargé de l’éducation en matière de population, des jeunes des établissements secondaires et primaires en matière de Sexualité Le Ministère de l’Agriculture. Il assure occasionnellement la sensibilisation, et l’éducation au niveau des groupements villageois à travers les vulgarisateurs. Le Ministère de l’Action sociale et de la Solidarité Nationale Le Ministère de l’information Le Ministère de la Promotion de la Femme Le Ministère de la Promotion des droits Humains z Les associations L’Association Burkinabé des Sages-Femmes : Elle assure à travers la clinique la promotion de la santé de la famille. Cette association est sous la tutelle du Ministère de la Santé L’association Burkinabé pour le Bien-Être Familial (ABBEF) Elle apporte son concours à l’application de la politique nationale de PF par des activités de sensibilisation et des prestations de service de PF, dans une clinique qui lui est propre. Association pour l’Action Famille (APAF) Elle assure la promotion de la Planification Familiale Naturelle (PFN) après des couples et des jeunes etc. - 47 - 3.4. Analyse de la situation sur le plan politique 3.4.1. L’engagement politique L’engagement politique dans le domaine de la SR doit se traduire sur le terrain par l’organisation des services, la mise en place d’un processus de planification de suivi/supervision des activités sur le terrain et enfin la mise en place d’un cadre législatif facilitant la mise en œuvre des activités sur le terrain (avec peu de contraintes ou obstacles) et enfin l’allocation des ressources. Dans le domaine de l’organisation des services, il s’agit de disposer de services décentralisés, avec une offre variée de manière à permettre un meilleur accès aux services de SR aux populations. Tout ceci doit être complété par un mécanisme de coordination regroupant tous les acteurs dans le domaine de la SR. En pratique sur le terrain, le gouvernement est très engagé dans la PF. Face aux défis auxquels le pays a eu à faire face et qui ont pour noms, la démographie galopante, l‘hypertrophie des villes, la dégradation de l’environnement, la demande croissante d’emplois, l’Etat burkinabé a adopté une lois cadre qui stipule que la politique nationale de santé a pour but l’amélioration de l’état de santé des populations et a fait sienne les résolutions des grandes conférences internationales en matière de santé. Au cours des années 1990, s’est tenue une série de conférences internationales qui ont inspiré un changement fondamental dans la façon dont le monde percevait les problèmes de population, de promotion de la femme et de l’enfant ainsi que la manière d’améliorer la santé de la population. Le Burkina Faso a participé aux grandes rencontres : o Au plan mondial : • en 1990, le sommet mondial pour les enfants à New York s’est fixé des objectifs pour la survie, la protection et le développement des enfants ; • en 1994, la Conférence Internationale sur la Population et le Développement (CIPD) du Caire a défini le concept de SR et les stratégies de mise en œuvre du plan d’action ; • en 1995, le sommet mondial sur le développement social de Copenhague a mis l’accent sur la place centrale de l'homme dans le processus de développement social ; - 48 - • En 1995, le sommet mondial de Beijing sur la femme a insisté sur la promotion et l’autonomie de la femme. o Au plan régional • les conférences de Nairobi (1987) et de Niamey (1989) ont marqué le point de départ de l’initiative pour la maternité sans risque visant la réduction des taux de mortalité maternelle et infantile ; • en 1995, la conférence régionale sur la maximalisation de l’accessibilité et la qualité des services (MAQ) de Ouagadougou a défini le cadre logique de l’assurance de qualité et les critères de qualité des soins ; • en 1996, le Forum régional sur l’enseignement de la santé de la reproduction dans les facultés et les écoles de santé d’Afrique centrale et Occidentale (Forum SR/ACO) de Ouagadougou a permis l’élaboration d’une stratégie commune de formation en SR à travers des plans nationaux de formation ; • en 1998 à Ouagadougou, la première conférence des pays francophones d’Afrique sur la participation des hommes à la santé de la reproduction a permis de situer de rôle de l’homme dans la SR en tant qu’acteur et bénéficiaire. L’engagement politique ne s’est pas traduit par une augmentation des ressources financières au système ce qui fait qu’à ce jour le système est fortement dépendant des différents bailleurs de fonds pour son fonctionnement. 3.4.2. Les documents cadres d’orientations stratégiques Toutes ces conférences ont permis de percevoir la santé et les droits des hommes, des femmes, des enfants et des jeunes en matière de SR comme des questions essentielles ayant un impact sur le développement humain durable. Les orientations et recommandations issues de ces rencontres ont servi de guide au Burkina Faso dans l’élaboration des politiques et normes de SR, dans le cadre global de la politique sanitaire nationale (PSN) et du plan national de développement sanitaire (PNDS). • Politique de Population Avant l’adoption d’une politique explicite de population, le Burkina Faso a toujours entrepris des actions dans ce domaine. Il s’agit entre autres : - 49 - o de la convention de la main d’œuvre signée avec la Côte – d’Ivoire le 9 mars 1960 et avec le Gabon le 13 Août 1973 ; o de la création de l’Autorité de l’Aménagement des Vallée des Volta (AVV) en 1973, o des recensements de 1975 et de 1985 ; o de l’adoption du programme sanitaire en 1979 ; o de la mise en œuvre d’un programme spécial de travaux publics à haute intensité de main d’œuvre à partir de 1984 ; o de la Zatu IV-008/CNR/EF-SN du 24 Octobre 1986 portant adoption de la Politique de Planification Familiale au Burkina Faso et abrogation de la Loi de 1920 en sa partie relative à la diffusion des contraceptifs ; o de l’introduction de l’éducation sexuelle dans l’enseignement secondaire comme premier volet d’une éducation en matière de population en 1987. C’est en 1983, que l’Etat a crée le Conseil National de Population avec pour mission de réfléchir et de proposer une Politique de Population en conformité avec les réalités sociales, économiques et culturelles du pays. Ainsi, le 10 Juin 1991, un texte officiel institue la Politique de Population au Burkina Faso. Cette Politique de Population adoptée par ZATU N° AN VIII – 0040/FP/PRES du 10 Juin 1991, a été relue et élaboré et adoptée en Septembre 2000. Telle que élaborée, le document précise qu’il s’agit d’un instrument de maîtrise de la croissance démographique, mais aussi un instrument de lutte contre la pauvreté dont les principaux déterminants font partie de ses objectifs et stratégies. Les objectifs visés par cette politique sont : La politique de population a pour but de contribuer à la lutte contre la pauvreté par la recherche d'un équilibre entre population et ressources. Ses objectifs tiennent compte des problèmes de population, des potentialités et contraintes socio-économiques et environnementales. Ils constituent les attentes majeures dans chacun des grands sujets de préoccupation en matière de population et développement. Le Burkina Faso, a révisé sa Politique de Population en 2000. Elle comporte une composante sur la santé reproductrice. L'objectif pour la planification familiale est d'augmenter le taux de prévalence contraceptive pour des méthodes modernes - 50 - de 6% en 1998 à 19% en 2015. Pour VIH/SIDA, l'objectif est de réduire la prévalence de 7.17% en 1999 à moins de 6% d'ici 2015. La politique veut favoriser une plus grande utilisation des services de SR par des femmes en âge de procréer (FAP), les adolescents et les jeunes. Le Ministère de la Santé a adopté son Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) 2001 – 2010 pour la mise en œuvre de la Politique Sanitaire Nationale (PSN). La SR occupe une place importante dans ce document. Les médicaments sont en général planifiés dans tous ces documents de politique et de planification, mais nulle part, rien de spécifique n’est prévu pour les produits de SR. • Politique Sanitaire Nationale Adopté par décret N°200-445/PRES/PM/MS du 22 Septembre 2000, elle a pour objectif général d’améliorer l’état de santé des populations. Ce document a trait à la déclaration de politique sanitaire nationale, des problèmes de santé et de la couverture sanitaire de la population. Cette politique sanitaire nationale met l’accent sur la santé des groupes vulnérables et parmi les objectifs qui peuvent participer à la sécurisation des produits contraceptifs, on peut citer : ƒ Développement des infrastructures sanitaires et des équipements ; ƒ Opérationnalisation des districts sanitaires ; ƒ Développement des services à base communautaire ; ƒ Renforcement des activités de soutien et de promotion de la santé ; ƒ Mise en œuvre de la stratégie nationale d’assurance qualité ; ƒ Amélioration de la disponibilité des médicaments essentiels de qualité et de leur accessibilité ; ƒ Régulation des pratiques professionnelles ; ƒ Elaboration d’un plan de développement des ressources humaines en santé ; ƒ Mise en place d’un mécanisme de suivi des formations en cours d’emploi ; ƒ Renforcement de la participation de l’Etat et des collectivités locales au financement de la santé ; ƒ Promotion du partenariat national et international ; ƒ Mise en œuvre de stratégies intégrées de prévention des risques et prise en charge de la santé des groupes vulnérables ; ƒ Rationalisation des soins ; ƒ Amélioration de la gestion et de l’utilisation des ressources mobilisées ; ƒ Promotion de modes alternatifs de financement de la santé ; - 51 - ƒ Renforcement des mesures de prévention de la transmission du VIH/SIDA ; ƒ Renforcement des capacités en gestion et en plaidoyer du Ministère de la Santé ; ƒ Amélioration de la coordination des interventions des partenaires dans le secteur de la santé ; ƒ Renforcement de la collaboration intersectorielle ; Par exemple la partie traitant des médicaments mentionne qu'un réseau sera créé pour distribuer les médicaments dans tout le pays par deux grossistes privés et un grossiste public. La vente au détail sera assurée par les dépôts de vente MEG des formations sanitaires. • Le Document Cadre de Politique Pharmaceutique Nationale Le but de la Politique Pharmaceutique Nationale du Burkina Faso est de mettre à la disposition des la population des médicaments essentiels sûrs, efficaces et de qualité requise, disponibles sur l’ensemble du territoire au moindre coût. De façon spécifique il s’agit de : ƒ Garantir la disponibilité des MEG dans les structures de distribution et de dispensation du secteur public ƒ Développer la distribution des MEG par le secteur privé ; ƒ Développer et réglementer le circuit de distribution des médicaments ; ƒ Renforcer le système d’assurance de la qualité des médicaments y compris les médicaments traditionnels améliorés ; ƒ Offrir de médicaments à moindre coût ; ƒ Promouvoir l’usage rationnel des médicaments ; ƒ Améliorer la gestion du secteur pharmaceutique ; ƒ Développer les ressources humaines du secteur pharmaceutique ; ƒ Promouvoir la recherche dans le secteur pharmaceutique. La Direction Générale des pharmacies, des Laboratoires et des médicaments (DGPLM) est chargée de la mise en œuvre de cette politique. C’est elle qui délivre les autorisations de mise sur le marché de tout nouveau produit de marque et les spécialités. Les contraceptifs font partie de la liste des MEG. Ce qui se traduit sur le terrain c'est- à-dire dans les formations sanitaires par une intégration parfaite au sein des dépôts (DRD, DMEG). - 52 - • La politique, les Normes et les Protocoles de la Santé de la Reproduction La politique de SR définit les grandes orientations en matière de santé de la