Paraguay: Informe Final De País

Publication date: 2007

PARAGUAY: INFORME FINAL DEL PAÍS MARZO 2007 Esta publicación fue producida para su revisión por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Fue realizada por el proyecto DELIVER. PARAGUAY: INFORME FINAL DEL PAÍS La opinión de los autores expresada en esta publicación no refleja necesariamente la opinión de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional o del gobierno de los Estados Unidos. DELIVER DELIVER, un contrato de asistencia técnica en todo el mundo por seis años, fue fundado por la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Implementado por John Snow, Inc. (JSI), (contrato Nº HRN-C-00-00-00010-00) y sus contratistas (Manoff Group, Programa para una Tecnología Apropiada en Salud [PATH] y Crown Agents Consultancy, Inc.), DELIVER fortalece las cadenas de suministro de programas de planificación familiar y para la salud de países en vías de desarrollo, con el fin de garantizar a los clientes la disponibilidad de productos sanitarios esenciales. DELIVER también provee la gestión técnica del sistema de información central de administración del uso de anticonceptivos de USAID. Cita recomendada DELIVER. 2007. Paraguay: Informe Final del País. Arlington, Va: DELIVER, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Sinopsis El MSPBS ha aprovechado la oportunidad de contar con asistencia técnica continua y está priorizando la puesta en marcha de un plan de mejoramiento del sistema logístico de anticonceptivos. Si bien la evaluación cuantitativa de indicadores logísticos mostró un alto nivel de desabastecimiento en los seis meses precedentes a la misma, (Diciembre 2005), se están ya desarrollando acciones correctivas que se espera se vean reflejadas en la próxima evaluación. El comité DAIA, conformado formalmente a partir de Octubre 2004, es un ente multisectorial que ha logrado muchos avances en cuanto a la sostenibilidad en el abastecimiento presente y futuro de anticonceptivos. Se cuenta con un Plan Estratégico DAIA y su respectivo cronograma de implementación, una ley de protección de fondos para la adquisición de anticonceptivos y Kits de parto. Se ha firmado un Memorando de Entendimiento entre el MSPBS y el UNFPA para hacer las adquisiciones y de esta manera optimizar los recursos financieros. El MSPBS asignó para el 2006 fondos suficientes para cubrir el 65% de sus necesidades. Se han implementado cambios en el sistema de información. Se han realizado capacitaciones a capacitadores y es el equipo de capacitadores regionales del MSPBS quienes están implementando la capacitación a nivel de PES para asegurar el correcto llenado de los instrumentos del SIAL, con el apoyo y monitoreo de DELIVER y el Nivel Central del MSPBS. DELIVER John Snow, Inc. 1616 North Fort Myer Drive, 11th Floor Arlington, VA 22209 USA Tel: 703-528-7474 Fax: 703-528-7480 Correo electrónico: deliver_project@jsi.com Internet: www.deliver.jsi.com CONTENIDO Siglas . v Agradecimientos . vii Resumen ejecutivo. ix Antecedentes del programa Contexto del país .1 Instituciones, organizaciones y papeles clave en la planificacion familiar.2 Desafíos clave.3 Metas y objetivos . 5 Objetivos de DELIVER.5 Relación con USAID y respuesta a sus objetivos.6 El papel de DELIVER en relación con otras organizaciones .6 Resumen de intervenciones .7 Resumen sobre fondos y personal de DELIVER.8 Resultados del programa . 9 Elemento I: sistema de logística mejorado .9 Elemento II: capacidad humana mejorada en logística.11 Elemento III: movilización de recursos mejorada para la seguridad del uso de anticonceptivos .11 Elemento IV: adopción mejorada de avances en logística.13 Elemento V: estimación de las necesidades de anticonceptivos de USAID.14 Lecciones aprendidas y directrices futuras . 15 Referencias . 19 Apéndices . 21 1. Ley de Protección de Fondos para Compra de anticonceptivos .2 2. Memorandum de Entendimiento entre UNFPA y MSPBS.4 Graficas 1. Fuente de obtención de métodos anticonceptivos.2 2. Distribución de usuarias beneficiarias del IPS por fuente de abastecimiento.4 Tablas 1. Indicadores de Impacto. .17 Paraguay: Informe Final del País iii Paraguay: Informe Final del País iv SIGLAS AQV Anticoncepción Quirúrgica Voluntaria CEPEP Centro Paraguayo de Estudios de Población CPT Contraceptive Procurement Table DAIA Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos DGPS Dirección General de Programas de Salud ENDSSR Encuesta Nacional de Demografía y Salud Sexual y Reproductiva ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno-Infantil IEC Información, Educación y Comunicación IMI Informe de Movimiento de Insumos IPPF International Planned Parenthood Federation (Federación Internacional de Paternidad Responsable) IPS Instituto de Previsión Social LIAT Logistics Indicators Assessment Tool LSAT Logistics System Assessment Tool MDE Memorandum de Entendimiento MSPBS Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social ONG Organización No Gubernamental OPS Organización Panamericana de la Salud PES Punto de Entrega de Servicios PF Planificación Familiar SIAL Sistema de Información para la Administración Logística TGF Tasa Global de Fecundidad TPA Tasa de Prevalencia de Anticonceptivos UNFPA Fondo de Población de las Naciones Unidas USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Paraguay: Informe Final del País v Paraguay: Informe Final del País vi AGRADECIMIENTOS DELIVER quiere expresar su agradecimiento a sus contrapartes, elemento humano sin el cual no se hubieran podido llevar a cabo con éxito las actividades que en este reporte se mencionan. Agradecemos en primer lugar a la Sra. Ministra, Teresa de León por el apoyo en la aprobación de todas las propuestas de DELIVER, de igual modo al Dr. Hugo Arellano y el Dr. Ruben Ortiz, de la DGPS, quienes priorizaron nuestras actividades de asistencia técnica y en especial a los funcionarios del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, quienes acompañaron todas las actividades de DELIVER, la Lic. Maria Luisa Espejo, Lic, Vidalina Arzamendia, Lic. Noemí Gomez y a la Dra. Carolina Vera. Al mismo tiempo agradecemos a la Misión de USAID en Paraguay que hizo posible el financiamiento de estas actividades, en particular a la Lic. Graciela Ávila, por su constante apoyo. Paraguay: Informe Final del País vii viii Paraguay: Informe Final del País RESUMEN EJECUTIVO En un escenario en el cual la Misión de USAID/Paraguay retira, en el mediano plazo, la ayuda financiera que venia prestando al MSPBS, surge con mayor urgencia la necesidad de fortalecer el sistema logístico del MSPBS y volverlo más eficiente en el uso de sus recursos. Con la misma importancia se debe asegurar que las condiciones sean favorables para llegar a la auto-sustentabilidad en el abastecimiento de los anticonceptivos y para ello, contar con el marco legal necesario, que haga realidad el empoderamiento del MSPBS en la adquisición de los anticonceptivos. Es así como USAID/Paraguay solicitó al proyecto DELIVER implementar su oficina en Paraguay y hacer posible el fortalecimiento técnico del comité DAIA y a los tomadores de decisión del nivel central. Se establece un asesor residente a partir del mes de Octubre de 2005. Como parte de las actividades iniciales, DELIVER realizó una evaluación cualitativa y una cuantitativa. Las areas identificadas para mejorar fueron el sistema de información, el almacenamiento, el sistema de distribución, la adquisición y la estimación de necesidades. A partir de estos hallazgos, se delineó un plan de trabajo para los 10 meses restantes del proyecto. Entre Febrero – Julio 2006, se modificó el Sistema de Información, se desarrollaron instructivos, se diseminaron los formularios y se formó un equipo de capacitadores tanto al nivel central como a nivel regional. Se iniciaron ya las replicas regionales de cursos de logística, a través de los cuales se espera mejorar el desempeño del sistema de distribución, ya que la evaluación de Diciembre 2005 mostró un 85% de desabastecimiento de uno o más anticonceptivos básicos (Ciclos Orales, Inyectable trimestral, condones y T de cobre 380 A) en los seis meses precedentes al estudio. Se hicieron reuniones de abogacía para lograr el compromiso por parte del MSPBS para la compra de anticonceptivos. Se logró también