MSH Scaling Up Postabortion Care Services: Results from Senegal

Publication date: 2006

Management Sciences for Health NO. 5 (2006) O C C A S I O N A L PA P E R S Scaling Up Postabortion Care Services: Results from Senegal Senegal has recently emerged as a leader in West Africa in the extension of postabortion care (PAC). This paper describes the extension of PAC to the district level in Senegal, where complications of abortion continue to claim too many women’s lives. Between November 2003 and June 2005, Management Sciences for Health introduced PAC services in 23 districts covering more than half the population of Senegal. The availability of PAC rapidly increased in both health centers and health posts. The proportion of health centers with a provider trained in PAC and that offered PAC services increased from 39% in 2003 to 100% in 2005. In 300 health posts, the proportion increased from 0% in 2003 to 72% in 2006. The number of women who sought treatment for an incomplete abortion at a health center more than doubled between 2003 and 2005. The availability of PAC services in the 23 health centers probably contributed to this increase, as did community education efforts. The proportion of women with incomplete abortions who received counseling before leaving a facility increased from 36% in 2003–04 to 82% in 2005. Of those who received counseling, the proportion leaving a facility with a family planning method rose almost fourfold in two years, from 15% in 2003 to 56% in 2005. This paper first presents background information  about unsafe abortion as a preventable public  health problem, demonstrating its relationships  to maternal mortality and morbidity and to  unmet contraceptive need.   Unsafe abortion accounts for nearly 13% of  global maternal mortality. Postabortion care  (PAC) for women suffering from complications  _____________________________ Authors: Fatim Tall Thiam, MD, MSc, serves as the Clinical Advi- sor for the USAID-funded MSH Senegal Maternal Morbidity and Mortality Reduction Project (PREMOMA). Siri Suh, MPH, is a University of Michigan Population Fellow for PREMOMA. Philippe Moreira, MD, is the Chief of Party of PREMOMA. of abortion is essential in reducing morbidity and  mortality related to unsafe abortion. Since the  1990s, PAC has been introduced primarily at the  tertiary level of health systems in Africa, Asia,  and Latin America. However, expanding PAC  services from hospitals to lower levels of the  health system is still a challenge in many  countries.        M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 Nearly 40 years ago, the World Health Assembly  declared unsafe abortion an important public  health problem and urged countries to include  family planning in basic health services (Ahman  and Shah 2004). In spite of this declaration, data  regarding abortion were limited for many years  due to financial and political constraints related  to restrictive policies, such as the Mexico City  Policy, which prohibits local organizations from  using US government funds to perform abortion  and counsel clients about abortion (WHO 1996,  Corbett and Turner 2003). Only in 1987, during  the Safe Motherhood Conference in Nairobi, did  the issue of abortion secure a position on the  international platform to improve maternal  health (WHO 1996). In the mid‐1990s, the  International Conference on Population and  Development (ICPD) in Cairo and the Fourth  World Conference on Women in Beijing  reiterated this position and emphasized the  importance of quality family planning services   to prevent undesired pregnancy and repeat  abortions (Ahman and Shah 2004).   Unsafe abortion is a preventable public health  problem. In spite of the growing recognition of  the tragedy of unsafe abortion, mortality and  morbidity related to unsafe abortion remain  unacceptably high. Nearly 22% of the 210 million  pregnancies occurring each year worldwide are  terminated by induced abortion (Alan  Guttmacher Institute1999). It is the complications  related to unsafe abortion, and not abortion itself,  that pose a significant public health problem.   According to the World Health Organization,  unsafe abortion is “a procedure for terminating  an unintended pregnancy carried out either by  persons lacking the necessary skills or in an  environment that does not conform to minimal  medical standards, or both” (Ahman and Shah  2004). Of the nearly 46 million abortions that  occur around the world each year to end un‐ desired pregnancy (Alan Guttmacher Institute  1999, WHO 1996), nearly half, around 20 million,  take place in countries where highly restrictive  abortion laws often drive women to seek unsafe  abortion. Almost all of these illegal abortions  (95%) occur in developing countries (Alan  Guttmacher Institute 1999, WHO 1996).   Every year, an estimated 600,000 women die  from complications related to pregnancy and  child‐birth. Complications related to unsafe  abortion account for 13%, or 78,000, these deaths  (Alan Guttmacher Institute 1999). It is estimated  that 40% of these deaths take place in Africa  (Ahman and Shah 2004). Women who survive  unsafe abortion often suffer chronic health  problems, such as chronic pain, depression,  pelvic inflam‐matory disease, intestinal  occlusion, and secondary infertility.   Unsafe abortion is an indicator of unmet  contraceptive need. Globally, only 58% of  married women are using contraception.  Although this percentage is higher in developed  regions, Latin America, the Caribbean, and East  Asia, it is lower in the rest of Asia (42%) and  strikingly low in Africa (20%). Among unmarried  women, global estimates suggest that contra‐ ceptive utilization may be lower than 40% (Alan  Guttmacher Institute 1999). In 1994, the ICPD  Program of Action highlighted the role of quality  family planning services in reducing unwanted  pregnancy and unsafe abortion (Ahman and  Shah 2004). Although evidence points to a global  trend towards smaller families, many women  still have more children than they would like  (Alan Guttmacher Institute, 1999); the World  Health Organization estimates that 40% of  pregnancies are unplanned (Ahman and Shah  2004).   Many women have unplanned preg‐nancies  because contraceptive services are in‐accessible  and unaffordable. Social and cultural norms  regarding family and sexuality continue to  complicate women’s desire and ability to space  or limit children. Many women are not using  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 2 effective contraceptive methods due to provider  bias, lack of counseling, and fear of side effects.  However, studies suggest that high contraceptive  use alone cannot reduce undesired pregnancy  and unsafe abortion. Rather, women must have  access to and be able to correctly use effective  contraceptive methods (Ahman and Shah 2004,  Marston and Cleland 2004).   ƒ Section II explores the evolution of PAC  in Senegal, from the first operations  research projects to the Ministry of  Health’s decision to scale up PAC in five  regions.  ƒ Section III describes the methodology  used to implement the scale‐up  intervention in Senegal.  This paper has five major sections:  ƒ Section IV shares results from this  intervention. ƒ Section I identifies the context in which  postabortion care was conceptualized and  reviews the experiences of countries in  Africa and Latin America that have  introduced postabortion care and the few  that have expanded PAC services beyond  the tertiary level of the health system.  