reproduction. Elles répond aux questions importantes sur des thèmes comme les droits en matière de santé de la reproduction, la nature des services qui doivent être disponibles et les règles générales de leur prestation. La politique de SR sert de référence aux décideurs nationaux et aux partenaires du développement socio-sanitaire pour la planification et les interventions. Elle est une composante de la politique sanitaire nationale et un élément de promotion de la santé des groupes vulnérables constitués entre autres par les femmes, les enfants, les adolescents et les jeunes. La politique de SR au Burkina Faso vise la santé pour tous et se fonde sur les principes suivants : • la santé y compris la santé de la reproduction est un droit fondamental de l’être humain ; • la famille est l’unité de base de la société et un cadre d’épanouissement pour les hommes, les femmes et les enfants ; • l’individu, la famille et la communauté ont droit à l’accès aux services de santé de la reproduction et à l’information objective ; • les individus et les couples ont le droit de décider de façon libre et responsable de la taille de leur famille ; • les choix en matière de santé de la reproduction doivent être guidés par l’équité, la justice sociale et la solidarité ; • l’approche genre doit être prise en compte dans la mise en œuvre et l'évaluation des interventions en matière de SR. • les femmes et les hommes ont une égalité d’accès aux prestations de SR ; • la petite fille et le petit garçon ont les mêmes droits à l’éducation, à l’alimentation et aux soins de santé ; • une priorité est accordée aux soins de santé primaires et à la protection des groupes vulnérables : femmes, enfants, adolescents, personnes âgées. • l'implication et la participation du secteur privé, des associations, des ONG sont des éléments fondamentaux de la politique de SR. - 53 - Le but visé par la politique de SR est de contribuer à l’amélioration de l’état de santé et du bien-être des populations dans la perspective d’un développement humain durable. L’objectif général poursuivi est de réduire les taux de morbidité et de mortalité des groupes cibles de la santé de la reproduction, notamment la mère et l’enfant. Pour y parvenir, il s’agira : • de créer un environnement social, économique juridique favorable à la santé des groupes cibles, en prenant en compte l’approche genre ; • d’améliorer la disponibilité, l’accessibilité et la qualité des prestations des services de SR en vue d’une meilleure utilisation de ces services. Ce document a été révisé en septembre. 1999. Il prend en compte la maternité à moindre risque, la santé des enfants, la Planification Familiale, les VIH/SIDA et les IST, la prévention des infections, la communication pour le changement de comportement. Il définit les composantes de la Santé de la Reproduction et décrit comment les prestations devraient être fournies. • Le Plan National de Développement Sanitaire 2001-2010 Adopté par décret N°2001-381/PRES/PM/MS, elle a pour objectif général De réduire la morbidité et la mortalité au sein des populations. Ainsi, le Ministère de la Santé, dispose d’un Plan National de Développement Sanitaire pour la période 2001 – 2010, pour mettre en application les grandes orientations de la Politique Sanitaire Nationale. Ce plan d'action est mis en oeuvre sous forme de plans triennaux et de plans annuels. Dans le plan 2004, la DSF a souhaité que les produits des contraceptifs soit achetés avec les fonds PPTE. Ce plan prévoit également l’élaboration d’un plan stratégique de sécurisation des produits contraceptifs. Parmi les objectifs spécifiques du PNDS, mettant l’accent sur l’amélioration de la mise en œuvre du programme de PF, on peut citer: • Améliorer la disponibilité des médicaments essentiels de qualité et leur accessibilité : • Mener une réflexion sur les mesures incitatives pour la distribution des MEG par le secteur privé, • Evaluer annuellement l’approvisionnement et la distribution des médicaments, - 54 - • Développer le contrôle de qualité des médicaments en laboratoire en pré et post-marketing, • Promouvoir la santé des groupes spécifiques : • Valider et disséminer les politiques, normes et protocoles techniques de santé de la reproduction ; • Le développement de directives nationales pour les soins préventifs ; • L’amélioration de la qualité des soins et l'augmentation du taux de la prévalence contraceptive de 6 à 17% au cours de la période 2001- 2010 ; • Renforcer les mesures de prévention de la transmission des IST et du VIH : • Rendre disponible des préservatifs de qualité à des prix sociaux en utilisant l’approche du marketing social ; • Améliorer l’efficience des services de santé : • Adopter une structure de prix comportant une réduction des marges bénéficiaires sur les spécialités et les MEG ; • Mettre en œuvre un système d’enregistrement des médicaments basé sur l’appréciation du Prix Grossiste Hors Taxe ; • Répercuter les réductions des prix opérées par la CAMEG et autres structures d’approvisionnement au niveau périphérique ; • Contrôler la tarification des prestations de services et des médicaments afin de maintenir des coûts et les marges bénéficiaires dans des limites acceptables dans toutes les formations sanitaires ; • Introduire une tarification différenciée des prestations de soins au niveau des formations sanitaires. - 55 - ƒ Le Plan Stratégique de la Santé de la Reproduction au Burkina Faso 1998 - 2008 Le Plan constitue l’ensemble des programmations importantes du gouvernement pour réaliser les objectifs fixés au plan national dans le domaine de la SR. Il propose une démarche en vue d’aider le pays et ses partenaires à élaborer des programmes complets de santé reproductive et sexuelle à chaque niveau du système de santé ; l’accent étant mis sur la décentralisation des actions vers la région et en particulier le district. Le plan formule ses domaines programmatiques en tenant compte de l’ampleur des problèmes, de leur gravité, de la possibilité à leur apporter des solutions en dépit des contraintes. Les domaines programmatiques sont : o la maternité sans risque o la lutte contre les pratiques néfastes à la santé reproductive, les barrières juridiques et non juridiques ; o la lutte contre les infections génitales et les états cancéreux ; o la santé sexuelle et reproductive des adolescents ; L’objectif général est de réduire de façon significative d’ici l’an 2008, les taux de mortalité et de morbidité des groupes cibles des programmes de santé reproductive et sexuelle. Ce plan prévoit comme objectifs spécifiques dans le domaine de la PF : ¾ Mettre à la disposition de tout couple ou individu, les moyens et l’information nécessaire afin qu’il choisisse librement et en toute connaissance de cause le nombre et la périodicité de l’espacement des naissances de ses enfants ; ¾ Promouvoir l’utilisation de méthodes de contraception, y compris les méthodes traditionnelles et les méthodes naturelles, afin de doubler le taux de prévalence contraceptive d’ici 2005 et de le quadrupler d’ici à l’an 2008 ¾ Augmenter le taux de prévalence contraceptive de 8% à 45% d’ici l’an 2008. ¾ Doter les formations sanitaires de base de MEG de sorte que la proportion des formations sanitaires disposant de MEG soit égale à 95% ; ¾ Promouvoir des programmes de formation et de supervision appropriés à tous les niveaux du système de santé et de santé reproductive, de manière à améliorer sensiblement la qualité des prestations de services de santé et de santé reproductive ; - 56 - ¾ Initier toutes les mesures appropriées pour mieux intégrer les services de santé de la reproduction, de manière à ce que tous les niveaux de formations sanitaires soient en mesure d’offrir un plateau technique complet ; ¾ Réduire de 25% les niveaux actuels de grossesses précoces et non désirées chez les adolescentes ; ƒ Le Cadre Stratégique de Lutte contre la pauvreté Le CSLP a été élaboré en 2000 puis revu en 2004. Les objectifs de la stratégie sont cohérents avec les objectifs du développement du millénaire (OMD). Le cadre stratégique de lutte contre la pauvreté vise à améliorer l'accès aux services sociaux de base dont la santé et les médicaments essentiels pour les pauvres. A travers ce cadre, la santé des femmes sera favorisée. A long terme la stratégie vise principalement à : ƒ Accélérer la croissance et la fonder sur l’équité ; ƒ Garantir l’accès des pauvres aux services sociaux de base et à la protection sociale ; ƒ Elargir les opportunités en matière d’emploi et d’activités génératrices de revenus pour les pauvres dans l’équité ; ƒ Promouvoir la bonne gouvernance. ƒ Prise en charge des indigents Cette catégorie de la population qui est à définir à partir d’une enquête sociale, bénéficie de la gratuité de la prise en charge sanitaire conformément aux dispositions du Kiti N° AN – VIII – 0202/FP/SAN-AS du 8 Février 1991 portant base générale de la tarification. Mais les conditions de cette prise en charge ne sont pas définies. L’Etat met à la disposition des hôpitaux une subvention budgétaire pour la prise en charge des indigents. Mais en pratique et de l’avis des responsables d’hôpitaux, il s’agit de la prise en charge des urgences dans le domaine des soins curatifs. • Le Cadre Stratégique de Lutte contre le VIH /SIDA et les IST Dans le domaine VIH/SIDA, un cadre stratégique pour la période 2001 – 2005 a été élaboré, diffusé et est en train d’être mis en oeuvre. Dans le volet marketing social, 2 principaux objectifs spécifiques ont été proposés : ƒ Accroître d’au moins 15% la disponibilité et l’accessibilité des préservatifs masculins sur l’ensemble du territoire et introduire le préservatif féminin Les stratégies proposées - 57 - ƒ Renforcement du réseau de distribution ƒ La promotion de préservatif masculin et féminin ƒ Recherche action L’évaluation à mi-parcours réalisée en 2004, a montré que la distribution des préservatifs se fait sur l’ensemble du territoire grâce aux dépôts PROMACO. En considérant l’accroissement du nombre de préservatifs vendus25, les résultats des sondages effectués sur certains groupes sur l’utilisation des préservatifs masculins donnent des taux d’utilisation déclarés relativement satisfaisants (70%). La stratégie politique d’introduction du condom féminin a été élaborée et le lancement a eu lieu. Dans le cadre de la programmation, le Cadre Stratégique de Lutte contre le VIH/SIDA et les IST pour la période 2006 – 2010 vient d’être adopté par le CNLS- IST. Un des domaines d’actions prioritaires dans le cadre du renforcement des mesures de prévention de la transmission du VIH/SIDA et les IST est la promotion des préservatifs masculins et féminins. Tous ses programmes disposent de financement acquis soit du budget de l’état, soit des partenaires soit enfin des deux ; ce qui fait que ces différents programmes connaissent une mis en œuvre poursuivie à travers le pays. Les programmes tels que le sous programme de SR et le programme national des médicaments essentiels, sont les têtes de prou à travers leurs directions nationales respectives (DSF et DGPLM) dans la réflexion et le plaidoyer sur la SC au Burkina Faso. Dans le cadre de la mise en œuvre du sous programme SR, un programme national de SR (2001-2005), a été élaboré et validé. Il renferme en son sein un volet important relatif à la sécurisation des produits de SR pour lesquels un plaidoyer pour la mobilisation des ressources de son financement est inclus dans le document. Concernant les directives qui influencent la qualité des produits, le Burkina Faso dispose d’un Laboratoire National de Santé Publique au sein du MS. En principe ce contrôle de qualité est obligatoire pour tous les produits entrant au Burkina Faso. Ledit contrôle est réalisé avant, en cours de stockage et en post marketing. 