la firma de un Memorando de Entendimiento (MDE) entre el MSPBS y el UNFPA para así optimizar los recursos financieros del Ministerio de Salud. Es así como en el año 2006 se marca un hito en el proceso de la sostenibilidad en la adquisición de anticonceptivos para las necesidades nacionales. El MSPBS asignó fondos suficientes para cubrir el 65% de las compras de anticonceptivos. Otro avance importante es la firma de la Ley de Aseguramiento de Fondos para la Compra de Insumos para el Programa de Planificación Familiar y Kits de Parto” (Ver Apéndice 1). Se dotó de computadoras a las 19 Regiones, como primer paso a la automatización del sistema información y control de inventarios. Asímismo, se dotó de mamparas a los almacenes regionales que no tenían espacio suficiente y se les instaló aire acondicionado a 16 regiones sanitarias que lo requerían. Los retos a futuro son: • lograr que la primera adquisición de anticonceptivos se realice a través UNFPA como agente de compra y que los términos y condiciones del MDE se mantengan a futuro. • lograr que el IPS haga su primera adquisición de anticonceptivos, idealmente usando el mismo mecanismo del MSPBS, para que se beneficie de precios bajos y pueda implementar los servicios de PF en todos sus establecimientos. • Capacitar al 100% de los niveles operativos en el correcto reporte de sus datos y el cálculo correcto de las cantidades de anticonceptivos a solicitar. • Expandir los servicios de PF a todos aquellos establecimientos que no lo prestan. Paraguay: Informe Final del País ix Vale la pena mencionar que si bien muchas de las actividades detalladas en este reporte están siendo financiadas por USAID a través del proyecto DELIVER, se está logrando el empoderamiento de los oficiales del MSPBS y su compromiso para el mejoramiento del sistema, se ha logrado el nombramiento de una Directora de Logística, quien tiene a su cargo el monitoreo del sistema. En una segunda etapa, será necesario abogar por la asignación de fondos para el funcionamiento contínuo del sistema logístico. Paraguay: Informe Final del País x ANTECEDENTES DEL PROGRAMA La oficina de USAID/Paraguay de cara a la disminución de donaciones y enfrentando el reto de retirar la ayuda financiera en población, solicitó una propuesta al proyecto DELIVER para asistencia técnica en Logística y DAIA, con el objetivo de lograr que las instituciones asuman la responsabilidad técnica y financiera del programa de planificación familiar y brindarles la preparación y sostenibilidad tanto en su capacidad técnica como en el marco político y financiero que asegure la continuidad de las actividades del Programa de PF. Esta propuesta fue aprobada en Octubre 2005 y es por ello que el presente documento contiene la propuesta y logros alcanzados por la oficina de DELIVER/Paraguay entre Octubre 2005 y Julio 2006. CONTEXTO DEL PAÍS Paraguay es un país con una población de 6,200,0001 habitantes, con una densidad de 15 habitantes por metro cuadrado, 5 habitantes por debajo del promedio sudamericano. Sin embargo, la distribución de su población está bastante equilibrada entre la zona rural 46% y urbana 54%, lo cual hace que por un lado las ciudades estén menos densamente pobladas y que sus servicios no colapsen pero de otro lado, exista una significante proporción de la población que tiene limitado acceso a servicios, ya que la zona rural por su dispersión no cuenta con suficientes establecimientos de salud de fácil acceso y mediana capacidad de resolución. Se observa una alta tasa de prevalencia de métodos modernos, de 61% solo por debajo de Brasil y Colombia. El impacto en el crecimiento en la TPA se observa claramente en la tasa global de fecundidad, que se redujo dramáticamente de 3.8 en 1998 a 2.9 en el 2004; sin embargo, esta tasa aún es de las más altas de la región, estando la tasa promedio sudamericana en 2.5. El ingreso nacional bruto expresado en paridad de poder adquisitivo per cápita es de $ 4,870, siendo el promedio sudamericano $ 7,730. La combinación de una alta TGF, bajos ingresos y densidad rural hace que aún existan indicadores de salud preocupantes, como la tasa de mortalidad infantil, 37 por cada 1,000 niños nacidos vivos, solo por debajo de Bolivia y Guyana. La tasa de mortalidad materna por cada 100,000 niños nacidos vivos es de 170 y las causas principales son el aborto en un 36%2 y hemorragias relacionadas al embarazo, parto y puerperio en un 29%. Estos indicadores hacen pensar que una política de población y un programa de Planificación Familiar deben ser una prioridad de salud pública y deben abordarse con un enfoque de equidad. 1 Todos los datos de esta sección son tomados del Population Reference Bureau, Cuadro de población mundial 2005, con excepción de las razones de mortalidad materna 2 Programa de mortalidad materna MSPBS, 2006 Paraguay: Informe Final del País 1 INSTITUCIONES, ORGANIZACIONES Y PAPELES CLAVE EN LA PLANIFICACION FAMILIAR Existen varias instituciones y organizaciones clave que participan en la entrega de métodos y prestación de servicios de planificación familiar en Paraguay. Según datos de la ENDSSR 2004, las principales fuentes de métodos anticonceptivos son las que se muestran en la grafica 1: Gráfica 1. Fuente de Obtención de Métodos Anticonceptivos 2004 Otro*** MSPBS 27% Otro Público* 5% Farmacia 49% Otro Privado** 12% 7% El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social tiene un programa de salud sexual y reproductiva que implementa los servicios de Planificación Familiar en los establecimientos de salud. A la fecha de este informe, aproximadamente el 90% de los establecimientos del MSPBS proveen servicios de planificación familiar en forma gratuita a toda la población que los requiera. El MSPBS cubre al 27% de las usuarias de planificación familiar del país. Los anticonceptivos se reciben en donación tanto del UNFPA como de USAID, aunque en diferentes proporciones. Con base en discusiones sostenidas y acuerdos logrados con los donantes, en el año 2006, el gobierno ha comprometido fondos para la compra de anticonceptivos de tal forma que podrá cubrirse el 65% de las necesidades. Las farmacias cubren el 49% de las usuarias de PF ofreciendo ciclos orales, condones e inyectable mensual. Dado que no hay fabricación nacional, los precios de estos anticonceptivos, aunque bajos comparados con el contexto latinoamericano, aún están muy por encima de los costos de UNFPA o USAID. El CEPEP, la ONG afiliada de IPPF, lleva 40 años prestando servicios de planificación familiar en el país. En los últimos 5 años, ha expandido sus servicios a otras areas de la salud sexual y reproductiva, tales como atención prenatal, ginecologia, pediatria y otros, a través de sus cuatro clínicas en San Lorenzo, Paraguay: Informe Final del País 2 Asunción, Encarnación y Ciudad del Este. El CEPEP en el pasado recibía apoyo financiero de USAID y le permitía tener un programa de Distribución Comunitaria de Anticonceptivos. Hoy en dia, con la disminución del apoyo financiero, CEPEP brinda sus servicios a través de sus clínicas y en su afán de auto-sostenimiento ofrece métodos anticonceptivos a precios sociales, obtenidos a bajos precios de la IPPF. Según la ENSMI de 1998, el CEPEP cubría el 4% de las usuarias de PF; en la ENDSSR de 2004 ya no aparece como una de las fuentes, por tener un impacto muy bajo. Sin embargo, son la única fuente comercial y a bajo costo en la oferta de T de cobre 380A. La USAID apoyará financieramente un proyecto para ofrecer esterilización voluntaria a través de sus clínicas, lo cual abrirá las opciones para acceder a este procedimiento que hoy se venia haciendo en su mayoría en el MSPBS. El Instituto de Previsión Social del Paraguay en el pasado ha venido prestando servicios de PF solo en algunos establecimientos y con anticonceptivos donados por el MSPBS. En Julio 2006 se promulgó la ley que exige al IPS comprar y proveer anticonceptivos a su población beneficiaria; con este marco legal el IPS hará su primera compra en el 2006 y se espera que el programa de PF se implemente a nivel nacional. Para fortalecer los servicios, se está capacitando al personal clave en tecnología anticonceptiva, consejería y logística. De la misma manera, el IPS será parte de una estrategia nacional de IEC. PROMESA, una ONG que tiene