Evaluación Cuantitativa de Indicadores Logísticos Honduras, 2006

Publication date: 2006

HONDURAS, 2006 EVALUACION CUANTITATIVA DE INDICADORES LOGISTICOS AGOSTO, 2006 Esta publicación fue elaborada para consideración de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. La publicación fue elaborada por el proyecto DELIVER. Los puntos de vista de los autores en este documento no representan necesariamente los puntos de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional ni el gobierno de los Estados Unidos. EVALUACION CUANTITATIVA DE INDICADORES LOGISTICOS HONDURAS, 2006 DELIVER DELIVER es un proyecto de seis años, que brinda asistencia técnica en Logística a nivel internacional. Está financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). El proyecto es implementado por John Snow, Inc. (JSI), (contrato No. HRN-C-00-00-00010-00) y como subcontratistas: Manoff Group; Program for Appropriate Technology in Health (PATH); y Crown Agents Consultancy, Inc. DELIVER fortalece las cadenas de suministro de los programas de salud y planificación familiar en los países en desarrollo, asegurando la disponibilidad de productos críticos para la salud de los clientes. DELIVER también proporciona apoyo técnico al sistema central de adquisiciones, y provee el análisis del sistema central administrativo de registros básicos de USAID. Este documento no representa necesariamente los puntos de vista o las opiniones de USAID. Puede ser reproducido si se cita al proyecto DELIVER. Cita sugerida Chimnani, Jaya, Kim Peacock, José Ochoa, Jane Feinberg, y Sandra Sánchez. 2006. Evaluación Cuantitativa de Indicadores Logísticos Honduras, 2006. Honduras: DELIVER, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Sinópsis La Secretaría de Salud de Honduras está tomando las medidas necesarias para mejorar el sistema logístico de insumos anticonceptivos con la meta de asegurar la disponibilidad de anticonceptivos en el país. Como paso inicial, se realizó una evaluación de los indicadores logísticos en abril, 2006, para identificar las fortalezas y las debilidades del sistema. El personal de DELIVER utilizó un instrumento de recolección de datos cuantitativos para llevar a cabo el estudio y se observaron varios problemas con la gestión de insumos a nivel de las unidades de salud. Entre ellos, el sistema de información para la administración logística es débil; la introducción de instrumentos nuevos que contienen los datos esenciales fue reciente y la mayoría de los responsables de insumos aún no han sido capacitados en su uso; como consecuencia la mayoría de establecimientos manejan una cantidad de insumos fuera de los niveles máximos y mínimos. Este informe ofrece recomendaciones para resolver las debilidades del sistema con el fin mantener el abastecimiento adecuado de insumos anticonceptivos. DELIVER John Snow, Inc. 1616 North Fort Myer Drive, 11th Floor Arlington, VA 22209 USA Phone: 703-528-7474 Fax: 703-528-7480 Email: deliver_project@jsi.com Internet: deliver.jsi.com Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos iii TABLA DE CONTENIDO Siglas.v Agradecimientos .vii Resumen Ejecutivo .ix Antecedentes.1 Objetivos .5 Metodología .7 Selección de la muestra. 7 Modificación del instrumento y selección de indicadores . 7 Hallazgos.9 Sistema de información . 9 Personal. 12 Transporte . 13 Supervisión . 14 Condiciones de almacenamiento . 14 Disponibilidad de los insumos anticonceptivos. 16 Desabastecimiento el día de la visita . 17 Desabastecimiento el los últimos seis meses . 18 Número de desabastecimientos y su duración promedio . 19 Meses de existencias disponibles. 20 Unidades de salud con existencias disponibles dentro de sus niveles de existencias mínimo y máximo . 20 Conclusiones.23 Sugerencias para mejorar el sistema logístico .25 Referencias .27 Anexo 1: Instrumento de EvaluaciOn de Indicadores LogIsticos (IEIL) Honduras, Abril, 2006.29 Anexo 2: Listado de establecimientos visitados.43 iv Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 SIGLAS AQV Anticoncepción quirúrgica voluntaria CPM Consumo promedio mensual CESAMO Centro de salud con médico y odontólogo CESAR Centro de salud rural CMI Clínica materno infantil CMIE Clínica materno infantil de emergencia DAIA Disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos DELIVER Proyecto global de USAID para el mejoramiento de la disponibilidad de insumos de salud, incluyendo anticonceptivos; es gestionado por John Snow, Inc. DIU Dispositivo intra-uterino ECIL Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos EPI info. Software para el diseño de sondeos y del análisis de datos en el área de salud. HESL Herramienta de evaluación del sistema logístico IEC Información, educación y comunicación IEIL Instrumento de evaluación de indicadores logísticos JSI John Snow, Inc. ONG Organización no-gubernamental PAIM Programa Nacional de Atención Integral a la Mujer PEPE Primero en expirar, primero en entregar PF Planificación familiar SACI Sistema automatizado de control de inventario SIAL Sistema de información para la administración logística SPSS Statistical package for social sciences SR Salud reproductiva STATA Software estadístico para profesionales TAI Tabla de adquisición de insumos TPA Tasa de prevalencia de anticonceptivos US Unidad de salud USAID Agencia de los Estados Unidos para el desarrollo internacional Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 v vi Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 AGRADECIMIENTOS El equipo del Proyecto DELIVER quiere expresar su agradecimiento a todas aquellas personas que aportaron su valioso tiempo y paciencia para poder recolectar la información de esta evaluación. Le agradecemos al Dr. Ivo Flores, Jefe del Programa de Atención Integral a la Mujer (PAIM), a los responsables regionales de Planificación Familiar, y al Lic. Carlos Cálix, Responsable de Logística del PAIM de la Secretaría de Salud por el apoyo que ofrecieron para el estudio. Al mismo tiempo le agradecemos a la Misión de USAID en Honduras que hizo posible el financiamiento de esta evaluación, en particular al Dr. Ángel Coca, Oficial de Población de esa oficina, por todo su apoyo. Agradecemos especialmente a nuestros colegas de la Secretaría de Salud quienes nos acompañaron en este esfuerzo y por haber viajado con nosotros durante las dos semanas del estudio. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 vii viii Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 RESUMEN EJECUTIVO Los objetivos de esta Evaluación Cuantitativa de Indicadores Logísticos (ECIL) son: determinar la disponibilidad de productos en las unidades de salud y hospitales de la Secretaria de Salud; establecer los valores de los indicadores para línea de base, de tal forma que se puedan analizar y utilizar para mejorar el sistema logístico de anticonceptivos y todos sus componentes; observar los procedimientos de control de inventarios para ver si se están aplicando las prácticas de la gestión apropiadas; y diagnosticar problemas y debilidades actuales o emergentes en el sistema. En base a ese diagnóstico, plantear recomendaciones que contribuyan al mejoramiento de la situación actual, en cuanto a la disponibilidad, la calidad de los insumos anticonceptivos, la calidad de la información y las condiciones de almacenamiento, para así poder implementar acciones orientadas al mejoramiento del sistema logístico de anticonceptivos. Una muestra de 103 unidades de salud fue seleccionada al azar usando STATA. Una muestra de ese tamaño nos permite contar con resultados estimados dentro del 95% CI +/- 10%. Además, la publicación “A Sampling Manual for Facility Surveys” del proyecto MEASURE también indica que 100 US son suficientes para sacar resultados estimados generalizables. La muestra contenía 78 CESAR, 23 CESAMO y/o CMI, y dos hospitales (un regional y un nacional). Para seleccionar la muestra, se consideraron las US de todo el país, con la excepción de Gracias a Dios por razones de tiempo, presupuesto y por su difícil acceso. Las conclusiones del ECIL son las siguientes: • Aproximadamente el 50% de las unidades de salud usan el kárdex para la administración del inventario de sus insumos anticonceptivos. De este 50%, solamente entre un 60% a 65% de las US tuvieron su kárdex actualizado el día de la visita. La falta del uso y la actualización de los kárdex en las US es un problema sistemático que dificulta las siguientes gestiones logísticas, entre otras: el cálculo de meses de existencia disponibles y cantidad a solicitar, el monitoreo de perdidas/ajustes, etc. • Un 65% de las personas encargadas de la gestión de los insumos anticonceptivos no utilizan el instrumento 3.4 para solicitar sus insumos. Ellos emplean otros formularios para hacer sus pedidos: el instrumento S06 y el instrumento 3.1. • Un 48% del personal encargado de los insumos anticonceptivos aun no conocían, habían olvidado o no habían recibido capacitación en el uso del instrumento 3.4. en el momento de las entrevistas. • El 93% del personal entrevistado dijo que no han tenido problemas de transporte, que ocasionara retraso en recibir o recoger sus insumos anticonceptivos. • El 57% de los entrevistados dijeron que nunca habían recibido una visita de supervisión en la cual se habló de la gestión logística de los anticonceptivos. La falta de supervisión logística, aunada al desconocimiento o no uso del instrumento 3.4, puede tener un impacto negativo en el desempeño del personal, cual afecta el funcionamiento del sistema logístico. • En 46.5% de las US, las condiciones de almacenamiento no son adecuadas. Las pautas menos cumplidas del almacenamiento apropiado de los insumos son: falta de orden con etiquetas de identificación apropiada (57%), falta de uso del sistema PEPE (45%), y falta de buen mantenimiento del almacén (35%). Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 ix • Los resultados de desabastecimientos al momento de la visita son: − 16% de las US estaban desabastecidas de condones. − 21% de Depo-Provera. − 22% de Lo-Femenal. El 40% de las US estuvieron desabastecidas de uno o más de los anticonceptivos. • En los últimos seis meses, el 34% de US estuvieron desabastecidas de condones y 45% de Lo- Femenal y Depo-Provera. Puesto que el kárdex se lleva en menos de 50% de las US, los resultados pueden estar subestimados en comparación a la situación actual. • El promedio de meses de existencia demuestra que las US está sobre abastecidas, con 5 meses de condones, 4.8 de Lo-Femenal, 6.3 de DIU y 2.3 de Depo-Provera. • Las US no se abastecen según los niveles mínimos y máximos establecidos. • Menos de 10% de los establecimientos mantienen la cantidad adecuada de condones y Lo- Femenal. • Solo el 20% de los establecimientos mantienen cantidades adecuadas de Depo-Provera. • En promedio, el 45% de los establecimientos estuvieron sub-abastecidos en sus insumos anticonceptivos. • En promedio, el 45% de los establecimientos estuvieron sobre abastecidos en sus insumos anticonceptivos. • El personal al nivel de US tiene que llenar de manera regular un número variado de formularios. El personal tiene que dedicar mucho tiempo para completar estos formularios, que en la mayoría de los casos duplican la información recolectada y registrada. Las sugerencias para mejorar el sistema logístico son: • Elaborar un Manual del Sistema Logístico que contenga en detalle los procedimientos, copias de los formularios con sus instructivos (principalmente el 3.4 y el Kardex), responsabilidades del personal, pautas de almacenamiento, etc. El manual es una guía de referencia para el personal de la Secretaría de Salud que trabaje con el sistema logístico de insumos anticonceptivos. • Desarrollar una currícula e implementar un programa de capacitación dirigido al personal que maneja el sistema logístico de los insumos anticonceptivos. La capacitación debe brindar las herramientas necesarias para que los funcionarios manejen el sistema eficientemente. Dicha currícula debe tomar como base el Manual del Sistema Logístico (a desarrollarse) e incluir múltiples ejercicios sobre el llenado de los formularios (el kárdex y el instrumento 3.4) para que los participantes tengan la práctica y realmente conozcan el uso de ellos. El personal del nivel central y región departamental también deberán ser capacitados en el uso del programa “Sistema Automatizado del Control de Inventarios” (SACI). • Fortalecer y priorizar en el plan operativo anual (POA) el componente de Monitoría y Supervisión de la Estrategia de PF y del sistema logístico de anticonceptivos. Esta actividad debe incluir las responsabilidades de supervisión y monitoreo en logística que tiene el personal del nivel central y las regiones departamentales. Mejorar las Herramientas de Monitoreo y x Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Supervisión que puedan ser utilizadas durante las visitas. Capacitar a los supervisores en cómo utilizar SACI como una herramienta para el monitoreo del sistema logístico. • Mejorar los conocimientos y habilidades del personal del nivel central, regional y de las redes de servicios, para formar un equipo de capacitación en aspectos de PF y logística, que pueda brindar capacitación en servicio a las unidades de salud. Este equipo se encargaría de brindar capacitación continua al personal de todos los niveles, incluyendo a nuevos empleados. • Identificar los recursos financieros para mejorar las condiciones de almacenamiento de los anticonceptivos y normar las pautas básicas de almacenamiento, para proteger la integridad y vida útil de los insumos. • Hacer un análisis de los datos que se recogen a través de los diferentes formularios que utilizan las US y reducir la cantidad de formularios, asegurándose que se estandaricen el uso de solo aquellos formularios que hacen parte de la estrategia de PF y que no duplican el registro de datos similares o innecesarios. De esta manera, también se garantizará que el personal haga mejor uso de su tiempo. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 xi xii Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 ANTECEDENTES Desde 1995 el proyecto DELIVER (anteriormente FPLM), con el apoyo de USAID/Honduras, ha colaborado de manera intermitente con la Secretaría de Salud de Honduras, sobre todo con la asistencia técnica para la estimación de necesidades y la adquisición de insumos anticonceptivos. Entre las actividades que DELIVER ha realizado a través de los años se incluyen las siguientes: • En 1999 la capacitación en logística de personal de la Secretaría de salud en Arlington, Virginia. • En el 2000 visita de diagnóstico del sistema logístico • Entre el 2001 y 2004 múltiples visitas para preparar las tablas de adquisición de insumos (TAI). • En el 2005 se completó la herramienta de evaluación del sistema logístico (HESL) con representantes de los niveles de unidad de salud, departamental (regional) y central. • Desde el 2005 se estableció la oficina local de DELIVER, para darle seguimiento de forma integral y oportuna a todas las actividades de logística y DAIA. Una cantidad considerable de anticonceptivos en Honduras provienen de donaciones de organizaciones internacionales. Sin embargo, en los últimos 2 años, la proporción adquirida por el gobierno hondureño ha ido incrementando de manera significativa. USAID es el donante principal, pero está reduciendo la cantidad de donaciones cada año y la última donación está planificada para el año 2008. El Proyecto DELIVER y la Secretaría de Salud trabajan con la meta de mejorar y asegurar la disponibilidad de anticonceptivos para los usuarios en Honduras, a través del fortalecimiento de los componentes del sistema logístico: sistema de información, control de inventarios, sistema de distribución y almacenamiento, selección, adquisición y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos. Dicho fortalecimiento se está realizando a través de las siguientes actividades: • Revisión y modificación de formularios del sistema de información para la administración logística (SIAL). • Implementación del sistema de control de inventarios por mínimos y máximos, con base en el consumo de anticonceptivos. • Preparación de la estimación de necesidades con base en los datos de consumo, que permite presupuestar con mayor precisión e identificar fondos para asegurar la compra de los insumos. • Concientización de las autoridades de la Secretaría de Salud sobre la reducción de donaciones, para lograr el compromiso de asignar recursos del gobierno, para así asumir gradualmente la compra de los anticonceptivos. En el 2005 se creó un comité para la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos (DAIA) formado por miembros de instituciones gubernamentales, organizaciones no-gubernamentales (ONGs), representantes de la sociedad civil y organizaciones de cooperación internacional. Con el propósito de concientizar a las autoridades sobre la importancia de la PF como estrategia que contribuye a la reducción de la mortalidad materna e infantil, el Comité DAIA ha realizado presentaciones a funcionarios de alto nivel, en las que se muestra la disponibilidad de anticonceptivos, los indicadores demográficos y de morbilidad-mortalidad de las regiones departamentales, entre otros. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 1 En los últimos años, dentro de la Secretaría de Salud se ha valorado el concepto y la importancia de la logística en los programas de salud. Por ejemplo, desde el primero de septiembre del 2005 una persona dedicada a la logística de anticonceptivos, dentro del equipo de Atención Integral a la Mujer. Durante el 2005, el programa de planificación familiar de la Secretaría de Salud, con la cooperación técnica y financiera de DELIVER, revisó y elaboró los formularios del SIAL para mejorar la recolección, el reporte y uso de datos logísticos. En el último año, DELIVER y la Secretaría de Salud realizaron capacitaciones en la “Estrategia Metodológica de PF”, que incluye un componente de logística, para personal de regiones, áreas, y unidades de salud, con enfoque en el uso del nuevo formulario, Instrumento 3.4 (Informe y Solicitud de Suministros) y la aplicación del sistema de inventarios máximos y mínimos. SITUACIÓN ACTUAL En el nuevo sistema de distribución, los anticonceptivos llegan al almacén central de donde son distribuidos trimestralmente a las 20 Regiones de Salud (18 departamentales y 2 Metropolitanas). Cada región de Salud mensualmente distribuye directamente o a través de una red de servicios, a sus unidades de salud. El diagrama ilustra la estructura del sistema de distribución de los anticonceptivos Estructura del sistema de distribución de los anticonceptivos Nivel Central 20 Regiones de Salud (18 Departamentales y 2 Metropolitanas) Red de Servicios Municipal o conjunto de municipios asociados. Unidad de Salud (CESAMO, CESAR, CMI, CMIE, HOSPITAL) La Red de Servicios de la Secretaría de Salud está organizada de acuerdo al esquema anterior; cada Región de Salud a su interior cuenta con una variedad organizativa, definida por una reforma reciente, que cambia de 8 Regiones y 42 áreas de Salud a las 20 regiones ya descritas. Esta organización interna puede mantener la división anterior en áreas o sectores de salud, o apegarse a las recomendaciones del proceso de reforma en salud, que basado en la descentralización, la organización puede ser (dependiendo de la complejidad de los municipios) “Redes Municipales” o “Mancomunidades” entre varios Municipios. 2 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 En este marco, la gestión del sistema logístico se desarrolla respetando el esquema organizativo, y la distribución se hace por personal capacitado, bien directamente del almacén regional a las unidades de salud, a través de almacenes intermedios cuando existen, o a través de las supervisoras de enfermería de cada segmento de la organización. Dentro del sistema de distribución para los anticonceptivos, se están estandarizando los niveles máximos y mínimos, con el objetivo de mejorar el sistema de control de inventarios y la adquisición de insumos. Los niveles máximos y mínimos establecidos, definidos en número de meses, son las siguientes: Máximo Mínimo Central 15 9 Región 6 3 Red/US 2 1 El SIAL de la Secretaria de Salud tiene dos formularios, el Kárdex (tarjeta de existencia que se mantiene en los almacenes), y el instrumento 3.4 (Informe y Solicitud de Suministros que se utiliza para solicitar las cantidades de métodos para reabastecer existencias, reportando únicamente saldos, consumo y ajustes). Ambos formularios son utilizados en las unidades de salud al igual que en los almacenes regionales y redes de servicios. El instrumento 3.4 se alimenta de otros formularios del Sistema de Información de la Secretaría de Salud que se emplean tanto para diagnosticar, programar, registrar, monitorear y consolidar información. La Secretaría de Salud y DELIVER, con la colaboración de una compañía local de programación, InterSoftware, están desarrollando un sistema automatizado de control de inventario (SACI). SACI se implementará en las regiones departamentales y el nivel central, previo a la capacitación de personal y provisión del equipo necesario. SACI facilitará el manejo de inventario dentro de los almacenes así como las solicitudes e informes de insumos. Toda la información que se encuentra en el instrumento 3.4 llegará en forma electrónica al nivel central, lo cual permitirá el monitoreo del sistema logístico y proveerá datos reales que se puedan usar para completar las TAI y asignar el presupuesto necesario para la adquisición de anticonceptivos con fondos de gobierno y a través de los donantes. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 3 4 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL El objetivo general de esta Evaluación Cuantitativa de Indicadores Logísticos (ECIL) es determinar la disponibilidad de productos en las unidades de salud y hospitales de la Secretaria de Salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Establecer los valores de los indicadores para línea de base, de tal forma que se puedan analizar y utilizar para mejorar el sistema logístico de anticonceptivos y todos sus componentes. Observar los procedimientos de control de inventarios para ver si se están aplicando las prácticas de la gestión apropiadas, (ej.: requisición, distribución, supervisión, etc.) Diagnosticar problemas y debilidades actuales o emergentes en el sistema En base a ese diagnóstico, plantear recomendaciones que contribuyan al mejoramiento de la situación actual, en cuanto a la disponibilidad, la calidad de los insumos anticonceptivos, la calidad de la información y las condiciones de almacenamiento, para así poder implementar acciones orientadas al mejoramiento del sistema logístico de anticonceptivos. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 5 6 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 METODOLOGIA SELECCIÓN DE LA MUESTRA Dentro del sistema público, Honduras cuenta con 1,404 unidades de salud que manejan insumos anticonceptivos. De ellos, 75% son Centros de Salud Rurales (CESAR); 22% son Centros de Salud con Médico y Odontólogo (CESAMO) y Clínicas Materno-Infantil (CMI), a veces administrados juntos pero considerados por separado estadísticamente; y 3% son hospitales nacionales, regionales, o de á rea. Una muestra de 103 unidades de salud fue seleccionada al azar usando STATA. Una muestra de ese tamaño nos permite contar con resultados estimados dentro del 95% CI +/- 10%. Además, la publicación “A Sampling Manual for Facility Surveys” del proyecto MEASURE también indica que 100 US son suficientes para sacar resultados estimados generalizables. También se sacó por azar un listado de US alternativas por departamento y tipo de unidad de salud, para reemplazar la muestra si fuese necesario. La muestra contenía 78 CESAR, 23 CESAMO y/o CMI, y dos hospitales (un regional y un nacional). Para seleccionar la muestra, se consideraron las US de todo el país, con la excepción de Gracias a Dios por razones de tiempo, presupuesto y por su difícil acceso. Se hace notar que no salieron en la muestra US de las Islas de la Bahía por ser tan pocas unidades (siete) en todo el departamento. Al examinar el listado de la muestra se determinó que varios de los CESAR eran inaccesibles, sobre todo en el departamento de Olancho (siendo el Departamento más grande de Honduras). Estas se reemplazaron con US alternativas que eran más accesibles para el equipo (por razones de tiempo y transporte) por US del mismo tipo y dentro del mismo departamento. Por las razones mencionadas, US de difícil acceso están sub-representadas en este estudio. Para alcanzar visitar una cantidad de 103 de unidades de salud en un periodo de dos y media semanas, se formaron cuatro equipos de asesores. Cada equipo estaba integrado por un miembro del personal de DELIVER y una contraparte de la Secretaría de Salud del nivel central o departamental. Los equipos se capacitaron juntos durante la primera semana y después salieron a recopilar los datos. Durante las dos semanas de recolección de datos, los equipos en algunos casos encontraron la necesidad de visitar una US del listado alternativo en vez de la US de la muestra. Los equipos hicieron lo posible para seleccionar y visitar una US alternativa del mismo tipo, departamento, y municipio que la US en la muestra original. Razones para esas sustituciones incluyeron: US cerradas; no encontrar personal en la US por razón de reunión o la jornada de vacunación que ocurría durante las mismas fechas, las distancias entre las US eran demasiado grandes, y la seguridad del equipo de asesores. Un listado de US que se visitaron se encuentra en el anexo 2. MODIFICACIÓN DEL INSTRUMENTO Y SELECCIÓN DE INDICADORES El instrumento de indicadores logísticos que se usó para el estudio fue elaborado y modificado por DELIVER, de acuerdo con la estructura del sistema de salud de Honduras. El número y tipo de indicadores fueron seleccionados para obtener información clave sobre el sistema logístico para el estudio y asegurar su estandarización con estudios de otros países. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 7 Los indicadores que se midieron y las fuentes de los datos para cada indicador se identifican en el cuadro 1: Cuadro 1: Lista de los Indicadores Indicador Fuente de información 1. Porcentaje de US que llevan kárdex por producto Presencia de kárdex por producto 2. Porcentaje de US que llevan kárdex y el kárdex está el día Comparación entre el saldo en el kárdex y el conteo físico 3. Porcentaje de US con balance exacto en su kárdex kárdex y conteo físico 4. Porcentaje de US desabastecidos en los últimos seis meses por producto kárdex 5. Porcentaje de US que estuvieron desabastecidos el día de la visita, por producto kárdex y conteo físico 6. Porcentaje de US que estuvieron desabastecidos de uno o más anticonceptivos el día de la visita kárdex y conteo físico 7. Promedio de días de desabastecimientos en los últimos seis meses por producto kárdex u otro formulario similar 8. Porcentaje de US que mantienen condiciones aceptables de almacenamiento Observaciones del los encuestadores 9. Porcentaje de US que tienen existencia adecuada ; meses de existencia disponible Consumo promedio , conteo físico y niveles mínimo - máximo entre 1-2 meses 10. Porcentaje de US que tienen existencia dentro de su nivel de inventario máximo y mínimo Consumo promedio , conteo físico y niveles mínimo - máximo entre 1-2 meses 11. Porcentaje de US que utilizan y envían el instrumento 3.4 Personal entrevistado COMPILACIÓN DE DATOS Y SU ANÁLISIS Los encuestadores participaron en una capacitación de tres días sobre el uso del IEIL antes de aplicarlo en las US. Durante la capacitación se revisó el instrumento completo con énfasis en las pautas de recolección y la identificación de los datos por recolectar, para estandarizar el proceso de recolección de datos entre los equipos, y para promover la compatibilidad de los resultados con estudios de otros países. A cada equipo se le asignó un responsable de coordinar el trabajo del equipo, incluyendo la selección de US alternativas y control de calidad de las encuestas y los datos. Se hizo una prueba piloto del cuestionario en 5 unidades de salud cerca de Tegucigalpa, después del cual se hicieron modificaciones menores al IEIL según los comentarios y sugerencias del equipo. El instrumento final está incluido en el Anexo 1. Los datos fueron recolectados dentro de un período de dos semanas. Un digitador/analizador de datos fue contratado para crear una base de datos e ingresar los datos en Epi Info. La base de datos después se convirtió a SPSS (un software de análisis de estadística). Para asegurar la calidad de los datos, el equipo DELIVER coordinó con el analizador de datos el diseño de las pantallas de ingreso de datos en Epi Info e hizo revisiones de control de calidad comparando los datos ingresados en Epi Info con los cuestionarios del estudio. El analizador hizo un resumen preliminar de los resultados del cual el equipo de DELIVER hizo un análisis más profundo y elaboró este informe. 8 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 HALLAZGOS SISTEMA DE INFORMACIÓN FORMULARIOS LOGÍSTICOS El kardex: El kardex debe ser utilizado en cada nivel de almacenamiento – almacén central, almacenes regionales, al igual que en las redes de servicio y las US (CESAMO, CESAR, CMI y hospitales). En este estudio se encontró que sólo el 40% de US visitadas usan el kárdex oficial de la Secretaria de Salud, y el 60% restante no lo usan, pero sí otro tipo de formulario similar (una hoja volante o una libreta de apuntes). Del 60% de las US que utilizan otro tipo de formulario similar al kárdex, el 47% contienen datos de distribución y saldo, pero no tienen el dato de ajustes. El 53% restante no captura datos que deben de estar en un kárdex. Un pilar de la buena administración del inventario en un almacén consiste en el uso correcto y consistente (preciso) de los kárdex. La gráfica 1 muestra el número de US que llevan kárdex por producto, tomando en cuenta solo aquellas unidades de salud que manejan el producto. Gráfica 1: El número de US que administran anticonceptivos en comparación con el número de US que tiene el kárdex disponible, por producto 0 20 40 60 80 100 Condón Lo-Femenal Microgynon DIU Depo-Provera Productos N um er o de U S Maneja este producto Lleva Kardex La gráfica 1 muestra que casi todos los establecimientos visitados proveen condones, Lo-Femenal y Depo-Provera. Sin embargo, solamente 69 US suministran DIU (pues no todos los CESARES están Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 9 certificados para ello) y solo 11 US suministran Microgynon (porque solo se adquieren por compra local, cuando no hay Lo-Femenal disponible, el cual proviene de donación). Menos de 50 US llevan kárdex para cualquier método. El 50% tenía kárdex para Lo-Femenal y Depo- Provera y menos del 10% para el Microgynon. La gráfica 2 muestra el número de establecimientos que llevan kárdex para sus insumos anticonceptivos y los mantienen actualizados. Se observa que de todas las US que llevan kárdex (entre 15 y 30 US) entre el 60% - 65%, tenían sus kárdex actualizados. Gráfica 2: El número de US que llevan kárdex y está al día (de los que abastecen el anticonceptivo) 0 10 20 30 40 50 60 Condón Lo-Femenal DIU Depo-Provera Productos N úm er o de U S Llevan Kardex Kardex al día La falta de kárdex actualizados es un problema sistemático, el cual dificulta la toma de decisiones al momento de determinar la cantidad a solicitar para el reabastecimiento mensual de los insumos anticonceptivos. Sin kárdex actualizados la US no pueden verificar su consumo, monitorear sus pérdidas y ajustes y determinar sus meses de existencias disponibles, que son unas de las funciones básicas en un sistema logístico. Además el uso generalizado del Kardex facilitaría enormemente el llenado del Instrumento 3.4. Nota: Microgynon se descarta de más análisis porque de las 11 US en la cual se encontró Microgynon solamente una unidad de salud tenía el kárdex, pero éste no estaba actualizado, por lo que su información no es confiable ni representativa. Los kárdex contienen datos claves para un sistema logístico, por lo que es preciso asegurar la alta calidad de la información. Un indicador del uso preciso del kárdex es la congruencia entre el saldo del kárdex y el conteo físico del producto. En este estudio se usa este indicador. La Gráfica 3 muestra el porcentaje de US cuyo saldo del kárdex coincidía el conteo físico. Este porcentaje se basa solamente en esas US donde había kárdex disponible. 10 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Gráfica 3: Porcentaje de US donde el saldo en el kárdex coincide con el conteo físico 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Condón Lo-Femenal DIU Depo-Provera Productos Po rc en ta je Los resultados muestran que en el 25% de las US, los kárdex y los conteos físicos coincidían para los siguientes insumos: condón, DIU y Depo-Provera. Para Lo-Femenal coincidían en un 40%. El instrumento 3.4 A partir de marzo del año 2006, se lanzó en los departamentos del país el instrumento 3.4 para mejorar la recolección de los datos esenciales de logística: saldo disponible, ajustes, y consumo. El formato del formulario incluye: saldo inicial, entradas, consumo, ajustes (positivos y negativos), saldo final, consumo promedio mensual, existencias disponibles, cantidad máxima, cantidad a solicitar y cantidad entregada. Este formulario también tiene como objetivo minimizar la cantidad de papeleo, ya que consolida todos los datos logísticos y sirve como un reporte al igual que un formato de pedido. DELIVER apoyó capacitaciones en el uso del instrumento 3.4 durante el último mes del 2005 y los primeros cuatro meses del 2006. En todas las Regiones se capacitaron equipos de facilitadores y en la mayoría de los departamentos (excepto en Gracias a Dios) se capacitó directamente al personal de las US. La Secretaría de Salud a nivel central, con el apoyo de USAID y DELIVER ha continuado en estos últimos meses con la implementación y el monitoreo del uso del Instrumento 3.4. Sin embargo, debido a la falta de fondos para apoyo externo en el año 2007, la Secretaría de Salud tendrá que asumir la implementación y monitoreo del sistema y garantizar la implementación del instrumento 3.4 en todos los establecimientos de salud. Los resultados del estudio demuestran que el 65% de las US que se visitaron no manejan el instrumento 3.4. Sin embargo, emplean otros formularios para hacer sus pedidos, entre ellos: el instrumento S06, que se ha usado históricamente. En ciertos casos, se usa un simple papel donde piden lo que necesitan, o lo piden verbalmente. Durante las visitas se les comentó a los entrevistados que el instrumento 3.4 debe ser enviado mensualmente al nivel superior. El estudio encontró lo siguiente: de las US que manejan el instrumento 3.4, el 89% dicen que lo envían al nivel superior mensualmente, pero solamente el 79% lo envió en el último mes. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 11 Se encontró que el 49% del personal entrevistado desconocía el instrumento 3.4, lo había olvidado o nunca había sido capacitado. El personal capacitado - el otro 49% - lo recibió en un taller o durante una capacitación en servicio. El 1% aprendió por su propia cuenta, y el último por ciento no respondió a la pregunta. Gráfica 4: Capacitación del instrumento 3.4 El personal que ha sido capacitado El personal que no ha sido capacitado El personal que ha aprendido por su propia cuenta El personal que no ha respondido Algunas de las limitantes del por qué no usan el instrumento 3.4 fueron las siguientes: • No comprendieron bien el uso del formulario (a pesar que se les dio capacitación) • No lo consideraron como un formulario para hacer pedidos • No sabían con qué frecuencia enviar al nivel superior (algunos respondieron mensual y otros trimestral). • Algunos no recibieron capacitación y en ciertos casos la persona capacitada no fue la responsable de planificación familiar, sino la encargada de bodega. Cabe mencionar que anteriormente el sistema de pedido de insumos anticonceptivos era determinado por el nivel superior. La determinación del pedido se hacia con base en el consumo histórico y la cantidad programada para el trimestre. La cantidad programada se calculaba anualmente tomando en cuenta la distribución de consumo del año anterior, se incrementaba un porcentaje con base en un crecimiento esperado y se dividía entre cuatro, para tener la cantidad programada por trimestre. PERSONAL El personal entrevistado lleva un promedio de diez años trabajando en las Unidades de Salud. Aunque, en algunas de las US visitadas, ciertos encargados llevaban solo meses y en pocos casos a veces solo días trabajando. El Cuadro # 2 identifica el porcentaje de US en cuales la persona con el cargo es responsable de la gestión de anticonceptivos; por ejemplo en 76% de las US visitadas, las auxiliares de enfermería son las responsables de la gestión de los anticonceptivos 12 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Cuadro 2: Porcentaje de US en cuales la persona con el cargo es responsable de la gestión de anticonceptivos Persona Responsable Porcentaje de US Auxiliar de Enfermería 76.0 Médico 11.5 Enfermero/a profesional 11.5 Otro 1.0 La Gráfica 5 muestra el personal, por cargo, capacitado en el uso del instrumento 3.4 Gráfica 5: Personal, por cargo, capacitado en uso del instrumento 3.4 0 10 20 30 40 50 60 70 Auxiliar de Enfermería Médico Enfermero/a Cargo de personal Po rc en ta je Comparando el cuadro 2 y la grafica 5 uno puede ver que en el 76% de las US visitadas, los auxiliares de enfermería son responsables de la gestión de insumos anticonceptivos pero menos del 50% ha sido capacitado en el instrumento 3.4. Mientras solo el 11% de los enfermeros administra anticonceptivos, pero casi 60% de ellos ha recibido capacitación en 3.4. Esta información se puede usar para determinar qué personal debe de ser capacitado en el instrumento 3.4 TRANSPORTE En el 33% de US visitadas se vio que los insumos se transportan en vehículos de la Secretaria de Salud. Un 42% del personal de las US usa transporte público para recoger y transportar los insumos a sus US. El otro 25% usan otros medios de transporte. El 93% del personal entrevistado mencionó no haber tenido problemas de retraso en recibir o recoger sus insumos anticonceptivos por motivos de transporte. El 7% que sí tuvo problema de transporte reportó que fue porque el vehículo se dañó, no quedó espacio en el vehículo (ya que transportaban otros medicamentos aparte de anticonceptivos) o simplemente no se contaba con vehículo en el momento. Se encontró que el 68% de las entregas de los insumos una vez hecho el pedido se tardaban aproximadamente dos semanas o menos. Un 20% se retrasaban más de dos meses. La diferencia (12%) los recibía entre dos semanas y 2 meses. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 13 SUPERVISIÓN La supervisión es importante y fundamental para mantener la alta calidad del desempeño del personal encargado, al igual que el buen funcionamiento del sistema logístico. La supervisión puede identificar problemas en las condiciones del almacén, y/o niveles de existencias- por ejemplo potenciales desabastecimientos, etc. La supervisión puede ejecutarse de diferentes formas: • los supervisores pueden revisar y validar los informes; • los supervisores pueden hacer visitas de supervisión a las US; • los supervisores pueden concentrar al personal en un lugar, para proporcionarles información y retroalimentación, ya sea individualmente o en grupo, etc. La frecuencia con que se realiza la supervisión es un indicador clave para medir el buen funcionamiento del sistema logístico, además que da la oportunidad de poder reforzar el uso de los formularios actuales y nuevos del SIAL e identificar áreas donde se necesite la intervención de los supervisores y/o gerentes del sistema. El Cuadro 3 muestra el porcentaje de US que recibió una visita de supervisión y de ellos, el porcentaje de visitas relacionadas con el sistema logístico de los anticonceptivos. Cuadro 3: Porcentaje de US que recibió una visita de supervisión que incluyó la administración de anticonceptivos. Establecimientos que recibieron una visita general de supervisión En el último mes 12 En los últimos 3 meses 11 En los últimos 6 meses 6 En más de 6 meses 14 Nunca 57 El 57% de los entrevistados nunca recibieron una visita de supervisión para discutir el sistema logístico de los anticonceptivos. Solo el 12% indicaron haber recibido una visita en el último mes que incluyó el sistema de anticonceptivos, mientras, el 11% indicaron haber recibido una visita en los últimos tres meses. Por lo tanto, se observó que la supervisión no ha sido implementada de manera sistemática en todos los niveles. Algunas de las razones del por qué la supervisión se dificulta incluye: la falta de recursos financieros y/o humanos, el difícil acceso a las unidades de salud, y las múltiples tareas asignadas al personal responsable de supervisión en planificación familiar. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Para proveer al cliente productos de alta calidad, cada US debe tener sus almacenes en buen estado para asegurar la vida útil y prevenir daños a los insumos. El personal del programa también debe tener acceso a los insumos. La encuesta incluía una lista de chequeo para observar las condiciones del almacenamiento. Esta lista tiene12 pautas que son aplicables a las unidades de salud. Las pautas son: 14 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 1. Los productos están ordenados de modo que las etiquetas de identificación y las fechas de vencimiento y/o de fabricación sean visibles. 2. Los productos están organizados según el principio de “primeros en expirar, primeros en entregar” (PEPE), para facilitar su distribución, conteo, etc. 3. Los productos y sus cajas están en buen estado; no están aplastados, mojados o no tienen hoyos Si hay cajas están abiertas, se determina si los productos están en buenas condiciones. 4. En el establecimiento existe la práctica de separar los productos dañados o vencidos y eliminarlos del inventario. 5. Los productos están protegidos de la luz solar a toda hora del día y en todas las estaciones del año. 6. Las cajas y los productos están protegidos contra el agua y la humedad. 7. No hay insectos ni roedores a la vista en el almacén. (Fijarse si hay trazas de roedores [excrementos o insectos].) 8. El almacén tiene cerradura con llave, pero es accesible durante horas normales de trabajo; el acceso se limita a personal autorizado. 9. Productos se almacenan a la temperatura correcta en todas las estaciones del año, según las especificaciones de temperatura del producto. 10. El techo está en buen estado para evitar la penetración del sol y del agua. 11. El almacén se mantiene en buenas condiciones (limpio, sin basura, estante sólido). 12. El espacio es suficiente para los productos existentes más productos que se pidan en un futuro. En cada US que se visitó se hizo una inspección visual para completar la lista de chequeo. El Cuadro 4 muestra los porcentajes de US y su cumplimiento con las pautas. Cuadro 4: Porcentaje de US que mantienen condiciones aceptables de almacenamiento Entre 0-8 condiciones (inaceptable) 46.5% Entre 9-11 condiciones (aceptable) 39.4% 12 condiciones (excelente) 14.1% Las tres pautas menos cumplidas del almacenamiento apropiado de los insumos son: • El número 1, la falta de orden con etiquetas de identificación apropiada (57%). • El número 2, la falta de uso del sistema PEPE (45%). • El número 11, la falta del buen mantenimiento del almacén (35%) El porcentaje tan alto de US con condiciones inaceptables refleja que las pautas para el almacenamiento de los insumos no se están implementando, lo cual pone en riesgo la integridad y vida útil de los anticonceptivos. Entre los problemas encontrados están: estantes sucios, mal organizados, no siguen PEPE, las cajas no estaban en buen estado etc. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 15 DISPONIBILIDAD DE LOS INSUMOS ANTICONCEPTIVOS Esta sección se enfoca en la disponibilidad de los insumos e incluye: − La disponibilidad de los insumos anticonceptivos. − Los datos recogidos que demuestran las existencias disponibles. − Los desabastecimientos en los días de las visitas. − Los desabastecimientos en los últimos seis meses. La meta de un sistema logístico es mantener el abastecimiento adecuado usando los niveles máximos y mínimos, para evitar el desabastecimiento y el sobre abastecimiento de los insumos anticonceptivos. Los indicadores de desabastecimiento y sobre-abastecimiento se utilizan para monitorear el funcionamiento del sistema. El sobre-abastecimiento incrementa el riesgo de vencimiento o daño del producto antes de que llegue a las manos del usuario. Al mismo tiempo los productos ocupan espacio en las bodegas que se podría usar de otra manera. Si la mala distribución del producto es la causa del sobre-abastecimiento en una US, es probable que otras unidades de salud no tengan los insumos necesarios para su abastecimiento adecuado, aunque consolidando los datos de todas las US en una regional departamental parezca que todos los establecimientos están entre sus niveles máximos y mínimos. Para evaluar el nivel en existencia disponible en las unidades de salud se siguieron tres pasos. El primer paso fue conseguir información de los últimos tres a seis meses, ajustando por los periodos de desabastecimiento. El segundo paso fue calcular el consumo promedio mensual, sumando el consumo de cada mes y dividiéndolo por el número de meses del cual había datos disponibles. El tercer paso fue determinar el saldo actual del día de la visita y se dividió entre el consumo promedio mensual para calcular los meses de existencia disponible. Este cálculo de meses de existencia disponible, solo se pudo hacer para unidades de salud que registraron la información adecuada de inventarios (kárdex, etc.). Por eso, las gráficas y cuadros en este informe que se refieren a desabastecimientos en los últimos seis meses o a meses de existencias disponibles subestiman la frecuencia de existencias inadecuadas (existencias bajas, sobre abastecimiento, o desabastecimiento). En esta sección del informe, los insumos están organizados por método anticonceptivo (condón, Lo- Femenal, Depo-Provera, DIU y Microgynon), e incluye el siguiente análisis: • El porcentaje de las US visitadas que proveen cada insumo anticonceptivo. Los análisis más detallados de estos insumos se basan únicamente en las US visitadas que manejan los insumos anticonceptivos. • Todas las US que se visitaron manejan los insumos, con excepción de Microgynon que solamente se encontró en 11 US. • El porcentaje de US que proveen determinado producto y tuvieron desabastecimiento el día de la visita. • El porcentaje de US que estuvieron desabastecidas de uno o más insumos anticonceptivos (Depo- Provera, Lo-Femenal, y condones) el día de la visita. 16 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 • El porcentaje de establecimientos que proveen cierto producto y tuvieron un desabastecimiento en los últimos seis meses anterior a esta evaluación. Dado que más del 50% de las US no tenían registros de inventario adecuados, estas observaciones subestiman la frecuencia actual de desabastecimientos. Las US que mantienen registros completos y precisos, por lo general controlan mejor sus existencias; por lo tanto, éstos deberían tener menos episodios de desabastecimiento, en comparación a las US que no mantienen sus registros. • La duración promedio de desabastecimientos. Este análisis solamente se hizo en las US que tenían sus kárdex disponible. Por lo tanto, las tablas pueden subestimar la frecuencia de desabastecimientos de los insumos anticonceptivos. • El promedio de meses de existencias disponibles en el día de la visita. Este indicador se hizo en US donde se pudo hacer un conteo físico del inventario y se encontraron entre tres y seis meses de registro de consumo. Así que el número de US incluidas en este cálculo es menor al número de todas las US que proveen insumos anticonceptivos. La información presentada en este informe es el promedio de meses de existencias disponibles. • El porcentaje de US que tuvieron su nivel de existencias entre su nivel mínimo, un mes, y máximo, dos meses. Este indicador se hizo en US donde se pudo hacer un conteo físico del inventario y se encontraron entre tres y seis meses de registros de consumo. • Los análisis se hicieron por método anticonceptivo de las US que reportan proveer ese insumo. Los resultados son los siguientes: DESABASTECIMIENTO EL DÍA DE LA VISITA La gráfica 4 muestra el porcentaje de US desabastecidas de insumos anticonceptivos el día de la visita. Grafica 4: Porcentaje de US que estuvieron desabastecidas el día de la visita 0 5 10 15 20 25 Condón Lo-Femenal DIU Depo-Provera Productos Po rc en ta je El 16% de las US estuvieron desabastecidas de condones y de DIU, el 21% de Depo-Provera y un 22% de Lo-Femenal. Nota: es importante notar que los resultados solamente reflejan el conteo físico del almacén de las unidades de salud. Algunas US tienen existencias en farmacias, despachos, etc., pero por razones de tiempo se decidió no incluir esos insumos dentro de los conteos de inventario; por lo tanto los resultados en la gráfica sugieren un porcentaje más alto de desabastecimiento de lo real. La gráfica 5 muestra el porcentaje de US desabastecidas de uno o más anticonceptivos el día de la visita. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 17 Gráfica 5: Porcentaje de US que estuvieron desabastecidas de un anticonceptivo o más el día de la visita. 40% 60% No hay desabastecimiento Desabastecimiento de un anticonceptivo o más En la grafica 5 se observa que el 60% de las US no tuvieron desabastecimiento el día de la visita en tres de los anticonceptivos que se utilizan para analizar mezcla de métodos (Depo-Provera, Lo-Femenal, y condones). El otro 40% de las US tuvieron un desabastecimiento de uno o más de los anticonceptivos. DESABASTECIMIENTO EL LOS ÚLTIMOS SEIS MESES En la gráfica 6 se observa el nivel de desabastecimiento de anticonceptivos en los últimos seis meses anterior al día de la visita. Gráfica 6: Porcentaje de US desabastecidas en los últimos seis meses 0 10 20 30 40 50 60 Condón Lo-Femenal DIU Depo-Provera Productos Po rc en ta je 18 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Cerca del 45% de las US estuvieron desabastecidas de Lo-Femenal y Depo-Provera en algún momento de los últimos seis meses. Además, cerca de 30% estuvieron desabastecidos de condones y 20% de DIU. Los datos para hacer el análisis se tomaron solamente de los kárdex que tenían datos completos de los últimos seis meses. Como se mencionó anteriormente, menos del 50% de las US llevan kárdex y lo mantienen al día. Por esa razón, los resultados de desabastecimientos que se reflejan en la gráfica 6 pueden ser una subestimación de la situación actual. NÚMERO DE DESABASTECIMIENTOS Y SU DURACIÓN PROMEDIO El Cuadro 5 muestra el número total de desabastecimientos en los últimos seis meses, previos a este estudio. Cuadro 5: Número y duración promedia de los desabastecimientos Número de desabastecimientos Promedio de días de desabastecimiento Condón 1.95 43 Lo-Femenal 1.91 42 DIU 1.6 82 Depo-Provera 2.52 24 En promedio, el DIU estuvo desabastecido 1.6 veces, y cada desabastecimiento duró alrededor de 82 días. Los condones y el Lo-Femenal estuvieron desabastecidos aproximadamente 1.9 veces, durante aproximadamente 40 días cada vez. La Depo-Provera tuvo el número más alto de episodios de desabastecimiento (2.52 veces); sin embargo, la duración promedio del desabastecimiento fue alrededor de 24 días, más corto que los otros anticonceptivos. Las duraciones largas de los desabastecimientos se podrían atribuir al uso incorrecto del SIAL, problemas con la gestión del inventario de insumos, problemas con la distribución (transporte), etc. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 19 MESES DE EXISTENCIAS DISPONIBLES La gráfica 7 ilustra los meses de existencias disponibles de los insumos anticonceptivos de todas las US. Grafica 7: Total meses de existencias disponibles de las US 0 1 2 3 4 5 6 7 Condón Lo-Femenal DIU Depo-Provera Productos M es es d e ex is te nc ia Para determinar los meses de existencias al nivel de las US, los cálculos se hicieron en 2 pasos. El primer paso fue determinar los meses de existencia de cada unidad de salud. Para ello, se dividió el resultado del conteo físico del almacén entre el consumo promedio mensual de la US, tomando en cuenta los últimos 6 meses. El segundo paso fue sumar los meses de existencias disponibles de todas las US y dividir el total entre el número de unidades de salud, el resultado es el dato que se ve en la gráfica. El promedio de los meses de existencias disponibles sugiere que todas las US estuvieron sobre- abastecidas de insumos anticonceptivos. Por ejemplo, más de seis meses de DIU y cinco meses de condones en existencias disponibles en general. Es importante aclarar que la información sobre meses de existencias disponibles, en esta gráfica, es el promedio de la suma de todas las US en la muestra el cual no refleja el estado actual de las US en particular que pueden estar sobre abastecidas, desabastecidas o abastecidas dentro de su nivel mínimo y máximo. UNIDADES DE SALUD CON EXISTENCIAS DISPONIBLES DENTRO DE SUS NIVELES DE EXISTENCIAS MÍNIMO Y MÁXIMO En sistemas logísticos con abastecimiento total, donde hay los insumos suficientes para satisfacer la demanda, el indicador de existencias disponibles dentro de los niveles establecidos mínimos y máximos, en meses, mide el desempeño del sistema logístico. El indicador mide si se están siguiendo los protocolos en los componentes del sistema logístico: control del inventario, periodos de reabastecimiento, lapso de reabastecimiento, etc., para que el abastecimiento se mantengan dentro de los niveles mínimos y máximos. Los niveles mínimos y máximos establecidos para las US en Honduras son de uno y dos meses respectivamente. Idealmente, todas las US deberían estar abastecidas entre su nivel mínimo y máximo. 20 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 La gráfica 8 muestra el porcentaje de US cuyas existencias están dentro de nivel mínimo y máximo. Gráfica 8: Porcentaje de US que tienen existencias disponibles entre su nivel mínimo y máximo 0 10 20 30 40 50 60 Condón Lo-Femenal DIU Depo-Provera Productos Po rc en ta je Entre min y max Menos que min Mas que max La gráfica muestra que un 45% de las US estuvieron por debajo del nivel mínimo, sub-abastecidas o desabastecidas y que otro 45% estuvieron arriba del nivel máximo, sobre abastecidas. Menos del 10% de las US estuvieron abastecidos adecuadamente de condones y Lo-Femenal, y el 20% tuvieron las cantidades apropiadas de Depo-Provera. Las cantidades de DIU no fueron las apropiadas en todas las US. En conclusión, los protocolos del sistema logístico no se están siguiendo en la mayoría de las unidades de salud y es la probable causa de sus problemas de abastecimiento. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 21 22 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 CONCLUSIONES • Aproximadamente el 50% de las unidades de salud usan el kárdex para la administración del inventario de sus insumos anticonceptivos. De este 50%, solamente entre un 60% a 65% de las US tuvieron su kárdex actualizado el día de la visita. La falta del uso y la actualización de los kárdex en las US es un problema sistemático que dificulta las siguientes gestiones logísticas, entre otras: el cálculo de meses de existencia disponibles y cantidad a solicitar, el monitoreo de perdidas/ajustes, etc. • Un 65% de las personas encargadas de la gestión de los insumos anticonceptivos no utilizan el instrumento 3.4 para solicitar sus insumos. Ellos emplean otros formularios para hacer sus pedidos: el instrumento S06 y el instrumento 3.1. • Un 48% del personal encargado de los insumos anticonceptivos aun no conocían, habían olvidado o no habían recibido capacitación en el uso del instrumento 3.4. en el momento de las entrevistas. • El 93% del personal entrevistado dijo que no han tenido problemas de transporte, que ocasionara retraso en recibir o recoger sus insumos anticonceptivos. • El 57% de los entrevistados dijeron que nunca habían recibido una visita de supervisión en la cual se habló de la gestión logística de los anticonceptivos. La falta de supervisión logística, aunada al desconocimiento o no uso del instrumento 3.4, puede tener un impacto negativo en el desempeño del personal, cual afecta el funcionamiento del sistema logístico. • En 46.5% de las US, las condiciones de almacenamiento no son adecuadas. Las pautas menos cumplidas del almacenamiento apropiado de los insumos son: falta de orden con etiquetas de identificación apropiada (57%), falta de uso del sistema PEPE (45%), y falta de buen mantenimiento del almacén (35%). • Los resultados de desabastecimientos al momento de la visita son: − 16% de las US estaban desabastecidas de condones, − 21% de Depo-Provera, y − 22% de Lo-Femenal. El 40% de las US estuvieron desabastecidas de uno o más de los anticonceptivos. • En los últimos seis meses, el 34% de US estuvieron desabastecidas de condones y 45% de Lo- Femenal y Depo-Provera. Puesto que el kárdex se lleva en menos de 50% de las US, los resultados pueden estar subestimados en comparación a la situación actual. • El promedio de meses de existencia demuestra que las US está sobre abastecidas, con 5 meses de condones, 4.8 de Lo-Femenal, 6.3 de DIU y 2.3 de Depo-Provera. • Las US no se abastecen según los niveles mínimos y máximos establecidos. • Menos de 10% de los establecimientos mantienen la cantidad adecuada de condones y Lo- Femenal. • Solo el 20% de los establecimientos mantienen cantidades adecuadas de Depo-Provera. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 23 • En promedio, el 45% de los establecimientos estuvieron sub-abastecidos en sus insumos anticonceptivos. • En promedio, el 45% de los establecimientos estuvieron sobre abastecidos en sus insumos anticonceptivos • El personal al nivel de US tiene que llenar de manera regular un número variado de formularios. El personal tiene que dedicar mucho tiempo para completar estos formularios, que en la mayoría de los casos duplican la información recolectada y registrada. 24 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 SUGERENCIAS PARA MEJORAR EL SISTEMA LOGISTICO • Elaborar un Manual del Sistema Logístico que contenga en detalle los procedimientos, copias de los formularios con sus instructivos (principalmente el 3.4 y el Kardex), responsabilidades del personal, pautas de almacenamiento, etc. El manual es una guía de referencia para el personal de la Secretaría de Salud que trabaje con el sistema logístico de insumos anticonceptivos. • Desarrollar una currícula e implementar un programa de capacitación dirigido al personal que maneja el sistema logístico de los insumos anticonceptivos. La capacitación debe brindar las herramientas necesarias para que los funcionarios manejen el sistema eficientemente. Dicha currícula debe tomar como base el Manual del Sistema Logístico (a desarrollarse) e incluir múltiples ejercicios sobre el llenado de los formularios (el kárdex y el instrumento 3.4) para que los participantes tengan la práctica y realmente conozcan el uso de ellos. El personal del nivel central y región departamental también deberán ser capacitados en el uso del programa “Sistema Automatizado del Control de Inventarios” (SACI). • Fortalecer y priorizar en el plan operativo anual (POA) el componente de Monitoría y Supervisión de la Estrategia de PF y del sistema logístico de anticonceptivos. Esta actividad debe incluir las responsabilidades de supervisión y monitoreo en logística que tiene el personal del nivel central y las regiones departamentales. Mejorar las Herramientas de Monitoreo y Supervisión que puedan ser utilizadas durante las visitas. Capacitar a los supervisores en cómo utilizar SACI como una herramienta para el monitoreo del sistema logístico. • Mejorar los conocimientos y habilidades del personal del nivel central, regional y de las redes de servicios, para formar un equipo de capacitación en aspectos de PF y logística, que pueda brindar capacitación en servicio a las unidades de salud. Este equipo se encargaría de brindar capacitación continua al personal de todos los niveles, incluyendo a nuevos empleados. • Identificar los recursos financieros para mejorar las condiciones de almacenamiento de los anticonceptivos y normar las pautas básicas de almacenamiento, para proteger la integridad y vida útil de los insumos. • Hacer un análisis de los datos que se recogen a través de los diferentes formularios que utilizan las US y reducir la cantidad de formularios, asegurándose que se estandaricen el uso de solo aquellos formularios que hacen parte de la estrategia de PF y que no duplican el registro de datos similares o innecesarios. De esta manera, también se garantizará que el personal haga mejor uso de su tiempo. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 25 26 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 REFERENCIAS MEASURE Evaluation, July, 2001. Sampling Manual for Facility Surveys for Population, Maternal Health, Child Health and STD Programs in Developing Countries. MEASURE Evaluation Manual Series, No. 3. Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill. Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 27 28 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Código del establecimiento __ __ __ __ __ Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 29 ANEXO 1 INSTRUMENTO DE EVALUACION DE INDICADORES LOGISTICOS (IEIL) HONDURAS, ABRIL, 2006 Servicios e infraestructura del establecimiento IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO Nombre del establecimiento ______________________ Ubicación Departamento ________________________________ Municipio ____________________________________ Aldea _______________________________________ Código del establecimiento. Tipo de establecimiento: (1=Almacén; 2= Unidad de Salud) . Indique el tipo de Unidad de Salud: (1=Nacional; 2=Regional; 3=Área; 4=CMI; 5=CESAMO; 6=CESAR; 7=Otro ____________). Departamento . Municipio . Código del establecimiento . Almacén/US . Tipo de establecimiento US………………… INFORMACIÓN SOBRE LA ENTREVISTA Fecha: ______________________________________ Entrevistador/es: ______________________________ ____________________________________________ DÍA/ MES/ AÑO Presentación Presente a todos los miembros del equipo y pídales a los representantes del establecimiento que se presenten a sí mismos. Explique los objetivos de este estudio: Buenos días. Me llamo ________________. Mi colega y yo representamos la Secretaría de Salud. Estamos realizando un estudio del sistema logístico de suministros de salud, o sea los anticonceptivos. Estamos estudiando la disponibilidad de los productos y la forma en que ustedes piden y reciben dichos productos. Estamos visitando establecimientos de salud seleccionados en todo el país, y éste es uno de ellos. El objetivo del estudio es recoger información actualizada sobre el funcionamiento del sistema logístico y las existencias de los productos anticonceptivos. No es una visita de supervisión. Los resultados de este estudio nacional brindarán información para tomar decisiones y promover mejoras. Queremos hacerle algunas preguntas sobre los anticonceptivos disponibles en este establecimiento. Asimismo, nos gustaría hacer un inventario físico los productos que tienen en existencia hoy, y observar las condiciones generales de almacenamiento. ¿Ya que le explicamos lo que nos gustaría hacer, tiene alguna pregunta para nosotros? No. Pregunta Código de clasificación Pasar a 01 ¿Podemos continuar? Sí .1 No .0 ÎPARE 02 Nombre y cargo de la persona entrevistada para esta sección ¿Cómo ponerse en contacto con usted? 03 Número de años y meses que usted lleva en este establecimiento. Años: ______ Meses: __________ 04 ¿Quién es la persona responsable para la administración de los anticonceptivos en este establecimiento? Auxiliar de Enfermería.1 Médico .2 Enfermero/a profesional .3 Otro (Especifique) ____________4 30 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Código del establecimiento __ __ __ __ __ Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 31 Primero, hágale las siguientes preguntas al encargado o interino a cargo del establecimiento. Cuando termine las preguntas 101-120, visite el almacén o la zona de almacenamiento donde se guardan los anticonceptivos. Si tiene que hablar con otra persona para esta parte, presente las metas y los objetivos del estudio, tal como hizo durante la presentación inicial. Mencione a la persona la lista de productos incluidos en el estudio, y explíquele que para algunas de las siguientes preguntas haremos referencia a la lista. No. Preguntas Código de clasificación Pasar a / Comentarios ¿Emplea usted y llena los siguientes formularios logísticos para administrar los anticonceptivos? A. Kardex oficial de la Secretaria de Salud Sí .1 No .0 101 B. Otra tarjeta de existencias o Kardex u otro instrumento con la misma información que un Kardex Sí .1 No .0 ¿Qué formularios emplea usted para hacer/formular pedidos? (ANOTE LA RESPUESTA) A. Instrumento 3.4 (Informe y Solicitud de Suministros) Sí .1 No .0 Î103 102. B. Otros Sí (Especifique) .1 No .0 Î104 Î104 NOTA AL ENTREVISTADOR: Verifique el uso del Instrumento 3.4. 103. Pudo comprobar que están usando el Instrumento 3.4? Sí .1 No .0 Î105 Î105 ¿El Instrumento que emplea Ud. incluye lo siguiente? (PIDALE QUE LE ENSEÑE LOS FORMULARIOS) A. Existencias disponibles Sí .1 No .0 B. Cantidad de consumo Sí .1 No .0 C. Ajustes Sí .1 No .0 ¿Con qué frecuencia envía usted los siguientes informes al nivel superior? A. Instrumento 3.4 Mensualmente . A Trimestralmente. B Dos veces por año. C Una vez por año. D Otro (especifique): . W 105. B. Instrumentos (AT2-R) Mensualmente . A Trimestralmente. B Dos veces por año. C Una vez por año. D Otro (especifique): . W ¿Cuándo fue la última vez que se envió un pedido/informe de insumos de este establecimiento? A. Instrumento 3.4 Nunca .1 En el último mes .2 Hace 2 meses.3 Hace 3 meses.4 Hace más de 3 meses.5 Otro (especifique): .9 106. B. Instrumentos (AT2-R) Nunca .1 En el último mes .2 Hace 2 meses.3 Hace 3 meses.4 Hace más de 3 meses.5 Otro (especifique): .9 ¿Con qué frecuencia se deben enviar estos informes al nivel superior? A. Instrumento 3.4 Mensualmente . A Trimestralmente . B Dos veces por año. C Una vez por año. D Otro(especifique):: . W 107. . B. Instrumentos (AT2-R) Mensualmente . A Trimestralmente . B Dos veces por año. C Una vez por año. D Otro(especifique):: . W ¿Cómo aprendió a llenar los instrumentos que se usan en el establecimiento? Encierre en un círculo todos los que correspondan. (No lea las alternativas) 108. A. Instrumento 3.4 Nunca aprendí . A En un taller de logística . B Capacitación en servicio . C En el trabajo (aprendí por mi cuenta). D Otro (especifique): . W 32 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Código del establecimiento __ __ __ __ __ Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 33 B. Instrumentos (ATA, AT2, AT2-R) Nunca aprendí . A En un taller de logística . B Capacitación en servicio . C En el trabajo (aprendí por mi cuenta). D Otro (especifique): . W 109. ¿Cuántos pedidos de emergencia de anticonceptivos ha realizado usted en los últimos 3 meses? Ninguno .0 Uno .1 Dos .2 Tres.3 Más de tres.4 110. ¿Que nivel determina la cantidad a reabastecerse para el establecimiento? El propio establecimiento . A El nivel superior . B Otro: __________________________ W Î112 111. ¿Cómo se determinan las cantidades a reabastecerse para el establecimiento? Fórmula (especifique) ______________1 No sé .2 Otros medios: .9 112. ¿Quién transporta los anticonceptivos al establecimiento? (Encierre en un círculo todos los que correspondan) Nivel superior transporta . A Este establecimiento retira . B Otro (especifique) . W 113. ¿Para transportar los anticonceptivos, qué tipo de transporte se usa con más frecuencia? Vehículo institucional .1 Transporte público.2 Vehículo privado.3 Lancha.4 Motocicleta.5 Bicicleta .6 A pie .7 Otro (especifique) _______________________ 9 114. ¿Se ha quedado alguna vez sin poder retirar sus anticonceptivos por problemas de transporte? Sí .1 No .0 Î118 115. ¿Cuantas veces en el último año ha sucedido esto? Escribir el número de veces……………… (Procesar la respuesta en % c/25%) 116. ¿Cual fue el problema de transporte? (acepte respuestas múltiples) No hay fondos para combustible……….1 No hay fondos para transporte público…2 El vehículo se malogró ………………….3 No quedó espacio en el vehículo……….4 Otro (especifique)…………………………9 117. ¿Cuanto tiempo se retrasaron sus anticonceptivos por este problema? 