25 Statistiques PROMACO - 58 - Les contraceptifs font partie intégrante de la liste des médicaments essentiels du Burkina Faso. Il s’agit entre autres : des condoms, du DépoProvéra, du DIU, du Lofemenal, du Monoxynol, du Norplant et de l’Ovrette Au Burkina Faso il n’existe pas des directives et des restrictions pouvant limiter les choix. Cependant, l’accès peut se voir limité dans certaines circonstances telles que les ruptures de stocks relativement fréquentes dans le secteur public. 3.4.3. L’impact des politiques (de population et de santé) pouvant affecter la SPC Les différents documents de Politiques Nationales (Politique de Population, PSN, PNDS, Politique Pharmaceutique, PNP, Plan Stratégique SR, CSLP, CSLS/IST) planifie l’augmentation du taux de prévalence contraceptive et la fourniture d’autres services de santé de la reproduction. A l’état actuel du taux de prévalence contraceptive et de la couverture obstétricale, il y a un gap important dans l'approvisionnement des produits contraceptifs. Cependant, dans aucun document, on ne retrouve aucune action claire pour augmenter les ressources pour l'achat des produits contraceptifs nécessaires. Les PNP ont été révisés en septembre 1999. Il n'y a pas eu une évaluation pour faire le point de la mise en œuvre de ces PNP au niveau des services de santé. Il est certain qu'une méthode comme le DIU soit peu utilisée, en partie parce que les prestataires de service montrent peu d'intérêt pour fournir cette méthode niant de ce fait une méthode à long terme, efficace et relativement bon marché. Une utilisation plus élevée du DIU contribuera considérablement à la Sécurisation des contraceptifs au Burkina. Il y a en outre, une demande élevée de Norplant. Il y a une tendance au niveau du Ministère de la Santé, d'essayer de satisfaire cette demande de Norplant mais dans un contexte de sécurisation des produits contraceptifs dans un pays pauvre comme le Burkina Faso, il est impossible de fixer le bon approvisionnement en Norplant. 3.4.4. Politique/réglementation du secteur privé Le Burkina Faso a réaffirmé depuis 1991 son option pour une économie de marché, fondée sur les principes de la libre entreprise. Dans cette perspective, le Gouvernement a entrepris, avec l’appui de la communauté financière internationale, d’importantes réformes économiques et structurelles afin de créer les conditions de promotion de l’initiative privée et de réalisation d’une croissance durable, nettement supérieure à la croissance démographique. - 59 - Dans le cadre de la politique des médicaments, Il n’y a pas de droits et taxes sur les génériques par contre les contraceptifs avec une marque sont taxés au taux de 2,5% avec une valeur FOB de 1% sur toutes les importations payables au Guichet Unique. A cela, il faut inclure le prélèvement de 2% sur le bénéfice. Il n’y a pas de contrôle de prix dans le secteur pharmaceutique privé du fait de la libéralisation des prix depuis 1994. Cependant, au Burkina Faso comme dans certains pays de la sous région, les prix des médicaments sont homologués avec une application de 24% comme taux de marque et 32% de marge bénéficiaire sur le prix d’achat. Il n’existe aucune limitation dans la distribution des produits. Il y a cependant une bonne disposition pour impliquer le secteur privé dans les fournitures de produits contraceptifs de haute qualité. Le problème est d’obtenir des produits de qualité à un prix réduit. Il n'est pas certain que le secteur privé puisse obtenir assez d'incitations pour baisser leurs prix. Il y a actuellement un mécontentement croissant parmi les grossistes privés qui se plaignent au sujet des impôts et d'autres contraintes à leur expansion. Ils projettent de discuter du problème des impôts avec les autorités gouvernementales. 3.4.5. Les contraintes opérationnelles affectant le secteur privé. Il est formellement interdit au Burkina Faso toute forme de publicité de marque de produits ou médicaments essentiels. En effet, Comme dans la plupart des anciennes colonies françaises de la sous région (où les publicités relatives aux contraceptifs sont incriminées par la loi française du 31 juillet 1920), au Burkina Faso, la loi 025-2001/AN du 25 Octobre 2001 règlemente toute forme de publicité de marque de produits ou médicaments essentiels. Pour les condoms, il n’y a peu ou pas de politique de restriction, ni de réglementation et de contrôle qui affecte leur gestion ; Néanmoins, pour les autres contraceptifs, les politiques, les règlementations et les contrôles affectant tous les médicaments s'appliquent logiquement à eux aussi. Il y a deux lois principales qui sont applicables à tous les médicaments : o Code de santé publique (1994) o Règlementation sur la publicité au Burkina Faso (2002) Ces textes imposent l'interdiction de la publicité des produits de marque. La publicité sur les médicaments en général a été limitée et le contraceptif "Confiance" qui est une pilule contraceptive de marque a couru des problèmes au Burkina Faso pendant - 60 - son introduction. La commission d’arbitrage étudie toujours les documents sur ce produit. Dans la loi il y a des limitations mais dans la pratique, pour les produits du marketing social, le Ministère de la Santé a permis la vente du produit en dépit de l'objection de la commission. Il y a un mécanisme de contrôle des prix dans le secteur privé pour une liste spécifique de produits. 3.4.6. Les réglementations ou les directives affectant le fonctionnement des services de PF En principe il n’existe pas de restriction affectant le fonctionnement des services de PF en dehors d’une restriction concernant la qualification des personnes habilitées à dispenser des prestations de PF. En effet, la non qualification du prestataire peut être un éléments limitant l’offre de certaines prestations de PF par les prestataires (nécessité d’une formation initiale à la pose du Norplant pour offrir ce service. De même qu’une initiation à la technique chirurgicale est indispensable pour pratiquer la CCV). 3.4.7. Les directives donnant la capacité aux prestataires de services PF à fournir les contraceptifs Les documents de PNP en SR définissent clairement les conditions à remplir pour les prestataires dans la gestion des contraceptifs. Tout prestataire ayant des notions de gestion logistique contraceptive peut manipuler les contraceptifs au Burkina Faso. Les PNP du Burkina Faso sont même allés plus loin en incluant les communautés dans la gestion contraceptive moyennant une formation initiale et une supervision régulière de celle-ci par les Agents de santé des Centres de Santé et de Promotion Sociale. 61 Tableau N°5: Niveaux et prestataires de SR PRESTATAIRES NIVEAUX SERVICES/ACTIVITES ASC AA AIS IB IDE SFE ME Méd G. Méd SP Commu nautaire CSPS CMA CHR CHN GROUPES CIBLES IEC/EVF + + + + + + + + + + + + + Consultation PF - + + + + + + + - + + + + Prescription/Administration des contraceptifs • PFN • Barrière • COC • Injectable • Implant • DIU • CCV + + + - - - - + + + + - - - + + + + - - - + + + + - - - + + + + + + - + + + + + + - + + + + + + + + + + + + + + + + + - - - - + + + + + + - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Gestion des effets secondaires - - D + + + + + - + + + + Consultation de suivi - + + + + + + + - + + + + Infertilité • Dépistage • Prise en charge - - + - D - + - + - + + + + + + - - + - + + + + + + Femmes Hommes Jeunes Légende + = Prestataires et niveaux habilités - Méd. SP : Médecin Spécialiste - = Prestataires et niveaux non habilités. Référence - Méd. Gén: Médecin Généraliste D : dépistage. Référence - PFN : Planification Familiale Naturelle ASC: Agent de Santé Communautaire - IEC/EVF : Information Education Communication / Education à la Vie Familiale AA: Accoucheuse Auxiliaire - COC : Contraceptifs Oraux Combinés AIS: Agent Itinérant de Santé - DIU : Dispositif IntraUtérin IDE: Infirmier Diplômé d’Etat - CCV : Contraception Chirurgicale Volontaire IB: Infirmier Breveté - PF : Planification Familiale SFE/ME: Sage –Femme d’Etat et Maeîticien d’Etat 62 3.4.8. La répartition transparente et équitable des fonds ¾ L’arrêté conjoint 93-015/SASF/MFP/MAT du 4 Février 1993 fixant modalités de gestion dans les formations sanitaires périphériques de l’Etat stipule : o Article 8 : les recettes de la formations sanitaires périphériques de l’Etat sont constituées par les produits provenant de la : tarification des actes des professionnels de la santé (consultations, examens médicaux, etc), de la vente des MEG et tous autres produits et services, les subventions de l’Etat et des collectivités publiques et locales, les dons et legs ; o Article 11 : les dépenses sont constituées par : les dépenses pour achat des MEG, les dépenses de fonctionnement de la formation sanitaire périphérique de l’Etat, toutes autres dépenses décidées par le COGES et inscrites au budget de la formation sanitaire périphérique de l’Etat ; o Article 19 : chaque formation sanitaire périphérique de l’Etat reçoit dans la période qui suit la mise en place du COGES une dotation en MEG, et autres consommables dont les produits de la vente constituent un fond de départ ; o Article 21 : la tarification des actes médicaux, les différentes prestations ainsi que la fixation des prix de vente des MEG et autres consommables sont fixés par la communauté en accord avec le COGES. Ces prix seront révisables chaque fois que de besoin. Toutefois, les prix des MEG ne peuvent être inférieurs à leur prix de revient. La communauté peut organiser d’autres formes de paiement ou de participation. ¾ Le Décret N° 93-001/PRES/MFPL/SASF/MAT du 28 Janvier 1993 portant autonomie de gestion des formations sanitaires périphériques de l’Etat stipule : o Article 2 : l’autonomie de gestion des formations sanitaires périphériques de l’Etat comporte : la rétention et l’utilisation des recettes générées par leurs prestations, la vente des MEG, la vente des consommables médicaux aux seuls malades admis en consultation dans ces formations sanitaires ; l’organisation de la participation des communautés de base ; 63 o Article 4 : les recettes serviront en priorité à l’approvisionnement des formations sanitaires périphériques de l’Etat en produits pharmaceutiques ainsi qu’au fonctionnement à l’exclusion des charges salariales du personnel de l’Etat ; 3.4.9 Principaux constats sur l’évolution de la gestion du programme et l’engagement politique 3.4.9.1. Les forces - La prise de plusieurs mesures en faveur de la Planification Familiale ; - La participation du Burkina Faso aux grandes rencontres internationales sur la population et le développement ; - L’existence de Documents de Politique de Population, de Politique Sanitaire, de Politique Pharmaceutique, de Politique de PF et de Politique, Normes et Protocoles pour la PF ; - La fixation d’un objectif sur l’augmentation du TPC des méthodes modernes dans le Document de Politique de Population ; - L’existence d’un PNDS, d’un Plan Stratégique de la Santé de la Reproduction ; - L’existence d’un Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté, d’un Cadre Stratégique de Lutte contre le SIDA et les IST ; - La planification de l’augmentation du TPC dans tous les documents de Politiques et de Planification ; - La non limitation dans la distribution des produits contraceptifs ; - La levée de l’interdiction sur la publicité pour ce qui concerne les condoms ; - L’absence de restriction pour l’offre de service par les prestataires ; - L’existence des PNP définissant clairement les conditions à remplir pour les prestataires dans la gestion et l’offre de produits contraceptifs ; - L’implication d’agents communautaires dans la distribution des produits contraceptifs ; - L’existence du recouvrement des coûts dans les formations sanitaires publiques ; - Les recettes de recouvrement servant au réapprovisionnement en médicaments. 