Republica Dominicana: Evaluacion Cuantitativa de Indicadores Logisticos Para Medicamentos Trazadores y Anticonceptivos

Publication date: 2010

República Dominicana: Evaluación Cuantitativa de Indicadores Logísticos para Medicamentos Trazadores y Anticonceptivos DICIEMBRE 2010 Esta publicación fue producida para revisión por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (United States Agency for International Development). Fue preparada por USAID | PROYECTO DELIVER, Orden de Trabajo 1. República Dominicana: Evaluación Cuantitativa de Indicadores Logísticos para Medicamentos Trazadores y Anticonceptivos i USAID | PROYECTO DELIVER, Orden de Trabajo 1 La Orden de Trabajo 1 del USAID | PROYECTO DELIVER es financiada por la agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, según el contrato número GPO-I-01-06-00007-00, con vigencia a partir del 29 de septiembre de 2006. La Orden de Trabajo 1 es implementada por John Snow, Inc., en colaboración con PATH, Crown Agents Consultancy, Inc., Abt Associates, Fuel Logistics Group (Pty) Ltd., UPS Supply Chain Solutions, The Manoff Group y 3i Infotech. El proyecto mejora las cadenas de suministro de insumos esenciales de salud mediante el fortalecimiento de los sistemas de información sobre gestión de la logística, la agilización de los sistemas de distribución, la identificación de recursos financieros para adquisiciones y la operación de cadenas de suministros, así como la mejora de la formulación de pronósticos y planificación de las adquisiciones. Asimismo, el proyecto alienta a los encargados de formular políticas y los donantes a brindar apoyo a la logística como factor clave del éxito global de sus mandatos relacionados con el cuidado de la salud. Cita Recomendada Agudelo, Juan, Nora Quesada, Yudelka Lerebours, Sonia Brito. 2010. República Dominicana: Evaluación Cuantitativa de Indicadores Logísticos para Medicamentos Trazadores y Anticonceptivos, Diciembre 2010. República Dominicana: USAID | PROYECTO DELIVER, Orden de Trabajo 1. Resumen En Marzo de 2005, USAID | PROYECTO DELIVER lideró la primera evaluación cuantitativa de indicadores logísticos del programa de Planificación Familiar en República Dominicana, identificando la necesidad de fortalecer el sistema de información, almacenamiento, distribución, adquisición y estimación de necesidades. Ese estudio constituyó una línea de base para posteriormente delinear el plan de trabajo implementado por la oficina local del Proyecto, para brindar asistencia técnica al sector público. En Mayo de 2008, a 5 meses de estar funcionando la oficina local en Santo Domingo, el proyecto realizó la segunda evaluación cuantitativa de indicadores logísticos del programa de Planificación Familiar para medir el resultado de las intervenciones de fortalecimiento implementadas en los niveles provinciales y locales. Los hallazgos fueron alentadores en cuanto a la disponibilidad de métodos anticonceptivos y la evolución del sistema logístico. Asimismo, dos de los principales retos encontrados fueron: a) estandarizar los formularios del sistema de información logística y b) lograr que éstos fluyeran hacia los niveles superiores de manera oportuna. Como resultado, se desarrollaron e implementaron los formularios SIL 5 y SIL 6 en conjunto con las autoridades del Ministerio de Salud Pública- MSP logrando a la vez la consolidación de la información por medio de la implementación de la ““Planilla de Consolidación de Form. SIL No. 5 para DPS/DAS””. Gracias al fortalecimiento del sistema de información, se ha hecho posible que el MSP monitoree sus indicadores de abastecimiento de anticonceptivos por medio de los reportes mensuales, actividad que se realiza desde Febrero de 2009. Con miras al cierre del proyecto, en Julio de 2010 se realiza la tercera evaluación de indicadores logísticos para el programa de Planificación Familiar y se amplía a una selección de medicamentos trazadores de los programas de Tuberculosis, VIH-SIDA y Materno- Infantil, con miras a la integración de los medicamentos esenciales y anticonceptivos. Fotografía de la cubierta: 25 de Septiembre de 2008, Provincia Elías Piña, durante taller sobre logística y tecnología anticonceptiva dirigido a prestadores de servicios de salud del Programa de Planificación Familiar, USAID | PROYECTO DELIVER. USAID | PROYECTO DELIVER John Snow, Inc. Telefono: 703-528-7474 1616 Fort Myer Drive, 11th Floor Fax: 703-528-7480 Arlington, VA 22209 USA E-mail: askdeliver@jsi.com Teléfono: 703-528-7474 Internet: deliver.jsi.com Fax: 703-528-7480 ii Contenido Siglas. vii Agradecimientos . ix Resumen . 1 Antecedentes. 3 Objetivos . 5 Metodología . 7 Resultados de la Evaluación. 9 Oferta y Uso .9 Programa de Planificación Familiar . 9 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .10 Programa Nacional de Atencion Integral en VIH/SIDA.11 Programa Nacional de Atención Materno Infantil .11 Distribución y transporte .12 Programa de Planificación Familiar .12 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (TB) .14 Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA.14 Programa Nacional de Atención Materno Infantil (MI) .15 Capacitación en Logística.16 Programa de Planificación Familiar .16 Programas de TB, VIH/SIDA y MI.17 Capacitación en el Llenado de Formularios .17 Programa de Planificación Familiar .17 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .18 Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA.19 Programa Nacional de Atención Materno Infantil .20 Determinando las Cantidades a Pedir .20 Programa de Planificación Familiar .20 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .21 Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA.22 Programa Nacional de Atención Materno Infantil .22 Supervisión en Logística .22 Programa de Planificación Familiar .22 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .23 Programas de Atención en VIH/SIDA y MI .23 Sistema de Control de Inventarios y Uso de Tarjetas Kárdex.23 Programa de Planificación Familiar .24 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .25 Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA.25 iii Programa Nacional de Atención Materno Infantil .25 Uso de Tarjetas Kárdex .25 Programa de Planificación Familiar .25 Programas de TB, VIH/SIDA y MI.26 Situación de Abastecimiento.27 Condición de Existencias en Almacén Central- Programa de PF y Cómo Este Influye en el Abastecimiento a Nivel Nacional.27 Situación de Abastecimiento en los Últimos Seis Meses Anteriores a la Visita .29 Programa de Planificación Familiar .29 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .31 Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA.32 Programa Nacional de Atención Materno Infantil .32 Duración del Desabastecimiento.32 Programa de Planificación Familiar .32 Programas de TB, VIH/SIDA y MI.33 Situación de Abastecimiento el Día de la Visita .33 Programa de Planificación Familiar .33 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .35 Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA.35 Programa Nacional de Atención Materno Infantil .35 Sistema de Información: Uso de Formularios, Recolección de Datos Logísticos y Envío de Informes al Nivel Superior .36 Uso de Instrumentos de Registro, Recolección y Envió de Informes con Datos Logísticos Esenciales .36 Programa de Planificación Familiar .36 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .37 Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA.38 Programa Nacional de Atención Materno Infantil .38 Uso de Formularios .38 Programa de Planificación Familiar .38 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .40 Programas de Atención en VIH/SIDA y MI .41 Reporte de Informes.41 Programa de Planificación Familiar .41 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .42 Programas de Atención en VIH/SIDA y MI .43 Almacenamiento .43 Programa de Planificación Familiar .43 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .44 Programas de Atención en VIH/SIDA y MI .44 Resumen de Resultados .45 Recomendaciones.47 Referencias .49 Anexo A: Tamaño y Tipo de Muestra .51 Anexo B: Lista de Establecimientos Visitados.53 Anexo C: Formularios Logísticos Utilizados en el Programa de Planificación Familiar .57 iv Anexo D: Formularios Utilizados en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis .61 Anexo E: Formularios Utilizados en el Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA.67 Anexo F: Formularios Utilizados en el Programa Nacional de Atención Materno Infantil.69 Anexo G: Foto de Almacén Central del MSP para los Programas de PF y TB.71 Tablas Tabla 1. Medicamentos e Insumos incluídos en la Evaluación . 7 Tabla 2. Universo y Muestra de Establecimientos de Salud Visitados, por Programa Tabla 3. Niveles Máximos y Mínimos Establecidos para el Programa de Planificación Familiar, Según el . 8 Nivel del MSP.24 Tabla 4. PF: Instrumentos de Registro, Recolección y Reporte de Datos Esenciales de Logística.37 Tabla 5. TB: Instrumentos de Registro, Recolección y Reporte de Datos Logísticos.37 Tabla 6. PF Condiciones de Almacenamiento en Centros de Salud .43 Tabla 7: TB, VIH/SIDA, MI: Condiciones de Almacenamiento en Centros de Salud .44 Gráficas Gráfica 1. % Centros de Salud* que Ofertan Anticonceptivos, por Producto .10 Gráfica 2. % de Centros de Salud que Ofertan Isoniacida Gráfica 8. Estructura Básica del Sistema de Distribución- Programa Nacional de Atención Materno .10 Gráfica 3. % de CS que Ofertan Anti-retrovirales Seleccionados .11 Gráfica 4. % de Hospitales y Clínicas Urbanas que Ofertan Oxitocina.12 Gráfica 5. Estructura Básica del Sistema de Distribución- PF .13 Gráfica 6. Estructura Básica del Sistema de Distribución- TB .14 Gráfica 7. Estructura Básica del Sistema de Distribución- VIH/SIDA .15 Infantil .16 Gráfica 9. PF: % del Personal del MSP Capacitado en Logística de Anticonceptivos .16 Grafica 10. TB, VIH/SIDA, MI: % de Personal Capacitado en Logística*.17 Grafica 11. PF: ¿Cómo Aprendió a Llenar los Informes de Logística? .18 Grafica 12. TB: ¿Cómo Aprendió a Llenar los Informes de Logística? .19 Grafica 13. VIH/SIDA: ¿Cómo Aprendió a Llenar los Informes del Programa?.19 Grafica 14. MI: ¿Cómo Aprendió a Llenar los Informes del Programa? .20 Gráfica 15: PF: ¿Cómo Determina Cantidad a Pedir? .21 Gráfica 16. TB, VIH/SIDA, MI: ¿Cómo Determina Cantidad a Pedir?.21 Gráfica 17. % de Establecimientos que han Recibido Visitas de Supervisión en Logística. .23 Gráfica 18. PF: % de Centros de Salud y DPS/ DAS que Usan Kárdex.26 v Gráfica 19. TB, VIH/SIDA, MI: % de Centros de Salud que Usan Kárdex .27 Gráfica 20. PF: Condiciones de Existencias en Almacén Central, Agosto 2009 – Mayo 2010, por Método Anticonceptivo .28 Gráfica 21. PF: Correlación Entre Existencias en Almacén Central, Desabastecimiento y Consumo en CS .29 Gráfica 22. PF: % de Establecimientos que Presentaron al Menos un Episodio de Desabastecimiento, Durante los 6 Meses Anteriores a la Visita de Evaluación .30 Gráfica 23. PF: % de Establecimientos Desabastecidos, Últimos 6 Meses Antes de la Visita, por Tipo de Establecimiento .31 Gráfica 24. TB, VIH/SIDA, MI: CS Desabastecidos, Últimos 6 Meses Antes de la Visita.31 Gráfica 25. PF: Duración Total del Desabastecimiento, por Producto .33 Gráfica 26. % de Establecimientos Desabastecidos, Día de la Visita, por Producto, PF.34 Gráfica 27. PF: % de Establecimientos Desabastecidos, Día de la Visita, por Establecimiento.34 Gráfica 28. TB, VIH/SIDA, MI: % de Centros de Salud Desabastecidos, Día de la Visita.35 Gráfica 29. PF: Uso de Formularios Estandarizados para Recolectar Datos Logísticos .40 Gráfica 30. TB: % Uso de Formularios con Datos Logísticos.40 Gráfica 31. VIH/SIDA, MI: % de Uso de Formularios con Algún Dato Logístico en CS .41 Gráfica 32. PF: Porcentaje de Establecimientos que Enviaron los Informes Logísticos al Nivel Superior en el Último Período de Reporte.42 Gráfica 33: TB: % de Establecimientos (CS y DPS/DAS) que Enviaron Informes de su Programa al Nivel Superior, Según Periodicidad Establecida.42 vi Siglas APP años protección pareja ARV anti-retroviral CONAPOFA Consejo Nacional de Población y Familia CS centros de salud, entendidos genéricamente como las unidades o establecimientos donde se prestan servicios de salud, incluyendo hospitales y clínicas ubicadas tanto en las zonas urbanas como rurales DAIA disponibilidad asegurada de insumos y anticonceptivos DAS dirección de área de salud DIGEMIA Dirección General de Materno Infantil y Adolescentes DIGECITSS Dirección General de Control de las Infecciones de Transmisión Sexual y SIDA DIU dispositivo intra-uterino DPS dirección provincial de salud DRS dirección regional de salud ENDESA encuesta de demografía y salud IEC información, educación y comunicación JSI John Snow, Inc. LAC Latinoamérica y El Caribe LIAT logistics indicators assessment tool (siglas en ingles) MED meses de existencia disponible MI materno infantil MSP Ministerio de Salud Pública PEPE primero en expirar, primero en entregar PF planificación familiar PIB producto interno bruto PipeLine software diseñado por JSI/DELIVER para la planeación de adquisiciones PROFAMILIA Asociación Pro-Bienestar de la Familia Dominicana PROMESE-CAL Programa de Medicamentos Esenciales-Central de Abastecimiento y Logística SIAL sistema de información para la administración logística SENASA Seguro Nacional de Salud SIDA síndrome de inmuno-deficiencia adquirida SIL 5 formulario ““Informe y solicitud de