1 semana o menos.1 Entre 1-2 semanas………………….……2 Entre 2 semanas y 1 mes……….……….3 Entre 1-2 meses………………………….4 Otro (especifique)…………………………9 118. En promedio, ¿cuánto tiempo demora la entrega de los anticonceptivos una vez hecha el pedido? Menos de 2 semanas .1 Entre 2 semanas y 1 mes.2 Entre 1 y 2 meses.3 Más de 2 meses .4 119. ¿Cuándo recibió la última visita de supervisión? (Verifique el registro de visitas, si hace falta.) Nunca .1 En el último mes .2 En los últimos 3 meses.3 En los últimos 6 meses .4 Hace más de 6 meses.5 Otro (Especifique) ___________ 9 120. ¿Cuándo recibió una visita de supervisión que incluyó el manejo de los anticonceptivos (ej., control de tarjetas de existencias, control de informes, eliminación de productos vencidos, control de existencias)? Nunca .1 En el último mes .2 En los últimos 3 meses.3 En los últimos 6 meses .4 Hace más de 6 meses.5 Otro (Especifique) ___________ 9 Gracias por su tiempo y su información. Su colaboración ha sido muy útil. Para las preguntas que nos quedan vamos a tener que mirar los productos en el almacén y hablar con la persona encargada. 34 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Código del establecimiento __ __ __ __ __ Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 35 En el almacén (si el encargado es otra persona): Presente a todos los miembros del equipo y pídales a los representantes del establecimiento que se presenten a sí mismos. Explique los objetivos de este estudio: Buenos días. Me llamo ________________. Mi colega y yo representamos _La Secretaría de Salud_____________ (ej., MS del país donde se realiza el estudio). Estamos realizando un estudio del sistema logístico de suministros de salud, ósea los anticonceptivos. Estamos estudiando la disponibilidad de los productos y la forma en que ustedes piden y reciben dichos productos. Estamos visitando establecimientos de salud seleccionados en todo el país, y éste es uno de ellos. El objetivo del estudio es recoger información actualizada sobre el funcionamiento del sistema logístico y las existencias de los productos anticonceptivos. No es una visita de supervisión. Los resultados de este estudio nacional brindarán información para tomar decisiones y promover mejoras. Queremos hacerle algunas preguntas sobre los anticonceptivos disponibles en este establecimiento. Asimismo, nos gustaría hacer un inventario físico los productos que tienen en existencia hoy, y observar las condiciones generales de almacenamiento. ¿Ya que le explicamos lo que nos gustaría hacer, tiene alguna pregunta para nosotros? No. Pregunta Código de clasificación Ir a 05 Nombre y cargo de la persona entrevistada para esta sección ______________________________ 06 Número de años y meses que usted lleva en este establecimiento Años: ______ Meses: __________ 07 ¿Los Kardex se registran en unidades mínimas (ciclo, frasco, o unidad)? Sí …………………………………….1 No …………………………………….0 CUADRO 1: Condición de existencias (1 de octubre – 31 de marzo, 2006 y día de la visita) 1. Escriba el nombre de los productos que se van a contar 2. Unidad de medida del producto Nota: Se deben llenar las columnas 1 y 2 antes de imprimir los cuestionarios del estudio. 3. Se administra o no el producto en este establecimiento, conteste S para sí, N para no. Si la respuesta es No, pase al siguiente producto. Observe que algunos productos deben ser administrados en todos los establecimientos. En dichos casos, esta columna debe marcarse Sí. 4. Verifique si hay una tarjeta de existencias disponibles, responda S para Sí o N para No. 5. Fíjese si la tarjeta de existencias ha sido actualizada en los últimos 30 días, responda S para Sí o N para No. Nota: Si la tarjeta de existencias se actualizo la última vez con un saldo de 0 y el establecimiento no se ha reabastecido, considere que la tarjeta está al día. 6. Registre el saldo de la tarjeta. 7. Registre si el establecimiento se ha tenido desabastecidos en los últimos seis meses antes del estudio, responda S para Sí o N para No. 8. Registre cuántas veces ha ocurrido desabastecimientos en los seis meses antes del estudio, según las tarjetas, si las hay, o de lo contrario, según algún informante. Anote la información. 9. Registre el número total de días del desabastecimiento en los seis meses antes del estudio. 10. Registre la cantidad de producto entregado a los usuarios durante los tres meses antes del estudio. Nota: Si no hay datos de entrega a usuarios se puede usar datos de distribución (salidas) del almacén. Si la respuesta a la columna 4 es N, registre NA en esta columna. 11. Registre el número de meses en que se dispone de los datos de entrega (pueden ser menos de seis); registre los meses para los cuales hay alguna información anotada, incluyendo 0. Nota: si la columna 4 es N, ponga NA en esta columna. 12. Anote la cantidad de producto en el almacén usando la misma unidad de medida en la columna 2. 13. Registre si el establecimiento tiene desabastecimiento el día de la visita, conforme al inventario físico, responda S para Sí o N para No. 14. Anote la cantidad de productos vencidos. Cuente todos los productos vencidos en el día de la visita. Si hay productos cerca de la fecha de vencimiento (lapso de una semana), anótelo en la sección de comentarios. 36 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Código del establecimiento __ __ __ __ __ Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 37 Producto Unidad de medida ¿Ofrecido en este estableci miento? (S/N) ¿Hay tarjeta de existencia s dispo- nible? (S/N) ¿La tarjeta está al día? (S/N) Saldo de la tarjeta Desabast ecimiento (periodo 1.10.05 – 31.3.06) (S/N) Número de desabaste cimientos Número total de días de desabaste cimiento Total distruibido de la bodega (periodo 1.10.05 – 31.3.06) Número de meses que se dispone de datos (periodo 1.10.05 – 31.3.06) Inventari o físico (solo bodega) ¿Desabast ecimiento hoy? (S/N) Cantidad de productos vencidos/dañ ados 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Condón Unidad Lo- Femena l Ciclo Microgy non Ciclo DIU Unidad Depo Frasco Comentarios: Nota: Para los productos desabastecidos en los últimos seis meses (incluido el día de la visita), explicar los motivos (por producto). CUADRO 2: Condiciones de almacenamiento Las pautas 1–12 deben evaluarse en todos los establecimientos con productos listos para distribuir o entregar a los clientes. Basándose en su inspección visual del almacenamiento coloque una marca en la columna apropiada; anote sus observaciones en la columna de comentarios. Para recibir un “sí,” todos los productos y sus cajas deben satisfacer los criterios de cada pauta. No Descripción No Sí Comentarios 01. Los productos están ordenados de modo que las etiquetas de identificación y las fechas de vencimiento y/o de fabricación sean visibles. 02. Los productos están organizados según los de primeros en expirar, primeros en entregar (PEPE), para conteos y manejo en general. 03. Los productos y sus cajas están en buen estado; no tienen hoyos, aplastados, o mojados por el mal manejo. Si las cajas están abiertas, determinar si los productos están en buenas condiciones. 04 En el establecimiento hay la práctica de separar los productos dañados o vencidos y eliminarlos del inventario 05. Los productos están protegidos de la luz solar a toda hora del día y en todas las estaciones del año. 06. Las cajas y los productos están protegidos contra el agua y la humedad durante todas las estaciones del año. 07. No hay insectos ni roedores a la vista en el almacén. (Fijarse si hay trazas de roedores [excrementos o insectos].) 08. El almacén tiene cerradura con llave, pero es accesible durante horas normales de trabajo; el acceso se limita a personal autorizado. 09. Productos almacenados a la temperatura correcta en todas las estaciones del año, según las especificaciones de temperatura del producto. 10. El techo está en buen estado para evitar la penetración del sol y del agua. 11. El almacén se mantiene en buenas condiciones (limpio, sin basura, estante sólido). 12. El espacio es suficiente para los productos existentes más productos que se pidan en un futuro. 38 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Código del establecimiento __ __ __ __ __ Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 39 Las normas adicionales a continuación se pueden aplicar a cualquier establecimiento lo suficientemente grande como para necesitar que se apilen las cajas. No. Descripción No Sí COMENTARIOS 13. Los productos se apilan a un mínimo de 10 cm. del suelo. 14. Los productos se apilan a un mínimo de 30 cm. de las paredes y de otras pilas. 15. Las pilas de productos no miden más de 2,5 metros de altura. 16. Hay equipo contra incendios (considerar todo artículo identificado como promotor de la seguridad contra incendios). 17. Los productos se mantienen separados de insecticidas y substancias químicas. Información adicional: Pauta 2: al consignar la organización de los productos, se considera la vida útil de cada uno. Pauta 3: Fijarse en las cajas para ver si están aplastadas por mal manejo. Examine también las condiciones de los productos en cajas abiertas o dañadas para ver si están mojados. Pauta 7: Es importante ver si hay roedores o trazas de ellos (excrementos) o insectos que puedan dañar los productos. Pauta 8: Si el almacén está cerrado con llave, o en el caso de tratarse de una clínica, si el gabinete o armario tiene llave. Pauta 16: El equipo contra incendios no necesita cumplir con normas internacionales. Considere todo artículo identificado como promotor de la seguridad contra incendios (ej. recipiente de agua, arena). Los extintores vencidos o vacíos no se consideran equipo válido contra incendios CUADRO 3. PORCENTAJE DE LA DIFERENCIA ENTRE LA CANTIDAD PEDIDA Y LA CANTIDAD RECIBIDA 1. Escriba los nombres de los productos seleccionados del cuadro 1. 2. Anote la cantidad de la última entrada de cada insumo (del Instrumento 3.4 o del Conocimiento del Embarque). 3. Anote la fecha en que se recibió la entrada. 4. Anote la cantidad solicitada de la última entrada. 