64 3.4.9.2. Les insuffisances - L’absence d’action claire dans tous les documents de politique et de planification pour augmenter les ressources pour l’achat des contraceptifs ; - La non évaluation de la mise en œuvre des PNP au niveau des services de santé ; - L’existence de taxes sur les produits ; - L’insuffisance d’incitations pour le privé ; - L’interdiction de la publicité sur les produits de marques ; 3.4.9.3. Les recommandations - Faire un plaidoyer pour l’augmentation des ressources pour l’achat des produits contraceptifs ; - Evaluer la mise en œuvre des PNP au niveau des formations sanitaires ; - Impliquer beaucoup plus le secteur privé dans l’offre de service de PF ; - Lever l’interdiction sur la publicité sur les produits contraceptifs. 3.5. Coordination La coordination vise à entretenir une coopération avec tous les partenaires en vue d'utiliser rationnellement les ressources et les compétences disponibles pour l'atteinte des objectifs. Dans le domaine de la PF plusieurs mécanismes existent pour coordonner les activités SR : On peut distinguer deux types de coordination : - la coordination interne, au sein du Ministère chargé de la santé, - la coordination externe avec les autres Ministères, les ONG et associations intervenant en matière de SR. Tous les deux types doivent s'appuyer sur une bonne répartition des responsabilités et une circulation régulière de l'information. Une coordination efficace : - permet d'utiliser de la façon la plus efficace et la plus efficiente les ressources, les connaissances, les expériences et les capacités des intervenants pour la satisfaction des besoins des populations ; - améliore les services en permettant à chaque partenaire de se concentrer dans son domaine de compétence ; 65 - crée un climat de confiance et permet de gérer les conflits entre prestataires de services de SR ; - permet de partager l'information et les leçons tirées de l'expérience des autres ; - élargit la gamme des activités ; - permet d'uniformiser les politiques de SR. 3.5.1. Les mécanismes actuels de coordination de la Santé de la Reproduction La coordination des activités de SR se fait à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et suivant des responsabilités bien définies. Le niveau central, à travers la Direction de la Santé de la Famille, coordonne les interventions des différents partenaires au niveau national. Il assure le partage des responsabilités et assure l'harmonisation : - des activités de SR en veillant à l'application de la politique, des normes et protocoles de services de SR ; - du système d'information en uniformisant les supports de collecte de données, - des messages à diffuser sur les supports audio-visuels. Le niveau intermédiaire (Direction régionale de la santé) et le niveau périphérique (district sanitaire) assurent la coordination des interventions des partenaires au niveau local, en veillant au respect des politiques, normes et protocoles de services de SR. Dans le cadre de la SR (y compris PF), la coordination au plan national est assurée dans le cadre : d’un comité de pilotage regroupant les Directeurs Nationaux et les Directeurs Techniques et les structures de mise en œuvre. Ce comité est présidé par le DGS assisté des Directeurs Nationaux et des Directeurs Techniques ; des sorties conjointes sur le terrain organisées par le DGS et le SP/CONAPO ; des réunions trimestrielles et des réunions ad’hoc convoquées par la DGCoop. Au niveau du Ministère de la Santé, la coordination est assurée semestriellement lors de la réunion des partenaires SR de la DSF. • Au niveau de la DSF il y a trois types de mécanismes de coordination : o Réunion de coordination des partenaires de la DSF qui regroupe l’UNFPA, l’OMS, l'UNICEF, la Banque Mondiale, la GTZ, l’ABBEF, le CNLS, PROMACO, l’ABSF et d'autres O.N.Gs nationales. Ce type de 66 réunion de coordination se tient tous les six mois au cours de laquelle les problèmes liés à l’exécution des programmes sont discutés. Par exemple la question de la nécessité d’élaborer un plan stratégique pour la sécurisation des produits contraceptifs a été discutée. Lors de cette réunion de coordination, les plans d'action des partenaires sont discutés et adoptés. De nouvelles approches selon les programmes et techniques dans les prestations de service sont présentées. o Réunion de coordination sur les contraceptifs avec la CAMEG, l’ABBEF, PROMACO, PSI et la DGPLM. Ce type de réunion se tient chaque semestre pour discuter de problèmes techniques comme le stockage, les besoins en contraceptifs, l’appui financier des partenaires et les délais de livraison etc. o Réunions extraordinaires sont souvent convoquées chaque fois qu'il est nécessaire pour résoudre certains problèmes. C’est le cas de la réunion entre l’USAID, l’UNFPA, la Banque Mondiale, la DSF, DELIVER et AWARE, tenue en avril pour discuter de la nécessité d’élaborer un plan stratégique de sécurisation des produits contraceptifs. • Au niveau de Ministère de la Santé, il y a une réunion annuelle des partenaires au cours de laquelle les différents problèmes de santé y compris ceux de la Santé de la Reproduction sont discutés. 3.5.2. Les autres mécanismes de coordination au niveau du Ministère de la Santé Dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA et du PEV, il existe des structures de coordination au niveau centrale et au niveau décentralisé. ¾ Au niveau central : Le Secrétariat Permanent du Conseil National de Lutte contre le SIDA et les IST; les structures de coordination des partenaires techniques et financiers : le Groupe Technique de Travail (GTT) qui regroupe toutes les agences du SNU, le Groupe Thématique Elargi ONUSIDA (GTE/ONUSIDA), le Groupe des Partenaires Techniques et Financiers (PTF- SIDA) ; ¾ Le Comité de Coordination InterAgence sur le PEV ; ¾ Au niveau décentralisé : Les Comités d’Institutions de Lutte contre le SIDA et les IST, Les Comités Ministériels de Lutte contre le SIDA et les IST, les 67 Comités d’entreprises de Lutte contre le SIDA et les IST, les Conseils Régionaux de Lutte contre le SIDA et les IST, les Comités Provinciaux de Lutte contre le SIDA et les IST, les Comités Communaux et d’Arrondissements de Lutte contre le SIDA et les IST, les Comités de Communes Rurales de Lutte contre le SIDA et les IST, la Coordination Nationale des Réseaux de Lutte contre le SIDA et les IST, les Réseaux Nationaux et Coordinations d’Associations de Lutte contre le SIDA et les IST, les Réseaux Régionaux des Associations de Lutte contre le SIDA et les IST et les Réseaux Provinciaux des Structures Communautaires de Lutte contre le SIDA et les IST. ¾ Le groupe thématique ONUSIDA est coordonné alternativement par les différentes agences intervenant dans le domaine. Il s’agit là en fonction des thèmes et orientations du Ministère de la santé d’analyser entre partenaires au développement, les possibilités de financement et d’orientations en matière de mise en œuvre. Les thèmes sont alors approfondis dans le groupe technique. 3.5.3. L'efficacité des mécanismes actuels de coordination Les mécanismes actuels de coordination de mécanismes pourraient réaliser un certain nombre de résultats tels que la circulation de l’information entre les partenaires et le ministère aussi bien qu'avec la DSF. C'est au cours de ces réunions que les besoins du ministère sont exprimés aux partenaires. Les partenaires ont répondu positivement à un certain nombre de demandes de la DSF. C'est également une bonne occasion de partager l'information concernant les programmes des partenaires. Cependant, il y a des insuffisances dans le suivi des décisions prises au cours de ces réunions. Un exemple est la crise courante due au manque de financement. En dépit des réunions de coordination sur les produits contraceptifs, le gap qui s'est produit après la fin du PPLS, n’avait pas été prévu et n'avait jamais été discuté au cours de ces réunions de coordination. L’analyse situationnelle du PNDS avait d’ailleurs relevé le problème de l'inefficacité de ces réunions de coordination. 3.5.3. Les rôles de ces mécanismes de coordination dans la SPC Les principaux mécanismes de coordination peuvent jouer un rôle important dans la sécurisation des produits contraceptifs à travers les échanges d'information sur la situation actuelle des stocks et la contribution financière des partenaires. Les partenaires peuvent également fournir l'assistance technique dans l’élaboration d’un 68 plan stratégique de sécurisation des produits contraceptifs. Un certain nombre de partenaires participant aux réunions de coordination peuvent faire partie d'un comité pour élaborer et mettre en œuvre le plan stratégique de sécurisation des produits contraceptifs. 3.5.4. Les principaux constats sur la coordination 3.5.4.1. Les forces - L’existence de plusieurs mécanismes de coordination des activités de SR ; - L’existence de coordination à tous les niveaux de la pyramide sanitaire ; 3.5.4.2. Les insuffisances - L’insuffisance dans le suivi des décisions prises au cours des réunions de coordination ; 3.5.4.3. Les recommandations - Renforcer les mécanismes de coordination 69 3.6. La demande Le concept de demande en SR est synonyme de consommation des produits de Santé de la reproduction. Dans ce chapitre, il convient de faire un distinction entre la consommation actuelle qui représente l’utilisation en cours des méthodes et les besoins non couverts représentant la demande potentielle, c’est à dire la population des clientes en quête d’une méthode de planification familiale mais qui n’en utilisent pas. L’analyse a essayé de se pencher sur l’évolution des tendances de la demande dans le temps et sur les profils tant des utilisatrices que des non utilisatrices pour pouvoir extrapoler et faire des prévisions sur les années à venir. Cette analyse s’est fondée sur la recherche des facteurs influençant la non utilisation des méthodes de PF, et ceux expliquant la non couverture des besoins. Plusieurs déterminants influencent la demande d’utilisation contraceptive. Il s’agit surtout des - Facteurs qui influencent la non utilisation des méthodes contraceptives modernes - Facteurs qui influencent les besoins non satisfaits - Stratégies mises en œuvre pour satisfaire les besoins non satisfaits ou pour étendre le marché 3.6.1. L’utilisation Le niveau d’utilisation de la contraception est l’un des indicateurs qui permettent de juger de la réussite des programmes de Planification Familiale. 70 3.6.1.1. L’utilisation de la contraception à un moment quelconque Tableau N°6 : Utilisation de la contraception à un moment quelconque par méthode moderne/résidence /niveau d’instruction chez les femmes EDSBF – I 1993 - 10 ans EDSBF – II 1998 - 5 ans EDSBF – III 2003 Année en cours 2004 Projection + 5 ans Projection + 10 ans TPC toutes méthodes 21,7 24 29 TPC méthodes modernes 9,9 13 20 Pilule 5,2 6,5 9,1 DIU 1,5 1,1 1,1 Injections 0,2 2,1 5,2 Méthodes Vaginales 1,3 0,7 Condom 5,2 6,8 Condom masculin 10,2 Condom féminin 0,1 Autres méthodes modernes 0,4 Mousse/gelée 0,4 Diaphragme 0,1 Stérilisation féminine 0,4 0,1 0,1 Implants 0,2 1,6 Tableau N°7 : Utilisation de la contraception à un moment quelconque par méthode traditionnelle/résidence /niveau d’instruction chez les femmes EDSBF – I 1993 - 10 ans EDSBF – II 1998 - 5 ans EDSBF – III 2003 Année en cours 2004 Projection + 5 ans Projection + 10 ans TPC toutes méthodes 21,7 24 29 TPC méthodes traditionnelles 17 14,6 14 MAMA 1,1 Continence périodique 14,8 11,2 9,7 Retrait 3,1 1,6 1,9 Abstinence 1,3 3 2,5 Autres 0,3 0,2 0,4 71 Selon l’EDSBF – III (2003), au cours de leur vie, plus d’une femme sur quatre (29%) et 46% des hommes ont utilisés une méthode contraceptive. 