programas de promoción, prevención, educación y asistencia técnica para el mejoramiento de la salud reproductiva, implementó con apoyo financiero de USAID el programa de mercadeo social de anticonceptivos. A la fecha PROMESA no recibirá más apoyo de USAID y la continuidad de su programa de mercadeo social se hace insostenible. No se espera que PROMESA sea una fuente importante de provisión de anticonceptivos en el futuro cercano. UNFPA ha venido apoyando al MSPBS con la provisión de algunos anticonceptivos. Está en proceso de firma el plan de sustitución de donaciones con fondos de gobierno y en dicho plan el UNFPA solo necesitará hacer una última donación en el año 2007. Se ha firmado, igualmente, un memorando de entendimiento entre ambas partes para que UNFPA actúe como agente de compra, con el consiguiente ahorro de fondos para el estado paraguayo. Se espera que la primera compra a través de este mecanismo se materialice a finales de 2006 (Apéndice 2) USAID igualmente ha venido donando anticonceptivos al MSPBS. Se planea que descontinuará sus donaciones en el año 2008 como parte del plan de sustitución de donaciones. A medida que se implementa el plan, USAID tiene como prioridad dejar al MSPBS fortalecido en su capacidad gerencial para asegurar la disponibilidad de anticonceptivos. Con ese objetivo, está brindando asistencia técnica a través del proyecto DELIVER. DELIVER tiene bajo su responsabilidad el fortalecer el sistema logístico de anticonceptivos del MSPBS y al mismo tiempo dejar el marco legal y financiero que haga posible un abastecimiento sostenido de insumos anticonceptivos, mejorando el acceso y reduciendo la demanda insatisfecha. El proyecto DELIVER y su sucesor es y será el ente facilitador de las negociaciones del comité DAIA con los tomadores de decisión, para asegurar la provisión oportuna y en las cantidades necesarias de anticonceptivos, al mismo tiempo que se continuará con el proceso de transferencia de habilidades y mejoramiento del desempeño del sistema logístico a lo largo de la cadena de suministros del MSPBS. DESAFÍOS CLAVE DELIVER avisora cuatro áreas que representan un reto para cumplir con los objetivos propuestos en la siguiente sección. COMPRA DE ANTICONCEPTIVOS A TRAVÉS DE UNFPA Para hacer una realidad la sostenibilidad en las compras de anticonceptivos por parte del MSPBS, se hace necesario contar con un instrumento en el cual se establezcan compromisos de las partes. Para la Paraguay: Informe Final del País 3 optimización de los escasos recursos del MSPBS, debe buscarse la alternativa más costo-eficiente para las compras y éste ha sido uno de los desafíos para DELIVER. IMPLEMENTAR SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL IPS A través del análisis de datos secundarios de la ENDSSR 2004, se observó que solo el 12% de las usuarias de métodos anticonceptivos y que son beneficiarias del IPS obtienen sus métodos anticonceptivos de esa institución. Como se muestra en la grafica 2, el 88% restante los obtienen de diferentes fuentes, incluyendo 17% que los obtienen del MSPBS. Gráfica 2. Distribución de Usuarias Beneficiarias del IPS por Fuente de Abastecimiento Otro Privado CEPEP 3% I.P.S. 12% Farmacia 47% 3% MSP y BS 17% Privado 18% Para asegurarse que los escasos recursos del MSPBS estén dirigidos a las poblaciones más vulnerables, el IPS debe comenzar a prestar servicios de PF a nivel nacional, además de implementar un mecanismo de compra que les permita cubrir todas sus necesidades de adquisición y a un bajo costo. Como parte de la asistencia técnica futura del proyecto que sucederá a DELIVER, el personal del IPS debe ser capacitado para prestar estos servicios, para el manejo del sistema de información y para actualizarse en estrategías en consejería y en tecnología anticonceptiva. EXPANDIR LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR Para contribuir a la reducción de la demanda insatisfecha, especialmente en el area rural, el MSPBS deberá capacitar al personal de todos aquellos establecimientos que por ahora no prestan servicios de PF y de esa manera ampliar la oferta y mejorar el acceso en zona rural. Otra estrategia es ampliar la oferta de T de Cobre, implementando programas de post-evento obstétrico. MEJORAR EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA LOGÍSTICO Implementar un sistema estandarizado de distribución supone capacitación a todo nivel, manuales de procedimientos, supervisión capacitante y la asignación de recursos humanos y financieros suficientes para llevar a cabo todas estas actividades. Para lograrlo se requiere de un equipo de facilitadores a nivel nacional y del compromiso por parte de las autoridades centrales y regionales. Paraguay: Informe Final del País 4 METAS Y OBJETIVOS Ante la inminente reducción de donaciones de anticonceptivos, muchos países de la región enfrentan serias dificultades para asumir el reto, especialmente cuando el sistema logístico no es lo suficientemente fuerte para funcionar de manera eficiente, especialmente bajo las limitaciones de recursos que todos tienen. La estandarización del sistema logístico, a través del SIAL, contribuye a que el desempeño del sistema mejore sustancialmente. Por lo tanto, la implementación del SIAL y un sistema de control de inventarios son cruciales para mejorar el sistema logístico. La implementación de un sistema logístico eficiente a nivel nacional lleva tiempo. Por lo tanto, el plan de trabajo propuesto por DELIVER toma en consideración este aspecto y estima un cronograma bastante optimista para comenzar a ver los resultados de las intervenciones. Para ello, DELIVER espera contar con la participación y compromiso del MSPBS para acortar tiempos y lograr el fortalecimiento del sistema logistico dentro del tiempo establecido. Sin embargo, en algunos casos, los resultados de las actividades propuestas llevarán más de un año para que se aprecie su impacto. Un SIAL que incluya todos los datos esenciales será la base para tomar decisiones acertadas en cuanto a la estimación de necesidades. Unos de los aspectos clave de la DAIA es la capacidad de estimar necesidades con precisión, basándose en consumo/demanda real y traduciendo estas cantidades en requerimientos financieros, para identificar las fuentes de obtención de los recursos. DELIVER ha facilitado el proceso de mobilización de recursos para asegurar los fondos necesarios para compra y para las donaciones. Asimismo, DELIVER trabajará más de cerca con instituciones locales, tanto públicas como privadas y de la sociedad civil, para promover la DAIA y asegurar mayores recursos y compromiso de todas las partes. OBJETIVOS DE DELIVER Las actividades iniciales propuestas por DELIVER para delimitar un plan de trabajo fueron hacer un diagnóstico cualitativo (LSAT) y un estudio cuantitativo (LIAT) Diagnóstico Cualitativo DELIVER utilizó la herramienta para diagnóstico LSAT (Logistics System Assessment Tool). Esta herramienta permite diagnosticar y monitorear el sistema logístico y puede también ser utilizada para realizar evaluaciones anuales o para ayudar al proceso de planeación de actividades. La información que se recolectó a través del LSAT se analizó para identificar problemas e identificar las intervenciones adecuadas. Los resultados se utilizaron para ajustar el plan de trabajo, monitorear, mejorar y volver más sostenible el sistema. DELIVER espera obtener el compromiso y empoderamiento de las organizaciones locales para mejorar el desempeño del sistema y colaborará con el MSPBS en el establecimiento de metas para mejorarlo, a través del abordaje de todos los componentes clave del sistema logístico. Este constituye un diagnóstico rápido que cubre todas las funciones del sistema logístico, incluyendo un análisis detallado de las debilidades y fortalezas del sistema, con el fin de desarrollar y priorizar los objetivos e intervenciones necesarias para intervenir en los problemas identificados a través de la implementación de la herramienta LSAT. DELIVER implementaría ha tratado de utilizar la metodología más apropiada para recolectar la información necesaria para ello. Igualmente, DELIVER continua coordinando con el MSPBS para identificar a las personas clave que cuentan con el conocimiento sobre el sistema logístico de anticonceptivos y utilizar esos