métodos de planificación familiar””, del programa de PF utilizado a nivel de centros de salud vii SIL 6 formulario ““Informe y solicitud de métodos de planificación familiar””, del programa de PF utilizado a nivel de DPS/DAS SR salud reproductiva TAR terapia anti-retroviral TB tuberculosis TPA tasa de prevalencia anticonceptiva UCAI Unidad Coordinadora de Atención Integral (del programa de prevención de VIH/SIDA) UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional USAID|PROYECTO DELIVER proyecto global de USAID para el mejoramiento de la disponibilidad de insumos de salud; es manejado por John Snow, Inc. VIH virus de inmuno-deficiencia humana viii Agradecimientos El equipo del proyecto agradece a todas las personas que dedicaron su tiempo y aportaron valiosa información para esta evaluación, en especial al personal de DIGEMIA Dr. José Delancer, Director; Dr. José Mordán, Coordinador Nacional del Programa de Planificación Familiar; Lic. Juan Miguel Houellemont, Oficial de Logística; Dr. Donatilo Santos, Coordinador Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y a los funcionarios de CONAPOFA Lic. Ramón Orlando Jiménez Pérez, Director de Investigaciones; Dr. Eleodoro Pérez Sierra, Coordinador de Salud Sexual y Reproductiva; Lic. Alberto de la Hoz, Técnico de IEC. Igualmente, se agradece al equipo de trabajo de campo, integrado por funcionarios del Ministerio de Salud Pública del Distrito Nacional Lic. Gladys Ramos (Area II), Lic. Miriam Serrano (Area I) y Lic. Dionisio Rodríguez (Area I). Asimismo, expresamos nuestro agradecimiento a la Misión de USAID en República Dominicana, en particular a la Lic. Kelva Pérez, Oficial de Proyecto de la Oficina de Salud, por su apoyo para llevar a cabo este estudio. Finalmente un agradecimiento especial para el equipo de USAID | PROYECTO DELIVER en República Dominicana, integrado por la Dra. Sonia Anderson, Dra. Yudelka Lerebours, Lic. Loyda Pérez y Lic. Ana María Ramírez por todo su apoyo técnico y logístico para realizar el presente estudio. ix x Resumen La logística es uno de los componentes fundamentales para la disponibilidad asegurada no solo de anticonceptivos sino de cualquier medicamento o insumo de salud en general. Es bajo ese enfoque que esta evaluación es una contribución al proceso de fortalecimiento del sistema logístico de los programas bajo estudio. Esta evaluación es la tercera realizada en el país para los anticonceptivos, pero la primera que incluye indicadores logísticos básicos para otros programas nacionales del MSP, tales como el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, el Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA y el Programa Nacional de Atención Materno Infantil. La evaluación se centró en los siguientes componentes del sistema logístico: x Oferta y Uso x Distribución y Transporte x Capacitación en Logística x Supervisión en Logística x Sistema de Control de Inventarios y Uso de Tarjetas Kárdex x Situación de Abastecimiento x Sistema de Información: Uso de Formularios, Recolección de Datos Logísticos y Envío de Informes al Nivel Superior x Almacenamiento Se tomaron la totalidad de los métodos anticonceptivos ofertados por el MSP y una muestra de los medicamentos trazadores por cada uno de los programas objeto de este estudio, con el fin de identificar las fortalezas y debilidades de cada uno de ellos y establecer una línea de base para la formulación de actividades y estrategias para el mejoramiento de los sistemas logísticos de los mismos. Los hallazgos principales se resumen a continuación. Programa de Planificación Familiar En capacitación logística, se ha avanzado muchísimo a todos los niveles desde el año 2005, resultando en que el sistema de información y la confiabilidad de los datos de consumo hayan mejorado sustancialmente, especialmente a partir de la estandarización e implementación de los nuevos formularios SIL 5 y SIL 6. El uso del kárdex ha incrementado significativamente en relación al 2008; sin embargo, su uso todavía sigue inferior al 50%. En muchos centros de salud se está sustituyendo el uso del kárdex con el formulario SIL 5, ya que básicamente contiene los mismos datos. 1 En abastecimiento, se encontraron algunos desbalances de inventarios, ocasionados especialmente por el desabastecimiento que se presentó a nivel central durante el tercer trimestre de 2009. Esto hizo que algunos indicadores tales como el porcentaje de desabastecimiento en los últimos seis meses fueran más altos para algunos productos que durante el 2008. Sin embargo, el indicador de duración del desabastecimiento fue menor este año que para el período 2005 –– 2008, lo cual indica que a pesar de que hubo más desabastecimientos, estos fueron más cortos y se solucionaron más rápido. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis El Programa nacional de control de la tuberculosis cuenta con diversos formularios para la administración logística de medicamentos, como el TB-02, el TB-03 y el TB-04. Sin embargo, se debe trabajar para promover más su uso especialmente a nivel de los centros de salud. El funcionamiento de este programa difiere un poco de los otros tres programas, ya que debido a la escasa incidencia de casos de tuberculosis, muchos establecimientos no tienen el stock de medicamentos permanentemente, sino que solo solicitan medicamentos a su nivel superior cuando se presenta un caso positivo. Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA Este programa prácticamente no cuenta con formularios estandarizados y establecidos para la administración logística de medicamentos. El único formulario que fue objeto de análisis es el ““reporte de existencias de medicamentos y esquemas terapéuticos””, que tiene solamente un dato logístico: las existencias en almacén. Este formulario registra las cantidades de pacientes reportados, pero no se registran las entregas de medicamentos por unidades. El uso de kárdex o tarjeta de control de existencias para este programa fue el más bajo de todos, por lo que no se pudieron establecer todos los indicadores para este programa. Programa Nacional de Atención Materno Infantil Este programa al igual que el de VIH/SIDA no cuenta con formularios para la administración logística de medicamentos. Sin embargo se encontró que en varios establecimientos se utiliza una tarjeta de control de existencias, que si bien no tiene todos los datos logísticos de un kárdex como lo son cantidades de ajustes y entradas y salidas de insumos por fecha, si incluye datos como el de existencias con el cual fue posible establecer algunos indicadores. Los medicamentos de este programa son manejados generalmente por la farmacia de los centros de salud que atienden partos. Este programa presentó el porcentaje de desabastecimiento de medicamentos más bajo de entre los cuatro programas analizados, lo cual es un aspecto muy positivo, más aún teniendo en cuenta que como se mencionó anteriormente no maneja un sistema logístico como tal. 2 Antecedentes En el año 2005, USAID | PROYECTO DELIVER llevó a cabo en República Dominicana la primera evaluación de indicadores logísticos para el programa de planificación familiar, utilizando el instrumento LIAT, para responder a la necesidad de conocer la situación del sistema logístico de anticonceptivos y construir indicadores cuantitativos que sirvieran de línea de base para medir el impacto de las intervenciones a implementar en los años subsiguientes. En la primera evaluación, se establecieron los siguientes indicadores cuantitativos en logística: x % de responsables de logística que han recibido capacitación para el cálculo de sus pedidos. x % de establecimientos que recibió supervisión capacitante en logística en el último año. x % de centros de salud que cuentan con un sistema de formularios de registro para el manejo de anticonceptivos. x % de establecimientos donde coincide el consumo en SIL 5 o formulario equivalente con el kárdex. x % de establecimientos donde coincide el saldo en SIL 5 u otro formulario con el kárdex. x % de establecimientos donde el kárdex coincide con el inventario físico. x % de establecimientos que presentan desabastecimiento de uno ó más métodos anticonceptivos en los últimos 6 meses. x % de establecimientos desabastecidos de uno ó más productos en el momento de la visita. x % de almacenes que cumplen con las principales condiciones de almacenamiento. A partir de los resultados obtenidos en la primera evaluación, se propusieron estrategias de fortalecimiento a las áreas que mostraban un bajo desempeño. Entre las principales intervenciones se pueden mencionar: x Rediseño del sistema de información x Formación de capacitadores en logística y en tecnología anticonceptiva x Cursos de logística a los CS para implementar el sistema de información, fortalecer las habilidades del personal en el llenado de formularios y mejorar las condiciones de almacenamiento en los diferentes niveles x Fortalecimiento del comité DAIA y sus funciones de abogacía y vigilancia de los procesos para implementar un sistema logístico sostenible y asegurar fondos para la adquisición de anticonceptivos Por tal motivo se hacía necesario medir el impacto de estas intervenciones en el desempeño del sistema logístico y es así como se realiza la segunda evaluación cuantitativa de indicadores logísticos en 2008. En esa segunda oportunidad se observó una evolución promisoria de varios indicadores seleccionados y se siguieron planteando nuevos retos para mejorar el acceso: 3 x Continuar con capacitaciones en logística y tecnología anticonceptiva a nivel de las DPS/DAS y CS x Capacitar en tecnología anticonceptiva y logística a actores clave identificados para que sirvieran como agentes de diseminación de destrezas y mejorar la oferta y acceso a los métodos anticonceptivos x Fortalecer las habilidades para estimación de necesidades al personal del nivel central x Acompañamiento para la elaboración del plan de adquisición de anticonceptivos, utilizando el software PipeLine x Realizar el monitoreo mensual de los niveles de abastecimiento a nivel nacional x Mejorar el porcentaje de establecimientos que envían oportunamente sus reportes a niveles superiores En el LIAT 2008 se identificó que a pesar de los progresos respecto a 2005, había debilidades siendo las principales: x El bajo nivel de reportes de los formularios de sistema logístico x La falta de consolidación de la información a nivel central para tomar decisiones gerenciales oportunas y apropiadas x La multiplicidad de formularios del SIAL en los distintos niveles pues existían distintas versiones de un mismo formulario y existían múltiples formularios para cada nivel. Para abordar los anteriores retos, se implementaron las siguientes acciones: x La homogenización e implementación en Febrero de 2009 del sistema de información en todos los niveles, desarrollando los formularios SIL 5 y SIL 6 para los CS y DPS/DAS respectivamente. x Desarrollo de las planillas de consolidación de estos formularios a nivel de DPS/DAS y para el nivel central, constituyéndose en una herramienta fundamental para mejorar el nivel de reportes y reducir errores de registro ó transcripción x Implementación de un sistema de control de inventarios utilizando máximos y mínimos, que permitieran establecer un sistema de solicitud de anticonceptivos acordes con las necesidades de cada establecimiento, utilizando como base los datos de consumo y las existencias. x Acompañamiento al MSP en el fortalecimiento y capacitación del recurso humano en todos los niveles, por medio de talleres en logística y tecnología anticonceptiva a nivel nacional. x Establecimiento de una calendarización para el envío de los reportes, tanto de los CS y hospitales a las DPS/DAS y de estas últimas hacia el nivel central, con el fin de mejorar los porcentajes de envío oportuno de reportes. x Capacitación al nivel central (DIGEMIA) en el uso del software PipeLine como una herramienta para el monitoreo de las existencias a nivel nacional y la planeación de adquisiciones. La meta era contar con un sistema logístico que permitiera disponer sistemáticamente de información logística a nivel central y medir el desempeño de los distintos indicadores, lo cual además de mejorar la disponibilidad de productos, disminuiría la necesidad de realizar diagnósticos anuales que pueden ser costosos y necesitan de recursos técnicos y humanos capacitados. 