20% des femmes utilisent n’importe quelle méthode moderne contre 14% des femmes qui utilisent n’importe quelle méthode traditionnelle. Chez les hommes, 35% utilise n’importe quelle méthode moderne et 22% n’importe quelle méthode traditionnelle. 3.6.1.2. L’utilisation actuelle de la contraception Elle fournit la prévalence contraceptive actuelle, c’est – à - dire la proportion de femmes ou d’hommes qui utilisaient une méthode de contraception au moment de l’enquête. Tableau N°8: Taux de Prévalence contraceptive par méthode moderne/résidence /niveau d’instruction chez les femmes EDSBF – I 1993 - 10 ans EDSBF – II 1998 - 5 ans EDSBF – III 2003 Année en cours 2004 Projection + 5 ans Projection + 10 ans TPC toutes méthodes 7,7 12 14 TPC méthodes modernes 4 5,8 9,7 Pilule 2 1,7 2 DIU 0,7 0,4 0,4 Injections 0,1 0,9 2 Méthodes Vaginales 0,1 Condom 2,5 Condom masculin 0,9 4,2 Autres méthodes modernes 0,4 Mousse/gelée 0 Diaphragme 0 Stérilisation féminine 0,3 0,1 Implants 1 Lieu de résidence et méthodes modernes Milieu Urbain 17,1 20,1 34 Milieu Rural 1,5 2,6 10 Région de résidence et méthodes modernes Ouagadougou 19,9 22,5 29,5 Nord 1,3 3 Est 1,1 2,6 Ouest 3,9 5,1 72 Centre/sud 2,9 4 Niveau d’instruction et méthodes modernes Aucun 1,9 3,2 5,7 Primaire 12,7 13,1 13,2 Secondaire ou plus 31,6 36,6 43,2 Tableau N°9: Taux de Prévalence contraceptive par méthode traditionnelle/résidence/niveau d’instruction chez les femmes EDSBF – I 1993 - 10 ans EDSBF – II 1998 - 5 ans EDSBF – III 2003 Année en cours 2004 Projection + 5 ans Projection + 10 ans TPC toutes méthodes 7,7 12 14 TPC méthodes traditionnelles 3,7 6,1 4,2 MAMA 0,1 Continence périodique 3,4 4,2 2,6 Retrait 0 0,2 0,1 Abstinence 1,8 1,3 Autres 0,1 0,1 0,1 Lieu de résidence et méthodes traditionnelles Milieu Urbain 8,9 9,3 6 Milieu Rural 2,7 6,7 5 Région de résidence et méthodes traditionnelles Ouagadougou 10,7 9,7 7,2 Nord 3,1 6,4 Est 0,5 5,1 Ouest 3,2 3,5 Centre/sud 4,6 11,5 Niveau d’instruction et méthodes traditionnelles Aucun 2,7 6,5 4,9 Primaire 6,8 10,1 5,4 Secondaire ou plus 17,9 15,6 8,8 La comparaison des résultats des EDSBF (1993, 1998 et 2003) montre que la prévalence contraceptive a augmenté, les proportions d’utilisatrices étant passées de 7,7% en 1993 à 12% en 1998-99 et à 14% en 2003, soit une augmentation de 75% depuis la première enquête. Par contre chez les hommes, la comparaison avec les résultats de l’enquête précédente montre que les proportions d’utilisateurs de la 73 contraception sont quasiment identiques (32% contre 33%) ; la prévalence des hommes n’a donc pratiquement pas varié au cours des cinq dernières années. En ce qui concerne les méthodes modernes, on remarque que la prévalence chez les femmes a également augmenté : de 4% en 1993 ; elle est passée à 5,8% en 1998-99 à 9,7% en 2003. Chez les hommes, la prévalence moderne est passée de 16% en 1998-99 à 24% en 2003. Le niveau d’utilisation est à attribuer dans les deux cas essentiellement au recours au condom masculin. Pour les méthodes traditionnelles, la prévalence chez les femmes a évoluée respectivement de 3,7% en 1993, 6,1% en 1998/99 à 4,2% en 2003. Chez les hommes cette prévalence a régressé de 15,7% en 1998/99 à 9,1% en 2003. Dans l’EDSBF – III, la prévalence contraceptive, pour l’ensemble des méthodes est 3,4 fois plus élevée en milieu urbain (34%) qu’en milieu rural (10%) et , plus de 5 fois plus élevée en ce qui concerne les méthodes modernes (28% contre 5%). En milieu urbain, les méthodes les plus fréquemment utilisées par les femmes sont la pilule (9%) et le condom (7%) tandis qu’en milieu rural, ce sont les injections (2%). La prévalence de la contraception, qu’elle soit moderne ou traditionnelle, augmente de façon très importante avec le niveau d’instruction : 11% des femmes sans instruction utilisent une méthode quelconque (6% pour les méthodes modernes et 5% pour les méthodes traditionnelles). Chez les femmes alphabétisées ou ayant un niveau d’instruction primaire, ces proportions sont de 19% (13% pour les méthodes modernes et 5% pour les méthodes traditionnelles). C’est chez les femmes les plus instruites, que la prévalence contraceptive est la plus élevée, avec plus de la moitié des femmes qui utilisent une méthode (52%), deux femmes sur cinq qui ont recours aux méthodes modernes (43%) et une sur dix qui utilise les méthodes traditionnelles (9%). Tableau N°10 : Evolution de l’utilisation de la contraception par les femmes à un moment quelconque Catégories EDSBF - I 1993 EDSBF – II 1998/99 EDSBF – III 2003 TPC toutes méthodes 21,4% 24% 29% TPC méthodes traditionnelles 17% 14,6% 14% TPC méthodes modernes 9,9% 13% 20% 74 Figure I : Evolution de l’utilisation de la contraception par les femmes à un moment quelconque de leur vie selon les EDSBF de 1993, 1998 et 2003 21% 24% 29% 17% 15% 14% 10% 13% 20% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Pr po rt io n de s ut ili sa tr ic es TPC toutes méthodes TPC méthodes traditionnelles TPC méthodes modernes Méthodes contraceptives Evolution de l'utilisation de la contraception par les femmes à un moment quelconque EDSBF - I 1993 EDSBF - II 1998/99 EDSBF - III 2003 La comparaison entre les différentes EDS (tableau 10) permet de noter que l’utilisation de la contraception par les femmes à un moment quelconque de la vie toute méthode confondue est restée stable (autour de 25%) au cours des 10 dernières années. L’augmentation de la prévalence s’est faite au niveau des méthodes modernes au détriment des méthodes traditionnelles. Tableau N°11 Evolution du taux de prévalence contraceptive chez les femmes (utilisation actuelle) Catégories EDSBF - I 1993 EDSBF – II 1998/99 EDSBF – III 2003 TPC toutes méthodes 7,7% 12% 14% TPC méthodes traditionnelles 3,7% 6,1 4,2% TPC méthodes modernes 4% 5,8% 9,7% 75 Figure II : Evolution du taux de prévalence contraceptive (utilisation actuelle) chez les femmes selon les EDSBF de 1993, 1998 et 2003 8% 12% 14% 4% 6% 4% 4% 6% 10% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Pr op or tio n de s ut ili sa tr ic es TPC toutes méthodes TPC méthodes traditionnelles TPC méthodes modernes Méthodes contraceptives Evolution du taux de prévalence contraceptive (utilisation actuelle) chez les femmes EDSBF - I 1993 EDSBF - II 1998/99 EDSBF - III 2003 La comparaison des résultats des EDSBF (1993, 1998 et 2003) montre que la prévalence contraceptive a augmenté, les proportions d’utilisatrices étant passées de 7,7% en 1993 à 12% en 1998-99 et à 14% en 2003, soit une augmentation de 75% depuis la première enquête. 76 Tableau N°12 : Evolution de l’utilisation de la contraception à un moment quelconque chez les femmes selon les méthodes modernes Catégories EDSBF - I 1993 EDSBF - II 1998/99 EDSBF – III 2003 Pilule 5,2% 6,5% 9,1% DIU 1,5% 1,1% 1,1% Injectables 0,2% 2,1% 5,2% Méthodes vaginales 1,3% 0,7% - Condom 5,2% 6,8% - Condom masculin - - 10,2% Condom féminin - - 0,1% Autres méthodes modernes - - 0,4% Mousse/gelée - - 0,4% Diaphragme - - 0,1% Stérilisation. Féminine 0,4% 0,1% 0,1% Implant - 0,2% 1,6% Figure III : Evolution de l’utilisation des différentes méthodes contraceptives modernes à un moment quelconque de la vie par les femmes selon les EDSBF de 1993, 1998 et 2003 Evolution de l'utilisation des méthodes contraceptives modernes à un moment quelconque par les femmes 0,0% 2,0% 4,0% 6,0% 8,0% 10,0% 12,0% Pil ule Di u Inj ec tio ns Co nd om Co nd om m as cu lin Mé tho de s v ag ina les Au tre s m éth od es m od ern es Mo us se /ge lée Dia ph rag me St éri lis ati on Fé mi nin e Im pla nts Méthodes Pr op or tio n de s ut ili sa tr ic es EDSBF - I 1993 EDSBF - II 1998/99 EDSBF - III 2003 77 Tableau N°13 : Evolution de la prévalence contraceptive (utilisation actuelle) chez les femmes selon les méthodes modernes Catégories EDSBF - I 1993 EDSBF - II 1998/99 EDSBF – III 2003 Pilule 2% 1,7% 2% DIU 0,7% 0,4% 0,4% Injectables 0,1% 0,9% 2% Méthodes vaginales 0,1% - - Condom - 2,5% - Condom masculin 0,9% - 4,2% Condom féminin - - - Autres méthodes modernes - 0,4% - Mousse/gelée - - 0% Diaphragme - - 0% Stérilisation. Féminine 0,3% - 0,1% Implant - - 1% Figure IV : Evolution de l’utilisation des différentes méthodes contraceptives modernes (utilisation actuelle) par les femmes selon les EDSBF de 1993, 1998 et 2003 Evolution de l'utilisation des méthodes contraceptives modernes (utilisation actuelle) 0,0% 0,5% 1,0% 1,5% 2,0% 2,5% 3,0% 3,5% 4,0% 4,5% Pil ule Di u Inj ec tio ns Co nd om Co nd om m as cu lin Mé tho de s v ag ina les Au tre s m éth od es m od ern es Mo us se /ge lée Dia ph rag me St éri lis ati on Fé mi nin e Im pla nts Méthodes Pr op or tio n de s ut ili sa tr ic es EDSBF - I 1993 EDSBF - II 1998/99 EDSBF - III 2003 78 L’augmentation de l’utilisation des méthodes contraceptives par les femmes que ce soit à un moment quelconque de leur vie ou l’utilisation actuelle ne s’est pas faite de façon uniforme pour chaque méthode. Certaines méthodes comme les implants et le préservatif féminin ont été introduits par la suite, mais les demandes en préservatifs et en injectables ont fortement augmenté par rapport au reste des méthodes comme le montre les tableaux N° 12 et 13 et les figures III et IV. Les méthodes vaginales telles que les comprimés spermicides, les gels et mousses sont de moins en moins demandées. La prévalence de l’utilisation de ces méthodes passe de 0,1% à 0% de 1993 à 2003. Cette baisse doit être cependant influencée par les problèmes de disponibilité sur le terrain car ces méthodes sont souvent en rupture dans presque toutes les formations sanitaires. La tendance évolutive vers la hausse des utilisateurs de condoms (fig. IV) va certainement se maintenir en raison du renforcement des activités de promotion dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA et les IST. Des disparités existent selon les zones géographiques et le lieu de résidence (Tableau N°14). La prévalence est plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural, la ville de Ouagadougou ayant le plus fort taux de prévalence contraceptive pour les méthodes modernes (29,5%). Tableau N°14 : Evolution de la prévalence contraceptive des méthodes modernes selon les zones géographiques Catégories EDSBF - I 1998 ESDBF – II 1998/99 EDSBF - III 2003 Zone géographique pour les deux premières EDSBF Ouagadougou 19,9% 22,5% - Nord 1,3% 3% - Est 1,1% 2,6% - Ouest 3,9% 5,1% - Centre/Sud 2,9% 4% - Zone géographique pour l’EDSBF – III 2003 Ouagadougou - - 29,5% Boucle du Mouhoun - - 10,7% Cascades - - 13,8% Hauts Bassins - - 11,6% 79 Sud – Ouest - - 6,9% Centre – Ouest - - 6% Nord - - 8,2% Centre (sans Ouagadougou) - - 7,8% Plateau Central - - 5,1% Centre – Nord - - 6,6% Sahel - - 3% Centre – Sud - - 4,9% Centre – Est - - 5,1% Est - - 2,2% Résidence Urbain (autres) 17,1% 20,1% 34% Rural 1,5% 2,6% 10% 3.6.2. Les sources d’approvisionnement Pour évaluer la contribution des secteurs médicaux publics et privé dans la distribution ou la vente des différentes méthodes modernes de contraception Tableau N°15 : Répartition des utilisatrices actuelles de méthodes contraceptives modernes par source d’approvisionnement la plus récente, selon les méthodes spécifiques Source d’approvisionnement Pilule Injections Implants Condom masculin Ensemble Secteur public 80,1 96,6 96,3 6,1 53,9 Hôpital Public 6,4 3,9 16,4 1 5,4 Centre de santé Public 65,3 82,4 72,9 3,8 42,7 Dispensaire 7,9 9,8 7 1,3 5,4 Poste médical 0,6 0,5 0 0 0,3 Secteur médical privé 16,5 3 3,7 20,1 13,8 Clinique/Hôpital privé 1,1 0,9 0,5 0,1 1 Centre de santé privé 0,6 0,2 0,4 0 0,2 Pharmacie 12,9 0,2 0 19,7 11,4 Médecin privé 0 0 2,8 0 0,3 Centre de PF/FISA 1,9 1,7 0 0,3 0,9 Autre source 3,1 0,3 0 68,5 30 Agent DBC 0,3 0 0 0 0,1 Boutique 1,5 0 0 41,9 18,2 Kiosque 0 0 0 0,7 0,3 Amis, Parents 1,2 0,3 0 25,8 11,4 Autre 0,3 0 0 5,1 2,2 Source : EDSBF – III, 2003 80 Selon l’EDSBF – III 2003, pour obtenir les méthodes modernes de contraception, plus de la moitié des femmes (54%) s’adressent au secteur médical public. Une femme sur sept (14%) s’adresse au secteur médical privé et 30% à des sources non médicales. Dans le secteur public, ce sont surtout vers les centres de santé que les femmes se dirigent pour obtenir leur méthode (43%). Dans le secteur privé, elles s’orientent en premier lieu vers la pharmacie (11%). Quant aux sources non médicales, deux d’entre elles sont privilégiées : il s’agit des boutiques (18%) et des amis/parents (11%). Le choix de la structure varie très peu lorsqu’il s’agit de rechercher une méthode moderne. En effet, les femmes s’orientent majoritairement vers le secteur public pour se procurer une méthode moderne. Ainsi, 97% des femmes qui utilisent les injections, 96% de celles qui ont recours aux implants et 80% des utilisatrices de la pilule s’adressent au secteur public, essentiellement les centres de santé, pour se procurer ces méthodes. Par contre, le condom masculin est obtenu dans 20% des cas auprès du secteur privé (essentiellement les pharmacies) et dans 69% des cas auprès d’autres sources, en particulier dans les boutiques (42%) et grâce aux amis et parents (25%). 