recursos para incrementar la sostenibilidad y crear conciencia sobre la importancia de la logística en todo programa de salud. Paraguay: Informe Final del País 5 Diagnóstico Cuantitativo DELIVER utilizará la herramienta LIAT (Logistics Indicators Assessment Tool) para recolectar datos cuantitativos. Esta herramienta brinda datos directamente de los establecimientos de salud para medir los indicadores logísticos y evaluar el desempeño del sistema. Igualmente, el LIAT puede ser utilizado para monitorear, a través del tiempo, el desempeño de ciertos procesos logísticos de otros insumos para la salud y evaluar los resultados obtenidos a raíz de las intervenciones realizadas en logistica. Con base en los resultados de estos estudios, DELIVER propuso un plan de trabajo que incluía tres objetivos primordiales: FORTALECER EL SISTEMA LOGÍSTICO • Analizar, revisar y adecuar los instrumentos del SIAL • Hacer un taller para rediseñar el sistema logístico • Realizar actividades de capacitación a capacitadores • Monitorear las réplicas de las capacitaciones • Implementar un sistema estandarizado de control de inventarios Apoyar en la preparación de la estimación de necesidades de anticonceptivos (CPTs) • ESTABLECER EL MARCO QUE PERMITA SOSTENIBILIDAD EN LA ADQUISICION DE ANTICONCEPTIVOS • Fortalecer el Comité DAIA • Desarrollar el plan estratégico para DAIA • Hacer abogacía para la DAIA ESTABLECER PARAMETROS PARA EVALUAR EL IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES Se establecieron indicadores prioritarios y se utilizó la herramienta LIAT para recolectarlos. Algunos de los indicadores se listan a continuación: • Porcentaje de establecimientos que mantienen existencias adecuadas (entre el nivel máximo y el minimo) • Porcentaje de establecimientos que están desabastecidos al momento de la visita • Precisión de la información (niveles máximos y mínimos) • La diferencia (en porcentaje) entre la cantidad estimada y la cantidad consumida (precisión en la estimación de necesidades) • Porcentaje de solicitudes que fueron atendidas en su totalidad (que recibieron lo que solicitaron) • Porcentaje de establecimientos que mantienen condiciones adecuadas de almacenamiento. RELACIÓN CON USAID Y RESPUESTA A SUS OBJETIVOS La asistencia técnica de DELIVER fue solicitada por la Misión de USAID/Paraguay para fortalecer el sistema logístico de anticonceptivos del MSPBS y reforzar las actividades de DAIA. Estas actividades se enmarcan en el Objetivo Estratégico: “Incrementar el uso voluntario de servicios de salud reproductiva” y el resultado: “Acceso a servicios de salud reproductiva de calidad extendido” EL PAPEL DE DELIVER EN RELACIÓN CON OTRAS ORGANIZACIONES El proyecto DELIVER, desde el establecimiento de la oficina en Paraguay, se ha constituído en el facilitador del comité DAIA. Se realizan reuniones periódicas donde se revisan las actividades contenidas en el Plan Estratégico DAIA, se comparte información sobre las actividades completadas y se revisan las tareas pendientes para cada uno de los miembros del comité. Este comité esta compuesto por el MSPBS, IPS, USAID, UNFPA, CEPEP (afiliada de IPPF), OPS y PROMESA (mercadeo social). Desde el comité se planean las intervenciones de abogacía que se deben realizar y DELIVER es el enlace para las comunicaciones entre los miembros del comité. Paraguay: Informe Final del País 6 El proyecto DELIVER es la instancia técnica que brinda apoyo directamente al MSPBS y coordina muy estrechamente las actividades con la DGPS. En los primeros 10 meses de DELIVER en Paraguay, la focalización de la asistencia técnica ha estado dirigida al MSPBS, sin dejar de involucrar al IPS en sus actividades de fortalecimiento. Una siguiente etapa tendrá que incluir el apoyo al IPS y al PRONASIDA. RESUMEN DE INTERVENCIONES FORTALECER EL SISTEMA LOGÍSTICO • Desarrollar un plan de trabajo. DELIVER, en coordinación con USAID y el MSPBS prepararon un plan de trabajo lo suficientemente flexible para realizar las actividades que se describen a continuación. • Analizar, revisar y adecuar los formularios del SIAL. Los formularios deben incluir información completa, precisa y oportuna para tomar decisiones. Los datos esenciales tales como consumo, existencias y ajustes deben estar presentes en el SIAL. Se rediseñaron los formularios para asegurarse que contuvieran todos estos datos. • Realizar un taller para diseño del sistema. La información que se obtiene a través del SIAL es la base para que el sistema logístico funcione. Una vez que el SIAL existente fue revisado y ajustado, se involucró al MSPBS para que se implementara un sistema de control de inventarios en todos los niveles del sistema. • Realizar talleres de capacitación a capacitadores. Con el fin de lograr la sostenibilidad de un programa de capacitación, era necesario crear un equipo de capacitadores que pudieran implementar un programa continuo de capacitación. Para ello, se implementaron actividades de capacitación a capacitadores, que incluyeron personal del nivel central y las regiones. . • Monitorear la implementación de las réplicas de capacitación. DELIVER apoyó al equipo local de capacitadores en la implementación de los talleres de capacitación a los niveles inferiores. • Implementar un sistema estandarizado de control de inventarios.A pesar que el programa de capacitación incluyó una curricula que abarcaba todos los aspectos de la logística, el énfasis principal se concentró en el SIAL y los procedimientos a seguir para determinar las cantidades de anticonceptivos a reabastecer /solicitar a cada nivel. Esto garantizaría que todos los establecimientos tuvieran niveles adecuados de abastecimiento, de acuerdo con los niveles máximos y mínimos, mejorando de esta manera la disponibilidad de los anticonceptivos en todos los niveles. • Apoyar en la preparación de estimaciones anuales de anticonceptivos. Una de las actividades clave para mejorar la DAIA en el país era el trabajo coordinado entre DELIVER y el MSPBS, las ONGs, el Instituto de Previsión Social (IPS) y USAID para desarrollar las habilidades de estas organizaciones en la elaboración de estimación de necesidades de anticonceptivos y preparar estimaciones más realistas, En el proceso, se ha continuado apoyando a las instituciones locales en la preparación de la estimación de necesidades de anticonceptivos, utilizando el software PipeLine para dicho propósito. ESTABLECER EL MARCO QUE PERMITA SOSTENIBILIDAD EN LA ADQUISICION DE ANTICONCEPTIVOS • Fortalecer el Comité para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos (DAIA). Con el fin de preparar el plan estratégico para la DAIA y lograr el compromiso de todos los actores clave, el Comité DAIA estableció metas y objetivos, desarrolló un plan de trabajo para por lo menos un año e incorporó miembros clave al comité. DELIVER ha apoyado al Comité en cuanto a la facilitación de las reuniones y en el desarrollo y análisis de tareas y actividades. Paraguay: Informe Final del País 7 • Desarrollar la estrategia DAIA. DELIVER y el comité DAIA desarrollaron una estrategia que incluyó metas, objetivos, actividades, personas responsables y otros aspectos. La estrategia ha servido para guiar a las organizationes locales en la búsqueda de actividades que conlleven al logro de la DAIA.y la medición del progreso se ha realizado a través de indicadores de progreso hacia la DAIA. • Realizar actividades de abogacía para la DAIA. DELIVER ha promovido la DAIA a través del fortalecimiento del sistema logístico, la documentación de los logros obtenidos en este sentido, la preparación de análisis financieros que justifican la asignación de fondos para la compra de anticonceptivos y la promoción de la necesidad de establecer leyes y regulaciones que aseguren los fondos a futuro. Como parte del proceso de abogacía, se ha mejorado la coordinación entre donantes, entre éstos y las instituciones locales, todas miembros del Comité DAIA quienes se reunen mensualmente; se han preparado presentaciones para actores clave que toman decisiones y se ha compartido información de los avances de DAIA con diferentes instancias gubernamentales. ESTABLECER PARAMETROS PARA EVALUAR EL IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES Las actividades de monitoreo y evaluación deberían quedar institucionalizadas