4 Objetivos La presente evaluación fue diseñada para cumplir los siguientes objetivos: x Obtener datos cuantitativos de indicadores de desempeño logístico para el programa de Planificación Familiar del MSP y medir así el impacto de las intervenciones de fortalecimiento a través de la asistencia técnica de USAID | PROYECTO DELIVER. x Comparar los resultados con las evaluaciones realizadas en los años 2005 y 2008, resaltar las áreas que muestran evolución y las áreas que aún necesitan fortalecerse, con la finalidad de delinear acciones correctivas que redunden en el mejoramiento continuo del sistema y su trascendencia en la calidad del servicio brindado a los usuarios finales. x Establecer indicadores de línea de base para los programas de Tuberculosis, VIH/SIDA y Materno Infantil, que se podrán usar como punto de partida para iniciar discusiones orientadas al mejoramiento de dichos programas y a un eventual proceso de integración de los sistemas de suministros en el MSP. 5 6 Metodología El levantamiento de datos fue llevado a cabo en República Dominicana durante los meses de Junio –– Julio de 2010. Las actividades específicas incluyeron: x Selección de lugares a visitar. El personal de USAID | PROYECTO DELIVER en coordinación con el personal de CONAPOFA trabajaron juntos para seleccionar las regiones, provincias y centros de salud a visitar y se constituyeron los equipos de trabajo para hacer el levantamiento de la información. x Conformación de equipos y selección de medicamentos. Se formaron cinco equipos de trabajo compuestos por consultores del proyecto, funcionarios de CONAPOFA y del MSP para visitar nueve regiones. La muestra aleatoria incluyó servicios en los tres niveles de atención. Con asesoría de DIGEMIA, se seleccionaron los medicamentos trazadores para los programas de Planificación Familiar, VIH/SIDA, Tuberculosis y Materno-Infantil que se incluyeron en este estudio. La Tabla 1 muestra la lista de medicamentos e insumos incluidos en esta evaluación, los cuales fueron seleccionados en coordinación con las autoridades del MSP, teniendo en cuenta que fueran medicamentos clave para cada uno de los programa bajo estudio: Tabla 1. Medicamentos e Insumos incluídos en la Evaluación Programa Medicamento/ Insumo Planificación familiar Condones Planificación familiar DIU Planificación familiar Inyectable trimestral Depo- Provera® Planificación familiar Píldora Planificación familiar Mini píldora Planificación familiar Implante sub-dérmico Tuberculosis Isoniacida VIH/SIDA Duovir N VIH/SIDA Duovir VIH/SIDA Nevirapina Materno infantil Oxitocina x Universo y muestra aleatoria. Con el fin de conocer el funcionamiento del sistema logístico de los programas seleccionados, durante este estudio se visitaron 120 establecimientos que fueron seleccionados al azar utilizando la metodología que se describe en el Anexo A. Durante las 7 visitas, los establecimientos que se encontraron cerrados ó donde el personal no se encontraba disponible, se sustituyeron por otro establecimiento que cumpliera con las características del que se estaba reemplazando. Los establecimientos visitados incluyeron Direcciones de Área de Salud (DAS) en Santo Domingo, Direcciones Provinciales de Salud (DPS), hospitales regionales, provinciales, hospitales municipales y centros de salud de primer nivel de atención (clínicas urbanas y clínicas rurales). La muestra de servicios fue una muestra aleatoria y estadísticamente representativa. Los establecimientos de salud se seleccionaron al azar, garantizando que los datos recolectados del MSP para el programa de PF fuesen comparables con el estudio de logística realizado en los años 2005 y 2008. La selección de la muestra de establecimientos para los programas de VIH/SIDA, Tuberculosis y Materno-Infantil se hizo de igual manera: aleatoria y estadísticamente representativa. La Tabla 2 muestra el universo y la muestra de establecimientos de salud del MSP visitados por programa y en el Anexo B un detalle de los 120 establecimientos visitados: Tabla 2. Universo y Muestra de Establecimientos de Salud Visitados, por Programa Programa Universo Muestra % muestra/ universo PF 1,200 120 10.0% TB 1,200 120 10.0% VIH/ SIDA 205 41 20.0% MI 122 40 32.8% Los servicios de planificación familiar y de prevención de la tuberculosis se prestan en 1.200 centros de salud; los servicios del Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA se prestan en 72 Unidades Coordinadoras de Atención Integral (UCAI) y los centros de salud con el programa de Prevención de Transmisión Vertical son 133 (universo: 205 centros de salud); por lo tanto, la muestra seleccionada incluye aquellos CS que suministran los ARVs, así como aquellos que cuentan con el programa de prevención de la transmisión vertical. Por su parte, en el programa de materno infantil hay 122 establecimientos de salud que atienden partos. x Recolección de datos con instrumentos estandarizados. La metodología de recolección de datos incluyó un instrumento cuantitativo con preguntas acerca del manejo y conocimiento del sistema logístico, así como la disponibilidad de anticonceptivos y medicamentos trazadores de los programas de tuberculosis, VIH- SIDA y materno infantil con el fin de conocer similitudes y diferencias en el sistema logístico de los Programas. x Análisis de datos y redacción de informe. Después de la recolección de datos, el equipo de USAID | PROYECTO DELIVER procedió a analizar los datos digitados en SPSS (en forma conjunta con CONAPOFA), a elaborar tablas, generar gráficas y analizar la información, agrupándola por indicadores, mencionados al inicio de este documento, para finalmente preparar una presentación que resume los hallazgos y recomendaciones, así como la preparación del informe final que contiene mayores detalles de la evaluación. 8 Resultados de la Evaluación Oferta y Uso Para seleccionar los establecimientos que se consideraron como ofertantes de anticonceptivos y medicamentos trazadores de los programas, se le preguntó al personal de salud entrevistado si ofrecían estos medicamentos e insumos en sus establecimientos. Con base en esta pregunta filtro, el análisis de datos solamente se hace tomando en cuenta los establecimientos que ofertan estos productos. En otras palabras, estos establecimientos deben contar en todo momento con la oferta y disponibilidad de estos insumos. En cuanto a los medicamentos trazadores, para los años 2005 y 2008 los datos aparecen en cero puesto que no había información disponible para esos años y no fue posible hacer la comparación. Por lo tanto, se sugiere que el año 2010 se tome como línea de base para futuras evaluaciones. A nivel de las clínicas urbanas y rurales, generalmente es la misma persona quien lleva los programas de PF y el de TB. En el caso de los programas de VIH/SIDA y MI generalmente se remiten a establecimientos de mayor nivel. El hecho de que sea la misma persona quien lleva varios programas en ocasiones es una limitante para el acceso a los medicamentos por parte de los usuarios, ya que si esta persona se ausenta del establecimiento no hay otro encargado/a que tome sus funciones. Programa de Planificación Familiar En la Gráfica 1 se observa que la cantidad de establecimientos que ofrecen anticonceptivos aumentó, con excepción del DIU. Se observa que el 100% de los establecimientos ofrecen condones, Depo-Provera®, píldoras y mini píldora. La oferta del DIU disminuyó de 60% en 2005 a 51,7% en 2010. Las principales causas son la falta de personal capacitado en los CS para hacer la inserción, así como la falta de instrumental para realizarla. Solamente 3.5% de los establecimientos ofertan actualmente los implantes, en comparación con el 30% en 2005. Los valores encontrados para la oferta de implantes no se tomaron en cuenta por no ser estadísticamente representativos. Durante el período de levantamiento de datos se estaba haciendo mucho énfasis en el programa de dengue, por lo que muchas veces no se conseguía al encargado/a en el establecimiento pues estaba en jornada de vacunación. Esto puede igualmente afectar el acceso a métodos por parte de los usuarios en un momento dado. 9 Gráfica 1. % Centros de Salud* que Ofertan Anticonceptivos, por Producto 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% C on dó n D IU D ep o P ro ve ra P íld or a M in ip íld or a Im pl an te s S ub de rm ic os 2005 2008 2010 * Estos establecimientos deben contar en todo momento con la oferta y disponibilidad de estos insumos. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Del 100% de los CS que deberían contar y ofertar la isoniacida, sólo lo ofertan el 75% de los CS visitados. En muchos lugares, la incidencia de la tuberculosis es muy baja y los establecimientos no cuentan con el medicamento en stock, a menos que se presente algún caso específico, momento en el cual mandan a pedir a su nivel superior. Gráfica 2. % de Centros de Salud que Ofertan Isoniacida 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 74,8% Isoniacida 2010 10 Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA Del 100% de los CS que deberían contar y ofertar Duovir N y Duovir, solo el 54% de los CS lo está ofertando y sólo el 78% de los CS en el caso de la Nevirapina. Es importante anotar que no todos los establecimientos cuentan con el personal y los recursos adecuados para tratar a los pacientes seropositivos, razón por la cual en la mayoría de los casos en los CS remiten los pacientes a establecimientos de mayor nivel. Gráfica 3. % de CS que Ofertan Anti-retrovirales Seleccionados 53,7% 53,7% 78,0% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% Duovir N Duovir Nevirapina 2010 Programa Nacional de Atención Materno Infantil A nivel de los CS no se atienden partos, simplemente se hace seguimiento del embarazo hasta aproximadamente el séptimo mes de gestación y posteriormente las pacientes son remitidas a niveles de mayor complejidad (hospitales y/ó clínicas urbanas) para ser atendidas. En esta evaluación la muestra para oferta de oxitocina se centró en los hospitales provinciales, municipales y clínicas urbanas que atienden partos. De dicha muestra, el 97.5% de los establecimientos poseen la oxitocina. Cabe mencionar que la oferta debería llegar al 100% de los establecimientos mencionados. 11 Gráfica 4. % de Hospitales y Clínicas Urbanas que Ofertan Oxitocina 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 97.5% Oxitocina 2010 Distribución y transporte Programa de Planificación Familiar La estructura básica del sistema de distribución de anticonceptivos, se presenta en la Gráfica 5, donde se observan 3 niveles de distribución de insumos anticonceptivos de la Bodega Central del MSP hacia las DAS/DPS hasta que llegan a los CS donde entregan al usuario final. En el programa de PF, la mayoría de las DPS/DAS recogen los insumos en la bodega central en vehículo propio. A su vez, los centros de salud recogen los insumos en las DPS/DAS. Los centros de salud coordinan el recojo de los anticonceptivos para que coincida con la fecha en que deben entregar el informe mensual SIL 5 (los 4-5 primeros días del mes). 12 Gráfica 5. Estructura Básica del Sistema de Distribución- PF Bodega Central MSP Dirección de Área de Salud y Dirección Provincial de Salud Hospitales, Centros de Salud de Primer Nivel de Atención (CS) Usuario final Los CS reportan mensualmente y son reabastecidos con la misma frecuencia. Las DPS/ DAS consolidan los pedidos de los CS y envían una requisición mensual al nivel central. Se aplica un sistema de distribución por requisición, es decir, que el nivel inferior es el que calcula y solicita los anticonceptivos al nivel superior con base en datos de consumo y existencias. x El 81.8% de los establecimientos recibe sus insumos el mismo día en que lleva su pedido al nivel superior. x El 12.4% de los establecimientos los recibe en una semana o menos. x Solamente el 5.8% de los establecimientos se demora más de una semana en recibir los insumos. x El transporte del almacén central a los almacenes provinciales se realiza con vehículos de las provincias, donde los encargados de PF deben compartir el espacio con otros programas. x El transporte de las DPS/ DAS a los CS se realiza a través de transporte público. x El personal en los CS es el responsable de llegar a la región y retirar sus anticonceptivos. El 19% de los entrevistados manifestaron tener problemas de transporte y el problema más frecuente es que no hay fondos para combustible o transporte público. Recientemente el sistema de distribución ha introducido un modelo piloto para que las DPS/DAS retiren sus insumos anticonceptivos y medicamentos directamente del almacén regional, en lugar de recibirlos del almacén central del MSP, con el fin de establecer el sistema de distribución que funcionará a futuro, bajo la Reforma del sector salud. El modelo piloto actualmente corresponde a la Región VI, que engloba las provincias de Azua, San Juan de la Maguana y Elías Piña. Durante esta 13 evaluación, no se pudo determinar el impacto que este modelo pueda tener en la disponibilidad y abastecimiento oportuno de anticonceptivos. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (TB) En el programa de TB, el sistema de distribución y transporte es muy similar al del programa de PF, ya que comparten el mismo almacén a nivel central y tienen los mismos niveles dentro del sistema de distribución. Generalmente el encargado/a del programa pasa a recoger los medicamentos cuando los necesita, dependiendo de los casos positivos detectados en la comunidad. Los centros de salud informan al nivel superior el número de casos registrados y éstos a su vez le entregan a los CS el esquema terapéutico y la cantidad necesaria para administrar el tratamiento a los pacientes. Gráfica 6. Estructura Básica del Sistema de Distribución- TB Bodega Central MSP Dirección de Área de Salud y Dirección Provincial de Salud Hospitales, Centros de Salud de Primer Nivel de Atención (CS) Usuario final En este programa, el 12.5% de los entrevistados manifestó tener problemas de transporte para recoger los medicamentos y al igual que en el programa de PF, generalmente el problema es la falta de fondos para pagar el transporte público o para combustible. Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA En el programa de VIH/SIDA, generalmente el nivel superior lleva los ARVs e insumos a las UCAI, bien sea directamente o a través de una empresa de transporte de medicamentos. Los medicamentos son despachados ““por asignación””, es decir que el nivel superior abastece a las UCAI con base en una programación, que se basa en el dato histórico de personas atendidas y con base a eso se hace una proyección de las cantidades de medicamentos que se necesitarán en el establecimiento, los cuales se entregan en cantidades fijas mes a mes. 14 Gráfica 7. Estructura Básica del Sistema de Distribución- VIH/SIDA Nivel Central MSP Dirección Regional de Salud- DRS Hospitales y Centros de Salud que atienden casos de VIH/ SIDA PROMESE/ CAL Distribución tercerizada Los entrevistados no manifestaron problemas de transporte puesto que los medicamentos son transportados hasta su establecimiento. No obstante, en el 31.5% de los servicios se demoran una semana ó más en recibir los medicamentos desde cuando envían los reportes de existencias y el motivo expresado por los entrevistados es que la empresa que les distribuye se demora en llevarles los productos. Programa Nacional de Atención Materno Infantil (MI) La distribución y transporte es manejada directamente por PROMESE/CAL, quien contrata a una empresa transportadora local. Al igual que en el programa de VIH/ SIDA, los medicamentos son despachados por asignación desde el nivel superior. 15 Gráfica 8. Estructura Básica del Sistema de Distribución- Programa Nacional de Atención Materno Infantil PROMESE/ CAL Hospitales y Centros de Salud que atienden partos En este programa los entrevistados no manifestaron inconvenientes en el transporte de medicamentos puesto que los reciben directamente en el establecimiento. Capacitación en Logística La capacitación en logística es una estrategia fundamental para transferir habilidades y mejorar el funcionamiento del sistema logístico, ya que el personal debidamente capacitado asegura el correcto llenado, el análisis de los datos y el envío oportuno de los formularios, permitiendo tomar decisiones acertadas. Programa de Planificación Familiar En el tema de la capacitación en logística, se ha visto una mejora en relación a lo observado en los años 2005 y 2008. Gráfica 9. PF: % del Personal del MSP Capacitado en Logística de Anticonceptivos 60,0% 64,0% 80,2% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% PF 2005 2008 2010 16 Programas de TB, VIH/SIDA y MI Para los programas de TB, VIH y MI la pregunta de capacitación en logística se refiere a si habían recibido alguna capacitación en el llenado de los formularios de su programa y en condiciones de almacenamiento, ya que a nivel de centros de salud, generalmente la misma persona que coordina PF coordina también los programas de TB y VIH. La gráfica 10 muestra cómo el 42.1% de los encargados del programa de TB manifiestan haber recibido algún tipo de capacitación para el llenado de sus informes y condiciones de almacenamiento, mientras que el porcentaje es muy bajo en los programas de VIH/SIDA y MI. Hay que tener en cuenta que estos dos últimos programas no tienen informes logísticos como tal, por lo que este porcentaje corresponde solo al llenado de los formularios de sus respectivos programas. Grafica 10. TB, VIH/SIDA, MI: % de Personal Capacitado en Logística* 42,1% 12,4% 7,4% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% TB VIH MI * Se refiere a capacitación en condiciones de almacenamiento ó en el llenado de formularios del programa (no necesariamente logísticos). Capacitación en el Llenado de Formularios Durante la evaluación, se indagó con el personal que maneja cada uno de los 4 programas analizados sobre la utilización de formularios para registrar datos logísticos y cuando se formuló la pregunta ““¿cómo aprendió a llenar los informes de logística?””, las personas entrevistadas se refirieron al llenado de formularios que utilizan para reportar información al nivel superior correspondiente, los cuales en algunos casos no incluyen datos logísticos. Cabe mencionar que se consideran datos logísticos el consumo, las existencias y los ajustes que se registran en un sistema de información logística. Programa de Planificación Familiar El 80% de las personas entrevistadas manifestaron haber recibido capacitación formal en el llenado de los formularios que contienen datos logísticos y que corresponden al sistema de información en 17 el programa de PF, mostrando un incremento de 20 puntos porcentuales con respecto al año 2005, mostrando una mejora sustancial que muestra el esfuerzo por mejorar las habilidades y conocimientos del personal encargado del sistema. Esto ha mejorado el llenado y utilización correcta de los formularios. Grafica 11. PF: ¿Cómo Aprendió a Llenar los Informes de Logística? 7% 10% 2% 1% 80% En un curso/ taller Capacitacion en servicio En el trabajo Nunca aprendi Otro Programa Nacional de Control de la Tuberculosis En el caso del programa de TB, la gráfica muestra que el 67% del personal respondió afirmativamente a la pregunta de haber recibido capacitación en el llenado de los instrumentos que este programa utiliza. 18 Grafica 12. TB: ¿Cómo Aprendió a Llenar los Informes de Logística? 67% 7% 20% 4% 2% En un curso/ taller Capacitacion en servicio En el trabajo Nunca aprendi Otro Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA El 56% de los entrevistados ha recibido capacitación en el llenado de los informes del Programa nacional de atención integral en VIH/SIDA. Sin embargo, es importante mencionar que esos instrumentos contienen datos referentes a esquema terapéutico, número de pacientes y otros datos clínicos, que no se relacionan con datos logísticos. Grafica 13. VIH/SIDA: ¿Cómo Aprendió a Llenar los Informes del Programa? 5% 2% 30% 56% En un curso/ taller Capacitacion en servicio En el trabajo Nunca aprendi Otro 7% 19 Programa Nacional de Atención Materno Infantil El 32% de los entrevistados manifiesta haber recibido un curso/taller donde le explicaron el llenado de los informes de su programa. Sin embargo al igual que en el Programa nacional de atención integral en VIH/SIDA, esos instrumentos contienen datos referentes a número de pacientes y otros datos clínicos, que no se relacionan con datos logísticos. Grafica 14. MI: ¿Cómo Aprendió a Llenar los Informes del Programa? 3% 3% 32% 20% 42% En un curso/ taller Capacitacion en servicio En el trabajo Nunca aprendi Otro Determinando las Cantidades a Pedir A continuación se muestra la manera en que se determinan las cantidades de medicamentos e insumos a pedir por parte de los establecimientos para cada programa: x ““Fórmula”” se refiere a que piden según la fórmula estandarizada y que aparece en los formularios de sus respectivos programas. x ““Consumo último mes”” se refiere a que simplemente miran cuanto consumieron el último mes y piden esa cantidad x 2 (sin restar existencias) Dentro de ““otros”” hay distintas respuestas como por ejemplo que piden de acuerdo a servicios prestados, o por número de pacientes atendidos, o de acuerdo a disponibilidad del nivel superior. Si las respuestas están más enfocadas hacia ““fórmula”” y ““consumo último mes””, se considera que el programa está determinando adecuadamente las cantidades a pedir, porque sigue una metodología estandarizada, con base en datos de consumo real. Programa de Planificación Familiar La Gráfica 15 muestra como un porcentaje importante (74%) de los establecimientos piden según la fórmula (en el SIL 5: inventario inicial + recibido del nivel superior –– consumo +/- ajustes). Este indicador muestra una importante evolución pues en el año 2005 solo el 14% de los establecimientos lo hacía. 20 Gráfica 15: PF: ¿Cómo Determina Cantidad a Pedir? 36% 4% 2% 38% 3% 1% 12% 33% 21% 14% 36% 74% 0% 24% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Cuando se Pide misma Consumo último Formula Otro 2005 2008 2010 desabastece cantidad mes Igualmente se muestra como el 21% de los establecimientos piden según el consumo del último mes, pero este resultado está estrechamente relacionado con la simplificación de los formularios del sistema de administración logística, en el cual a los centros de salud se les pide que multipliquen su consumo del último mes por dos para determinar su cantidad máxima y en el nivel superior completan los datos con la ayuda de la planilla consolidadora para determinar las cantidades a entregar. Por lo tanto, el 95% de los entrevistados manifestó pedir utilizando datos logísticos y de acuerdo con norma establecida por el programa de PF. El porcentaje de ““otros”” disminuyó significativamente entre el 2008 y 2010. La Gráfica 16 muestra cómo se determinan las cantidades a pedir para los programas de tuberculosis, VIH/ SIDA y materno infantil. Gráfica 16. TB, VIH/SIDA, MI: ¿Cómo Determina Cantidad a Pedir? 8.3 9 .9 41.3 35 .5 5 .0 1.7 19 .0 73.5 5.8 1.6 25.7 66.9 5.8 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 % TB VIH/ SIDA MI Otro Por asignación del nivel superior En base a servicios prestados En base a morbilidad y poblacion Formula Programa Nacional de Control de la Tuberculosis En este programa, a pesar de que existen formularios logísticos para la administración logística de medicamentos como el TB-03 y TB-04 (ver Anexo D), éstos son utilizados en un porcentaje muy 21 pequeño para hacer los pedidos (correspondiente al 8.3% que respondieron ““fórmula””). Generalmente los pedidos se hacen de acuerdo a los servicios prestados, utilizando el ““Esquema de tratamiento de TB con combinaciones a dosis fijas””, que es una tarjeta en donde se calcula el esquema de tratamiento para el paciente de acuerdo a distintas variables como su edad y peso, pero se registra por número de pacientes y no por cantidades entregadas. Cuando en un establecimiento se presenta un paciente con baciloscopía positiva, se solicitan los medicamentos al nivel superior de acuerdo al esquema. Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA Las cantidades, en la mayoría de los casos, son asignadas por el nivel superior, generalmente de acuerdo al número de pacientes que tengan en cada esquema terapéutico. Programa Nacional de Atención Materno Infantil Este programa al igual que el de VIH, no tiene un sistema en el cual se haga un pedido desde el establecimiento, sino que las cantidades de medicamentos que les llegan se las asignan en base a cantidades fijas, es decir, les asignan cantidades para que siempre tengan la misma cantidad de insumos al principio del mes. Es un sistema de asignación distinto al sistema de requisición como es el de PF, pero la asignación no se hace en base a datos logísticos. Supervisión en Logística La supervisión en logística es un componente de gran importancia puesto que permite apoyar al personal que desarrolla las distintas actividades dentro del sistema logístico, de tal manera que se realicen en forma adecuada y oportuna. La supervisión permite mantener los estándares de calidad dentro del sistema logístico, detectando debilidades y permitiendo acciones correctivas oportunas. Programa de Planificación Familiar A pesar de que en el programa de PF hay una mejora en los indicadores de supervisión, esta se da en un entorno complejo debido a la implementación del nuevo modelo de salud en el cual las regiones van a ir tomando el manejo de los programas y la distribución de medicamentos mientras las DPS/DAS van a tener una función de control. En la actualidad se ha percibido cierta división entre el personal de las DRS y el de las DPS ya que por ejemplo si bien los CS dependen administrativamente de las DRS, son las DPS las que por el momento están llevando el programa de PF pero su margen de acción para hacer una supervisión efectiva es limitada. 22 Gráfica 17. % de Establecimientos que han Recibido Visitas de Supervisión en Logística. 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% En el ultimo mes En los ultimos 3 En los ultimos 6 Hace mas de 6 Nunca meses meses meses 2008 2010 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis En el caso del programa de TB, el 67.6% de los entrevistados en los centros de salud manifestó que se ha reunido con el encargado del programa en el nivel superior (DPS/DAS), para revisar sus informes. Esto es debido a que en este programa, la normativa es que los encargados de los centros de salud se deben reunir con el encargado del nivel superior trimestralmente para revisar conjuntamente el llenado de sus informes. No obstante a nivel de los centros de salud fueron muy pocos los formularios o registros de visitas de supervisión encontrados, por lo que no se graficó este indicador. Programas de Atención en VIH/SIDA y MI Si bien en estos programas los entrevistados manifestaron que recibían visitas de supervisión, dicha supervisión no incluía el componente logístico puesto que la evaluación mostró que no tienen formularios con esta clase de datos. Sistema de Control de Inventarios y Uso de Tarjetas Kárdex El sistema de control de inventarios permite establecer un mecanismo que facilite la provisión suficiente y oportuna de los medicamentos e insumos que requieren los usuarios, para que puedan disponer de ellos en el momento indicado y en la cantidad suficiente, evitando desabastecimientos que impidan que un usuario/a no tenga el medicamento que necesita, pero también evitando tener demasiados insumos que lleven a posibles vencimientos de productos. La administración eficaz del inventario ayuda a determinar la cantidad de medicamentos e insumos que deberá mantenerse en un establecimiento, incluyendo fechas establecidas para hacer los pedidos y determinar las cantidades a solicitar. 