ƒ Section V discusses the implications for  the next steps in Senegal’s postabortion  care program.  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 3 S E C T I O N I : A Review of the Postabortion Care Experience This section looks at the concept of postabortion  care, essential elements of PAC, and exper‐ iences with PAC in various countries.  W H A T I S P A C ? The concept of postabortion care was  developed to help integrate the treatment of  abortion‐related complications into repro‐ ductive health services in the context of an  increasingly restrictive political environment  (Corbett and Turner 2003). Ipas published the  original model of postabortion care in 1994  (PAC Consortium 2002). Even in cases where  abortion legislation is highly restrictive, this  model facilitates the availability of quality  services to treat women suffering from  complications related to abortion. The three  elements of the Ipas PAC model are:   ƒ emergency treatment for complications  of spontaneous or induced abortion;  ƒ postabortion family planning  counseling and services to prevent  repeat abortion and undesired  pregnancy;  ƒ linkages to other reproductive health  services.   This model recommended the use of manual  vacuum aspiration (MVA)1  for treatment of  abortion complications because it can be  applied by a range of providers at various  levels of the health system. In addition, MVA is  low cost, safe, and efficient and leads to fewer                                                         1 MVA is a surgical method of first‐term abortion that uses  a handheld vacuum aspirator and a plastic cannula in‐ serted through the cervix to remove the contents of the  uterus. uterine evacuation complications (Corbett and  Turner 2003, Baird and Flinn 2001). In 2002, the  PAC Consortium enlarged the model to include  two steps that highlight the importance of  reproductive health counseling and partner‐ ships between the community and providers  (see Table 1). Implicating both health providers  and communities, this updated model calls for  a more holistic approach to women’s repro‐ ductive health needs (PAC Consortium 2002,  Corbett and Turner 2003).   R A I S I N G A W A R E N E S S O F T H E P R O B L E M The series of international conferences held  during the 1990s, particularly the ICPD of 1994,  played an essential role in raising awareness  among governments and donors about unsafe  abortion and the importance of integrating PAC  into maternal health programs and policies.  Since the ICPD recommendation that countries  focus special attention on the treatment of  abortion‐related complications as a strategy to  reduce maternal mortality in 1994, more than 40  countries have introduced PAC activities into  their health systems (Cobb et al. 2001).  O P E R A T I O N S R E S E A R C H F I N D I N G S A review of the literature indicates that  although challenges remain in the  implementation of PAC programs, there have  been significant improvements in the quality  and the availability of treatment services for  women suffering from abortion‐related  complications. Since the early 1990s, many  countries have documented operations research  and pilot project experiences in introducing  PAC. In countries such as Bolivia, Burkina Faso,  Egypt, Honduras, Kenya, Mexico, and Peru, the  introduction of PAC services has primarily  involved the training of providers in MVA and   M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 4   Table 1. Essential Elements of Postabortion Care Community and service provider  partnerships  ƒ Prevent unwanted pregnancies and unsafe abortion  ƒ Mobilize resources to help women receive appro‐ priate and timely care for abortion complications  ƒ Ensure that health services reflect and meet com‐ munity expectations and needs  Counseling  ƒ Identify and respond to women’s emotional and  physical health needs and other concerns  Treatment  ƒ Treat incomplete and unsafe abortion and poten‐ tially life‐threatening complications  Contraceptive and family planning  services  ƒ Help women prevent unwanted pregnancy or prac‐ tice birth spacing  Reproductive and other health   services  ƒ Provide services, preferably on‐site, or via referrals  to other accessible facilities in providers’ networks  postabortion care counseling, including family  planning counseling. In these countries,  improvements were observed in the treatment  and management of abortion after the intro‐ duction of PAC. The most significant improve‐ ments often occurred in the proportion of  women treated with MVA instead of dilation  and curettage (D&C), the proportion of women  receiving postabortion counseling, and the pro‐ portion of women leaving the facility with a  contraceptive method (Diaz et al. 1999,  Huntington et al. 1995, Population Council 2000  [Burkina Faso], Solo et al. 1999, Population  Council 2000 [Egypt], Billings et al. 2003,  Langer et al. 1999, Benson and Huapaya 2002,  Medina et al. 2001).   E X P E R I E N C E I N S C A L I N G U P P A C S E R V I C E S Although these studies clearly demonstrate the  benefits of PAC in treating and managing  women suffering from abortion‐related  complications, they are for the most part  limited to operations research experiences in  urban hospitals. Although making PAC  services more widely available to women is  essential in reducing morbidity and mortality  related to abortion, few countries have under‐ taken the challenge of scaling up PAC services  beyond the secondary and tertiary levels of the  health care system. Mexico and Guatemala  have emerged as pioneers in the extension of  PAC services to rural areas. In Mexico, three  major public health institutions—the Secretariat  of Health, Mexican Institute of Social Security  (IMSS), and IMSS Solidarity Program— extended PAC services to primary health care  facilities and institutionalized PAC training and  supervision in national reproductive health  programs over a 10‐year period beginning in  the late 1980s. Since then, 30,000 health  providers in nearly 60% of public hospitals,  including rural facilities, have been trained in  PAC, including the use of MVA and contra‐ ceptive counseling and services. By extending  PAC services, these three institutions have  contributed to an improvement in the technical  capacity of health facilities, reduced the cost of  services, and decreased maternal mortality and  morbidity (Chambers et al. 2001).   M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 5 In Guatemala, efforts to scale up PAC services  took place in 22 out of 33 district hospitals  between 2003 and 2004. The main inter‐ ventions included PAC training, reorga‐ nization of services to integrate PAC,  strengthening infrastructure to provide PAC,  distribution of PAC informational material, and  establishment of facility‐based abortion  surveillance systems. The program also  mobilized support for PAC from the Ministry  of Public Health, national hospital admin‐ istrations, and medical and nonmedical  personnel at the district level. As in the PAC  studies conducted in the 1990s, improvements  were observed in the number of patients treated  for abortion, the proportion of women treated  with MVA, and the proportion of women  receiving postabortion counseling and  accepting contraceptive methods. Although  reductions in abortion‐related mortality and  morbidity were not observed, the intervention  permitted for the first time the collection of  critical data on abortion complications in  district hospitals. Efforts must also be made to  reinforce the other components of PAC:  linkages with other reproductive health  services and partnerships between providers  and the community (Kestler et al. 2006).  