en el país. DELIVER preparará un plan de monitoreo y evaluación que contenga, entre otros, la realización de líneas de base que ayuden a desarrollar las actividades y la metodología para implementarlas. Como parte de la estrategia para transferir habilidades, DELIVER ha venido trabajando con el MSPBS para implementar, en forma conjunta, evaluaciones periódicas cuantitativas y cualitativas del sistema logístico. Con el fin de garantizar el empoderamiento del MSPBS en todo el proceso y asegurar que las actividades propuestas sean ampliamente aceptadas, DELIVER ha involucrado a MSPBS en el desarrollo e implementación de todas las actividades realizadas. DELIVER continuará coordinando con el MSPBS en la identificación de recursos humanos clave que continuen fortaleciendo sus habilidades en monitoreo y evaluación y puedan implementar herramientas como el LIAT y el LSAT. DELIVER continuaría monitoreando el procesamiento de datos y se asegurará de la calidad de los datos, revisará los resultados y presentará los hallazgos, junto con el MSPBS, a los tomadores de decisiones. RESUMEN SOBRE FONDOS Y PERSONAL DE DELIVER Los fondos asignados para la oficina de DELIVER en Paraguay para el periodo Octubre 2005 – Septiembre 2006 fueron $ 732,455. Este presupuesto está compuesto por fondos aportados por la Misión ($482,455) y fondos de la Oficina Regional para América Latina de USAID (USAID/LAC Bureau, por $250,000) Para llevar a cabo las actividades descritas en el plan de trabajo, el Sr. Bernardo Uribe fue contratado como Asesor Regional en Paraguay, quien posee amplia experiencia en administración logística, entre otros. La supervisora de esta posición es la Sra.Nora Quesada, MBA, quien es la Representante Regional para América Latina y el Caribe y posee amplia experiencia en administración logística, implementación de sistemas logísticos a nivel regional, entre otros. El asesor residente contrató personal local que integró al equipo de DELIVER/Paraguay. Para las actividades administrativas y financieras, se contrató a la Lic. Carmen Narváez, contadora y administradora, con amplia experiencia en gerencia. Para el apoyo técnico-administrativo se contrató a la Dra. Carolina Vera, ginecóloga con experiencia de trabajo en el Ministerio de Salud y gerencia de servicios de PF en CEPEP. Paraguay: Informe Final del País 8 RESULTADOS DEL PROGRAMA Los resultados que presentamos a continuación corresponden a 10 meses, Octubre 2005 – Julio 2006, desde el establecimiento de oficina de DELIVER en Paraguay. ELEMENTO I: SISTEMA DE LOGÍSTICA MEJORADO Uno de las principales tareas de DELVER en Paraguay es fortalecer el sistema logístico y para ello se identificaron las necesidades y se elaboró un plan que contempla entre otras cosas, la modificación y simplificación del sistema de información logística, crear instrumentos que permitan monitorear el mejoramiento en el desempeño del sistema MODIFICACION DE FORMULARIOS SIAL • Se propusieron cambios en los formularios que se utilizan para la recolección de datos logísticos; estos cambios fueron presentados en un taller con representantes de todas las regiones, se hicieron ajustes a los mismos como resultado de las sugerencias de los responsables regionales de PF. Con base en los resultados y discusiones del taller, se tomó la decisión de contar con los siguientes formularios. - Tarjeta Kárdex para su uso en todos los establecimientos - IMI para PES - IMI regional - Planilla de consolidación regional de IMIs de PES, para ser llenado a nivel regional • Se imprimieron 20,000 Kárdex, 15,000 IMI de PES, 150 IMI de Región y 100 planillas de consolidación. Se están entregando los formularios a cada región en cantidades suficientes para un año. • También se discutió con el Instituto de Previsión Social la implementación del kárdex y de un Formulario para el recojo de la información logística (IMI). Para ello, se aprobó el mismo formulario IMI del MSPBS con mínimas modificaciones de formato. Resultados • Ahora el MSPBS cuenta con instrumentos más sencillos y en cantidades suficientes para un año de uso en todos los PES. Estos formularios son en triplicado para asegurar que cada nivel del sistema tenga la misma copia del instrumento. Paraguay: Informe Final del País 9 CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES DE DESEMPEÑO DEL SISTEMA LOGÍSTICO Realizadas ambas evaluaciones; Cualitativa (LSAT) y Cuantitativa (LIAT), DELIVER ha dejado documentada una línea de base para construir indicadores de impacto de la asistencia técnica. Los resultados de la evaluación de línea de base se encuentran en la Tabla 1, al final de este documento. En caso que JSI no gane el proyecto de Logística después de Septiembre 2006, DELIVER/Paraguay propuso indicadores cualitativos en base al LSAT realizado en Noviembre 2005, para ser re-evaluados antes de la finalización del proyecto. Resultado Se cuenta ahora con instrumentos transversales, uno cualitativo y uno cuantitativo, que describen el funcionamiento del sistema logístico en cada región, el desempeño del programa a nivel nacional y el impacto de las intervenciones de asistencia técnica en logística. REUNIÓN DE SENSIBILIZACIÓN CON TOMADORES DE DECISION REGIONALES Se organizó un evento en Asunción, donde se invitó a los Directores regionales, a los Jefes de Salud Sexual y Reproductiva y a los Responsables regionales de Planificación Familiar. Este evento tuvo como objetivos: • Sensibilización a los directores regionales para que reconozcan la importancia del programa de planificación familiar dentro de la política de salud pública. • Elaboración de planes regionales de mejoramiento continuo, a partir del análisis de su desempeño en la línea de base (LIAT). Se plantearon metas anuales en 10 indicadores de desempeño logístico seleccionados. Resultado El nivel central cuenta con una herramienta (planes de mejoramiento continuo) para monitorear metas regionales de mejoramiento del sistema en 10 indicadores cuantitativos. ORGANIZACIÓN DE INVENTARIO FÍSICO NACIONAL DE ANTICONCEPTIVOS En el proceso de realización de CPTs se identificaron ajustes muy grandes sobre todo en el caso de ciclos orales. Se cruzó información de salidas del almacén central con recepciones de las regiones y aún no se encontraban las discrepancias. Por tal motivo se decidió recolectar información de existencias del 100% de los establecimientos por correo con fecha de corte al 28 de Abril. Se diseñó un formulario sencillo para que los PES reporten la cantidad de cada anticonceptivo que tienen vencidos al 28 de Abril, los que estaban próximos a vencerse, de Mayo a Julio 2006 y los que vencían en fecha posterior a Agosto 2006. Se elaboró un instructivo para el llenado del formulario y se contrató a una empresa local para el procesamiento de los formularios. Se hizo control de calidad al reporte de los datos, hasta producir el informe final. Resultado Ahora se cuenta con datos de inventario a nivel país de un 90% (731 establecimientos), se podrán hacer los ajustes a las estimaciones anuales que arrastraban saldos irreales año tras año. Se ha iniciado la cultura de hacer inventario físico y dejarlo documentado. 