23 Para construir los indicadores logísticos de esta evaluación, la información recolectada debía tener un peso estadístico significativo para que sea representativo y sustentado técnicamente. Esto no fue posible de hacer para todos los indicadores logísticos en los programas de TB, VIH-SIDA y MI debido a que en estos programas no hay un sistema de niveles máximos y mínimos claramente establecido y a que los formularios que manejan no permiten recolectar fácilmente la información logística necesaria para elaborar ciertos indicadores, por lo tanto en esta sección solo se hacen gráficas para los casos en que ha sido técnicamente posible. Programa de Planificación Familiar El control de inventarios para anticonceptivos es con base a niveles máximos y mínimos, es decir definen las cantidades y para cuanto tiempo (en meses) debe tener inventario cada establecimiento, con base en la frecuencia del abastecimiento y el tiempo que demora un insumo en llegar al establecimiento, desde el momento que lo solicita. De esa manera, se determinan, en número de meses, los niveles máximos y mínimos, los cuales son fundamentales para calcular la cantidad máxima que debe tener como inventario un establecimiento, así como la cantidad a solicitar para poder llevar los inventarios a esa cantidad máxima. La información de consumo y existencias disponible permite calcular el consumo promedio mensual y los meses de existencia disponible, para de esa manera solicitar solamente lo que el establecimiento necesita para un período establecido. El sistema de información para la administración logística está fuertemente vinculado con el control de inventarios, ya que los formularios permiten recolectar datos sobre consumo y existencias, calcular pedidos y manejar niveles máximo y mínimo, para que los establecimientos mantengan existencias que oscilen entre su nivel máximo y su nivel mínimo. A nivel de los servicios de salud, se encontró que los niveles máximos y mínimos para administrar el inventario se implementan de acuerdo con lo establecido en el manual de logística1 e incorporando las modificaciones más recientes. En la actualidad, los establecimientos envían el formulario SIL 5 y este formulario se ha simplificado de tal forma que los CS ya no tienen que calcular las cantidades máximas ni las cantidades a solicitar pues esto se hace directamente en la DPS, aunque los encargados de los programas a nivel de CS son capacitados para que entiendan cómo se calculan dichas cantidades. Esto ha hecho que el flujo y la calidad de la información hayan mejorado sustancialmente en los últimos años. Tabla 3. Niveles Máximos y Mínimos Establecidos para el Programa de Planificación Familiar, Según el Nivel del MSP Expresado en Meses Nivel Máximo * Mínimo * Bodega Central MSP 12 6 DAS, DPS 2 1 Clínicas Rurales, Clínicas Urbanas y Hospitales 2 1 * Para el almacén central, Máximo y Mínimo, significa que el establecimiento almacena cantidades que duren para un máximo de doce meses y no debe bajar existencias equivalentes a 6 meses de consumo. El concepto aplica para las DAS/DPS y centros de salud, tomando en cuenta sus niveles (en meses). 1 Basurto Corvera, Carmen, Juan Agudelo. 2008. República Dominicana: Manual de Procedimientos Logísticos. Santo Domingo, República Dominicana: USAID | PROYECTO DELIVER, Orden de Trabajo 1. 24 Los niveles máximos y mínimos han sido ajustados respecto al año 2008, pues entonces dichos niveles eran de 6 y 3 meses para las DPS/ DAS y de 3 y 1 meses para las clínicas y hospitales. En los últimos 2 años se han hecho ajustes a dichos niveles disminuyéndolos, por una parte porque el sistema logístico ha venido funcionando mejor y se han podido reducir dichos niveles sin peligro de caer en desabastecimientos; por otra parte, para disminuir los niveles de inventarios sobre todo el las DPS/DAS ya que muchas cuentan con insuficiente espacio de almacenamiento; y por otra parte para mejorar el flujo de información desde los niveles inferiores hacia el nivel central. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Este programa no tiene un sistema de control de inventarios con base en niveles máximos y mínimos en donde se defina para cuanto tiempo (en meses) se deben tener existencias en cada establecimiento. Si bien existen formularios a nivel de los CS y de las DPS/DAS en donde se registran datos de existencias y consumo (TB-03 y TB-04), las cantidades a solicitar no están relacionadas con los datos de consumo sino con el número de casos esperado en cada centro de salud por lo que el control de los niveles de inventario se dificulta. Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA El control de inventarios del Programa nacional de atención integral en VIH/SIDA no está sistematizado. Es decir, no está estandarizado el período en el que se va a abastecer a los servicios ni las cantidades que se les debe entregar. No está establecido el factor determinante que originará una distribución, no es el establecimiento el que hace un pedido y al no tener un abastecimiento regular, probablemente se vean en la necesidad de asignar cantidades arbitrariamente a sus establecimientos, en el momento que reciben una dotación del nivel central. Programa Nacional de Atención Materno Infantil Al igual que en el programa de VIH/SIDA, el control de inventarios en este programa no está planificado ni estandarizado, no es el establecimiento el que hace un pedido y es el nivel superior el que asigna las cantidades a entregar a sus centros de salud, por lo que el control de los niveles de inventarios se hace difícil. Uso de Tarjetas Kárdex Programa de Planificación Familiar La Gráfica 18 muestra el uso del Kárdex o Tarjeta de Control de Existencias (incluyendo DPS/DAS y los centros de salud). La bodega central del MSP lleva kárdex electrónico y manual. Es importante mencionar que los centros de salud (clínicas rurales, clínicas urbanas, hospitales municipales, provinciales y hospitales regionales) utilizan el SIL 4 para registrar diariamente los datos de consumo de métodos anticonceptivos. Por otro lado, el SIL 5 se utiliza, a este nivel, como el reemplazo del kárdex, ya que proporciona los datos de existencia al inicio del mes, consumo (que se consolida al final del mes con base en el SIL 4), los ajustes y las existencias al final del mes, las cuales se corroboran por medio del inventario físico. Por esta razón, durante la presente evaluación se encontró que la mayoría de estos establecimientos han sustituído el kárdex con el SIL 5, logrando el mismo resultado. 25 Gráfica 18. PF: % de Centros de Salud y DPS/ DAS que Usan Kárdex 9,4% 11,6% 35,3% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% PF 2005 2008 2010 No obstante lo anterior, se aprecia que ha habido un importante incremento en el uso del kárdex a nivel de los establecimientos de salud, pues se ha pasado de un uso del 9.4% en 2005 a 35.3% en 2010. Durante las capacitaciones para el programa de PF a partir de 2005 quedó normado que todos los establecimientos (tanto bodegas como establecimientos de salud) debían usar Kárdex como un instrumento de control interno. Para el año 2008 solamente el 11.6% de los establecimientos visitados lo usaba. De este 11.6% que usaban Kárdex se observó que en algunos casos anotaban el número de usuarias atendidas en vez de la cantidad de insumos entregados. Para el año 2010 la calidad de los datos también ha mejorado pues ahora se registran cantidades de productos y no números de usuarias. No obstante, y teniendo en cuenta que es una normativa que el kárdex debe ser utilizado en todos los establecimientos, todavía hay un gran camino por recorrer en cuanto al uso de este instrumento. Programas de TB, VIH/SIDA y MI En el programa de TB el uso de tarjetas de control de existencias es del 13.5% de los establecimientos que llevan el programa. A este bajo porcentaje de uso se debe agregar que en los centros de salud se utiliza esta tarjeta registrando número de pacientes atendidos y no cantidad de productos entregados. En cuanto al programa de VIH/SIDA se puede ver que el uso de este instrumento es muy bajo (4.5%). Esto dificulta el control de inventarios y la rendición de cuentas sobre las cantidades de medicamentos que se recetan y se entregan a los pacientes. En el 30.8% de los establecimientos que manejan el programa de MI, se encontraron tarjetas kárdex. Aunque éstas no contienen todos los datos logísticos que se recomienda incluir en un kárdex (como por ejemplo ajustes o fechas de entrada y salida de insumos), se encontró que si incluyen datos como existencias disponibles y cantidades despachadas. 26 Gráfica 19. TB, VIH/SIDA, MI: % de Centros de Salud que Usan Kárdex 13,5% 4,5% 30,8% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% TB VIH MI Situación de Abastecimiento En todos los establecimientos se revisaron las tarjetas kárdex y otros formularios que incluyeran datos sobre existencias y movimiento de insumos, para determinar el abastecimiento del establecimiento durante los últimos 6 meses. Es así como este indicador muestra el porcentaje de establecimientos que presentaron al menos un episodio de desabastecimiento (existencias iguales a cero) durante los últimos seis meses antes de la visita de la evaluación. Como se mencionó anteriormente, este indicador se construye con los datos que se recogen principalmente del kárdex o de los formularios con datos logísticos cuando éstos lo permiten. Condición de Existencias en Almacén Central- Programa de PF y Cómo Este influye en el Abastecimiento a Nivel Nacional La Gráfica 20 muestra las condiciones de existencias en el almacén central entendidas como la relación entre las existencias medidas en meses (tomando como numerador el inventario disponible y como denominador el consumo promedio mensual) versus los niveles máximos y mínimos para este nivel que son de 12 y 6 meses respectivamente. Se observan grandes desbalances a nivel central, pues se pasa de un desabastecimiento durante los meses de agosto y septiembre de 2009 a más de 72 meses de existencias para el mes de diciembre. Esto se debió a que DIGEMIA compró anticonceptivos que ingresaron en esos meses, pero a su vez, también ingresaron las donaciones de emergencia del UNFPA equivalentes casi a las mismas cantidades compradas por DIGEMIA, duplicando los ingresos de todos los métodos, con excepción de la Depo-Provera®. 27 Gráfica 20. PF: Condiciones de Existencias en Almacén Central, Agosto 2009 – Mayo 2010, por Método Anticonceptivo 0 12 24 36 48 60 72 84 96 ago- 09 sep- 09 oct- 09 nov- 09 dic-09 ene- 10 feb-10 mar- 10 abr- 10 may- 10 M es es Condones Implantes Inyectables Pildoras MiniPildoras Max Min Ante el hallazgo de las condiciones de existencias en el almacén central, se procedió a elaborar la Gráfica 21 donde se muestra la correlación entre los ingresos en el almacén central, y los desabastecimientos y el consumo de condones: cuando el almacén central se queda sin existencias (Ago-Sep 2009) el desabastecimiento en CS es alto, aunque el reflejo en el consumo se empieza a ver un mes después en la medida en que los CS van agotando existencias. Para los meses de Diciembre 2009 a Febrero 2010 el consumo se duplica (pasa de cerca de 40.000 a 100.000), los inventarios en almacén central caen y el desabastecimiento en CS sube levemente, es decir, a medida que el almacén abastece a sus CS, el desabastecimiento en éstos disminuye y el consumo aumenta. 28 Gráfica 21. PF: Correlación Entre Existencias en Almacén Central, Desabastecimiento y Consumo en CS Condones 0 50.000 100.000 150.000 200.000 250.000 Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Jan-10 Feb-10 Mar-10 en tra da s al m ac en c en tra l ( de ce na s) Existencias alm. Central Consumo Desabastecimiento 10% 20% de sa ba st ec im ie nt o en C S Situación de Abastecimiento en los Últimos Seis Meses Anteriores a la Visita Programa de Planificación Familiar La Gráfica 22 compara el desabastecimiento (cero existencias) en los seis meses anteriores a la visita en todos los establecimientos para las evaluaciones de los años 2005, 2008 y 2010. Paradójicamente, para el año 2010, el desabastecimiento de anticonceptivos aumentó en relación al 2008, aunque es menor que en el 2005. Sin embargo, esta situación tiene una justificación muy clara. Durante el año 2009, se presentaron retrasos en la compra de anticonceptivos, debido a que el programa de PF se traspasó de CONAPOFA a DIGEMIA, presentándose problemas de coordinación durante el empalme, lo que se manifestó en retrasos en el proceso de compras por parte del MSP. Lo anterior, sumado al proceso de adecuación del nuevo almacén central de DIGEMIA ocasionó que en el tercer trimestre del año 2009 hubiera un desabastecimiento a nivel central que afectó todo el sistema y esto se reflejó en el período analizado en esta evaluación (Noviembre 2009 –– Mayo 2010). 