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 6 S E C T I O N I I : Postabortion Care in Senegal T H E P R O B L E M I N S E N E G A L In Senegal, access to quality contraceptive ser‐ vices is often limited by sociocultural elements  as well as factors related to the health system,  including stock‐outs, providers’ attitudes, and  poor linkages among reproductive health ser‐ vices. In 2005, although 60% of women ex‐ pressed the desire to space or limit pregnancy,  only 10.3% were using modern methods, and  unmet contraceptive need was estimated at 33%  (MSPM, CRDH, and Macro 2005). In 1998, a  study conducted in three referral facilities dur‐ ing the introduction of postabortion care ser‐ vices estimated that 90% of patients treated for  abortion complications were not using contra‐ ception when they became pregnant (CEFOREP  1998); this study is discussed in more detail in  the following section. These data suggest the  need for quality contraceptive services in the  strategy for preventing maternal mortality and  morbidity related to unsafe abortion.   Senegal also has a very high maternal mortality  ratio, estimated at 480 deaths per 100,000 live  births (MSPM, CRDH, and Macro 2005). Due to  legal, political, religious, and cultural con‐ straints, limited information exists to suggest  how many of these deaths are related to abor‐ tion. Available data, although they come pri‐ marily from hospitals, provide some insight  into the scope of the problem in Senegal. In  1992, a study conducted at the Obstetric and  Gynecological Clinic of Le Dantec University  Hospital in Dakar estimated that of the 21,760  abortions occurring each year, 40% were in‐ duced (Diadhiou et al. 1993). Between 1993 and  1994, a survey on mortality and morbidity re‐ lated to unsafe abortion in four referral facilities  in Dakar found that unsafe abortion accounted  for 19–24% of all abortions. In addition, the  study found that 87% of women hospitalized  for treatment of unsafe abortion did not want to  be pregnant and that most of the patients (be‐ tween 60 and 70%) were under the age of 25  (Diadhiou et al. 1995).  O P E R A T I O N S R E S E A R C H R E S U L T S I N F R A N C O P H O N E A F R I C A Like Mexico and Guatemala, Guinea, Burkina  Faso, and Senegal are pioneering the introduc‐ tion and scaling up of PAC services in franco‐ phone West Africa. In Senegal, operations  research has served as a major advocacy tool  for PAC since the late 1990s. Results from these  studies not only mobilized political support for  the introduction and extension of PAC services,  but have also contributed to a growing consen‐ sus to integrate PAC as part of the national  strategy to reduce maternal mortality and mor‐ bidity.   Between 1997 and 1998, the Ministry of Health  of Senegal initiated a PAC pilot project in col‐ laboration with the regional Center for Training  and Research in Reproductive Health  (CEFOREP) and the Obstetric and Gynecologi‐ cal Clinic of Le Dantec University Hospital. The  study aimed to assess the feasibility, acceptabil‐ ity, and efficiency of implementing the original  PAC model in three referral facilities in the re‐ gion of Dakar. Two of the facilities were mater‐ nity wards of the hospitals Principal and Le  Dantec in the capital city of Dakar, and the  third facility was a health center in the neigh‐ boring district of Guédiawaye. The study  showed that nearly 97% of abortion cases were  treated with digital curettage or D&C, and only  18% of patients received information about con‐ traception after treatment (see Box 1). However,  the study also pointed to the acceptability of the  PAC model among providers, a reduction in  the cost and length of hospitalization, an im‐ proved acceptance rate of family planning  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 7 among patients, and the important contribution  of midwives in the use of MVA to treat incom‐ plete abortion (CEFOREP 1998).  Following this national study, UNFPA sup‐ ported the Ministry of Health in evaluating the  capacity of regional health structures, including  regional hospitals and health centers, to intro‐ duce PAC in 1999. The study took place in two  regional hospitals in Diourbel and Kaolack and  in the district health center of Sokone. As re‐ gional facilities, these structures have fewer  medical specialists and less equipment than re‐ ferral hospitals at the national level in Dakar.  Nevertheless, this regional study showed re‐ sults similar to those of the national study with  regard to the acceptability of MVA among pro‐ viders, a reduction in the cost and length of  hospitalization, and improved acceptance of  family planning among abortion clients. In ad‐ dition, this study provided interesting insight  into the delays in receiving care experienced by  women suffering from abortion complications,  who often seek medical attention from provid‐ ers peripheral to the health system, such as tra‐ ditional birth attendants and traditional healers,  before visiting health facilities (CEFOREP 2001).    Box 1. Digital Curettage Digital curettage involves the use of the fingers to conduct uterine evacuation in the treatment of in‐ complete first‐term abortion. The provider places the left hand on the abdomen, fixing the uterus in  place. The first two fingers of the right hand are introduced into the cervix to explore the uterus and  evacuate products of conception. In order to conduct digital curettage, the cervix must be dilated  enough to permit the insertion of two fingers. This method also requires the administration of anesthet‐ ics and analgesia to manage pain. Infection prevention measures (hand washing, sterile gloves, and an‐ tiseptic) must be taken. Postabortion care norms and protocols in Senegal authorize the use of digital  curettage by nurses and midwives in health posts and by doctors and midwives in health centers.       MVA is not approved by the Ministry of Health  for health posts. Therefore, digital curettage is  the only method that nurses are permitted to   perform at posts. If there are serious complica‐ tions or the cervix is closed, the woman is re‐ ferred to a health center.  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 8 In 2001, Engender Health conducted an opera‐ tions research study evaluating the feasibility of  introducing PAC at health centers and health  posts in six health districts of two primarily ru‐ ral regions, Kaolack and Fatick. Study results  indicated that quality PAC services could be  offered at the primary and secondary levels of  the health system. Researchers observed in‐ creasing use of MVA by providers, improved  interaction between providers and clients, and  improved record‐keeping and infection preven‐ tion skills. However, several important barriers  in the quality, accessibility, and avail‐ability of  PAC services remained, including the high cost  of treatment, poor observance of PAC‐related  infection prevention norms, lack of pain man‐ agement, lack of counseling and referral, and a  shortage of trained midwives and doctors  available to offer PAC services 24 hours a day, 7  days a week (EngenderHealth 2003). Encour‐ aged by operations research results from the  national, regional, and district levels, the Minis‐ try of Health developed PAC norms and stan‐ dards and, with the help of its partners,  initiated a PAC extension program for all levels  of the health system. The annex presents a sum‐ mary of PAC norms and protocols.  