10 Paraguay: Informe Final del País ELEMENTO II: CAPACIDAD HUMANA MEJORADA EN LOGÍSTICA Una vez modificados los formularios que componen el SIAL, se hace necesario diseminarlos con instructivos y capacitación formal para que todos los puntos de entrega de servicios registren correctamente y de forma estandarizada datos confiables. Como parte de las estrategias para garantizar estos resultados, se organizó una capacitación de capacitadores en el sistema logístico de anticonceptivos. CAPACITACIÓN EN LOGÍSTICA • Se desarrolló una capacitación de capacitadores en la que participaron los responsables de las 19 regiones y funcionarios de la Dirección General de Programas de Salud. Como parte de la misma actividad, se programaron 19 réplicas del curso de logística a ser desarrolladas a partir del 29 de Junio 2006. • A la fecha de elaboración de este informe los responsables de PF regionales han realizado ya nueve réplicas con el monitoreo de un equipo compuesto por DELIVER y la DGPS. Se cuenta ya con 160 PES que han recibido capacitación. Si bien el plan es capacitar al 100% de los PES, en una primera etapa se está priorizando los distritos más pobres, según el mapa de pobreza proporcionado por el despacho ministerial, para contribuir al acceso de servicios de PF en las areas rurales. Resultados • El MSPBS cuenta con un equipo de capacitadores a nivel central y a nivel regional. Se está fortaleciendo al recurso humano a través de retroalimentación y apoyo durante sus réplicas; de esta manera las habilidades de capacitación habrán sido transferidas y se habrá logrado sostenibilidad técnica para bajar la capacitación al nivel del Punto de Entrega de Servicios PES. El reto seguirá siendo, garantizar que el MSPBS asigne fondos a futuro para realizar las actividades de monitoreo y supervisión capacitante, necesarias para garantizar el mantenimiento del sistema. • Los responsables regionales de PF ahora cuentan con guías para hacer sus réplicas de cursos de logística con énfasis en el llenado de los formularios. • Se inició el empoderamiento en estimación de necesidades con funcionarios de la DGPS. Se elaboró los términos de referencia para el puesto de Directora de Logística y se realizan reuniones semanales para la planeación de actividades. ELEMENTO III: MOVILIZACIÓN DE RECURSOS MEJORADA PARA LA DISPONIBILIDAD ASEGURADA DE INSUMOS ANTICONCEPTIVOS Otra actividad importante que ha liderado DELIVER fue apoyar al comité DAIA para contribuir a la disponibilidad y abastecimiento ininterrumpido de anticonceptivos, una vez cese el apoyo de las agencias donantes. PLAN ESTRATEGICO DAIA DELIVER facilitó la elaboración de un plan estratégico que se abordó de la siguiente manera: • Recolección de documentos y estudios relacionados para construcción de antecedentes. • Facilitación de reuniones de trabajo con el comité de DAIA para priorización de actividades del plan DAIA. Paraguay: Informe Final del País 11 • Facilitación de análisis de la segmentación del mercado en el comité DAIA para un enfoque de equidad en la elaboración del plan estratégico DAIA. • Presentación de borrador al comité DAIA para revisión y retroalimentación • Elaboración de plan de implementación del plan estratégico DAIA, incluyendo personas responsables y cronograma de actividades. • Elaboración de plan de sustitución progresiva de donaciones • Presentación a la Ministra de actividades prioritarias y anteproyecto de ley de aseguramiento de fondos para compra de anticonceptivos. Resultados Se logró el apoyo de la Ministra de Salud para la aprobación del Plan estratégico de DAIA y el plan de sustitución progresiva de donaciones. Se logró su compromiso para obtener aprobación a la ley de aseguramiento de fondos para compra de anticonceptivos. Se logró la aprobación del plan DAIA por el Consejo Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y la Ministra emitió una nota oficial de aprobación del mismo. FACILITACIÓN PARA LA FIRMA DE MEMORANDO DE ENTENDIMIENTO ENTRE MSPBS y UNFPA Para hacer una realidad la DAIA en Paraguay, es necesario optimizar los recursos financieros del MSPBS y luego de un estudio de análisis de precios de las diferentes fuentes y proveedores, se planteó la necesidad de utilizar el mecanismo de compra del UNFPA como agente de adquisición. Esto supone que debe existir un marco legal que permita una compra por la vía de excepción – que reemplace la ley local de adquisiciones y contrataciones del Estado - ; para lograr esto, DELIVER facilitó aproximaciones entre UNFPA y el MSPBS para lograr que se contara con un Memorando de Entendimiento (MDE), para formalizar un acuerdo de adquisición de anticonceptivos. • Se realizaron reuniones por separado con actores clave en el MSPBS y UNFPA. Finalmente se organizó una reunión conjunta en la que se delinearon las claúsulas del MDE. • Paralelamente se han venido sosteniendo reuniones con el IPS para lograr un convenio interno entre el MSPBS y el IPS para hacer las compras de anticonceptivos con el mismo mecanismo a través de UNFPA y así optimizar el uso de sus recursos. A la fecha de este reporte aún no se ha materializado la firma del convenio. Resultados • La Ministra de Salud y el representante de UNFPA firmaron el MDE y ahora se cuenta con un instrumento que da el marco legal para realizar una compra de anticonceptivos, utilizando un organismo de naciones unidas, a través de la vía de excepción. El MSPBS optimizará sus recursos y podrá en el futuro cercano (2009) cubrir el 100% de sus necesidades. El UNFPA ya envió la factura pro forma para la primera compra al MSPBS y a la fecha de este reporte aún está pendiente la transferencia de fondos del MSPBS al UNFPA. LEY DE PROTECCIÓN DE FONDOS PARA LA COMPRA DE ANTICONCEPTIVOS El comité DAIA logró avances importantes en la elaboración del anteproyecto de ley para aseguramiento de fondos para insumos de Planificación Familiar y kits de parto. Sin embargo, no se había logrado la firma en cámara de diputados y senadores. El Comité DAIA con apoyo del proyecto DELIVER se planteó actividades de abogacía para lograr la firma de la ley. Se presentó a la Ministra los hallazgos del ejercicio de Estimación de Necesidades, los resultados del LIAT y el Plan Estratégico DAIA. Se logró compromiso de la Ministra para apoyar la aprobación del plan 12 Paraguay: Informe Final del País DAIA, la creación de la dirección de Logística, la firma de la ley de protección de fondos para la compra de anticonceptivos y la firma del MDE. Resultados Se logró la aprobación a la ley en cámara de diputados y senadores. En el mes de julio 2006, el presidente de la república ratificó la ley de protección de fondos para la compra de insumos para el programa de PF y kits de parto. Ahora se cuenta con el marco oficial que será un instrumento importante para negociar la asignación anual de fondos. La Ministra elevó públicamente el programa PF al mismo nivel de importancia que el programa PAI y se nombró a una Directora de Logística para el monitoreo del sistema en el nivel central. ELEMENTO IV: ADOPCIÓN MEJORADA DE AVANCES EN LOGÍSTICA Como parte de los hallazgos de las evaluaciones cualitativa y cuantitativa, se identificó la necesidad de dotar de instrumentos que faciliten el monitoreo de las existencias en los PES y los almacenes regionales. Al mismo tiempo se observó que el espacio destinado al almacenamiento no es suficiente y que la temperatura de los ambientes de almacenamiento está muy por encima de lo recomendado. Para lograr mejorar estas condiciones, DELIVER plantea las siguientes intervenciones: DONACION DE COMPUTADORAS Como primer paso a la automatización del sistema de información para la administración logística, el proyecto DELIVER adquirió computadoras de escritorio para uso de los encargados del programa de planificación familiar en las 19 regiones del MSPBS. Asímismo, se compraron cuatro computadoras para el uso del Programa de PF en el nivel central. Estos equipos se donaron con cláusulas restrictivas para uso exclusivo del programa de PF. REUBICACIÓN DEL ALMACEN CENTRAL DE ANTICONCEPTIVOS El almacén central no cuenta con el espacio necesario para el almacenamiento y manipuleo de los anticonceptivos. Se exploraron varias opciones para mejorar las condiciones físicas del Almacén central de anticonceptivos y se optó por la más costo-eficiente. Se coordinó con el departamento de recursos físicos del MSPBS, la disponibilidad de espacio para mudar el Almacén Central de anticonceptivos. Se negoció el dotar de aire acondicionado a un espacio de 150 mts.2. para no solo anticonceptivos sino también medicamentos que requieran acondicionadores de temperatura. Con esta iniciativa, la Directora de Recursos Físicos propuso acondicionar el taller de mecánica de los vehículos del MSPBS para trasladar no solo los anticonceptivos, sino también los medicamentos a este predio, ya que este ambiente proporciona el espacio suficiente para ello. Los trabajos de remodelación empezarán en Agosto y terminarán en Septiembre 2006. Será una ventaja el tener espacio suficiente para organizar adecuadamente los anticonceptivos y el hecho que las regiones retiren sus medicamentos y sus anticonceptivos del mismo predio se espera que disminuya la apatía de los choferes de los vehículos de las regiones, que en el pasado han dejado como última prioridad el recojo de los anticonceptivos. COLOCACIÓN DE MANPARAS EN ALMACENES REGIONALES Para mejorar las condiciones