3.6.3. Les besoins non satisfaits Les femmes en union qui n’utilisent pas actuellement la contraception et qui ont déclaré ne plus vouloir d’enfants (qui désirent donc limiter leurs naissances) ou qui ont déclaré vouloir attendre deux ans ou plus avant la prochaine naissance (qui souhaitent donc espacer leurs naissances) sont considérées comme ayant des besoins non satisfaits en matière de planification familiale. Les femmes ayant exprimé des besoins non satisfaits et celles utilisant actuellement la contraception, constituent la demande potentielle totale en planification familiale. Selon l’EDSBF – III, les besoins non satisfaits en matière de PF sont environ trois fois plus importants puisque 29% des femmes en ont exprimé le besoin. Parmi ces femmes, la majorité aurait davantage besoin d’utiliser la contraception pour espacer que pour limiter (22% contre 7%). Si les femmes ayant des besoins non satisfaits en matière de contraception satisfaisaient ces besoins, c’est-à-dire si elles utilisaient effectivement la contraception, la prévalence contraceptive pourrait atteindre chez les femmes en union 43%, c’est-à-dire plus de 4 fois plus élevée que ce qu’elle est actuellement. Cette demande potentielle totale en PF aurait pour objectif essentiel, l’espacement des naissance (32% contre 11% pour la limitation). Actuellement, près 81 du tiers seulement de la demande potentielle totale (32%) en PF au Burkina Faso se trouve satisfaite. Tableau N°16 : Evolution des besoins non satisfaits en matière de contraception Catégories EDSBF – I 1993 EDSBF – II 1998/99 EDSBF – III 2003 Besoins non satisfaits 29% 26% 29% - pour l’espacement 20% 20% 22% - pour la limitation 9% 7% 7% En 2003, les besoins non satisfaits sont équivalents à ce qu’ils étaient 10 ans avant. Les besoins étaient légèrement plus importants en 1993 (29%) qu’en 1998/99 (26). Actuellement, ces besoins se sont accrus et sont comparables au niveau observé il y a 10 ans (29% en 2003). Figure V : Evolution des besoins non satisfaits en planification familiale selon les EDSBF de 1993, 1998 et 2003 29% 26% 29% 25% 25% 26% 26% 27% 27% 28% 28% 29% 29% Pr op or tio n de b es oi ns n on s at is fa its ESDBF - I 1993 EDSBF - II 1998/99 EDSBF - III 2003 Source de données Evolution des besoins non satisfaits en planification familiale 82 Tableau N° 17 : Les besoins non satisfaits, les besoins satisfaits, la demande potentielle et le pourcentage de demande de planification satisfaite selon les EDSBF de 1993, 1998 et 2003 (pourcentage des femmes actuellement en union ayant des besoins non satisfaits en matière de PF, pourcentage de celles dont les besoins sont satisfaits et pourcentage de demande potentielle totale de services de PF) Besoins non satisfaits en matière de PF pour : Besoins satisfaits en matière de PF (Utilisatrices actuelles) pour : Demande potentielle totale en matière de PF pour : Proportion Espacer Limiter Ensemble Espacer Limiter Ensemble Espacer Limiter Ensemble % de demande satisfaite EDSBF – I 1993 20% 9% 29% 6% 3% 8% 26% 11% 37% 21% EDSBF – II 1998/99 20% 7% 26% 9% 3% 12% 28% 10% 38% 32% EDSBF – III 2003 22% 7% 29% 10% 4% 14% 32% 11% 43% 32,3% 83 Au niveau régional, les proportions de femmes dont les besoins en matière de PF sont non satisfaits varient d’un minimum de 18% dans la région des Cascades à 40% dans celle du Nord. Les régions à fort niveau de besoins non satisfaits sont entre autres, celles des Hauts Bassins (54%), du Sahel (34%), du Plateau Central (34%), du Centre (35%) et dans une moindre mesure du Centre – Est et de la Boucle du Mouhoun. Par ailleurs, c’est dans les régions du Centre – Sud (32%) et des Cascades (34%) que l’on enregistre la demande potentielle totale la plus faible ; à l’opposé dans la ville de Ouagadougou (56%) et dans la région du Nord (53%) qu’elle est la plus élevée. Ici également, on constate que dans toutes les régions, les besoins non satisfaits en matière de PF sont plus axés sur l’espacement des naissances. Selon le milieu de résidence, les résultats montrent que la proportion de femmes ayant des besoins non satisfaits est plus élevée en milieu rural (30%) qu’en milieu urbain (23%). Par contre, la demande potentielle totale varie de 40% en rural à 57% en ville. En ce qui concerne le niveau d’instruction, on constate que la demande potentielle totale concerne 67% des femmes ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus contre 48% de celles de niveau d’instruction primaire et seulement 40% des femmes sans niveau d’instruction. De plus, dans 78% des cas, cette demande est satisfaite pour les femmes ayant un niveau d’instruction secondaire ou plus, alors qu’elle n’est satisfaite que dans 39% des cas pour les femmes de niveau primaire et dans seulement 26% des cas pour les femmes sans instruction. Selon le niveau de bien-être économique, les besoins non satisfaits sont surtout importants parmi les femmes des ménages les plus pauvres. La demande potentielle totale quant à elle, concerne 55% des femmes de la couche la plus riche et dans 59% des cas, elle est satisfaite pour ces femmes. 84 Tableau N°18 : Les besoins non satisfaits, les besoins satisfaits, la demande potentielle et le pourcentage de demande de planification satisfaite certaines caractéristiques socio - démographiques selon l’EDSBF 2003 (pourcentage des femmes actuellement en union ayant des besoins non satisfaits en matière de PF, pourcentage de celles dont les besoins sont satisfaits et pourcentage de demande potentielle totale de services de PF selon certaines caractéristiques socio- démographiques, EDSBF – III, 2003) Besoins non satisfaits en matière de PF pour : Besoins satisfaits en matière de PF (Utilisatrices actuelles) pour : Demande potentielle totale en matière de PF pour : Espacer Limiter Ensemble Espacer Limiter Ensemble Espacer Limiter Ensemble % de demande satisfaite ZONE GEOGRAPHIQUE Ouagadougou 13 6,6 19,5 25,7 11 36,7 38,6 17,6 56,2 65,3 Boucle du Mouhoun 18,2 9,1 27,2 6,4 6,6 13,0 24,6 15,7 40,3 32,4 Centre (sans Ouagadougou) 23,5 11,7 35,2 10,6 5,0 15,6 34,1 16,8 50,9 30,7 Centre – Sud 19,7 6,2 25,9 4,5 1,9 6,4 24,2 8,1 32,3 19,9 Plateau Central 26,3 7,4 33,7 4,6 1,4 6,0 30,8 8,9 39,7 15,1 Centre – Est 23 6,8 29,8 4,3 1,9 6,2 27,3 8,7 36,0 17,3 Centre – Nord 18,8 6,9 25,7 12,0 3,1 15,0 30,8 10,0 40,8 36,9 85 Centre – Ouest 22,2 10,6 32,8 6,1 3,8 9,9 28,3 14,5 42,7 23,2 Est 16,8 3,0 19,9 12,4 2,1 14,4 29,2 5,1 34,3 42,1 Nord 34,1 6,2 40,3 9,1 3,2 12,3 43,2 9,4 52,6 23,4 Cascades 9,1 8,7 17,8 8,7 7,4 16,1 17,8 16,1 33,9 47,6 Hauts Bassins 25,8 8,3 34,2 10,2 3,8 14,1 36,1 12,2 48,2 29,2 Sahel 28,4 6,0 34,4 2,5 1,0 3,5 30,8 7,0 37,8 9,2 Sud – Ouest 10,9 4,6 15,5 24,0 5,6 29,7 35,0 10,2 45,2 65,6 RESIDENCE Urbain 15,4 7,2 22,7 24 10,2 34,2 39,5 17,4 56,9 60,1 Rural 23 7 30 7,4 2,8 10,1 30,3 9,8 40,1 25,2 INSTRUCTION Aucune instruction 22,2 7,3 29,6 7,5 3,1 10,6 29,7 10,5 40,2 26,4 Primaire/alphabét. 22,6 6,5 29,1 13,0 5,5 18,5 35,5 12,0 47,6 39,0 Secondaire ou plus 11,1 3,8 14,9 41,0 11,0 52,0 52,1 14,8 66,9 77,7 Quintile de bien- être Le plus pauvre 22 6,6 28,6 6 1,6 7,6 28 8,2 36,2 21 Le plus riche 15,5 6,9 22,4 22,7 9,7 32,’ 38,2 16,6 54,8 59,1 86 Tableau N°19 : Evolution des besoins non satisfaits, de la demande potentielle totale et de la demande satisfaite en matière de Planification familiale selon les EDSBF de 1993, 1998 et 2003 Sources Besoins non satisfaits en matière de PF Besoins satisfaits en matière de PF Demande potentielle totale en matière de PF Pourcentage de demande satisfaite EDSBF – I 1993 32,8% 5,3% 38% 13,8% EDSBF – II 1998/99 15,5% 5,1% 20,7% 24,7% EDSBF – III 2003 19,6% 9,1% 28,7% 31,8% Figure VI : Evolution des besoins non satisfaits, des besoins satisfaits, de la demande potentielle totale et du pourcentage de demande satisfaite en matière de Planification Familiale selon les EDSBF de 1993,1998 et 2003 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% Po ur ce nt ag e Besoins non satisfaits en matière de PF Besoins satisfaits en matière de PF Demande potentielle totale en matière de PF Pourcentage de demande satisfaite Evoluation des besoins non satisfaits, des besoins satisfaits, de la demande potentielle totale et du pourcentage de demende satisfaite en matière de PF ESDBF - I 1998 EDSBF - II 1998/99 EDSBF - III 2003 Pour la demande potentielle des différents types de méthodes contraceptives, on constate lors de l’EDSBF – III (2003) que les méthodes modernes sont les plus fréquemment citées, en particulier les injections (36%) et la pilule (27%). 87 3.6.4. Les facteurs influençant la non utilisation Tableau N°20 : Raisons de non utilisation de la contraception Raison pour ne pas utiliser la contraception EDSBF – I 1993 EDSBF – II 1998/99 EDSBF – III 2003 Raisons relatives à la fécondité - rapports sexuels peu fréquents - Ménopause / hystérectomie -Sous-féconde/inféconde - Veut plus d’enfants 3,7% 10% 6,8% 40,5% 5,4% 11,9% 3% 29,8% 50,2% 10,4% 9,6% 12,7% 17,5% Opposée à l’utilisation - Enquêtée opposée - Mari opposé - Autres opposés - Interdits religieux 1,7% 2% 2,4% 1,6% 5,5% 3,2% 0,2% 1,2% 17,3% 6,5% 7,2% 0% 3,6% Manque de connaissance - Ne connaît aucune méthode - Ne connaît aucune source 17,4% 13,7% 5,9% 9,7% 3,9% 5,8% Raisons associées à la méthode - Problème de santé - peur des effets secondaires - Manque d’accès - Coûte trop cher - Utilisation gênante - Interfère avec le fonctionnement du corps 1,2% 1,2% 1,1% 1% 0,8% 2,4% 3,3% 1,5% 1,8% 0,7% 14,4% 3,9% 6,1% 0,7% 2,5% 0,4% 0,8% Autres 1,5% 5,5% 1,1% Ne se prononce pas 7% 5% 7,2% Selon l’ECDSBF – III (2003), les causes principales de non utilisation de la contraception, sont les raisons relatives à la fécondation (50,2%), essentiellement le désir d’avoir d’autres enfants et, dans une moindre mesure, des rapports sexuels peu fréquents ou même l’absence de rapports sexuels. Pour près d’une femme sur cinq 88 (17,3%), l’opposition à l’utilisation de méthodes contraceptives explique sa décision, que l’opposition vienne de son conjoint (6,5%) ou d’elle-même (7,2%). Les raisons relatives à la méthode ont été citées par 14,4% des femmes, essentiellement la peut des effets secondaires (6,1%) et dans 3,9% des cas, les femmes ont cité les problèmes de santé. Enfin, pour 9,7% des femmes, la décision de ne pas utiliser la contraception est liée au manque de connaissances : 5,8% ont déclaré ne pas connaître un endroit où se procurer une méthode et 3,9% ne connaissent aucune méthode. Le désir