29 Gráfica 22. PF: % de Establecimientos que Presentaron al Menos un Episodio de Desabastecimiento, Durante los 6 Meses Anteriores a la Visita de Evaluación 61,5% 27,8% 39,1% 74,0% 15,1% 38,1% 58,0% 26,7% 26,1% 45,2% 12,8% 25,4% 50,0% 29,0% 61,3% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% *Implantes no incluidos por escasa significancia estadística Condón DIU Depo Provera Píldora Minipíldora 2005 2008 2010 La Gráfica 23 muestra el desabastecimiento de anticonceptivos en los 6 meses anteriores a la visita, por tipo de establecimiento. El principal problema de desabastecimiento se presentó en las clínicas urbanas a excepción de las minipíldoras, que se presentó en los hospitales provinciales. En el caso de los dispositivos intra- uterinos (DIU), no se identifica ningún factor para que los establecimientos estén presentando desabastecimientos, ya que el nivel central cuenta con suficientes cantidades de este producto. No obstante sí se identificaron barreras de parte de los proveedores de servicios, los cuales en muchos casos no están ofertando los DIUs en ocasiones por falta de instrumental adecuado para realizar su inserción, en otros casos por deficiencias en la capacitación del personal para la inserción de los mismos, lo cual hace que en muchos establecimientos en los que teóricamente deberían ofertar el DIU, no se esté solicitando el producto al nivel superior y consecuentemente se presentan los desabastecimientos. Para el resto de insumos, es labor del MSP hacer seguimiento a estos casos para determinar las causas de los desabastecimientos. Sin embargo, algunas de las razones ya han sido mencionadas anteriormente. 30 Gráfica 23. PF: % de Establecimientos Desabastecidos, Últimos 6 Meses Antes de la Visita, por Tipo de Establecimiento 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Condon DIU Inyectable Pildora MiniPildora Almacen provincial /DAS Hospital provincial Hospital municipal/Subcentro CS de primer nivel de atencion La Gráfica 24 muestra la situación de desabastecimiento en los últimos seis meses antes de la visita para los programas de TB, VIHSIDA y MI. Gráfica 24. TB, VIH/SIDA, MI: CS Desabastecidos, Últimos 6 Meses Antes de la Visita Isoniacida Duovir N Duovir Nevirapina Oxitocina 14,8 nd nd nd 31,3 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Para el programa de TB se presenta un desabastecimiento de 31.3% en promedio, siendo más alto en los centros de salud (35%) que en las DPS/DAS (12.5%). 31 Al haber un bajo uso de las tarjetas de control de existencias en este programa, este indicador se elaboró usando los informes TB-03 y TB-04, cruzando los datos de existencia total disponible al final del trimestre y considerando los datos de cero existencias en el informe. Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA En el caso de este programa no fue posible determinar este indicador, puesto que el porcentaje de uso de kárdex es muy bajo (4.5%) lo que hace que los datos no sean estadísticamente representativos. Programa Nacional de Atención Materno Infantil En este caso, el indicador se armó cruzando los datos en las tarjetas de existencias cuando estuvieron disponibles. La oxitocina presenta el desabastecimiento más bajo dentro de los medicamentos trazadores analizados, siendo del 14.8% de los CS en los últimos seis meses antes de la visita. Duración del Desabastecimiento La duración del desabastecimiento se refiere al tiempo (en meses) que los establecimientos han estado desabastecidos (en promedio) durante los últimos seis meses. Programa de Planificación Familiar La Gráfica 25 muestra la duración del desabastecimiento en los últimos 6 meses, que al contrastarlo con el porcentaje global de desabastecimiento en los últimos 6 meses, indica que ha habido más desabastecimientos, pero menos prolongados. A partir del 2005 el desabastecimiento disminuyó desde niveles superiores a 3 meses para todos los productos, a niveles cercanos a un mes en el 2008 y el indicador ha continuado mejorando para el 2010 pues ningún medicamento ha sobrepasado el mes de desabastecimiento. La metodología utilizada para determinar la duración del desabastecimiento se determinó de acuerdo al análisis de las tarjetas kárdex, registrando la fecha en que los establecimientos tuvieron cero existencias y las fechas en las que volvieron a recibir productos. En los casos en los que no hubo kárdex disponible se determinó mediante el informe SIL 5, calculando 15 días en promedio de desabastecimiento por cada mes en que los establecimientos no tenían inventarios. 32 Gráfica 25. PF: Duración Total del Desabastecimiento, por Producto 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 M es es 2005 2008 2010 C on dó n D IU D ep o P ro ve ra P íld or a M in ip íld or a Programas de TB, VIH/SIDA y MI En estos programas no fue posible establecer la duración del desabastecimiento, ya que en los programas de tuberculosis y de VIH/SIDA el uso de kárdex es muy bajo y en el programa de materno infantil, si bien el uso de la tarjeta de control de existencias es superior, éstos no registran las entradas y las salidas por fecha (solo incluyen existencias y cantidades despachadas), por lo que no es posible determinar la duración de los desabastecimientos. Situación de Abastecimiento el Día de la Visita Programa de Planificación Familiar En cuanto al desabastecimiento en el día de la visita, la Gráfica 26 muestra que los desabastecimientos han disminuido levemente en relación al 2008, pero de todas formas siguen apareciendo indicadores de desabastecimiento a los que hay que poner atención, especialmente el de condones y mini-píldoras. 33 Gráfica 26. % de Establecimientos Desabastecidos, Día de la Visita, por Producto, PF 9,2 14,2 8,2 3,1 18,6 5,9 4,2 14,2 17,816,8 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 % Condones Diu Depo Pildora MiniPildora Provera 2008 2010 Cuando se mira el desabastecimiento el día de la visita por nivel, se encuentra que los desabastecimientos están principalmente en los centros de salud, pues a nivel de las DPS/DAS el desabastecimiento es mucho menor. Vemos por ejemplo que hay 0% desabastecimiento de condones a nivel de DPS/DAS, mientras que el 15.2% de los centros de salud presentaron desabastecimientos. Esto indica que hay problemas con el abastecimiento de las DPS/DAS hacia los CS. Asimismo, nuevamente llama la atención el caso de los DIUs, ya que el nivel central cuenta con suficientes existencias para mantener abastecidos a todos los centros de salud que ofertan este método. Gráfica 27. PF: % de Establecimientos Desabastecidos, Día de la Visita, por Establecimiento 0,0 15,314,2 2,7 4,9 3,1 0,0 6,4 5,9 11,1 14,414,2 11,1 17,3 16,8 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 % Condón DIU Depo Provera Píldora Minipíldora DPS/DAS Centros de salud Total 34 La Gráfica 28 muestra el desabastecimiento para los medicamentos trazadores el día de la visita: Gráfica 28. TB, VIH/SIDA, MI: % de Centros de Salud Desabastecidos, Día de la Visita 28,4 34,8 22,7 32,3 0,0 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 % Isoniacida Duovir N Duovir Nevirapina Oxitocina Programa Nacional de Control de la Tuberculosis El 28.4% de los establecimientos estaban desabastecidos de isoniacida en el momento de la visita. Debido a la baja incidencia de los casos de tuberculosis en muchos establecimientos de salud, no se mantiene un stock constante de medicamentos sino que en muchos casos se solicitan cuando se presenta un caso de tuberculosis. Sin embargo, en el caso de que se presente un paciente y este resulte con baciloscopía positiva, se le debería aplicar el medicamento en esa misma cita para aprovechar la presencia del paciente, pero en la actualidad en muchos casos no es posible hacerlo puesto que no se mantiene un stock mínimo. Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA El día de la visita, este programa presentó los desabastecimientos más altos dentro del grupo de medicamentos trazadores, entre el 22.7% y el 34.8% de los centros de salud visitados (no se incluyen DPS/DAS ya que estos medicamentos no pasan por el almacén provincial o de área). Esto constituye un dato relevante ya que en este caso se trata de medicamentos indispensables para la vida de quien padece la enfermedad. Programa Nacional de Atención Materno Infantil La oxitocina presentó cero desabastecimiento dentro de los hospitales y centros de salud donde se atienden partos, lo cual es un excelente indicador para este programa. 35 Sistema de Información: Uso de Formularios, Recolección de Datos Logísticos y Envío de Informes al Nivel Superior El sistema de información es el conjunto de instrumentos y procesos mediante los cuales se registran datos y se obtiene la información en una empresa u organización, incluyendo manuales, formularios, registros y otros instrumentos, con el fin de contar con información oportuna para la toma de decisiones informadas. Este es un componente clave dentro del sistema logístico pues sin datos oportunos y precisos no es posible tomar decisiones gerenciales adecuadas. Uso de Instrumentos de Registro, Recolección y Envió de Informes con Datos Logísticos Esenciales Programa de Planificación Familiar De los 4 programas analizados en esta evaluación, PF es el único que recolecta consistente y regularmente los datos logísticos esenciales sobre consumo, existencias y ajustes para la administración logística de anticonceptivos. Asimismo, desde el año 2009 el MSP ha sido capacitado en el manejo del software PipeLine y recientemente se culminó la etapa de transferencia de habilidades en el manejo de este software. Al contar con un sistema de información que brinda datos confiables y oportunos sobre consumo y existencias de los diferentes niveles del sistema logístico, el software PipeLine será una herramienta útil para realizar la estimación de los requerimientos de anticonceptivos, lo cual mejorará significativamente la disponibilidad, la gestión y el manejo de los insumos y recursos del programa de planificación familiar. A partir de Febrero de 2009, DIGEMIA recibe mensualmente por medio de instrumentos estandarizados, de manera completa y oportuna, la información logística de las DPS y DAS, la cual se consolida y analiza para la toma de decisiones, con base en el apoyo que USAID | PROYECTO DELIVER le brindó a DIGEMIA en el año 2008 para desarrollar e implementar planillas de consolidación de datos en todas las DPS/DAS a nivel nacional. Los avances tecnológicos, con el uso de Internet, permiten que las planillas consolidadas lleguen al nivel central en archivos electrónicos vía Internet. El proyecto igualmente apoyó con la dotación de equipos de cómputo para las DPS/DAS que los requerían. La Tabla 4 detalla los instrumentos del sistema de información logística del MSP y la norma establecida para su uso. Asimismo, el Manual de Procedimientos Logísticos del Programa de Planificación Familiar norma y estandariza el uso de estos formularios, para que el sistema logístico y el de información funcionen de forma adecuada y eficiente. 36 Tabla 4. PF: Instrumentos de Registro, Recolección y Reporte de Datos Esenciales de Logística Instrumento Tipo de Instrumento Propósito Nivel que lo llena Norma para su uso Form.SIL 4, Registro Diario - Llevar registro de métodos anticonceptivos entregados por paciente atendida(o) CS DIARIO: Lo llena la enfermera auxiliar, profesional o médico en forma manual. Queda original en establecimiento Kárdex Registro permanente de movimiento de insumos - Mantener registro sobre el movimiento y las existencias de insumos Almacén central, DPS/ DAS, CS ACTUALIZA CON CADA TRANSACCION: Lo llena el encargado de llevar el control de insumos Form SIL 5 Reporte mensual de movimiento y Solicitud de Métodos de Planificación Familiar Consolidar los datos logísticos esenciales en cada nivel, conocer los niveles de existencia y consumo; solicitar anticonceptivos al nivel superior CS MENSUAL: Se envía a la DPS/DAS, en los primeros 4-5 días del mes Form. SIL 6 Informe mensual Consolidado y Solicitud de Métodos de PF DPS y DAS Resumen consumo y existencias de las DPS/DAS y sus CS; solicitar anticonceptivos al nivel central DPS/ DAS MENSUAL: Se envía al Oficial de Logística de DIGEMIA, antes del día 15 de cada mes Programa Nacional de Control de la Tuberculosis El Programa nacional de control de la tuberculosis cuenta con distintos formularios para la administración logística de los medicamentos que maneja. La Tabla 5 muestra los principales formularios del programa en cuanto a logística se refiere. El único dato que no se registra es el de ajustes. Tabla 5. TB: Instrumentos de Registro, Recolección y Reporte de Datos Logísticos Instrumento Tipo de Instrumento Propósito Nivel que lo llena Norma para su uso TB-02: Resumen diario y mensual de consumo de medicamentos e insumos Registro Diario - Llevar registro diario de medicamentos entregados a pacientes CS DIARIO: Lo llena la enfermera auxiliar, profesional o médico en forma manual. Tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos (para Registro de asistencia de pacientes para administración de - Mantener control de asistencia de los pacientes para la toma de sus CS SE ACTUALIZA CON CADA ASISTENCIA DEL PACIENTE: Lo llena 37 pacientes nuevos y para pacientes antes tratados) medicamentos medicamentos el encargado de llevar el control de pacientes TB-03: Consolidado Reporte trimestral - Consolidar los datos CS Trimestral: Se envía a de consumo, de movimiento y logísticos esenciales en la DPS/DAS existencias y pedido Solicitud de cada nivel, conocer los trimestral de medicamentos niveles de existencia y medicamentos en CS consumo; solicitar medicamentos al nivel superior TB-04: Consolidado Informe trimestral Resumen consumo y DPS/ DAS Trimestral: Se envía trimestral de consumo Consolidado y existencias de las al nivel central y existencias de Solicitud de DPS/DAS y sus CS medicamentos e medicamentos DPS insumos en DPS-DAS y DAS Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA En el Programa nacional de atención integral en VIH/SIDA no se encontró uso de formularios logísticos como tal. El único formulario que reporta algún dato logístico es el ““Reporte de existencias de medicamentos y esquemas terapéuticos””, que incluye cantidades de productos en almacén y fecha de vencimiento. Reporta cantidades de pacientes reportados por esquemas terapéuticos, pero no registra las salidas ó entregas de medicamentos por unidades. Programa Nacional de Atención Materno Infantil El programa de MI, en términos generales, informa sobre el número de pacientes atendidos, por lo cual es muy difícil determinar el consumo real. En el caso de la oxitocina, no se reporta la cantidad utilizada en los hospitales. Para calcular las cantidades entregadas, se basan en el número de pacientes, lo que imposibilita determinar el consumo real. Cuando PROMESE reabastece a los hospitales, utiliza como base el total de procedimientos ó usuarias atendidas. Pero ya que una usuaria puede utilizar más de una ampolla (dependiendo del caso), la asignación desde PROMESE se hace por distribución histórica a los establecimientos. Por lo tanto, los indicadores de uso de formularios y de reporte no fueron construidos, aunque sí se incluyó el indicador de uso de tarjeta de control de inventarios, ya que en muchos de los hospitales, la oxitocina se maneja en la farmacia, donde se registran datos de existencias en las tarjetas kárdex, que en algunos casos están computarizadas. Uso de Formularios Programa de Planificación Familiar En las siguientes gráficas se resumen los hallazgos más relevantes del sistema de información logística. Es importante mencionar que en muchos CS utilizan el SIL 4 para registrar diariamente los 38 datos de consumo. Por otro lado, el SIL 5 se ha venido utilizando como reemplazo del kárdex, ya que proporciona los datos de existencia al inicio del mes, consumo (que se consolida al final del mes con base en el SIL 4), los ajustes y las existencias al final del mes, las cuales se corroboran por medio del inventario físico, logrando el mismo resultado. Esta observación se tomará en cuenta al momento de analizar la disponibilidad y utilización del kárdex a estos niveles. Asimismo, en algunas de las siguientes gráficas no aparecen datos para el año 2005, ya que en ese entonces el sistema de información logística no estaba estandarizado ni se habían implementado los formularios que se manejan actualmente. Sin embargo, en los casos que exista información disponible, se hará la comparación correspondiente. El porcentaje de centros de salud que usan el SIL 5 ha mejorado notablemente, pasando del 74% en 2008 al 89.1% en 2010. También se observó que la forma en que llenan los datos ha mejorado sustancialmente, pues en 2008 se encontraban muchas inconsistencias en la información, mientras que para el 2010 los datos son mucho más precisos y confiables. Sin embargo, son necesarios esfuerzos adicionales con el propósito de que el formulario sea utilizado en el 100% de los establecimientos. A nivel de DPS/DAS, en el año 2008 solamente el 50% de establecimientos llenaban el SIL6 y para el 2010 ese porcentaje ha pasado al 90%. Si bien esto es una mejora importante, todavía se debe trabajar más para que el SIL 6 sea utilizado en el 100% de los niveles correspondientes, ya que éstos son un eslabón importante en la cadena de abastecimiento y si no mandan información esto afecta negativamente el abastecimiento oportuno y en las cantidades necesarias. En este sentido será necesario que el MSP tome las medidas correctivas para que la información sea enviada por todas las DPS/DAS al nivel central. En el 2008 fue interesante encontrar que el 18% de los almacenes llenaban el SIL 5 en vez del SIL 6 (que se llena solamente en servicios de salud), y en el 14% de los establecimientos de salud utilizaban el SIL 6 en vez del SIL 5 (que se llena solamente en DPS/DAS). Para este año se encontró que los formularios son utilizados en el nivel que corresponde, ya no existen CS que llenen el SIL 6 ni DPS/DAS que llenen el SIL 5. Esta fue una recomendación en el 2008 y ha sido un logro importante. Tanto el Manual de Procedimientos Logísticos como la capacitación en logística fueron fundamentales para alcanzar este logro. 39 Gráfica 29. PF: Uso de Formularios Estandarizados para Recolectar Datos Logísticos 74,0% 89,1% 50,0% 90,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% % SIL 5 (Centros de Salud) SIL 6 (DPS/DAS) 2008 2010 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis La Gráfica 30 muestra el porcentaje de establecimientos que usan los formularios del programa de TB. Vemos que el formulario TB-02 y TB-03 que corresponde a los centros de salud, es usado en el 56.6% de los mismos. Por su parte el TB-04 que corresponde a las DPS/DAS es usado en el 70% de ellas. Gráfica 30. TB: % Uso de Formularios con Datos Logísticos 56,6% 70,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% TB-02/ TB-03 (Centros de salud) TB-04 (DPS/DAS) 40 Programas de Atención en VIH/SIDA y MI Gráfica 31. VIH/SIDA, MI: % de Uso de Formularios con Algún Dato Logístico en CS 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 39,0% 0,0% VIH/SIDA: Reporte de MI existencias de medicamentos y esquemas terapeuticos Reporte de Informes En esta sección se muestra el porcentaje de establecimientos (dentro del total que si lo usan) que enviaron los informes del programa al nivel superior, según la norma establecida. Programa de Planificación Familiar En la Gráfica 32, el 96.4% de los centros de salud (del 89.1% que los utilizan) están enviando mensualmente al nivel superior los formularios descritos en la Tabla 3 al inicio de este informe (versus el 87% que lo hacían en el 2008), lo cual está de acuerdo a la normativa de MSP. Sin embargo solo el 57% de los CS los envía a tiempo, o sea, dentro de los 4-5 primeros días del mes2. El MSP estableció una calendarización en la cual se establecen las fechas límite para enviar los reportes al nivel superior en todo el sistema. Se espera que los centros de salud reporten a sus DPS/DAS dentro de los cinco primeros días de cada mes; a su vez la DPS/DAS consolida la información y se espera en el nivel central hacia el día 15 de cada mes. Esto quiere decir que si bien el 96.4% de los CS enviaron su reporte al nivel superior, solamente el 57% lo hizo dentro de los 5 primeros días, lo cual constituye un aspecto a tomar en cuenta seriamente pues el nivel central solo tiene en cuenta los datos de los reportes que llegan dentro de la fecha límite para hacer la consolidación de información. En cuanto a las DPS/DAS, el porcentaje de informes enviados al nivel superior durante el mes de la evaluación es del 90%. Al igual que en el uso de los informes, es importante hacer los esfuerzos 2 Fuente: Quarterly Report Junio 2010. USAID | PROYECTO DELIVER 41 necesarios para llegar al 100% de reportes con el fin de tener información oportuna en el nivel central. Gráfica 32. PF: Porcentaje de Establecimientos que Enviaron los Informes Logísticos al Nivel Superior en el Último Período de Reporte 87,0% 96,4% 68,0% 90,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0% 100,0% En el ultimo mes En el ultimo mes CS DPS/DAS 2008 2010 Programa Nacional de Control de la Tuberculosis La Gráfica 33 muestra que el 83.1% (del 56.6% de los CS que utilizan estos medicamentos) enviaron informes del programa de TB en la fecha establecida (en el último trimestre). Por su parte el 90% de las DPS/DAS (del 70% que manejan estos medicamentos) enviaron su informe al nivel superior durante el mismo período. Gráfica 33: TB: % de Establecimientos (CS y DPS/DAS) que Enviaron Informes de su Programa al Nivel Superior, Según Periodicidad Establecida 83,1% 90,0% 0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% En el ultimo trimestre En el ultimo trimestre CS DPS/DAS 42 Programas de Atención en VIH/SIDA y MI El 77.1% de los establecimientos que llevan el programa de VIH/SIDA reportaron haber enviado la información al nivel superior del Programa. Sin embargo, estos informes no incluyen información logística. El único dato logístico que incluye el ““Reporte de existencias de medicamentos y esquemas terapéuticos”” es el de existencias en almacén. En cuanto a la información que se envía a nivel superior corresponde al total de pacientes atendidos por esquema terapéutico, no a cantidades de medicamentos. En cuanto al programa nacional de atención materno infantil, no se encontraron formularios estandarizados en donde se registrara información logística. Almacenamiento El último de los temas considerados en este diagnóstico es el de almacenamiento. Un adecuado sistema de almacenamiento garantiza que los productos estén en óptimas condiciones para ser entregados a los usuarios finales, previniendo daños en los medicamentos por roturas de los empaques, humedad, calor excesivo o inadecuada exposición a la luz, prolongando la vida útil de los mismos y garantizando que no sean entregados productos vencidos a los usuarios. Programa de Planificación Familiar Las condiciones de almacenamiento en general mejoraron en el 2010 en relación a los años anteriores. La Tabla 6 compara los años 2005 a 2010, mostrando el porcentaje de establecimientos que cumplen con las 5 condiciones básicas de almacenamiento: Tabla 6. PF Condiciones de Almacenamiento en Centros de Salud Condiciones 2005 2008 2010 Cajas y envases identificados con fecha de vencimiento visible 41.5% 53.0% 73.1% Productos más próximos a vencerse ubicados en primer plano 29.2% 51.3% 73.9% Las cajas están protegidas de la luz directa del sol 71.7% 94.0% 97.5% Las cajas están protegidas contra la humedad y goteras 71.7% 90.6% 96.6% El almacén se encontró limpio 69.8% 76.1% 89.9% Los principales hallazgos fueron: — Todavía se pueden hacer mejoras importantes, como por ejemplo la utilización del sistema PEPE para manejo de inventarios y despacho de insumos. — Se encontraron casos de falta de espacio para almacenar los anticonceptivos, los cuales se referían no tanto al tamaño de la sala o almacén donde se guardan, sino a la falta de 43 estanterías y anaqueles adecuados para almacenarlos. En el período 2008 - 2010 se bajaron los niveles máximos de las DPS de 6 a 2 meses, con lo cual se mejoró el espacio disponible en almacén. — El manejo de anticonceptivos en el nivel central de MSP se mejoró sustancialmente, debido al compromiso del MSP con la logística del programa de PF, que se manifestó por medio de la asignación de un espacio físico en el almacén central del MSP, el cual fue adecuado siguiendo los estándares internacionales de almacenamiento, con el apoyo financiero y técnico tripartito del MSP, USAID | PROYECTO DELIVER y UNFPA (Ver Anexo G). La Tabla 7 muestra algunas de las principales condiciones de almacenamiento encontradas para los programas de TB, VIH/SIDA y MI: Tabla 7: TB, VIH/SIDA, MI: Condiciones de Almacenamiento en Centros de Salud CONDICIONES TB VIH/SIDA MI Cajas y envases identificados con fecha de vencimiento visible 85.1% 90.6% 94.3% Productos más próximos a vencerse ubicados en primer plano 82.7% 87.5% 91.4% Las cajas están protegidas de la luz directa del sol 97.3% 100% 97.3% Las cajas están protegidas contra la humedad y goteras 97.3% 95.8% 100% El almacén se encontró limpio 95.9% 100% 94.3% Programa Nacional de Control de la Tuberculosis En este programa generalmente utilizan un recipiente o ““cantina”” en donde guardan todos los medicamentos por cada paciente, conteniendo todos los medicamentos necesarios durante su tratamiento. Por ese motivo sus indicadores de almacenamiento son buenos ya que en dicha ““cantina”” los medicamentos están protegidos de agentes externos como la humedad. Programas de Atención en VIH/SIDA y MI Acá es importante anotar que para el caso de los programas de VIH/SIDA y de MI, el levantamiento de datos se hizo en hospitales provinciales y municipales que ofertan los servicios, ya que las clínicas urbanas y rurales de primer nivel no ofertan estos servicios porque los pacientes son remitidos a establecimientos de mayor nivel de complejidad. Este es el motivo por el que los indicadores son particularmente altos para estos dos programas, ya que por ser ofertados en establecimientos de mayor nivel, tienen más disponibilidad de recursos técnicos, financieros y humanos que facilitan que las condiciones de almacenamiento sean mejores. 44 Resumen de Resultados CATEGORÍA PF TB VIH/SIDA, MI Personal Capacitado en Logística 80% 42% No reportan personal capacitado Recolecta y envía datos logísticos DPS/DAS: 90% CS: 89.1% DPS/DAS: 70.0% CS: 56.6% VIH: recolecta existencias MI: no reporta datos logísticos. Solicita productos según norma 95% No hay norma estandarizada para solicitar productos No hay norma estandarizada para solicitar productos Usan kárdex 35.3% 13.5% VIH: 4.5% MI: 30.8% CS desabastecidos al menos una vez en los últimos 6 meses 38% 31.3% VIH: No hay registros para recolectar dato MI: 14.8% CS desabastecidos día de la visita 10.8% 28,4% VIH: 29.9% MI: 0,0% 45 46 Recomendaciones 1.- Transferir de las Direcciones Provinciales de Salud (DPS) a las Direcciones Regionales de Salud (DRS) las habilidades y fortalezas adquiridas por el personal para el manejo del sistema de información estandarizado, para que en el proceso de descentralización en donde las DRS tienen el rol de provisión completa del servicio se conserven y protejan los avances alcanzados en el Sistema de Información del programa de Planificación Familiar. 