de almacenamiento en las regiones, se ha dotado de mamparas para habilitar espacios libres en seis Regiones Sanitarias. Se han entregado las obras a entera satisfacción, lo cual está permitiendo mejor organización de los insumos anticonceptivos Paraguay: Informe Final del País 13 DONACIÓN DE AIRE ACONDICIONADO Se compraron 21 acondicionadores de aire para 16 almacenes regionales que lo requerían y para el Almacén Central. Estos equipos ya han sido instalados con excepción del almacén central que estará listo para Septiembre 2006. La colocación de aire asegura el cumplimiento de las recomendaciones de los fabricantes con respecto a la temperatura. De esta manera se protege la integridad y calidad de los anticonceptivos que se están entregando a usuarias. ELEMENTO V: ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ANTICONCEPTIVOS DE USAID La estimación de necesidades y la programación de embarques es una tarea que asegura la disponibilidad a tiempo de las cantidades de anticonceptivos que requiere un sistema, de igual forma alimenta la cuantificación de los recursos financieros. Como parte de la transferencia de habilidades al MSPBS, se organizó un taller con la participación de oficiales de la DGPS en el cual se facilitó el proceso, cumpliendo los siguientes pasos: • Comparación de datos de consumo recogidos en el LIAT con los de los IMIs enviados por las regiones y procesados a nivel central y las proyecciones basadas en datos demográficos. • Discusión técnica de la calidad de cada uno de los datos para basar las estimaciones. • Análisis de la duración del desabastecimiento de cada uno de los anticonceptivos. • Cruce de datos de saldos recogidos a través de evaluación cuantitativa con saldos de almacén central, recepciones y distribuciones. • Re-procesamiento de datos de consumo del 2002 - 2005 recibidos a través de IMIs. • Verificación de distribuciones del nivel central a otras entidades diferentes a las regiones sanitarias. Definición de cantidades faltantes a justificarse. • Presentación al MSPBS de plan de adquisiciones por fuente. Resultados El MSPBS, USAID y UNFPA, cuentan con el estimado de fondos necesarios para cubrir las necesidades del MSPBS en los años 2006 – 2010, elemento clave para la elaboración del plan de sustitución progresiva de donaciones y el compromiso de cada una de las partes. Se pudieron identificar falencias en el manejo de los inventarios y se recomendaron acciones correctivas que se implementarán en breve. DELIVER apoyo a Constella Futures en la organización de un taller de proyecciones con el modelo Spectrum y planeamiento de adquisiciones con el software PipeLine. Al comparar las proyecciones realizadas en el mes de Abril, éstas están muy cercanas a las proyecciones usando el modelo Spectrum. 14 Paraguay: Informe Final del País LECCIONES APRENDIDAS Y DIRECTRICES FUTURAS A la fecha de elaboración de la propuesta de 12 meses a la Misión de Paraguay, el proyecto DELIVER no tenía identificadas aún todas las necesidades reales y circunstanciales para el caso de Paraguay. Es así como DELIVER a partir de las evaluaciones cualitativas y cuantitativas, identifica áreas que necesitan reforzamiento en el MSPBS, que no son propiamente actividades logísticas pero que impactan de una forma u otra en el sistema logístico, en la DAIA y en asegurar el acceso a los métodos anticonceptivos con un enfoque de equidad. ORGANIZACIÓN DE TALLER DE CAPACITACIÓN DE CAPACITADORES EN CONSEJERÍA Y TECNOLOGÍA ANTICONCEPTIVA Era necesario corregir rumores y mitos, que aún manejan algunos proveedores de servicios y que significan una barrera entre usuarias y la provisión de métodos anticonceptivos. Asímismo, era importante estandarizar las normas de entrega a usuarios y enfatizar el uso del formulario de consentimiento informado en todos los establecimientos que presten servicios de AQV. Se invitó nuevamente a los 19 responsables regionales de planificación familiar. Los participantes realizaron prácticas de facilitación en temas de Consejería y Tecnología Anticonceptiva. Los responsables regionales de PF están ahora equipados con guías de facilitación en consejería y tecnología anticonceptiva, para entregar material completo a los participantes. El proyecto DELIVER está apoyando en el monitoreo de seis réplicas de consejería programadas del 17 de Julio al 4 de Agosto 2006, luego el MSPBS se hará cargo de bajar esas réplicas a las demás regiones. EFECTIVIDAD DEL COMITÉ DAIA Como se ha mencionado anteriormente, el comité DAIA ha logrado avances importantes, es un equipo cohesionado con miembros comprometidos. Una clave para lograr los objetivos ha sido la estrecha relación de alguno de sus miembros con instancias políticas y con la Ministra de Salud. REFORZAR EL AREA DE IEC Existe una demanda insatisfecha que en gran parte se debe al acceso limitado a los anticonceptivos, especialmente en las areas rurales, donde la demanda insatisfecha es mayor. Es necesario por tanto diseñar una estrategia de comunicación que llegue a toda la población y en especial a la zona rural. La Misión de USAID Paraguay en su proceso de disminución gradual de donaciones, ha destinado la mayoría de sus recursos al proyecto de logística, motivo por el cual no existen más agencias que puedan apoyar al MSPBS en esta área. El proyecto DELIVER ha identificado expertos en IEC y apoyará al MSPBS con el diagnóstico situacional del área. A partir de los resultados del diagnóstico, DELIVER propondrá un plan estratégico para su implementación por el MSPBS. Paraguay: Informe Final del País 15 FORTALECIMIENTO DEL INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL El proyecto DELIVER realizó análisis de segmentación de mercado, como datos secundarios de la encuesta de ENDSSR 2004. Este estudio brindó al comité DAIA, información esencial para orientar sus esfuerzos. Un punto que se observó fue que la que debería ser una de las fuentes de obtención de insumos importante en el país, estaba prestando servicios a través de unos cuantos hospitales y prestaba el servicio con anticonceptivos donados por MSPBS. Es un reto entonces apoyar al IPS en implementar un servicio que para muchos será nuevo. El proyecto DELIVER ha estado involucrando ya a personal del IPS en capacitaciones en Logística, Consejería y Tecnología Anticonceptiva, mientras se traza un plan de trabajo que guarde sinergia con el plan del MSPBS. Este plan debe incluir al mismo tiempo intervenciones en logística, consejeria, tecnología anticonceptiva, inserción de DIU, y un componente importante de IE&C así como de movilización de recursos. PRONASIDA Se han hecho infructuosos intentos de acercamiento al Programa Nacional del SIDA. DELIVER seguirá propiciando reuniones de trabajo para fortalecer la estimación de necesidades de este programa y recomendará la implementación de un sistema de información, distribución y control de inventarios. Las estimaciones realizadas por el PRONASIDA, pueden sobre-estimar el consumo de condones y su capacidad de distribución, lo que puede devenir en vencimientos y por tanto desperdicio de recursos y en un determinado caso también colapsar los almacenes. A continuación en la tabla 1 se observa los indicadores de impacto, que el Proyecto DELIVER ha propuesto a la luz de los hallazgos obtenidos en la 1ª. Evaluación Cuantitativa de Indicadores Logísticos, LIAT, que se realizó como línea de base en Diciembre 2005. Tabla 1. Indicadores de Impacto Indicador Resultados Línea de base Dic. 2005 Meta Oct. 2006 Meta Oct. 2007 Sistema de Distribución Porcentaje de establecimientos que reciben la cantidad que solicitan para al menos 3 de los 4 anticonceptivos básicos 25.7% 40% 60% Capacitación Porcentaje de responsables de logística que han recibido capacitación en los últimos dos años en el cálculo de sus pedidos 29.1% 50% 90% Supervisión Capacitante Porcentaje de establecimientos que recibieron supervisión capacitante en logística en el último año 33.3% 40% 60% 16 Paraguay: Informe Final del País Indicador Resultados Línea de base Dic. 2005 Meta Oct. 2006 Meta Oct. 2007 Sistema de Información Porcentaje de establecimientos donde coincide el consumo reportado en IMI con el Kardex para al menos 3 de los 4 anticonceptivos básicos 56.1% 70% 80% Porcentaje de establecimientos donde coincide el saldo reportado en IMI con el Kardex para al menos 3 de los 4 anticonceptivos 35% 50% 60% Porcentaje de establecimientos donde el Kardex coincide con el inventario físico 9.1% 30% 50% Control de Inventarios Porcentaje de establecimientos desabastecidos de uno o mas de los 4 anticonceptivos básicos en los últimos 6 meses 81.9% 70% 50% Porcentaje de establecimientos desabastecidos de uno o más de los 4 anticonceptivos básicos en el momento de la visita 15% 12% 10% Porcentaje de establecimientos que mantienen sus existencias entre el min y max en sus 4 anticonceptivos básicos 9.5% 25% 40% Almacenamiento Porcentaje de almacenes regionales 12% 50% 70% cumpliendo al menos 11 de las 14 condiciones evaluadas Fuente: Evaluación de Indicadores Logísticos, Dic. 2005. Paraguay: Informe Final del País 17 18 Paraguay: Informe Final del País REFERENCIAS Population Reference Bureau (PRB). 