P I L O T P R O J E C T S In 2002, the PRIME II project of IntraHealth In‐ ternational conducted a pilot project that intro‐ duced PAC to the primary and community  levels of the health system in a rural district in  the region of Fatick. A baseline survey demon‐ strated numerous gaps in the provision of PAC,  such as the limited technical skills of providers,  poor quality of reproductive health services,  limited knowledge at community level about  danger signs in pregnancy, and virtually no  community‐based system to manage obstetric  emergencies. The project trained nurses, mid‐ wives, district supervisors, and community  health agents in PAC and reinforced referral  and counter‐referral systems. In addition, the  project worked with communities to better  identify danger signs in pregnant women and  develop linkages to health facilities for PAC  and other reproductive health services. The fi‐ nal evaluation indicated that health post pro‐ viders had improved their technical PAC skills  and were increasingly managing abortion pa‐ tients with digital curettage. All PAC patients  received family planning counseling, and the  proportion of patients who received a contra‐ ceptive method increased from 18% before the  intervention to 62% after the intervention.  Many communities established emergency  funds and transportation systems to manage  and refer obstetric emergencies (IntraHealth  2004).  F R A N C O P H O N E R E G I O N A L P A C I N I T I A T I V E Senegal’s experience has served as a locomotive  for mobilizing support for PAC in the sub‐ region. In 2002, a consortium of regional and  international agencies—including CEFOREP,  EngenderHealth, Family Care International,  Ipas, JHPIEGO, the Population Council, Popu‐ lation Reference Bureau, the Swedish Interna‐ tional Development Agency, the US Agency for  International Development (USAID) and sev‐ eral USAID‐funded projects (Advance Africa,  FRONTIERS, POLICY, PRIME, Support for  Analysis and Research in Africa [SARA]), and  the World Health Organization (WHO)— created the Francophone Regional PAC Initia‐ tive to promote improved access to and quality  of PAC in the subregion. Global partners of the  initiative included the International Planned  Parenthood Federation, the Ford Foundation,  UNFPA, WHO, the David and Lucille Packard  Foundation, and the Rockefeller Foundation.   The Francophone PAC Initiative hosted a con‐ ference in Dakar in 2002 to disseminate the les‐ sons learned from PAC experiences in Burkina  Faso, Guinea, Senegal, and Ghana. Attended by  more than 200 representatives from 14 coun‐ tries, as well as donors and partner agencies,  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 9 the conference examined the steps necessary to  develop and expand the availability of PAC  services in the subregion. In addition, the con‐ ference supported delegates from various coun‐ tries in developing action plans to introduce  and expand PAC services in their respective  countries (AED 2004).  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 0 S E C T I O N I I I : The Intervention in Senegal Senegal’s estimated population is 11,658,000  (WHO 2006), with an annual growth rate of  2.7%. The population is predominantly Muslim  (95%). Disparities in availability of, access to,  and utilization of health services persist among  poor and rural communities, which account for  the majority of the population (60%).  S E N E G A L ’ S H E A L T H S Y S T E M Senegal’s health system is divided between the  public and private sectors, which include reli‐ gious and military facilities. For many Senegal‐ ese, however, traditional healers remain the  most accessible source of primary health care.  The public sector provides the majority of am‐ bulatory and hospital‐based services and con‐ sists of four levels of care (see Figure 1). The  primary, or operational, level is composed of 50  health districts with a total of 60 health centers  that serve as reference points for 913 health  posts. In turn, health posts oversee 1,384 com‐ munity‐based health huts at the peripheral  level. Health centers, in theory, should function  as district hospitals, but they frequently fall  short of their role as reference points due to a  lack of medical specialists and equipment. The  secondary or regional level of the health system  includes 12 regional hospitals located in major  regional cities. The tertiary or national level in‐ cludes 2 university hospitals and 5 general hos‐ pitals located in the capital city of Dakar.    Figure 1. Senegal’s Health System     P A C P R O G R A M I N H E A L T H D I S T R I C T S Through its implementing agencies, USAID in‐ tervenes in five regions of the country that in‐ clude up to 323 health facilities in 25 health  districts and cover approximately 60% of the  population. Between November 2003 and June  2005, Management Sciences for Health (MSH),  the implementing agency for USAID’s Maternal  Morbidity and Mortality Reduction Project, col‐ laborated with the Ministry of Health to scale  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 1 up PAC services in health facilities in 23 health  districts. The program aimed to integrate emer‐ gency treatment for abortion complications  with postabortion family planning services and  other reproductive health services. At health  centers, emergency treatment included MVA  with local anesthesia. The importance of psy‐ chological support for patients before, during,  and after treatment was emphasized at all  health facilities.   Needs assessment. MSH implemented the  PAC program in four steps. The first step in‐ volved a needs assessment, conducted in ma‐ ternity wards in 13 health centers and 4  hospitals, to evaluate the treatment and man‐ agement of abortion complications and the  availability of equipment and material. The  needs assessment also examined the feasibility  of scaling up PAC and collected baseline data.  Results showed that although there was a sig‐ nificant demand for PAC, serious gaps existed  in the quality and availability of PAC services.  In most facilities, matrones (traditional birth at‐ tendants) treated abortion complications using  digital curettage without pain management or  infection prevention measures. Furthermore,  postabortion family planning services were not  systematically offered, and the proportion of  women receiving counseling and who left the  facility with a contraceptive method was low.  In spite of these problems, the needs assess‐ ment suggested that PAC services could feasi‐ bly be introduced since all providers had a  background in emergency obstetric care and  family planning services.  