d’avoir un enfant reste la principale cause de non utilisation de la contraception. La proportion de non utilisatrices qui évoquent comme raison principale le désir de grossesse est cependant passé de 40,5% (EDSBF – I, 1993) à 17,5%(EDSBF – III, 2003). Le manque d’informations est passé au cours de la même période de 17,4%% à 9,7%. Ce qui démontre l’impact réel des interventions en IEC /PF entre les deux périodes. La peur des effets secondaires n’est pas à négliger car elle représente 6,1% des femmes. Le développement de stratégies de communication interpersonnelles permettra de dissiper les inquiétudes. • L’accessibilité géographique Les services de PF sont offerts dans les formations sanitaires de premier contact et aussi au niveau des formations sanitaires de références. Le rayon moyen d’action théorique des formations sanitaires au Burkina Faso en 2004 est de 8,34 km. C’est-à-dire, qu’une Burkinabé parcourt en moyenne 8,34 km pour se rendre de son domicile au centre de santé le plus proche. Il est de 13,43 km en moyenne dans la Région Sanitaire du Sahel à 3,12 km au niveau de la Région Sanitaire du Centre. • L’accessibilité financière La demande est souvent liée à l'accessibilité financière des produits. C'est très criard en milieu rural. Dans ce milieu, il y a également une insuffisance dans l’offre de soins. Les femmes peuvent obtenir l'information sur la planification de familiale à la radio mais ne peuvent pas accéder à ce média. La demande est aussi liée aux méthodes « mix ». Le Norplant par exemple a une demande élevée mais en raison de son coût élevé il n'est pas toujours disponible. Il y a une proportion importante de femmes, 47%, qui veut retarder leurs prochaines grossesses tandis que 23% de femmes déclarent qu'ils ne veulent plus d'enfants. Cependant, ces femmes n'utilisent pas actuellement les contraceptifs. Il est certain que s'ils devaient utiliser les contraceptifs, l'approvisionnement actuel de ces produits dans le pays ne suffira pas. 89 Il y a un besoin de prévoir plus de produits. Par conséquent l’Eta Burkinabé, aussi bien que des donateurs devrait faire plus d'effort pour augmenter les ressources financières pour l’achat des contraceptifs. • La capacité de la formation sanitaire à faire face aux besoins des clients Selon les normes et standard et les protocoles de SR, chaque structure sanitaire doit pouvoir assurer des services de PF permettant aux clients de pouvoir se réapprovisionner. Elle doit disposer de supports nécessaires pour le suivi des activités et doit être supervisée au moins une fois par trimestre. Le taux de discontinuation des clients n'est pas étroitement surveillé. Les raisons de la discontinuation sont ; désir d’avoir un autre enfant, la ménopause, etc. Les femmes cessent rarement en raison du manque de produits. • Les Facteurs liés à la qualité de services : - Les services ne sont pas toujours disponibles : la non disponibilité de toute la gamme des méthodes contraceptives dans tous les (PPS) joue indubitablement un rôle limitant important dans le choix des méthodes. - Les structures sanitaires ne sont pas assez équipées pour une offre adéquate d’information sur la SR et ses produits (insuffisance de matériel didactique) - le manque de compétence du personnel à la gestion des produits de SR ainsi que le mauvais accueil réservé aux clients sont aussi des facteurs limitant. - Le suivi des clients n’est souvent pas assuré ¾ Les facteurs inhérents aux produits : Les plus importants sont, les ruptures de stocks qui sont souvent relevées, l’absence de toute la gamme des méthodes contraceptives qui limite le choix des clients et, les rumeurs sur les effets secondaires des contraceptifs qui semblent parfois un peu exagérées. 90 3.6.5. L’effet des prix des contraceptifs sur leur utilisation Les prix appliqués au public sont globalement identiques. Les seules différences sont liées aux composantes de la tarification (selon que la tarification incluse ou non les frais de prestations). En 1993, une note N°93 – 472/SASF/SG/DGSP/DSF du 10 Mars 1993, rappelle les prix officiels des produits contraceptifs dans le cadre du Programme National de PF. Cette note stipule que dans le but de rendre accessibles les produits contraceptifs à toutes les couches de la population, les prix de cession des produits contraceptifs dans les formations sanitaires publiques, sont fixés sur toutes l’étendue du territoire national ainsi qu’il suit : Tableau N°21 : Prix de vente au consommateur des contraceptifs dans les formations sanitaires publiques Méthode Prix de vente au consommateur Pilule contraceptive 100 FCFA la plaquette Préservatif masculin ou condom 10 FCFA l’unité Mousse ou Gel spermicide (Conceptrol) 150 FCFA le tube Néosampoon 150 FCFA le tube Dispositif Intra Utérin (DIU) (Cooper-T 380) 800 FCFA l’unité Contraceptifs injectables (Noristérat et Dépo provéra) 500 FCFA l’unité L’intégralité de la somme recouvrée doit être reversée à la Direction des Affaires Administratives et Financières du Ministère de la Santé, de l’Action Sociale et de la Famille sauf pour les condoms « OASIS » ou « ‘NONGOLO » pour lesquels il est autorisé aux formations sanitaires de conserver 50% de la vente. Cette retenue de 50% ne concerne pas les produits « PRUDENCE ». Un plan d’utilisation de ces fonds générés par la vente a été élaboré dont l’objectif est de rationaliser l’utilisation des fonds générés par la vente des contraceptifs en vue de renforcer le Programme National de Planification Familiale, et à long terme, d’assurer en partie sa pérennisation. Ces fonds seront gérés conjointement par le DAAF du MSASF et la DSF. Ces fonds devront être déposés sur un compte bancaire spécial séparé, géré par la DAAF du MSASF et ce quelque soit leur origine (USAID, UNFPA, etc). Une réserve 91 représentant 25% des revenues devra être constitué afin de couvrir les achats futurs de contraceptifs. Les domaines prioritaires d’utilisation des recettes sont : - des produits fongibles pour les centres de SMI/PF ne générant pas assez de revenues (registres, coton, gants, gaze, antiseptiques, produits d’entretien, etc) ; - les coûts de transports des contraceptifs ; - les coûts de supervision pour les agents chargés de la gestion et du recouvrement des recettes ; - les coûts des activités de PF non couvertes par un projet telles que : l’impression des fiches, protocoles de supervision, etc ; - l’impression/production de matériaux d’IEC ; - le recyclage du personnel de santé, etc ; - du matériel de bureau pour la DSF et les centres de planification familiale ; - les coûts de fonctionnement des véhicules de la DSF associés aux activités de supervision ou de suivi et non couvert par un projet ; - des produits médicaux en quantité limitée tels que les antibiotiques, et non fournis par un projet ; - l’alimentation de la réserve représentant 25% des recettes, en vue de l’achat de contraceptifs dans le futur. Un contrôle/audit des livres comptables sera effectué régulièrement conformément aux règlementations et procédures de contrôle et d’audit du MSASF. Chaque partenaire aura la latitude à tout moment raisonnable, de demander une inspection des reversements effectués par les provinces et de l’utilisation de ces fonds. En 2005, une convention spécifique de gestion des approvisionnement en Produits Contraceptifs a été signée entre la Direction de la Santé de la Famille et la Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels Génériques et Consommables Médicaux (CAMEG) (convention N°2005 – 001/MS/SG/DGS/DSF/CAMEG) 92 Tableau N°22 : Prix dégressifs des produits contraceptifs Produits Prix consommateurs à ne pas dépasser DBC (25%) CM/CSPS PPS (25%) Dépôt du District (10%) DRS (5%) CAMEG Condom Féminin 100 100 100 75 65 60 Lo – Féménal (ou Eugynon – Microgynon) 100 100 100 75 65 60 Ovrette 100 100 100 75 65 60 Dépo – Provéra (ou Noristérat) 500 NA 500 375 325 300 Conceptrol 150 150 150 115 105 100 Néosampoon ou Pharmatex 150 150 150 115 105 100 DIU 800 NA 800 600 525 500 Norplant 1000 NA 1000 750 650 600 Condom Masculin 10 10 10 5 5 5 NB : le Agents de Distribution Communautaire (DBC) seront approvisionnés par les CSPS à partir des dépôts de districts DBC : Distributeurs à Base Communauteurs CM/CSPS/PPS : Centre Médical/Centre de Santé et de Promotion Sociale/Point de Prestation de Service de PF DRS : Direction Régionale de la Santé CAMEG : Centrale d’Achat des Médicaments Essentiels Génériques Tableau N°23 : Prix des méthodes contraceptives par secteur Méthode Prix public Prix privé (PHCIE) Contraceptifs Oraux 100 FCFA la plaquette 1 010 Fcfa la plaquette Injectables 500 FCFA l’unité 2 000 à 4000 FCFA l’unité DIU 800 FCFA l’unité 50 000 FCFA l’unité Condom Masculin 10 FCFA l’unité 250 à 350 FCFA le paquet de 3 Condom Féminin 100 FCFA l’unité 1 500 FCFA l’unité Norplant 1 000 FCFA l’unité 100 000 FCFA l’unité Le tableau ci-dessus illustre bien la différence de prix pratiqué par le service public et le privé lucratif. 93 Les circuits de distribution n’étant pas les mêmes selon qu’on est dans le public ou dans le privé, il convient de noter que les produits vendus ne sont par conséquent pas les mêmes; ce qui peut poser un problème de comparabilité des prix. Le tableau ci-dessus ne peut donc servir que pour avoir un ordre d’idée des marges de variation de ces prix entre public et privé. 3.6.6. L’expansion actuelle du marché de la contraception Plusieurs stratégies sont mises en œuvre au Burkina Faso dans le but de promouvoir et augmenter l’utilisation de la contraception. On peut citer entre autres, programmes / projets ou stratégies menées : Les centres d’écoute pour jeunes / adolescents : Une initiative conjointe de l’état avec l’appui de l’UNFPA, et des ONG’s. Ces centres font la promotion des pilules et contraceptifs en même temps qu’ils font de la sensibilisation sur les principaux problèmes liés à la santé reproductive des adultes dont la prévention des grossesses indésirées et du VIH/SIDA. L’EVF/EMP : Un programme élaboré et mis en œuvre avec l’appui de l’UNFPA dans les écoles publiques comme privées qui reçoivent l’appui de l’UNFPA. Son but vise l’épanouissement de l’homme considéré comme être intégral. Elle intervient comme une réponse éducative aux problèmes sociaux environnementaux, économiques, culturels et démographiques auxquels notre pays est confronté. Ses contenus s’articulent autour des domaines de la socialisation, du développement économique, démographique, et de la SR. Elle donne à l’enfant des connaissances sur les organes reproducteurs, leurs fonction et fonctionnement, et prépare le jeune à assumer ses responsabilités futures en tant que parent. L’EVF/EMP est enseignée tant dans le cycle primaire que dans le secondaire et même dans l’enseignement normal. Campagnes de lutte contre le VIH/SIDA : ces campagnes sont des moments privilégiés pour la promotion des préservatifs et de toutes les méthodes qu’utilise la SR. Des programmes dans ce sens ont été élaborés et mis en œuvre par le MS et les autres ministères. On peut ainsi citer entre autres : ¾ Le Sous programme SR mis en œuvre avec l’appui de l’UNFPA. L’appui initial de l’UNFPA au Burkina Faso remonte à 1973. Le 4ème programme (1997 – 2000), d’un montant de 10,3 millions de dollars US a été mis en œuvre dans sept régions sanitaires et 15 districts sanitaires. Le 5ème programme (2001 – 94 2005) est mis en œuvre dans trois régions sanitaires, trois régions de planification, 11 provinces, 11 districts sanitaires et 166 formations sanitaires. Cet programme couvre 55 formations sanitaires des 11 districts sanitaires à raison de 4 CSPS et d’un centre de référence (CMA ou CHR pour les districts centrés sur les CHR). Ce programme est d’un montant de 7,5 millions de dollars US. L’objectif général est de contribuer au bien être de la population et à la réduction de la pauvreté par la recherche d’un équilibre entre la population et les ressources. ¾ Le projet SOU mis en œuvre expérimentalement dans 10 DS qui vise la réduction de la mortalité maternelle ; ¾ Le programme de lutte contre les IST et le VIH/SIDA est un des programmes les plus soutenus au Burkina Faso à côté du PEV, un exemple réussi de la collaboration multisectorielle dans le pays. Tous les secteurs, s’étant impliqués dans la lutte disposent d’un plan sectoriel spécifique. Le secteur santé assure la conformité de la mise en œuvre par les autres secteurs de toutes les activités santé des autres plans sectoriels, par rapport aux normes et standards définis. 