2006. Cuadro de Población Mundial. Washington DC: PRB Uribe, Bernardo, Carolina Vera, Juan Agudelo, Sandra Sanchez, and Carmen Basurto. 2006. Evaluación Cuantitativa de Indicadores Logísticos. Asunción, Paraguay: DELIVER, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. (Unpublished). Paraguay: Informe Final del País 19 APÉNDICE 1 LEY Nº 2.907 Paraguay: Informe Final del País 21 Paraguay: Informe Final del País 22 APÉNDICE 2 MDE UNFPA – MSPBS Paraguay: Informe Final del País 23 Paraguay: Informe Final del País 24 Paraguay: Informe Final del País 25 Paraguay: Informe Final del País 26 Paraguay: Informe Final del País 27 Paraguay: Informe Final del País 28 Para obtener más información, visite www.deliver.jsi.com. DELIVER John Snow, Inc. 1616 North Fort Myer Drive, 11th Floor Arlington, VA 22209 USA Phone: 703-528-7474 Fax: 703-528-7480 www.deliver.jsi.com CONTEXTO DEL PAÍS INSTITUCIONES, ORGANIZACIONES Y PAPELES CLAVE EN LA PLANIFICACION FAMILIAR DESAFÍOS CLAVE COMPRA DE ANTICONCEPTIVOS A TRAVÉS DE UNFPA IMPLEMENTAR SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR EN EL IPS EXPANDIR LOS SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR MEJORAR EL FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA LOGÍSTICO OBJETIVOS DE DELIVER RELACIÓN CON USAID Y RESPUESTA A SUS OBJETIVOS EL PAPEL DE DELIVER EN RELACIÓN CON OTRAS ORGANIZACIONES RESUMEN DE INTERVENCIONES RESUMEN SOBRE FONDOS Y PERSONAL DE DELIVER ELEMENTO I: SISTEMA DE LOGÍSTICA MEJORADO ELEMENTO II: CAPACIDAD HUMANA MEJORADA EN LOGÍSTICA ELEMENTO III: MOVILIZACIÓN DE RECURSOS MEJORADA PARA LA DISPONIBILIDAD ASEGURADA DE INSUMOS ANTICONCEPTIVOS ELEMENTO IV: ADOPCIÓN MEJORADA DE AVANCES EN LOGÍSTICA ELEMENTO V: ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE ANTICONCEPTIVOS DE USAID << /ASCII85EncodePages false /AllowTransparency false /AutoPositionEPSFiles true /AutoRotatePages /All /Binding /Left /CalGrayProfile (Dot Gain 20%) /CalRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CalCMYKProfile (U.S. Web Coated \050SWOP\051 v2) /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1) /CannotEmbedFontPolicy /Warning /CompatibilityLevel 1.4 /CompressObjects /Tags /CompressPages true /ConvertImagesToIndexed true /PassThroughJPEGImages true /CreateJDFFile false /CreateJobTicket false /DefaultRenderingIntent /Default /DetectBlends true /DetectCurves 0.0000 /ColorConversionStrategy /LeaveColorUnchanged /DoThumbnails false /EmbedAllFonts true /EmbedOpenType false /ParseICCProfilesInComments true /EmbedJobOptions true /DSCReportingLevel 0 /EmitDSCWarnings false /EndPage -1 /ImageMemory 1048576 /LockDistillerParams false /MaxSubsetPct 100 /Optimize true /OPM 1 /ParseDSCComments true /ParseDSCCommentsForDocInfo true /PreserveCopyPage true /PreserveDICMYKValues true /PreserveEPSInfo true /PreserveFlatness true /PreserveHalftoneInfo false /PreserveOPIComments false /PreserveOverprintSettings true /StartPage 1 /SubsetFonts true /TransferFunctionInfo /Apply /UCRandBGInfo /Preserve /UsePrologue false /ColorSettingsFile () /AlwaysEmbed [ true ] /NeverEmbed [ true ] /AntiAliasColorImages false /CropColorImages true /ColorImageMinResolution 300 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleColorImages true /ColorImageDownsampleType /Bicubic /ColorImageResolution 300 /ColorImageDepth -1 /ColorImageMinDownsampleDepth 1 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeColorImages true /ColorImageFilter /DCTEncode /AutoFilterColorImages true /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG /ColorACSImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /ColorImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /JPEG2000ColorACSImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /JPEG2000ColorImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /GrayImageDict << /QFactor 0.15 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1] >> /JPEG2000GrayACSImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /JPEG2000GrayImageDict << /TileWidth 256 /TileHeight 256 /Quality 30 >> /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict << /K -1 >> /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False /Description << /CHS <FEFF4f7f75288fd94e9b8bbe5b9a521b5efa7684002000500044004600206587686353ef901a8fc7684c976262535370673a548c002000700072006f006f00660065007200208fdb884c9ad88d2891cf62535370300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c676562535f00521b5efa768400200050004400460020658768633002> /CHT <FEFF4f7f752890194e9b8a2d7f6e5efa7acb7684002000410064006f006200650020005000440046002065874ef653ef5728684c9762537088686a5f548c002000700072006f006f00660065007200204e0a73725f979ad854c18cea7684521753706548679c300260a853ef4ee54f7f75280020004100630072006f0062006100740020548c002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e003000204ee553ca66f49ad87248672c4f86958b555f5df25efa7acb76840020005000440046002065874ef63002> /DAN <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> /DEU <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> /ESP <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> /FRA <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> /ITA <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> /JPN <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> /KOR <FEFFc7740020c124c815c7440020c0acc6a9d558c5ec0020b370c2a4d06cd0d10020d504b9b0d1300020bc0f0020ad50c815ae30c5d0c11c0020ace0d488c9c8b85c0020c778c1c4d560002000410064006f0062006500200050004400460020bb38c11cb97c0020c791c131d569b2c8b2e4002e0020c774b807ac8c0020c791c131b41c00200050004400460020bb38c11cb2940020004100630072006f0062006100740020bc0f002000410064006f00620065002000520065006100640065007200200035002e00300020c774c0c1c5d0c11c0020c5f40020c2180020c788c2b5b2c8b2e4002e> /NLD (Gebruik deze instellingen om Adobe PDF-documenten te maken voor kwaliteitsafdrukken op desktopprinters en proofers. De gemaakte PDF-documenten kunnen worden geopend met Acrobat en Adobe Reader 5.0 en hoger.) /NOR <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> /PTB <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> /SUO <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> /SVE <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> /ENU (Use these settings to create Adobe PDF documents for quality printing on desktop printers and proofers. Created PDF documents can be opened with Acrobat and Adobe Reader 5.0 and later.) >> /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ << /AsReaderSpreads false /CropImagesToFrames true /ErrorControl /WarnAndContinue /FlattenerIgnoreSpreadOverrides false /IncludeGuidesGrids false /IncludeNonPrinting false /IncludeSlug false /Namespace [ (Adobe) (InDesign) (4.0) ] /OmitPlacedBitmaps false /OmitPlacedEPS false /OmitPlacedPDF false /SimulateOverprint /Legacy >> << /AddBleedMarks false /AddColorBars false /AddCropMarks false /AddPageInfo false /AddRegMarks false /ConvertColors /NoConversion /DestinationProfileName () /DestinationProfileSelector /NA /Downsample16BitImages true /FlattenerPreset << /PresetSelector /MediumResolution >> /FormElements false /GenerateStructure true /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles true /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged /UseDocumentBleed false >> ] >> setdistillerparams << /HWResolution [2400 2400] /PageSize [612.000 792.000] >> setpagedevice

View the publication

You are currently offline. Some pages or content may fail to load.