Provider training. The second step involved  PAC training for providers. The program first  oriented 64 members of regional and district  health management teams to the problem of  unsafe abortion in Senegal and shared results  from PAC operations research and the needs  assessment. To encourage sustained supervi‐ sion and to support providers in the implemen‐ tation of PAC services at the operational levels,  trainers also reviewed the concepts and techni‐ cal elements of PAC with regional and district  teams. Next, the program trained doctors,  midwives, nurses, and counselors at health  posts and health centers in PAC according to  national norms and protocols for PAC, which  limit the use of MVA to treat incomplete abor‐ tion to health centers and higher‐level facilities.  Providers in health centers (doctors, midwives,  and nurses) received six days of training, in‐ cluding one morning of classroom practice on  pelvic models (Zoe) and three mornings of  practice on live patients.  Training was organized into four modules: ini‐ tial assessment of the patient, infection preven‐ tion practices in PAC, use of MVA, and PAC  counseling (including psychological support  before, during, and after treatment, and coun‐ seling in family planning counseling and other  reproductive health needs). Providers from  health posts (nurses and midwives) received  three days of training designed to improve ac‐ cess to PAC in rural areas. Because health post  providers already had skills in emergency ob‐ stetric care and family planning, PAC training  focused on evaluating and stabilizing patients  with abortion‐related complications, carrying  out referral or digital curettage where possible,  and family planning counseling and service  provision. Counselors at health centers and  health posts received training exclusively in  PAC counseling. At the end of each training  session, participants developed action plans to  implement their newly acquired PAC skills. All  health centers received MVA kits, and all facili‐ ties received family planning counseling tools  for PAC to encourage the immediate applica‐ tion of PAC skills after training.   Data collection. Third, the program intro‐ duced a PAC register, developed in collabora‐ tion with the Ministry of Health, in all  intervention facilities. The PAC register collects  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 2 all data related to the treatment and manage‐ ment of patients suffering from abortion com‐ plications (see the annex).  Supportive supervision. The fourth step of the  PAC program instituted supportive supervision  to evaluate and reinforce technical perform‐ ance, assess equipment and infrastructure for  PAC, and help providers identify and resolve  problems encountered in providing PAC. Su‐ pervision tools included a checklist for PAC  services, interviews with PAC clients, and a   worksheet summarizing the performance of  each facility. Supervisors observed the work  environment and availability of PAC equip‐ ment and essential drugs, including contracep‐ tives. They also examined facility statistics and  discussed with providers the reorganization of  services to integrate PAC. At each facility, pro‐ viders, district health management teams, and  community members used supervision results  to develop action plans to improve PAC.  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 3 SECTION IV: Results I N C R E A S I N G T H E A V A I L A B I L I T Y O F P A C The program provided PAC training for 523  providers (doctors, midwives, nurses and coun‐ selors) from 323 health facilities in 23 health dis‐ tricts. Training took place between February  and July of 2004. Figure 2 indicates the distribu‐ tion of providers trained by type. Midwives,  nurses and counselors—providers who are di‐ rectly in contact with patients after an abor‐ tion—constituted the majority of providers  trained (87%). The distribution of providers  trained by type of facility was 69% in health  posts and 31% in health centers. The majority of  providers work in health posts, the level of the  health system most accessible to the public.   Figure 3 illustrates the percentage of providers  receiving the various modules of PAC training.  More than half of all providers at health posts  (52%) received training in PAC services using  digital curettage as a form of treatment for in‐ complete abortion. The program trained 28% of  providers in health centers (doctors, nurses,  and midwives) in PAC services using MVA.  Counselors at health posts and health centers  were trained only in PAC counseling (20%).  Since patients should benefit from all elements  of PAC, regardless of the method used to treat  incomplete abortion, all 523 providers received  training on counseling and contraception after  abortion.  Follow‐up visits with 72 midwives at health  centers after PAC/MVA training indicated that  most of them (92%) had used MVA after train‐ ing. By contrast, none of the 6 doctors trained  had used MVA since training. Reasons pro‐ vided by midwives for not practicing MVA  were inadequate space, lack of equipment, and  lack of patients on whom to practice their skills  after training. Doctors pointed to a lack of time  due to competing obligations in the health dis‐ trict as the main reason for not practicing MVA.  Figure 4 illustrates the evolution in the avail‐ ability of space and equipment for performing  PAC at 23 health centers. Performance related  to these indicators rose from 29% in 2003 to 95%  in 2006. In addition, all health centers in the in‐ tervention now have a room or a space in the  delivery room reserved for MVA procedures  and offer PAC services 24 hours a day, 7 days a  week.    M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 4 Figure 2. Providers Trained in Postabortion Care (n=523) Local Supervisors 12%Counselors 20% Doctors 1% Midwives 20% Nurses 47% Figure 3. Providers Trained in PAC by Training Module (n=523) 20 52 28 PAC/MVA PAC/Digital Curettage PAC Counseling Only PAC Training Modules Pe rc en t ( % )   M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 5 Figure 4. Health Centers with Adequate Space, Supplies, and Equipment for Quality PAC Services, 2003–06 29 71 79 95 2003 2004 2005 2006 Pe rc en t ( % )   Note: 2006 data are based on 16 of 23 health centers in the regions of Thiès, Louga, and Ziguinchor.   Figure 5 shows the evolution in the reorganiza‐ tion of services at 23 health centers to offer in‐ tegrated and quality PAC. The indicators used  to evaluate the reorganization of services were:  ƒ availability of material and drugs  necessary for 24/7 treatment of  incomplete abortion at the treatment  site;  ƒ availability of psychological support  before, during, and after treatment;  ƒ availability of contraception and of the  method selected by the patient at the  facility;  ƒ management of, or appropriate referral  for, other reproductive health needs.  In 2006, 84% of health centers had reorganized  and adapted their services to offer integrated  and quality PAC. According to providers, the  main obstacles to the reorganization of services  are inadequate management of other reproduc‐ tive health needs and lapses in the availability  of contraceptive methods at the treatment site,  particularly the IUD and Norplant. The un‐ availability of contraceptive methods was re‐ lated to not only the physical but also the  operational separation between the family  planning department and the delivery room. In  many health centers, the family planning con‐ sulting room and the delivery room are located  in different areas. The family planning consult‐ ing room, supervised by the district coordinator  for reproductive health, is the usually the sole  venue for consulting patients and distributing  contraceptives. The delivery room, supervised  by the head midwife, is usually equipped to  manage only emergencies.     