3.6.7. Les principaux constat sur la demande 3.6.7.1. Les forces : ¾ L’utilisation des méthodes modernes de contraception est en progression ; ¾ Le taux de prévalence contraceptive augmente avec le niveau d’instruction des femmes, ¾ L’utilisation des préservatifs masculins est en hausse, ¾ Le secteur public contribue pour 54% à l’approvisionnement en produits contraceptifs, ¾ Le secteur privé contribue pour 14% à l’approvisionnement en produits contraceptifs, ¾ La demande potentielle en matière de PF est très élevée (43%), ¾ Plusieurs stratégies sont en cours de mise en œuvre tant dans le secteur public que privé au Burkina Faso pour augmenter l’utilisation de la contraception, ¾ Les contraceptifs sont subventionnés dans le secteur public et contribue à renforcer la stratégie du gouvernement dans sa lutte contre la pauvreté ; 95 ¾ L’existence d’un compte spéciale sur le recouvrement des coûts de la vente des produits contraceptifs pour permettre le réapprovisionnement. 3.6.7.2. Les insuffisances : ¾ Le taux de prévalence contraceptive est faible en milieu rural, ¾ Les méthodes vaginales sont de moins en moins demandées, ¾ Les besoins non satisfaits restent élevés surtout en milieu rural et dans les familles pauvres, ¾ L’opposition à l’utilisation d’une méthode contraceptive reste élevée (17%), ¾ Le manque d’information sur les méthodes et les sources d’approvisionnement en produits contraceptifs est élevée (10%) ¾ Le coût élevé du Norplant, ¾ La mauvaise qualité de services est une barrière à l’utilisation des services de SR ; il faut entendre par là, la non disponibilité de toutes les méthodes dans tous les centres de prestation des soins, le mauvais accueil des personnels et les ruptures de stocks… ¾ Le prix des produits contraceptifs dans le secteur privé est très élevé, ¾ l’accessibilité géographique est un facteur limitant à l’utilisation des méthodes. 3.6.7.3. Les recommandations ¾ Renforcer l’offre de service de PF en milieu rural, ¾ Réduite les besoins non satisfaits ; ¾ Améliorer la gestion des stocks pour réduire les ruptures ; ¾ Intensifier la sensibilisation sur la PF ; ¾ Améliore la qualité des services de santé, ¾ Réduire le coût des produits contraceptifs dans le secteur privé. 96 3.7. L’offre La composante offre de services de cette analyse de la situation vise à évaluer la logistique pour la disponibilité des produits contraceptifs (prévisions, la fourniture, l’achat et la distribution), la dispensation (les services SR, les prestataires). 3.7.1. Les prévisions Les prévisions de contraceptifs sont faites par chaque organisation (DSF, ABBEF, PROMACO, PSI). La DSF est responsable du suivi des prévisions pour le Ministère de la Santé. Puisque les produits de tous les organismes sont gérés par la CAMEG, les représentants de ces organismes se rencontrent une fois par an pour coordonner les prévisions avec l'assistance technique de DELIVER et sur financement de l’USAID. Les prévisions sont revues six mois après pour faire les ajustements nécessaires. • Les données de consommation ne sont habituellement pas disponibles pour effectuer les prévisions du Ministère de la Santé. Par conséquent, ce sont les données de distribution de Dépôt Central de la CAMEG, qui sont utilisées, rendant les résultats des prévisions moins fiables. • L’ABBEF utilise les données de consommation pour ses prévisions. • PSI et PROMACO : Les acteurs du marketing social utilisent les données de distribution des grossistes commerciaux pour faire leurs prévisions. Le département de vente exprime leurs besoins basés sur l'historique des consommations. Le département administratif mène les estimations annuelles en tenant compte à chaque phase, des objectifs des partenaires et des agences d'exécution. Un certain nombre d’agents du Ministère de la Santé et de la CAMEG a été formé dans la logistique contraceptive comprenant les prévisions de FPLM et de DELIVER. Cependant le personnel qualifié n'a pas su s’approprier de l'exercice et le vulgariser. L’ABBEF bénéficie de l'assistance technique d'IPPF pour effectuer ses prévisions. Par exemple IPPF a organisé du 10 au 23 Avril 2004, un atelier pour renforcer les compétences du personnel de l'ABBEF dans les prévisions, la gestion de la chaîne d'approvisionnements et afin d'assurer le bon accès des clients à des produits et services de qualité. Un point faible à mentionner est la collecte et l'utilisation des données de la consommation. Dans le système actuel, les données de la consommation sont 97 collectées mais ne sont pas acheminées vers le niveau central pour l'usage dans la prise de décision et les prévisions. 3.7.2. La fourniture La fourniture diffère selon les sources de financement. Une fois que la prévision est faite chaque source de financement est responsable de la fourniture des produits nécessaires. Des expéditions sont programmées selon les besoins des programmes. o La requête adressée à l’USAID – la requête pour le financement des produits est envoyé à la mission de WARP à Accra où la requête est passée en revue et approuvée avant d’être envoyée à CSL à Washington où une commande est passée et puis embarquée pour le Burkina selon le programme établi. o La requête faite à UNFPA est expédiée au bureau local où elle est passée en revue et approuvée. Elle est alors envoyé au Bureau Principal de l’UNFPA qui la met en commun aux demandes d'autres pays et la commande est alors passée. Les produits sont alors envoyés aux pays respectifs o La requête faite à la Banque Mondiale est traitée et fournie par UNFPA. o L’ABBEF envoie une partie de ses besoins à l’IPPF pour la fourniture. Elle est mise en commun également avec les besoins d'autres pays. L'autre partie des besoins d'ABBEF est achetée localement à la CAMEG. o Pour PROMACO, une liste restreinte de fournisseurs est établie. Une offre est faite et publiée dans les journaux allemands. Des offres sont faites selon la règle de l'agence de financement. Le choix des fournisseurs est alors fait et un contrat est signé avec les fournisseurs choisis. Les produits sont payés avec la devise allemande. 3.7.3. L’achat Un bon système d’approvisionnement à l’échelle nationale doit être basé sur une bonne analyse des stocks disponibles dans tout le pays quelle que soit la source de provenance. Le monitoring des sorties et la rétro information à partir de la base. Les produits sont achetés sur la base de la planification de la DSF. Les besoins sont évalués par la DSF avec la participation des acteurs concernés que sont l’ABBEF, PROMACO et PSI. 98 Pour les besoins de la DSF, la CAMEG, assure l’appel d’offre, le choix du fournisseur et le contrôle de qualité. Pour les agences du marketing social, il est fait par appel d’offre international restreint. En effet, il y a une liste existante de fournisseurs pré qualifiés qui sont autorisés à offrir et la devise utilisée est habituellement le dollar ou l'Euro. Les fournisseurs pré qualifiés ont habituellement 1-2 mois pour répondre à l'appel d'offres et l'examen de l'offre est fait en présence des représentants du gouvernement tandis que les partenaires reçoivent les comptes rendus de ce qui est décidé. Après que le choix soit fait, le fournisseur est requis d'envoyer des échantillons de produit à l'agence d'exécution pour approbation. Ces échantillons sont examinés pour la garantie de la qualité par le fournisseur au niveau du fabricant et un laboratoire indépendant est choisi par l'agence d'exécution pour effectuer un deuxième essai. Si les essais sont corrects, les produits sont alors embarqués après les contrats signés. La requête est soumise au partenaire qui finance l’achat des contraceptifs. L’estimation des besoins est faite sur la base des consommations mensuelles et des stocks d’alerte de chaque produit. Le processus de planification des achats a cependant besoin de l’assistance de personnes ressources extérieures surtout pour la mise en commun des planifications des différentes sources d’approvisionnement. La DSF bénéficie de l’assistance technique de DELIVER et du financement de l’USAID. Les prévisions sont revues tous les six mois pour procéder à d’éventuels réajustement. Au niveau de la DSF, tous les 3 mois, un inventaire détaillé des stocks est réalisé ensemble entre le chargé des stocks et le chargé des commandes. Cet inventaire périodique permet de détecter les défaillances du système. Toutes les procédures de sélection et d’appel d’offre sont directement réalisées par le CAMEG. Les stocks commandés ont été livrés jusqu’à présent en fonction des requêtes soumises. Au niveau de l’ABBEF, de PROMACO et de PSI les approvisionnements sont planifiés à partir des consommations moyennes mensuelles et de leur disponibilité en stock au niveau de leurs magasins centraux respectifs. Des rencontres de coordination entre agences intervenant dans l’approvisionnement sont organisées tous les 6 mois pour échanger. Les pharmacies privées font peu de commandes directes de contraceptifs de leurs fournisseurs. Les produits disponibles au niveau des pharmacies privées proviennent 99 de PSI pour les préservatifs masculins et féminins, les pilules et les injectables. Ces produits bénéficiant des campagnes de promotion, sont plus demandés au niveau des pharmacies que d’autres produits contraceptifs. La distribution des contraceptifs devra tenir compte de l’utilisation directe sur le terrain. Dans le circuit des formations sanitaires, les rapports statistiques mettent du temps avant de parvenir à la DSF. Les rapports sur la gestion logistique ne sont pas réalisés par la périphérie avant l’obtention d’une compilation régionale. Sur le terrain, les formations sanitaires ne respectent pas le niveau de stock maximum et les intervalles de commande. La raison évoquée par certains prestataires pour le non respect des intervalles est qu’il faut une disponibilité de fonds au niveau des comités de gestion avant de procéder aux approvisionnements. 3.7.4. La livraison Des différences importantes existent concernant les délais de livraison pour les différents organismes et sources financements. En raison du temps passé en mettant toutes les demandes des pays avant de faire la fourniture, les produits de l’UNFPA et de l’IPPF peuvent présenter un retard avant la livraison aux pays. Les produits à l'arrivée doivent toujours être contrôlés pour la qualité avant qu'ils soient rendus disponibles pour la vente. Tous les produits sont stockés au magasin central de la CAMEG et livrés aux Dépôts Régionaux de la CAMEG. La CAMEG dispose de ses propres véhicules pour distribuer les produits à ses dépôts régionaux. Des dépôts régionaux de la CAMEG au DRD des districts, plusieurs moyens de transport sont utilisés : véhicule de la CAMEG, véhicule de supervision de l’ECD ou de la DRS, Ambulance, transporteurs privés, etc. Du DRD du district au dépôt de vente MEG des CSPS, le transport des produits se fait dans la majeure partie du temps en moto. 3.7.5. La distribution Le principal système logist

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