5. Anote la fecha de ese pedido. Método/Marca/ Producto Cantidad recibida en la última entrada Fecha de la entrada Cantidad pedida para la última entrada Fecha de la solicitud 1 2 3 4 5 Condón (Preservativo, 1500052) Lo-Femenal (Ethinil estradiol + levonorgestrel .03mg, 1500001) Microgynon DIU (T de cobre, 1500053) Depo (medroxiprogesterona, 1500053) Comentarios: 40 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Pregunte a la persona entrevistada si desean hacerle alguna pregunta. Comentarios u observaciones generales sobre el manejo de los productos: Agradezca a la/s persona/s que hablaron con usted. Reitéreles cuánto han ayudado a que el programa cumpla con sus objetivos, y asegúreles que los resultados se utilizarán para mejorar el rendimiento del sistema logístico. Notas/Comentarios: Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 41 42 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 ANEXO 2 LISTADO DE ESTABLECIMIENTOS VISITADOS Nombre De Establecimiento Departamento Municipio LA MASICA Atlántida La Masica TORNABE Atlántida Tela FRAY LAZARO Choluteca Choluteca GUANACASTILLO Choluteca Choluteca HOSPITAL REGIONAL DE SUR Choluteca Choluteca ISTOCA Choluteca Choluteca LINACA Choluteca Choluteca EL PAPALON Choluteca Choluteca EL TRIUNFO Choluteca El Triunfo NAMASIGUE Choluteca Namasigüe CACAUTARE Choluteca Pespire PESPIRE Choluteca Pespire MARCOVIA Choluteca Marcovia PUNTA RATON Choluteca Marcovia COROCITO Colón Bonito Oriental ILANGA Colón Trujillo SONAGUERA Colón Sonaguera QUEBRADA ARENA Colón Tocoa SALAMA Colón Tocoa TAULABE Comayagua Taulabé AGUA SALADA Comayagua Comayagua COMAYAGUA Comayagua Comayagua LA LIBERTAD Comayagua La Libertad SAN SEBASTIAN Comayagua San Sebastián SAN RAFAEL Comayagua San Luis MIRASOL Copán Santa Rita FLORIDA Copán Florida PERIFERICO STA. ROSA DE COPAN Copán Santa Rosa de Copán CONCEPCION Copán Concepción DULCE NOMBRE Copán Dulce Nombre CORQUIN Copán Corquín LA ENTRADA Copán Nueva Arcadia SAN JERONIMO Copán San Jerónimo Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 43 Nombre De Establecimiento Departamento Municipio SAN JUAN PLANES Copán Trinidad COL. LOPEZ ARELLANO Cortés Choloma ARMENTA Cortés San Pedro Sula CHAMELECON Cortés San Pedro Sula TEGUCIGALPITA Cortés Omoa RIO LINDO Cortés San Francisco de Yojoa EL VENADO Cortés Villanueva EL PARAISO El Paraíso El Paraíso MANGUELAR El Paraíso Danlí SAN DIEGO El Paraíso Danlí SANTA MARIA El Paraíso Danlí VILLA SANTA El Paraíso Danlí TROJES El Paraíso Trojes LA PROVIDENCIA (LA JOYA) Francisco Morazán Distrito Central MATEO Francisco Morazán Distrito Central MATA DE PLATANO Francisco Morazán Cedros LA ESTANCIA Francisco Morazán Lepaterique LEPATERIQUE Francisco Morazán Lepaterique OJOJONA Francisco Morazán Ojojona EL JICARITO Francisco Morazán San Antonio Oriente SAN IGNACIO Francisco Morazán San Ignacio LA HERMITA Francisco Morazán Talanga TALANGA Francisco Morazán Talanga VILLA DE SAN FRANCISCO Francisco Morazán Villa de San Francisco CAMASCA Intibucá Camasca LA ESPERANZA Intibucá La Esperanza PIMIENTA Intibucá La Esperanza SAN JUAN Intibucá San Juan SAN RAFAEL Intibucá Jesús de Otoro OPATORO La Paz Opatoro AGUANQUETERIQUE La Paz Aguanqueterique PACHECO La Paz La Paz LA CUMBRE La Paz San Pedro Tutule EL ZANCUDO La Paz Santa Elena ERANDIQUE Lempira Erandique SANTIAGO Lempira San Andrés TAMBLA Lempira Tambla SAN MARCOS Ocotepeque San Marcos SAN JORGE Ocotepeque San Jorge SINUAPA Ocotepeque Sinuapa EL REAL Olancho Santa María del Real BIJAO Olancho Juticalpa LA PUZUNCA Olancho Juticalpa BUENA VISTA Olancho Catacamas S0SA Olancho Catacamas GUALACO Olancho Gualaco DULCE NOMBRE DE CULMI Olancho Dulce Nombre de Culmí PISIJIRE Olancho Dulce Nombre de Culmí 44 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 Nombre De Establecimiento Departamento Municipio SANTA CRUZ DE GUAYAPE Olancho Guayape LA UNION Olancho La Unión SAN ESTEBAN Olancho San Esteban SAN FRANCISCO DE BECERRA Olancho San Francisco de Becerra EL PLAN Olancho Jano JANO Olancho Jano EL NISPERO Santa Bárbara El Níspero ATIMA Santa Bárbara Atima CEGUACA Santa Bárbara Ceguaca AZACUALPA Santa Bárbara Azacualpa MACUELIZO Santa Bárbara Macuelizo EL PORVENIR Santa Bárbara San Nicolás TRINIDAD Santa Bárbara Trinidad EL TULAR Valle Nacaome NACAOME Valle Nacaome CORAY Valle San Francisco de Coray LANGUE Valle Langue LAS VEGAS Yoro Victoria RIO ABAJO Yoro Yoro EL NEGRITO Yoro El Negrito LAS MANGAS Yoro Jocón Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 45 46 Evaluación cuantitativa de indicadores logísticos Honduras, 2006 For more information, please visit http://www.deliver.jsi.com. Fax: 703-528-7480 www.deliver.jsi.com Arlington, VA 22209 USA Tel: 703-528-7474 John Snow, Inc. 1616 North Ft. Myer Drive, 11th Floor DELIVER SITUACIÓN ACTUAL OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS SELECCIÓN DE LA MUESTRA MODIFICACIÓN DEL INSTRUMENTO Y SELECCIÓN DE INDICADORES COMPILACIÓN DE DATOS Y SU ANÁLISIS SISTEMA DE INFORMACIÓN FORMULARIOS LOGÍSTICOS TRANSPORTE SUPERVISIÓN CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO DISPONIBILIDAD DE LOS INSUMOS ANTICONCEPTIVOS DESABASTECIMIENTO EL DÍA DE LA VISITA DESABASTECIMIENTO EL LOS ÚLTIMOS SEIS MESES MESES DE EXISTENCIAS DISPONIBLES IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO Departamento INFORMACIÓN SOBRE LA ENTREVISTA Encierre en un círculo todos los que correspondan. (No lea las alternativas) (Encierre en un círculo todos los que correspondan) Otro (especifique) 9 Otro (Especifique) 9 Otro (Especifique) 9 CUADRO 2: Condiciones de almacenamiento Descripción COMENTARIOS << /ASCII85EncodePages false /AllowTransparency false /AutoPositionEPSFiles true /AutoRotatePages /All /Binding /Left /CalGrayProfile (Dot Gain 20%) /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2) /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CannotEmbedFontPolicy /Warning /CompatibilityLevel 1.4 /CompressObjects /Tags /CompressPages true /ConvertImagesToIndexed true /PassThroughJPEGImages true /CreateJDFFile false /CreateJobTicket false /DefaultRenderingIntent /Default /DetectBlends true /DetectCurves 0.0000 /ColorConversionStrategy /LeaveColorUnchanged /DoThumbnails false /EmbedAllFonts true /EmbedOpenType false /ParseICCProfilesInComments true /EmbedJobOptions true /DSCReportingLevel 0 /EmitDSCWarnings false /EndPage -1 /ImageMemory 1048576 /LockDistillerParams false /MaxSubsetPct 100 /Optimize true /OPM 1 /ParseDSCComments true /ParseDSCCommentsForDocInfo true /PreserveCopyPage true /PreserveDICMYKValues true /PreserveEPSInfo true /PreserveFlatness true /PreserveHalftoneInfo false /PreserveOPIComments false /PreserveOverprintSettings true /StartPage 1 /SubsetFonts true /TransferFunctionInfo /Apply /UCRandBGInfo /Preserve /UsePrologue false /ColorSettingsFile () /AlwaysEmbed [ true ] /NeverEmbed [ true ] /AntiAliasColorImages false /CropColorImages true /ColorImageMinResolution 300 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleColorImages true /ColorImageDownsampleType /Bicubic /ColorImageResolution 300 /ColorImageDepth -1 /ColorImageMinDownsampleDepth 1 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeColorImages true /ColorImageFilter /DCTEncode /AutoFilterColorImages true /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG /ColorACSImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /ColorImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /JPEG2000ColorACSImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /JPEG2000ColorImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /GrayImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /JPEG2000GrayACSImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /JPEG2000GrayImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict << /K -1 >> /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False /Description << /CHS <FEFF4f7f75288fd94e9b8bbe5b9a521b5efa7684002000500044004600206587686353ef901a8fc7684c976262535370673a548c002000700072006f006f00660065007200208fdb884c9ad88d2891cf62535370300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c676562535f00521b5efa768400200050004400460020658768633002> /CHT <FEFF4f7f752890194e9b8a2d7f6e5efa7acb7684002000410064006f006200650020005000440046002065874ef653ef5728684c9762537088686a5f548c002000700072006f006f00660065007200204e0a73725f979ad854c18cea7684521753706548679c300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c4f86958b555f5df25efa7acb76840020005000440046002065874ef63002> /DAN <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> /DEU <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> /ESP <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> /FRA <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> /ITA <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> /JPN <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> /KOR <FEFFc7740020c124c815c7440020c0acc6a9d558c5ec0020b370c2a4d06cd0d10020d504b9b0d1300020bc0f0020ad50c815ae30c5d0c11c0020ace0d488c9c8b85c0020c778c1c4d560002000410064006f0062006500200050004400460020bb38c11cb97c0020c791c131d569b2c8b2e4002e0020c774b807ac8c0020c791c131b41c00200050004400460020bb38c11cb2940020004100630072006f0062006100740020bc0f002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e00300020c774c0c1c5d0c11c0020c5f40020c2180020c788c2b5b2c8b2e4002e> /NLD (Gebruik deze instellingen om Adobe PDF-documenten te maken voor kwaliteitsafdrukken op desktopprinters en proofers. De gemaakte PDF-documenten kunnen worden geopend met Acrobat en Adobe Reader 5.0 en hoger.) /NOR <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> /PTB <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> /SUO <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> /SVE <FEFF0041006e007600e4006e00640020006400650020006800e4007200200069006e0073007400e4006c006c006e0069006e006700610072006e00610020006f006d002000640075002000760069006c006c00200073006b006100700061002000410064006f006200650020005000440046002d0064006f006b0075006d0065006e00740020006600f600720020006b00760061006c00690074006500740073007500740073006b0072006900660074006500720020007000e5002000760061006e006c00690067006100200073006b0072006900760061007200650020006f006300680020006600f600720020006b006f007200720065006b007400750072002e002000200053006b006100700061006400650020005000440046002d0064006f006b0075006d0065006e00740020006b0061006e002000f600700070006e00610073002000690020004100630072006f0062006100740020006f00630068002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e00300020006f00630068002000730065006e006100720065002e> /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.) >> /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ << /AsReaderSpreads false /CropImagesToFrames true /ErrorControl /WarnAndContinue /FlattenerIgnoreSpreadOverrides false /IncludeGuidesGrids false /IncludeNonPrinting false /IncludeSlug false /Namespace [ (Adobe) (InDesign) (4.0) ] /OmitPlacedBitmaps false /OmitPlacedEPS false /OmitPlacedPDF false /SimulateOverprint /Legacy >> << /AddBleedMarks false /AddColorBars false /AddCropMarks false /AddPageInfo false /AddRegMarks false /ConvertColors /NoConversion /DestinationProfileName () /DestinationProfileSelector /NA /Downsample16BitImages true /FlattenerPreset << /PresetSelector /MediumResolution >> /FormElements false /GenerateStructure true /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles true /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged /UseDocumentBleed false >> ] >> setdistillerparams << /HWResolution [2400 2400] /PageSize [612.000 792.000] >> setpagedevice

View the publication

You are currently offline. Some pages or content may fail to load.