M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 6 Figure 5. Health Centers with Services Reorganized to Integrate PAC, 2003–06 84 69 55 75 2003 2004 2005 2006 Pe rc en t ( % )   Figure 6 indicates that since the intervention,  the availability of PAC has improved in both  health centers and health posts. Availability at  the facility level refers to the presence of at least  one provider trained in PAC and the existence  of PAC services. The proportion of health cen‐ ters with a provider trained in PAC and that  offered PAC services increased from 39% (9 of  23 health centers) in 2003 to 100% in 2005. In  health posts, the proportion increased from 0 to  72% (216 of 300 health posts) in 2006.   Figure 6. Facilities with at Least One Provider Trained in PAC That Offer PAC Services, 2003–06 39 0 100 72 Health Centers Health Posts Pe rc en t ( % ) 2003 2006   M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 7 I N C R E A S I N G T H E U T I L I Z A T I O N O F P A C A fundamental aspect of the provision of qual‐ ity PAC services involves strengthening pro‐ viders’ competence in the three essential  elements of PAC. Follow‐up visits in 23 health  centers yielded important data on the manage‐ ment of abortion by providers after training.  These data also provide insight into clients’  utilization of PAC services.   Figure 7 indicates that the number of patients in  the health centers who sought treatment for an  incomplete abortion more than doubled be‐ tween 2003 and 2005. Certainly, the availability  of PAC services in the 23 health centers may  account for the significant increase of abortion  patients seen in certain facilities between 2003  and 2004. However, there are other factors that  may have contributed to this increase. The im‐ plementation of a PAC register may have per‐ mitted providers to improve the registration of  abortion patients and the management of data  related to abortion cases. The training of chief  nurses in health posts in PAC may have in‐ creased the number of patients referred to  health centers for MVA. The integration of  abortion‐related topics into facilities’ IEC activi‐ ties may also have contributed to this increase. Figure 7. Patients Who Received Postabortion Care Services in 23 Health Centers, 2003 and 2005 1178 2494 2530 2003 2004 2005 N um be r o f P at ie nt s   With the extension of PAC, MVA has emerged  as the preferred technique for uterine evacua‐ tion. Training providers in PAC has thus im‐ proved the emergency treatment of patients  consulting for incomplete abortion. Figure 8  indicates that the percentage of patients treated  by MVA in 23 health centers more than dou‐ bled between 2003 and 2005. These findings are  consistent with studies in other countries   M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 8 Figure 8. Abortion Patients Treated by MVA in 23 Health Centers, 2003–05 27 61 53 2003 2004 2005 Pe rc en t ( % )   Counseling of patients in family planning after  abortion has increased in the 23 health centers.  Figure 9 shows that the proportion of abortion  patients who received counseling before leav‐ ing the facility increased from 36% in 2003 and  2004 to 78% in 2005. Gaps in the completion of  newly introduced abortion registers observed at  health facilities may explain the stagnation of  results at 36% in 2004. Although providers were  registering abortion patients and the type of  treatment they received, supervisors noted that  counseling, when conducted, was not consis‐ tently reported in the register. To address this  problem, providers received on‐the‐spot orien‐ tation in record‐keeping during subsequent fol‐ low‐up visits.    Figure 9. Proportion of Patients Receiving Postabortion Counseling in 23 Health Centers, 2003–05 36 36 78 2003 2004 2005 Pe rc en t ( % )   The patient’s ability to make an informed  choice about contraception and the availability  of her desired method are also critical elements  of quality PAC services. Figure 10 indicates that  the proportion of patients who received coun‐ seling and who left the facility with a family  planning method rose from 15% in 2003 to 28%  in 2004 and again in 2005 to 56%. These results  are consistent with findings in other countries  that suggest that providing abortion patients  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 1 9 with essential information about their health,  such as the benefits of birth spacing, the rapid  return of fertility after abortion, and the avail‐ ability of safe and efficient contraceptive meth‐ ods that can be used immediately, can improve  the acceptance of contraception.    Figure 10. PAC Patients Who Received Counseling and Contraceptive Methods in 23 Health Facilities, 2003–05 28 15 56 2003 2004 2005 Pe rc en t ( % )     M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 2 0 S E C T I O N V : Discussion Before the extension of PAC in Senegal, the  availability of these services was limited to na‐ tional hospitals. Treatment of incomplete abor‐ tion was performed in health centers with  digital curettage by matrones (traditional birth  attendants) or, with referral, in regional hospi‐ tals with operating rooms, specialized physi‐ cians, and anesthesiologists. Treatment at  hospitals was more or less limited to an evacua‐ tion of the products of conception from the  uterine cavity by curettage or electric vacuum  aspiration under general anesthesia. Abortion  patients rarely received information about their  health, their treatment, or family planning, and  even fewer women left the facility having made  an informed decision about family planning.  A C H I E V E M E N T S Since the extension of PAC in 2003, the treat‐ ment and management of women suffering  from postabortion complications in interven‐ tion zones has improved. Providers have been  trained to provide emergency treatment for  abortion complications, and providers at hospi‐ tals and health centers have been trained in  MVA. As a result, the proportion of abortion  patients treated with MVA has increased.  Through supportive supervision, facilities have  reorganized their services to ensure that pa‐ tients’ rights to privacy and confidentiality are  respected and that family planning services are  available at the site of emergency treatment.  Postabortion care counseling has become more  systematic, and more abortion patients are leav‐ ing facilities with a contraceptive method. The  training of paramedical staff in MVA has em‐ powered midwives and nurses to effectively  treat and manage abortion, thereby reducing  the number of patients treated by matrones or  traditional birth attendants under unsafe condi‐ tions. In addition, training has improved the  clinical examination of patients and the devel‐ opment of appropriate diagnoses and treatment  for abortion patients according to gestational  stage of their pregnancies.   