2.- Incrementar el Uso del Kárdex, como herramienta básica, para documentar los datos de movimiento (ajustes, existencias, consumo) de los insumos a todos los niveles. Esta recomendación es aplicable a los 4 programas (PF, TB, VIH, MI) 3.- Asignación presupuestaria con especialización de fondos para la compra de insumos anticonceptivos. Hasta el momento el programa ha hecho una o dos compras por año, pero la gestión de los fondos depende mucho de la buena voluntad de los gerentes actuales, algo que no garantiza la sostenibilidad del abastecimiento, en un sistema con alta rotación del recurso humano. La garantía de una línea presupuestaria sería el paso final al cese de las donaciones internacionales de insumos anticonceptivos. 4.- Continuar la asistencia técnica al comité DAIA para asegurar la ejecución de su Plan Estratégico, incrementar su liderazgo, y el continuo involucramiento de personas claves en el proceso de reforma del sector salud. 5.- Velar por la visualización y la permanencia de los avances logrados en el programa de PF durante el proceso de integración de la cadena de suministros (SUGEMI). 6.- Incrementar el porcentaje de reportes desde los CS hacia las DPS/ DAS y de estas al nivel central. Si bien es cierto que el porcentaje de reportes está en un 86% el sistema debe velar para que este porcentaje continúe incrementándose hasta alcanzar el 100% 7.- Continuar con la inclusión de módulos de logística en la currícula de las universidades formadoras de recursos humanos en salud (medicina y enfermería). La logística es un pilar clave para asegurar la calidad de los servicios. La alta rotación de los recursos humanos, no permite mantener todo el personal capacitado a lo largo del sistema. Esto fortalecerá todos los programas ya que el estudio evidenció que algunos programas como VIH no habían recibido ninguna capacitación en logística. 8.- Asegurar la utilización del PipeLine, para la estimación de necesidades con base a datos reales de consumo. 9.- Continuar fortaleciendo los comités de salud, como componente importante en las acciones de veeduría social y por tanto el alcance a poblaciones en condiciones de vulnerabilidad. 47 10.- Adecuación de almacenes regionales para facilitar la distribución de insumos. 11.- Mantener compras centralizadas en la descentralización del sistema de salud y así aprovechar los beneficios de economía de escala. 12.- La participación de recursos humanos del Ministerio y otras instancias en talleres regionales, debe ir seguido de un proceso de réplica de lo aprendido a otros miembros del sistema de salud de tal manera que se incremente la capacidad local. 13.- Con el propósito de continuar fortaleciendo las habilidades del personal, se requiere institucionalizar y hacer sostenible la estrategia de capacitación, supervisión y monitoreo del sistema logístico, especialmente del sistema de información, teniendo en cuenta que a nivel de los centros de salud existe una continua rotación del personal que requiere que el proceso de capacitación sea continuo. 48 Referencias Administradora de Riesgos de la Salud SENASA. Informe Operativo Anual 2007, http://www.arssenasa.gov.do/. Santo Domingo, R. D. 2007 Agudelo, Juan, Varuni Dayaratna, Cristian Morales, Nora Quesada, David Sarley, Wendy Abramson, Jay Gribble, Carlos Lamadrid, Nadia Olson, y Verónica Siman Betancourt. 2006. Políticas, Prácticas, y Opciones para la Adquisición de Insumos Anticonceptivos: República Dominicana. Arlington, Va.: DELIVER, y Washington, D.C.: USAID | Iniciativa de Políticas en Salud OT1, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Banca Central República Dominicana, http://www.bancentral.gov.do/tasas_cambio/tet_hoy.pdf Agudelo, Juan, Erin Hasselberg: JSI/Deliver. Ramón Orlando Jiménez, Eleodoro Pérez Sierra. Viriato Acosta: Consejo Nacional De Población (CONAPOFA) Diagnóstico de la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos. República Dominicana. Arlington, Va.: Deliver 2005 Sánchez, Anabella, Juan Agudelo, Jairo Nuñez, Sonia Brito-Anderson, Nora Quesada. Diagnóstico Sobre la Logística y La Disponibilidad Asegurada De Insumos Anticonceptivos (DAIA). República Dominicana: USAID | PROYECTO DELIVER, Orden de Trabajo 1. 2008 Programa de Medicamentos Esenciales y Central de Abastecimiento (PROMESE/CAL) http://www.promesecal.gov.do/ 49 50 Anexo A Tamaño y Tipo de Muestra x Universo: Está conformado por todos los establecimientos de salud del MSP. x Tipo de muestra: Probabilística: La selección de los centros de salud se realizó de manera sistemática a partir del marco muestral correspondiente al listado de establecimientos del MSP que ofrecen los programas bajo estudio. El tamaño de la muestra se calculó a partir de la metodología estadística: no = z2 p x q n = ____no_____ E2 1+ (no/N) Donde no = Tamaño de la muestra no corregida n= tamaño de la muestra corregida en función del factor de ponderación para poblaciones finitas. Z = nivel de significancia estadística (95%) E = Máximo error permitido (5.1%) P = Proporción de centros que se estima tienen la característica de interés en la población (0.90) q = Proporción de centros que se estima no tienen la característica de interés en la población (0.10) N = Total de centros de salud públicos que ofertan uno o más programas bajo estudio. (1200) no = 1.962 x 0.90x.0.10 = 133 n = 133 = 120 centros (0.051)2 1+ (133/1200) 51 52 Anexo B Lista de Establecimientos Visitados REGION NOMBRE TIPO Región 0 DAS IV Almacén provincial /DAS Región 0 DAS Monte Plata Almacén provincial /DAS Región 0 Hosp. San Lorenzo de los Minas Hospital provincial Región 0 Hospital Maternidad la Altagracia Hospital provincial Región 0 Hospital Provincial Monte Plata Hospital provincial Hospital Región 0 Subcentro Andrés Bocachica municipal/Subcentro Hospital Región 0 Subcentro de Salud los Mina municipal/Subcentro Hospital Región 0 Subcentro La Victoria municipal/Subcentro Hospital Región 0 Hospital Municipal Yamasa municipal/Subcentro Región 0 Clínica Periférica. 16 de Agosto Clínica Urbana Región 0 Clínica Rural Guanuma Clínica Urbana Región 0 Clínica Rural Mendoza Clínica Rural Región 0 Clínica Rural Urena Clínica Rural Región 0 Clínica Periférica Sabana Perdida Clínica Rural Región 0 Clínica Rural los Guaricanos Clínica Rural Región 0 Clínica Rural Mano Guayabo Clínica Rural Región I DPS. San Cristóbal Almacén provincial /DAS Región I Hospital Juan Pablo Pina Hospital provincial Hospital Región I Hospital Municipal Villa Altagracia municipal/Subcentro Región I Clínica Rural El Ramón, Marcelino Pena Clínica Rural Región I Clínica Rural Arroyo Hondo Clínica Rural Región I Clínica Rural Las Calderas Clínica Rural Región I Clínica Rural Las Carreras Clínica Rural Región I Clínica Rural Los Yaguarizos Clínica Rural Región I UNAP Canafistol Clínica Rural Región II DPS SANTIAGO Almacén provincial /DAS Región II HOSP. JOSE MARIA CABRAL Hospital provincial Región II Hospital Provincial Ricardo Limardo Hospital provincial Hospital Región II HOSP. MUNICIPAL JANICO municipal/Subcentro HOSP. MUNICIPAL SAN JOSE DE LAS Hospital Región II MATAS municipal/Subcentro 53 Hospital Región II Hosp. Mun. Manuel de Luna municipal/Subcentro Hospital Región II Hospital Municipal Pablo Morrobel municipal/Subcentro Región II CLINICA PERIFERICA BELLA VISTA Clínica Urbana Región II CLINICA PERIFERICA CIEN FUEGOS Clínica Urbana Región II CLINICA RURAL CANCA LA PIEDRA Clínica Rural Región II CLINICA RURAL JACAGUA ARRIBA Clínica Rural Región II Clínica Rural Palmar Arriba Clínica Rural Región II Clínica Rural Jacagua Adentro Clínica Rural Región II Clínica Rural Estancia del Yaque Clínica Rural Región II Clínica Rural Bonagua Clínica Rural Región II Clínica Rural Los Panchos Clínica Rural Región II Clínica Rural Fundación Clínica Rural Región II Clínica Rural Río Grande Clínica Rural Región III DPS San Francisco Almacén provincial /DAS Región III Hospital San Vicente de Paul Hospital provincial Hospital Región III Hospital Municipal Alicia Legendre municipal/Subcentro Hospital Región III Hosp. Antonio Yapour municipal/Subcentro Hospital Región III Hospital Municipal Villa Tapia municipal/Subcentro Hospital Región III Hospital Alberto Gautreaux municipal/Subcentro Región III Clínica Rural El Aguacate Clínica Rural Región III Clínica Rural La Bajada Clínica Rural Región III Clínica Rural La Cuava Clínica Rural Región III Clínica Rural Loma de la Joya Clínica Rural Región III Clínica Rural Payita Clínica Rural Región III Clínica Rural Abreu Clínica Rural Región III Clínica Rural Blanco Arriba Clínica Rural Región III Clínica Rural Estancia Las Colinas Otro Región IV DPS Barahona Almacén provincial /DAS Región IV Hospital San Bartolomé Hospital provincial Región IV Hospital Regional Jaime Mota Hospital provincial Hospital Región IV Hospital Municipal Tamayo municipal/Subcentro Hospital Región IV Hosp. Mun. José Pérez municipal/Subcentro Región IV Hospital Batey Santana Clínica Rural Región IV Clínica Rural Arroyo Dulce Clínica Rural Región IV Clínica Rural La Guazara Clínica Rural Región IV Clínica Rural Montałita Clínica Rural Región IV Clínica Rural Los Tres Ríos Clínica Rural Región V DPS SAN PEDRO DE MACORIS Almacén provincial /DAS HOSP. NUESTRA SENORA DE LA Región V ALTAGRACIA Hospital provincial Región V HOSP. FRANCISCO GONZALVO Hospital provincial Región V HOSP. ANTONIO MUSA Hospital provincial Región V UNAP 2 BARRIO PUERTO RICO Clínica Urbana 54 Región V UNAP VILLA NAVARRO Clínica Urbana Región V CLINICA PERIFERICA BARRIO LINDO Clínica Urbana Región V UNAP VILLA GUERRERO Clínica Rural Región V CLINICA RURAL Guayabodulce Clínica Rural Región V CLINICA RURAL MATA CHALUPE Clínica Rural Región V CLINICA RURAL El Salado Clínica Rural Región V CLINICA RURAL CUCAMA Clínica Rural Región V CLINICA RURAL PUNTA PESCADERA Clínica Rural Región V CLINICA RURAL BOCA DE SOCO Clínica Rural Región V CLINICA RURAL JUAN DOLIO Clínica Rural Región VI DPS. San Juan Almacén provincial /DAS Región VI Hospital Taiwan Hospital provincial Región VI Hospital Municipal de Peralta Hospital provincial Región VI Hospital Provincial Rosa Duarte Hospital provincial Región VI Hosp. Prov. Dr. Alejandro Cabral Hospital provincial Hospital Región VI Hospital Municipal Vallejuelo municipal/Subcentro Región VI UNAP Villa Esperanza A Clínica Urbana Región VI UNAP Mirador Norte Clínica Urbana Región VI Clínica Rural Los Negros Clínica Rural Región VI Clínica Rural Las Yayas de Viajama Clínica Rural Región VI Clínica Rural Tabara Arriba Clínica Rural Región VI Clínica Rural Villarpando Clínica Rural Región VI Clínica Rural El Llano Clínica Rural Región VI Clínica Rural El Batey Clínica Rural Región VI Clínica Rural Las Zanjas Clínica Rural Región VI Clínica Rural Sabaneta Clínica Rural Región VI UNAP El Higuerito Otro Región VII DPS Valverde Almacen provincial /DAS Región VII DPS La Vega Almacen provincial /DAS Hospital Región VII Hospital Ramón Matías Mella municipal/Subcentro Hospital Región VII Hospital Municipal de Guayuvin municipal/Subcentro Hospital Región VII Hospital Provincial Luis L. Bogaert municipal/Subcentro Hospital Región VII Hospital Municipal Esperanza municipal/Subcentro Región VII Clínica Rural La Vigía Clínica Rural Región VII Clínica Rural El Vigiador Clínica Rural Región VII Clínica Rural El Pino 1 Clínica Rural Región VII Clínica Rural Las Caobas Clínica Rural Región VII Clínica Rural Damajagua Clínica Rural Región VIII Hospital Provincial Luis Murillo King Hospital provincial Región VIII Hospital Pedro E. Marchena Hospital provincial Región VIII Hospital Inmaculada Concepción Hospital provincial Hospital Región VIII Hospital Municipal Piedra Blanca municipal/Subcentro Hospital Región VIII Hospital Municipal de Maimón municipal/Subcentro Región VIII Clínica Rural El Pino Clínica Rural 55 Región VIII Clínica Rural El Mamey Clínica Rural Región VIII Clínica Rural La Descubierta Clínica Rural Región VIII Clínica Rural Los Martínez Clínica Rural Región VIII Clínica Rural Sabana del Puerto Clínica Rural Región VIII Clínica Rural Comedero Arriba Clínica Rural 56 Anexo C Formularios Logísticos Utilizados en el Programa de Planificación Familiar 57 58 59 60 Anexo D Formularios Utilizados en el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis 61 ESQUEMAS DE TRATAMIENTO DE TB CON COMBINACIONES A DOSIS FIJAS 62 TB-02: Resumen diario y mensual de consumo de medicamentos e insumos 63 TB-03: Consolidado de consumo, existencias y pedido trimestral de medicamentos en establecimientos de salud 64 TB-04: Consolidado trimestral de consumo y existencias de medicamentos e insumos en DPS-DAS 65 Tarjeta de control de asistencia y administración de medicamentos (para pacientes nuevos y para pacientes antes tratados) 66 Anexo E Formularios Utilizados en el Programa Nacional de Atención Integral en VIH/SIDA 67 Reporte de existencias de medicamentos y esquemas terapéuticos 68 Anexo F Formularios Utilizados en el Programa Nacional de Atención Materno Infantil 69 70 Anexo G Foto de Almacén Central del MSP para los Programas de PF y TB 71 Para obtener información adicional, visite deliver.jsi.com. 73 USAID | PROYECTO DELIVER John Snow, Inc. 1616 Fort Myer Drive, 11th Floor Arlington, VA 22209 USA Teléfono: 703-528-7474 Fax: 703-528-7480 Email: askdeliver@jsi.com Internet: deliver.jsi.com

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