R E M A I N I N G C H A L L E N G E S However, several challenges remain in the scal‐ ing up of PAC services. At the level of health  posts, laxity has been observed among nurses  with regard to treating and managing abortion  complications. Although nurses at health posts  have been trained in digital curettage, they re‐ fer abortion patients almost systematically to  health centers, where MVA is available. An‐ other challenge is linking PAC to other repro‐ ductive health services. Testing and treatment  for sexually transmitted infections; counseling,  testing, and treatment for HIV; and prenatal  care must be routinely available for abortion  patients but are rarely offered at the facility  level.2 Although the PAC program introduced  PAC registers to all facilities, analysis and utili‐ zation of data remain limited at the level of  health facilities, districts, and regions. PAC reg‐ isters offer an important source of data that can  be used to develop local strategies for improv‐ ing PAC and other reproductive health   services.  A continuing challenge to the extension of PAC  is the development of links between communi‐ ties and providers to reinforce the availability  of PAC services and increase their utilization.  To address this issue, MSH recently supported  the Ministry of Health in its revision of sexual  and reproductive health policy, norms, and                                                         2 National norms and protocols include prenatal care in  the package of reproductive health services for abortion  patients who express an interest in becoming pregnant  soon after treatment. M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 2 1 protocols to integrate the community element.  In addition, in 2006 MSH collaborated with the  Ministry of Health to initiate community‐based  PAC activities. The PAC program conducted a  community‐based survey in three districts (Kaf‐ frine, Mbour, and Ziguinchor) to assess knowl‐ edge, attitudes, and behavior regarding unsafe  abortion and PAC, and disseminated results to  key stakeholders in the community and the  health system. The PAC program also spon‐ sored in the southern region of Ziguinchor a  theater competition among various youth  groups to explore PAC‐related issues such as  sexuality, unwanted pregnancy, unsafe abor‐ tion, the community, and the role of the health  system and care providers. In response to these  activities, health care providers and educational  and cultural professionals developed partner‐ ships that contributed to the sensitization of  nearly 900 youths to the risks of unwanted  pregnancy, unsafe abortion, and strategies to  prevent these problems. Although results from  the Ziguinchor experience are encouraging, ef‐ forts must be continued to involve communities  in PAC and form links with the health system.  Evidence suggests that the availability of mod‐ ern contraception and the effective utilization of  modern methods are essential to reduce unde‐ sired pregnancy and unsafe abortion (Ahman  and Shah 2004, Marston and Cleland 2004). For  this reason, efforts to reduce unwanted preg‐ nancy and unsafe abortion in Senegal should  concentrate on improving access to and utiliza‐ tion of high‐quality PAC integrated with family  planning services. All abortion patients,  whether they are treated with MVA, D&C, or  digital curettage, in public or private facilities,  must receive family planning counseling and  services in order to prevent future undesired  pregnancies and unsafe abortions.   C O N C L U S I O N   The introduction of PAC services into Senegal  has demonstrated that community PAC ser‐ vices can be strengthened to rapidly increase  the number of women being treated for unsafe  abortion and who leave the facility with a mod‐ ern family planning method. Availability of  services and improved community education  contributed to the doubling of women receiving  improved health care with PAC services. Based  on the experience of other countries, the  strengthened PAC services and increased con‐ traceptive use following incomplete abortion  will reduce subsequent unintended pregnancies  and unsafe abortions.   Operations research in Senegal has demon‐ strated that PAC is feasible and acceptable. This  research has contributed to a political environ‐ ment that is increasingly favorable to PAC. The  PAC program spearheaded by MSH has af‐ firmed that these services can be scaled up to  the operational level of the health system. To  maintain the momentum gained by this pro‐ gram and ensure that all regions benefit from  PAC, scaling‐up efforts should be carried for‐ ward by the Ministry of Health. At the same  time, the Ministry should integrate PAC into  basic provider training, review existing norms  and protocols for improving the availability of  PAC through the decentralization of MVA  technology, implement regular supervision of  PAC services, and establish an efficient provi‐ sion system for MVA kits and other PAC mate‐ rial in order to institutionalize PAC in the  health system. The involvement of the commu‐ nity must also be considered in the develop‐ ment of national PAC strategies. With the  continued support and leadership of the Minis‐ try of Health for PAC, we hope that the gains  observed in the PAC program will be just one  step among many in reducing the threat of un‐ safe abortion to the health and lives of women  and girls in Senegal.  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 2 2 Resources Academy for Educational Development (AED).  Questions aux soins après avortement: Extension des  services en Afrique francophone. Washington, DC:  AED, SARA Project, 2004. http://www.popcouncil  .org/pdfs/frontiers/reports/questions_aux_ssa.pdf Ahman, Elisabeth, and Iqbal Shah. Unsafe Abortion:  Global and Regional Estimates of the Incidence of Unsafe  Abortion and Associated Mortality in 2000. 4th ed.  Geneva: World Health Organization, 2004.‐health/  publications/unsafe_abortion_estimates_04/  estimates.pdf#search=%22ahman%20iqbal%20shah %20unsafe%20abortion%22 The Alan Guttmacher Institute. Sharing  Responsibilities: Women, Society and Abortion  Worldwide. New York: The Alan Guttmacher  Institute, 1999.  pubs/sharing.pdf Baird, Traci L., and Flinn, Susan K. Manual Vacuum  Aspiration: Expanding Women’s Access to Safe Abortion  Services. Chapel Hill, NC: Ipas, 2001. http://www  .pdf Benson, Janie, and Huapaya, Victor. Sustainability of  Postabortion Care in Peru. New York: Population  Council, 2002.  pdfs/frontiers/FR_FinalReports/Peru_PAC_Ipas.pdf Billings, Deborah, et al. “Comparing the Quality of  Three Models of Postabortion Care in Public  Hospitals in Mexico City.” International Family  Planning Perspectives 2003, vol. 29: 112–20.  2911203.pdf Center for Reproductive Rights. The World’s Abortion  Laws. April 2005. Center for Training and Research in Reproductive  Health (CEFOREP). “Introduction des soins  obstétricaux d’urgence et de la planification  familiale pour les patientes présentant des  complications liées à un avortement incomplete.”  Dakar: CEFOREP, 1998.  CEFOREP. “Extension des soins après avortement  (SAA): Etude de la référence et de quelques aspects  des SAA dans les hôpitaux régionaux de Kaolack,  Diourbel et dans le centre de santé de Sokone.”  Dakar: CEFOREP, 2001.  Chambers, M. Virginia, et al. “Scaling Up  Postabortion Care: Lessons from a Decade of  Experience in Mexico.” Dialogue 2001, vol. 5: 1–2.  Chapel Hill, NC: Ipas.  Cobb, Laurel, et al. Global Evaluation of USAID’s  Postabortion Care Program. Washington, DC:  USAID/POPTECH, 2001.  http://www Corbett, Maureen R., and Turner, Kathleen L.  “Essential elements of postabortion care: origins,  evolution and future directions.” International Family  Planning Perspectives 2003, vol. 29: 106–11.  2910603.pdf Diadhiou, Fadel, et al. “A propos des avortements à  risque au Senegal et au Cameroun: CHU Le Dantec,  Dakar.” In CEFOREP. Revue de la littérature sur les  avortements à risque au Sénégal. Dakar: CEFOREP,  1998.  Diadhiou, Fadel, et al. “Mortalité et morbidité liées  aux avortements provoqués clandestins dans quatre  sites de référence dakarois au Sénégal.” In  CEFOREP. Revue de la littérature sur les avortements à  risque au Sénégal. Dakar: CEFOREP, 1998.  Díaz, Juan, et al. “Improving the Quality of Services  and Contraceptive Acceptance in the Postabortion  Period in Three Public‐Sector Hospitals in Bolivia.”  In Dale Huntington and Nancy Piet‐Pelon.  Postabortion Care: Lessons from Operations Research.  New York: Population Council, 1999. http://www.  EngenderHealth. Taking Postabortion Care Services  Where They Are Needed: An Operations Research Project  Testing PAC Expansion in Rural Senegal. New York:  EngenderHealth, 2003. http://www.popcouncil  .org/pdfs/frontiers/FR_FinalReports/Senegal  _PAC.pdf Huntington, D., et al. “Improving the Medical Care  and Counseling of Postabortion Care Patients in  Egypt.” Studies in Family Planning 1995, vol. 26:   350–61.  IntraHealth. “Evaluation finale du Projet d’extension  des soins après avortement/PF aux niveaux primaire  et communautaire dans le district de Sokone.”  Dakar: IntraHealth/PRIME II, 2004.  M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 2 3 Kestler, Edgar, et al. “Scaling Up Postabortion Care  in Guatemala: Initial Successes at National Level.”  Reproductive Health Matters 2006, vol. 14: 138–47.  Langer, Ana, et al. “Improving Postabortion Care  with Limited Resources in a Public Hospital in  Oaxaca, Mexico.” In Dale Huntington and Nancy  Piet‐Pelon. Postabortion Care: Lessons from Operations  Research. New York: Population Council, 1999. Marston, Cicely, and John Cleland. The Effects of  Contraception on Obstetric Outcomes. Geneva: World  Health Organization: 2004. http://www.who  .int/reproductive‐health/publications/2004/  effects_contraception/text.pdf Medina, Ruth, et al. Expansion of Postpartum/  Postabortion Contraception in Honduras. New York:  Population Council, 2001. http://www.  Honduras_contraception.pdf Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale  (MSPM), Centre de Recherche pour le  Développement Humain (CRDH), and Macro  International, Inc. Sénégal Enquête Démographique et  de Santé: Rapport préliminaire. Calverton, MD: CRDH  and Macro International, Inc., 2005, p. 13.  Population Council. “Burkina Faso Postabortion  Care: Upgrading Postabortion Care Benefits Patients  and Providers.” OR Summaries No. 3. New York:  Population Council, Feb. 2000. http://www  orsum3.pdf Population Council. “Egypt Postabortion Care:  Expand Access to Postabortion Care.” OR Summaries  No. 12. New York: Population Council: May 2000.  orsummaries/orsum12.pdf Postabortion Care (PAC) Consortium Community  Taskforce. Essential Elements of Postabortion Care: An  Expanded and Updated Model. Postabortion Care  Consortium Community Task Force, July 2002.  ?pagename=PAC_Model  Solo, Julie, et al. “Creating Linkages between  Incomplete Abortion Treatment and Family  Planning Services in Kenya.” In Dale Huntington  and Nancy Piet‐Pelon. Postabortion Care: Lessons from  Operations Research. New York: Population Council,  1999.  lessons.pdf World Health Organization (WHO). Studying Unsafe  Abortion: A Practical Guide. Geneva: WHO, 1996.‐health/  publications/studying_unsafe_abortion/text.pdf World Health Organization (WHO). World Health  Report 2006: Working Together for Health. Geneva:  2006. M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 2 4 Bibliography Billings, Deborah, et al. “Midwives and  Comprehensive Postabortion Care in Ghana.” In  Dale Huntington and Nancy Piet‐Pelon. Postabortion  Care: Lessons from Operations Research. New York:  Population Council, 1999. http://www.popcouncil.  org/pdfs/pac_lessons.pdf Bongaarts, John, and Westoff, Charles. “The  Potential Role of Contraception in Reducing  Abortion.” Studies in Family Planning 2000, vol. 31:  193–202.  Fetters, Tamara, et al. Turning Training into Practice:  Findings of an Impact Evaluation of Postabortion Care  Training in Nigeria. Chapel Hill, NC: Ipas, 2005.  E05_en.pdf Hardee, Karen, et al. “What Works: A Policy and  Program Guide to the Evidence on Family Planning,  Safe Motherhood, and STI/HIV/AIDS.” Module 2:  Postabortion Care. USAID PAC Working Group.  Draft, April 2005.  Johnson, Brooke, et al. “Reducing Unplanned  Pregnancy and Abortion in Zimbabwe through  Postabortion Care Contraception.” Studies in Family  Planning 2002, vol. 33: 195–202.  Population Council. “Senegal Postabortion Care:  Train More Providers in Postabortion Care.” OR  Summaries No. 4. New York: Population Council:  Feb. 2000.  frontiers/orsummaries/orsum4.pdf   M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 2 5 Annex: Senegal’s PAC Norms and Protocols Health System  Level  Type of Provider  Services Available  Postabortion Family   Planning  Rural community  (health huts,   maternities)  Traditional birth at‐ tendant, community  health worker, social  worker  ƒ Refer women with  signs of complication   ƒ Monitor clients  ƒ Provide psychosocial  support  ƒ IEC  ƒ Condoms  ƒ Spermicides  ƒ Oral  contraceptives  Health post   (public, private)  Midwife, nurse  ƒ Observation  ƒ Administration of  anticonvulsants,  antibiotics, or  oxytocics   ƒ Digital curettage  ƒ Refer complications  to health centers  ƒ Monitor clients  ƒ Same as above  ƒ Norplant  ƒ IUD  ƒ Depo Provera  Health center  (without operat‐ ing room) and  private medical  office  Doctor, midwife  ƒ Same as above, plus  uterine evacuation  (MVA, digital  curettage)  ƒ Manage referred  clients  ƒ Same as above  Health center  (with operating  room) and   hospital   Doctor, midwife  ƒ Same as above, plus  D&C  ƒ Manage referred  clients  ƒ Same as above    M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 2 6 Acknowledgments The authors would like to acknowledge and  thank Douglas Huber, MSc, MD, Principal Medi‐ cal Officer for Family Planning and Reproductive  Health at Management Sciences for Health, and  Deirdre Strachan, MSW, DSc, MPH, for their  helpful reviews of this paper.     We welcome feedback on this paper. If you have  experience with scaling up postabortion care in  developing countries, please direct your com‐ ments to Dr. Fatim Tall Thiam (c/o Thank you in advance.                                                                This publication was funded by the US Agency for  International Development (USAID) through the  PREMOMA (Projet réduction de la morbidité et de la  mortalité maternelles [Maternal Morbidity and Mor‐ tality Reduction]) Project under contract GHS‐I‐00‐03‐ 00033‐00, task order 800. The authors’ views ex‐ pressed in this publication do not necessarily reflect  the views of MSH, USAID, or the US government. Management Sciences for Health 784 Memorial Drive Cambridge, MA 02139-4613 USA Telephone: 617.250.9500 Fax: 617.250.9090 Website: M S H O C C A S I O N A L P A P E R N O . 5 „ 2 7 SECTION I: A Review of the Postabortion Care Experience SECTION II: Postabortion Care in Senegal SECTION III: The Intervention in Senegal SECTION IV: Results SECTION V: Discussion Resources Bibliography Annex: Senegal’s PAC Norms and Protocols Acknowledgments

View the publication

You are currently offline. Some pages or content may fail to load.